RHEUMATOID ARTHRITIS

A. Definisi

Rheumatoid Arthritis adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik disertai dengan peradangan yang simetris dan merupakan suatu penyakit autoimun. Lebih spesifik lagi, penyakit ini ditandai oleh adanya sinovitis proliferatif yang non supuratif, yang pada saatnya akan mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendi dan artritis kelumpuhan yang progresif.

B. Epidemiologi

Kurang lebih 1% populasi pada dunia terkena Rheumatoid arthritis. RA lebih sering dijumpai pada wanita dengan perbandingan wanita dan pria sebesar 3 : 1. Perbandingan ini dapat mencapai 5 : 1 pada wanita dalam usia subur. Paling sering ditemukan pada usia antara 40 sampai 70 tahun,tetapi tidak ada usia yang immun terhadap penyakit ini.

C. Etiologi

Faktor genetik Dibuktikan dengan terdapatnya hubungan antara produk kompleks histokompatibilitas utama kelas II, khususnya HLA-DR4 dengan rheumatoid arthritis seropositif. Pengemban HLA-DR4 memiliki risiko relatif 4 : 1 untuk menderita penyakit ini.

Faktor keseimbangan hormonal Kecenderungan wanita untuk menderita RA yang sering dijumpai remisi pada wanita sedang hamil menimbulkan dugaan terdapatnya keseimbangan hormonal. Tetapi pemberian esterogen eksternal ternyata tidak berpengaruh.

Faktor infeksi Dugaan faktor infeksi sebagai penyebab Rheumatoid arthritis juga timbul karena umumnya onset penyakit ini terjadi secara mendadak dan timbul dengan disertai oleh gambaran inflamasi yang mencolok. Dengan demikian timbul dugaan kuat

bahwa penyakit ini sangat mungkn disebabkan oleh tercetusnya suatu proses autoimun oleh suatu antigen tunggal atau beberapa antigen tertentu saja. Agen infeksius yang diduga merupakan penyebab AR antara lain adalah bakteri atau virus. Heat Shock Protein (HSP) Adalah sekelompok protein yang berukuran sedang (60-90kDa) yang dibentuk oleh sel seluruh spesies sebagai respons terhadap stress. Walaupun telah diketahui terdapat hubungan antara HSP dengan sel T pada pasien rheumatoid arthritis, mekanisme hubungan ini belum diketahui dengan jelas. D. Tanda tanda dan gejala

Nyeri sendi Pembengkakan pada sendi Sendi terasa lebih lunak pada saat disentuh Tangan bengkak dan merah Rheumatoid nodules Kelelahan Kaku pada pagi hari Demam Kehilangan berat badan Kehilangan nafsu makan

E. Pathogenesis

F.

G. Gambaran klinis

Kriteria dari American Rheumatism Association (ARA) yang direvisi tahun 1987, adalah : 1. Kaku pada pagi hari (morning stiffness) Pasien merasa kaku pada persendian dan disekitarnya sejak bangun tidur sampai sekurang kurang 1 jam sebelum perbaikan maksimal. 2. Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih Terjadi pembengkakan jaringan lunak atau persendian (soft tissue swelling) atau lebih efusi, bukan pembesaran tulang (hiperostosis). Terjadi pada sekurang kurangnya 3 sendi secara bersamaan dalam observasi seorang dokter. Terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria, yaitu interfalang proksimal, metakarpofalang, pergelangan tangan, siku, pergelangan kaki, dan metatarsofalang kiri dan kanan. 3. Artritis pada persendian tangan Sekurang kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti tertera di atas.

4. Artritis simetris Maksudnya keterlibatan sendi yang sama (tidak mutlak bersifat simetris) pada kedua sisi secara serentak (symmetrical polyarthritis simultaneously) 5. Nodul Reumatoid Yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah jukstaartikular dalam observasi seorang dokter.

6. Faktor rheumatoid serum postif Terdapat titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif kurang dari 5 % kelompok kontrol. 7. Perubahan gambaran radiologis yang khas pada pemeriksaan sinar rontgen tangan posteroanterior atau pergelangan tangan, yang harus menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi

Gambar : perkembangan dari erosi tulang pada rheumatoid Penderita dikatakan menderita rheumatoid arthritis jika memenuhi sekurang kurangnya kriteria 1 4 yang diderita sekurang kurangnya 6 minggu H. Pemeriksaan fisik
Inspeksi Pengamatan terhadap keadaan umum penderita Pembengkakan yang disebabkan karena penebalan jaringan lunak atau cairan (bukan pembesaran tulang) paling sedikit pada satu sendi yang diamati oleh pemeriksa. Hal-hal yang dapat diamati: - Pembengkakan pada paling sedikit satu sendi lain yang diamati oleh pemeriksa dan masa bebas gejala dari kedua sendi yang terkena tidak lebih dari tiga bulan. - Pembengkakan sendi yang simetris dan terkenanya sendi yang sama pada kedua sisi yang timbulnya bersamaan. Bila yang terkena sendi proximal interfalangeal bilateral, metakarpofalangeal, metatarsofalangeal bilateral, simetris mutlak tidak diperlukan. Sendi distal interfalangeal tidak termasuk dalam kriteria. - Nodul subkutan pada tonjolan-tonjolan tulang, permukaan extensor atau pada daerah juxtaartikuler.

Palpasi

Perabaan dan penekanan pada daerah persendian bertujuan untuk mengetahui adanya oedem, eritema, serta nyeri tekan.

I.

Pemeriksaan Laboratorium Jumlah Leukosit Untuk mengetahui adanya inflamasi pada cairan sinovia Kriteria : 2000 sel darah putih/mm3 atau lebih tanpa kristal Terdapat dua cara untuk menghitung leukosit dalam darah tepi. Yang pertama adalah cara manual dengan memakai pipet leukosit, kamar hitung dan mikroskop. Cara kedua adalah cara semi automatik dengan memakai alat elektronik. Cara kedua ini lebih unggul dari cara pertama karena tekniknya lebih mudah, waktu yang diperlukan lebih singkat dan kesalahannya lebih kecil yaitu 2%, sedang pada cara pertama kesalahannya sampai 10%. Keburukan cara kedua adalah harga alat mahal dan sulit untuk memperoleh reagen karena belum banyak laboratorium di Indonesia yang memakai alat ini. Jumlah leukosit dipengaruhi oleh umur, penyimpangan dari keadaan basal dan lain-lain . Pada bayi baru lahir jumlah leukosit tinggi, sekitar 10.000 - 30.000/l. Jumlah leukosit tertinggi pada bayi umur 12 jam yaitu antara 13.000 - 38.000 /l. Setelah itu jumlah leukosit turun secara bertahap dan pada umur 21 tahun jumlah leukosit berkisar antara 4500 - 11.000/l. Pada keadaan basal jumlah leukosit pada orang dewasa berkisar antara 5000 - 10.0004/1. Jumlah leukosit meningkat setelah melakukan aktifitas fisik yang sedang, tetapi jarang lebih dari 11.000/l.

Hitung jenis leukosit hanya menunjukkan jumlah relatif dari masing-masing jenis sel. Untuk mendapatkan jumlah absolut dari masing-masing jenis sel maka nilai relatif (%) dikalikan jumlah leukosit total (sel/l). Hitung jenis leukosit berbeda tergantung umur. Pada anak limfosit lebih banyak dari netrofil segmen, sedang pada orang dewasa kebalikannya. Hitung jenis

leukosit juga bervariasi dari satu sediaan apus ke sediaan lain, dari satu lapangan ke lapangan lain. Kesalahan karena distribusi ini dapat mencapai 15%. Bila pada hitung jenis leukosit, didapatkan eritrosit berinti lebih dari 10 per 100 leukosit, maka jumlah leukosit/l perlu dikoreksi.

Laju endap darah Proses pengendapan darah terjadi dalam 3 tahap yaitu tahap pembentukan tahap pengendapan dan tahap pemadatan.

rouleaux,

Di laboratorium cara untuk memeriksa laju endap darah yang sering dipakai adalah cara Wintrobe dan cara Weetergren. Pada cara Wintrobe nilai rujukan untuk wanita 0 - 20 mm/jam dan untuk pria 0 - 10 mm/jam, sedang pada cara Westergren nilai rujukan untuk wanita 0 - 15 mm/jam dan untuk pria 0 - 10 mm/jam. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi laju endap darah adalah faktor eritrosit, faktor plasma dan faktor teknik. Jumlah eritrosit/ul darah yang kurang dari normal, ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan eritrosit yang mudah beraglutinasi akan menyebabkan laju endap darah cepat. Laju endap darah terutama mencerminkan perubahan protein plasma yang terjadi pada infeksi akut maupun kronik, proses degenerasi dan penyakit limfoproliferatif. Peningkatan laju endap darah merupakan respons yang tidak spesifik terhadap kerusakan jaringan dan merupakan petunjuk adanya penyakit. Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam rematik, artritis dan nefritis. Laju endap darah yangcepat menunjukkan suatau lesi yang aktif, peningkatan laju endap darah dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas, sedangkan laju endap darah yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan.

Uji darah Ujian darah yang menunjukkan erythrocyte sedimentation rate ( "sed" rate) penderitadan digunakan untuk menentukan adanya proses peradangan dalam tubuh. Ujian darah yang lain adalah untuk mencari jenis antibodi digunakan sebagai faktor rheumatoid. Empat daripada lima orang dengan Artritis Reumatoid juga mempunyai sejenis antibodi yang tidak normal,walaupun ia mungkin tidak hadir pada awal penyakit itu.

Rheumatoid factor Faktor reumathoid serum positif artinya Terdapat titer abnormal faktor reumatoid yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol yang diperiksa.

Uji urin dapat membantu menentukan jenis artritis Jumlah hematokrit Nilai hematokrit merupakan volume semua eritrosit dalam 100 ml darah dan disebutkan dengan % dari volume darah tersebut. Darah yang diambil dari darah vena atau kapiler.

Test LED meningkat Test CRP meningkat Kadar albumin serum turun dan Globulin meningkat Anemia Titer RF tinggi berkaitan dengan penyakit yang lebih parah Leukosit normal atau meningkat sedikit Trombosit meningkat

J.

Photo Rontgen

Keterangan : Kanan : RA

Kiri : Normal

Gambaran radiologis : Adanya erosi Ketidaksegarisan tulang OA sekunder Osteoporosis yang luas Cortex menipis Trabecula kasar Excavatio / defek kecil kecil pada permukaan sendi Sering ulnair deviasi

K. Komplikasi Kekeringan pada mata, mulut, dan membran mukosa lainnya. Inflamasi pada jantung atau pada pericardium, pembesaran lien, inflamasi pleura, dan inflamasi lapisan luar mata yang dapat menyebabkan kebutaan. (jarang terjadi)

L. Prognosis

Perjalananan penyakit rheumatoid arthritis sangat bervariasi, bergantung pada ketaatan pasien untuk berobat dalam jangka waktu lama. Sekitar 50- 75% pasien rheumatoid arthritis akan mengalami remisi selama 2 tahun. Selebihnya akan mengalami prognosis yang lebih buruk. Golongan ini umumnya meninggal 10 15 tahun lebih cepat daripada orang tanpa rheumatoid arthritis. Penyebab kematiannya adalah infeksi, penyakit jantung, gagal pernafasan, gagal ginjal, dan penyakit saluran cerna. Umumnya mereka memiliki keadaan umum yang buruk, lebih dari 30 sendi yang mengalami peradangan dengan manifestasi ekstraartikular dan tingkat pendidikan yang rendah. Golongan ini memerlukan terapi secara agresif dan dini karena kerusakan tulang yang luas dapat terjadi dalam 2 tahun pertama.