MANUAL PLASENTA Definisi : Manual plasenta adalah tindakan melepaskan plasenta dari dasarnya dan menariknya keluar dari

jalan lahir ibu secara manual. Indikasi : 1. Retensio plasentae 2. Perdarahan yang banyak pada kala uri. 3. Persalinan dengan narkose 4. Tali pusat putus pada pangkalnya Syarat : Pembukaan serviks uteri masih dapat dilalui oleh tangan penolong (obstetric hand). Teknik pelaksanaan : 1. Tangan kanan penolong masuk ke dalam kanalis servikalis uteri (obstetric hand) menelusuri tali pusat. Kemudian jari-jari tangan dibuka dengan tujuan untuk melebarkan kanalis servikalis uteri tersebut. 2. Setelah sampai pada kavum uteri, jari-jari tangan diluruskan dan dirapatkan. Dengan menggunakan sisi dan ujung tangan, plsenta dilepaskan dari dasarnya, kemudian dicekam dan ditarik keluar dari jalan lahir. Selama memasukkan tangan dan pelepasan plasenta, fundus uteri ditahan oleh tangan kiri penolong. 3. Segera setelah plasenta dilepaskan dari dasarnya, uterotonika diberikan secara intravena. Komplikasi yang dapat terjadi : 1. Atonia uteri 2. Ruptura uteri 3. Sisa plasenta 4. Infeksi jalan lahir

EKSTRAKSI FORSEPS Definisi : Ekstraksi forseps adalah persalinan buatan dengan cara mengadakan rotasi, ekstraksi atau kombinasi keduanya dengan alat forseps yang dipasang pada kepala janin sehingga janin lahir. Alat forseps terdiri atas sepasang forseps yang setelangkap (kiri dan kanan). Forseps kiri adalah yang dipegang oleh tangan kiri operator dan ditempatkan dalam panggul kiri ibu. Demikian juga sebaliknya, forseps kanan adalah forseps yang dipegang oleh tangan kanan operator dan ditempatkan dalam panggul kanan ibu. Bagian forseps : 1. Daun forseps Bagian in merupakan bagian yang mencekam kepala janin dan mempunyai 2 lengkungan, yaitu : lengkung kepala dan lengkung panggul. Bagian ini umumnya mempunyai lubang, kecuali pada forseps Tucker McLane. 2. Tungkai forseps Tungkai forseps adalah bagian yang terdapat di antara daun dan kunci forseps. Tungkai forseps yang terbuka adalah yang pangkalnya jauh satu dengan lain (misalnya : forseps Simpson), sedangkan yang tertutup, misalnya seperti yang terdapat pada forseps Naegele dan forseps Tucker McLane. 3. Kunci Forseps Terdapat beberapa jenis kunci forseps, yaitu : a. Kunci Inggris, yaitu kedua tungkai dikunci dengan cara saling dikaitkan. b. Kunci Perancis, yaitu kedua tungkai dikunci dengan cara disekrup setelah kedua tungkai disilangkan. c. Kunci Jerman, yaitu kedua tungkai dikunci dengan cara mengaitkan pasak yang terdapat pada satu tungkai forseps dengan cekungan pada tungkai forseps pasangannya. d. Kunci Norwegia, yaitu kedua tungkai dikunci dengan cara saling menggeserkan (sliding) kedua tungkainy.

4. Pemegang forseps Adalah bagian yang dipegang operator saat melakukan ekstraksi forseps. Umumnya bagian ini mempunyai lekukan tempat jari operator berada. Tipe forseps : Berdasarkan bentuknya, dikenal beberapa tipe forseps. Dibawah ini adalah tipe forseps yang sering didapati : 1. Tipe Elliot Tipe ini ditandai dengan tungkai tertutup sehingga lengkung kepala forseps mencakup kepala janin lebih luas. Forseps tipe Elliot ini sebaiknya dipergunakan pada kepala janin yang belum didapati adanya kaput suksedaneum atau yang belum mengalami moulase hebat. Contoh forseps tipe Elliot adalah forseps Naegele. 2. Tipe Simpson Tipe ini ditandai dengan tungkai yang terbuka sehingga memberi kemungkinan untuk dipasang pada kepala janin yang sudah mengalami moulase atau yang mempunyai kaput suksedaneum. 3. Tipe Khusus Tipe ini dipergunakan untuk keadaan serta tujuan khusus. Misalnya : forseps piper digunakan untuk melahirkan kepala yang tertinggal pada persalinan sungsang, forseps Kjielland digunakan bila kepala janin masih tinggi (mengambang) dan forseps Barton digunakan terutama untuk melakukan rotasi. Penggunaan forseps dewasa ini : 1. Forseps tinggi : Sekarang ini forseps tinggi (ekstraksi forseps pada kepala janin yang masih berada di atas pintu atas panggul) pada umumnya sudah tidak dilakukan lagi karena komplikasi berat yang sering terjadi pada ibu maupun pada janinnya. 2. Forseps tengah : Forseps tengah dilakukan bila lingkaran kepala janin sudah melewati pintu atas panggul (engaged). Pada pelaksanaan forseps tengah ini operator harus benarbenar mengetahui anatomi panggul serta presentasi kepala janin agar dapat melakukan rotasi dan ekstraksi yang sesuai dengan gerakan kardinal kepala janin

waktu melalui panggul. Hal ini penting ditekankan karena bila rotasi dan ekstraksi tidak sesuai dengan gerakan kardinal kepala janin maka ekstraksi forseps akan mengalami kegagalan atau akan terjadi trauma baik pda ibu maupun janinnya. 3. Forseps rendah : Forseps rendah dilakukan pada kepala janin yang sudah mencapai pintu bawah panggul dengan sutura sagitalis dalam posisi antero-posterior. Forseps rendah ini merupakan ekstraksi forseps yang paling sedikit memberikan resiko bahkan dikatakan bahwa forseps rendah dapat melindungi janin dari trauma waktu melalui jalan lahir (misalnya pada persalinan premateur). Indikasi : A. Dari Ibu : 1. Eklampsia, pre-eklampsia berat 2. Ruptura uteri membakat 3. Penyakit jantung, paru-paru dan penyakit sistemik yang berat 4. Bekas perlukaan dinding rahim (bedah Caesar, miomektomi, histerotomi, dan lain-lain). 5. Edema vulva 6. Ibu dalam keadaan lemah untuk mengejan. B. Dari Janin : 1. Gawat Janin 2. Tangan/kaki menumbung 3. Presentasi ganda 4. Tali pusat menumbung C. Obstetri : 1. Indikasi Pinard ; Deep Transverse Arrest, Persistent Occiput Posterior Position 2. Kala II lebih dari 5 jam. Indikasi kontra : Indikasi kontra ekstraksi forseps adalah adanya disproporsi janin panggul.

Syarat : 1. Pembukaan serviks lengkap 2. Kepala janin sudah cakap (engaged), sedikitnya HIII+ 3. Kepala janin harus dapat dipegang dengan forseps 4. Kulit ketuban sudah pecah atau dipecah Pelaksanaan ekstraksi forseps : Pelaksanaan ekstraksi forseps meliputi tahap : 1. Persiapan 2. Teknik ekstraksi forseps 3. Pebenahan kembali Ad. 1. Persiapan Tahap persiapan meliputi mempersiapkan ibu yang akan menjalani pembedahan obstetri, persiapan janin (resusitasi dan pemeliharaan) dan persiapan alat-alat (alat forseps yang sesuai dengan tujuan ekstraksi dan keadaan setempat seperti peralatan dan bahan jahit, peralatan resusitasi dan anestesi ; alat dan obat premedikasi serta anestesi). Ad. 2. Teknik ekstraksi forseps Terdapat 7 langkah yang harus dilakukan dalam pelaksanaannya, yaitu : a. Operator merencanakan pemasangan ekstraksi forseps berdasarkan bagian presentasi janin serta merencanakan bagaimana pelaksanaan ekstraksi forseps akan dilakukan. b. Penempatan daun forseps c. Mengunci forseps d. Evaluasi penempatan forseps e. Ekstraksi forseps percobaan f. Pelaksanaan rotasi dan ekstraksi g. Melepas forseps

Contoh ekstraksi forseps pada presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di kanan depan, kepala janin mencapai HIV-. Pada keadaan ini dapat dipergunakan forseps Simpson, Naegele atau Tucker-McLane. a. Menggambarkan / membayangkan pemasangan. Operator menggambarkan/membayangkan letak kepala janin pada pintu bawah panggul dilihat dair kaudal ibu. Oleh karena ubun-ubun kecil berada di kanan depan, maka forseps kiri dipasang terlebih dahulu (berada pada ruang panggul bagian depan), kemudian baru forseps kanan ditempatkan di kanan belakang (miring terhadap panggul dan melintang terhadap kepala janin). Setelah itu kepala janin diputar sehingga ubunubun kecil berada dibawah simfisis (forseps kiri menjadi berada di kiri belakang panggul dan forseps kanan berada di kanan depan panggul ibu). b. Penempatan daun forseps Forseps kiri dipegang oleh tangan kiri operator seperti memegang pensil dengan tangkai forseps berada dilipat paha kanan ibu. Empat jari tangan kanan operator dimasukkan ke dalam vagina bagian kiri, antara dinding vagina kiri dengan kepala janin. Daun forseps kiri kemudian dimasukkan ke dalam vagina dengan pertolongan keempat jari tangan serta dorongan ibu jari tangan kanan operator sampai daun forseps mencekam kepala janin, daun forseps digeser ke panggul bagian depan, tangkai forseps menyesuaikan agar daun forseps berada melintang terhadap kepala janin, Tungkai forseps kanan dipegang oleh tangan kanan operator seperti memegang pensil, diletakkan diatas lipat paha kiri ibu. Daun forseps kanan kemduain dimasukkan ke dalam vagina diantara 4 jari tangan operator yang melindungi dinding kanan vagina dan kepala janin sehingga daun forseps berada pada sagital ibu. Setelah itu daun forseps kanan ini digeser ke belakang (tungkai forseps mengikuti) sehingga terletak melintang terhdap kepala janin dan miring terhadap panggul ibu. c. Mengunci forseps Karena tangkai forseps berada di atas tungkai forseps kiri, maka kedua tungkai dipersilangkan agar dapat dikunci dengan tepat. Apabila

penguncian forseps tidak dapat dilkaukna dengan tepat, maka forseps terpaksa dikeluarkan lagi dan diadakan re-evaluasi karena ada kemungkinan kesalahan penentuan presentasi kepala janin atau kesalahan dalam penempatan daun forseps. d. Evaluasi Penempatan daun forseps Untuk evaluasi penempatan daun forseps, perlu dilakukan periksa dalam vagina guna menentukan apakah ada jaringan (kulit ketuban atau serviks uteri) yang terjepit diantara daun forseps dan kepala janin. Jika dari evaluasi ini tidak didapatkan adanya jaringan yang terjepit, maka ekstraksi forseps dapat dilanjutkan pada langkah berikutnya. e. Ekstraksi forseps percobaan Ekstraksi forseps percobaan dilakukan dengan cara kedua tangan operator menggenggam tungkai forseps dengan jari telunjuk dan jari tengha kanan diluruskan diatas kunci agar dapat mencapai bagian terbawah kepala janin, kemudian dilakukan ekstraksi percobaan dengan kedua tangan operator. Bila ujung-ujung jari telunjuk dan jari tengah tersebut menjauhi bagian terbawah kepala janin, berarti ekstraksi percobaan tidak berhasil atau dengan perkataan lain bahwa forseps tidak mencekam kepala bayi dengan baik. Tetapi bila saat dilakukan ekstraksi ujung-ujung jari tersebut tetap menyentuh bagian terbawah kepala janin, berarti ekstrkasi percobaan berhasil dan ekstraksi forseps dapat dilanjutkan. f. Pelaksanaan rotasi dan ekstraksi Gerakan kardinal kepala janin pada dasar panggul merupakan putaran aksi dalam dimana ubun-ubun kecil yang berada pada kanan depan akan bergerak ke bawah simfisis. Berdasarkan hal tersebut, maka operator harus menyesuaikan diri dengan memutar forseps sedemikian rupa sehingga ubun-ubun kecil berada dibawah simfisis, yaitu dengan cara mengayun tungkai forseps agar daun forseps bergerak ke kiri depan sambil mengikuti sumbu panggul. Setelah itu baru dilakukan ekstraksi forseps dengan arah tarikan sesuai dengan sumbu panggul ibu (mula-mula ditarik curam ke

bawah, kemudian mendatar dan saat kepala janin membuka pintu forseps ditarik ke atas, yaitu pada waktu kepala janin keluar pintu dengan suboksiput sebagai hiponoklion). Episotomi pada umumnya dilakukan waktu permulaan langkah ini dan saat kepala janin keluar pintu, tangan kiri operator menahan perineum. g. Melepas forseps Setelah kepala janin lahir, forseps dilepas dan kepala dibiarkan melakukan putaran paksi luar. Bahu depan dilahirkan terlebih dahulu baru kemudian bahu belakang dan menyusul kemudian badan seluruhnya. Tali pusat diklem dan dipotong. Bila bayi lahir dalam keadaan sfiksia, maka hendaknya pemotongan tali pusat agak panjang lebar agar lebih memudahkan pemasangan infus umbilikal guna pemberian cairan parenteral. Ad. 3. Pembenahan kembali Bila ibu berada dibawah narkose maka umumnya operator terpaksa melakukan pengambilan plasenta secara manual. Tetapi bila ibu hanya mendapat analgetika dan anestesi lokal, maka operator sebaiknya melakukan pengelolaan aktif kala III, yaitu dengan memberikan uterotonika (IV) pada waktu kepala janin lahir dan melakukan perasat Brandt-Andrew guna melahirkan plasenta. Episiotomi perineum dijahit lapis demi lapis, yaitu dengan cara badan perineum dijahit terlebih dahulu baru kemudian dinding vagina dan kulit perineum. Seperti pada persalinan buatan lainnya, pasca ekstraksi forseps ibu harus senantiasa diawasi karena kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Beberapa macam ekstraksi forseps : Apabila ubun-ubun kecil sudah berada di bawah simfisis, maka pelaksanaan ekstraksi forseps tidak perlu didahului dengan rotasi kepala janin. Bila ubun-ubun

kecil tidak berada di bawah simfisis, maka terdapat beberapa macam cara ekstraksi forseps, yaitu : 1. Ekstraksi forseps cara Lange Ekstraksi forseps Lange ini dilakukan di ubun-ubun kecil melintang di dalam panggul. Pada keadaan ini forseps dipasang miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul. Forseps depan dipasang terlebih dahulu, mula-mula melintang terhadap panggul baru kemudian digeser ke depan sehingga miring terhadap panggul tetapi melintang/hampir melintang terhadap kepala. Forseps belakang dipasang berlawanan dengan forseps depan. Forseps kemudian diputar dengan tujuan agar ubun-ubun kecil dibawah simfisis, setelah itu baru dilakukan ekstraksi (seperti contoh diatas). 2. Ekstraksi forseps cara Moher Ekstraksi forseps cara Mohrer dilakukan bila ubun-ubun kecil berada di belakang (dorsal). Forseps yang berada pada panggul bagian depan dipasang terlebih dahulu (seperti cara Lange), kemudian disusul dengan pemasangan forseps pada panggul bagian belakang, yaitu melintang/hampir melintang terhadap kepala. Prinsip ekstraksi cara Mohrer ini adalah dengan cara memutar kepala janin sehingga ubun-ubun kecil ke belakang (anak lahir pada posisi oksiput posterior). 3. Ekstraksi forseps cara Smellie & Scanzoni Cara ini juga dilakukan bila ubun-ubun kecil berada dibelakang. Ekstraksi forseps cara Smellie & Scanzoni ini terdiri dari 2 tahap tindakan : a. Memutar kepala janin ke depan sehingga ubun-ubun kecil menjadi melintang. b. Memutar kepala janin sehingga ubun-ubun kecil yang sudah dalam posisi melintang tersebut menjadi berada di bawah simfisis (seperti cara Lange). 4. Rotasi dengan forseps Barton Rotasi dengan forseps Barton ini adalah memutar kepala janin sehingga ubunubun kecil yang semula melintang menjadi berada dibawah simfisis. Daun forseps Barton yang berengsel dipasang di panggul bagian depan sedangkan daun forseps yang tidak bergerak dipasang dipanggul bagian belakang. Setelah forseps

terpasang, kemudian dilakukan rotasi dengan mengingat sumbu dan lengkung panggul. 5. Rotasi dengan forseps Kjielland Secara teoritis, forseps Kjielland dapat dengan mudah memutar kepala janin, tetapi ternyata rotasi dengan forseps Kjielland ini banyak menyebabkan janin menderita bahkan sampai menyebabkan kematian janin, sehingga forseps ini tidak lagi dipergunakan untuk tujuan rotasi. Forseps percobaan dan forseps gagal Forseps percobaan adalah ekstraksi forseps tengah yang dilakukan untuk mengatasi kesulitan persalinan pada panggul tengah, tetap forseps percobaan ini sekarang sudah tidak dilakukan lagi (karena bedah Caesar memberi hasil yang lebih baik). Forseps gagal adalah bila usaha persalinan dengan forseps tidak berhasil walaupun teknik yang telah dilakukan sudah memenuhi syarat. Beberapa penyebab forseps gagal diantaranya adalah : a. Adanya disproporsi kepala panggul yang tidak diketahui sebelumnya. b. Pembukaan serviks yang belum sempurna c. Kesalahan menentukan titik penunjuk kepala janin d. Adanya lingkaran konstriksi uterus e. Operator belum menguasai penggunaan forseps. Komplikasi yang dapat terjadi : Lihat pada ekstraksi vakum

EKSTRAKSI VAKUM Definisi Ekstraksi vakum adalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tekanan negatif pada kepala dengan menggunakan ekstrakstor vakum (ventouse) dari Malmstorm. Bagian ekstraktor vakum : 1. Mangkuk (cup) Mangkuk ini digunakan untuk membuat kaput suksedaneum buatan sehingga mangkuk dapat mencekam kepala janin. Sekarang ini terdapat 2 macam mangkuk, yaitu mangkuk yang terbuat dari bahan logam dan plastik. Beberapa laporan menyebutkan bahwa mangkuk plastik kurang traumatik dibanding dengan mangkuk logam. Mangkuk umumnya berdiameter 4-6 cm. Pada punggung mangkuk terdapat : a. Tonjolan berlubang tempat insersi rantai penarik b. Tonjolan berlubang yang menghubungkan rongga mangkuk dengan pipa penghubung c. Tonjolan landai sebagai tanda untuk titik penunjuk kepala janin (point of direction). Pada mangkuk bagian depan terdapat logam/plastik yang berlubang untuk menghisap cairan/udara. 2. Rantai penghubung Rantai penghubung tersebut dari logam dan berfungsi menghubungkan mangkuk dengan pemegang. 3. Pipa penghubung Terbuat dari karet atau plastik yang lentur, tidak akan berkerut oleh tekanan negatif. Pipa penghubung berfungsi sebagai penghubung tekanan negatif mangkuk dengan botol.

4. Botol Merupakan tempat cadangan tekanan negatif dan tempat penampungan cairan yang mungkin ikut tersedot (air ketuban, lendir serviks, verniks kaseosa, darah, dan lain-lain). Pada botol ini terdapat tutup yang mempunyai 3 saluran, yaitu : Saluran manometer Saluran menuju ke mangkuk Saluran menuju ke pompa penghisap

5. Pompa penghisap Dapat berupa pompa penghisap manual maupun listrik 6. Pemegang Indikasi : Sama dengan indikasi ekstraksi forseps Indikasi kontra : Sama dengan indikasi kontra ekstraksi forseps ditambah dengan janin letak muka dan janin pretern. Syarat : Sama dengan ekstraksi forseps, tetapi pada ekstraksi vakum ini terdapat sedikit kelonggaran, yaitu dalam hal pembukaan serviks dan penurunan kepala janin. Disamping itu harus ada kontraksi rahim yang adekuat dan tenaga pengejanan ibu yang terkoordinasi. Teknik pelaksanaan : 1. Ibu dalam posisi litotomi dan dilakukan desinfeksi daerah genitalia (vulva toilet). Sekitar vulva ditutup dengan kain steril. 2. setelah semua peralatan ekstrakstor vakum terpasang, dilakukan pemasangan mangkuk dengan tonjolan penunjuk dipasang diatas titik penunjuk kepala janin. Pada umumnya dipakai mangkuk dengna diameter terbesar yang dapat dipasang.

3. Dilakukan penghisapan dengan tekanan negatif -0,3 kg/cm2, kemudian dinaikkan -0,2 kg/cm2 tiap 2 menit sampai mencapai -0,7 kg/cm2. maksud pembuatan tekanan negatif yang bertahap ini adalah supaya kaput suksedaneum buatan dapat terbentuk dengan baik. 4. Dilakukan periksa dalam vagina untuk menentukan apakah ada bagian jalah lahir atau kulit ketuban yang terjepit diantara mangkuk dan kepala janin. 5. bila perlu dapat dilakkan anestesi lokal, baik dengan cara infiltrasi maupun blok pudendal untuk kemudian diadakan episiotomi. 6. bersamaand engan timbulnya his, ibu dipimpin mengejan dan ekstraksi dilakukan dengan cara menarik pemegang sesuai dengna sumbu panggul. Ibu jari dan jari telunjuk serta jari tengah tangan kiri operator menahan mangkuk agar tetap melekat pad akepala janin (drei finger griff). Selama ekstraksi ini jari-jari tangan kiri operator tersebut memutar ubun-ubun kecil menyesuaikan dengan putaran paksi dalma. Bila ubun-ubun kecil sudah berada dibawah simfisis, arah tarikan berangsur-angsur dinaikkan (ke atas) sehingga kepala lahir. Setelah kepala lahir, tekanan negatif dihilangkan dengan cara membuka pentil udara dan mangkuk kemudian dilepas. Janin dilahirkan seperti pada persalinan normal dan plasenta umumnya dilahirkan secara aktif. Ekstraksi vakum dianggap gagal bila : Mangkuk terlepas 3 kali atau lebih

Terlepasnya mangkuk dapat disebabkan oleh karena : 1. Kaput suksedaneum buatan tidak terbentuk sempurna 2. Ekstraksi terlalu kuat dan atau salah arah 3. Adanya jaringan yang terjepit diantara mangkuk dan kepala janin 4. Kerjasama antar dua tangan operator tidak baik, meliputi : arah ekstraksi, arah putaran paksi dalam dan koordinasi dengan pengejanan ibu. 5. Sebab-sebab obstetri, misalnya : disproporsi kepala panggul yang tidak diketahui sebelumnya, lilitan tali pusat yang erat dan adanya cincin konstriksi lokal. Perhatian : bila mangkuk lepas waktu ekstraksi dilakukan, harus diteliti satu persatu kemungkinan diatas dan diusahakan melakukan koreksi.

Dalam waktu 15 menit dilakukan ekstraksi janin belum lahir Hal ini berhubungan dengan adanya bukti terjadinya kelainan neurologik janin akibat ekstraksi vakum yang berlangsung terlalu lama.

Komplikasi yang dapat terjadi : A. Ibu : 1. Perdarahan pasca persalinan 2. Laserasi jalan lahir 3. Infeksi B. Janin 1. Laserasi kulit kepala janin 2. Sefalhematom sampai hematom subdural 3. Nekrosis kulit kepal ayang dapat menyebabkan alopesia 4. Fraktura tulang tengkorak 5. Cedera pada muka janin 6. Paresis nervus fasialis (5 dan 6 lebih banyak terjadi pada ekstraksi forseps). Keuntungan ekstraksi vakum dibandingkan ekstraksi forseps : Tidak memerlukan narkose Pemasangan lebih mudah Lesi jalan lahir ibu tidak banyak terjadi

Kerugian ekstraksi vakum dibanding ekstraksi forseps : Kelainan janin yang tidak segera terlihat (neurologik). Tidak dapat digunakna untuk melindungi kepala janin preterm Memerlukan waktu lebih lama untuk mengakhiri persalinan sehingga pada umumnya tidak dilakukan untuk menolong gawat janin. Memerlukan kerjasama dengan ibu yang bersalin.

LETAK SUNGSANG Angka kejadian persalinan sungsang kurang lebih 2-4% dari seluruh persalinan. Pada persalinan sungsang morbiditas dan mortalitas bayi lebih besar bila dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Hal ini disebabkan karena pada persalinan sungsang leibh sering terjadi prematuritas, asfiksia dan atau trauma (perdarahan intrakranial, paresis dan fraktura). Angka morbiditas ibu juga meningkat yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan dan atau trauma jalan lahir. Penyebab morbiditas dan mortalitas persalinan sungsang terutama diakibatkan oleh persiapan jalan lahir yang tidak sempurna dikarenakan padaletak sungsang bagian presentasi adalah bagian yang lunak (bokong), serta bokong dan kaki janin lebih mudah terangsang di luar badan ibu. Dikenal beberapa macam letak sungsang, yaitu : 1. Letak bokong (Frank breech) 2. Letak sungsang sempurna (Complete breech) 3. Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete breech) Persalinan sungsang dapat berlangsung secara : 1. Pervaginam : a. Spontan : Bayi dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri (spontan penuh dan cara Bracht) b. Persalinan yang dibantu (Assisted breech delivery, Partial breech extraction). c. Ekstraksi sungsang (Total breech extraction) Bayi dilahirkan dengan proses memakai tenaga penolong seluruhnya. 2. Per-abdominam (bedah Caesar). Persalinan sungsang pervaginam Syarat : 1. Pembukaan benar-benar lengkap 2. Kulit ketuban sudah pecah 3. His adekuat

Indikasi kontra : a. Terdapat disproporsi janin-panggul b. Kepala janin defleksi (star gazing fetus) c. Bayi pertama pada persalinan ganda A. Persalinan sungsang spontan Seperti halnya persalinan letak kepala, pada persalinan sungsang juga dikenal adanya mekanisme persalinan sungsang. Mekanisme tersebut adalah sebagai berikut : bokong janin masuk pintu atas panggul dengan diameter bitrokanter miring/melintang. Karena kontraksi uterus dan pengejanan ibu, bokong turun sampai dengan mencapai dasar panggul. Di dasar panggul ini terjadi putaran paksi dalam sehingga garis pangkal paha (bitrokanter) menempati posisi antero posterior pada pintu bawah panggul. Saat trokanter depan berada di bawah simfisis, terjadi fleksi badan janin sehingga trokatner belakang melewati perineum. Lahirnya bokong diikuti kedua kaki dan kemudia terjadi putaran paksi luar, yaitu badan janin berputar serhingga perut ke belakang dan punggung ke depan. Bahu masuk ppintu atas panggul dengan diamter biakromial miring/melintang, meisalnya bahu depan berada pada kuadran kanan depan. Di dasar panggul bahu mengadakan putaran paksi dalam sehingga diameter biakromial terletak anteroposteriro. Pada waktu bahu depan berada di bawah simfisis, bahu belakang melewati perineum diikuti dengna fleksi laterla badan janin sehingga bahu depan dan lengan depan lepas dari bawah simfisi. Segera ssetelah bahu lahir, bahu mengadakan putaran paksi luar dengan demikian diameter biakromial menjadi melintang. Kepala masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan oksiput, misalnya berada pada kuadran kiri depan, dagu berada pada kuadran kanan belakang dengan diameter suboksipito-bregmatika dalam keadaan miring/melintang. Kepala uturun ke dasar panggul dalam keadaan fleksi. Di dasar panggul ini terjadi putaran paksi dalam, yaitu daerah suboksiput berputar sehingga sutura sagitalis dalam posisi antero-posterior. Saat oksiput berada di bawah simfisis, kepala lahir dalam keadaan fleksi dengan dagu, muka, kening dan verteks melewati perineum. Persalinan sungsang spontan dapat berlangsung secara :

a. Persalinan sungsang spontan penuh (tidak memerlukan bantuan penolong sama sekali). b. Persalinan sungsang cara Bracht Prinsip persalinan sungsang cara Bracht ini adalah membantu agar sumbu janin sesuai dengan sumbu panggul ibu sehingga kekuatan his dan pengejanan ibu menjadi efektif. Persalinan sungsang cara Bracht Syarat : 1. Jalan lahir luas dan bayi tidak besar 2. Faktor kekuatan ibu cukup (adekuat) Sebelum melakukan pimpinan persalinan sungsang dengan cara Bracht ini, haruslah dilakukan persiapan yang meliputi persiapan : a. Ibu : Desinfeksi daerah genitalia (vulva toilet) Kalau perlu pasang infus Peralatan resusitasi Alat-alat perawatan tali pusat Memakai jas, topi dan masker Cuci tangan dan memakai sarung tangan steril Peralatan partus (termasuk peralatan jahit dan kain/duk steril) Forseps Piper / Naegele steril

b. Bayi :

c. Penolong :

d. Alat-alat :

Teknik pelaksanaan : 1. Ibu dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva. Saat ada his ibu dipimpin mengejan. 2. Saat bokong membuka vulva, lakukan episiotomi (dengan anestesi lokal sebelumnya).

3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkeram dengan cara kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panggul, sedang jari-jari lain memegang belakang panggul. 4. Pada waktu tali pusat lahir dan teregang, segera kendorkan tali pusat tersebut. 5. Kaki, bokong dan badan janin diangkat dengan kedua tangan penolong dan disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung ventro-kranial ke arah perut ibu) sehingga berturut-turut lahir pusat, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. Prosedur bantuan pada persalinan sugnsang cara Bracht ini adalah episiotomi (seperti disebut diatas) dan kalau perlu boleh dilakukan dorongan Kristeller. Keterangan : Pemilihan kasus yang akan ditolong dengan cara Bracht ini harus cermat sesuai dengan syarat tersebut diatas. Kegagalan menolong dengan cara Bracht, mengharuskan kita menolong dengan cara lain, misalnya cara Klasik. Pada persalinan sungsang cara Bracht ini , manipulasi terhadap janin hanya sedikit sehingga komplikasi pada janin maupun ibu juga tidak banyak didapatkan. B. Persalinan Sungsang yang dibantu (Assisted Breech delivery/Partial breech extraction). Cara ini merupakan cara yang paling sering dilakukan. Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan penilaian keberhasilan persalinan sungsang. Banyak metode untuk keperluan penilaian ini diantaranya metode penilaian dari Zatuchni dan Andros : Zatuchni Andros Breech Scoring Index Variabel yang dinilai Paritas Umur kehamilan Taksiran berat janin (gram) Persalinan sungsang sebe lumnya (BBL>2,500 gram) Pembukaan (cm) Penurunan (station cm) 0 Primigravida 39 minggu > 3,630 0 2 -3 Nilai 1 Multigravida 38 minggu 3,629 3,176 1 3 -2 2 37 minggu <3,175 2 4 -1

Bila skor : 3 4 : persalinan dianjurkan dengan bedah Caesar : dilakukan re-evaluasi. Pengawasan persalinan yang

ketat. Dapat lahir pervaginam tetapi masih mungkin tindakan operatif. 5 : persalinan diharapkan dapat pervaginam

Cara penilaian lain adalah menurut Gimosvsky yang menyatakan bahwa persalinan sungsang pervaginaman cukup aman jika : 1. Pada setiap persalinan sungsang pervaginaman harus tetap dipersiapkan operasi setiap saat bila diperlukan. 2. Taksiran berat janin antara 2,000 4,000 gram. 3. Umur kehamilan antara 36-42 minggu. 4. Ukuran dan bentuk panggul baik. 5. Pengawasan ketat keadaan janin selama persalinan 6. Perjalanan kala I harus sesuai dengan kurve Friedman. Pada primigravida 1 cm/jam, sedangkan pada multigravida 1.3 cm/jam. 7. Kepala janin tidak dalam keadaan defleksi. Bila persyaratan seperti tersebut diatas tidak terpenuhi, maka persalinan dengan bedah Caesar lebih dipilih. Terdapat 3 tahap prinsip persalinan sungsang dengan bantuan, yaitu : 1. Tahap I, pertolongan bokong sampai tulang belikat terdapat pada vulva (disini pertolongan sesuai dengan cara Bracht). 2. Tahap II, mengeluarhkan bahu dan lengan sesuai dengan letak bahu dan lengan janin. 3. Tahap III, mengeluarkan kepala sesuai dengan posisi kepala janin. Ad. 1 Seperti pada persalinan sungsang cara Bracht Ad. 2 Mengeluarkan bahu dan lengan janin. a. Cara Muller : Apabila kedua lengan berada didepan badan janin maka persalinan cara Muller dapat dilakukan. Prinsip cara Muller adalah mengeluarkan lenagna depan terlebih dahulu dengan badan janin ditarik ke arah yang berlawanan. Jika lengan belum keluar, keluarkan lengan dengan cara mengusap lengan atas janin dengan dua jari

tangan penolong berfungsi sebagai spalk. Setelah lengan keluar, angkat kedua kaki bayi ke depan berlawanan dengan letak bahu belakang sehingga lengan belakang keluar. b. Cara Klasik : Cara Klasik terutama dilakukan bila kedua lengan tidak berada di depan janin, misalnya pada keadaan lengan menjungkit/lengan tengkuk. Prinsip mengeluarkan lengan secara Klasik adalah bahwa lengan janin diletakkan pada panggul bagian belakang karena daerah ini lebih luas dibandingkan dengan panggul bagian depan. Angkat kedua kaki janin sesuai dengan posisi bahu depan. Dengan dua jari telusuri lengan atas yang berlawanan (belakang) dan usap lengan atas tersebut dengan tujuan mengeluarkan lengan belakang. Setelah keluar, pegang kedua kaki dengan tangan yang lain dan ayun (ke bawah kemudian ke atas lagi) sehingga bahu depan menjadi bahu belakang, dengan demikian kedua kaki berada pada daerah yang berlawanan dengan bahu. Cara ini dilakukan bila lengan janin dalam keadaan menjungkit. Pada keadaan lengan tengkuk, diupayakan agar lengan janin menjadi lengan menjungkit (keluar dari daerah tengkuk) dengan car memutar badan janin menjauhi lengan tengkuk. c. Cara Korslet : Karena memutar bahu janin dengan car Klasik pada umumnya sukar dan berat, maka Lovset mengajukan cara untuk memutar bahu yang lebih mudah, yaitu dengan cara kedua tangan penolong mencekam dada dengan kedua ibu jari sejajar dan berdekatan dengan punggung janin kemudian diputar sesuai dengan tujuan tindakan yang dikehendaki. Ad. 3 Melahirkan kepala yang tertinggal (after coming head). Sebelum melakukan tindakan ini, lakukan periksa dalam vagina untuk mengetahui posisi dagu janin sebagai titik petunjuk (point of direction). a. Cara Mauriceau (Vet-Smelie) : Pada cara Mauriceau (Vet-Smelie) ini kepala janin diupayakan agar tetap dalam keadaan fleksiserta pemutaran kepala janin tersebut seusia dengan putaran paksi dalam. Teknik pelaksanaan : - Tangan operator yang berhadapan dengan muka janin ditempatkan dibawah janin (untuk menopang badan janin) dengan kedua kaki janin berada di kiri

dan kanan lengan operator tersebut. Jari tengah operator dimasukkan ke dalam mulut atau ditempatkan di atas maksila janin, sedang jari telunjuk dan jari manis mencekam fossa kanina. Posisi tangan operator ini berugna untuk memastikan agar kepala janin tetap dalam keadaan fleksi (kalau perlu operator jongkok). Selain itu tangan operator ini juga dapat mengadakan putaran paksi dalam kepala janin sesuai dengan penurunan janin dalam panggul. - Tangan operator yang lain mencekam bahu janin dari arah punggung dan digunakan terutama untuk mengadakan traksi. - Setelah putaran paksi selesai, dilakukan traksi sampai oksiput lahir di bawah simfisis. Badan janin sedikit demi sedikit dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hiponoklion. - Seringkali diperlukan tekanan diatas simfisis langsung pada kepala janin (deSnoo) untuk membantu pengeluaran kepala janin tersebut. b. Cara pengeluaran kepala dengan forseps : Forseps yang dipergunakna sebaiknya forseps Piper yang mempunyai tangkai melengkung (lihat gambar pada bab ekstraksi forseps) namun bila tidak ada, dapat digunakan forseps Naegele atau Kjielland. Teknik pelaksanaan : - Sebelumnya, lakukan periksa dalam vagina untuk mengetahui posisi dagu sebagai titik petunjuk. - Setelah itu masukkan forseps diantara janin dan jalan lahir. Yang pertama adalah yang berada di depan kepala lebih dahulu kemudian masukkan forseps untuk yang berada di ruang panggul belakang. - Kunci tangkai forseps di depan badan janin - Ulangi lagi periksa dalam vagina untuk mengetahui apakah ada jaringan yang terjepit. - Adakan tarikan percobaan. Bila berhasil, forseps diputar sesuai dengn sumbu panggul dimana daun forseps berada sesuai dengan tujuan agar dagu berada di belakang, kemudian tangkai forseps ditarik sesuai dengan sumbu panggul. Pada waktu suboksiput berada di bawah simfisis, dilakukan tarikan dengan suboksiput sebagai hiponoklion sambil menahan perineum.

c. Cara Prague (Praha) terbalik : Cara ini khusus dilakukan bila dagu janin berada di depan dan sukar untuk diputar ke belakang. Teknik pelaksanaan : - Satu tangan operator berada di bawah punggung janin dengna jari tangan men cekam bahu dari belakang. Tangan operator yang lain memegang kedua kaki janin dan mengangkatnya ke atas. - Dilakukan traksi kebawah sehingga submentum berada di bawah simfisis. Kedua kaki janin kemudian diangkat ke atas dan ke depan perut ibu sehingga kepala janin lahir dengan submentum sebagai hiponoklion. d. Cara Naujoks : Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi (diatas pintu atas pangugl). Cara Naujoks sedapat mungkin dihindari oleh karena sering menyebabkan komplikasi berat pada janin. Teknik pelaksanaan : - Kepala janin dimasukkan ke dalam panggul dengan posisi dagu di samping, yaitu dengan cara kedua tangan operator mencekam bahu ke arah depan dan belakang, kemudian badan janin ditarik ke bawah (operator jongkok). - Dilakukan bantuan tekanan pada keplaa janin di atas simfisis agar kepala janin dapat masuk panggul. Selanjutnya proses pengeluaran kepala adalah seperti cara Mauriceau diatas. C. Ekstraksi sungsang (total breech extraction) 1. Ekstraksi kaki : Ekstraksi kaki dilakukan bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan dengan bagian terbawah janin adalah kaki dan memenuhi syarat untuk persalinan sungsang serta tidak ada indikasi kontra. Indikasi ekstraksi sungsang : a. Ibu b. Janin : (sama dengan forseps) : Gawat janin Tali pusat menumbung c. Obstetri : kala II lebih dari 5 jam Persalinan macet

Teknik pelaksanaan : a. Bila kaki janin masih terdapat di dalam vagina, tangan operator yang berada pada posisi yang sama dengan os sakrum dimasukka ke dalam vagina untuk menelusuri bokong, paha janin sampai lutut guna mengadakan abduksi paha janin sehingga kaki janin keluar. Selama melakukan tindakan ini, fundus uteri ditahan oleh tangan operator yang lain. b. Bila satu atau dua kaki janin sudah berada di luar vulva, maka kaki tersebut dipegang dengan 2 tangan operator pada betis dengan kedua ibu jari berada pada punggung betis. Kemudian dilakukan traksi ke bawah (sesuai dengan arah sumbu panggul). Setelah lutut dan sebagian paha kelaur, pegangan dialihkan pada paha dengan kedua ibu jari pada punggung paha, c. Dilakukan traksi ke arah bawah lagi (operator jongkok) dengan tujuan untuk menyesuaikan arah traksi dengan sumbu panggul ibu. Putaran kaki menyesuaikan dengan putaran paksi dalam bokong dan badan janin, yang berarti bahwa untuk pengeluarna bokong janin, sakrum akan berada disamping, trokanter depan akan lahir terlebih dahulu baru disusul oleh trokanter belakang serta kemudian punggung janin akan bergerak ke arah depan. Bila tali pusat sudah berada diluar vulva, tali pusat dikendorkan. Ekstraksi kemudian diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan pada bokong janin dengan kedua ibu jari berada di atas sakrum dan jari-jari kedua tangan berada di atas lipat paha janin. Ekstraksi dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian mengikuti putaran paksi dalma bahu, salahs atu bahu akan ke depan. Setelah ujung tulang belikiat terlihat dilakukan periksa dalam vagina untuk menentukan letak lengan janin, yaitu apakah tetap berada di depan dada, menjungkin atau di belakang tengkuk (nuchal arm). Pada ekstraksi, bokong sampai tulang belikat sering diperlukan bantuan dorongan cara Kristeller. Pengeluaran janin selanjutnya adalah sesuai dengan persalinan sungsang yang dibantu.

Catatan : Tindakan profilaksis Pinard adalah tindakan untuk menurunkan satu atau dua kaki janin pada letak bokong (Frank Breech) dengan tujuan agar bila perlu dapat dilakukan ekstraksi kaki. Cara ini sudah jarang dilakukan karena sering menyebabkan komplikasi berat pda janin. 2. Ekstraksi bokong : Ekstraksi bokong adalah mengakhiri persalinan dengan menarik bokong janin yang sudah berada di dasar panggul dengan indikasi kontra dan syarat sesuai dengan persalinan ekstraksi sungsang pada umumnya. Teknik pelaksanaan : a. Dilakukan periksa dalam vagina untuk memastikan titik petunjuk (os sakrum). Sebagaimana pertolongan persalinan sungsang yang lain, hendaknya dipastikan pula bahwa serviks sudah tidakl teraba lagi pada jalan lahir. Jari telunjuk tangan operator yang berhadap dengan os sakrum dikaitkan pada lipat paha depan janin. Kemudian dilakukan ekstraksi curam ke bawah (bila perlu tangan operator yang lain memegang pergelangan tangan yang mengait tadi untuk memberikan tambahan kekuatan ekstraksi). Sebelum itu, sebaiknya sudah dilakukan episiotomi yang cukup lebar. b. Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari telunjuk tangan operator yang lain dipasang pada lipat paha belakang janin untuk membatu ekstraksi hingga bokong berada di luar vulva. c. Arah ekstraksi berubah ke atas (ventral ibu) untuk mengeluarkan trokanter belakang. d. Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi dalam sesuai dengan ekstraksi kaki seperti tersebut di atas. Komplikasi yang dapat terjadi : a. Ibu : Perdarahan pasca persalinan (atonia uteri, robekan jalan lahir) Trauma jalan lahir Infeksi

b. Janin : Asfiksia Aspirasi cairan amnion Trauma otot (betis, paha, perut, bahu dan m. sternokleidomastoideus). Dislokasi sendi (lutut, paha, siku dan bahu) Fraktura (paha, lengan atas dan bawah, tulang belakang dan klavikula). Kerusakan jaringan saraf (susunan saraf pusat, terutama terjadinya perdarahan intra-kranial, paresis pleksus brakialis dan n. fasialis).

VERSI DAN EKSTRAKSI Definisi : Versi dan ekstraksi adalah versi (pemutaran badan janin) yang dilakukan dengan cara satu tangan penolong di dinding perut ibu dan tangan yang lain di dalam kavum uteri, yang segera disusul dengna ekstraski kaki untuk melahirkan janin. Indikasi : 1. Letak lintang, khususnya pada gemelli anak ke-2 2. Letak kepala dengan prolapsus tali pusat 3. Presentasi ganda Indikasi kontra : 1. Ruptura uteri imminens 2. Cacat rahim 3. Disproporsi janin-panggul 4. kepala janin defleksi 5. Bayi pertama pada persalinan ganda Syarat : 1. Pembukaan lengkap 2. Bagian terendah janin dapat didorong ke atas 3. Kulit ketuban baru pecah/dipecah Teknik pelaksanaan : 1. Persiapan ibu, janin dan penolong sama dengan persiapan persalinan dengan bantuan pada umumnya. 2. Ibu diberi narkose yang dapat merelaksasikan dinding uterus (Ether, Halothan, Fluothane). 3. Tangan penolong yang berdekatan dengan bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir secara obstetrik, sedang tangan yang lain diletakkan di funsud uteri untuk mendekatkan bagian kecil janin tersebut.

4. Tangan penolong yagn berada di dalam jalan lahir bertugas mencari kakijanin untuk dibawa keluar. Upaya untuk mendapatkan kedua kaki ini dapat dilakukan dengan cara langsung : a. Langsung Memegang kaki janin (pada pergelangan kaki) dengan jari telunjuk dan jari tengah b. Tidak langsung Tangan penolong yang berada di dalam jalan lahir menyelusuri punggung, bokong, paha, tungkai bawah dan akhirnya pergelangan kaki janin. 5. Setelah pergelangan kaki janin terpegang, kemudian ditarik keluar sampai sebatas lutut dan bersamaan dengan itu tangan penolong yang berada di laur mendorong/memutar kepala janin ke arah fundus uteri. Diusahakan agar badan janin dalam keadaan fleksi. 6. Segera periksa apakah versi telah berhasil, dengan cara : a. Melihat apakah kaki janin tidak masuk ekmbali ke dalam jalan lahir b. Dengan palpasi kepala janin sudah berada di fundus uteri. 7. Bila dari evaluasi ini ditentukan versi telah berhasil, maka janin dilahirkan seperti pada ekstraksi sungsang. Komplikasi yang dapat terjadi : Komplikasi yang dapat terjadi akibat dari tindakan versi ekstraksi ini sama dengan penyulit yang dapat terjadi pada persalinan sungsang, yaitu : 1. Ibu : a. Perdarahan post-partum (atonia uteri, robekan jalan lahir) b. Trauma jalan lahir c. Infeksi 2. Janin : a. Tercekik b. Asfiksia c. Kerusakan jaringan saraf pada otak, sumsum tulang belakang dan saraf tepi. d. Fraktur dan dislokasi sendi. e. Trauma otot (hematom m, sternokleidomastoideus)

BEDAH CAESAR, HISTEREKTOMI CAESAREAN DAN HISTEROTOMI Definisi : Bedah Caesar adalah pembedahan untuk melahirkan janin melalui dinding perut dan dinding uterus. Jenis : 1. Bedah Caesar klasik/korporal 2. Bedah Caesar transperitoneal profunda 3. Bedah Caesar ekstraperitoneal 4. Histerektomi Caesarean (Caesarean hyseterectomy) Indikasi : A. Indikasi Ibu : 1. Panggul sempit 2. Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi 3. Stenosis serviks uteri atau vagina 4. Plasenta previa 5. Disproporsi janin-panggul 6. Ruptura uteri membakat 7. Partus tak maju 8. Incoordinate uterine action B. Indikasi janin : 1. Kelainan letak : a. Letak lintang b. Letak sungsang (janin besar, kepala defleksi) c. Letak dahi dan letak muka dengan dagu di belakang d. Presentasi ganda e. Kelainan letak pada gemelli anak pertama 2. Gawat Janin Indikasi kontra (relatif) : 1. Infeksi intrauterin 2. Janin mati

3. Syok/anemia berat yang belum teratasi 4. Kelainan kongenital berat Teknik pelaksanaan : 1. Bedah Caesar Klasik/Korporal a. Buat insisi membujur secara tajam dengan pisau pada garis tengah korpus uteri di atas segmen bawah rahim. Perlebar insisi dengan gunting sampai sepanjang kurang lebih 12 cm. Saat menggunting, lindungi janin dengan 2 jari operator. b. Setelah kavum uteri terbuka, kuit ketuban dipecah. Janin dilahirkand enga nmeluncurkan kepala janin ke luar melalui irisan tersebut. c. Setelah janin lahir seluruhnya, tali pusat diklem (2 tempat) dan dipotong diantaranya d. Plasenta dilahirkan secar manual, kemudian segera disuntikkan uterotonika ke dalam miometrium dan intravena. e. Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara : - Lapisan I : Miomterium tepat di ats endometrium dijahit secara silang dengan menggunakan benang chromic catgut no. 1 atau 2. - Lapisan II : Lapisan miometrium di atasnya dijahit secara kasur horizontal (Lambert) dengan benang yang sama. - Lapisan III : dilakukan reperitonealisasi dijahit dengan secara cara jelujur peritoneum 2 f. Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dari sisa-sisa darah dan air ketuban. g. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. 2. Bedah Caesar Transperitoneal profunda a. Plika vesiko-uterina diatas segmen bawah rahim dilepaskan secara melintang, kemudian secara tumpul disisihkan ke arah bawah dan samping.

menggunakan benang plain catgut no. 1 dan

b. Buat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen bawah rahim kurang lebih 1 cm dibawah irisan plika vesik-uterina. Irisan kemudian perlebar dengan gunting sampai kurang lebih sepanjang 12 cm. Saat menggunting lindungi janin dengan 2 jari operator. c. Setelah kavum uteri terbuka, kuit ketuban dipecah dan janin dilahirkan dengan cara meluncurkan kepala janin melalui irisan tersebut d. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua ketiaknya e. Setelah janin dilahirkan seluruhnya, tali pusat diklem (2 tempat) dan dipotong diantaranya. f. Plasenta dilahirkan secara manual, kemudian segera disuntikkan uterotonika ke dalam miometrium dan intravena. g. Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara : - Lapisan I : Miometrium tepat diatas endometrium dijahit secara silang dengan menggunakan benang chromic catgut no. 1 atau 2. - Lapisan II : lapisan miometrium diatasnya dijahit secara kasur horizontal (Lambert) dengan benang yang sama. - Lapisan III : peritoneum plika vesiko-uterina dijahit secara jelujur menggunakan benang plain catgut no. 0 atau 1 h. Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dari sisa-sisa darah dan air ketuban. i. Dinding abdomen dijahti lapis demi lapis. 3. Bedah Caesar ekstraperitoneal a. Dinding perut diiris hanya sampai pada peritoneum. Peritoneum kemudian digeser ke kranial agar terbebas dari dinding kranial vesika urinaria. b. Segmen bawah rahim diiris melintang sepertri pada bedah Caesar transperitoneal profunda, demikian jgau cara menutupnya. Bedah caesar ekstraperitoneal ini terutama dilakukan pada kasus infeksi intrauterin tetapi sekarang sudah sangat jarang dilakukan sehubungan dengan makin efektifnya antibiotika yang kita gunakan.

4. Histerektomi Caesarean a. Irisan uterus dilakukan seperti pada bedah Caesar klasik/korporal demikian juga cara melahirkan janinnya. b. Perdarahan yang terdapat pada irisan uterus dihentikand engan menggunakan klem secukupnya. c. Kedua adneksa dan ligamen rotunda dilepaskan dari uterus. d. Kedua cabang arteria uterina yang menuju korpus uteri diklem (2) pada tepi segmen bawah rahim. Satu klem juga ditempatkan di atas kedua klem tersebut. e. Uterus kemudian diangkat diatas kedua klem yang pertama. Perdarahan pada tunggul serviks uteri diatasi. f. Jahit cabang arteria uterina yagn diklem dengan menggunakan benang sutera no. 2 g. Tungguls erviks uteri ditutup dengna jahitan (menggunakan chromic catgut no. 1 atau 2) dengan sebelumnya diberi cairan antiseptik h. Kedua adneksa dan ligamentum rotundum dijahitkan pada tungguk serviks uteri i. Dilakukan reperitonealisasi serta eksplorasi daerah panggul dan visera abdominis. j. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. HISTEROTOMI Definisi : Suatu pembedahan untuk melahirkan isi uterus melalui dinding perut dan dinding uterus tanpa mengharapkan hasil konsepsi hidup. Indikasi : A. Indikasi ibu : 1. Dekompensasio kordis 2. Hipertensi essensial yang berat 3. Penyakit ginjal menahun dengan kemunduran fungsi ginjal 4. Psikosis yang berat

5. Mola hidatidosa. B. Indikasi janin : 1. Cacat bawaan yang berat 2. Janin mati Teknik pelaksanaan : Tentukan apakah sudah terbentuk segmen bawah rahim. Bila sudah, maka dilakukan tindakan seperti teknik beda Caesar tranperitoneal profunda, sedang bila segmen bawah rahim belum terbentuk maka dilakukan tindakan seperti bedah Caesar klasik. Catatan : Pertimbangkan ketentuan Undang-undang Kesehatan Nomor 23 Tahun 1992 untuk indikasinya.

EMBRIOTOMI (Operasi Destruksi) Definisi : Embriotomi adalah persalinan buatan dengan cara merusak atau memotong bagian tubuh janin agar dapat dilahirkan pervaginam. Jenis : 1. Pungsi 2. Kleidotomi 3. Perforasi kranioklasti 4. Eviserasi/Eksenterasi 5. Spondilotomi 6. Dekapitasi Indikasi : Indikasi embriotomi sama dengan indikasi ibu dan indikasi obstetri pada ekstraksi forseps. Indikasi kontra : 1. Konyugata vera <7 cm 2. Adanya tumor jalan lahir 3. Letak lintang dengan ruptura uteri imminens atau bekas perlukaan dinding rahim (Bedah Caesar, miomektomi, dan lain-lain). Syarat : 1. Janin mati 2. Pembukaan lebih atau sama dengan 7 cm 3. Kulit ketuban pecah atau dipecah Persiapan : Sebelum dilakukan tindakan embriotomi haruslah dilakukan persiapan yang meliputi persiapan ibu, bayi, penolong dan peralatan (lihat persalinan sungsang) dengan memperhatikan alat-alat khusus tyang digunakanpada masing-masing jenis tindakan embriotomi.

1. Pungsi Pungsi adalah tindakan mengeluarkan cairan dari tubuh janin guna memperkecil volumenya. A. Indikasi (khusus) : a. Hidrosefalus b. Asites B. Indikasi kontra (khusus) : Hidrosefalus akut pada janin hidup C. Alat : Jarum pungsi D. Teknik : a. Jarum pungsi ditusukkan pada fontanela/sutura/foramen magnum (pada hidrosefalus) atau abdomen (pada asites). Untuk memastikan tempat penusukan dapat dipergunakan spekulum vagina. b. Cairan dibiarkan keluar sebanyak mungkin dan kemudian janin dilahirkan sebagaimana lazimnya. 2. Kleidotomi Kleidotomi adalah tindakan memotong satu atau dua os klavikula guna mengecilkan lingkaran bahu. Tindakan ini dapat juga dikerjakan pada janin yang masih hidup karena daya penyembuhan os klavikula baik. A. Indikasi (khusus) : Distosia bahu, misalnya pada makrosomia B. Alat : Gunting Dubois atau Siebold C. Teknik pelaksanaan : Teknik kleidotomi meliputi beberapa tahap untuk : a. Penolong membayangkan os klavikula mana yang akan dipotong (umumnya os klavikula bagian depan). Penolong harus mengetahui secara pasti posisi os klavikula pada pintu bawah panggul serta diusahakan agar memotong os klavikula pada bagian tengahnya. Pada janin yang masih hidup, hal ini perlu diperhatikan karena terdapat arteria subklavia dibawah os klavikula sebelah lateral.

b. Pemotongan os klavikula Os klavikula dipotong dengan menggunakan gunting Dubois atau Siebold. Untuk mencapai os klavikula kadang-kadang diperlukan pemasangan spekulum vagina. c. Melahirkan bahu Ekstraksi anak dilakukan dengan menyesuaikan putaran paksi dalam dan sumbu panggul ibu. Pada saat melakukan ekstraksi ini perlu dilakukan episiotomi. 3. Perforasi Kranioklasti Perforasi kranioklasti adalah tindakan merusak kepala janin guna memperkecil volumenya dan kemudian menariknya dengan kranioklast. A. Alat : a. Skalpel b. Perforator Naegele c. Kranioklast Braun d. Tang Braun e. Cunam Muzeaux f. Spekulum vagina B. Teknik pelaksanaan : Perforasi kranioklasti terdiri atas beberapa tahapan tindakan, yaitu : a. Penolong membayangkan bagaimana perforator menembus kepala janin dan bagaimana kranioklast akan dipasang. Setelah semua persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva sambil memegang perforator dalam keadaan tertutup dan membayangkan bagaimana posisi perforator akan ditusukkan (umumnya pada sutura sagitalis / fontanella). b. Proses perforasi kepala janin dengan perforator Perforator ditusukkan pada sutura sagitalis/fontanella dalam keadaan tertutup. Bila sudah sampai pada jaringan otak, perforator dibuka (dilebarkan) dan diputar agar jaringan otak dapat keluar. Kadang-kadang diperlukan pemasangan spekulum vagina guna melihat langsung daerah sutura yang akan ditusuk serta untuk mempermudah proses perforasi, kadang-kadang diperlukan pula irisan pada kuit kepala janin sebelumnya.

Diperlukan bantuan untuk menahan fundus uteri guna mencegah terjadinya ruptura uteri. Tempat penusukan dapat dilkaukan pada foramen magnum jika janin letak sungsang atau pada hidung jika janin letak muka. c. Memasang kranioklast Kranioklast betina dipasang dengan pilihan pada muka janin dan pada panggul bagian belakang. Kranioklast jantan kemudian dipasang sesuai dengan kranioklast betina melalui lubang perforasi. d. Menilai hasil pemasangan kranioklast Setelah kranioklast terpasang, dilakukan periksa dalam vagina untuk menilai apakah ada bagian jalan lahir ibu yang terjepit diantara kedua kranioklast tersebut. Bila hasil periksa dalam vagina menunjukkan bahwa tidak ada bagian jalan lahir ibu yang terjepit, maka kranioklast kemudian dikunci. e. Rotasi (kalau perlu) dan ekstraksi kranioklast Rotasi dan ekstraksi dilakukan menyesuaikan dengan putaran paksi dalam dan arah sumbu panggul ibu. Pada saat ini episiotomi dapat dilakukan. Setelah suboksiput berada dibawah simfisis, kranioklast dipegang hanya dengan tangan kanan sedangkan tangan kiri menahan perineum, kemudian dilakukan tarikan ke atas sehingga kepala defleksi dan lahir sebagaimana mestinya. f. Membuka dan melepaskan kranioklast Setelah seluruh kepala lahir, kranioklast dilepas dan kepala dibiarkan melakukan putaran paksi luar, kemudian badan dilahirkan sebagaimana mestinya. 4. Eviserasi atau eksenterasi Eviserasi atau eksenterasi adalah mengeluarkan isi rongga perut atau rongga dada janin mati agar janin dapat dilahirkan pervaginaan. A. Indikasi (khusus) : a. Persalinan letak lintang macet yang diperkirakan dengan eviserasi / eksenterasi saja janin dapat dilahirkan. b. Kelainan kongenital janin (rogga dada dan atau rongga perutnya sangat besar) sehingga menyebabkan distosia.

B. Alat : a. Skalpel b. Gunting Dubois atau Siebold c. Cunam Muzeaux d. Spekulum Vagina e. Tang Boer C. Teknik Pelaksanaan a. Penolong membayangkan posisi janin di dalam rahim dan memastikan bagian terbawah janin serta tempat/bagian tubuh janin yang akan dilubangi. b. Apabila terdapat tangan menumbung, maka tangan tersebut diikat dengan ikatan Budin-Siegemundin agar tidak masuk lagi ke dalam rahim. Dengan pertolongan spekulum vagina, dinding perut atau dinding dada dilubangi dengan menggunakan skalpel atau gunting Dubois/Siebold sampai mencapai rongga perut/dada. Tepi lubang dipegang dengan cunam Muzeaux dan kemudian tang Boer dimasukkan melalui lubang tersebut untuk mengambil/mengeluarkan visera perut/dada sebanyak mungkin. Dalam proses ini diperlukan upaya menahan fundus uteri guna mencegah ruptura uteri. c. Janin kemudian diusahakan lahir seolah-olah seperti pada persalinan letak lintang spontan, yaitu secara konduplikasio korpore atau evolusio spontanea (Denman-Douglas). d. Apabila eviserasi atau eksenterasi tidak berhasil, maka dilanjutkan dengan spondilotomi atau dekapitasi. 5. Spondilotomi Spondilotomi adalah pemotongan tulang belakang janin mati agar janind apat dilahirkan pervaginam. Pada umumnya tindakan ini dilakukan jika tindakan eviserasi/eksenterasi saja tidak berhasil. A. Alat : Sama dengan yang digunakan pada eviserasi/eksenterasi ditambah dengan pengait Braun. B. Teknik Pelaksanaan :

a. Penolong terlebih dahulu memastikan posisi tulang belakang janin yang paling bawah, yang akan dipotong. b. Dengan pertolongan spekulum vagina dan periksa dalam vagina, dinding perut/dada tulang belakang yang dimaksud dibuka/dipotong. Kemudian tulang belakang tersebut dikati dengan pantit braun dan dipotong dengan menggunakan guntin Siebold atau dipatahkan dengan cara memuntir pengait Braun. c. Janin kemudian dilahirkan dengan cara konduplikasio korpore atau janin bagian bawah di;lahirkan terlebih dahulu. Kemudian disusul dengan pengeluaran janin bagian atas sperti pada persalinan sungsang. Potongan tulang belakang dapat dipegang dengan cunam Muzeaux. 6. Dekapitasi Dekapitasi adalah tindakan memotong kepala janin mati pada letak lintang agar janin dapat dilahirkan pervaginam. A. Indikasi (khusus) Persalinan letak lintang macet dengan posisi leher janin dapat dijangkau dari jalan lahir. B. Alat Sama dengan yang digunakan pada sponditolomi. C. Teknik pelaksanan a. Penolong memastikan posisi janin terutama leher rahim yang akan dicapai. b. Apabila terdapat tangan menumbung, maka tangan tersebut diikat dengan ikatan Budin_Sigemudin agar tidak masuk lagi ke dalam jalan lahir. Dengan pertolongan spekulum vagina atau periksa dalam vagina, pengait Braun dipasang pada leher yang akan dipotong. Dalam proses ini kadangkadang diperlukan pengguntingan jaringan lemak leher agar pengait Braun dapat mencakup tulang leher. c. Tulang leher kemudian dipotong baik dengan cara menggunting maupun dengan cara memuntir leher dengan pengait Braun. d. Badan janin dilahirkan terllebih dahulu dengan menarik tangan yang menumbung atau dengan menarik tulang belakang yang terpotong denaan

cunam Muzeaux. Kepala dilahirkan seperti pada persalinan sungsang bantu, yaitu dengan cara cunam Muzeaux dipegangkan pada leher janin. D. Komplikasi yang dapat terjadi : a. Perdarahan pasca persalinan. b. Ruptura uteri. c. Jejas jalan lahir. Oleh karena bahaya jejas jalan lahir banyak, maka dianjurkan agar pada setiap pasca persalinan buatan, jalan lahir dieksplorasi terlebih dahulu untuk mengetahui ada tidaknya jejasa dan bila ditemukan sebaiknya segera ditangani. d. Infeksi jalan lahir Tambahan : 1. Pada bedah destruksi, setiap kali operator memasukan alat ke dalam jalan lahir, dilakukan upaya melindungi jalan lahir tersebut baik dengan tangan penolong maupun dengan spekulum vagina. 2. Agar tidak terjadi gejolak perasaan keluarga, maka janin yang dilahirkan dengan bedah destruksi diusahakan dijahit kembali seperti keadaan semula.

SIMFISIOTOMI Definisi: Simfisiotomi adalah tindakan mengiris simfisis untuk memisahkan lingkar panggul kiri denag lingkar panggul kanan dengan tujuan memperluas panggul dalam persalinan. Tindakan ini sudah jarang dilakukan karena umum sudah digantikan dengan bedah caesar, hanya pada daerah yang terisolasi saja tindakan ini masih diperlukan. Indikasi : persalinan dengan panggul sempit. Indikasi Kontra (relatif) : Syok/anemia berat yang belum teratasi. Janin mati.

Syarat : pembukaan servis lengkap / hampir lengkap. Alat : Skalpel. Teknis pelaksanaan: 1. Jari telunjuk tangan kiri penolong dimasukan ke dalam vagina dan mendorong urtera ke arah samping. Kalau perlu dipasang kateter nelaton(karet atau plastik) pada urtera. 2. Iris kulit diatas simfisis secara membujur sepanjang 3 cm, kemudian iris simfisis dari tepi kranial menuju ke badan simfisis sampai padaligamentum arkuatus. Selama pelaksanaan ini, jari telunjuk tangan kiri penolong menjadi pedoman arah kedua paha ibu yang sebelumnya sudah dalam posisi litotomi. 3. setelah pembukaan lengkap, ibu dimpimpin megnejan seperti biasa. Tindakan simfisiotomi ini dapat dilakukan bersama dengan ekstraksi forseps, ekstraksi vakum atau tindakan pengakhiran persalinan lainnya. 4. pasca tindakan, kulit dijahit kembali, pada ibu dipasang kateter menetap selama 3-5 hari dan diberi kemoterapi/antibiotika untuk mencegah infeksi saluran air seni. Juga dipasang korset/setagen (pengikat perut) untuk mempertahankan keutuhan panggul dan beristirahat di tempat tidur selama 7 hari.

Komplikasi : a. Penyembuhan simfisis kurang baik, sehingga simfisiolisis dapat menetap. b. Nyeri artikulasio sakroiliaka. c. Fistula saluran air seni, baik oleh karena saluran air seni (vasika urinaria atau uretra) teriris atau mengalami nekrosis. d. Infeksi saluran air seni dan atau infeksi lokal simfisis.

PEDOMAN PEMERIKSAAN ANTENATAL KUNJUNGAN BARU IDENTITAS PESERTA Nama kecil ibu hamil dan nama suami, umur, alamat, pekerjaan ibu/suami. ANAMNESIS Keluhan utama : alasan datang ke klinik Riwayat haid : HPHT, siklus, perkiraan persalinan (Rumus Naegele : Hari +7, bulan -3, tahun +1) Riwayat perkawinan : berapa kali perkawinan dan lama Riwayat obstetri : mengenai kehamilan, persalinan dan nifas Gravida Paritas Abortus . Anak hidup Umur anak terkecil Macam persalinan terhdaulu, penyulit Riwayat keluarga/penyakit keturunan : kembar, MDM. Riwayat penyakit berat/operasi yang pernah diderita Riwayat imunisasi yang pernah diterima Riwayat KB yang pernah dan akan dilakukan, berapa anak yang diinginkan Riwayat lain : sosial ekonomi, pendidikan. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum, sesak, pucat, gizi. Tanda vital tekanan darah, BB, suhu, pernafasan. Kelainan badan dan anggota badan, oedem, pincang, kejang. PEMERIKSAAN OBSTETRI

(Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi) Abdomen : bentuk dan arah pembesaran (membujur, melintang), tinggi pembesaran, tegang, mengkilat, venektasi, tanda cairan bebas, tumor. Pemeriksaan kehamilan dengan Leopold I-IV. Gerak anak dan denyut jantung janin. Adanya tanda-tanda inpartu. His : lama, frekuensi, kuat, cincin Bandl Pengeluaran tali pusat, tangan dan kaki. Pemeriksaan dalam : bila ada indikasi, mengetahui pembukaan, penipisan, keutuhan kulit ketuban, bagian bawah janin dan ketinggian sesuai bidang Hodge I-IV. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Pemeriksaan Laboratorium : Test kadar HCG untuk menentukan kehamilan, kadar hemoglobin (Hb), kadar protein dalam urine, kadar gula darah dan lekosit, waktu pendarahan dan pembekuan. Pemeriksaan radiologi : Foto polos abdomen pada umur kehamilan lebih 36 minggu pada kehamilan ganda, sungsang dan lintang. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) : Ancaman abortus, kehamilan ekstra uterin, tumor abdomen, Mola hidatidosa, kematian intra rahim, hidrosefalus, hidramnion, pertumbuhan intra uterin yang lambat (IUGR). PENENTUAN DIAGNOSIS : 1. IBU = G P A.. USIA IBU..USIA KEHAMILAN....MINGGU 2. JANIN = JUMLAH/HIDUP-MATI/ PRESENTASI/ PUKA-I

3. PERJALAN KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS 4. CATATAN PENTING/PHATOLOGI IBU - JANIN PEDOMAN PEMERIKSAAN ANTENATAL KUNJUNGAN ULANG Kunjungan ulang pelayanan antenatal dianjurkan minimal 4 kali selama kehamilan, dengan interval sebagai berikut : Sebelum 27 minggu sekali sebulan Kehamilan 28 minggu sampai 35 minggu 2 kali sebulan Sesudah kehamilan > 36 minggu sekali seminggu. PEMERIKSAAN Anamnesa : keluhan utama Pemeriksaan fisik : BB, tekanan darah, tinggi fundus uteri, DJJ dan pemeriksaan yang dikaitkan dengan keluhan yang ada. PEMBERIAN MEDIKAMENTOSA Pemberian roborantia dan tablet besi : bagi setiap ibu hamil Vitamin B Compleks Vitamin C Sulfas Ferrosus

Pemberian obat penyulit kehamilan : Obat muntah : Perfenasin, Metoclopramid Obat pusing : Parasetamol, Antalgin Obat untuk Pre Eklamsia : Diazepam Obat untuk kontraksi (Braxton Hicks) : Papaverin Obat oedem : Furosemide, HCT. Obat untuk penyulit lain : Antibiotika, dan lain-lain.

PEMBERIAN IMUNISASI Vaksinasi dasar dengan Tetanus Toksoid cc im, diberikan 2 kali dengan selang waktu 4 minggu, pada kedatangan yang pertama kali. Vaksinasi penguat (Booster) : diberikan sekali pada kehamilan berikutnya bila telah lebih 3 tahun dari vaksinasi dasar. Suntikan dapat diberikan pada kunjungan pertama atau paling lambat 2 minggu sebelum saat perkiraan persalinan. PENYULUHAN KESEHATAN IBU HAMIL : Cara hidup sehat Pentingnya pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali Makanan sehat ibu hamil dan bayi Proses laktasi dan manfaat ASI Pemeliharaan payudara dan persiapan menyusui (Breast Care). Pengenalan kehamilan risiko tinggi Proses persalinan risiko tinggi Proses persalinan dan rawat gabung dirawat inap Manfaat KB bagi kesejahteraan keluarga

INDIKASI RAWAT INAP : Ibu hamil dengan tanda-tanda ancaman keguguran (abortus imminens), keguguran (abortus inkompletus), ancaman persalinan immaturus dan prematurus. Ibu hamil dengan kehamilan diluar kandungan. Ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum ditandai dengan muntah hebat dan dehidrasi. Ibu hamil dengan kasus patologik dirawat pada umur kehamilan 38 minggu Ibu hamil yang datang dengan tanda inpartu Ibu hamil dengan Pre Eklamsi berat / Eklamsia Ibu hamil dengan Hidramnion disertai sesak

Ibu hamil dengan pendarahan apapun penyebabnya Ibu hamil dengan anemia gravis Ibu hamil dengan kematian janin intra uterin (IUFD).

PEDOMAN PERAWATAN PAYUDARA Agar proses laktasi dapat berlangsung dengan sempurna, maka salah satu faktor yang perlu diperhatikan adalah perawatan payudara, yaitu mempersiapkan payudara ibu sebaik-baiknya agar dapat berproduksi secara optimal dan dapat menyusui dengan baik dan lancar. Untuk hal itu diperlukan perawatan payudara baik bagi ibu sebelum melahirkan maupun bagi ibu sesudah melahirkan. PERAWATAN PAYUDARA SEBELUM MELAHIRKAN (Prenatal Breast Care) TUJUANNYA : Memelihara kebersihan payudara Menguatkan dan melenturkan putting susu Mengeluarkan putting susu, apabila terdapat puting mendalam

(inverted/retracted nipple). SYARAT PELAKSANAAN : Dikerjakan dengan sistematis dan teratur Memelihara kebersihan sehari-hari. Nutrisi ibu hamil harus lebih baik dan lebih banyak dibanding sebelumnya. Memakai BH/kutang yang bersih dengan desain menopang payudara.

TEKNIK PERAWATAN : Pengurutan / massage pada payudara dilakukan dengan kedua telapak tangan dilicinkan dengan minyak.

Gambar 1 : Licinkan kedua telapak tangan dengan minyak

Putting susu dan sekitarnya (areola) dikompres dengan kapas/lap yang lebih dahulu dibasahi dengan minyak, maksudnya agar kotoran / kerak didaerah tersebut menjadi lunak dan mudah dibersihkan.

Gambar 2 : Kompres puting susu dengan kapas / lap berminyak Setelah bersih pengurutan mulai dilaksanakan dengan cara pegang kedua puting susu lalu tarik keluar dan putar ke arah dalam 20 kali, ke luar 20 kali.

Gambar 3 : Kedua putting susu dipegang lalu ditarik bersama-sama dan diputar ke dalam kemudian ke luar 20 kali. Pangkal payudara dipegang kedua tangan dan diurut dari pangkal menuju putting susu, sebanyak 30 kali.

Gambar 4 : Pangkal payudara dipegang kedua tangan lalu diurut ke arah putting susu. Banyaknya 10 kali. Pijat daerah areola sehingga keluar cairan 1-2 tetes untuk memastikan saluran tidak tersumbat

Gambar 5 : Pijat daerah aerola mammae hingga keluar 1-2 tetes. Bersihkan puting susu dan sekitarnya dengan handuk kering bersih.

Gambar 6 : Bersihkan puting susu dan sekitarnya dengan handuk bersih dan kering dan kasar.

Jangan memakai BH yang menekan payudara.

Gambar 7 : Bentuk BH/kutang yang salah karena menekan payudara. Pakailah BH yang menyanggah payudara.

Gambar 8 : BH/kutang yang baik dengan desain dan bentuk menopang/menyangga payudara.