1

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Asetilkolin merupakan bahan penghantar rangsang saraf (neurotransmitter)
yang di buat di dalam ujung serabut saraf melalui proses asetilasi kolin ekstrasel dan
koenzim A. Asetilkolin disimpan dalam kantung atau gudang yang disebut vesikel.
Asetilkolin berdifusi sepanjang celah sinaps selebar 100-00 ! dan bergabung
dengan reseptornya dengan akibat terjadinya depolarisasi membrane saraf
pascaganglion yang disebut potensial perangsangan pasca sinaps (excitatory
postsynaptic potential, EPSP). "epolarisasi terjadi terutama akibat peningkatan
permeabelitas #a
$
. %otensial perangsangan pascasinaps akan merangsang terjadinya
potensial aksi saraf (%A&) di saraf pascaganglion yang sesampainya di sinaps saraf
efektor akan menyebabkan penglepasan transmitter lagi untuk meneruskan sinyal ke
sel efektor akan menyebabakan penglepasan transmiter lagi untuk meneruskan sinyal
ke efektor (setia'ati et al( )00*).
&uatu transmisi neurohumoral tidak selalu menyebabkan depolarisasi tetapi
juga dapat menyebabkan hiperpolarisasi. +iperpolarisasi pada membran saraf
pascaganglion disebut potensial inhibisi pascasinaps (inhibitor postsynaptic potential,
IPSP) dan menyebabkan hambatan organ pascasinaps. +iperpolarisasi terjadi akibat
peningkatan permeabilitas ,
$
dan -l
-
(setia'ati et al( )00*).
.ila transmiter tidak diinaktifkan maka transmisi sinaptik akan terus
berlangsung pada mebran pascasinaps dengan akibat terjadinya perangsangan yang
berlebihan atau bahkan disusul dengan blokade. ,erena itu harus ada mekanisme
untuk menghentikannya. %ada suatu sinaps kolinergik terdapat asetilkolinesterase(
suatu enzim penghidrolisis asetilkolin yang kerjanya sangat cepat (setia'ati et al(
)00*).
Asetilkolinesterase terutama terdapat ditempat transmisi kolinergik pada
membrane pra-maupun pascasinaps( dan merupakan kolinesterase yang terutama
memecah asetilkolin. /ransmisi kolinergik praktis dihentikan oleh enzim
2
asetilkolinesterase sehingga penghambatan enzim ini akan menyebabkan aktifitas
kolinergik yang berlebihan dan perangsangan reseptor kolinergik secara terus-
menerus akaibat penumpukan asetilkolin yang tidak dihidrolisis. ,elompok zat yang
menghambat asetilkolinesterase dikenal sebagai antikolinesterase.
Antikolinesterase bekerja menghambat kerjar enzim asetikolinesterase dengan
cara berikatan dengan enzim tersebut baik secara substrat maupun tidak. 0fek utama
antikolinestrerase adalah penghambatan hidrolisis asetilkolin di ujung saraf
kolinergik (1unilda( )00*). %enggunaan antikolinesterasi menguntungkan dalam
beberapa kasus yaitu atonia otot polos( miotikum( dan untuk mendiagnosis dan
pengobatan miatenia gravis. #amun penggunanan Antikolinesterase yang berlebihan
akan menyebabkan suatu kerugian pula yang di kenal dengan krisis kolinergik.
,risis kolinergik adalah over-stimulasi pada sambungan neuromuskuler
karena kelebihan asetilkolin( sebagai suatu akibat dari tidak aktif (bahkan mungkin
penghambatan ) dari enzim asetilkolinesterase ( yang biasanya memecah asetilkolin.
"alam pengobatan( hal ini terlihat pada pasien dengan myasthenia gravis yang
mengambil terlalu tinggi dosis obat antikolinesterase( atau dilihat dalam beberapa
kasus bedah (2ukarnain( )011).
,risis kolinergik memiliki persamaan gejala dengan krisis miasteni yang
menandakan adanya kelemahan pada otot(tidak dapat menelan( tidak dapat
membersihkan )ystem atau bernapas tanpa bantuan alat.
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ASETILKOLIN
2.1.1 Definisi
3
3igan dari reseptor kolinergik adalah 4sistem4tansmitter asetilkolin.
Asetilkolin merupakan molekul ester-kolin (choline ester) yang pertama diidentifikasi
sebagai neurotansmiter. Asetilkolin merupakan bahan penghantar rangsang saraf
(neurotransmitter) yang di buat di dalam ujung serabut saraf melalui proses asetilasi
kolin ekstrasel dan koenzim A. Asetilkolin disimpan dalam kantung atau gudang
yang disebut vesikel.
Asetilkolin dibuat di dalam susunan saraf pusat oleh saraf yang badan selnya
terdapat pada batang otak dan forebrain( selain itu disintesis juga dalam saraf lain di
otak. Asetilkolin beraksi pada sistem saraf otonom di perifer dan di pusat( dan
merupakan transmitter utama pada saraf motorik di neuromuscular junction pada
vertebrata.
5ambar ).1 &tuktur kimia Asetilkolin
2.1.2 Reseptor
6eseptor kolinergik telah dibagi dalam ) kelompok besar berdasarkan reaksi
terhadap alkaloid muskarinik dan nikotin. #ikotin menstimulasi ganglion otonom dan
reseptor otot skeleton (reseptor nikotinik)( sedang muskarin mengaktifkan sel efektor
pada end-organ pada otot polos bronkiale( kelenjar salivasi( dan nodus &A (reseptor
muskarinik). &istem saraf pusat memiliki kedua jenis reseptor( nikotinik dan
muskarinik. 6eseptor nikotinik dihambat oleh relaksan otot( dan reseptor muskarinik
dihambat oleh obat antikolinergik seperti atropin. 7alaupun reseptor nikotinik dan
muskarinik berbeda responnya dalam menghadapi agen agonis (nikotin dan
muskarin) dan beberapa antagonis (atropin( pancuronium)( keduanya bereaksi
4
terhadap asetilkolin. Agonis kolinergik yang tersedia dalam praktek mela'an
hidrolisis oleh kolinesterase. 8etakolin dan betanekol adalah agonis muskarinik
primer( sedang karbakol memiliki kedua kemampuan agonis terhadap muskarinik dan
nikotinik. 8etakolin inhalasi digunakan dalam uji provokasi asma( betannekol
digunakan dalam atonia vesica urinaria( dan karbakol digunakan secara topikal untuk
glaukoma sudut lebar.
"alam membalik hambatan neuromuskuler( tujuan utamanya adalah
memaksimalkan transmisi nikotinik dan meminimalkan efek samping muskariniknya.
.erdasarkan karekteristik reseptor kolinergik dapat dilihat pada tabel diba'ah
ini.
/abel ).1 ,arakteristik 6eseptor ,olinergik
5
2.1.3 Eni!"eni! #$n% &erper$n '$($! sintesis '$n 'e%r$'$si A)*.
-holine Acetyltransferase (kolin asetiltransferase) enzim ini mengkatalisa
asetilasi kolin dengan asetil koenzim A( merupakan protein konstituen dari saraf(
disintesis diantara perikarion kemudian ditransport sepanjang akson sampai
ujungnya. /ransport kolin dari plasma ke saraf-saraf dipengaruhi oleh perbedaan
tinggi dan rendahnya afinitas sistem transport. &istem afinitas tinggi bersifat unik
terhadap saraf kolinergik dan tergantung pada kada #a$ ekstraseluler( dan bisa
dihambat oleh hemikolinium.
Asetilkolin esterase terdapat pada saraf kolinergik. 0nzim ini mempunyai dua
sisi pengikatan keduanya penting untuk degradasi asetilkolin. "aerah anionic
berfungsi untuk pengikatan sebuah molekul asetilkolin pada enzim. .egitu
asetilkolin terikat( reaksi hidrolisis terjadi pada sisi aktif yang disebu daerah esteratik.
"i sini asetilkolin terurai menjadi kolin dan asam asetat. ,olin kemudian diambil lagi
melalui sistem uptake kolin berafinitas tinggi pada membran presinaps. setilkolin
sebagai neurotransmitter dalam sistem motorik dan sistem saraf tertentu harus
dihilangkan dan diaktivasi dalam 'aktu tertentu. +idrolisis asetilkolin menjadi kolin
dan asetat memerlukan 'aktu kurang dari satu milisecond pada neuromuscular
junction.
2.1.+ Pen#i!p$n$n '$n Pen%(ep$s$n
Asetilkolin dilepaskan dari ujung saraf motor dalam jumlah yang konstan(
yang disebut 9uanta (atau vesikel). %erkiraan jumlah asetilkolin dalam vesikel
sinaptik berkisar antara 1.000-0.000 molekul setiap vesikel. "alam satu ujung saraf
motor terdapat 400.000 atau lebih vesikel.
"i otot skelet kombinasi asetilkolin dan reseptor asetilkolin nikotinik di
permukaan eksternal dari membrane postjunctional memicu peningkatan
permeabilitas kation. Aktivasi reseptor oleh asetilkolin intrinsik kanal terbuka selama
1 milisecond dan kurang lebih 0.000 ion #a$ mele'ati kanal. Akibatnya terjadi
depolarisasi diikuti potensial aksi otot yang menyebabkan terjadinya kontraksi otot.
6
%ada efektor otonom &timulasi atau inhibisi dari sel efektor otonom timbul
karena aktivasi reseptor asetilkolin muskarinik. 6eseptor terhubung pada protein 5.
%ada ganglia otonom transmisi kolinergik pada ganglia otonom serupa dengan
yang terjadi pada otot skelet. &el ganglion mengalami perubahan muatan dengan
adanya sedikit asetilkolin. "epolarisasi a'al terjadi karena aktivasi reseptor
asetilkolin nikorinik( yaitu ligand gated cation channel yang fungsinya mirip dengan
yang terdapat pada neuromuscular junction.
2.2 Anti,o(inester$se
2.2.1 Definisi
Antikolinesterase menonaktifkan asetilkolinesterase dengan cara berikatan
dengan enzim asetilkolinesterase secara reversibel. &tabilitas ikatan memengaruhi
durasi kerja obat( contoh: tarikan elektrostatik dan ikatan hidrogen edrofonium
terhadap enzim ini bekerja singkat( namun ikatan kovalen neostigmin dan
piridostigmin terhadap asetilkolinesterase bertahan lebih lama.
2.2.2 -$r!$,o'in$!i,
&egala efek asetilkolin terlihat pada pemberian antikolinesterase karena
menyebabkan efek tersebut adalah asetilkolin endogen yang tidak pecah oleh
asetilkolinesterase. #amun efek obat dapat berbeda akibat perbedaan jangkauan
diberbagai tempat.
Reseptor ,$r'io.$s,/($r;0fek muskarinik predominan pada jantung
adalah bradikardi menyerupai refl eks vagal yang dapat berlanjut menjadi henti sinus
(sinus arrest). 0fek ini telah dilaporkan pada jantung yang baru ditransplantasikan
(denervasi)( lebih sering pada jantung yang telah ditransplantasikan <
bulan sebelumnya (reinervasi).
Reseptor P/(!oner;&timulasi muskarinik dapat menyebabkan
bronkospasme dan peningkatan sekresi saluran napas.
Reseptor Sere&r$(;=isostigmin adalah antikolinesterase yang dapat
mele'ati sa'ar darah otak( dapat menyebabkan aktivasi elektroensefalogram yang
7
difus karena menstimulasi reseptor muskarinik dan nikotinik susunan saraf pusat.
>naktivasi reseptor nikotinik-asetilkolin di susunan saraf pusat berperan penting pada
mekanisme kerja anestesi umum.
Reseptor G$strointestin$( ; &timulasi muskarinik meningkatkan aktivitas
peristaltic saluran cerna (esofagus( lambung dan usus) dan juga sekresi kelenjar
(kelenjar ludah( dll.). ,ebocoran perioperatif post anastomosis usus( mual dan
muntah( juga inkontinensia feses merupakan beberapa komplikasi penggunaan
antikolinesterase.
0fek samping muskarinik yang tidak diinginkan dikurangi dengan
penggunaan antikolinergik sebelum atau bersamaan dengan pemberian
antikolinesterase( seperti pemberian atropin bersama glikopirolat. "urasi kerja obat
golongan antikolinesterase berbeda-beda. ,lirens tergantung pada metabolisme
hepatik ()-0?) dan ekskresi renal (0-@?).
%erpanjangan kerja pelumpuh otot non-depolarisasi akan diikuti oleh
peningkatan durasi kerja obat antikolinesterase. "osis yang diperlukan tergantung
derajat blok neuromuskular yang telah pulihA biasanya diperkirakan dengan melihat
respons stimulasi saraf perifer. Bmumnya tidak ada inhibitor asetilkolinesterase yang
dapat memulihkan blok saraf sangat intens yang tidak responsif terhadap stimulasi
saraf perifer.
/idak adanya twitch sedikitpun pada detik setelah stimulasi tetanik pada 0
+z menggambarkan blok sangat intensif yang tidak bisa dipulihkan. "osis berlebihan
inhibitor kolinesterase akan memperpanjang masa pemulihan. /anda adanya
pemulihan spontan (contoh: twitch pertama pada train-of-four C/D=E) harus ada
sebelum dilakukan pemulihan farmakologik. %erhitungan pasca-tetanik (jumlah
twitch yang dapat dipalpasi pasca tetanik) secara umum berhubungan dengan
'aktu pemulihan twitch pertama /D=( sehingga berhubungan dengan kemampuan
memulihkan paralisis intens. %ada obat kerjasedang( seperti atrakurium dan
venkuronium( twitch pasca-tetanik yang teraba akan muncul 10 menit sebelum
pemulihan spontan twitch pertama pada /D=.
8
&ebaliknya( pada agen 7aktu pemulihan efek blokade non-depolarisasi
bergantung pada beberapa faktor( termasuk pilihan dan dosis obat inhibitor
kolinesterase yang digunakan( pelumpuh otot yang diantagonis( dan derajat blokade
sebelum pemulihan.
%emulihan menggunakan edrofonium umumnya berlangsung lebih cepat daripada
menggunakan neostigmin. "osis besar neostigmin berlangsung lebih cepat daripada
obat yang sama dengan dosis yang lebih sedikit. %elumpuh otot kerja sedang
membutuhkan dosis agen pemulihan (untuk derajat blok yang sama) yang lebih kecil
daripada agen yang lebih lama masa kerjanya.
0kskresi dan metabolisme yang memadai akan mempercepat masa pemulihan
agen kerja singkat dan sedang. ,euntungan ini dapat hilang dalam kondisi kerusakan
organ tingkat terminal (misalnya( penggunaan vekuronium pada pasien gagal fungsi
hati) ataupun defisiensi enzim (misalnya( pemberian mivakurium pada pasien
homozygous atypical pseudocholinesterase). .ergantung pada dosis pelumpuh otot
yang telah diberikan( pemulihan spontan sampai ke tahap adekuat secara
farmakologik dapat berlangsung lebih dari 1 jam pada pelumpuh otot kerja panjang
karena metabolisme yang kurang signifi kan hingga ekskresi lambat. =aktor-faktor
yang mempecepat pemulihan juga biasanya berhubungan dengan kejadian paralisis
residual yang lebih kecil dan kejadian komplikasi pernafasan pascabedah.
Agen pemulihan mesti diberikan secara rutin pada pasien yang mendapatkan
pelumpuh otot non-depolarisasi kecuali pemulihan universal dapat dibuktikan
ataupun rencana post operasi yang berkaitan dengan intubasi dan ventilasi( dimana
pada situasi terakhir ini sedasi yang adekuat harus tersedia. &timulasi saraf perifer
juga mestilah digunakan untuk memonitor kemajuan dan konfi rmasi bah'a reversal
sudah adekuat. &ecara umum( semakin tinggi frekuensi stimulasi( semakin tinggi
sensitivitas test tersebut (100-+z tetanik F0-+z tetanik atau /D= Fsingle-twitch
height). "ikarenakan stimulasi saraf perifer tidaklah nyaman pada pasien sadar( maka
9
double-burst stimulation and test alternative dari fungsi neuromuskuler yang
mestinya digunakan digunakan pada pasien sadar. Gariasi juga didapatkan pada
sensitivitasnya (sustained head lift > inspiratory force > vital capacity > tidal
volume).
8aka dari itu( batas seseorang dapat dikatakan pulih ialah tetanus yang
berkelanjutan detik setelah respons dari stimulus 100 +z pada pasien terbius
ataupun mengangkat kepala pada pasien sadar. 2ika tidak ada titik akhir diatas yang
dapat dicapai( pasien harus tetap terintubasi dan ventilasi diteruskan.
.erdasarkan karakterisktik umum peningkatan asetilkolin akibat kerja dari
antikolinesterase dapat dilihat pada tabet diba'ah ini.
/abel ).) ,arakteristik Bmum ,erja Antikolinesterase
2.2.3 In'i,$si
Ant$%onis!e &(o, ne/ro!/s,/($r resi'/$(
,elemahan otot 6esidual adalah umum setelah penggunaan long-acting
neuromuscular blocking agen. %asien yang telah diberi non-depolarisasi
neuromuscular blocking obat harus dimonitor menggunakan stimulator saraf di
seluruh anestesi dan pemulihan untuk memastikan antagonisme yang lengkap.
Antagonisme blok residual tidak harus dicoba kecuali tinggi kedutan telah pulih lebih
dari )0? dari kontrol( atau dua berkedut terdeteksi di kereta-dari-empat stimulasi.
&emakin dalam blok pada antagonisme( semakin lama 'aktu yang dibutuhkan untuk
10
dosis standar antikolinesterase untuk mengembalikan ketinggian kedutan atau kereta-
dari-empat respon untuk mengontrol nilai-nilai (hunter( )00H).
0#$st*eni$ %r$.is
%enyakit autoimun ini ditandai dengan kelemahan dan kelelahan otot rangka
dengan sering terjadi eksaserbasi dan remisi parsial. 3ebih dari *0? pasien yang
positif untuk antibodi untuk reseptor asetilkolin. #eostigmin( pyridostigmine atau
ambenonium digunakan dalam pengobatan myasthenia gravis. 0drofonium digunakan
terutama untuk mendiagnosis miastenia gravis. "osis uji ) mg diikuti 40 s kemudian
oleh I mg iv menyebabkan peningkatan transien dalam kekuatan otot. +al ini juga
digunakan untuk menentukan apakah pasien dengan myasthenia menerima
pengobatan yang tidak memadai atau berlebihan dengan obat kolinergik. 2ika tidak
diobati dan krisis miastenia terjadi( perbaikan sementara adalah melihat( sedangkan
jika pengobatan berlebihan (krisis kolinergik) gejala meningkat (hunter( )00H).
Pen#$,it A(*ei!er
,ekurangan neuron kolinergik struktural utuh mengarah pada demensia
progresif pada pasien dengan penyakit Alzheimer. Antikolinesterase meningkatkan
konsentrasi neurotransmitter kolinergik dan dapat memperlambat proses degeneratif(
mereka tidak membalikkannya. "onepezil adalah antikolinesterase reversibel
diberikan dalam dosis sekali sehari dan rivastigmine adalah antikolinesterase
reversibel non-kompetitif yang diberikan dua kali sehari. %engobatan dimulai dengan
dosis rendah dan perlahan-lahan meningkat tergantung pada respon dan efek samping
(hunter( )00H).
I(e/s p$r$(iti,
#eostigmin telah digunakan untuk meringankan dilatasi usus yang disebabkan
oleh ileus paralitik. +al ini kontraindikasi pada kasus obstruksi usus( peritonitis( dan
ketika kelangsungan hidup usus diragukan (hunter( )00H).
G($/,o!$
Antikolinesterase telah digunakan untuk pengobatan glaukoma primer dan
sekunder( mereka memfasilitasi drainase a9ueous humor( sehingga menurunkan
11
tekanan intraokular. %enggunaan berkepanjangan ecothiopate dan physostigmine tetes
mata dapat menyebabkan defisiensi diperoleh cholinesterase dan blok
berkepanjangan dari neuromuscular blocking obat yang dimetabolisme oleh enzim ini
(hunter( )00H).
Pe!&$(i,$n ,er$1/n$n #$n% 'ise&$&,$n o(e* o&$t $nti,o(iner%i, sentr$(
Antikolinergik yang melintasi penghalang darah-otak (misalnya atropin(
hiosin) dapat menimbulkan eksitasi pusat atau depresi. +al ini dikenal sebagai
sindrom antikolinergik sentral. %asien mungkin menderita gangguan pikiran(
halusinasi( ataksia( kehilangan memori baru-baru ini( dan kelainan perilaku. +al ini
dapat dibalik dengan intravena physostigmine ) mg diikuti dengan dosis tambahan
yang diperlukan (hunter( )00H).
2.3 Krisis Ko(iner%i,
2.3.1 Definisi
,risis kolinergik adalah over-stimulasi pada sambungan neuromuskuler
karena kelebihan asetilkolin( sebagai suatu akibat dari tidak aktif (bahkan mungkin
penghambatan ) dari enzim asetilkolinesterase ( yang biasanya memecah asetilkolin
(2ukarnain( )011).
,risis kolinergik dapat terjadi karena penggunaan berlebihan dari
antikolinesterase( gejala kolinergik biasanya paling parah ) jam setelah dosis terakhir
antikolinesterase.
2.3.2 Etio(o%i
%ada pasien krisis kolinergik( pasien mungkin telah meminum obat secara
berlebihan karena kesalahan atau dosisnya mungkin berlebihan karena terjadi remisis
spontan.
"alam pengobatan( hal ini terlihat pada pasien dengan myasthenia gravis yang
mengambil terlalu tinggi dosis obat antikolinesterase( atau dilihat dalam beberapa
kasus bedah.
12
2.3.3 Ge2$($ '$n Pe!eri,s$$n -isi,
5ejala dari krisis kolinergik yaitu, otot berhenti mendapatkan tramsmisi
asetilkolin( menyebabkan flaccid paralysis ( kegagalan pernafasan mengeluarkan
keringat dan gangguan pernapasan moderat. /anda-tanda vitalnya adalah sebagai
berikut: suhu 4<(0
0
-( tekanan darah 114J** mm +g( denyut jantung 100 denyut J
menit( laju respirasi )I kali J menit dan saturasi oksigen II? pada ruang udara
('aseem et al( )010).
5ejala a'alnya pasien sadar tetapi tampak bingung dan tidak menja'ab
pertanyaan. &ekresi berlebihan. 5angguan pernapasan dengan suara napas keras dan
ronki seluruh kedua bidang paru-paru( takikardi juga sering ditemukan tetapi
memiliki irama teratur. Abdomen tidak keras dengan peningkatan bising usus. %asien
mengelutkan kencin tanpa disadarinya. %asien dapat memindahkan semua
ekstremitas tetapi memiliki beberapa fasikulasi otot. ,ulit mengeluarkan keringat(
tapi tidak ada ruam atau track tanda yang jelas. %ada pemeriksaan pupil ) mm dan
non-reaktif terhadap cahaya. &araf kranial lain tampak utuh. &ulit untuk menilai
motornya( fungsi sensorik dan cerebellar karena sangat kooperatif (7aseem et al(
)010).
3ima belas menit kemudian dinilai( kondisinya memburuk dengan cepat.
8engembangkan air liur berlebihan dengan jumlah besar sekresi putih berbusa( yang
terus memuntahkan dari mulutnya( sehingga sangat sulit untuk menjaga jalan napas
nya jelas( bahkan dengan penyedotan mekanik. &aturasi oksigen nya jatuh ke ba'ah
I0-an( meskipun menerima oksigen aliran tinggi (7aseem et al( )010).
2.3.+ Pe!eri,s$$n Pen/n2$n%
%ada pemeriksaan penunjang biasanya ditemukan( analisis glukosa serum
basal adalah 1I< mg J d3. #ilai laboratorium lain adalah sebagai berikut: natrium
serum 14I mmol J 3( kalium )(* mmol J 3( klorida 101 mmol J 3( bikarbonat 1@
mmol J 3( glukosa )H@ mg J d3( nitrogen urea darah 1< mg J d3( dan kreatinin 1(0 mg
13
J d3. +itung darah lengkap menunjukkan jumlah darah putih dari 1)(I K 104JL3
dengan I? neutrofil dan 44? limfosit( kadar hemoglobin 1@() g J d3 dan jumlah
trombosit dari 411.000 K 104JL3. -reatine kinase (-,) adalah 1*1 B J 3 (H0-)10)
dan -,-8. adalah 1(*< ng J ml (0(0-H(**) dengan indeks -,-8. dari 1? (0(0-
)(H*). /ingkat /roponin > adalah M0()0 mg J 3 (0-)). /es fungsi hati-#ya
menunjukkan bah'a bilirubin( A&/( A3/( dan lipase semua dalam kisaran normal.
Analisis urin normal dan layar toksikologi urin negatif. %rofil koagulasi normal.
0lektrokardiogram itu menunjukkan sinus takikardia tanpa perubahan iskemik atau
N6& atau perpanjangan N/ ('aseem et al( )010).
%emeriksaan tambahan untuk menentukan flaccid paralysis pada krisis
kolinergik dengan krisis laen yaitu dengan edroforonium klorida (tes tensilon) )
sampai mg diberikan secara intravena sebagai tes untuk membedakan antara krisis
kolinergik dan krisis miastenia yaitu terdapat perbaikan pada krisis miastenia dan
tidak ada perubahan atau makin memburuk pada krisis kolinergik (%rice( )00<).
2.3.3 Pen$t$($,s$n$n
Aspek yang paling penting dari pengobatan adalah untuk mendukung jalan
napas( pernapasan dan sirkulasi (A.-) pasien. %erhatian khusus harus diberikan
kepada jalan napas dan pernapasan( karena pasien ini dapat menjadi sangat hipoksia
dari sekresi berlebihan( bronchorrhea( bronkospasme( kelemahan otot pernapasan dan
depresi &&%. "alam kasus yang parah( pasien mungkin memerlukan intubasi. "alam
kasus ini pasien harus lumpuh dengan agen non-depolarizing( seperti vecuronium(
jika diperlukan( daripada suksinilkolin( yang dimetabolisme oleh kolinesterase
plasma dan dapat menyebabkan kelumpuhan yang berkepanjangan ('aseem et al(
)010).
&etelah stabilisasi A.-( terapi khusus melibatkan blokade efek asetilkolin
pada reseptor muscarinic baik dan nicotinic. Atropin memberikan penghambatan
pada reseptor muskarinik baik di &&% dan pinggiran. "osis yang sangat besar sering
dibutuhkan. /erapi dimulai dengan dosis ) mg pada orang de'asa dan 0(0) mg J kg
14
(dosis minimal 0(1 mg) pada anak-anak. +al ini kemudian dapat diulang setiap tiga
sampai lima menit sampai pengeringan sekresi paru telah terjadi ('aseem et al(
)010).
-ara alternatif pemberian atropin dalam kasus yang sangat parah adalah mulai
dengan ) sampai mg >G pada orang de'asa dan 0(0 mg J kg pada anak-anak dan
untuk dosis ganda setiap lima menit sampai sekresi yang kering. &eperti disebutkan di
atas( dosis yang sangat besar atropin mungkin diperlukan( dan 0% tidak perlu takut
untuk menggunakan cukup atropin untuk mengeringkan sekresi. Atropin tidak efektif
untuk membalikkan efek nikotinat. %asien masih dapat mengembangkan kegagalan
pernafasan dari kelumpuhan otot( dan pasien ini harus dia'asi secara ketat dan
mekanis ventilasi yang diperlukan ('aseem et al( )010).
Atropin
Atropin merupakan ester organik dibentuk oleh kombinasi dari asam
aromatik( asam tropik dan basa organik kompleks( tropine. 0ster utuh diperlukan
untuk itu untuk bertindak( seperti adanya gugus hidroksil bebas di bagian asam ester.
Dbat ini diberikan iv dalam dosis sampai )0 mg kg -1. 0fek puncak tercapai 1 menit
setelah pemberian iv (+unter( )00H).
Atropin diserap dari saluran pencernaan dan dimetabolisme di hati untuk
tropine dan asam tropik. 3ebih dari *0? dari obat dan metabolitnya diekskresikan
dalam urin dalam 'aktu )H jam (+unter( )00H).
G(#1op#rroni/!
5lycopyrronium merupakan turunan amonium kuartener( yang lebih kuat dari
atropin paling muscarinic dan nicotinic reseptor. >ni tidak memiliki efek
antikolinergik sentral karena penetrasi miskin melalui penghalang darah-otak. "osis
iv 4-10 mg kg -1. 8eskipun onset kerja adalah dalam 1 menit administrasi iv( efek
puncak pada 4 menit (+unter( )00H).
5lycopyrronium digunakan sebagai premedicant untuk efek antisialogogue
yang kuat. >ni adalah lima kali lebih kuat dari atropin dalam hal ini dan efeknya
berlangsung selama I jam. 0fek vagolytic pada jantung berlangsung O )-4 jam dan
15
kurang kuat dibandingkan atropin. %enyerapan oral sangat tidak baik. Dbat ini
dimetabolisme di hati oleh hidroksilasi dan oksidasi( dan diekskresikan dalam urin
dan empedu (+unter( )00H).
2.+ 0i$steni$ Gr$.is
2.+.1 Pen%erti$n
8yastenia gravis merupakan gangguan yang mempengaruhi trasmisi
neuromuskuler pada otot tubuh yang kerjanya diba'ah kesadaran seseorang
(volunter). ,arakteristik yang muncul berupa kelemahan yang berlebihan dan
umumnya terjadi kelelahan pada otot-otot volunter dan hal itu dipengaruhi oleh
fungsi saraf cranial. 8iastenia gravis adalah penyakit autoimun yang
dimanifestasikan adanya kelemahan dan kelelahan otot akibat dari menurunnya
jumlah dan efektifitas reseptor asetilkoline pada persambungan antar neuron
neuromuscular unction (5uyton( )00@).
2.+.2 K($sifi,$si
8enurut Dsserman miastenia gravis dapat diklasifikasikan menjadi H kelas(
yaitu:
1. ,elas > (miastenia okular)
+anya menyerang otot-otot okular sepeti ptosis( diplopia. &ifatnya ringan dan tidak
menimbulkan kematian.
). ,elas >>
a. ,elas >> A (miastenia umum ringan)
A'itan lambat( biasanya pada mata kemudian menyebar ke otot rangka( tidak ga'at(
respon terhadap obat baik( kematian rendah.
b. ,elas >> . ( miastenia umum sedang)
8enyerang beberapa otot skeletal dan bulbar( kesulitan mengunyah( menelan. 6espon
terhadap obat kurang( angka kematian rendah.
16
4. ,elas >>> (miastenia fulminan akut)
%erkembangan penyakit cepat( disertai krisis pernapasan( respon terhadap obat buruk(
terjadinya thyoma tinggi dan angka kkematian tinggi.
H. ,elas >G (mistenia berat lanjut)
.erkembang selama ) tahun dari kelas > ke kelas >>. "apat berkembang secara
perlahan atau tiba-tiba( respon terhadap pengobatan kurang dan kematian tinggi.
2.+.3 Etio(o%i
,elainan primer pada 8iastenia gravis dihubungkan dengan gangguan
transmisi pada neuromuscular junction( yaitu penghubung antara unsur saraf dan
unsur otot. %ada ujung akson motor neuron terdapat partikel -partikel globuler yang
merupakan penimbunan asetilkolin. 2ika rangsangan motorik tiba pada ujung akson(
partikel globuler pecah dan aetelkolin dibebaskan yang dapat memindahkan gaya
saraf yang kemudian bereaksi dengan asetilkolin reseptor (A-h6) pada membran
postsinaptik. 6eaksi ini membuka saluran ion pada membran serat otot dan
menyebabkan masuknya kation( terutama #a( sehingga dengan demikian terjadilah
kontraksi otot (5uyton( )00@).
8eskipun faktor presipitasi masih belum jelas( tetapi hasil penelitian
menunjukkan bah'a kelemahan pada miastenia gravis diakibatkan dari sirkulasi
antibodi dalam reseptor asetilkolin. 8enurut hipotesa bah'a sel-sel myoid (sel-sel
thymus yang menyerupai sel otot skeletal) sebagai tempat yang paling a'al terjangkit
penyakit. Girus bertanggung ja'ab terhadap sel-sel ini dimana menyebabkan
pembentukan antibodi.
%enyebab lain diperkirakan karena faktor keturunan( dimana 1 ? dari bayi
yang baru lahir dari ibu yang menderita miastenia gravis memperlihatkan gejala-gejal
miastenia gravis seperti kelemahan pada muscular( ptosis( kesulitan menghisap dan
sesak napas. &etelah @ sampai 1H hari bayi lahir( gejala-gejala ini akan hilang seiring
hilangnya antibodi. +al ini memperkuat teori bah'a antibodi berperan dalam
penyakit ini (%rice( )00<).
17
%enyebab pasti gangguan transmisi neromuskuler pada 8iastenia gravis tidak
diketahui. "ulu dikatakan( pada 8iastenia gravis terdapat kekurangan asetilkolin atau
kelebihan kolinesterase( tetapi menurut teori terakhir( faktor imunologik yang
berperanan.
2.+.+ P$tofisio(o%i
"asar ketidaknormalan pada miastenia gravis adalah adanya kerusakan pada
tranmisi impuls saraf menuju sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya
reseptor normal membrane postsinaps pada sambungan neuromuscular. %enelitian
memperlihatkan adanya penurunan @0 ? sampai *0 ? reseptor asetilkolin pada
sambungan neuromuscular setiap individu. 8iastenia gravis dipertimbangkan sebagai
penyakit autoimun yang bersikap lansung mela'an reseptor asetilkolin (A-h6) yang
merusak tranmisi neuromuscular (-or'in( )00*).
%ada myasthenia gravis( sistem kekebalan menghasilkan antibodi yang
menyerang salah satu jenis reseptor pada otot samping pada simpul neuromukular-
reseptor yang bereaksi terhadap neurotransmiter acetycholine. Akibatnya( komunikasi
antara sel syaraf dan otot terganggu. Apa penyebab tubuh untuk menyerang reseptor
acetylcholine sendiri-reaksi autoimun-tidak diketahui (-or'in( )00*).
.erdasarkan salah satu teori( kerusakan kelenjar thymus kemungkinan
terlibat. %ada kelenjar thymus( sel tertentu pada sistem kekebalan belajar bagaimana
membedakan antara tubuh dan zat asing. ,elenjar thymus juga berisi sel otot
(myocytes) dengan reseptor acetylcholine. Bntuk alasan yang tidak diketahui(
kelenjar thymus bisa memerintahkan sel sistem kekebalan untuk menghasilkan
antibodi yang menyerang acetylcholine. Drang bisa me'arisi kecendrungan terhadap
kelainan autoimun ini. sekitar <? orang yang mengalami myasthenia gravis
mengalami pembesaran kelenjar thymus( dan sekitar 10? memiliki tumor pada
kelenjar thymus (thymoma). &ekitar setengah thymoma adalah kanker (malignant).
.eberapa orang dengan gangguan tersebut tidak memiliki antibodi untuk reseptor
acetylcholine tetapi memiliki antibodi terhadap enzim yang berhubungan dengan
18
pembentukan persimpangan neuromuskular sebagai pengganti. Drang ini bisa
memerlukan pengobatan berbeda.
2.+ 3 -$,tor Resi,o
=aktor-faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya miastenia gravis
diantaranya:
1. %engobatan
a. Dbatan-obatan antikolinesterase
b. 3aksative atau enema
c. /ran9Puilizer atau sedatif
d. %otasium depleting diuretic
e. Antibiotik seperti aminoglikosid( tetrasiklin( polimiksin( antiaritmia( prokainamide(
9uinine
f. #arkotik analgetik
g. diphenilhydramine
). Alkohol
4. %erubahan hormonal
H. &tress
. >nfeksi
<. %erubahan suhuJtemperatur
@. %anas
I. pembedahan
2.+.4 0$nifest$si K(ini,
8anifestasi klinik yang timbul pada kasus miastenia gravis bervariasi dari
masing-masing kelas( namun demikian pada pasien miastenia gravis tanda dan gejala
yang mungkin terjadi( yaitu:
1. gangguan pada mata seperti adanya diplopia (pandangan ganda)( ptosis
(kelemahan kelopak mata).
19
). 5angguan pada otot 'ajah seperti kesulitan mengunyah( menelan dan bicara.
4. 5angguan pada kelemahan otot palatal dan faring sehingga pasien tidak mampu
menelan dan hal ini berisiko menimbulkan aspirasi.
H. ,elemahan otot leher sehingga kepala pasien sulit tegak.
. ,elemahan pada otot-otot pernapasan seperti diafragma dan otot intercosta
mengakibatkan terganggunya pernapasan.
<. /erjadinya krisis miastenia( disebabkan karena kekurangan asetilkolin( keadaan ini
disebabkan karena perubahan atau ketergantungan obat( emosi dan stress fisik( infeksi
atau pembedahan.
@. /erjadinya krisis kolinergik( disebabkan karena kelebihan dari asetilkolin sebagai
akibat overdosis pengoabatanJefek toksik dari pemberian asetilkolin.
%erbedaan gejala ,risis kolinergik dan krisis miastenia dapat dilihat pada tabel
diba'ah ini.
/abel ).4 %erbedaan krisis kolinergik dan krisis miastenia
,risis miastenia ,risis kolinergik
1. 8eningkatnya tekanan darah
). /akikardia
4. 5elisah
H. ,etakutan
.8eningkatnya sekresi bronkhial( air
mata dan keringat
<. ,elemahan otot umum
@. ,ehilangan refleks batuk
I. ,esulitan bernafas( menelan dan bicara
*. %enurunan output urine
1. 8enurunnya tekanan darah
). .radikardia
4. 5elisah
H. ,etakutan
.8eningkatnya sekresi bronkhial (air
mata dan keringat
<. ,elemahan otot umum
@. ,esultan bernapas( menelan dan bicara
I. 8ual( muntah
*. "iare
10.,ram abdomen.
20
2.+. 5. Pe!eri,s$$n Di$%nosti,
%emeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien dengan kasus miastenia
gravis( rontgen dada dan -/ scan dada : mengetahui kemungkinan adanya thymoma
serta dapat menunjukan hiperplasia timus yang dianggap menyebabkan respon
autoimun.
/ensilon test (edrofonium klorida) : dengan menyuntikkan 1-) mg tensilon
intravena( jika tidak ada perkembangan suntikkan kembali -I tensilon. 6eaksi
dianggap positif apabila ada perbaikan kekuatan otot yang jelas (misalnya dalam 1
menit) ptosis hilang. 6eaksi ini tidak berlangsung lama dan akan kembali seperti
semula. >njeksi >G memeperbaiki respon motorik sementara dan menurunkan gejala
pada krisis miastenik untuk sementara 'aktu memperburuk gejala-gejala pada krisis
kolinergik.
/est 7ertenberg : penderita diminta menatap benda di atas bidang ke dua
mata tanpa berkedip. %ada miastenia gravis maka kelopak mata yang terkena akan
ptosis.
/est %rostigmin : prostigmin 0(-1(0 mg dicampur dengan 0(1 mg atrpon
sulfas disuntikkan >8 atau subkutan. %ositif apabila ada perbaikan kekuatan otot( atau
gejala menghilang. 0lectromyogram (085) : mengetahui kontraksi otot. /est serum
antibodi ami reseptor asetilkolin : terjadi peningkatan.
2.+ 6 Pen$t$($,s$n$$n
%enatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien dengan kasus miastenia
gravis( yaitu:
1. %enatalaksanaan umum
a. %emenuhan kebutuhan nutrisi.
b. Aktivitas fisik dan pencegahan komplikasi
c. %engunaan ventilator jika ada indikasi.
). %engobatan
21
a. %lasmaferesis: terapi penggantian plasma sebanyak 4-I kali.
b. Antikolisterase seperti peridostigmin 40-1)0 mg per oral tiap 4 jam.
c. &teroid seperti prednison diberikan selang-seling sehari sekali untuk menghindari
efek samping.
d. >mmunosupresan seperti azatioprin.
4. %embedahan timektomi atau pengangkatan kelenjara thymus.
BAB 3. KESI0PULAN '$n SARAN
22
1. Asetilkolin adalah neurotransmitter pada sistem saraf parasimpatis (ganglion
parasimpatetik dan sel effektor) bagian dari system saraf simpatis ( ganglion
simpatetik( medulla adrenal dan kelenjar keringat) beberapa neuron dalam
sistem saraf pusat dan inervasi saraf somatik otot skeletal.
). Asetilkolinesterase terutama terdapat ditempat transmisi kolinergik pada
membrane pra-maupun pascasinaps( dan merupakan kolinesterase yang
terutama memecah asetilkolin.
4. Antikolinesterase bekerja menghambat kerjar enzim asetikolinesterase dengan
cara berikatan dengan enzim tersebut baik secara substrat maupun tidak. 0fek
utama antikolinestrerase adalah penghambatan hidrolisis asetilkolin di ujung
saraf kolinergik.
H. ,risis kolinergik adalah over-stimulasi pada sambungan neuromuskuler
karena kelebihan asetilkolin( sebagai suatu akibat dari tidak aktif (bahkan
mungkin penghambatan ) dari enzim asetilkolinesterase ( yang biasanya
memecah asetilkolin.
. %emeriksaan untuk menentukan flaccid paralysis pada krisis kolinergik
dengan krisis laen yaitu dengan edroforonium klorida (tes tensilon) ) sampai
mg diberikan secara intravena sebagai tes untuk membedakan antara krisis
kolinergik dan krisis miastenia yaitu terdapat perbaikan pada krisis miastenia
dan tidak ada perubahan atau makin memburuk pada krisis kolinergik
"A=/A6 %B&/A,A
-or'in( 0lizabeth 2. )00*. .uku &aku %atofisiologi. 0disi 6evisi. 05-: 2akarta
23
5uyton. )00@. =isiologi 8anusia dan 8ekanisme %enyakit 0disi 6evisi. 05-:
2akarta.
+unter( 2ennifer 8. )00H. >nhibitor cholinesterase and >nhibitor cholinergic drug.
Bniversitas "epartemen Anestesi( Bniversity -linical "epartment( "uncan
.uilding( "aulby &treet( 3iverpool( 3<* 45A
2ukarnain. )011. ,epera'atan 8edikal Q .edah gangguan &istem %ersarafan.
%rice( &ylvia A. )00<. %atofisiologi ,onsep ,linis dan %roses-%roses %enyakit
Golume 1 0disi <. 05-: 2akarta.
%aul A.,: Anti cholinesterase "rugs. >n: "rugs and 09iupment in Anaesthetic
%ractice( )00( th 0d( 0lsevier( >ndia: I4-II
&etia'ati( Arini.( 5an( &ulistia. )00@. &usunan &araf Dtonom "an /ransmisi
#eurohumoral. 2akarta: .alai %enerbit =,B>
7aseem( 8uhammad( %erry( -hristopher. )010. ,risis kolinergik setelah
6odenticide ,eracunan. Gol. )H-)@
1unilda( ".&. )00@. Agonis dan Antagonis 8uskarinik. 2akarta: .alai %enerbit =,B>