You are on page 1of 65

Diterbitkan oleh :

Pusat Pene/itian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma

Daftar Isi :

2 Editorial

Artikel
3 Nyeri Epigastrik : Penyebab dan Pengelolaannya
9 Diare Kronik pada Bayi dan Anak
15 Pemberian Nutrisi Parenteral pada Penderita
Gangguan Pencernaan
20 Obstruksi Ileus
23 Giardia : Patogen pada Saluran Cerna
26 Candidiasis Usus
28 Diagnostik Laboratorium Peradangan Pankreas
33 Kontras Ganda : Suatu Metoda Pemeriksaan
Radiologik Traktus Digestivus
35 Hepatitis Virus Akut
39 Penyakit-penyakit Inflamatorik Kolon

43 Perkembangan : Ketocanazole ; BCG Persaingan


Saudara Sekandung; Pengaruh Psikologik dari
Pengukuran Tekanan Darah
46 Pengobatan Ketergantungan Obat dengan
Akupunktur
50 Kecemasan pada Anak Remaja
Alamat redaksi :
Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN 54 Retardasi Mental
P.O. Box 3105 Telp. 482808 - Jakarta
Penanggung jawab/Pimpinan umum : dr.Oen L.H.
Pemimpin redaksi : dr. Edi Nugroho.
Dewan redaksi : Dr. B. Setiawan, dr. Barnbang
Suharto, drs. Oka Wangsaputra, Dr.A.-Hadyana
P, Dr. Arini Setiawati, drs. Victor Siringoringo, 59 Hukum & Etika : Pemeriksaan Keperawanan
drg. Sadrach.
Redaksi kehormatan : Prof. Dr. Kusumanto 61 Catatan Singkat
Setyonegoro, dr. R.P. Sidabutar, Prof. Dr: B.
Chandra, Prof. Dr. R. Budhi Darmojo, dr.
63 Humor Ilmu Kedokteran
Sudarto Pringgoutomo. 64 Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
No Ijin : 151/SK/DitJen PPG/STT/1976.
tgl. 3 Juli 1976.
Penyakit saluran pencernaan, terutama gastroenteritis akuta, masih merupakan masalah kesehatan utama di
Indonesia. Namun untuk golongan sosioekonomik menengah ke atas, pola morbiditas nampaknya mulai
berubah menjurus ke arah pola di negara-negara maju. Gastroenteritis akuta tidak lagi menjadi masalah yang
amat gawat. Kedudukannya digantikan oleh diare kronik, ulkus peptikum, penyakit inflamatorik kolon dsb.
Inilah yang akan dibicarakan dalam CDK nomor ini.
Pada bagian pertama disajikan masalah Nyeri epigastrik, yang akan dibahas oleh Dr. Sujono Hadi. Terlalu
sering kita mendengar keluhan nyeri epigastrik. Maka terlalu sering juga diremehkan, dengan mencapnya
sebagai gastritis atau ulkus peptikum. Padahal masih banyak penyebab yang lain, yang memerlukan
pengelolaan yang berbeda. Dalam artikel ini dipaparkan secara lengkap penyebab dan pengelolaannya.
Berikutnya adalah artikel dr. Suharyono mengenai diare kronik pada bayi dan anak. Berbeda dengan diare
akut yang self-limiting dan penanganannya relatif sederhana, diare kronik memerlukan pengetahuan yang
mendalam mengenai penyebab serta cara mengenalnya. Kadang kala memang sederhana. Dengan mengganti
merek susunya saja, diare telah dapat diatasi. Namun tak jarang diperlukan juga pemeriksaan yang intensif.
Gangguan pencernaan yang berat kadang kala memerlukan nutrisi parenteral agar masukan kalori, protein
dan bahan makanan lain mencukupi. Ini dibahas oleh dr. Hendrotomo dan dr. Muhardi.
Obstruksi ileus, meskipun tak terlalu sering dijumpai, bila ditemukan memerlukan penatalaksanaan yang
tepat. Misalnya dengan mengatasi dehidrasi dan koreksi elektrolit saja, kadang kala obstruksi dapat berkurang
atau hilang. Pengetahuan ini mungkin lebih diperlukan oleh dokter- dokter di desa, yang harus menangani secara
tuntas semua pasiennya, dibandingkan dengan dokter di kota yang dapat dengan mudah berkonsultasi dengan
ahli bedah.
Dari ilmu parasitologi, disajikan masalah Giardiasis dan Candidiasis yang kadang-kadang menyebabkan
penyakit saluran cerna. Diagnosisnya tak mudah, memang. Tapi untung bahwa keduanya tidaklah terlalu
membahayakan kehidupan.
Masalah lain yang disajikan adalah : diagnosis laboratorium peradangan pankreas, pemeriksaan radiologik
dengan kontras ganda, hepatitis virus akut, serta penyakit-penyakit inflamatorik kolon. Selain itu masih ada lagi
artikel-artikel menarik lainnya. Silakan membaca.
artikel

NYERI EPIGASTRIK :
Penyebab dan Pengelolaannya

Dr. dr. Sujono Hadi


Sub Bagian Gastroenterologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / RS Hasan Sadikin, Bandung

Sering kita menghadapi penderita yang datang berobat babkan perforasi ulkus peptikum, pankreatitis akuta.
dengan keluhan nyeri di daerah epigastrium. Bahkan keluhan Apakah perasaan nyeri tersebut menyebar ke punggung, ke
semacam ini sering dianggap remeh, karena terlalu banyak bahu, atau ke dada. Timbulnya rasa nyeri di daerah epigas-
penderita mempunyai keluhan semacam ini, dan selalu dibuat trium yang menyebar ke punggung biasanya disebabkan oleh
diagnosa sakit lambung. Penulis berpendapat hal semacam ini kelainan di kandung empedu dan pankreas. Apalagi rasa nyeri
tidak benar, karena banyak organ lain yang dapat memberikan kolik disertai penjalaran ke bahu kanan akan memperkuat
keluhan di perut atas. kemungkinannya disebabkan oleh batu kandung empedu. Lain
Rasa nyeri di perut atas dapat disebabkan oleh kelainan organ halnya bila rasa nyeri atau rasa tidak enak di daerah ulu hati,
dalam rongga perut dan organ dalam rongga dada.1,2,3 Organ di menjalar ke dada yang dapat mengakibatkan sesak nafas, hal
dalam rongga perut yang sering memberikan keluhan nyeri di ini dapat disebabkan oleh kelainan esofagus dan jantung.
perut atas, antara lain penyakit saluran makanan (lambung, Sejak kapan penderita mengeluh rasa nyeri, pedih atau tidak
duodenum, usus halus, usus besar), hati,empedu dan salurannya, enak di perut atas? Apakah perasaan tersebut terus menerus,
pankreas. Sedangkan organ dalam rongga dada yang sering menetap, hilang timbul, dipengaruhi oleh perubahan posisi.
memberikan keluhan nyeri di perut atas, adalah esofagus, Sebagai contoh; rasa nyeri di perut atas yang berat, dirasakan
jantuhg. berkurang pada posisi membungkuk, biasanya disebabkan oleh
kelainan pankreas.
Di samping keluhan nyeri, pedih tidak enak di perut atas,
ANAMNESA apakah penderita juga mengeluh mual, muntah, rasa panas
seperti terbakar di perut, perut kembung, nafsu makan berku-
Rasa nyeri atau rasa tidak enak di epigastrium merupakan rang, sesak nafas. Apakah penderita dapat melakukan defekasi
keluhan umum yang sering ditemukan yang disebabkan kelainan secara teratur?
organ di dalam rongga perut. Berdasarkan pengalaman penulis Dengan mengambil anamnesa secermat-cermatnya akan
dari para penderita yang datang berobat di Bagian Penyakit mudah dapat menentukan kelainan salah satu organ yang
Dalam RS Hasan Sadikin Bandung lebih kurang 16% memberikan keluhan rasa nyeri, pedih, tidak enak di daerah
mempunyai keluhan tersebut di atas. epigastrium.
Untuk menentukan diagnosa rasa nyeri atau rasa tidak enak di
epigastrium. harus dilakukan pengambilan anamnesa
yang secermat cermatnyai'3,4 Yang harus ditanyakan ialah PENYEBAB DAN PENGELOLAAN NYERI EPIGASTRIK
bagaimana sifat nyeri ter- Seperti telah diterangkan di atas- bahwa sebagai penyebab
dari nyeri epigastrik antara lain :
sebut, apakah ada rasa pedih, merasa nyeri berdenyut-denyut,
A. Kelainan organ di dalam rongga perut
rasa nyeri hebat, dll. Timbulnya rasa pedih yang berhubungan
B. Kelainan organ di dalam rongga dada
dengan makanan biasanya disebabkan oleh kelainan lambung
Kelainan tersebut di atas diuraikan secara spesifik sebagai
dan duodenum. Rasa nyeri, disertai panas badan yang berde-
berikut .
nyut-denyut disebabkan oleh proses inflamasi dari pankreas,
kandung empedu, hati. Rasa nyeri yang hebat di daerah ulu hati
yang menyebabkan penderita gelisah sekali, dapat dise-

Cermin Dunia Kedokteran No. 4, 1983 29


A. Kelainan organ di dalam rongga perut nyeri di perut atas, adalah yang terbanyak yaitu 32%.
Beberapa organ di dalam rongga perut yang sering mem- Sebagai penyebab yang sering ialah karena kurang teratur-
berikan keluhan nyeri epigastrik antara lain : nya waktu makan, faktor psikis, infeksi bakteri, terlalu sering
1. Kelainan di lambung minum-minuman keras.
2. Kelainan di usus halus, yang tersering adalah; duodenum, Hal ini analog dengan pendapat dari Seward, Gazzard dan
usus buntu Vilardell yang mengemukakan bahwa keluhan nyeri epigastric
3. Kelainan di hati bersifat ringan dan diderita sudah berbulan-bulan atau bertahun-
4. Kelainan di kandung empedu dan salurannya tahun1,3,7
5. Kelainan di pankreas Pengelolaan : Untuk menegakkan diagnosa perlu dilakukan
pemeriksaan endoskopi. Pengaturan diit sangat penting.
1. Kelainan di lambung Dianjurkan kepada penderita untuk makan makanan lembek,
Beberapa kelainan di lambung yang dapat menyebab- makan sedikit berulang kali, pantang pedas, masam. Mengurangi
kan keluhan nyeri di epigastrium, menurut peneliti di luar negeri merokok. Bila diperlukan memberikan obat sebaiknya diberikan
dan pengalaman penulis sendiri, antara lain; gastritis akuta dan antasida, tranquilizer, spasmolitik.
kronika, ulkus di lambung dan kanker lambung.1,2,4
(c) Ulkus Ventrikuli (Tukak Lambung)
(a)Gastri tis akuta. Ulkus ventrikuli atau tukak lambung, sering juga memberikan
Keluhan utama dari gastritis akuta, yang sering diajukan keluhan rasa nyeri di perut atas. Di negara kita insidensi tukak
penderita, adalah; rasa pedih, kadang- kadang timbul rasa ber- lambung agak jarang.
denyut-denyut di perut atas yang ada hubungan dengan makanan. Berdasarkan penelitian penulis (1981) selama satu tahun
Timbulnya keluhan ini mendadak segera setelah makan menemukan 5 kasus tukak lambung dari 18 kasus ulkus pep-
makanan/minum minuman yang iritatif/korosif. Keluhan yang tikuma Keluhan yang diajukan antara lain, merasa nyeri, pedih di
diajukan umumnya berat. Berdasarkan pengalaman penulis daerah perut atas disekitar garis mediana agak ke kiri, terutama
sendiri sejak tahun 1972 s/d 1982, selalu ada penyebab yang timbul beberapa saat (½ — 1 jam) setelah makan. Di samping itu
menimbulkan keluhan tersebut, antara lain; sebelumnya terlalu juga mengeluh rasa panas atau rasa seperti terbakar di ulu hati,
banyak makan obat cap Macan, Naspro, dan lain-lain obat anti— mual, timbul rasa masam di mulut dan sering disusul dengan
panas pada waktu perut kosong, obat atau bahan kimia yang ruktus. Penderita dapat menunjukkan tempat rasa nyeri/pedih
bersifat asam pekat atau asam kuat. Penulis pernah menemukan yang terberat, yang umumnya di sekitar garis mediana atau agak
12 kasus dengan gastritis akuta setelah makan sate yang pedas, ke kiri. Bila penderita dapat muntah, maka biasanya perutnya
kemudian makan durian. dirasa lebih enak, tetapi bila diisi makanan maka rasa nyeri/pedih
Keluhan tersebut di atas adalah sejalan dengan laporan peneliti dan panas seperti terbakar kambuh lagi. Kadang- kadang disertai
- peneliti di luar negeri yang mengemukakan bahwa penyebab keluhan timbulnya konstipasi, perut kembung, dan berat badan
gastritis akuta yang terbanyak adalah faktor eksogen1,2,5 penderita dirasakan menurun. Keluhan semacam ini dirasakan
Pemeriksaan jasmani menunjukkan penderita yang kesakitan sudah berbulan-bulan.
di daerah epigastrium dan nyeri pada perabaan (palpasi) di bawah Pada pengamatan jasmani, tampak sakit sedang. Pada pera-
prosesus xiphoideus atau perut atas agak ke kiri. baan (palpasi) di perut atas agak ke kiri dari garis mediana terasa
Pengelolaannya : sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit, nyeri tekan dan tidak teraba suatu massa.
dan diberi infus untuk memberikan istirahat lambung yang Sebagai penyebab yang terbanyak ialah faktor makanan,
sedang sakit. Selama satu dua hari sebaiknya berpuasa, dan emosi, stress. Gambaran semacam ini adalah sesuai dengan
hanya diberikan obat cairan antasida, spasmolitik.Untuk laporan Seward , Thomson, Vakil, Langman, dan Byrnes dkki'9-t2
memastikan diagnosa sebaiknya dilakukan endoskopi, karena Pengelolaan: Untuk menegakkan diagnosa perlu dilakukan
dapat melihat kelainan mukosa lambung dengan pasti. Peme- pemeriksaan radiologik pada lambung clan endoskopi. Bila
riksaan radiologis kurang membantu diagnosa. Penulis pernah hasilnya menunjukkan gambar tukak lambung jinak, sebaiknya
melakukan endoskopi langsung pada kasus dengan esofago- diberikan;
gastritis korosiva, tanpa mengalami kesulitan — Diit lunak sedikit berulang kali, pantang pedas, masam,
alkohol, dan dianjurkan berhenti merokok guna memper-
(b) Gastritis Kronika cepat kesembuhan.
Keluhan yang sering diajukan oleh penderita pada umumnya — Cimetidin tablet (Nulcer, Ulsikur), 3 kali 1 tablet + 2 tablet
bersifat ringan, dan dirasakan sudah berbulan- bulan, bahkan tiap malam, atau
sudah bertahun- tahun. Pada umumnya mengeluh, rasa tidak enak — Diberikan antasida 4 kali sehari.
di perut atas, lekas kenyang, mual, rasa pedih sebelum atau — Spasmolitik kalau perlu sedativa.
sesudah makan, kadang- kadang mulut terasa masam.
Pada pengamatan jasmani: tidak nampak kesakitan, pada
(d) Kanker Lambung
perabaan perut bagian atas kadang- kadang terasa sakit. Berda-
sarkan data-data yang dikumpulkan penulis selama tahun 1980 — Kanker lambung di negara kita agak jarang ditemukan. Ber-
1981 di Bagian Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin Bandung dasarkan data-data selama dua tahun (dari tahun 1980 s/d
insidensi gastritis kronika yang memberikan keluhan

5 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


1981), penulis menemukan 7 kasus kanker lambung tingkat yang mengalami perforasi ulkus duodeni8 Penderita sudah
lanjut yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam RS Hasan Sadi- bertahun-tahun mengeluh ulkus duodeni. Kemudian mendadak
kin dan di RS Bormeus Bandung. merasa nyeri perut atas yang hebat menjalar ke punggung dan
Keluhan yang diajukan, antara lain: merasa tidak enak di seluruh perut. Perut menjadi tegang. Kadang-kadang penderita
perut bagian atas, perut lekas kenyang, perut panas, pedih, pingsan, karena serangan nyeri perut yang hebat.
kadang- kadang nyeri seperti dicubit- cubit, regurgitasi. Keluhan Pada pengamatan jasmani; tampak penderita sakit berat.
ini dirasakan sudah berbulan-bulan atau bertahun- tahun. Tensi menurun. Perut tampak kembung dan tegang. Nyeri tekan
Kemudian disusul nafsu makan menurun, berat badan menurun di daerah tempat perforasi.
Beberapa penderita merasakan adanya benjolan di perut atas, Gejala- gejala tersebut di atas, sesuai dengan laporan Hau-
yang nyeri tekan. Ada di antaranya yang mengeluh waktu brich, Truelove dan Reyner, yang mengemukakan bahwa
defekasi, bentuk tinjanya lembek hitam pekat, yang menun- keluhan tersebut di atas juga ditemukan pada penderita dengan
jukkan adanya perdarahan. Badan dirasakan bertambah lemah. perforasi ulkus ventrikuli12,16.
Pada pengamatan jasmani: tampak penderita yang kurus, Pengelolaannya: harus segera dilakukan pembedahan.
anemik. Pada perabaan perut atas terasa suatu massa ireguler
(c) Apendisitis
yang nyeri tekan. Gejala- gejala tersebut adalah sesuai dengan
Sering penderita apendisitis akuta maupun kronika mem-
laporan Prolla dkk dan Goldsmith yang mengemukakan bahwa
berikan keluhan pertama timbulnya rasa nyeri, pedih di perut
kanker lambung tingkat lanjut memberikan keluhan yang
atas atau di sekitar umbilikus. Di samping itu juga mengeluh
menyolok. Sedangkan kanker lambung tingkat dini kebanyakan
nafsu makan menurun, mual, bahkan kadang- kadang disusul
memberikan keluhan mirip dengan keluhan gastritis kronis atau
muntah- muntah. Keluhan tersebut untuk apendisitis akuta hanya
tukak lambung13,14
dirasakan beberapa jam saja, kemudian disusul rasa nyeri
Sebagai penyebab yang sering disebut-sebut antara lain:
berdenyut- denyut menetap di perut kanan bawah, Bahkan
perubahan mukosa yang abnormal, karena makanan, faktor
keluhan di perut kanan bawah bertambah menyolok sampai
herediter.
penderita gelisah karena kesakitan. Sedangkan untuk penderita
Pengelolaan: Untuk menegakkan diagnosa perlu dibuat foto
apendisitis kronika keluhan nyeri perut atas atau sekitar
Rontgen lambung dengan teknik dobel kontras, endoskopi yang
umbilikus bersamaan timbulnya nyeri perut kanan bawah yang
disusul biopsi. Pengobatan satu- satunya hanya pembedahan.
diderita sudah berbulan-bulan bahkan ada yang sudah bertahun-
2. Kelainan di Usus Halus tahun, sehingga tidak jarang dibuat diagnosa gastritis. Dari hasil
Usus halus yang sering memberikan keluhan nyeri pengamatan penulis selama dua tahun, keluhan nyeri perut atas
atau tidak enak di perut atas, adalah: kelainan di duodenum, dan tersebut pada penderita dengan apendisitis sekitar 50%, yang
apendisitis. sesuai dengan penelitian Kerr dan Deal18,19
Pada pengamatan jasmani: untuk apendisitis akuta tampak
(a) Kelainan di Duodenum penderita yang kesakitan, jalannya agak membungkuk ke
Kelainan di duodenum yang sering memberikan keluhan nyeri depan. Tampak perut agak tegang. Nyeri tekan di perut atas,
perut atas adalah duodenitis dan ulkus duodeni. Keluhan dari tetapi lebih jelas nyeri tekan dan nyeri lepas di perut kanan
duodenitis pada umumnya adalah rasa pedih, nyeri, panas di bawah. Sedangkan untuk apendisitis kronika tidak nampak
perut atas agak ke kanan. Kadang-kadang mengeluh mual. penderita yang kesakitan. Tetapi pada perabaan perut teraba
Sedangkan keluhan dari ulkus duodeni pada umumnya nyeri tekan di perut atas, dan lebih jelas nyeri tekan dan nyeri
timbul rasa nyeri, pedih, rasa terbakar, mual. Keluhan ini teru- lepas di perut kanan bawah.
tama dirasakan 3—4 jam setelah makan dan pada tengah ma- Pengelolaannya: perlu dilakukan pembedahan.
lam sedang enak- enaknya tidur, sampai terbangun. Rasa nyeri
berpusat di perut atas kanan garis media atau dekat umbilikus. 3. Kelainan di Hati
Untuk mengurangi rasa nyeri, pedih, biasanya penderita minum Berdasarkan penelitian penulis (1981) kelainan hati
susu, atau makan pisang, roti dan lain- lainnya. Jadi rasa nyeri yang memberikan keluhan nyeri perut atau rasa tidak enak di
tersebut dirasakan, terutama pada waktu perut kosong. perut atas, antara lain: hepatitis virus, abses hati, dan kanker
Pada pengamatan jasmani; teraba nyeri tekan atau palpasi di hati. Hal semacam ini, sejalan dengan laporan Sherlock, Koff
perut kanan atas dekat umbilikus. Gejala- gejala tersebut dan Galambos, Landa dan Croll20,21,22
diajukan oleh 5 kasus ulkus duodeni yang ditemukan penulis (a) Hepatitis Virus
selama satu tahun (1981), dan sesuai dengan penelitian Lang-
Insidensi hepatitis virus selama 5 tahun berdasar penelitian
man, Byrnes, Shay dan Sun8,11,12,15
penulis yang di rawat di Bagian Penyakit Dalam RS Hasan
Pengelolaan: Untuk menegakkan diagnosa sebaiknya di-
Sadikin Bandung antara (1977 — 1981) adalah 22,3% dari
buat foto Rontgen dengan teknik dobel kontras, dan endoskopi.
seluruh penderita penyakit hati.
Pemberian diit dan pengobatan adalah sama dengan pada
Keluhan yang sering diajukan penderita antara lain; setelah
penderita tukak lambung.
panas 3—5 hari, nafsu makan menurun, mual, tidak enak atau
(.b) Perforasi Ulkus Peptikum rasa nyeri di perut atas kanan, badan lemah, lekas capai,
Penulis sendiri (1981) menemukan seorang penderita pria diketahuinya warna urine kuning tua seperti air teh. Oleh

Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1983 29


teman atau saudaranya dikatakan tampak kuning pada mata. daerah tumor, kadang-kadang terdengar bising pembuluh darah
Pada pengamatan jasmani: sklera mata, kulit tampak ikterik, (hepatic bruit), dan kadang-kadang terdengar bising gesekan
hati teraba sedikit membesar dan lembek, sedikit nyeri tekan20,21 (friction rub), yang disebabkan oleh perihepatitis.26,27
Pengelolaan: untuk menegakkan diagnosa, selain pengamatan
Pengelolaan: Pemeriksaan laboratorium terhadap tes faal jasmani, perlu diperiksa serum alfa fetoprotein, sintigrafi,
hati, terutama serum bilirubin, SGOT, SGPT, HBs Ag harus ultrasonografi, laparoskopi, dan biopsi hati. Pada umumnya
dilakukan. Penderita harus istirahat mutlak sampai kadar serum penderita kanker hati yang datang berobat sudah dalam stadium
bilirubin dalam batas normal. Pengaturan diit perlu lanjut, sehingga tidak dapat diobati, baik pengobatan
diperhatikan. kemoterapi maupun reseksi sebagian dari hati.
(b) Abses Hati Berdasarkan disertasi penulis (1982), menemukan kanker
Di Indonesia insidensi abses hati masih tergolong banyak. hepatoseluler dalam fase dini yang masih dapat dilakukan
Insidensi abses hati yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam RS pengobatan kemoterapi atau reseksi sebagian dari hati.28 .Seti-
Hasan Sadikin Bandung antara 1977 — 1981 adalah 4,07% dari ap penderita dengan keluhan nyeri perut, riwayat penyakit hati
seluruh penyakit hati. kronis, pembesaran hati, hendaknya dilakukan pemeriksaan
Keluhan yang diajukan para penderita antara lain: nyeri perut ultrasonik.21,29
atas yang berdenyut-denyut, badan panas. Letak nyeri perut
tersebut tergantung dari letak abses. Letak abses hati yang 4. Kelainan di Kandung Empedu dan Salurannya
terbanyak ialah di hati lobus kanan. Jadi rasa nyeri tersebut
Kandung empedu dan salurannya yang sering mem-
terletak di perut kanan atas. Kalau untuk jalan, untuk
berikan keluhan nyeri epigastrium antara lain: batu empedu
mengurangi rasa nyeri, penderita memegang perut yang sakit
(kholilitiasis), batu disaluran empedu (kholedokholitiasis) dan
sambil membungkukkan badan ke depan kanan. Lebih kurang
kholesistitis.
1/7 penderita letak abses hati di lobus kiri. Rasa nyeri berdenyut
Keluhan yang diajukan penderita, antara lain: timbulnya rasa
-denyut terletak di perut atas. Di samping keluhan tersebut, juga
nyeri hebat seperti diperas-peras di perut kanan atas, menjalar
timbul mual, kadang-kadang sampai muntah, nafsu makan
ke epigastrium, punggung dan bahu kanan. Biasanya timbulnya
berkurang. Semua penderita tersebut mempunyai riwayat
rasa nyeri pada tengah malam atau pagi hari. Pada umumnya
penyakit disentri berbulan-bulan atau bertahun-tahun yang tidak
rasa nyeri tersebut terjadi setelah penderita makan banyak,
mendapat pengobatan sempurna.
setelah makan makanan berlemak. Di samping rasa nyeri juga
Pada pengamatan jasmani, tampak penderita yang kesakitan.
timbul panas, dan rasa mual.
Kalau jalan membungkuk ke depan kanan sambil memegang
Pada pengamatan jasmani: tampak penderita gelisah, kesa-
perut yang sakit. Badan teraba panas. Hati membesar dan
kitan kadang-kadang skiera mata ikterik, nyeri tekan di perut
membengkak. Pada tempat abses teraba lembek dan nyeri
kanan atas, tanda Murphy positif. Kelainan di kandung empedu
tekan22 - 24
dan salurannya banyak ditemukan pada kaum wanita berusia
Pengelolaan: untuk membantu menegakkan diagnosa perlu
lebih dari 40 tahun, multipara, gemuk1,3,20
dilakukan pemeriksaan foto toraks, tampak diafragma kanan
Pengelolaan: untuk menegakkan diagnosa adanya batu
meninggi. Di samping itu perlu dilakukan; ultrasonografi dan
dikandung empedu dan atau salurannya perlu dilakukan peme-
sintigrafi.
riksaan ultrasonografi, radiologik.
Pengobatan yang perlu diberikan ialah pemberian obat anti
Pengobatan pada saat serangan, sebaiknya diberi pethidin
amebika antara lain; emetin, metronidazole, dll. Bila
dan atropin. Untuk infeksi (kholesistitis) diberi antibiotik. Dut
pengobatan medikamentosa tidak berhasil atau absesnya terlalu
pada serangan sebaiknya diberikan cairan infus, diit lunak dan
besar, sebaiknya dilakukan aspirasi4,22 -24
pantang lemak. Di samping itu, bila sebagai penyebab
(c) Kanker Hati kholesistitis adalah batu, maka sebaiknya dilakukan tindakan
Insidensi kanker hati primer di Indonesia cukup tinggi. pembedahan.
Berdasarkan penelitian penulis (1975) sebanyak 52,4% pende-
rita datang berobat dengan keluhan nyeri perut kanan atas atau
di epigastrium, atau di kedua tempat tersebut di atas25 5. Kelainan pada Pankreas
Rasa nyeri tersebut tidak akan berkurang dengan pengobatan Organ pankreas sering juga memberikan keluhan nyeri
apapun. Sifat nyeri biasanya sebagai nyeri tumpul, terus mene- epigastrik, antara lain: pankreatitis baik akuta maupun kronika,
rus, yang makin lama makin bertambah berat, apabila bergerak. dan kanker pankreas1- 4
Rasa nyeri tersebut timbul karena pembesaran hati, peregangan
kapsula Glisoni dan adanya rangsangan pada peritoneum. Di (a) Pankreatitis.
samping keluhan tersebut dirasakan adanya benjolan di perut Gambaran yang khas dari pankreatitis akuta ialah, rasa nyeri di
atas atau di perut kanan atas. Nafsu makan berkurang, badan epigastrium yang hebat. Sifat nyeri timbulnya mendadak dan
makin lemah dan mengurus. terus menerus, seperti ditusuk-tusuk dan rasa terbakar. Karena
Pada pengamatan jasmani, tampak penderita yang lemah. sangat nyeri di perut, penderita menjadi gelisah. Perasaan nyeri
Tampak adanya benjolan di perut atas. Hati teraba membesar, tersebut mulai di epigastrium kemudian menjalar kepunggung.
keras, berbenjol-benjol, tepi hati tumpul. Pada auskultasi di Beberapa jam kemudian perasaan nyeri tersebut menjalar
keseluruh perut dan perut menjadi tegang.

7 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Timbul rasa mual, kadang-kadang muntah. Sedangkan pende- 1. Kalainan di esofagus
rita pankreatitis kronika juga mengeluh rasa nyeri di perut 2. Kelainan di jantung
bagian atas. Rasa nyeri juga seperti ditusuk-tusuk atau diperas-
peras, menjalar kepunggung, disertai mual-mual dan muntah. 1. Kelainan di esofagus
Sering penderita mempunyai keluhan semacam yang sifatnya Berdasarkan pengalaman penulis, selama tahun 1980 -
hilang timbul, sehingga tidak jarang dibuat diagnosa sakit 1981, menemukan 5 kasus kanker esofagus yang dirawat di RS
lambung. Pada pankreatitis kronika tidak ada keluhan rasa Borromeus Bandung, dan di Bagian Penyakit Dalam RS Hasan
pedih, melainkan disertai tanda-tanda diabetes millitus atau Sadikin Bandung, dengan keluhan: makanan dirasasan sukar
keluhan steatorrhoe. turun, dan ada disfagi sudah berbulan-bulan. Di samping itu
Pada pengamatan jasmani: tampak penderita gelisah, ke- ada rasa nyeri di perut atas dekat prosesus xiphoideus. Pada
sakitan, bahkan ada yang menjerit-jerit. Di daerah perut tampak permulaaannya makanan padat yang memberikan keluhan
tegang, nyeri palpatoir di perut atas disekitar umbilikus. tersebut dan dirasakan seperti tersangkut di dada, lama-lama
Faktor presipitasi timbulnya pankreatitis adalah sebagai badan bertambah mengurus, dan makin lemah. Keluhan lain
akibat makan atau minum terlalu banyak pengandung alkohol, yaitu; timbulnya rasa nyeri di retrosternal. Kadangkadang
trauma di perut, infeksi bakteria30 -32, timbul muntah darah.
Pengelolaan: untuk menegakkan diagnosa perlu diperiksa Pada pengamatan jasmani; tampak penderita kurus, enemik,
kadar amilase darah dan urine, kadar kalsium. Pemeriksaan lemah. Teraba nyeri tekan di perut atas dekat prosesus xipho-
radiologik yang dianjurkan adalah foto polos perut (plain foto ideus atau di xiphisternum.
abdomen). Untuk mengobati pankreatitis akuta dianjurkan Kelainan esofagus lain hampir tidak pernah memberikan
diberi infus. Selain daripada itu baik pankreatitis akuta maupun keluhan nyeri epigastrik1,2,3.
kronika, diberikan suntikan sulfas atropin atau Primperan dan "Pengelolaan: untuk menegakkan diagnosa perlu diperiksa
pethidin, untuk mengurangi spasme sphincter odii. Obatobatan radiologik dan endoskopik. Pengobatan satu-satunya hanya
lain yang dianjurkan adalah antasida, spasmolitik. Untuk tindakan pembedahan.
pankreatitis akuta, menurut Imrie dkk perlu sekali diberi
suntikan Trasylol intravena33
(b) KankerPankreas 2. Kelainan Jantung
Berdasarkan penelitian penulis dari permulaan tahun 1974 Kelainan jantung yang sering memberikan keluhan
sampai pertengah tahun 1979 di Bagian Penyakit Dalam RS nyeri epigastrik adalah infark miokard terutama dinding in-
Hasan Sadikin Bandung, telah dirawat 18 kasus dengan ferior. Rasa nyeri ini menjalar ke dada, ke tenggorokan, kemu-
diagnosa karsinoma pankreas Keluhan yang diajukan penderita dian disusul nyeri dada yang hebat seperti ditekan, sehingga
adalah timbulnya rasa nyeri di epigastrium, yang dirasakan penderita sukar bernafas. Di samping itu juga timbul pegal di
seperti ditusuk-tusuk sudah berbulan-bulan. Serangan nyeri lengan kiri.
dapat terus menerus atau dapat intermiten. Tetapi perasaan Pada pengamatan jasmani; tampak penderita gelisah, sakit
nyeri tersebut makin lama makin sering yang dirasakan berat, berkeringat dingin kadang-kadang tensi menurun, nadi
bertambah berat, dan dirasakan berkurang bila penderita duduk ireguler.
sambil membungkukkan badan. Nafsu makan berkurang, mual, Gambaran tersebut sejalan dengan pendapat Seward dan
berat badan menurun. Untuk karsinoma pankreas di kaput Friedbergl,35. yang mengemukakan bahwa setiap penderita
biasanya disertai keluhan mata dan badan menguning, gatal- berusia lebih dari 40 tahun dengan nyeri perut atas menjalar
gatal. kedada, tidak boleh melupakan kemungkinannya serangan
Pada pengamatan jasmani tampak penderita kakhektis, jantung.
kesakitan, kadang-kadang anemik, ikterik. Di perut teraba suatu Pengelolaan: Penderita harus segera dirawat di rumah sakit.
massa berbenjol-benjol keras, nyeri tekan di perut atas. Posisi Untuk menegakkan diagnosa harus diperiksa ECG.Diberi infus
penderita tidur atau duduk membungkukkan badan. jaga dengan dextrose 5%, diit lunak, sedikit berulang kali
Gambaran tersebut sesuai dengan pendapat Seward, Spiro, Dalam keadaan kesakitan dapat diberikan pethidin. Penderita
Gazzard, Keynes dan Keith yang mengemukakan bahwa rasa perlu cukup istirahat, oleh karena itu perlu diberi obat pene-
nyeri berdenyut-denyut menjalar kepunggung, merupakan nang.
keluhan terbanyak sekitar 65%1,2,3,32.
Pengelolaan: untuk menegakkan diagnosa sebaiknya dila- KEPUSTAKAAN
kukan ultrasonografi, duodenografi hipotonik, ERCP.
Pengobatan hanya bersifat simptomatik yaitu sekedar mengu-
rangi rasa sakit. 1. Seward C. Bedside diagnosis. Edinbrugh : Churchil Livingstone Ltd.
1974;100 — 122.
2. Sprio HM. Clinical Gastroenterology. London: Mc Milian Ltd, 1978;
126 — 127.
3. Gazzard BG. Common Symptoms in gastroenterology. Medicine
B. Kelainan organ di dalam rongga dada 1980;1—8.
Organ di dalam rongga dada yang sering memberikan 4. Hadi S. Gastoenterologi, Bandung: PT Alumni, 1981; 20 — 22, 76
— 160, 476 — 471, 488 — 505.
keluhan nyeri atau tidak enak di perut atas, antara lain 5. Schoen AM. Acute Gastritis. In : Gastroenterology Vol I, ed

Cermin Dunia Kedokteran No. 8, 1983 29


Bockus HL Philadelphia: WB Saunders Co, 1968; 351—367. 21. Koff RS, Galambos J. Viral Hepatitis. In : Diseases of the liver, ed
6. Hadi S, Widjojo J, Abdurachman SA. Ascaris found in stomach during Schiff. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1982; 528—541.
panendoscopy in a patient with hemorrhagic gastritis. Proceedings in 22. Landa L, Croll NA. Amecic liver abscess. In : Diseases of the liver, ed
APCDE 1980 Sept., 570—574. Schiff. Philadelphia: JP Lippincott Co, 1982; 1240—1243.
7. Vilardell, Chronic Gastritis. In : Gastroentorology Vol I, ed.Bockus 23. Monroe LS, Amebiasis. In : Gastroenterology vol. IV, ed Bockus Hl.
HL Philadelphia : WB Saunders Co 1968; 368—404. Philadelphia: WB Saunders, 1976; 195—219.
8. Hadi S. Klasifikasi dan diagnosa klinik Ulkus peptikum. Diajukan 24 Abdurachman SA. Hadi S. Some clinical aspects of amoebic liver
pada Simposium Nasional Ulkus Peptikum. Kongres Perkumpulan abscess. Presented in Sixth Asian Pacific Gastroentorology Congress.
Gastroenterology Indonesia I, Jakarta: 10—12 September 1980. Auckland: 1980 Febr 10—14.
9. Thomson TY. Advances in Gastroentorology. Practitioner 1972; 209;
489—495. 25. Hadi S, Kariadi SH. Karsinoma hati di RS Hasan Sadikin 1972—1974.
10. Vakil BJ, Dalai NY. Shah PH, Ahuja N. Medical management of Diajukan pada Pertemuan Ilmiah FKUP/RSHS., Januari 1975; 16—
peptic ulcer disease. Proc 5 th Asian Pasific Congress of Gastoren- 18.
torolgoy Singapore:1976; 45—53. 26. Leevy CM. Popper H, Sherlock S. Diseases of the liver and biliary
11. Langman M, Williams JA. Peptic ulcer and other disorders of the tract. London; Billing & Sons Ltd 1979; 79—80.
stomach. Med Parke 1980 Jan 19—28. 27. Okuda K. Diagnosis of hepatocellular carcinoma. Postgtaduate course
12. Byrnes DJ, Hugh TH. Peptic ulcer and other disorders of the stomach. APASL. Hongkong: 1982 February 10:1—11.
Medicine 1982; 1/5 : 575—582. 28. Hadi S. Konsistensi ketepatan ultrasonografi dibandingkan dengan
13. Prolla JC, Kobayashi S, Kirsner B. Gastric Ulcer. Arch Intern Med, sarana diagnostik lain terutama pada kanker hati. Disertasi untuk
1969; 124 : 238—246. memperoleh gelar Doktor di UNPAD 30 Nopember 1982.
14. Goldsmith HS, Ghosh BC, Carcinoma of the Stomach. Am J Surg 1970; 29. Ohto M, Kimura K, Shinagawa T et al. Detection of minute hepato-
120: 317—329. cellulare carcinoma for early diagnosis by real time ultrasonography.
15. Shay H ,Sun D. Diagnosis of uncomplicated chronic ulcer. In : Gastroenterology 1980; 79: 1117.
Gastroenterology. ed Bockus HL, Philadelphia: WB Saunders 1969; 30. Bank PA. Pankreatitis. Plenum Publ Co 1979; 61—102, 189—205.
466—521. 31. Kariadi SH, Hadi S. Pankreatitis menahun. Diajukan pada Kongres
16. Haubrich WS. Complications of Peptic Ulcer disease. In : Gastro- Nasional Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia I, Jakarta 10—12
enterology. ed Bockus HI. Philadelphia: WB Saunders, 1968; 565— Semptember 1981.
613. 32. Keynes WM, Keith RG. The Pancreas. London: William Heinemann
17. Truelove SC, Reyneil PC. Disease of the digestive system. Oxford: Med Books, 1981; 285—329.
Blackwell Scientific Publications, 1972, 210—223. 33. Imrie CV. Benyamin S, Ferguson et al. A single centre doubleblind trial
18. Kerr JA. Appendicities. The seven anomalies. London: Butterworth Co, of trasylol therapy in primary acute pancreatitis. Br J Surg 1978; 65:
1970; 152—156. 337—341.
19. Deal DR. Acute appendicitis. In ; Gastroentestinal Disease, ed 34. Hadi S. Abdurachman SA, Kariadi SH .julianto. Incidence of pan-
Sleisenger, Fordtran. Philadelphia. WB Saunders Co, 1972; 1494— creatic cancer in Bandung, Indonesia. Presented in 6th Asian Pacific
1499. Congress of Gastroenterology, Auckland: 1980 February 10—14th.
20. Sherlock S. Disease of the liver and binary system 6th ed. Oxford : 35. Friedberg CK, Acute myocardial infarction. In : Textbook of medicine,
Blackwell Scientific Publications, 1981; 244—249, 460—467. ed Beeson PB, Mc Dermott W Philadelphia: WB Saunders Co, 1978;
690—700.

Kamillosan®baik untuk ibu aman bagi bayi


Mencegah fisure dan rhagaden dari niple, sehingga ibu-ibu
terhindar dari Mastitis pada masa Iaktasi.
Komposisi : Setiap 100 g salep mengandung :
Camomile dry extract 400 mg
Essential oil 20 mg
Chamazulene 0,4 mg
Bisabolol 7 mg

Indikasi : Keadaan iritasi kulit seperti pada : luka-luka parut,


luka lecet, luka sayat, luka bakar, terkena sinar
matahari yang terlalu terik, iradiasi sinar X,
ultra violet, eksema, dermatitis, pruritus
(terutama pada kulit yang kering), abses, bisul,
rhinitis, herpes labialis, perawatan dan
perlindungan kulit bayi, perawatan puting buah
dada semasa kehamilan dan laktasi.

Kemasan : Tube 10 g botol 10 cc dan 30 cc

9 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Diare Kronik pada Bayi dan Anak
dr. Suharyono
Sub Bagian Gastroenterologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

PENDAHULUAN. KLASIFIKASI DIARE KRONIK PADA BAVI DAN ANAK.

Menurut definisi, diare kronik adalah diare melanjut sampai A. Watery stools
2 minggu atau lebih dengan atau tanpa kegagalan pertumbuhan ( 1. Allergic gastroenteropathy
failure to thrive). Banyak nama diberikan untuk diare kronik — Cow's milk protein allergy (CMPA or CMPSE)
- Soy-protein allergy
seperti intractable diarrhoea, diare yang tidak dapat diobati atau 2. a. Disaccharidase deficiencies
disembuhkan, protracted diarrhoea , diare yang diperlambat — Lactase deficiency — often secondary
atau delayed recovery from gastroenteritis, prolonged diarrhoea, — Sucrase — isomaltase deficiency
b. Glucosa — galactose malabsorption
diare yang diperpanjang atau berlangsung lebih dari 7 hari, 3. Primary immune defects
recurrent diarrhoea, diare yang berulang-ulang selama 3 bulan 4. Intestinal viral and bacterial infections & parasitic (Giardia)
5. Contaminated small bowel syndrome
dan sedikitnya tiap bulannya 1 kali episode diare, persistent — Intestinal obstruction, blind loops, malrotasi, short bowel
diarrhoea , diare yang menetap. syndrome, etc.
— Hirschsprung's disease, enterocolitis
Telah diketahui oleh kita bahwa dalam menghadapi seorang 8. Persistent postenteritis diarrhea with or without carbohydrate
penderita diare akut perlu difikirkan apakah penderita terse-but intolerance
masuk di dalam kelompok klinis diare akut yang mana dari ke-5 9. Diarrhea associated with endocrine disorders
— Hyperparathyroidism
kelompok, yaitu : (1) diare akut (murni) , (2) diare akut + — Adrenal insufficiency
komplikasi, (3) diare akut + penyakit penyerta (bron- — Diabetes mellitus
8. Diarrhea associated with tumors
kopnemoni, sepsis, ensefalitis, malnutrisi energi protein atau — Medullary carcinoma of the thyroid
lainnya, (4) diare akut yang melanjut menjadi diare kronik atau - Ganglioneurome
— Zollinger — Ellison syndrome
fase akut dari diare kronik, dan (5) diare pada penyakit bedah 9. Bile acid malabsorption — cholerrhoic diarrhea
usus.
B. Fatty stools
Jadi, bila kita membicarakan diare kronik dimaksudkan 1. — pancreatic insufficiency, PEM. Low Birth Weight
membicarakan kelompok klinis diare yang ke-4 tersebut. - hypoplasia (Schwachman syndrome)
— cystic fibrosis, celiac disease
2. Intestinal lymphangiectasia
3. Cholestasis
MASALAH DIARE KRONIK — extra or intrahepatic biliary atretic
- neonatal hepatic
Masalah diare kronik adalah lebih kompleks dibanding diare — hepatic cirrhosis
akut. Perlu diadakan pendekatan masalah (anamnesis, 7. Drug—induced steatorrhea (e.g. neomycin, cholestyramine)
8. Contaminated small bowel syndrome
pemeriksaan klinis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang) — short bowel syndrome
yang sangat teliti untuk mendapatkan diagnosis yang lebih tepat 6. Abetalipoproteinemia, allergic gastroenteropathy; primary
immune defects; acrodermatitis enteropathica; iron deficiency
agar pengobatannya dapat berhasil. anemia; whipple's disease
Selanjutnya setiap faces, dilihat warna (kuning, hijau, putih
atau lainnya), penampakan (appearance) (berair, berlemak,
berdarah) dan baunya (busuk, asam atau lainnya).
Klasifikasi yang biasa didapat didasarkan atas sifat tinja,
berair, berlemak, berdarah sehingga lebih dapat membantu
dalam menghadapi masalahnya.

Cermin Dunia Kedokteran No. 10, 1983 29


C. Bloody stools 3. Bakteri tumbuh lampau, asam empedu dan asam
1. Baccilary dysentery (Shigella, Salmonella)
lemak. Dalam keadaan normal, usus halus anak adalah relatif
2. Amebic dysentery steril. Bakteri tumbuhlampau dapat terjadi pada setiap kondisi
3. Inflammatory bowel disease yang menimbulkan stasis isi usus. Jumlah bakteri usus dapat
• Ulcerative colitis meningkat pada bayi dengan diare nonspesifik yang persisten
• Crohn's disease
dan dengan intoleransi monosakarida sekunder. Organisme co-
6. Pseudomembranous enterocolitis
7. Diarrhea associated with anal lesions. liform biasanya predominan, walaupun bakteri anaerob (seperti
Bacteroides) mungkin meningkat secara kuantitatif.
Sumber : Arasu dkk.1
Dekonjugasi garam-garam empedu oleh bakteri mengaki-
batkan pembentukan dihydroxy bile acids ataupunmenurunnya
garam-garam empedu terkonjugasi yang menimbulkan gangguan
Dengan berpegang pada pengalaman-pengalaman sendiri
absorpsi lemak. Lemak dalam diet dikonversi menjadi hydroxy
(yang belum banyak di bidang diare kronik), majalah-majalah2
fatty acids oleh flora kolon (dan mungkin oleh flora usus halus
dan buku-buku teks, untuk kasus-kasus diare kronik terutama
yang abnormal). Kedua dihydroxy bile acids dan-hydroxy fatty
dengan watery stool di Bangsal Ilmu Kesehatan Anak FKUI/
acids merupakan well-established colonic secretagogues dan
RSCM3 'difikirkan dahulu' berturut-turut hal-hal sebagai
menyebabkan diare.
berikut :
Adanya asam-asam empedu bebas dalam lumen jejunum
1. Sindrom malabsorpsi (terutama undernutrisi/PEM dengan
nampaknya mempunyai efek negatif terhadap absorpsi mono-
adanya malabsorpsi lemak, lactose intolerance dan maldi-
sakarida. Reseksi distal ileum menyebabkan keluarnya asam-
gesti protein)
asam empedu dekonjugasi menujukolon, di mana dekonjugasi
2. Intestinal (chronic) infection (bakteri overgrowth terutama
bakteri menginduksi pembentukan diarrheogenic dihydroxy bile
anaerob, candida, giardia, trichuris), terutama pada PEM
acids atau yang disebut juga oleh beberapa penulis dengan
3. CMPSE (terutama"non ASI" + diberi susu sapi) dan 'kelu-
cholerrhoeic diarrhoea.
arga alergi'
4.Tidak adanya mekanisme absorpsi ion secara aktif yang
4. Drug associated diarrhoea (neomycin, ampicillin, clindamy-
biasanya terdapat dalam keadaan normal. Contoh klasik ialah
cin , obat cytostatik) penyakit congenital chloridorrhea. Pada penyakit ini, penderita
5. CSBS, terutama pada kasus-kasus obstruksi letak rendah/ usus tidak mampu mengabsorpsi klorida secara aktif karena defek
bagian bawah (Hirschsprung, malrotasi, volvulus, polyposis pada sistem penukaran anion ileum. Hal ini mengakibatkan
dan.lain-lain) ; (bila semula ada obstipasi/obstruksi dan atau berkurangnya absorpsi cairan, asidifikasi isi lumen usus dan
bloody stool, agar lebih cepat dilakukan pemeriksaan konsentrasi klorida tinggi dalam cairan tidak terabsorpsi yang
radiologi, sigmoidoskopi/colonoscopy dan bedah (kalau perlu). tinggal dalam lumen ileum dan kolon. Konsentrasi klorida tinja
6. Cholerrhoeic diarrhoea terutama pada kaus-kasus pasca jauh melebihi kombinasi konsentrasi natrium dan kalium.
reseksi ileum terminale (warna feces : hijau tanpa lendir) 5. Kerusakan mukosa. Berkurangnya permukaan mukosa
7. Defek imun primer atau immuno deficiency (SIgA) (pada bayi atau kerusakan permukaan mukosa dapat mengakibatkan
terutama pada Berat Badan Lahir Rendah dengan SIgA yang terganggunya permeabilitas air dan elektrolit. Pada celiac sprue
rendah dan tidak diberi ASI). terdapat hilangnya daerah permukaan dan menurunnya effective
pore size mukosa jejunum yang nyata. Kerusakan epitel usus
PATOFISIOLOGI DIARE KRONIK halus yang difus terjadi pada kebanyakan tipe enteritis karena
Mekanisme diare kronik bergantung kepada penyakit dasar- infeksi, penyakit Crohn dan pada penyakit penyakit kolon seperti
nya. Sering yang menyebabkan lebih dari satu macam sehingga kolitis ulseretiva, kolitis granulomatosa dan kolitis infeksiosa.
efeknya merupakan kombinasi dari penyebab-penyebab ter- 6. Motilitas usus yang abnormal. Kelainan motilitas usus
sebut. Mekanisme patofisiologi diare kronik dapat sebagai : menyebabkan gangguan digesti dan/atau absorpsi. Berkurang-
nya motilitas memudahkan terjadinya stasis dan bakteri turn-
1. Diare osmotik. Akumulasi bahan-bahan yang tidak dapat buhlampau, sedangkan kenaikan motilitas akan mengakibatkan
diserap dalam lumen usus mengakibatkan keadaan hipertonik transit nutrisi yang cepat di usus dan menimbulkan kontak lama
dan meninggikan tekanan osmotik intra-lumen yang mengha- dengan mukosa yang inadekuat. Berkurangnya motilitas usus
langi absorpsi air dan elektrolit dan terjadilah diare. Contoh : terdapat pada diabetes dan skleroderma. Motilitas usus yang
intoleransi laktosa,malabsorpsi asam empedu. bertambah berhubungan dengan isi usus yang meninggi (seperti
2. Diare sekretorik Sekresi usus yang disertai sekresi ion pada diare osmotik),inflamasi usus dan keadaan-keadaan
secara aktif merupakan faktor penting pada diare sekretorik. terdapatnya circulating humoral agents (seperti prostaglandin
Pengetahuan terakhir mekanisme ini didapat dari penelitian diare dan serotonin) yang meningkat secara aktif. Pada short bowel
karena Vibrio cholerae. Patofisiologi pada kolera ialah salah satu syndrome (sering pasca-bedah), terdapat daerah permukaan
contoh sekresi anion yang aktif dalam usus halus sebagai akibat absorpsi yang inadekuat dikombinasi dengan transit
stimulasi enterotoksin. Pada sindrom Zollinger Ellison, cepat yang akan mengakibatkan diare. Hipersekresi lambung
hipergastrinemia menginduksi dengan jelas sekresi lambung dan pada transient hypergastrinemia juga dapat menghasilkan
diare.

11 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


diare segera sesudah operasi. Bayi dengan usus. halus kurang (b) Darah : darah lengkap, serum elektrolit, karoten, kalsium,
dari 40 cm jarang dapat hidup, terutama bila valvula ileosekal magnesium, fosfatase lindi, cholesterol, waktu protrom-
direseksi. bin, elektroforesis serum protein, imunoglobulin.
7. Sindrom diare kronik. Kebanyakan bayi dengan severe, (c) Kadar klorida keringat, foto toraks dan abdomen.
protracted diarrhoea akan menunjukkan perubahan mukosa (d) Adanya reducing substances dalam tinja anak yang berpH
usus halus berupa atrofi vilus, Kehilangan nutrien yang melan- rendah disertai erithema natum, menyarankan adanya
jut dan masuknya kalori yang inadekuat mengakibatkan deplesi malabsorpsi karbohidrat. Sukrosa bukan reducing
protein yang bermakna dan malnutrisi. Pada terjadinya deplesi substance dan diperlukan acid hydrolisis sebelum ditam-
protein, regenerasi morfologik dan fungsional usus halus akan bahkan tablet clinitest. Sering terjadi defisiensi laktase
terganggu; ini menimbulkan malabsorpsi yang menyeluruh dan sekunder yang mengikuti gastroenteritis. One hour xylose
diare yang terus menerus, dan terjadilah lingkaran setan. absorption test dianjurkan. Pemberian formula bebas atau
rendah laktosa akan mengatasi masalahnya.
8. Mekanisme lain. Defisiensi seng (Zn) berhubungan de-
ngan diare kronik seperti pada akrodermatitis enteropatika. Walaupun lebih jarang, malabsorpsi monosakarida dapat
Mekanisme diare pada gastroenteropati alergik masih perlu terjadi pada diare yang berat dan malnutrisi. Mengenai
diselidiki, walaupun terdapat alasan untuk meduga bahwa intoleransi karbohidrat primer (tidak biasa), yang paling
mukosa rusak dan fungsi terganggu. Hal ini sebaiknya dibahas sering terlihat ialah difisiensi sukrase — isomaltase, sedang
tersendiri pada pembahasan alergi susu sapi atau cow 's milk malabsorpsi glukosa — galaktosa jarang dan alaktasia
protein sensitive enteropathy. CMPSE. kongenital sangat jarang. Bila terdapat dugaan intoleransi
karbohidrat, seharusnya dilakukan pemeriksaan toleransi (
laktosa, sukrosa dan glukosa) untuk menetapkan
diagnosis. Test breath hydrogen saat ini dimasukkan
DIAGNOSIS dalam evaluasi malabsorpsi karbohidrat, tetapi digunakan
secara terbatas.
• Riwayat penyakit adalah penting untuk menilai anak de-
ngan diare kronik. Perlu ditanyakan pada orangtua penderita : (e) Adanya leukosit cukup banyak dalam tinja bersama sama
saat mulainya diare serta adanya gejala ekstraintestinal seperti dengan lendir dan bakteri menduga adanya Shigella,
.
infeksi saluran pernafasan bagian atas. Adanya gejala gejala Salmonella, bentuk invasif Escherichia coli (EIEC) atau
lain utama yang dapat menduga diagnosis seperti tinja yang enterokolitis pseudomembranosa. Pada penyakit tifoid,
abnormal dan failure to thrive sejak lahir (cystic fibrosis), tinja mengandung sel-sel mononuklear.
terjadinya diare sesudah diberikan susu, buah buahan — Kolitis ulseratif selalu dihubungkan dengan banyak
(defi- leukosit polimorfonuklear(dan kadang kadang eosino-
siensi sukrase-isomaltase), hubungan dengan serangan sakit fil), sedang pada disenteri amoeba tidak atau sedikit
perut dan muntah (malrotasi), diare sesudah gangguan emosi mengandung leukosit, terkecuali bila terdapat infeksi
atau kecemasan (irritable colon syndrome). Tentang tinja bakteri sekunder.
hendaknya diperinci frekuensi, penampakan, konsistensi dan — Biakan tinja dilakukan untuk mendapatkan informasi
adanya darah atau lendir. Khusus tentang bau dan floating, akurat tentang flora usus dan kontaminasi. Tidak cukup
walaupun nilainya terbatas, perlu ditanyakan. Riwayat diet yang untuk hanya mengetahui bahwa tidak ada kuman
terperinci sangat penting. Riwayat diare yang profus sesudah patogen. Pewarnaan Gram tinja segar memberikan
pengobatan antibiotik memberi dugaan adanya enterokolitis informasi tambahan. Pemeriksaan yang sederhana ini
pseudomembranosa. memungkinkan kita untuk mendiagnosis suatu
overgrowth stafilokokus, streptokok atau candida..
• Pemeriksaan fisik perlu dicatat pada standard anthropome-
tric chart : tinggi, berat badan. lingkaran kepala. Perhatian (f) Pemeriksaan parasit harus dikerjakan dari tinja segar.
khusus perlu diberikan pada keadaan umum pasien, status Giardia lamblia (dan kadang kadang cacing trichuris
hidrasi, gejala kehilangan berat badan (wasting of buttocks and trichiura) ialah parasit yang dianggap menyebabkan diare
shoulder girdle, wrinkling of thighs), pemeriksaan abdomen ( kronik.
distensi, nyeri, hepatosplenomegali, thickened bowel loops, (g) Adanya banyak butir lemak secara mikroskopik (kriteria
bunyi usus), ekskoriasi pantat, finger clubbing, edema perifer Drumney) menunjukkan kemungkinan adanya insufisiensi
dan manifestasi kulit. Pemeriksaan anorektal adalah penting pankreas. Serum karoten 100 mg per dl atau lebih me-
pada anak dengan diare. Rectal toucher perlu dilakukan, bila nyingkirkan kemungkinan malabsorpsi lemak kronik, se-
terdapat tinja berdarah. dang, kurang dari 50 mg menyatakan adanya kemungkin-
an malabsorpsi lemak. Diagnosis malabsorpsi lemak akan
• Pemeriksaan laboratorium lebih dipercaya bila pemeriksaan dilakukan dengan
(a) Tinja : Nampaknya, konsistensi dan lain-lain, pH dan pengumpulan tinja 72 jam (metode v.d. Kamer) atau
clinitest setiap hari dengan cara bedside diagnosis, peme- lipiodol absorption test (LAT). Terhadap pasien dengan
riksaan tinja untuk fat globules, leukosit dan reducing serum karoten rendah, sebaiknya dilakukan one-hour
substances, pewarnaan Gram, biakan dan pemeriksaan blood xylose test (sesudah pemberian xylose larutan 10%,
untuk telur cacing dan parasit.

Cermin Dunia Kedokteran No. 12, 1983 29


14,5 gm per m2) mempunyai arti kecil dalam diagnosis1 namun pada sakit perut
berulang yang diduga karena faktor ini artinya cukup penting 5
•Bila nilai one hour xylose abnormal (kurang dari 25 mg per
dl) perlu dilakukan biopsi usus halus • Pendekatan diagnostik
a. Iyngkaran 4 mengemukakan perlunya pemeriksaan fos- Diare yang menetap untuk lebih dari 2—3 minggu sesudah
fatase lindi, one-hour blood xylose di samping pemerik- episode akut merupakan masalah yang penting. Hal ini meli-
saan eosinofil darah, komplemen serum dan biopsi puti spektrum klinik yang heterogen dan luas, mulai dari
yeyunum. Ada korelasi yang baik antara perubahan his- intoleransi laktosa yang dapat didiagnosis dan diobati dengan
tologik dan one-hour blood xylose serta kadar fosfatase cara yang mudah sampai intractable diarrhoea yang masalah-
lindi serum, sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa nya sulit, balk diagnosis maupun pengobatannya.
one-hour blood xylose dan fosfatase lindi berguna Walker—Smith6 menganjurkan suatu pendekatan diagnostik
sebagai parameter biokimia untuk diagnosis CMPSE. Jadi yang meliputi hal-hal sebagai berikut :
dengan kombinasi antara gambaran klinik dan biokimia — menyingkirkan kelainan bedah,
tanpa melakukan biopsi usus (di tempat-tempat tidak — diagnosis penyebab medik
terdapatnya fasilitas biopsi usus), dapat didiagnosis Dalam praktek, terdapat dua kelompok utama masalah medik,
CMPSE dengan mudah dan terpercaya. yaitu :
b. Pada pemeriksaan darah tepi bila ditemukan acanthocyte + intoleransi akut terhadap susu (CMPSE)
dan kadar kolesterol yang rendah, memberi petunjuk + suatu masalah yang lebih kronik dengan diare, menetap dan
adanya abetalipoproteinemia atauhipobetalipoproteine- failure to thrive.
meia. Dalam hal ini, elektroforesis serum lipoproptein ' Jadi, pendekatan diagnostik meliputi juga pemeriksaan tinja
dianjurkan untuk membuat diagnosis. Pada bayi dengan yang dilakukan hati-hati dengan tekanan pada adanya excess
diare, lesi mukokutan dan alopesia serta kadar Zn serum reducing substances maupun pemeriksaan parasit (Giardia,
rendah mendukung diagnosis akrodermatitis enteropatika; Candida, Trichuris trichiura), bakteri dan virus.
penyakit ini memerlukan pengobatan dengan Zn. Pada masalah yang lebih kronik, dilakukan biopsi usus halus
• Pada pasien yang tinjanya berdarah dianjurkan pemerik- (pada bayi : sedikitnya yang berat badannya 3,5 kg) untuk
saan kolonoskopi atau sigmoidoskopi dengan atau tanpa biopsi mencari kemungkinan adanya enteropati.
rektum. Infeksi Salmonella dan Shigella, maupun chronic Tindakan mengeliminasi diet yang diikuti dengan pemberi-
inflammatory bowel disease, dapat menyebabkan tinja berdarah. an makanan yang dicurigai merupakan peranan yang penting
Pada kolitis alergik, kenaikan jumlah eosinofil mungkin terlihat untuk membuat diagnosis. Memang sangat sering diagnosis
di lamina propria. Anak dengan diare profus selama atau pada kelompok anak ini dilakukan secara retrospektif.
sesudah pengobatan dengan antibiotik memerlukan Labenthal (1979) mengemukakan bahwa biopsi usus halus
kolonoskopi atau sigmoidoskopi untuk menyingkirkan pada intractable diarrhoea penting dan berguna dan ditemukan
enterokolitis pseudomembranosa. 96% kasus-kasusnya menyebabkan atrofi mukosa.
Kerusakan usus halus akan mengakibatkan malabsorpsi
• Radiografi saluran gastrointestinal membantu mengiden- lemak dan karbohidrat. Hal ini akan digunakan oleh bakteri
tii`ikasi cacat bawaan (malrotasi, stenosis) dan kelainan-kelain- untuk membentuk asam-asam organik dan akan meninggikan
an seperti : limfangiektasis, inflammatory bowel disease, osmolalitas isi usus, kenaikan sekresi cairan dan menstimulasi
penyakit Hirschsprung, enterokolitis nekrotikans. motilitas. Di samping itu, proliferasi bakteri akan menimbul-
• Bila diduga kontaminasi usus halus, perlu dilakukan kan dekonjugasi asam empedu dan produksi endotoksin yang
intubasi duodenum untuk mendapatkan cairan duodenum dan menyebabkan melanjutnya sekresi air dan elektrolit.
dilakukan biakan aerobik dan anaerobik. Organisme•organisme Di bawah ditunjukkan pemeriksaan lengkap (bila fasilitas
coliform dan anaerob dalam keadaan normal tidak ditemukan di mengizinkan) tahap demi tahap sebagai berikut :
usus halus; terdapatnya kuman-kuman ini memberi tanda (Lihat skema)
adanya kontaminasi.
PENGELOLAAN
• Melanjutnya diare berair dan kegagalan dalam semua
Umum dan dietetik
usaha oral feeding (termasuk elemental diet) menunjukkan
adanya intractable diarrhoea syndrome. Pasien biasanya me- Penatalaksanaan dan pengobatan diare kronik tergantung
ngalamai malnutrisi dan alimentasi parenteral sering diperlu- kepada penyebabnya. Sering pada bayi berumur kurang dari 6
kan. bulan terdapat intractable diarrhoea yang disertai malnutrisi
• Keadaan klinik tertentu dapat diduga dengan adanya sifat berat; kemungkinan adanya CMPSE harus dipertimbangkan.
tinja yang karakteristik. Misalnya, isi cairan yang banyak Pada kasus ini, sesudah koreksi parenteral dan dehidrasi di
menunjukkan intoleransi karbohidrat, chloride diarrhoea. atasi, dimulai pemberian 5% dekstrosa dalam air per oral.
Warna pucat memberi dugaan penyakit hati atau empedu. Tinja Menurunnya reducing substances dan pH feses (kurang dari
yang seperti berminyak dihubungkan dengan insufisiensi 5, 5) pada pemberian minum 5% dekstrose dalam air, menun-
pankreas. Adanya vegetable matter dan serat-serat makanan

13 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1983 14
jukkan adanya malabsorpsi monosakarida . Ini sering terjadi teratur.7
karena kerusakan mukosa dan/atau overgrowth bakteri di usus
e. Kolestiramin
halus.
Penggunaan kolestiramin pada diare kronik, teiutama untuk
Formula yang paling baik diberikan (bila ASI tak mungkin malabsorpsi asam empedu (pada reseksi akhir ileum) dan
didapat), ialah yang mengandung glukosa polimer, bebas pada infeksi usus karena bakteri (untuk mengikat endotok-
laktosa, mengandung protein hidrolisat, medium chain trigly- sin) sangat bermanfaat
ceride (MCT), osmolalitas kurang sedikit dari 300 mOsm/L dan f. Operasi
bersifat hipoalergenik. Formula yang memenuhi halhal tersebut, Bila diare kronik terjadi pada kasus-kasus bedah seperti
di antaranya ialah formula Pregestimil. Menaikkan konsentrasi misalnya penyakit Hirschsprung, enterokolitis nekrotik, maka
formula dilakukan perlahan-lahan, mula-mula dianjurkan sering terdapat indikasi untuk melakukan operasi. Tindakan
konsentrasi sepertiga per oral, sedang cairan tetap diberikan ini hendaknya dilakukan setelah keadaan umum pasien
secara intravena. Selanjutnya formula dinaikkan menjadi dua per membaik.
tiga per oral, sisa cairan secara intravena.
Bila keadaan sudah cukup baik (kenaikan berat badan balk Pengobatan dalam praktek sehari-hari
yaitu sedikitnya 1 kg), maka Pregestimil diberikan dalam
Setelah rehidrasi initial, proper feeding adalah esensial bagi
konsentrasi penuh. Pemberian selanjutnya tergantung pada
penyembuhan diare kronik. Protein yang adekuat, energi dan
keadaan klinik dan pemeriksaan laboratorium (bila mungkin
nutrien esensial lainnya harus disediakan, untuk mengurangi
juga follow up biopsi) yang dilakukan secara teratur.
risiko episode yang melanjut daripada diare, PEM dai
Penderita dengan alergi susu sapi akan toleran pada umur
kematian. Memuasakan penderita tidaklah dibenarkan. ASI
sekitar 3 tahun.7
perlu dilanjutkan, bahkan waktu rehidrasi initial.

Pengobatan Tergantung basil pemeriksaan yang telah ditemukan pada


a. Obat anti diare tiap tahap, (maka disusun working diagnosis/suspect diagnosis)
Tidak perlu diberikan obat anti diare seperti kaolin, pektin, kemudian dapat dimulai pengobatan yang sesuai, sambil
difenoksilat (Lomotil). Tidak satu pun daripada obatobat ini menunggu basil pemeriksaan lanjutan yang kemudian akan
memberi efek positif pada patofisiologi. Penelitian baru-baru diberi pengobatan yang lebih sesuai.
ini memberi petunjuk bahwa obat-obat yang memperlambat Biasanya dalam praktek pada kasus dari diare kronik yang
motilitas usus justru akan memperpanjang lamanya enteritis berjalan telah lama dan telah ada gangguan-gangguan yang
karena infeksi. berat dari setiap organ (pan malabsorpsi), maka diberikan :
(a) Untuk bayi berumur kurang 5 bulan, misalnya Pregestimil
b. Obat anti mikroba (di samping itu ASI diteruskan), yang mempunyai sifat-sifat
Pengobatan antibiotik pada umumnya tidak dianjurkan, mengandung :
bahkan hal ini akan mengubah flora usus dan menimbulkan • MCT
keadaan diare menjadi lebih buruk. Untuk membersihkan isi • Protein hidrolysate (dipeptide/tripeptide)
usus anak dengan infeksi usus karena bakteri, fungsi • Bebas laktosa & mengandung polimer glukosa
peristaltik ternyata lebih efektifP Walaupun pada anak lebih • Hipoalergenik
besar antibiotik sebaiknya tidak diberikan, namun pada • Osmolaritas 296 mOsml/L (semua bahan/nutrien
neonatus, anak yang sakit serius (sepsis atau lainnya), anak tersebut sangat mudah diabsorpsi dan tidak menim-
dengan defisiensi imunologi dan anak dengan protracted bulkan diare).
diarrhoea yang sangat berat, dianjurkan tetap diberikan. Di
samping itu, antibiotik masih dianggap berguna pada blind (b) Untuk bayi berumur lebih 5 bulan, yang sudah makan
loop syndrome.7 Metronidazole merupakan obat yang efektif "makanan padat" maka di samping ASI dan/atau Pregestimil
dan aman untuk Giardia lamblia dan bakteri anaerob yang juga diberi
sering terdapat pada blind loop syndrome. • makanan yang mengandung Communited chicken base
formula8
c. Kortikosteroid • di Bagian Ilmu Kesehatan Anak sedang dicoba bubur
Anak dengan kolitis ulserativa, paling tidak pada serangan BREDA atau PREDA (bubur/porridge refeeding daging
pertama memberi respons baik hanya terhadap enema ayam)3, yang mempunyai sifat-sifat/mengandung :
steroid, beberapa anak mendapat kombinasi steroid rektal 1. UFA
dan sistemik.' 2. CM (cow's milk) protein free
d. Imunosupresif 3. Bebas laktosa
Obat imunosupresif (azathioprine) digunakan pada penya- 4. Mengandung : polimen glukosa.
kit Crohn dan ini pun hanya diberikan bila pengobatan 5. Hipoalergenik.
konvensional tidak mungkin. Efek samping segera yang
terbanyak ialah penekanan sumsum tulang; karena itu pada
pasien perlu dilakukan pemeriksaan darah secara
Daftar Kepustakaan dapat diminta pada redaksi CDK atau
pada penulis.

15 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Pemberian Nutrisi Parenteral pada Penderita
Gangguan Pencernaan
dr. Hendrotomo dan dr. Muhardi
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

PENDAHULUAN intravena.2
Indikasi untuk nutrisi parenteral total dapat dijabarkan sbb3 :
Penderita dengan gangguan pada saluran pencernaan sering
1. Gangguan gastro intestinal, misalnya : granuloma, sindroma
berada dalam keadaan nutrisi yang buruk. Pemberian makanan
malabsorbsi, "short bowel syndrome", penyakit Crohn.
secara per oral sering tidak efektif lagi untuk mengatasi keada-
2. Prabedah, misalnya : malnutrisi sekunder karena Ca gastro
an karena adanya gangguan pengolahan dan penyerapan
intestinal bagian atas, stenosis pilorus, kolitis ulserativa.
makanan. Dalam hal ini pemberian nutrisi harus diganti secara
3. Pasca bedah, misalnya : setelah operasi gastro intestinal
parenteral.
yang luas, komplikasi seperti fistula obstruksi, peritonitis.
Kita dapat memberikan air, kalori, karbohidrat, asam amino,
4. Keadaan hiperkatabolik, misalnya : luka bakar, kasus-kasus
lemak, elektrolit, vitamin dalam susunan yang optimal, melalui
perawatan intensif.
kateter vena sentral untuk jangka waktu lama. Sekarang kita
5. Kaheksia, misalnya : malnutrisi karena anoreksia berat, ma-
tidak hanya sanggup mempertahankan homeostasis, tetapi juga
lignansi, kegagalan ginjal kronis, pankreatitis, sepsis.
dapat mengusahakan proses anabolik, penyembuhan luka dan
6. Gangguan makan karena sebab-sebab neurogenik (psikosis,
pertumbuhan pada penderita dengan berbagai gangguan nutrisi.
proses intrakranial).
Tujuan utama pemberian nutrisi secara parenteral ialah :
7. Tetanus.4
— mempertahankan sirkulasi
— mencukupi dan mempertahankan keseimbangan air dan
elektrolit NUTRISI PARENTERAL JANGKA PENDEK & JANGKA
— mencegah dan mengganti kehilangan jaringan tubuh (ka- PANJANG :
tabolisme) dan Nutrisi parenteral sebaiknya dimulai seawal mungkin: Bila
— mengurangi morbiditas dan mortalitasl -2 saluran cerna harus diistirahatkan untuk waktu singkat, maka
dapat diberikan nutrisi parenteral jangka. pendek. Tapi bila
INDIKASI diperlukan, dapat diberikan nutrisi parenteral jangka panjang.
Yang penting, jangan biarkan tubuh dalam keadaan "puasa"
Indikasi untuk nutrisi intravena tidak absolut. Tetapi tiap terlalu lama.5 Pada keadaan puasa, baik sengaja atau tidak, akan
penderita yang tidak mendapat kemajuan yang memuaskan terjadi mekanisme pengaturan tubuh untuk mempertahankan
setelah 72 jam dan mereka yang tidak dapat mengambil fungsi-fungsi vital selama mungkin. Penyesuaian ini menjamin
makanan secara oral dalam jumlah yang adekuat, harus diper- penyediaan dari bahan nutrisi yang penting, walaupun dalam
timbangkan untuk mendapat makanan intravena. jumlah terbatas.
Pada keadaan hiperkatabolik yang jelas. misalnya fistula Pengadaan air dan elektrolit dari luar tubuh sangat penting
abdominal multipel, luka bakar, pasca bedah dengan komplikasi untuk mempertahankan keseimbangan, karena tidak dapat
dsb, maka pemberian nutrisi intravena harus dipikirkan lebih dibentuk dalam badan (tetapi sebagian kecil air dihasilkan dari
awal; Secara singkat pasien yang tidak mau, tidak bisa atau tidak basil metabolisme, yaitu 0,12 ml per kcal metabolisme). Untuk
boleh makan merupakan indikasi untuk mendapat nutrisi secara mencukupi kebutuhan energi ada cadangan tubuh dalam bentuk
intravena2. Sedang menurut Dudrick, tiap pasien yang tidak lemak yang tersebar di seluruh badan. Pada keadaan puasa,
dapat memperoleh nutrisi melalui oral atau per sonde dalam lemak juga dimobilisasi dengan meningkatkan lipolisis.
jumlah yang adekuat selama lebih dari 5 hari apapun alasannya, Cadangan energi lain adalah dalam bentuk glikogen yang
adalah calon untuk mendapat nutrisi berjumlah 5 gr/kgBB dan akan habis dalam 12-16 jam,

Cermin Dunia Kedokteran No. 16, 1983 29


setelah itu hanya dapat diganti dengan glukoneogenesis dari ngan keseimbangan nitrogen yang negatif.
protein endogen, karena lemak tidak dapat dipakai dalam dengan memberikan nutrisi parenteral dalam bentuk emulsi
glukoneogenesis. lemak, campuran asam amino dan karbohidrat, dan protein,
Organ yang terutama membuthkan kalori adalah otak, maka keadaan pasien dapat diperbaiki hingga keseimbang
terutama dalam bentuk glukosa. Ia membutuhkan 100-140 gr an proteinnya positif.'
glukosa/hari, yang berarti harus dipecah protein endogen seba-
nyak 250 gr.
Banyak yang beranggapan bahwa kehilangan nitrogen pada
puasa terutama berasal dari otot rangka. Secara praktis kehi-
langan setiap gram Nitrogen kurang lebih sama dengan kehi-
langan N x 6,25 x 5 gram jaringan otot. Tetapi Waterlow dan
Stephen (1966) membuktikan bahwa pada keadaan puasa maka
yang dimobilisasi adalah protein yang "mobile", dengan masa
paruh yang pendek. Dari penyelidikan Maurer, ternyata protein
tubuh yang mempunyai masa paruh pendek, hanya beberapa
jam, adalah protein esensial dari enzim-enzim hati, pankreas,
mukosa intestinal dan dari sel epitel ginjal. Sedangkan protein
dari otot rangka masa paruhnya panjang, sampai beberapa
minggu. Lihat Tabel I

Tissue Protein loss 1%) 5-8 weeks


3 days depletion depletion

Nitrogen deficit 760 mg 1920 mg


Liver 8% 4%
Other viscera 16 % 10 % Pasien yang tidak mendapat makanan akan kehilangan
Muscle 0% 26 % jaringan tubuh tanpa kehilangan air dalam jumlah yang ekiva-
Skin and hair 35 % 35 % len, jadi seperti berada dalam "keracunan air". Juga kekurangan
energi dan protein akanmengganggusintesa hormon, enzim dan
FIG. 1 — Contribution of different tissues to the total antibodi yang dibutuhkan pada saat pasca bedah dan proses
nitrogen dificit in protein-depleted rats (from data of WaterIow
and Stephen. 1966) Diambil dari Lee HA 1
penyembuhan pada umumnya. Dengan merubah keseimbangan
nitrogen dari negatif menSadi positif dalam waktu singkat (5-8
hari) pra bedah, maka kita tidak dapat langsung mengganti
jaringan yang hilang, tapi kita dapat mengadakan cadangan
Jadi pada keadaan puasa, katabolisme protein yang fung- protein yang labil, yang mudah dimobilisasi, yang akan dipakai
sional seperti enzim, yang masa paruhnya hanya beberapa jam, untuk sintesa enzim dan antibodi dan membantu proses
kalau dibiarkan berlarut-larut akan mengakibatkan gangguan penyembuhan pasca bedah.7
fungsi organ. Padx traktus gastrointestinalis dan kelenjar- Pada penderita yang mengalami reseksi jejunum, maka fung-
kelenjar pencernaan, ini berarti gangguan pada pengolahan, sinya dapat digantikan oleh ileum. Tetapi pada reseksi ileum,
penyerapan dan pemakaian dari bahan lnakanan (termasuk maka fungsi untuk menyerap zat-zat yang larut dalam air seperti
protein) yang diberikan per oral. Pada keadaan ini pemberian glukosa, asam amino dan vitamin, dapat dilakukan oleh jejunum
makanan (terutama protein) untuk memperbaiki fungsi organ bila panjangnya antara 30-120 cm.8
pencernaan sebaiknya adalah secara parenteral.6 Yang biasanya terganggu pada reseksi ileum adalah reabsorb-
Lihat Skema I. si asam empedu, hingga terjadi kekurangan asam empedu.
Akibatnya terjadi malabsorbsi lemak, vitamin yang larut dalam
lemak, dan juga mengendapnya Ca dan Mg sebagai sabun yang
PERANAN NUTRISI PARENTERAL PADA PENYAKIT- terikat dengan lemak yang tidak dapat diserap tadi. Bila zat
PENYAKIT GASTRO INTESTINAL makanan ini mencapai mukosa kolon, dapat terjadi iritasi
Umumnya pasien adalah pasien dengan kelainan usus yang hingga terjadi diare.
memerlukan pembedahan (misalnya : keganasan, stenosis) dan Reseksi usus halus juga dapat mengakibatkan intoleransi
pasien pasca bedah. laktosa, karena waktu transit yang singkat dan berkurangnya en-
Dari pengalaman Larsen dan Brockner yang merawat 190 zim laktase karena berkurangnya jaringan usus. Bila diberikan
pasien dengan Ca oesofagus dan Ca gaster, maka umumnya laktosa (susu) maka penderita akan mengalami sakit perut dan
akan kehilangan 15-25% dari berat badan dalam 3-5 bulan. diare. Disamping itu, reseksi usus yang luas juga dapat
Mereka berkesimpulan bahwa : mengakibatkan hipersekresi asam lambung karena meningkat-
— pasien dengan penyakit traktus gastro intestinal yang berat nya kecepatan sekresi lambung.
umumnya berada dalam keadaan nutrisi yang buruk, de- Akibat dari hal-hal ini terjadi kehilangan cairan dan elektro-

16 C e n t ' Dunia Kedokteran No. 29, 1983


lit dan bahan nutrisi yang diperlukan tubuh. Pertolongan yang 2,0 gr/kgBB/hari karbohidrat
terbaik adalah dengan memberikan nutrisi parenteral oleh 2,0 gr/kgBB/hari lemak, dan 30-35 kcal/kgBB harus diberi-
karena : kan pada saat yang sama.
— nutrisi parenteral tidak usah dicernakan dan diserap oleh usus Lee1 menganjurkan bahwa pada keadaan pasca bedah
— nutrisi parenteral tidak merangsang produksi asam lambung diperlukan nutrisi pareteral sebanyak 45 kcal/kgBB dan 0,22 gr
— nutrisi parenteral dapat diberikan dalam jumlah yang tepat. N/kgBB (atau 1,5 gr/kgBB asam amino). Tiap gram N harus
disertai sekurang-kurangnya 200 kcal, dimana 30% harus dalam
bentuk karbohidrat, terutama glukosa. Juga diperlukan sekurang-
KEBUTUHAN NUTRISI kurangnya 5 mmol (5 mEq) Kalium dan 1 mmol (2 mEq)
Magnesium per gram N agar dicapai efek anabolik yang optimal.
Energi : Kebutuhan K & Mg lebih besar lagi pada pasien dengan fistula,
Disamping kebutuhan untuk keadaan istirahat, ada juga kehilangan cairan lambung dan diare berat.
tambahan untuk mencukupi aktifitas fisik dari "specific dinamic Tetapi sebaiknya kebutuhan nitrogen diukur secara tepat, agar
action" yang besarnya kira-kira 6%. tidak terjadi kekurangan atau kelebihan yang sia-sia, yaitu dengan
Pemberian makanan intravena rata-rata harus berkisar antara mengukur jumlah ekskresi urea urine dalam 24 jam, dihubungkan
30 kcal/kgBB, untuk memcukupi kebutuhan metabolisme pada dengan BB dan urea darah. Cara menghitung katabolisme
keadaan istirahat, SDA dan kegiatan-kegiatan ringan.9 Penderita nitrogen dapat dilihat pada tulisan Lee.1
yang kurus kebutuhan per kgBB nya lebih besar dari orang
gemuk, karena yang menentukan adalah jumlah jaringan badan
yang metabolismenya lebih aktif. Sedang Clark (1971) Lemak :
berpendapat bahwa kebutuhan kalori untuk : Mempunyai fungsi vital dan spesifik karena mengandung
pasca bedah abdomen minor 40 kcal/kgBB asam lemak esensial dan vitamin yang larut dalam lemak.
pasca bedah yang berat 55 kcal/kgBB Penting juga karena ia merupakan sumber kalori tinggi, yaitu 9,
1 kcal/gr lemak. Secara parenteral emulsi lemak nempunyai
Asam Amino : keuntungan lain, yaitu :
Hampir semua enzim yang mengatur fungsi badan adalah — tidak mempunyai "osmotic action", berbeda dengan karbo-
protein. Biosintesa dari protein badan berasal dari asam amino hidrat
yang diperoleh dari makanan yang mengandung protein, atau — emulsi lemak isotonis dengan darah, jarang mengakibatkan
pemberian secara intravena. thromboflebitis, walau diberikan melalui vena-vena perifer
Protein masuk kedalam badan dalam bentuk darah, plasma, dan
albumin dan campuran asam amino. Hanya campuran asam — dapat memenuhi kebutuhan kalori tinggi dengan volume
amino yang dapat dipakai untuk membentuk protein baru. Untuk cairan sedikit.
darah, ia harus dihancurkan dulu dan kemudian asam aminonya Berbeda dengan glukosa (kebutuhan minimum glukosa
dipakai, sedang masa paruhnya lama, yaitu 120 hari. Albumin adalah 200 gr per hari, untuk mencukupi energi terhadap otak
dipakai untuk memperbaiki tekanan osmotik pada keadaan dan mencegah glukoneogenesis dari asam amino), maka
hipoalbuminemia, dan masa paruhnya adalah 60 hari. Bila terhadap kebutuhan lemak tidak ada kepastian seperti itu.
diberikan secara parenteral maka albumin akan disebar ke dalam Untuk pekerja berat, makanan yang kurang lemak tidak men-
sistim vaskuler dan ruang interseluler dalam perbandingan 30% cukupi, sedang bagi orang lain konsumsi lemak yang mencapai
dan 70%. 10 40% dari kebutuhan enerji bisa mengakibatkan arteriosklerosis
Campuran asam amino yang baik harus mengandung 18-20 dan infark jantung.
asam amino, termasuk asam amino esensial (40-50%) dan non Pada keadaan dengan nutrisi parenteral yang lama, pasien
esensial dalam bentuk L. Pemberian asam amino harus disertai dengan keadaan nutrisi yang kurang baik, hiper alimentasi
dengan energi untuk menghindari ketosis, meningkatnya secara intravena dan pemberian kalori dalam jumlah besar
katabolisme protein dan efek metabolik yang tidak diinginkan. secara intravena, maka sekurang-kurangnya 30% dari total
Energi dapat dalam bentuk karbohidrat terutama glukosa, kalori yang diberikan harus dalam bentuk lemak.
ataupun lemak. Sekarang lebih banyak dipakai campuran Di Indonesia dipakai preparat emulsi lemak yang dibuat dari
kristaline (misalnya : Aminofusin, Aminovel) daripada kedele ("soy bean oil") yang ukuran partikelnya hampir sama
campuran hidrolisat. dengan kilomikron manusia. Preparat yang tersedia di pasaran
ialah "Intralipid" dalam konsentrasi 10% dan 20%. Emulsi
Setelah asam amino diberikan intravena, maka konsentrasi-
nya di vena porta dengan cepat meningkat dan ia segera di- lemak dari kedele kaya dengan asam lemak rantai panjang
ambil oleh hati. Dari nitrogen yang diabsorbsi, maka 57% (asam palmitat, stearat dan oleat) dan poliunsaturasi (linoleat
menjadi urea, 6% menjadi protein plasma, 23% memasuki sistim dan linolenat). Fosfolipid dari kuning telur dipakai untuk
lain sebagai asam amino bebas dan 14% tetap di hati, mungkin mengemulsikan, sedang gliserol membuatnya isotonik. Banyak
sebagai protein. Shenkin12 dan Rubianes2 berpendapat bahwa penyelidik. setuju untuk memberikan lemak 3-5 gr/ kgBB/hari,
sekurang-kurangnya diperlukan : tetapi sumber energi dari lemak tidak boleh melebihi 45-55%
0,7 gr/kgBB/hari asam amino dari total kebutuhan energi.12 Biasanya dosis

Cermin Dunia Kedokteran No. 18, 1983 29


yang dianjurkan ialah 2 gr/kgBB/hari. Dengan jumlah ini ke- oleh dari fruktosa, glukosa dan xilitol dengan perbandingan 0,25
butuhan fosfor (dalam bentuk fosfolipid) sebanyak 0,4-0,8 gr/kgBB/jam, 0,125 dan 0,125 gt/kgBB/jam (2:1:1). Total
millimolar/kgBB/hari akan terpenuhi juga. Hari pertama diberi- dlasilkan 0,5 gr/kgBB/jam, jumlah ini cukup untuk memenuhi
kan tidak lebih dari 10 ml/kgBB Intralipid 10%, yang kirakira kebutuhan metabolisme basal.
sama dengan 1 gr/kgBB. Kemudian dosis dinaikkan menjadi 2
gr/kgBB/hari. Larutan Intralipid tidak boleh dicampur dengan Fruktosa
NaCl, vitamin, ob4t atau larutan lain.10,13 Karena adanya intoleransi glukosa pada keadaan trauma dan
syok, maka harus dicari pengganti glukosa yang dapat
Bila terlalu banyak diberikan lemak parenteral, maka terjadi
dimetabolisir tanpa insulin. Sampai batas tertentu, fruktosa lah
gejala-gejala2
yang dapat dipakai. Fruktosa tidak mengakibatkan hiperglike-
— hiperlipemia
mia, jadi tidak perlu respon dari insulin. Ia lebih cepat diubah
— diatesa hemoragik
menjadi glikogen dalam hati. Ia juga menghambat glukoneo-
— waktu pembekuan memanjang
genesis dalam hati, jadi menghemat asam amino pada keadaan
— ulkus peptikum
intoleransi glukosa.
— gangguan pada hati dan jaundis
Fruktosa masuk sel lemak tanpa tergantung glukosa dan
— sel darah merah menjadi rapuh
insulin. Disini enzim ketoheksokinase mengoksidasi fruktosa,
— kegagalan sementara dari sistim RES.
jadi ia mempunyai efek anti ketogenik. Dipihak lain, fruktosa
tidal( dapat dipakai oleh otak. Kira-kira 70% dari fruktosa di-
KARBOHIDRAT DAN POLIALKOHOL : ubah menjadi glukosa, yang untuk metabolisme selanjutnya tetap
memerlukan insulin. Pemakaian fruktosa sebagai sumber energi
Merupakan sumber energi yang penting. Kebutuhan minimal dapat juga menimbulkan efek samping seperti acidosis karena
karbohidrat sukar ditentukan, tetapi sedikitnya diperlukan 100 gr tertumpuknya basil antara berupa asam laktat dan piruvat,
karbohidrat/hari, atau 20 kcal%, untuk menghindarkan ketosis, penurunan ATP, ADP karena fosforilasi fruktosa yang terlalu
meningkatnya katabolisme protien dan efek metabolik lain yang cepat didalam hati. Untuk menghindarkan efek samping yang
tidak diinginkan. tidak di inginkan, sebaiknya pemberian fruktosa kurang dari 0,5
Karbohidrat yang banyak dipakai sekarang ialah glukosa dan gr/kgBB/jam.
fruktosa. Sumber energi lain yang juga banyak dipakai ialah
polialkohol, seperti sorbitol, xilitol dan gliserol, yang dapat
diubah menjadi karbohidrat. Polialkohol :
Sorbitol :
Sorbitol akan diubah oleh sorbitol dehidrogenase menjadi
Karbohidrat :
Glukosa : fruktosa, dan selanjutnya seperti diatas. Enzim ini dalam hati
sangat aktif, bahkan bila hati dalam keadaan sakit berat.
Pada keadaan gizi normal glukosa penting untuk sumber
Kehilangan sorbitol melalui urine adalah 4-25%, lebih tinggi
energi pada metabolisme otak, dan tidak ada karbohidrat lain
dari glukosa dan fruktosa.
yang dapat mengganti. Otak membutuhkan sekitar 120-140 gr
glukosa/hari, kekurangan pengadaan glukosa dalam makanan Xilitol.
(oral atau parenteral) akan ditambah oleh glukoneogenesis dari Seperti fruktosa dan sorbitol, 85% dari xilitol diubah men-
asam amino. jadi glukosa. Jadi diperlukan insulin untuk membentuk trigli-
Bila kekurangan glukosa terjadi dalam waktu lama, maka serida atau glikogen dalam jaringan adiposa atau otot. Tapi
otak akan menyesuaikan diri dengan memakai benda keton, dalam hati, xilitol, seperti juga fruktosa, diubah menjadi
terutama (-hidroksi butirat, sebagai sumber energi. Tetapi glikogen tanpa bantuan insulin. Xilitol juga menghambat
karena eritrosit juga memerlukan 30-40 gr glukosa/hari untuk glukoneogenesis secara lebih efisien dari glukosa. Beberapa
glikolisis anaerob, dan jaringan saraf juga membutuhkan penyelidik juga menyimpulkan bahwa xilitol lebih antiketoge-
sekurang-kurangnya 20-30% dari energinya dalam bentuk nik dan "nitrogen sparing effect" nya lebih dari pada glukosa.
glukosa, maka bila pemasukkan glukosa tidak adekuat pasti Keseimbangan nitrogen yang positif juga dapat dihasilkan
akan terjadi peningkatan glukoneogenesis dari asam amino. dengan xilitol. Komplikasi dari infus xilitol a.l. : hiperuricemia,
Pemberian glukosa parenteral sebesar 0,5 gr/menit harus hiperbilirubinemia dan insufisiensi ginjal, anuria, mual dan
disertai insulin eksogen untuk mencegah hiperglikemia dan muntah, dan kelainan-kelainan yang berat seperi nekrosis hati
glukosuria, terutama pada keadaan pasca bedah dimana sering dan kelainan-kelainan enzim hati.16
terjadi keadaan resisten terhadap insulin.'r Bickel dkk menganjurkan pemberian yang aman dan ekonomis
Dudrick dkk membuktikan bahwa glukosa saja sebagai untuk sorbitol dan xilitol masing-masing adalah sebesar 0,25
sumber energi non-protein cukup untuk menyembuhkan luka, gr/kgBB/jam.
keseimbangan nitrogen positif dan menambah berat badan.14 Cara lain yang juga aman dan efisien adalah dengan memberi-
Tetapi Bickel dkk15 berpendapat bahwa infus glukosa sebagian kan xilitol bersama-sama dengan fruktosa dan glukosa.18
akan hilang melalui ginjal, sebesar 2-27%. Jadi untuk men- Gliserol :
dapat nilai pemakaian yang maksimal dan produksi asam laktat Dalam larutan yang diencerkan dan dosis moderat, gliserol
yang rendah, maka sebaiknya kebutuhan karbohidrat diper- cukup aman. Pada dosis besar dan konsentrasi lebih besar dari

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


10% dapat mengakibatkan hemolisis, hipotensi, gangguan SSP Parenteral Nutrition
dan konvulsi. Efek ini membuat gliserol tidak bisa dipakai sen-
dirian sebagai sumber energi. Ia hanya dipakai dalam intralipid
untuk memperbaiki tekanan osmotik, karena sebagai alkohol
dengan tiga karbon, maka,efek osmotiknya dua kali monosaka-
rida.Nilai kalorinya hampir sama dengan glukosa.

Mineral dan vitamin.


Pengetahuan tentang kebutuhan mineral belum begitu luas,
karena jarang diselidiki oleh para ahli. Juga metabolisme mine-
ral dipengaruhi oleh ada tidaknya penyakit, jadi tergantung pada
keadaan perseorangan.
Pada keadaan kehilangan mineral yang hebat, misalnya :
eksudasi, sekresi dari intestinal, hiperkatabolik dsb. Maka sukar
untuk memperkirakan besarnya kehilangan mineral Jalan terbaik
adalah dengan mengukur kehilangan mineral dan terus
memonitor kadarnya dalam darah.

Cara pemberian nutrisi parenteral


(a) Pada orang dewasa : Fig. 5. Parenteral nutrition using a peripheral vein in adults (left) and neonates and
infants. With adults, gravity drips are usually adequate whereas with infants constant infu
— dapat diberikan melalui vena perifer, lemak glukosa sion pumps are preferred.
dan asam amino dapat diberikan terpisah maupun
digabungkan. Infus sebaiknya tidak lebih lama dari 8-12
jam/hari, untuk mencegah iritasi mekanis dan
thromboflebitis. 5. Cuschieri A. Intestinal decompensation following extensive re-section
of the small intestine, Nutritional aspects of care in the Critically ill.
— dapat diberikan melalui vena sentral, biasanya dipakai Churchill Livingstone 1977; 431-435.
vena subklavia. Bila tidak ada komplikasi ma' ka infus 6. Fehl. W. The theoritical bases of short-term parenteral nutrition.
dapat dipakai terus sampai 4 minggu. 7. Laresen V, Brockner J. The value of Parenteral Nutrition in Patients
(b) Pada bayi : with Gastro-intestinal Diseases.
8. Guschieri A. Intestinal decompensation following extensive resection
— dapat diberikan melalui vena-vena perifer pada kepala
of the small intestine, Nutritional aspects of Care in the critically ill.
atau pada ekstremitas. Edinburgh : Churchill-Livingstone, 1977; 433-445.
— bila terpaksa, pada anak yang agak besar dapat juga 9. Wretlind A. Assessment of patient requirement. Parenteral Nutrition in
diberikan melalui vena subklavia. acute Metabolic Illness. London : Academic Press, 1974; 353.
(Lihat Gambar) 10. Wretlind A. Amino acids Parenteral Nutrition in Acute Metabolic
Illness. London : Academic Press, 1 9 7 4 : 53-75.
11. Shenkin A, Wretlind A. Parenteral Nutrition. Wld Rev Nutr Diet vol
KEPUSTAKAAN
28, 1978; 1-111,
1. Lee HA. Intravenous Nutrition, Why, When and With what ? 12. Lee HA. The role of fat emulsions in Parenteral Nutrition.
International Symposium on Parenteral Nutrition 1975; 25. 13. Jeejeebhoy KN, Zohrab WJ, Langer B. Total Parenteral Nutrition
2. Rubianes CE. The Present situation of Parenteral Nutrition, Critical at home for 23 months without complications and with good
Care Medicine. Amsterdam : Excerpta Medica, 1980;28. rehabilitations. Gastroenterology 1973; 65:811-820.
3. Lee HA. Planning Intravenous Nutrition-Techniques and Principles, 14. Dudrick SJ et al. General principles and techniques of administration
Parenteral Nutrition on Acute Metabolic Illness. London : Academic in complete parenteral nutrition. London : Churchill-Livingstone,
Press, 1974; 312. Wilkinson Parent Nutrition, 1972; 222-233.
4. Heitman D. Guidelines for the Dosage and Application of the 15. Bickel H, Halmagyi M Requirements and Utilization of Carbohy-
Intravenous Provision of Nutrient Substance in Prolonged Nutrition, drates and Alcohol , Parenteral Nutrition. Berlin : Springer-Verlag
Berlin : Springer Verlag, 1976; 149. 1974; 66-77.

Cermin Dunia Kedokteran No. 20, 1983 29


Obstruksi Ileus
dr. Niko M. Manaf dan dr. H. Kartadinata

Ahli Bedah Digestif


Rttmah Sakit Pusat Angkaran Dapat Gatot Subroto, Jakarta.

PENDAHULUAN kumulasi cairan dan gas ntakin hertambah yang menyebabkan


distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga
Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah dapat mengenai seluruh panjang usus sehelah proximal
abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 60—70% dari sumbatan.
seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akuta. Sumbatan ini menyebabkan geraKan usus yang meningkat
Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi/ (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sehaliknya juga terjadi
streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan gerakan anti -peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan
operasi obstetri-ginekologik makin sering dilaksanakan yang
kolik abdomen dan muntah -muntah.
terutama didukung oleh kemajuan di bidang diagnostik kelain-
Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik ntudah hilang
an abdominalis.
Ada 3 hal yang tetap menarik untuk diketahui/diselidiki oleh karena Binding usus kehilangan (Jaya kontraksinya. Pada
tentang obstruksi ileus, ialah : saat ini gambaran kliniknya dapat dikenal dengan :
1. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus. — gangguan kolik menghilang.
2. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat — distensi usus berat.
universil; tetapi untuk mengetahui proses patologik yang — gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, serta
sebenarnya di dalam rongga abdomen tetap merupakan hal dehidrasi berat.
yang sulit. Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan
3. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gangguan pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekro-
gambaran klinik khas yang dapat mendukungnya. sis/gangguan dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini
Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obs- adalah sepsis/toxinemia.
truksi ileus dengan cara yang sebaik -baiknya, diperlukan kon-
sultasi antara disiplin yang bekerja dalam satu tim dengan DIAGNOSA
tujuan untuk mencapai 4 keuntungan :
1. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak
saat keadaan umum penderita optimal. tergantung kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan
2. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat. strangulasi, nyeri biasanya lebili hebat dan menetap.
3. Mencegah laparotomi negatif. Sekali berhadapan dengan kasus obstruksi ileus, timbul
4. Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan beherapa pertanyaan yang sekaligus diusahakan mendapat
penyebab obstruksinya. jawabannya :
— Apakah penderita benar obstruksi ileus ?
— Dimana letak obstruksinya ?
PATOGENESA — Apa proses patogenesa yang sebenarnya terjadi ?
- Berapa jauh obstruksi ileus telah menyebabkan gangguan
Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik
hemeostasis ?
yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau
- Apakah sudah terjadi keadaan strangulasi ?
mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyem-
pitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan Obstruksi ileus ditandai dengan gambaran klinik, berupa
pasase lumen usus terganggu. nyeri abdomen yang bersifat kolik, muntah -muntah dan
Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas obstipasi, distensi intestinalis, dan tidak adanya flatus. Rasa
dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang nyeri perut dirasakan sebagai menusuk-nusuk atau rasa mulas
menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). yang hebat, umumnya nyeri tidak menjalar. Pada saat datang
Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan serangan, biasanya disertai perasaan perut yang melilit dan
terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian terdengar semacam "suara" dari dalam perut.
Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


dengan cairan muntah yang berwarna kehijauan. Pada obstruksi — Mengatur peristaltik usus yang efisien.
rendah, muntah biasanya timbul sesudah distensi usus yang jelas — Antibiotika. Pada umumnya persiapan penderita dapat
sekali. muntah tidak proyektil dan berbaru "feculent", warna berlangsung selama 4—24 jam sampai saatnya penderita
cairan muntah kecoklatan. siap untuk operasi.
Pada penderita yang kurus /sedang dapat ditemukan darm 2. Operatif.
contour atau darm steifung; biasanya nampak jelas pada saat Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perk':
penderita mendapat serangan kolik. Pada saat itu, ,dalam d :
pemeriksaan bising usus dapat didengarkan bising usus yang — Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.
kasar dan meninggi (borgorygmi dan metalic sound). — Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai
Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa akibat obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.
gambaran klinik dapat membantu : — Apakah ada risiko strangulasi.
• Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada
makin hebat. obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang
• Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan ascites. tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama,
• Terdapatnya abdominal tenderness. sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%.
• Adanya tanda-tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang
berat, tachycardi, hipotensi atau shock. dikerjakan pada obstruksi ileus.
(a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan
PEMERIKSAAN RADIOLOGI tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari
jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi,
Secara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.
90% obstruksi ileus ditegakkan secara tepat hanya dengan (b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang
berdasarkan gambaran klinisnya saja. Pada foto polos abdomen, "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada
60—70% dapat dilihat adanya peleharan usus dan hanya 40% tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.
dapat ditemukan adanya air-f luid level. (c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari
Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.
saja, pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang (d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat
sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan
pada masa pra-bedah. kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,
Bcberapa tanda radiologik yang khas untuk obstruksi ileus invaginasi strangulata, dan sebagainya.
adalah :
— Pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, pene- Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan
balan valvulae coniventes yang memberi gambaran fish bone tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri
appearance. maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca
— Pengumpulan cairan. dengan gambaran khas air-fluid level. sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja,
Pada obstruksi yang cukup lama, beberapa air fluid level kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.
roemberikan gambaran huruf U terbalik.
PASCA BEDAH
Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah
PENATALAKSANAAN
distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operatif
Penatalaksanaan obstruksi ileus sekarang dengan jelas telah dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Hal ini terutama usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena caftan
disebabkan telah dipahaminya dengan tepat patogenesis tersebut mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat
penyakit serta perubahan homeostasis sebagai akibat obstruksi diperlukan.
usus. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali
Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalak- normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan
sanaan dalam aturan yang tetap. berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, semen-
1. Persiapan penderita. tara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.
Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha mene- Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan
gakkan diagnosa obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering disertai diare pasca bedah.
dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit
atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi : serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas
— Dekompressi usus. normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya.
— Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi stra-
— Atasi dehidrasi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1983 29


ngulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai KEPUSTAKAAN
selama 6 - 7 hari pasca bedah. 1. Barness JP, Intestinal Obstruction, Current therapy. WD Saunders
Co 1971;308.
2. Edlich RF et al. New Long Intestinal tube for rapid non operative
Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan intubation, a preliminary report.Ach Surg 1967; 95 : 443.
sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 3. Moss G. Post Operative decompression and Feeding. Surg Gynecol/
4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas Obstet 1966; 122 550.
dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting. 4. Niko Masyuni Manaf. Penanggulangan 60 penderita obstruksi ileus
di RSPAD Gatot Subroto 1979.
5. Wangensteen 01-1. Intestinal Obstruction 3rd .Springfield ,Illinois :
1955; Chap 21 .

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


GIARDIA :
Patogen pada Saluran Cerna
dr. Srisasi Gandahusada
Bagian Parasitologi dan Ilmu Penyakit Umum
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta

Kini tidak diragukan lagi bahwa giardia dapat merupakan Dalam lingkaran hidupnya ditemukan stadium trofosoit dan
patogen pada saluran cerna. Giardiasis disebabkan oleh Giardia stadium kista, keduanya dapat membelah. Infeksi terjadi bila
Zambia. Parasit ini untuk pertama kali dilihat oleh A. van Leeu- kista matang ditelan. Setelah ekskistasi, yang memerlukan
wenhoek pada tahun 1681. Giardia adalah flagelata intestinal lingkungan asam, parasit ini menetap di usus halus. Stadium
dari Ordo Diplomonodina, yang menghinggapi manusia, bina- trofosoit melekat pada mukosa duodenum dan jejunum, dan
tang mengerat, anjing, burung dan amfibi..1 mengambil makanan dari isi usus. Melepasnya trofosoit dari
dinding usus mungkin sekali menyebabkan enkistasi, dan diduga
ada hubungan dengan respons imunologi hospes2 Kista
dikeluarkan dengan tinja.

Epidemiologi dan Transmisi Giardiasis.


Selama 10 tahun terakhir berbagai epidemi giardiasis di
Amerika Serikat dan Eropa menarik perhatian. Dalam banyak hal
penyebabnya adalah kontaminasi air minum dengan tinja. Di
Amerika Serikat, 12 dari 99 epidemi karena air minum yang
terjadi antara tahun 1971 dan 1974, disebabkan oleh giardiasis,
dengan 5127 penderita.3
Di Inggris setiap tahun dilaporkan 3200 kasus giardiasis; wa-
laupun penyakit ini terdapat endemik di daerah perkotaan, tetapi
banyak kasus ditemukan pada orang-orang yang baru pulang
Gnrdia lamblia X 1400. (Bentuknya pyriform, bilateral simetris, dari bepergian.
dengan ukuran 6 X 11 X 1,5µ Intinya ada 2 buah. Permukaan dorsal
konveks, sedangkan bagian ventral konkaf dengan bath sap dibagian Di Amerika Serikat ditemukan prevalensi setinggi 3,8%.4 Dari
interior. Em pat pasang flagela keluar dari bagian anterior, lateral, sejumlah mahasiswa Amerika yang baru tiba di Mexico, 2%
posterior dan ventral ) menderita diare akut karena giardiasis.5 Sedangkan dari 58 orang
Amerika yang mengunjungi pulau Madeira angka ini mencapai
47%.6
Di negeri sedang berkembang giardiasis ditemukan endemik;
transmisi terjadi terus-menerus dan penyakitnya terutama
menghinggapi anak-anak. Pada suatu epidemi infeksi dapat ter-
jadi pada semua umur.
Pada pemeriksaan 1350 tinja di Jakarta ditemukan prevalensi
4,4 %. 7 Penelitian di Indonsia menunjukkan prevalensi terbesar
antara 1,5 % di Bali 8 sampai 9.0 % pada anak sekolah dasar
negeri di Jakarta.9
Giardia lamblia, kista. X 2000

Cermin Dunia Kedokteran No. 24, 1983 29


Masa prepaten untuk Giardia adalah antara 6-15 hari, dan dengan tabung aspirasi Crosby. Lima kasus menunjukkan gam-
masa inkubasi 7-21 hari. Pada populasi yang pertama kali men- baran histopatologi yang khas untuk malabsorpsi dengan akti-
dapat infeksi angka kesakitan dapat mencapai 20 %. Lamanya vitas yang menurun untuk saccharase, maltase dan laktase, dan
infeksi jarang melebihi 3 bulan. dengan penurunan aktivitas yang menyolok untuk fosfatase
Kista Giardia resisten terhadap konsentrasi klor yang dipa- lindi dan fosfatase asam. Pada 9 kasus kelainan morfologi
kai untuk air minum. Pada septic tank kista dapat hidup selama hampir tidak ada, sedangkan aktivitas fosfatase lindi dan
3 bulan dan lebih lama lagi di bawah kuku. fosfatase asam menurun. Kelainan histokimia dan morfologi
Transmisi dapat melalui air minum, makanan, sayur-mayur, lebih menonjol pada penderita dengan giardiasis yang sudah
penyaji makanan dan lalat. Penularan antar anak-anak sering ada selama lebih dari 2-3 tahun.
terjadi di asrama, rumah yatim piatu dan pada keluarga besar. Pula sepertiga dari sejumlah orang dewasa yang menderita
Transmisi langsung juga dapat terjadi pada pria homoseksual10 hipogammaglobulinemia, ditemukan diare. Hal ini jarang dite-
Di negeri sedang berkembang infeksi kebanyakan terjadi nukan pada penderita anak-anak.
pada anak-anak yang menderita kekurangan kalori-protein ( Yang menyebabkan perbedaan ini belum diketahui. Giardiasis
Protein-Energi Malnutrition) 11 -13 Hipoklorhidri 14 dan penyakit adalah penyebab diare pada penderita hipogammaglobulinemia
pankreas15 merupakan predisposisi untuk giardiasis, dan ke yang sering dijumpai 22,23.
dua faktor ini ditemukan pada PEM. Giardiasis juga lebih Ada kemungkinan bahwa berkurangnya asam lambung me-
sering iitemukan pada orang dengan golongan darah A yang rupakan predisposisi untuk giardiasis 23. Dan kira-kira seper-
lebih sering menderita hipoklorhidri.16 tiga dari penderita hipogammaglobulinemia menunjukkan ada-
nya aklorhidri; ini dapat menerangkan insidens giardiasis yang
Klink dan patologi tinggi. Menurut Webster 23, defisiensi zat anti saja tidak me-
nyebabkan predisposisi untuk giardiasis. Ini dibuktikan oleh
Mekanisme patologi dan imunologi pada giardiasis belum selu- jurzllah imunoglobulin serum yang normal pada kebanyakan
ruhnya diungkapkan. Tetapi jelas bahwa sebagian besar dari in- penderita giardiasis 24 dan jarangnya giardiasis pada anak-anak
feksi dengan Giardialamblia adalah pengandung kista yang ti- dengan hipogammaglobulinemia. Jarangnya giardiasis pada
dak menunjukkan gejala apapun. anak-anak dengan hipogammaglobulinemia dapat diterangkan
G. lamblia dapat menyebabkan diare akut pada epidemi17 , te- dengan adanya asam lambung yang normal pada anak-anak dan
tapi parasit ini endemik di daerah tropik dan subtropik, dimana aklorhidri hanya ditemukan pada orang dewasa. Tetapi Bing-
terutama anak-anak mendapat infeksi18 ham & Meyer25 menemukan bahwa asam hidroklor diperlukan
Beberapa minggu setelah infeksi penderita menjadi asimto- untuk ekskistasi Giardia. Menurut Webster, mekanisme
matik dan parasitnya menghilang sendiri, atau kista masih tetap imunologi mungkin kurang penting untuk proteksi terhadap
dikeluarkan dengan tinja tanpa menimbulkan gejala. giardiasis.
Bertambahnya orang yang bepergian dari satu negeri ke ne- Pada 48 penderita giardiasis yang menunjukkan gejala, Naik
geri lain, menyebabkan meningkatnya jumlah penderita giar- dkk 26 menemukan bahwa jumlah IgA dan IgM dalam serum,
diasis. Di rumah sakit untuk penyakit tropik di London, kira- IgA dalam cairan duodenum dan T dan B limfosit dalam darah
kira satu dari lima orang yang terkena infeksi menunjukkan ge- periger tidak berbeda dari jumlah imunoglobulin dan jumlah
jala 19 limfosit pada orang sehat, sedangkan jumlah IgG lebih rendah
pada penderita.
Gejalanya biasanya berupa meningkatnya aktivitas usus, pe-
Pemeriksaan jumlah imunoglobulin dan limfosit setelah pengo-
rut kembung dan kadang-kadang rasa lemah. Sebagian kecil
batan menunjukkan basil yang sama. Tetapi Zinneman & Kap-
menderita diare berat; berat badan menurun dan sulit bertam-
lan 27 dan Popovic dkk28 menemukan jumlah IgA dalam usus
bah lagi. Gejala lain adalah perut yang membesar dan tegang.
yang lebih rendah pada penderita giardiasis. Jumlah IgE serum
Rasa lemah mungkin hebat. Penderita ini menunjukkan gang-
juga normal pada penderita giardiasis29
guan absorpsi d-xylose, lemak dan vitamin B1219
Di India Anita dick 20 menemukan kelainan fungsi usus yang Giardiasis lebih sering ditemukan pada orang dengan go-
sama, tetapi absorpsi vitamin B12 normal. longan darah A30,31 Hal ini dapat menunjukkan bahwa suatu
Penyelidikan dengan mikroskop elektron menunjukkan ke- komponen pada permukaan sel mungkin menyerupai Giardia,
rusakan pada permukaan sel epitel mikrovilus pada binatang sehingga limfosit kurang dapat mengenalnya. 32
dan pada manusia. Kerusakan permukaan epitel ini menyebab-
kan gangguan fungsional karena membran sel pada mikrovili
dan lapisan yang menutupi permukaannya mengandung ensim Pengobatan giardiasis
pencernaan dan mekanisme untuk pengangkutan mono-
saccharide dan untuk absorpsi asam amino. Absorpsi lemak Baru pada tahun 1937 pengobatan giardiasis berhasil, waktu
mungkin terganggu. Beratnya kerusakan tergantung dari jum- Galli Valerio menggunakan derivat dari akridin, yaitu atabrin.
lah trofosoit yang ada. Pada tahun 1961 Schneider melaporkan penggunaan
metronidazole. Kemudian derivat lain dari imidazole banyak
Kvasz dkk21 menyelidiki aktivitas ensim enterositik pada
digunakan dengan hasil yang baik.
duodenum 20 penderita giardiasis. Contoh mukosa diambil
Walaupun Wolfe 33 melaporkan hasil pengobatan yang baik
(>95 %) dengan mepacrine (3 x 100 mg sehari), tetapi pengo-
24 Cermin Dunk Kedokteran No. 29, 1983
batannya memerlukan 7 - 10 hari, dan beberapa efek sampingan dosis tunggal yang tinggi (2 g untuk dewasa).40
dapat timbul seperti iritasi lambung, demam, ikterus, eritema dan Derivat imidazole adalah karsinogenik dan mutagenik pada
psikosa. binatang percobaan, maka sebaiknya dihindarkan pada keha-
Metronidazole dan derivat lain dari 5-nitroimidazole adalah milan.
obat yang baik terhadap Giardia dan jarang menimbulkan efek
sampingan. Dengan dosis rendah (3 x 200 mg sehari) selama 7 - Kesimpulan
10 hari, dicapai hasil 60 % sampai 87 % 34,35 Di Jakarta — Infeksi dengan G. lamblia sebagian besar tidak menimbul-
pengobatan dengan dosis 3 x 250 mg sehari untuk dewasa, 3 x kan gejala apapun.
125 mg sehari untuk umur 7 - 12 tahun dan 2 x 125 mg sehari — G. lamblia dapat menyebabkan perubahan morfologi
untuk 2 - 6 tahun, selama 7 hari, memberikan hasil 90 % sembuh mukosa usus muda dan gangguan absorpsi d—xylose, lemak
untuk metronidazole dan 100 % sembuh untuk derivat lain dan vitamin B12
( a - chloro-methyl-5 nitro -1-imidazole-ethanol).36 — Gejala pada giardiasis terdiri atas meningkatnya aktivitas
Dosis tunggal dengan 1,6 g sampai 2,4 g pada dewasa dan 50 usus, perut membesar dan tegang, rasa lemah dan diare.
mg per kg bb pada anak-anak memberikan hasil yang kurang — Di daerah endemi infeksi dengan Giardia terutama terjadi
memuaskan34,37,38 Cara pengobatan dengan hasil lebih baik pada anak.
adalah dengan dosis tunggal 2 gram untuk dewasa selama 3 hari — Selama 10 tahun terakhir epidemi giardiasis di Amerika
berturut-turut. Wright dkk 39 mendapat hasil 91 % dan 95 % bila Serikat dan Eropa terjadi pada orang yang bepergian.
pengobatan diulang sekali. Tetapi pada cara pengobatan ini — Mekanisme imunologi mungkin kurang penting untuk
lebih sering ditemukan efek samping, walaupun ringan, yaitu proteksi terhadap giardiasis.
berupa iritasi gastro-intestinal, rasa lemah dan rasa metalik — Metronidazole dan derivat imidazole lainnya merupakan
dalam mulut, kadang- kadang pusing. Efek samping dapat obat yang baik untuk giardiasis.
dikurangi bila obat diminum sebelum tidur.
Tinidazole memberi hasil > 90 % sembuh, baik dengan dosis
rendah (2 x 150 mg sehari selama 7 hari) maupun dengan
Daftar Kepustakaan dapat diminta pada penulis / redaksi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1983 29


Candidiasis Usus *
D r . S. Dumilah Suprihatin (Alm)

Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Pendahuluan
anak-anak, mudah menderita candidiasis usus karena tidak
Candidiasis usus atau enteritis oleh Candida, dapat merupakan mempunyai daya tahan cukup terhadap jamur itu. Adanya candida
penyakit setempat saja, atau merupakan bagian dari candidiasis di dalam usus menghambat absorbsi zat-zat makanan, terutama
sistemik. Bila penyakit ini bersifat setempat, maka kelainan hidrat arang, elektrolit serta cairan, dengan demikian terjadi diare.
hanya ada di dalam usus. Bila penyakit itu merupakan sebagian Maka terjadilah lingkaran tanpa akhir.2 Fungsi vili usus yang
candidiasis sistemik, tentu terdapat juga kelainankelainan pada kurang baik juga dapat menjadi dasar timbulnya candidiasis, yang
alat-alat lain. Candidiasis usus dapat bersifat akut maupun sebetunya berdasarkan pada hambatan absorbsi bahan makanan
menahun dan dapat mengenai semua umur penderita. sehingga menimbulkan malnutrisi juga. Sebaliknya invasi candida
Gejala utama candidiasis usus akut ialah diare, tinja lembek pada vili mengakibatkan fungsi vili terganggu.
hingga cair, biasanya tanpa lendir dan darah. Gejala candidiasis Sebagai telah disebut di atas maka sumber utama infeksi
usus menahun tidak menentu. Pada kebanyakan keadaan, endogen ialah usus. Di samping infeksi endogen dapat terjadi
timbulnya penyakit ini dikaitkan dengan adanya faktor infeksi eksogen. Cara infeksi ini terjadi misalnya waktu bayi
predisposisi pada penderita yang mempermudah timbulnya dilahirkan. Bila vagina ibunya mengandung Candida, maka jamur
penyakit tsb. dapat tertelan dan masuk ke dalam usus. Cara lain ialah melalui
Penyebab penyakit ialah jamur Candida yang bersifat alat minum dan makan yang tercemar, misalnya di dalam tempat
menyerupai ragi. Walaupun ada 7 spesies yang diketahui dapat perawatan bay' yang baru lahir 3 atau tempattempat perawatan
menyebabkan penyakit pada manusia, namun spesies utama ialah anak yang tidak memperhatikan kebersihan dengan baik.
Candida albicans. Spesies ini, juga spesies-spesies lainnya, dapat Pada kesempatan ini akan dikemukakan beberapa hasil peme-
ditemukan di dalam berbagai alat tubuh manusia sehat sebagai riksaan yang telah dilaporkan pada kesempatan lain .4
saprofit tanpa menimbulkan suatu kelainan. Alat tubuh terbanyak
yang mengandung jamur ialah usus. Usus merupakan sumber Biakan dan cara kerja
infeksi endogen untuk timbulnya candidiasis, karma candida
telah terdapat sebelumnya di dalamnya. Pada keadaan tertentu Bahan ialah tinja berbagai kelompok orang. Yang diperiksa ialah
ialah bila ada faktor predisposisi, maka jamur menimbulkan murid SD dan mahasiswa tanpa keluhan, penderita dengan
kelainan. Faktor ini diantaranya ialah kelemahan tubuh, misalnya kelainan usus dan penderita dengan alergi serta penderita yang
pada bayi barn lahir atau orang tua renta dan mereka yang datang dengan fluor albus yang disebabkan oleh Candida tanpa
menderita penyakit menahun. Pada keadaan yang lemah jamur keluhan usus.
mudah menginvasi jaringan. Obat kortikosteroid dan sitostatik Tinja diperiksa secara langsung dan bila didapat basil negatif
mempunyai pengaruh yang sama. Obat antibiotik menekan dibiak pada medium agar dekstrosa Sabouraud dengan dan tanpa
kuman-kuman yang semula hidup bersama dengan jamur di khloramfenikol (500 mg/l). Jamur yang tumbuh menyerupai
dalam usus, sehingga jamur dapat tumbuh dengan subur. Jamur ragi dianggap sebagai jamur candida. Hasil dicatat akan bentuk
dapat berubah dari sifat saprofit menjadi patogen. jamur yang tampak pada pemeriksaan langsung dan jumlah jamur
(beberapa, banyak, penuh) yang timbul pada biakan.
Burke1 mengemukakan adanya korelasi antara malnu-
trisi dan candidiasis usus. Penderita malnutrisi, biasanya Hasil menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna
dalam jumlah biakan positif pada penderita dengan kelainan usus
* Beliau wafat tanggal 18 Januari 1983, naskah ini kami terima atau tidak, juga antara anak murid SD dan Mahasiswa.
seminggu sebelumnya.

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Tabel I : Hasil biakan tinja berbagai golongan orang 4babkan diare. Hanya bila keadaan menjadi menahun terbentuk
hifa yang menginvasi permukaan dinding usus lebih lanjut.5,6
Jumlah tinja Hash Candida positif
Golongan diperiksa dalam biakan (%) Maka diagnosis. harus dibuat berdasarkan evaluasi yang
cermat.
Anak SD 198 94 (47,5%) Pengobatan untuk candidiasis usus yang murni tidak sukar.
Mahasiswa 76 47 (61,8%) Obat - obatan yang sekarang ada misalnya obat (tablet) oral
Wanita dengan fluor albus 513 248 (48,5%) Nystatin, Amfoterisin dsb merupakan obat berkhasiat baik,
106 66 (62,5%)
karena dalam hal ini bersifat sebagai obat setempat. Yang
Penderita alergi kulit
sukar adalah untuk mengobati faktor- faktor predisposisi yang
Penderita kelainan usus 613 359 (58,6%) menyertai penyakit ini. Biasanya bila ada candidiasis usus
harus dicari adanya faktor predisposisi ini. Karena faktor-
Di dalam golongan penderita dengan kelainan usus terdapat faktor itu dapat menentukan apakah seorang penderita dapat
bayi-bayi dengan diare. mudah di sembuhkan atau tidak.
Penyelidikan lebih lanjut terhadap sebagian d a r i mereka,
Kesimpulan.
ialah dengan melakukan pemeriksaan langsung terhadap tinja. Candidiasis usus dapat merupakan penyakit setempat saja, atau
Hasilnya dikemukakan dalam tabel II. sebagian candidiasis sistemik dan dapat bersifat akut atau
Hasil diatas menunjukkan bahwa pada penderita enteritis menahun. Candidiasis usus akut pada umumnya berupa diare,
tampak hifa pada pemeriksaan langsung, tetapi hifa juga tinja lembek sampai cair dan biasanya tanpa darah dan lendir.
tampak pada pemeriksaan langsung tinja penderita tanpa ente- Gejala candidiasis menahun tidak menentu. Pada umumnya
ritis. Pada penderita dengan enteritis 18% memberikan basil candidiasis timbul berdasarkan faktor predisposisi, maka bila
positif pada pemeriksaan langsung dan 30% lainnya mempu- dibuat diagnosis penyakit tersebut, sebaiknya dicari faktor-
nyai jumlah jamur yang besar (banyak dan penuh koloni) teta- faktor predisposisi yang menjadi dasarnya. Faktor- faktor itu
pi jumlah inipun didapatkan pada pemeriksaan golongan yang sangat mempengaruhi penyembuhan penderita, maka perlu
lain pula. Sedang hasil jamur negatif didapatkan juga pada juga diatasi. Untuk candidiasisnya sendiri banyak obat yang
penderita dengan enteritis. berkhasiat baik, karena bersifat pengobatan topikal.
Diagnosis candidiasis usus harus dibuat dengan evaluasi
Pembicaraan cermat, karena jamur candida dapat ditemukan di dalam usus
Telah dikemukakan basil pemeriksaan tinja baik secara lang- sebagai saprofit. Bila pada seorang penderita diare ditemukan
sung maupun biakan d a r i penderita enteritis dan orang-orang jamur candida walaupun dalam jumlah kecil, sebaiknya diobati
tanpa keluhan usus. Diagnosis candidiasis usus tidak selalu dengan obat anti Candida, karena diare adalah suatu faktor
dapat dibuat berdasarkan ditemukannya jamur di dalam tinja, predisposisi.
walaupun pada seorang penderita dengan diare. Hanya bila
ditemukan jamur itu dalam jumlah cukup besar atau adanya KEPUSTAKAAN
bentuk hifa semu pada pemeriksaan langsung, dapat dianggap
Candida sebagai penyebab diare, baik primer maupun sekunder
berdasarkan penyakit lain. 1. Burke et al. Effect of enteric micro organisms in intestinal sugar
Jumlah jamur yang dianggap besar ialah ± 104 / ml tinja. and fatty acid absorbtion. 1977; Aust J Exp Biol Med Sci 55: 423.
2. Sunoto. Candidiasis usus. Hubungannya dengan diare dan KKP.
Jumlah ini sebenarnya bukan jumlah tetap, sangat tergantung Symp Penanganan mycosis masakini Semarang: 1982.
akan kondisi penderita. Dulu dianggap bahwa hanya bila ada 3. Suprihatin SD. Penyelidikan terhadap infeksi Candida albicans
hifa semu dapat dikatakan jamur sebagai penyebab kelainan. pada bayi dan wanita di Jakarta, Indonesia. Tesis FKUI 1962.
Pandangan ini sudah berubah. Bentuk blastospora pada 4. Suprihatin SD. Diare yang disebabkan oleh jamur. KONAS Mikro-
biologi III, Jakarta : 1981.
permukaan tubuh (dinding usus) dapat menimbulkan rang- 5. Rippon JW. The pathogenic yeast. Candidiasis Medical Mycology
sangan karena merusak jaringan dengan mengeluarkan zat 1st ed. Philadelphia, London, Toronto: W.B. Saunders Co, 1974.
yang disebut enzim histiolitik. Rangsangan ini cukup menye 6. Odds FC. Pathogenesis of Candidosis. Boerhave Comm for Post-
grad Med Educ Fac Med. Univ Leyden, 1981.

Tabel II : Pemeriksaan langsung dan biakan tinja beberapa golongan orang 4

Hasil pemeriksaan

Golongan Jumlah tinja langsung (+) langsung (—)


bentuk jamur koloni pada biakan
di periksa di periksa
hifa blastospora penuh banyak beberapa negatif

Mahasiswa 76 — 27 9 3 10 27
Penderita enteritis 422 22 52 62 63 63 160
Penderita alergi 106 1 10 13 26 10 46

Cermin Dunia Kedokteran No. 28, 1983 29


Diagnostik Laboratorium
Peradangan Pankreas*
dr. FX Budhianto Suhadi, dr. SP Edijanto, Dr. Ing Bina Suhendra
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

Keradangan dari pankreas atau pankreatitis merupakan sekretori, masing-masing duktus koledokhus dari hati dan
penyakit yang saat ini masih sulit pengobatannya. Adanya duktus pankreatikus dari pankreas. Kedua saluran ini bermuara
bahan-bahan racun yang dikeluarkan jika organ ini mengalami di duodenum pada tempat yang sama yaitu papila Vateri.
keradangan menyebabkan gangguan-gangguan pada organ yang Parenkhim dari pankreas terdiri dari dua macam kelenjar :
lain seperti otak, paru, jantung, hati dan ginjal. Angka kematian
pada penyakit ini masih cukup tinggi. Pada keradangan akut
Kelenjar exokrin pankreas.
yang disertai nekrosis yang hemoragis, angka kematian
Bagian ini mengambil tempat ± 95% dari seluruh parenkhim
mendekati 100%. Patogenesa dan beberapa penyebab dari
pankreas. Pada sel-sel acinus dalam kelenjar inilah dibentuk
pankreatitis sampai sekarang belum dapat diketahui secara
enzim-enzim pencernaan.
keseluruhannya. Beberapa teori tentang patogenesa dari penyakit
ini akan dibahas secara singkat didalam tulisan ini. Diagnosa
Kelenjar endokrin pankreas.
yang tepat sangat diperlukan untuk pengobatan yang baik dari
Bagian ini merupakan "pulau-pulau" yang tersebar diseluruh
pankreatitis. Diagnosa harus melibatkan pemeriksaan-
parenkhim pankreas. Pulau-pulau ini disebut pulau-pulau
pemeriksaan Kinik, radiologis, ultrasonikviserografi dan
Langerhans. Pulau-pulau Langerhans merupakan kelenjar
laboratorium. Pada pembicaraan lebih lanjut akan dibahas lebih
endokrin yang memproduksi hormon insulin, glukagon dan
banyak mengenai pemeriksaan laboratorium yang saat ini makin
somatostatin yang langsung mensekresikannya kedalam
bertambah lengkap. Perubahan-perubahan yang terjadi pada
pembuluh darah.
komposisi cairan tubuh yang disebabkan adanya bahan-bahan
Mengenai fungsi endokrin tidak dibahas lebih lanjut dalam
racun yang dikeluarkan oleh pankreas yang meradang dapat
tulisan ini.
dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium.
Walaupun diagnosa dari pankreatitis tidak dapat didasarkan Kelenjar exokrin pankreas mensintesa dan mensekresikan
atas pemeriksaan laboratorium saja, tetapi pemilihan macam protein (enzim) yang relatip lebih besar dibandingkan dengan
pemeriksaan laboratorium dan cara interpretasi yang tepat akan jaringanjaringan yang lain. Dalam sekret yang jumlahnya ± 2.
sangat membantu. Didalam tulisan ini akan ditekankan 500 ml per hari terdapat 6 sampai 12 gram enzim-enzim
pentingnya pemeriksaan laboratorium, macam-macam tes dan pencernaan.
cara penilaiannya pada pankreatitis. Selain protein, pankreas juga mensekresi air dan elektrolit
(terutama bikarbonas).
Fisiologi dari pankreas. Ada 2 kelompok enzim yang dikeluarkan oleh pankreas :
Pankreas merupakan bagian dari organ pencemaan. Hati 1. Enzim yang diproduksi sudah dalam keadaan aktip yaitu ,
dan pankreas adalah dua organ utama dari sistem pencernaan. alfa amilase, lipase, kolesterol esterase dan nuklease.
2. Enzim yang diproduksi dalam keadaan inaktip, disebut
Dua organ ini dihubungkan dengan duodenum melalui saluran
zimogen, terdiri dari tripsinogen, khimotripsinogen, proe-
lastase, prokarboksipeptidase A dan prokarboksipeptidase
* Dori : Seri Buku Pendidikan Dmiah No 1, Himpunan Kimia Klinik B, profosfolipase A.
Indonesia.
Ketika tripsinogen memasuki duodenum segera diaktivasi

28 Cennin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


oleh enterokinase, suatu enzim yang diproduksi oleh mukosa
rangsang sekresi cairan empedu.
duodenum, mejadi tripsin (aktip). Tripsin selanjutnya dapat
(b). Pankreozimin (= Cholecystokinin, CCK)
mengaktivasi tripsinogen (Otokatalitik), tripsin juga dapat
Hormon ini juga dibentuk oleh sel-sel mukosa antrum dan
mengaktivasi zimogen yang lain yaitu, kemotripsinogen menjadi
duodenum. Sekresi pankreozimin dirangsang oleh adanya
khemotripsin, proelastase menjadi elastase, prokarboksipeptidase
makanan. Pankreozimin mempercepat sekresi enzim-enzim
A dan B menjadi karboksipeptidase A dan B (Tabel I).
pankreas dan juga menyebabkan kontraksi dari kandung em-
pedu.

Tabel I : PROENZIM PANKREAS DAN BAHAN LAIN YANG


KERADANGAN PANKREAS (PANKREATITIS)
DIAICTIVASI TRIPSIN. Pankreatitis dapat dibagi menjadi :
1. Pankreatitis akuta
Akibat bentuk aktip pads Pada pankreatits akuta keradangan tidak terjadi berulang-
Bentuk inaktip Bentuk aktip
pankreas. ulang. Apabila terjadi penyembuhan maka fungsi dan mor-
fologi dari kelenjar kembali normal seperti semula.
Tripsin edema, nekrosis, perdarahan,
Tripsinogen koagulasi kelenjar. 2. Pankreatitis akuta berulang
edema, nekrosis, perdarahan,
Serangan dari pankreatitis akuta dapat terjadi berulangulang
Khimotripsinogen Khimotripsin sesudah serangan yang pertama. Apabila terjadinya serangan
koagulasi kelenjar.
Kerusakan pembuluh darah, tidak terlalu sering maka fungsi dan morfologi kelenjar akan
Proelastase Elastase perdarahan, infark. kembali normal.
Dengan adanya asam empedu 3. Pankreatitis kronika
Profosfolipase A Fosfolipase merusak membran set. Pada pankreatitis. kronika tidak pernah terjadi keradangan
Sitotoksik yang sifatnya akut, tetapi terjadi perubahan-perubahan
Lesitin ( dari Lisolesitin yang samar disertai penyebaran yang progresip dari kera-
empedu ) Mengeluarkan bradikinin, ka- dangan tersebut. Lambat laun akan terjadi kerusakan dan
Kalikreinogen Kalikrein lidin menyebabkan edema,
peningkatan permeabilitas fibrosis dari jaringan kelenjar. Akhirnya akan timbul insu-
vaskuler, invasi lekosit fisiensi yang mengganggu fungsi exokrin maupun endokrin
Jika dikeluarkan dapat me- dari pankreas.
nyebabkan nekrosis path le- 4. Pankreatitis kronika berulang
Lipase
mak. Pada tipe ini sering terjadi serangan akut yang menyertai
proses pankreatitis kronika. Pada setiap serangan akut
akan terjadi destruksi kelenjar yang lebih besar. Diantara
serangan-serangan akut dapat dijumpai gangguan-gangguan
dari fungsi exokrin dan fungsi endokrin dari pankreas.
Produksi air dan elektrolit
Kelenjar exokrin pankreas memproduksi 1.500 sampai 3.000
ml cairan perhari, cairan ini isosmotik dengan plasma dan
mengandung : Na+140 mEq/L, K+ 6 mEq/L, Ca++ 1,7 mEq/L,
I. Accte rover..
Mg++0,7 mEq/L dan HCO3 antara 27 mEq/L pada waktu istirahat 6 1 . form.
sampai mencapai 140 mEq/L pada keadaan sekresi maximal. IAcute i
Proporsi bikarbonas selalu berlawanan dengan khlorida (kalau pancreatdrs

bikarbonas tinggi khlorida rendah dan kalau bikarbonas rendah


khlorida tinggi).
2 Relapsnp
acute

Regulasi dari sekresi kelenjar exokrin pankreas pancreaetrs MMOMMMM


time (weeks)
1. Sistem saraf otonom II. Chronic progressive farmer

sekresi dari cairan pankreas distimulir oleh impuls dari nervus


vagus (Parasimpatik). Sistem simpatik tidak berpengaruh pada
3 Chronic
sekresi ini. relapsing
2. Hormonal pancreatitis
(a). Sekretin
4Chronic
Hormon yang diproduksi oleh sel-sel mukosa antrum dan duo- uancreahlrs
time (years)
denum
Sekresi sekretin dirangsang oleh cairan yang mengandung HC 1 pan
abnormal enzyme activity
dari lambung. N M pancreatic function
Sekretin selain merangsang sekresi cairan pankreas juga me- (esocnne and endocrine)

Reproduced from R Ammann


Cermin Dunia Kedokteran No. 30, 1983 29
SEBAB—SEBAB DAN PATOGENESA DARI PANKREA- dan rangsangan kuat pada sekresi kelenjar.
TITIS
Faktor- faktor yang diperkirakan menjadi penyebab dari Alkohol disebutkan mempunyai efek toksik secara langsung
pankreatitis adalah : terhadap pankreas dan dapat menyebabkan serentetan pengaruh
1. Minum alkohol berlebih-lebihan. pada saluran pancernaan bagian atas yang dapat merangsang
2. Penyakit saluran dan kandung empedu. sekresi atau menghambat aliran cairan pankreas atau keduanya
3. Lain - lain (Tabel : II) terjadi bersama-sama.
Asam empedu dan bahan-bahan lain dalam cairan empedu
Tabel I I : SEBAB—SEBAB DARI PANKREATITIS AKUTA juga dapat mengaktivasi tripsinogen sewaktu dalam kelenjar. Hal
ini disebabkan adanya reflux karena batu atau keradangan saluran
1. Kebiasaan minum alkohol yang berat empedu Bakteri juga dapat mengadakan aktivasi tripsinogen.
2. Penyakit saluran dan kandung empedu
3. Pasca bedah : a. pembedahan jaringan dekat pankreas . Tripsin yang aktip akan mengaktivasi zimogen dan juga
b. pembedahan jaringan jauh dari pankreas beberapa bahan lain yang tidak berasal dari pankreas. Bahan-
4. Trauma pada abdomen bahan yang aktip ini akan merusak kelenjar dengan bermacam-
5. Tumor pankreas yang jinak dan ganas macam cara. (Tabel I).
6. Tumor-tumor yang mengambil tempat d e b t pankreas .
7. Pembendungan duktus pankreatikus : Kerusakan akan terjadi pada sel-sel acinus, pada pembuluh
a. Tumor atau stenosis dari duktus. darah dan pada jaringan ikat.
b Tumor atau bendungan Ampula Vateri Pada pankreatitis akuta, enzim-enzim yang aktip bersama-
c Parasit yang membendung duktus sama lisolesitin mengancurkan pankreas. Otolisis dan koagulasi
d .Bendungan karena infeksi kelenjar terjadi menyeluruh pada kasus yang berat (fulminant),
8. Pembendungan duodenum
9. Hiperkalsemia karena bermacam-macam sebab
sehingga bentuk kelenjar rusak sama sekali. Perdarahan mengalir
10. Gangguan metabolisme : kerongga retroperitoneal. Cairan tertimbun pada pankreas,
a. Diabetes mellitus rongga peritoneal dan rongga retroperitoneal mengakibatkan
b. Hiperlipoproteinemia tipe I dan V shock yang ireversibel dan kematian tak dapat dielakkan.
c. Hemokhromatosis
11. Kehamilan dan periode post partum
12. Penyakit infeksi. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA
a. Infeksi bakteri yang hiss penyebaxannya KERADANGAN PANKREAS
b. Infeksi virus
13. Penyakit kalogen pada pembuluh darah Karena letak pankreas dalam abdomen demikian dalamnya,
14. Kegagalan ginjal dan uremia maka pemeriksaan fisis secara langsung kurang dapat dipercaya.
15. Penyakit-penyakit hati
16 .Penetrasi ulkus peptikum.
Demikian pula pemeriksaan radiologis pada umumnya juga
17 .Arterioskaerosis terutama yang menyerang sirkulasi pankreas kurang memuaskan. Oleh karena itu diagnosa kelainan pankreas
18. Kekacauan imunologi seperti : lupus, rematoid artriris dan lain-lain secara laboratoris memegang peran yang panting. Pemeriksaan
19. Obat - obatan. amilase dan lipase didalam serum adalah pemeriksaan yang
20. Bisa dari kalajengking
21. Port-uia
paling sering dikerjakan dan kedua pemeriksaan ini rupanya
22. Macam-macam sebab yang lain saling isi mengisi.
Disamping itu untuk meningkatkan sensitivitas dan spesi-
fisitas dari diagnostik pankreas, perlu kiranya ditambah
Penyebab ke I dan ke II dikatakan mempunyai hubungan pemeriksaan amilase dalam urine, ratio C amyl dan isoenzim
yang lebih bersifat kausal. Dua pertiga dari penderita pankrea- amilase C creat
titis diketahui sebagai peminum alkohol berat atau mempunyai
penyakit saluran empedu. Sebab-sebab yang termasuk dalam
Pemeriksaan laboratorium ini digolongkan dalam 2 kelom-
katagori "lain lain" ternyata tidak mempunyai hubungan yang
pok yaitu kelompok yang langsung dapat menunjukkan kera-
jelas dengan terjadinya pankreatitis atau suatu perkiraan yang
dangan dan kelompok yang menunjukkan kelainan fungsi organ,
belum dapat dibuktikan.
sekunder akibat pankreatitis.
Adanya tripsin yang aktip didalam kelenjar ternyata meru-
pakan penyebab utama terjadinya keradangan dan otodigesti dari
pankreas. Hal ini telah terbukti dengan diketemukannya tripsin A. PEMERIKSAAN YANG LANGSUNG BERHUBUNGAN
pada jaringan dan cairan pankreas pada penderita pankreatitis. DENGAN KERADANGAN PANKREAS
Bagaimana tripsin yang aktip ini dapat terjadi didalam sel-
1. Amilase dalam serum dan urine.
sel acinus kelenjar dikatakan ada faktor-faktor yang merubah
2. Lipase.
atau mengaktivasi tripsinogen dalam kelenjar.
3. Ratio amilase / kreatinin clearance.
Faktro- faktor tersebut adalah :
4. Makroamilase.
— adanya cairan empedu, cairan duodenum, perambatan
5. Isoenzim amilase
infeksi, adanya kerusakan sel pankreas, aktivitas komplemen
6. Glukosa

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


7. Tripsin. d. Protein akan meningkatkan aktifitas amilase didalam urine.
8. Fosfolipase A.
9. Benzoil — Tirosil — PABA Pemeriksaan amilase dalam cairan ascites sangat dianjurkan
10. Polipeptida pankreas. pada pankreatitis akuta, kebocoran pseudocyst pankreas, tumor
Pemeriksaan untuk mengetahui fungsi pankreas adalah ganas pankreas dan perforasi dari alat-alat berongga. Pada
pemeriksaan yang langsung mengukur bahan-bahan yang keradangan pankreas menahun sering didapatkan peningkatan
dikeluarkan atau bahan yang dapat menggambarkan kelainan amilase dalam cairan ascites meskipun amilase serum dalam
fungsi dari pankreas akan tetapi bagaimanapun sempurnanya batas normal.
pemeriksaan laboratorium tentu belum dapat memberikan 2. Lipase
diagnosa yang tepat, oleh karena demikian luasnya gejala klinik Sangat dianjurkan untuk dikerjakan pada penderita dengan
dari kelainan pankreas dan tidak ada yang spesifik. dugaan pankreatitis. Selain didapatkan pada pankreas, lipase
Pemeriksaan ini harus dikerjakan pada setiap dugaan pan- dapat dijumpai juga pada mukosa usus, lambung, lekosit dan
kreatitis. jaringan lemak. Keuntungannya adalah bahwa lipase tidak
didapatkan dalam kelenjar liur, sehingga dapat membedakan
1. Amilase dalam serum dan urine. parotitis dari pankreatitis. Peningkatan lipase yang terjadi
Amilase adalah protein yang dapat melalui glomeruli dan
lebih lama dipertahankan. Juga tidak didapatkan dalam urine
sebagian diserap kembali oleh tubuli. Amilase banyak dida-
sehingga tidak dipengaruhi oleh penyakit ginjal.
patkan dalam jaringan pankreas dan kelenjar liur. Jaringan lain
Pada umumnya lipase condong meningkat sejalan dengan
yang mengandung amilase adalah ovarium, usus besar, usus
peningkatan aktifitas amilase, dan saling isi mengisi. Karena
kecil dan otot skelet. Pemeriksaan amilase merupakan
kadar lipase tidak cepat menurun, maka masih berguna untuk
pemeriksaan yang sangat penting meskipun tidak patognomo-
diagnostik setelah beberapa hari serangan.
nis.
Kombinasi pereriksaan amilase dan lipase dapat memper-
Dalam kepustakaan dilaporkan bahwa sensitifitas dan spe-
tinggi ketepatan diagnostik. Lipase berguna pula untuk menen-
sifisitas dari pemeriksaan ini cukup tinggi, bahkan dapat men-
tukan prognosa penyakit dan evaluasi perjalanan pankreatitis
capai 95%.
menahun.
Hal-hal yang mempengaruhi spesifisitas adalah :
1. Terdapatnya amilase dalam jaringan di luar pankreas. 3. Ratio amylase / creatinine clearance
2. Fungsi ginjal yang terganggu umpama pada kegagalan ginjal. Seperti telah diterangkan diatas, baik amilase maupun lipase
Untuk mengatasi kelemahan ini dikerjakan pemeriksaan lipase tidak cukup sensitif untuk deteksi kasus pankreatitis, maka
sekaligus. Sesudah serangan akut, maka amilase serum dan urine dianjurkan pemerksaan tambahan yaitu amilase dalam urine.
ini dapat meningkat 2 hingga 3 jam setelah serangan, puncak Akan tetapi oleh karena pemeriksaan sangat dipengaruhi oleh
akan dicapai ± 20 — 30 jam setelah serangan, dan biasanya akan kelainan ginjal maka untuk mengatasinya dilakukan
kembali normal dalam waktu 10 hari. pemeriksaan ratio C amyl/C creat.
Kelainan didalam urine akan lebih lama menghilangnya. Rumusnya adalah sebagai berikut :
Serum amilase yang tetap tinggi setelah 3 hingga 4 minggu
dapat disebabkan oleh karena tumor ganas atau pseudocysl.
Pada keadaan-keadaan dimana terdapat nekrosis yang luas,
obstruksi, pseudocyst atau abses maka kadar amilase itu dapat urine amylase urine volume
lebih tinggi dan bertahan untuk waktu yang lebih lama. serum amylase X per unit time
Beberapa kelemahan pemeriksaan amilase dalam menunjang Camyl C creat

diagnosa adalah . urine creatinine urine volume X 100%


1. Pengambilan sampel harus sedini mungkin. serum creatinine X per unit time
2. Tidak ada korelasi antara kadar amilase dengan luasnya
keradangan; = urine amylase X serum creatinine X100%
3. Tak dapat dipakai untuk membedakan pankreatitis dengan serum amylase urine creatinine
kelainan yang klinis menyerupai pankreatitis.
4. Serum lipemik merupakan inhibitor amilase.
Amilase dalam urine juga merupakan suatu pemeriksaan yang Secara matematis, keuntungan penggunaan ratio ini adalah
banyak dipakai. bahwa waktu koleksi urine dan volume urine untuk amilase dan
kreatinin adalah sama, jadi tidak dibutuhkan koleksi urine dalam
Kelemahan pemeriksaan ini adalah bahwa :
waktu tertentu yang merupakan faktor kesalahan yang cukup
a. Pada penderita dengan kelainan ginjal, amilase dalam serum
besar perannya dalam setiap pemeriksaan clearance. Ratio ini
akan tetap tinggi, meskipun amilase dalam urine rendah.
pada orang normal berkisar antara 4%. Pada pankreatitis akuta
b. Nilai normalnya mempunyai variasi yang lebar.
ratio ini dapat meningkat sampai 6%. Peningkatan ratio sangat
c. Pemeriksaan harus dikerjakan pada urine yang dikumpulkan
sensitif untuk pankreatitis meskipun tidak terlalu spesifik.
dalam waktu tertentu.
Peningkatan ini disebabkan oleh karena

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 31


gangguan reabsorbsi tubuli. Akhir-akhir ini dikembangkan pemeriksaan immunoreaktif
Gangguan spesifisitas disebabkan karena adanya Beta — 2 tripsin yang sangat sensitif dan relatif spesifik.
microglobulin yang juga tidak diabsorbsi pada pankreatitis. 8. Fosfolipase A
Peningkatan ini dijumpai pula pada beberapa keadaan seperti Adalah enzim yang dapat merusak membran sel acinus dan
ketoasidosis diabetika, luka bakar yang luas. Kegagalan ginjal mungkin memegang peran dalam patogenesa pankreatitis.
yang hebat, perforasi usus, multiple myeloma, light chain disease
dan keganasan pankreas. Juga dapat'dijumpai pada kehamilan 9. Benzoil — Tirosil — PABA
dengan hiperemesis dan toksemia. Chimotripsin memecah BT—PABA-.PABA yang diabsorbsi
Terdapat kecendrungan untuk tidak memakai pemeriksaan ini oleh usus halus dan diekskresi kedalam urine. Jadi ekskresi
dikemudian hari. PABA menurun pada pankreatitis menahun, kelainan usus yang
mengganggu absorbsi, penyakit hati dan penyakit ginjal.
4. Makroamilasemia.
Dapat diduga pada keadaan dimana amilase dalam urine B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG PERLU DI-
normal atau rendah sedang amilase dalam serum meningkat. Hal KERJAKAN SEKUNDER SEBAGAI AKIBAT KELAINAN
ini disebabkan oleh karena amilase terikat pada IgG atau IgA dan PADA PANKREAS
dengan demikian menjadi molekul yang lebih besar dan karena
Antara lain : Elektrolit ; Na+, K+, Cl—dan HCO-3.
itu tidak dapat difiltrasi. Makroamilasemia bukan alat diagnostik
untuk pankreatitis.

5. Isoenzim Amilase pH, PCO2, P02. Enzim hati


Terdapat 6 buah isoenzim ; 3 dari saliva : S — 1, S — 2 dan Kreatinin Urea Bilirubin
S—3 dan 3 dari pancreas : P—1, P—2 dan P—3. Calsium Faktor pembekuan
Masih belum ada kesepakatan tentang isoenzim ini dan masih Magnesium Hemoglobin
perlu dipertegas lagi kegunaannya sebagai tumor marker. Trigliserida Hematokrit
Isoenzim P — 3 adalah isoenzim yang hanya meningkat pada Jumlah lekosit
pankreatitis akuta dan tidak meningkat pada keadaan patologis KEPUSTAKAAN
lainnya. 1 John A Lott Imflammatory disease of the Pancreas, Crit Rev Clin Lab
6. Glukosa Scie 1982; Vol 17, issue 3.
Pada pankreatitis terdapat peningkatan baik insulin maupun 2. Levit MD, Johnson SG Is the C am /C cr ratio of value, for the diagnosis of
pancreatitis. Gastroenterology 1978; 75 : 118 — 119.
glukagon dan hiperglikemia yang sering dijumpai pada pankre- 3. Levine RI' Galuser FL Berk Je Enhancement of the amylase —
titis merupakan refleksi dari ketidak seimbangan kedua hormon creatinine clearance ratio in disorders other than acute pancreatitis.
tersebut. N. Engl J Med. 1975, 292 : 329 — 332.
4. Norbert W Tietz. Enzyme measurements in the investigation of
7. Tripsin pancreatic disease. First South East Asin & Pacific Congress of
Tripsin mengubah kalikreinogen menjadi kalikrein yang Clinical Biochemistry Singapore 14 — 19 October 1979.
kemudian mengubah bradikinogen menjadi bradikinin. 5. Philip J Snodgrass. Disordes of the Pancreas. In : Harrison's Prin-
ciples of Internal Medicine, 8th ed., International Student ed, Mc
Bradikinin mempengaruhi reabsorbsi tubuli. Sering didapatkan Graw Hill, Kogakushu Ltd, 1977; 1632 — 1645.
pada pankreatitis akuta. Dapat merupakan tes yang poten, akan 6. Schucklieb F. The Pancreas, Laboratory tests for use in the diagnosis
tetapi jarang dipakai karena kesukaran tehnik pemeriksaan, pula of deseases of the exocrine pancreas, An Introductory text for
oleh karena dalam plasma terdapat antiprotease seperti thrombin, internal use. April 1979.
7. Solomon AR The value of the amylase/creatinine clearance ratio in
plasmin, alpha 1-antiripsin yang dapat mengikat tripsin. the diagnosis of acute pancreatitis CRC Crit Rev Clin Lab Sci 19-78;
367 — 380.

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


KONTRAS GANDA :
Suatu Metoda Pemeriksaan Radiologik Traktus Digestivus
dr. Susworo
Bagian Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSCM, Jakarta

Untuk kelainan pada traktus digestivus, pemeriksaan radiolo- tunya ada pula kontras negatif. Kontras semacam ini akan me-
gik merupakan pemeriksaan pembantu terpenting. Selain dapat nimbulkan kehitaman pada film.
menegakkan diagnosa kelainan-kelainan, juga dapat mengeta- Bahati kontras yang menimbulkan bayangan adalah udara.
hui lokalisasi kelainan tersebut. Bahkan kadang-kadang dipakai Sering juga dipergunakan gas CO2.
untuk menilai basil pengobatan dengan medikamentosa atau Udara dipompakan ke dalam lumen gaster lewat pipa karet naso-
operasi. gastrik. Bila dipergunakan gas CO2 maka gas tersebut dapat
Pemeriksaan radiologik biasa (maksudnya di sin tidak ter- diperoleh dengan memberikan kepada pasien bubuk yang
masuk pemeriksaan CT-scan atau ultrasonografi) untuk peneli- terdiri di satu fihak natrium bikarbonat dan dilain fihak suatu
tian kelainan-kelainan traktus digestivus terbanyak adalah pe- asam (umpamanya asam sitrat). Kedua zat itu, bila bertemu
meriksaan foto polos abdomen (dulu lebih dikenal dengan isti- akan langsung menimbulkan gas CO2. Jadi tidaklah praktis
lah BNO). bila memberikan sekaligus kedua zat itu pada pasien : harus di-
Pemeriksaan ini harus dengan persiapan, misalnya untuk beri natrium bikarbonat dahulu, kemudian asamnya menyusul.
mencari adanya batu opak (tidak tembus sinar) atau melihat Dengan prosedur khusus di dalam pabrik kedua zat itu da-
besar dan kontur kedua ginjal. Persiapan di sin dimaksudkan pat dicampur tanpa bereaksi dan dapat dibeli sebagai bubuk-
untuk mengusir benda-benda yang dapat mengkaburkan foto, bubuk efervesen (effervescent powders). Barulah bila bubuk itu
seperti kotoran serta udara di dalam usus. Persiapan dilakukan ditelan dan masuk lambung, terjadilah gas CO2 yang di-
dengan memuasakan pasien selama kurang lebih 8-10 jam se- inginkan.
belum pemeriksaan serta memberinya obat pencahar per-oral
maupun supositoria.
Seringkali pada kasus-kasus yang diduga menderita ileus
paralitik atau obstruktif, atau mencari adanya perforasi karena Kontras Ganda
trauma dsb. dimintakan pemeriksaan radiologik abdomen po- Pada dasawarsa terakhir ini kedua kontras tersebut sering
los; tentunya dalam hal seperti ini tidak mungkin dilakukan digunakan secara bersamaan untuk mendapatkan gambaran
persiapan. yang lebih sempuma.
Diharapkan segala lekukan atau tonjolan yang kecil, yang de-
Penggunaan bahan kontras ngan kontras biasa tidak tampak dengan cara ini jadi muncul.
Metoda ini hanya bisa dilakukan untuk pemeriksaan gaster,
Untuk pemeriksaan organ-organ intra-abdominal maka pe-
rektum serta kolon.
meriksaan foto polos saja tidak mungkin memberikan gambar
Dengan teknik pemeriksaan ini, seolah-olah kita mengham-
an yang mendetail. Karena itu dibuatlah bahan (anorganik)
parkan lapisan-lapisan kontras barium tipis pada dinding lumen
yang dapat memvisualisir organ-organ tersebut.
usus, kemudian udara berfungsi menekan kontras tersebut
Bahan kontras ini pada umumnya mengandung yodium,
sekaligus membuat lumen usus lebih mengembang.
misalnya (urografm) untuk pemeriksaan ginjal atau yang di-
Dengan mengembangnya lumen usus, lesi lesi kecil akan jadi
berikan parenteral atau barium sulfat yang diberikan peroral
lebih nyata. Bandingkan hal ini dengan sebuah balon karet, da-
atau perektal (enema).
lam keadaan kempes, huruf atau gambar pada balon tersebut
Bahan-bahan tersebut tidak dapat ditembus oleh sinar-X se-
tidak akan terbaca. Begitu balon dikembangkan dengan me-
hingga pada foto rontgen akan menimbulkan bayangan putih.
ngisi udara, segera huruf akan jadi jelas. Fungsi lain dari udara
Karena itu kontras semacam ini disebut kontras positif. Ten-
ialah untuk memberikan perbedaan kontras lebih tajam.

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 33


Gambar 1 : Kontras Ganda memperlihatkan
dinding lumen kolon transversum (sebagian),
flexura lienalis dan descendens. Yang tampak
putih adalah kontras barium sulfat dan yang
hitam udara sebagai kontras kedua. Tidak
tampak kelainan pada foto ini, yang terlihat
bundar-bundar hitam adalah bayangan ge-
lembung udara.

Gambar 2 : Teknik yang sama dengan Gb. 1 pada


rektosigmoid. Untuk mencari kelainan penderita
harus diputar pada posisi-posisi yang berlain-
lainan.

Gambar 2

Gambar 3 : Teknik Kontras-ganda terutama


bertujuan mencari lesi-lesi kecil pada dinding
lumen usus seperti : Ulkus, divertikulum, polip
atau kanker dini (terutama pada gaster).
Gambar ini menunjukkan kelainan pada gaster
bagian distal (antrum), berupa neoplasma ganas
yang sudah lanjut. Dinding gaster lainnya tidak
menunjukkan kelainan.

Gambar 4 : Lesi besar seperti di atas segera akan


tampak dengan pemeriksaan kontras tunggal
dengan barium. Tampak pada ujung distal gaster,
kontras terhambat sehingga hanya sebagian
kontras yang dapat melalui sumbatan masuk ke
pilorus dan duodenum.

Gambar 3 Gambar 4

Kontrasganda dan Penemuan dini kanker lambung atkan metoda pemeriksaan dengan kontras ganda. Dengan me-
toda ini lesi-lesi kecil yang terletak di dinding akan tampak. Lesi
Ahli-ahli dari Jepang merupakan pengembang metoda kon- di dinding anterior merupakan kelainan yang paling sering lolos
tras ganda ini. Seperti diketahui kanker lambung menduduki dari pemeriksaan, tetapi dapat terdeteksi dengan cara ini.
tempat teratas pada urutan penyakit-penyakit keganasan di
Ucapan terima-kasih
negeri tersebut.
Karena itu dapatlah dimengerti bahwa orang Jepang berusaha Kepada Dr. Soekonto Kartoleksono saya ucapkan terima-kasih atas
dengan sungguh-sungguh untuk menemukan kanker lambung ijin mempublikasikan foto-fotonya.
sedini mungkin.
KEPUSTAKAAN
Kurihara, dalam tulisannya mendapatkan bahwa selama 9
tahun dari 312 lesi kanker lambung dini yang terbukti secara 1. Kurihara M. X-ray examination of the stomach for Detection of Early
patologi-anatomi 277 dapat ditemukan pada pemeriksaan ra- Gatric Cancer. Advances in Medical Oncology, Research and
diologik dan gastroskopi. Education. Vol. 9 Ed. by N Thatcher.
Pada kurun waktu 3 tahun yang terakhir inilah mulai digi Oxford and New York: Pergamon Press, 1979 -

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Hepatitis Virus Akut
dr. A Nurman

Bagian ilmu Penyakit Dalam, Rumah Sakit dr. Mintohardjo Jakarta.

Pendahuluan kan partikel bulat berukuran 42 nm (partikel dari Dane), terdiri


atas inti bagian dalam yang mengandung HBcAg (Hepatitis B
Hepatitis virus akut adalah suatu lesi peradangan yang difus core Antigen) dan suatu pembungkus luar yang mengandung
pada hati, yang hampir selalu disertai dengan kelainan klinik HBsAg (Hepatitis B surface Antigen). Selain daripada itu
dan biokimia dan paling sering disebabkan oleh virus hepatitis didapatkan juga suatu antigen lain e atau HBeAg (Hepatitis B e
A (VHA), virus hepatitis B (VHB) atau virus hepatitis Non A- Antigen) yang berhubungan dengan inti bagian dalam. Masa
Non B (VH Non A-Non B).1 inkubasi 30—180 hari, rata-rata 60 hari.
Penyakit ini telah dikenal sejak lebih dari 2000 tahun yang HBsAg didapatkan dengan kadar paling tinggi dalam darah,
lalu oleh Hippocrates2, dan mula-mula dianggap sebagai suatu tetapi juga didapatkan pada hampir semua cairan tubuh seperti
kesatuan klinik tersendiri pada akhir abad ke 18 dan 19. Se- saliva, semen, sekrit vagina, darah menstruasi, urine, cairan
lama perang dunia kedua baru secara pasti diketahui adanya dua spina dan cairan pleura, cairan asites, pula pada air susu ibu, air
macam virus (A dan B) sebagai penyebab hepatitis yang mata, keringat.4,8
dibedakan dari masa inkubasi dan cara penularannya.11 HVB pada umumnya disebarkan melalui pemakaian alat
Perkembangan imunologik dimulai setelah ditemukannya suntik atau darah atau produk darah yang terkontaminasi.6 Pula
antigen Australia oleh Blumberg pada tahun 19642. Kemudian penyakit ini dapat disebarkan melalui hubungan seksual, oleh
pada tahun 1974 oleh Prince dkk ditemukan lagi jenis hepatitis pemakaian bersama alat-alat seperti alat cukur, sikat gigi, atau
yang lain yakni hepatitis virus non-A-non B1 . Perkembangan melalui kontak dari mulut ke mulut6. Sumber penularan lain dari
penelitian di bidang imunologi kemudian berjalan sedemikian HVB adalah pengidap (carrier) yang asimtomatik dan penderita-
pesat sehingga pada saat ini telah dapat dibuat diagnosa secara penderita di rumah sakit yang tidak diketahui menderita
spesifik jenis-jenis hepatitis virus tersebut, dan akhir-akhir ini hepatitis B akut atau kronik.
mencapai puncak dengan berhasilnya dibuat vaksin terhadap Tenaga-tenaga kesehatan yang bekerja di laboratorium, unit
hepatitis virus B. dialisa, unit onkologi, unit perawatan intensip merupakan
kelompok dengan risiko tinggi untuk mendapatkan penyakit ini.
Hepatitis virus A (HVA)
HVA disebabkan oleh virus RNA, berukuran 27 nm. Pe- Petanda serologik dari HVA dan HVB dan interpretasinya.5
nyebaran penyakit terutama melalui kontak langsung secara oral-
fekal. Masa inkubasi 15—50 hari (rata-rata 28 hari). Virus • HBsAg : Hepatitis B surface Antigen. Indikator paling
ditemukan pada tinja pada akhir periode inkubasi sampai fase dini dari infeksi akut; juga petunjuk untuk infeksi khro-
permulaan dari periode prodromal. Penyebaran virus nik.
menghilang dengan cepat demikian ikterus menjadi jelas.4 • Anti HBs : Zat anti terhadap HBsAg. Indikasi penyem-
Zat anti terhadap VHA tipe IgM didapatkan dalam darah buhan klipis dan petunjuk timbulnya (+) 1—4 bulan
selama fase akut dimana aktivitas transaminase tinggi dan mengikuti permulaan timbulnya simptom, tetapi dapat
penyebaran virus melalui tinja telah berkurang, dan zat anti ini timbul lebih lambat lagi.
jarang masih ada sesudah masa 6 bulan. Zat anti terhadap VHA • Anti HBc : Zat anti terhadap Hepatitis B core Antigen.
tipe IgG timbul selama fase penyembuhan dan menetap seumur Indikator dini dari infeksi akut, juga merupakan petanda
hidup. seumur hidup yang menunjukkan exposure yang lalu, juga
menunjukkan infeksi yang aktif pada masa akut/ khronik.
Dalam keadaan HBsAg dan anti HBs yang negatif, zat
Hepatitis Virus B (HVB) anti ini merupakan petanda serologik yang penting untuk
mengidentifikasi infeksi yang barn (core win-
Hepatitis virus B disebabkan oleh virus DNA yang merupa-

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 35


dow). trointestinal mereda, sidera menjadi ikterus, kencing warna gelap,
• HbeAg : Hepatitis B e Antigen. Indikator dini terhadap pembesaran hati disertai rasa nyeri, splenomegali.
infeksi aktif yang akut, menunjukkan periode yang paling Kira-kira 5—10% menunjukkan gejala-gejalaseperti penya-
menular. Biasanya berlangsung pendek (3—6 minggu). kit serum yang disebabkan oleh komplek imun daripada virus
Menetapnya antigen e ini sesudah 10 minggu merupakan yang bersirkulasi, yaitu sakit sendi-sendi, nyeri otot, demam dan
petunjuk progresi penyakit ke arah status pengidap yang rash.
kronik dan mungkin penyakit hati menahun. Permulaan penyakit daripada hepatitis A biasanya akut, se-
• Anti HBe : Zat anti terhadap HBeAg. Konversi serum dang pada hepatitis B atau non A non B biasanya samar-samar,
dari antigen e ke zat anti e selama stadium akut merupa- tetapi perjalanan kliniknya cenderung lebih berat.
kan tanda prognosa ke arah penyembuhan. Adanya anti
HBe bersama anti HBc dapat juga mengkonformasi ada-
nya stadia penyakit yang akut dan masih baru dalam ke- Gejala Biokimia3 ,6
adaan dimana HBsAg dan anti HBs negatif.
Semua fungsi hati terganggu :
• Anti HAV: Zat anti terhadap antigen hepatitis A (IgG dan
— Transaminase serum meningkat (SGOT = Serum Glutamic
IgM). Adanya tipe IgG menunjukkan infeksi yang lalu.
Oxalatic Transaminase atau = ASAT = Aspartate amino
Adanya tipe IgM menunjukkan infeksi barn yang akut.
transferase; SGPT= Serum Glutamate Pyruvate Transami-
Petanda serologik ini penting untuk menegakkan diag-
nase = ALAT = Alanine amine transferase), SGPT pada
nosa HVA dan HVB serta untuk mengikuti perjalanan
umumnya lebih tinggi daripada SGOT.
penyakit HVB yang kadang-kadang menjurus ke arah
— Bilirubin serum meningkat, bilirubin direk sangat mening-
hepatitis kronik.
kat dibandingkan indirek pada jenis kholestatik. Bilirubin
hanya sedikit meningkat pada hepatitis non ikterik.
— Bilirubin urine (+) sebelum bilirubin serum meningkat dan
urine menjadi terang kembali walau penderita masih kuning.
Perjalanan Penyakit Hepatitis Virus1, 2, 5, 6, 7, 8 — Tinja menjadi pucat pada hepatitis jenis kholestatik.
Hepatitis virus akut dapat disebabkan oleh virus hepatitis A, B — Alkali fosfatase meningkat, pada tipe kholestatik dapat
atau non A non B. Penyebab lain yaitu virus cytomegalo, Epstein mencapai 30 KA.
Barr, herpes, herpes simplex, dan lain-lain tetapi manifestasi — Protein serum : albumin serum pada umumnya tak berubah,
utama penyakit adalah di luar hati. Gejala dari ketiga macam albumin yang rendah menunjukkan kerusakan hati yang be-
hepatitis tersebut seringkali serupa sehingga sukar atau tidak rat atau penyakit hati yang kronik; globulin serum mening-
mungkin membedakannya berdasarkan gejala klinik tanpa kat — test flokulasi (+) (TTT, Kunkel meningkat).
pemeriksaan serologik. Pemeriksaan histopatologik juga tak — Aktivitas cholinesterase menurun.
dapat membedakan ketiga macam hepatitis ini. Dari semua perubahan biokimia ini, yang terpenting yakni ke-
85% hepatitis virus akut sembuh sempurna, 1—3% menjadi naikan transaminase yang sangat menyolok mempunyai nilai
fulminan dan sebagian bestir mati. Sisanya 5—15% tidak sem- diagnostik.
buh sempurna dan menjadi kronik (hepatitis B) ; hepatitis kronik
persisten atau hepatitis kronik aktif. Yang terakhir ini potensiel
dapat menjurus ke sirosis hati dan karsinoma hati. 50% daripada Perubahan Serologik pada Hepatitis B 5. 18
penderita hepatitis virus tak menunjukkan gejala-gejala,
HBsAg biasanya timbul di serum sesudah masa tunas dari 1—
sehingga diagnosa menjadi sukar. 1/3 sisanya menunjukkan
6 bulan, dan mencapai puncak dekat sesudah timbulnya
gejala ikterus dan 2/3 sisanya tidak ikterus.
permulaan gejala, dan menghilang dalam 1—3 bulan.
Hepatitis A tidak mengakibatkan status pengidap yang kronis
Pada kebanyakan kasus, suatu periode core window akan
atau penyakit hati menahun atau sirosis. Kekebalan sesudah
timbul kemudian (anti HBc [+] ) dimana HBsAg dan anti HBs
infeksi hepatitis A hampir selalu cukup memberikan per-
tidak didapatkan dalam serum. Lama masa core window ini 2—6
lindungan seumur hidup terhadap infeksi berikutnya. Adanya anti
minggu.
HBs sesudah infeksi dengan hepatitis B pada umumnya cukup
Timbulnya anti-HBs merupakan tanda penyembuhan dan
untuk memberikan perlindungan seumur hidup terhadap infeksi
kekebalan terhadap infeksi hepatitis B yang akan datang. Anti
berikutnya.
HBc dapat dideteksi pada serum pada saat HBsAg mulai meng-
hilang dan simtom klinik dimulai. HBeAg timbul bersamaan
dengan timbulnya HBsAg dan .menghilang sebelum hilangnya
Gejala klinik 2,3 6 9
' ' HBsAg. HBeAg menunjukkan perkembang biakan virus yang
aktif dan tingginya aktivitas DNA polymerase (menunjukkan
Manifestasi klinik daripada hepatitis virus dapat ikterik atau daya menular yang tinggi).
non ikterik. Pada fase pra-ikterik (fase prodromal) terdapat
sedikit demam, anoreksia, mual, muntah-muntah dan nyeri perut,
lelah; lamanya beberapa hari sampai dua minggu. Fase ikterik Memonitor penderita Hepatitis B5
biasanya timbul sesudah gejala demam dan gejala gas
Adalah penting untuk menentukan stadia infeksi dan

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Diagnosa Serologik Hepatitis Virus akut2

Hasil test. Interpretasi

Anti HAV IgM HBsAg Anti HBc

+ — — Infeksi hepatitis A akut, yang baru

— + — Infeksi dini, akut daripada hepatitis B

— + + Infeksi akut hepatitis B atau pengidap kronik dimana simp-


tom-simpton mungkin tidak berhubungan dengan tipe B.

— — + Kemungkinan infeksi baru daripada hepatitis B (window


priode).
Periksa anti HBs dan anti HBe.
Anti HBs yang (+) menunjukkan infeksi hepatitis B yang
lama karenanya kemungkinan adalah non A non B.
Anti HBs yang (—) dan anti HBe yang (+) menunjukkan
infeksi baru dari hepatitis B. Ulangi test anti HBs dalam
4-6 minggu untuk menentukan penyembuhan infeksi.
Bila anti HBs dan anti HBe keduanya (—) diduga infeksi yang
lama.
Penyakit yang akut disebabkan oleh non A non B.

— — — Infeksi oleh non A non B.

+ + + Hepatitis A yang baru dan kemungkinan infeksi hepatitis


B yang kronik.
(profile yang tidak biasa).

prognosa penyakit hepatitis B. Pemeriksaan petanda-petanda mempunyai masa tunas di tengah-tengah antara hepatitis A dan
serologik HBsAg, HBeAg, Anti HBe, dan anti HBs setiap bulan B, 30-160 hari (rata-rata 45 hari), lebih ringan daripada hepatitis
dapat dipakai t ntuk memonitor proses penyakit. Bilamana virus B yang ditunjukkan oleh puncak transaminase yang lebih
HBsAg dan HBeAg (+), maka penderita adalah sangat menular rendah walaupun berlangsung lebih lama, ikterus lebih jarang
dan perkembang biakan virus secara aktif masih berlangsung. dan masa perawatan lebih pendek. 20 - 40% hepatitis NANB
Bila anti HBe dan HBsAg (+), perkembang biakan virus telah akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan setengah
berhenti dan infeksi akan menyembuh dalam waktu yang daripadanya merupakan hepatitis kronik aktif. Kemungkinan
pendek. menjadi kronik ini lebih besar daripada pada hepatitis B. 20%
Sesudah HBsAg menghilang dilakukan pemeriksaan setiap daripada sporadik hepatitis pada masyarakat merupakan hepatitis
bulan untuk anti-HBs untuk konfirmasi kekebalan dan pe- non A-non B.
nyembuhan klinis. Sebaliknya menetapnya HBeAg dan HBsAg
selama 8 - 10 minggu menunjukkan kemungkinan tidak sem- Pengobatan 2
buhnya penyakit dengan cepat dan kemungkinan timbulnya
keadaan pengidap kronik. Penderita ini diikuti terus untuk Sampai saat ini belum ada obat anti virus yang spesifik
menentukan status infektivitas dan kemungkinan konversi sehingga pengobatan adalah supportip dan simtomatik yang
serum kelak keanti - HBe. Pada keadaan terakhir ini pada terdiri atas
penderita kemungkinan besar tak akan berkembang menjadi — istirahat di tempat tidur
penyakit hati menahun yang berat. — diit
— kadang-kadang kortikosteroid untuk tipe kholestatik. Diit
4,5,9,10 diberikan dengan kalori cukup, rendah lemak bilamana penderita
Hepatitis non A-non B
mual dan muntah-muntah. Pemberian kortikosteroid akan
Didapatkan mula-mula pada tahun 1974. Pada penyakit ini menekan respons imunologik seluler sehingga mempermudah
tak didapatkan petanda serologik yang spesifik sehingga timbulnya hepatitis kronik terutama pada penderita dengan
diagnosa dibuat dengan eksklusi, yaitu bila test serologik untuk HBsAg (+), pula penyakit cenderung kambuh.
infeksi baru terhadap hepatitis A atau B adalah negatif.
Di AS, 80-90% hepatitis pasca tranfusi merupakan hepatitis
NANB, sedang sisanya merupakan hepatitis B. Secara Contoh kasus.
epidemiologik serupa dengan hepatitis B. Secara klinis hepa- 1. Tn K, pria, 15 th
titis NANB lebih menyerupai hepatitis B daripada hepatitis A, Masuk rumah sakit tgl 25 Nop 1982.

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 37


Keluhan Utama : 3 hari yang lalu panas, sakit perut, mual, (—), Anti HAV (—), Anti HBc (+).
muntah dua hari, urine seperti teh tua sejak Diagnosa : Hepatitis virus B.
dua hari. ( " core window")
Pemeriksaan : sklera subikterik, hati membesar 1 jari.
Laboratorium Bilirubin 2,59, SGOT 195, SGPT 330, HBsAg
(—), Anti HAV (+), Anti HBc (—) KEPUSTAKAAN
Diagnosa : hepatitis virus A.
1. Bianchi L et al. Viral hepatitis. Pathology of the liver. Edinburgh,
2. Tn R, pria, 23 tahun.
London, New York : Churchill Livingstone, 1979; 164-191.
Masuk rumah sakit tgl 20 Nop 1982.
2. Krugman S. A clinical everview of viral hepatitis. Cutter Biol
Keluhan utama : tak ada napsu makan 2minggu, lesu, perut 1979; p 2-7.
dirasa tak enak, urine seperti teh tua sejak 3. Right R, Nilhard — Sadlor CH. Acute viral hepatitis. Liver and
dua hari. biliary disease. Pathophysiology, diagnosis, management. AB
Pemeriksaan : sklera subikterus, hati sedikit teraba. Saunders 1979; 585 - 646.
Laboratorium : Bilirubin 3,28, SGOT 110, SGPT 1 5 2 . HBsAg 4. Herwitz CA. Laboratory diagnosis of viral hepatitis. Post graduate
(+), anti HAV (—), Anti HBc (—) midicine. 1981 Nov, 70-5 : 105-117.
Diagnosa : Hepatitis virus B. 5. Perspective on viral hepatitis. Hepatitis information center. Abbott
3. Tn B, pria, 36 tahun. Diagnosis Division. North Chicago, I1 : 1981.
Masuk rumah sakit 24 Nopember 1982. 6. Tong MJ. Diagnosing hepatitis. Cutter Biol 1979; 12-16.
Keluhan utama : Mual sejak 1 minggu, rasa tak enak diperut 7. Gitnick GI. Modern serologic diagnostic of acute viral hepatitis.
kanan atas, anoreksi, urine seperti teh sejak Audio Digest Intern Med 1980 Febr. 20, 27-4.
1 minggu. 8. Bryan JA. Viral hepatitis : Prevention and control. Post graduate
Pemeriksaan : sklera subikterus, hati teraba 2 jari, nyeri tekan medicine 1980 Nov; 68-5 : 66-76.
Laboratorium : Bilirubin 2,68 SGOT 177, SGPT 367, HBsAg 9. Sherlock S. The hepatitis B antigen positive patient. Forum Medi-
(—), Anti HAV (—), Anti HBc (—) cine. From doctor to doctor. Progress in hepatology. 1976 Dec;
Diagnosa : Hepatitis non A — non B. 30-37.
4. Nn C.E, wanita, 12½ tahun. 10. Bradley DW. Clinical ingnificance of hepatitis B viral structure
Masuk perawatan 10 Nopember 1982. Cutter Biol 1979; 8-11.
11. Kofman S. Viral hepatitis : A programmed learning cource. Abbott
Keluhan utama : mata kuning sejak 4 hari, 1 minggu lesu, mual,
Laboratories Diagnostic Division 1979.
anoresik, urine seperti teh.
Pemeriksaan : sklera subikterus, hati sedikit teraba.
Laboratorium Bilirubin 6,43, SGOT 74,4, SGPT 164,6,HBsAg

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Penyakit-penyakit Inflamatorik Kolon
dr. R. Simadibrata
Subbagian Gastroenterologi, Raglan I/mu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

Penyakit-penyakit inflamatorik kolon atau penyakitpenyakit


radang usus besar ( Inflammatory Bowel Diseases) dapat dibagi
• Infeksi : Dikatakan bahwa tidak didapat kuman-kuman
patogen pada tinja. Akhir-akhir ini disebut bahwa mungkin suatu
dalam dua golongan :
1. Penyakit radang kolon karena infeksi virus RNA mempunyai peranan.
2. Penyakit radang kolon karena non-infeksi. Cooper dan kawan-kawan melaporkan ditemukannya Cyto-
Penyakit infeksi disebabkan karena kuman Shigella, ameba megalovirus (CMV) pada 6 dari 50 spesimen colon yang didapat
dan sebagainya. dari penderita kolitis ulserosa. Dan 5 dari 6 penderita tersebut
Yang akan dibahas sekarang adalah penyakit radang kolon dioperasi karena "toxic megacolon". Diduga CMV mungkin
yang non-infeksi atau tidak jelas disebabkan karena infeksi. merupakan infeksi sekunder pada kolon yang sudah meradang
Walaupun kasus-kasus ini tidak begitu sering dijumpai di dan menyebabkan "toxic megacolon".
Indonesia dibandingkan dengan negara-negara Barat, akan Penyelidik lain menemukan "anti-lymphocyte antibody" pada
tetapi justru karena hal ini, maka penyakit tersebut sering 70% dari 20 penderita kolitis ulserosa dan antibody tersebut
kurang mendapat perhatian oleh dokter di Indonesia, sehingga dianggap sebagai suatu pertanda dari infeksi dengan virus.
diagnosa menjadi salah dan pengobatan tidak diberikan dengan Korsmeyer dan kawan-kawan menemukan "anti RNA antibody"
tepat. pada 12% pasien dengan kolitis ulserosa.
Akan tetapi sampai sekarang penyelidikan mengenai faktor
virus masih dikerjakan dimana-mana dan belum terdapat suatu

Kolitis Ulserosa kata sepakat mengenai hal ini.

Epidemiologi • Faktor Imunologi ; Terdapat kelainan-kelainan imunolo-


Penyakit ini ditemukan di seluruh dunia, akan tetapi lebih sering gik pada penderita kolitis ulserosa. Akan tetapi para penyelidik
di negara-negara Barat. Di Indonesia seperti di negaranegara belum dapat membuktikan bahwa kelainan reaksi immun meru-
Asia-Afrika, kolitis ulserosa agak jarang. Akan tetapi akhir-akhir pakan peranan yang utama pada kolitis ulserosa.
ini lebih banyak kasus ditemukan. Mungkin hal ini disebabkan
karena lebih banyak orang yang pergi berobat ke dokter dan
Patologi
fasilitas diagnostik sekarang sudah lebih baik.
Proses radang mulai di rektum sebagai radang yang difus, naik
Insidens kira-kira 3 - 6 per 100.000 tiap tahun pada orang
ke bagian proksimal dan seluruh kolon dapat terkena. Ada
Barat. Lebih banyak ditemukan pada wanita daripada laki-laki.
infiltrasi sel-sel polimorf, sel plasma dan eosinofil ke lamina
Dapat ditemukan pada semua usia, akan tetapi lebih sering pada
propria, ada edema dan pelebaran vaskuler, kelenjar-kelanjar ikut
usia dewasa muda. Di Indonesia belum didapat angka-angka yang
meradang dan terjadi abses-abses di kripta-kripta Lieberkuhn.
pasti.
Kemudian terdapat destruksi kelenjar-kelenjar dan ulserasi pada
Etiologi epitel.
Belum diketahui dengan pasti penyebab dari radang kolon ini. Makroskopis mukosa kelihatan hiperemis secara difus pada
• keadaan yang ringan dan kelihatan ulserasi pada keadaan yang
Faktor psikis : Sering didapat faktor-faktor psikis pada sedang dan berat. Dinding usus bisa menjadi tipis dan tidak ja-
kolitis ulserosa. Akan tetapi banyak yang berpendapat bahwa rang ini menyebabkan perforasi.
faktor psikis lebih merupakan akibat daripada sebab penyakit ini. Pada waktu penyembuhan terjadi proses granulasi yang se-
ring berlebihan sehingga menyerupai suatu polip sehingga

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 39


disebut pseudopolip. 2. Sigmoido-kolonoskopi. Pemeriksaan endokopis diperlukan
Pada kasus yang menahun, usus akan menjadi lebih pendek untuk menegakkan diagnosa, terutama di Indonsia untuk
dari sering timbul penyempitan lumen, walaupun striktura membedakan dengan kolitis yang disebabkan Shigella atau
jarang terjadi. Pada sebagian kecil dari penderita, proses radang ameba. Selain dari itu endoskopi sangat diperlukan untuk
hanya terdapat pada rektum. mengetahui adanya keganasan, terutama jika ada kelainan
polipoid. Biopsi pada endoskopi sangat menguntungkan. Pernah
Gambaran Klinis saya membuat biopsi pada tepi ulkus dan pada pemeriksaan PA
Secara klinis, keadaan penderita dapat berbeda-beda mulai ditemukan adanya ameba histolitika, walaupun pemeriksaan
yang ringan sampai yang berat. Biasanya serangan yang per- tinja selalu negatif. Biopsi juga dapat menemukan adanya
tama timbul secara pelan-pelan dengan adanya diare dengan displasia atau sel-sel karsinoma.
tinja yang bercampur lendir dan darah. Bila radang hanya di
rektum, penderita mengeluh mengenai obstipasi dan perdarah- Diagnosa Banding
an rektal. Sering ada nyeri di perut bagian kiri dan hilang Di Indonesia, pada penderita dengan feses yang dicampuri
setelah defekasi dan penderita mengeluh karena tenesmus. ingus dan darah harus selalu difikirkan kemungkinan adanya
Nafsu makan berkurang, berat badan menurun dan merasa kolitis yang disebabkan ameba atau Shigella. Karena itu perlu
lemah. diperiksa tinja secara teliti dan berulangkali. Pemeriksaan ront-
Pada beberapa penderita diare akut yang berdarah dapat gen dan endoskopi dapat membantu, terutama endoskopi.
disertai suatu kolitis yang berat dengan panas badan, anoreksia, Kolitis ulserosa juga harus dibedakan dengan kolitis Crohn.
mual dan vomitus. Pada penyakit Crohn, kelainan juga terdapat pada ileum,
Biasanya nyeri tekan pada tempat yang sakit. Pada penderi- malahan juga pada saluran cerna bagian atas. Selain itu sering
ta yang sudah lama sakit, ada anemia. Pada penderita yang menimbulkan fistel- fistel. Pada karsinoma kolon juga sering ada
sakit berat, perutnya membesar, meteoristis, nadi cepat dan darah, kadang-kadang disertai sedikit lendir pada feses.
badan panas. Berat badan biasanya menurun. Selain kelainan-
kelainan tersebut, terdapat pula kelainan pada sendi-sendi Pengobatan
(artritis), conjunctivitis, uveitis, stomatitis aphtosa, eritema
nodosum dan kadang-kadang pyoderma gangrenosum. Sebab • Diit : Makanan sebaiknya mengandung banyak serat,
dari kelainan- kelainan sistemik ini yang terdapat di luar
akan tetapi tidak pedas atau banyak mengandung lemak.
saluran cerna, sampai sekarang tidak diketahui.
• Obat-obat : Obat antibiotik hanya diperlukan jika ada
infeksi sekunder dengan kuman- kuman.
Komplikasi Kortikosteroid diperlukan pada serangan akut tetapi untuk
Komplikasi yang tidak jarang terjadi ialah suatu dilatasi akut pengobatan jangka panjang untuk mencegah supaya tidak
dari kolon pada penderita yang sakit berat, perdarahan banyak
kambuh tidak digunakan karena diperlukan dosis tinggi dan
atau perforasi. Komplikasi-komplikasi tersebut sangat akan menimbulkan efek sampingan. Pada penyakit yang ringan
membahayakan dan bisa fatal bila tidak diambil tindakan yang atau sedang, kortikosteroid diberikan per os 20 mg - 40 mg se-
tepat. hari. Pada kasus yang dengan cara per os tidak menunjukkan
Penyakit yang menahun dapat menimbulkan tanda-tanda perbaikan, tidak jarang ada perbaikan dengan kortikosteroid per
obstruksi karena terjadinya striktura. Karsinoma kolon meru- enema, biasanya diberikan tiap malam 150 mg hydrocortison
pakan suatu keganasan yang tidak jarang terdapat pada pende- selama 10 hari dan kemudian dilanjutkan dengan per os. Pada
rita kolitis ulserosa, terutama pada mereka yang telah menderi- keadaan yang berat, kortikosteroid harus diberikan secara
ta lebih dari 10 tahun. Tumor ganas tersebut dapat tumbuh di intravena, selain itu keadaan anemia, dehidrasi dan kehilangan
semua bagian dari kolon, terutama di rektum. Displasia berat elektrolit harus diperbaiki.
dianggap sebagai "carcinoma in-situ". Salazopirin juga baik untuk kolitis ulserosa. Biasanya diberi-
kan 2 gram sehari. Pada pengobatan jangka panjang perlu
Diagnosa diperiksa hemoglobin dan darah perifer. Salazopirin di dalam
Disampaing pemeriksaan anamnesa, pemeriksaan jasmani usus dipecah oleh kuman-kuman menjadi asam 5-aminosalisi-
dan laboratorium rutin, perlu diadakan pemeriksaan lain untuk lat dan sulfapyridine. Yang mempunyai khasiat anti radang
membenarkan diagnosa. adalah komponen salicylat dan efek sampingannya seperti rasa
1. Pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan dengan barium da- mual, muntah, kelainan kulit dan darah, disebabkan oleh
pat membantu. Pada dilatasi akut diperbolehkan pemeriksaan sulfapyridin. Akan tetapi Salazopyrin hanya dapat dipakai untuk
rontgen, akan tetapi tanpa dipersiapkan dengan garam inggris kasus yang ringan dan sedang saja dan untuk mencegah
atau castor oil. Dalam keadaan ini, foto rontgen dibuat tanpa kambuhnya serangan.
barium. Pada keadaan yang berat, para ahli menyatakan bahwa Azathioprine merupakan suatu obat immuno- suppressive,
pemeriksaan dengan barium masih dapat dilakukan asal saja dan hasilnya dikatakan baik, akan tetapi sekarang banyak
ahli radiologi mengetahui benar keadaan penderita dan zat laporan menunjukkan bahwa hasilnya mengecewakan, dianjur-
barium dimasukkan ke dalam usus dengan sangat hati-hati. kan pemakainya hanya untuk mereka yang tidak menunjukkan
perbaikan dengan pengobatan lain.

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Metronidazole juga dicoba untuk pengobatan kolitis ulsero- Crohn yang lebih luas, yang biasanya terdapat pada ileum,
sa dan ada yang melaporkan bahwa hasilnya mengembirakan malahan saluran cerna bagian atas. Yang paling sering terkena
akan tetapi ini masih dalam taraf penyelidikan. ialah bagian ileum terminalis dan caecum. Biasanya yang
• Pembedahan. Indikasi untuk operasi ialah
terkena pada beberapa segmen-segmen yang terpisah-pisah
(skip lesions).
— dilatasi toksik Bagian-bagian diantaranya yang terkena penyakit, secara
— perforasi makroskopis kelihatan normal, akan tetapi secara histologi dan
— striktura biokemis kelainan-kelainan terdapat di seluruh usus.
— perdarahan yang banyak bila tidak berhenti dengan tin- Pada permulaan timbul luka-luka aftoid dan kemudian
dakan konservatif. menjadi luka-luka yang dalam, lambat laun terdapat fisura,
— serangan akut yang tidak membaik dengan pengobatan fibrosis dengan penebalan dinding usus. Dan sering terdapat
intensif. striktura dan fistulasi.
— kasus. yang menahun di mana seluruh kolon terkena dan Pada pemeriksaan histologis ditemukan peradangan trans-
tidak menunjukkan kemajuan mural, terutama di sub mukosa dan terdapat sel-sel limfosit,
— carcinoma in-situ atau displasia berat makrofag dan sel plasma. Granulom-granulom tanpa perkijuan
— karsinoma kolon ditemukan pada lebih dari 50% penderita-penderita penyakit
Jenis operasi yang paling baik ialah proktokolektomi total ini.
dengan ileostomi. Jika kolektomi total saja yang dilakukan, di
kemudian hari penyakitnya pada rektum akan kambuh kemba- Gambaran klinis
li. Para penderita mengeluh mengenai sakit perut yang beru-
ulang-ulang, sering mendapat serangan diare, atau sebaliknya
susah buang air besar, kadang-kadang panas dan berat badan
Prognosa sering menurun. Perdarahan per anum sering disebabkan ra-
Dengan adanya obat-obat yang diuraikan di atas, perbaikan dang pada kolon.
hidrasi dan elektrolit, kemajuan dalam teknik operasi serta
perawatan pasca-bedah, prognosa kolitis ulserosa cukup baik. Komplikasi
Walaupun sebagian kecil akan mengalami serangan yang ber- Pada kasus yang menahun, timbul striktura yang menye-
ulang-ulang. babkan obstruksi, fistel-fistel antara usus dan usus kecil atau
antara usus dan kandung kemih atau fistel antara usus dan kulit.
Di sekitar anus terdapat fistel-fistel, fisur-fisur dan absesabses.
Kolitis Crohn Perdarahan yang banyak atau perforasi jarang terjadi. Begitu
pula jarang terjadi dilatasi akut.
Karsinoma kolon dulu diduga tidak begitu sering akan tetapi
Epidemiologi sekarang kasus. karsinoma lebih sering ditemukan pada kolitis
Penyebaran penyakit ini sama dengan kolitis ulserosa. Crohn.
Banyak ditemukan di Negara Barat dan sedikit di Negara Asia Kadang-kadang timbul hiperoxaluria dan batu oxalat. Proses
dan Afrika. Akan tetapi akhir-akhir ini lebih banyak kasus radang dapat menjalar ke ureter yang menyebabkan
Crohn ditemukan di Indonesia, mungkin juga karena lebih pyelonefritis yang berulang, stenosis pada ureter dan hidrone-
banyak orang berobat ke dokter dan adanya kemajuan di bi- frosis.
dang teknik untuk diagnosa. Penyakit Crohn biasanya terdapat
pada dewasa muda dan lebih banyak pada wanita daripada laki- Diagnosa
laki. Pemeriksaan jasmani dan anamnesa perlu dilakukan dengan
teliti. Pemeriksaan laboratorium rutin perlu.
Etiologi LED dan C-reactive protein biasanya meninggi dan kadar
Sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Terdapat albumin dan kalium dalam darah rendah. Tinja harus diperiksa
faktor-faktor auto-imun. Mungkin juga disebabkan oleh suatu untuk mengetahui adanya darah atau penyebab lain dari radang
RNA Virus kecil, tetapi mengenai ini belum ada kepastian. usus. Temtama di Indonsia di mana ameba dan Shigella masih
Tidak jelas apakah faktor genetik mempunyai peranan. sering ditemukan.
Makanan yang tidak atau kurang mengandung serat yang Pemeriksaan radiologis jangan hanya terbatas pada kolon
biasanya digemari di Negara Barat mempunyai peranan yang saja bila kemungkinan penyakit Crohn ada. Foto rontgen dari
penting. Mungkin ini pula yang menyebabkan bahwa penyakit esofagus, lambung, duodenum dan ileum perlu dibuat pula.
Crohn tidak begitu banyak ditemukan di Negara Asia dan Pada ileitis terminalis sering terlihat "String sign of Cantor",
Afrika di mana makanan lebih banyak mengandung serat suatu gambar seperti benang pada foto dengan barium. Ini
seperti sayur-mayur dan buah-buahan dan lain-lain. disebabkan karena penebalan dinding ileum terminale,

Patologi
Kolitis Crohn sebenarnya merupakan sebagian dari penyakit

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 41


sehingga lumen menyempit. pada mereka yang tidak menunjukkan perbaikan atau kambuh
Fistel-fistel juga akan nampak pada foto rontgen. lagi dengan obat-obat lain.
Endoskopi dan biopsi sangat membantu.
Metronidazole dapat memberikan hasil yang baik bila ada
sepsis. Laporan-laporan yang terakhir menyebutkan hasil yang
Diagnosa banding memuaskan pada kasus dengan fistula. Fistula tersebut
Seperti pada kolitis ulserosa, di sini pun kemungkinan menutup setelah pengobatan dengan metronidazole. Dahulu,
ameba dan Shigella perlu disingkirkan dulu.Tuberkulosis pada adanya fistel merupakan indikasi untuk operasi akan tetapi
kolon perlu dipikirkan, karena tuberkulosis masih banyak sekarang metronidazole merupakan alternatif yang lebih baik.
terdapat di Indonesia. Karsinoma kolon di Indonsia sekarang
juga lebih banyak ditemukanLimfoma malignum kadang- • Pembedahan : Indikasi untuk pembedahan adalah :
kadang terdapat di kolon. Kolitis Crohn perlu dibedakan dengan 1. kelainan-kelainan perianal
kolitis ulserosa. Diagnosa "irritable colon" hanya dapat dibuat 2. obstruksi.
bila penyakit penyakit lain sudah dapat disingkirkan. 3. bila ada perdarahan yang banyak.
4. adanya keganasan.
5. bila pengobatan dengan obat-obat dan diit tidak memberi-
Pengobatan
kan hasil yang baik.
Pada dasarnya pengobatan medis-konservatif dengan diit
Pada pembedahan selalu dikerjakan suatu end-to-end anasto-
dan obat-obat lebih baik daripada pembedahan.
mosis dan reseksi harus dibatasi pada bagian yang perlu diang-
• Diit : makanan sebaiknya lunak, tidak merangsang,
kat saja. Tindakan bypass harus dihindari karena sering me-
rendah lemak dan tinggi serat. Dahulu dianjurkan rendah serat,
nimbulkan residif dan disertai dengan timbulnya banyak ku-
akan tetapi kemudian ternyata bahwa tinggi serat lebih baik.
man-kuman dan malabsorpsi. Tiap tindakan pembedahan harus
Rendah serat hanya diberikan bila ada steatorea atau ada
dilindungi oleh kortikosteroid.
striktura.
• Obat-obat : Kortikosteroid baik pada penyakit yang aktif. Prognosa
Dosis sama dengan kolitis ulserosa. Salazopyrin juga baik untuk Biasanya cukup baik dengan diit dan pengobatan. Akan
penyakit yang aktif akan tetapi kurang memuaskan untuk tetapi penyakitnya dapat sering kambuh kembali, sehingga
pengobatan "maintenance". Azathioprine dapat dicoba sering diperlukan pembedahan. Dan kira-kira separoh dari
mereka yang dibedah, memerlukan bedah ulangan di kemudian
hari.

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


PERKEMBANGAN

Ketoconazole rendah; dimana kadar ini mula-mula menurun sangat cepat


kemudian lebih lambat.
Akhir-akhir ini dikemukakan dua buah tinjauan tentang obat
anti-jamur. Dengan pertimbangan-pertimbangan seperti
diuraikan di atas, ketoconazole harus dinilai kembali. Ia terma-
Obat-obat anti-jamur telah beredar di pasaran dengan cara suk golongan imidazole yang aktivitas in vitro-nya sama
yang lebih "tidak berketentuan" daripada obat anti-bakterial. dengan miconazole: aktif terhadap dermatophytes, ragi terma-
Hal ini sebagian disebabkan karena, di masa menjelang era suk Cryptococcus, jamur dimorphik seperti Coccidioides dan
anti-biotika, infeksi jamur— dengan sedikit perkecualian- Histoplasma, dan kebanyakan jamur filamentosa. Beberapa
kurang begitu mengancam kehidupan. Alasan lain adalah jamur filamentosa telah resisten, khususnya Rhizopus; pada
bahwa senyawa yang toxik untuk bakteri terbukti lebih mudah umumnya Actinomycetales telah resisten (meskipun beberapa
ditemukan atau dibuat daripada senyawa yang aktif melawan belum diteliti) dan tidal( memiliki aktivitas terhadap bakteri
jamur. Dan bahan-bahan yang menghambat jamur umumnya gram positif.
memang toxik untuk manusia. Namun ada juga beberapa Ketoconazole mempunyai kelebihan utama, yaitu kelarut-
senyawa anti-jamur yang cukup memuaskan. annya dalam air, dan dosis tunggal oral 200 mg dapat menca-
Griseofulvin, anti jamur-anti-biotika yang pertama, lebih pai kadar puncak dalam plasma 3, 4, 5 µg/ml, 1 — 2 jam sesu-
aktif terhadap dermatophytes; biasanya diberikan untuk dah pemberian. Kadarnya dalam darah akan lebih tinggi dan
pengobatan jangka panjang, karena dideposit di keratin dimana lebih menetap, apabila diberikan segera sebelum makan.
ia bekerja sebagai suatu fungsistatika. Obat ini cukup baik Ekskresinya 57% melalui faeces dan 13% melalui urine (total
ditoleransi dalam pengobatan jangka-panjang. Griseofulvin 70%) selama 4 had pertama sesudah dosis tunggal; meskipun
tidak sangat aktif terhadap Candida. Sebaliknya, antibiotika- obat ini sebagian besar dimetabolisir dan sedikit yang di—eks-
polyene seperti misalnya nystatin dan amphotericin B ternyata kresi dalam bentuk aktif Pada orang yang sehat, waktu paruh-
sangat berguna sebagai obat anti-Candida, dan amphotericin nya adalah berturut-turut; 6,5; 8,1 dan 9,6 jam sesudah pem-
juga aktif terhadap jamur-filamentosa seperti Aspergillus. berian dosis tunggal oral (tablet) 100mg, 200mg dan 400mg.
Keduanya agak sukar larut, namun amphotericin B lebih mu- Meskipun konsentrasi puncak dalam plasma lebih rendah
dah "dilarutkan" oleh natrium deoxycholate. Amphotericin B pada pasien dengan kerusakan fungsi ginjal yang berat, perbe-
terbukti bermanfaat untuk Candida albicans endokarditis dan daan ini secara statistik tidak bermakna dan penyesuaian dosis
sampai sekarang masih dipakai sebagai obat pilihan bagi bagi penderita insufisiensi ginjal mungkin tidak diperlukan.
mikosissistemik yang mengancam jiwa, seperti pada histoplas- Sampai sekarang belum ada cukup bukti yang menunjukkan
mosis dan cryptococcosis. Tetapi bila diberikan secaraintrave- adanya pengaruh dari terganggunya fungsi hepar. Penelitian
na akan menimbulkan kenaikan suhu, nausea dan muntah, serta terhadap distribusinya pada jaringan tubuh pada manusia dan
kerusakan ginjal yang mungkin akan menetap (termasuk binatang, menunjukkan dugaan bahwa untuk semua organ
deposisi dari kalsium). tubuh diperlukan kadar 'moderat', kecuali untuk testis dan otak;
5-Fluorocytosine dapat diberikan per oral dan efektif ter- penetrasinya kedalam cairan serebrospinal rendah, tetapi dari
hadap Cryptococcus dan Candida, tetapi kurang efektif ter- informasi yang masih terbatas didapat dugaan bahwa pada
hadap Hystoplasma dan Blastomyces. Penggunaannya dapat manusia kadar efektif yang diperlukan dapat dicapai hampir
diberikan bersama dengan amphotericin B, namun perlu penga- bagi semua patogen. Tidak ada toxisitas yang ditemukan
wasan terus-menerus. padamanusia, pada darah, mata, hepar atau fungsi ginjal atau
Imidazole termasuk obat anti-jamur yang paling menarik, keseimbangan elektrolit. Kerapuhan pada tulang pernah terli-
yang muncul pada tahun-tahun terakhir ini. Hampir semua hat pada tikus, tetapi tidak pada manusia; dan selain itu tulang
jamur dapat dihambat olehnya, setidak-tidaknya in vitro. Te- bisa terbentuk kembali sementara pengobatan dijalankan pada
tapi karena alasan toxisitasnya seperti pada clotrimazole, makalesi tulang akibat jamur.
pemakaiannya dibatasi untuk topikal saja.
Miconazole aktif terhadap berbagai jamur dan juga bakteri Terdapat dua seri pernyataan tentang ketoconazole disam-
gram-positif (sehingga sebagian dapat bermanfaat untuk bebe- ping beberapa tulisan yang sangat terpencar-pencar. Salah satu
rapa kasus infeksi pada kaki). Dapat diberikan secara intravena sumber adalah sebuah buku yang diterbitkan oleh pabrik far-
atau per oral, tetapi diperlukan kadar dalam darah yang sangat masi, yang pada dasarnya adalah tinjauan yang dilakukan oleh

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 43


R.C. Heel dari Australasian Drug Information Service, didu- wa keduanya mempunyai interaksi antagonistik, dimana
kung oleh tulisan-tulisan tentang luasnya infeksi jamur, terapi infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis dapat mencegah
mutakhir, cara kerja anti-jamur dan sebuah introduksi tentang infeksi oleh M. leprae — terbukti dengan lenyapnya lepra
imidazole, yang ditulis terutama oleh penulis-penulis lain yang secara misterius dari Eropa Utara, yang dikaitkan dengan
juga berasal dari kelompok panasehat editor. meningkatnya insidensi tuberkulosa. Meskipun kekebalan
Dalam simposium Reviews of Infectious Disease, beberapa silang diantara keduanya tidak pernah terbukti dengan meya-
ahli melaporkan tentang hasil penemuannya sendiri, yang kinkan, tetapi telah nyata sejak 40 tahun yang lalu bahwa BCG
sebagian besar berisi "pujian". Sebagai contoh misalnya (derivat dari bovine tubercle bacillus, M. bovis) dapat
peneliti dari National Institutes of Health (Bethesda), St. John's menimbulkan kepekaan tidak hanya terhadap tuberkulin (se-
Hospital for Diseases of the Skin (London), dan Institut Pasteur diaan dari M. tuberculosis), tetapi juga terhadap lepromin (skin
(Paris), yang mencatat tentang respons yang bail( dari 21 pasien test antigen yang dibuat dari M. leprae).
dengan chronic mucocutaneous candidosis, yang kesemuanya Kenyataan ini akhirnya diteliti oleh ketiga Pusat Kontrol dari
telah mendapat pengobatan lain sebelumnya. Yang lain Percobaan BCG terhadap lepra — di Uganda oleh British M.R.
melaporkan bahwa kebanyakan kasus dermatophytes yang C.; di Burma oleh WHO; dan di New Guinea oleh University of
persisten memberi respons yang memuaskan, kecuali untuk Sydney di Australia.
beberapa infeksi oleh Trichophyton rubrum (yang semuanya Seperti halnya pengalaman dari manfaat BCG terhadap
telah resisten, kecuali dengan ketoconazole kadar tinggi in tuberkulosa, hasil dari percobaan-percobaan tersebut sangat
vitro). Data yang lengkap juga diperoleh dari 46 pasien dengan berbeda-beda satu sama lain: 80% kekebalan di Uganda, 50%
paracoccidioidomycosis, 23 pasien dengan histoplasmosis dan kekebalan di New Guinea, dan 20% kekebalan di Burma.
60 pasien dengan coccidioidomycosis, kebanyakan dari mereka Mereka yang sinis berkesimpulan bahwa BCG memberi kekebal
memberi respon yang baik, meskipun pasien-pasien dengan an sama baik — atau sama buruknya— terhadap lepra seperti
infeksi yang dalam kurang berhasil dibandingkan dengan kasus halnya terhadap tuberkulosa. Teka-teki tentang BCG yang
infeksi pada kulit. dapat memberi kekebalan yang begitu bervariasi, memang
Tidak pernah dilaporkan adanya toxisitas yang berat, mes- masih memerlukan suatu penyelesaian.
kipun untuk pengobatan selama 12 bulan pada beberapa pasien. Sebuah kesimpulan akhir dari percobaan di Uganda baru saja
Restrepo, Stevens dan Utz, editor dari simposium Reviews of dipublikasikan, dan kita mencari hasil analisanya untuk
Infectious Disease, menulis "andaikata kesan kita tentang mendapatkan suatu petunjuk. Dalam percobaan ini ternyata
ketoconazole memang benar, kita berada dalam suatu tingkat bahwa kepekaan alamiah yang kuat terhadap tuberkulin
keberhasilan yang diinginkan dalam usaha pengobatan penyakit berkaitan dengan kekebalan terhadap lepra pada kelompok yang
jamur". Namun rupanya tidak bisa dielakkan — seperti halnya tidak mendapat vaccinasi. Tetapi masih ada hipotesa yang saling
semua antibiotika sejak penicillin — bahwa ketoconazole harus bertentangan, mengingat kenyataan tidak terlihatnya korelasi
melalui suatu percobaan-percobaan dalam berbagai kondisi seperti halnya di Burma, dan tidak cukupnya kepekaan alamiah
dimana mungkin ia tidak cocok atau akan gagal. Tambahan terhadap tuberkulin yang masih perlu diteliti di New Guinea.
lagi ada tanda-tanda bahwa bagi ketoconazole masa yang "sulit" Di Uganda proteksi vaksin sama untuk golongan umur 0
telah dimulai. Kita belum mengetahui banyak tentang sampai 15 tahun, termasuk kelompok percobaan; tidak seperti
kemungkinan adanya resistensi terhadap obat ini, atau bilamana di & Irma dimana kekebalan hanya terbatas pada anak di bawah
resistensi akan timbul dan mulai meluas, sebagai akibat 5 tahun. Di New Guinea kekebalan tidak dibatasi pada
pemakaian yang kurang tepat. Kita harus sadar bahwa yang kelompok umur tertentu.
dibutuhkan adalah obat yang baik, non-toxik, anti-jamur Hal ini menimbulkan dugaan bahwa di Burma ada faktor
berspektrum luas ; tidak hanya untuk kasus athlete's foot atau pengaruh lingkungan yang dapat meniadakan proteksi BCG
vaginitis, tetapi juga untuk mycosis sistemik yang mengancam terhadap lepra. Kemungkinan tentang adanya pengaruh
jiwa pada penyakit-penyakit tropik dan subtropik dan untuk mycobacterium lain dalam lingkungan tsb telah diperkirakan
infeksi yang poterisiel fatal pada kondisi imunosupresif. sejak lama, dalam usaha untuk menerangkan adanya variasi
Ketoconazole barangkali bisa terbukti sebagai obat yang dari efek BCG terhadap tuberkulosa. Sementara itu, pihak team
sedang kita cari-cari itu. M.R.C. menyatakan tidak ada bukti tentang keterlibatan
mycobacterium lingkungan di Uganda, dimana ternyata BCG
Lancet, February 6, 1982, p 319 — 320.
memberikan kekebalan yang sama pada mereka, baik yang
tidak maupun yang memiliki sedikit kepekaan terhadap
BCG : Persaingan Saudara - tuberkulin. Tetapi memang ada banyak species atypical myco-
bacterium yang dapat mempengaruhi dengan berbagai cara,
Sekandung menyebabkan adanya tingkat kepekaan yang berbeda-beda
terhadap tuberkulin. Jawabannya memang belum memuaskan.
Lepra dan tuberkulosa disebabkan oleh genus Mycobac- Hipotesa tentang terjadinya interaksi antara berbagai jenis
terium. Keduanya memiliki persamaan dalam patologi (misal- mycobacterium tersebut barangkali dapat menerangkan
nya lepra jenis "tuberkuloid'), dan mungkin bisa ditularkan pengaruh yang bervariasi dari BCG— yang masih tetap menarik
dengan cara yang sama pula. Pernah diperkirakan juga bah- namun belum jelas.

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Satu mata rantai yang hilang dalam rangka usaha pembukti- bahwa 14% dari mereka yang mempunyai tekanan darah
an adalah tidak adanya informasi yang terperinci tentang mal, pernah dikatakan sebelumnya bahwa tekanan darahnya
tuberkulosa dan lepra pada populasi yang sama. Namun se- tinggi, dan 42 % dari mereka yang hipertensi memang telah
kurang-kurangnya informasi tentang hal ini sedang tents di- mengetahui sebelumnya. Rupanya cukup banyak orang yang
kumpulkan, misalnya penelitian tentang kedua penyakit tersebut tidak cukup pasti tentang berapa sebenarnya tekanan darah
oleh Lepra Evaluation Project di Malawi; dan manfaat dari BCG mereka.
terhadap lepra perlu dinilai dalam hubungannya dengan proyek Telah banyak dikeluhkan tentang kurangnya tindak-lan-
Tuberculosis Prevention Trial di India Selatan, proyek jut pemeriksaan bagi penderita hipertensi, baik yang dijum-
pembasmian besar-besaran terhadap tuberkulosa. pai di Rumah Sakit maupun di tempat praktek pribadi Tin-
Kita tunggu hasilnya. dak lanjut diperlukan bukan hanya untuk kepentingan peng-
obatan saja, tetapi juga agar penderita tidak kehilangan hak-
nya untuk merasa pasti bahwa dirinya telah sehat kembali.
Pengaruh Psikologik dari Pang-
ukuran Tekanan Darah
Lancet, March 6, 1982, p 547.

Sebuah laporan dari Amerika menyatakan adanya kemung-


kinan pengaruh buruk (psikologik) terhadap seseorang yang
kepadanya dikatakan bahwa ia mempunyai tekanan darah yang
tinggi.
Penelitian telah dilakukan oleh Mann pada tahun 1977 terhadap Konggres Nasional Pertama
Ikatan Rematologi Indonesia
71 orang yang sebelumnya kepada mereka pernah dikatakan
bahwa tekanan darahnya tinggi.Ternyata, walaupun hasil
pengukuran berikutnya (pada saat penelitian) tekanan darah
mereka normal, tetapi mereka tampak "lebih depresi", gelisah dan
merasa "kurang sehat" daripada kelompok kontrol. Padahal tidak Tema : 28 — 30 Juli 1983
satupun dari ke-71 orang tersebut pernah mendapat obat-obat anti- Tanggal : Memantapkan peran serta
hepertensi, dan tidak ditemukan faktor penyebab lain, yang Rematologi dalam mensukseskan
mungkin menimbulkan keluhan psikologiknya itu. pembangunan dan sistem Kesehat-
Hal ini menguatkan dugaan bahwa memang ada pengaruh buruk an Nasional
psikologik, hanya karena "peninggian tekanan darah" pernah Tujuan : Memperkenalkan dan meningkat-
dikatakan kepada seseorang. kan bidang pengetahuan Rema-
Atas laporan ini, para ahli dari Lembaga Penelitian Kedokteran tologi dokter-dokter anggota IRI,
di Amerika melakukan penelitian lebih lanjut, untuk membuktikan dokter Puskesmas, dan dokter
kebenarannya. Tetapi kelemahan dari penelitian lanjutan ini Topik : Kongres / Seminar, Simposium,
adalah bahwa orang diikut-sertakan kedalam penelititan telah sadar Kuliah Tamu, dan pameran
bahwa mereka ada dalam "pengawasan" (dalam rangka penelitian), obat-obat anti rematik dan alat-alat
dan oleh karena itu efek buruk psikologik tidak tampak pada rehabilitasi penyakit rematik.
kelompok ini.
Tempat : Wisma Pancasila, Simpanglima,
Hal yang serupa dilaporkan pula oleh Bulpitt dan kawan-kawan,
Semarang.
bahwa memang tidak terdapat perbedaan derajat "depresi" Sekretariat : Bagian URM / RS dr. Kariadi,
diantara penderita hipertensi yang dirawat di Rumah Sakit J1n. Dr Sutomo no 16, Semarang.
dibandingkan dengan penderita yang baru dirujuk ke Rumah Sakit
Biaya pendaftaran : Sebelum 30 April 1983 :
karena hipertensi.
Dokter Rp. 25.000,
Masalahnya terletak pada mereka yang mempunyai hipertensi
Tenaga Kesehatan / Para medis,
"palsu" yang sebenarnya tidak memerlukan pengobatan, tetapi
Mahasiswa Rp. 20.000,
telah sempat menanggung beban psikologik akibat dikatakan
Penyerta ( Istri / Anak ) Rp.
bahwa tekanan darahnya tinggi.
Lepas dari masalah ini, adalah suatu kenyataan bahwa setelah 15.000,-
pengukuran tekanan darah yang pertama, maka pengukuran ulang Setelah 30 April 1983 :
berikutnya hampir selalu menunjukkan angka yang lebih rendah. Dokter Rp. 30.000,-
Oleh karena itu, yang penting adalah cara "manusiawi" untuk Tenaga Kesehatan / Para Medis,
mengatakan kepada penderita tentang tekanan darahnya, agar tidak Mahasiswa Rp. 25.000,
menimbulkan tafsiran yang keliru. Penyerta ( Istri / Anak ) Rp.
Dari sebuah penelitian lain di London tahun 1976, ternyata 20.000,-

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 45


Pengobatan Ketergantungan Obat dengan
Akupunktur
dr. Sri Kusumo Amdani

Unit Akupunktur Rumah Sakit Dr CYpto Mangunkusumo, Jakarta

Sebetulnya cara pengobatan ketergantungan obat dengan tidak jelas selama3-4 hari sesudah penghentian obat, lagipula
akupunktur sudah lama diuji dan dilaksanakan di berbagai tidak menimbulkan tanda-tanda autonomik selama masa
tempat di luar negeri 1-5. Pernah pula dicoba cara yang mirip abstinensi. Oleh karena itu metadon biasa dipakai dalam
akupunktur, yaitu staplepunktur telinga.6 Kebanyakan mela- pengobatan ketergantungan narkotik.
porkan hasil yang memuaskan dengan cara pengobatan yang
sederhana dan murah ini.
PENGOBATAN
KETERGANTUNGAN OBAT Pengobatan ketergantungan obat biasa disebut detoksifikasi.
Biasanya pasien dirawat dalam tempat perawatan khusus.
Apakah ketergantungan obat itu? Menurut Dorland's Medical Pengobatan secara ilmu kedokteran Barat dilakukan sbb :
Dictionary ini adalah : suatu keadaan yang ditandai dengan 1. Dib.erikan morfm dengan dosis yang cukup untuk mencegah
keinginan dan kebutuhan yang luar biasa untuk terus menerus sindroma abstinensi (30 mg 4x/hari) selama 3 hari. Kemu-
memakai suatu obat dan berusaha mendapatkannya dengan dian dosis dikurangi dengan cepat sehingga dosis kecil dica-
berbagai cara, dengan kecenderungan meningkatkan dosis, pai dalam 5-10 had.' HHB Saanin melaporkan cara pengo-
merasa tergantung pada obat tersebut secara fisik dan psikik, batan yang hampir sama dengan memberikan Pulvus Doveri
dan mempunyai efek yang merugikan individu dan lingku- selama 10 hari dengan dosis yang menurun, sedang hari
ngannya. kesebelas sama sekali tak diberikan lagi.8
Meskipun umumnya terjadi pada anak-anak muda dengan 2. Diberikan metadon 10-20 mg 2-3x/hari selama 2 hari.
kelainan psikiatrik, dapat juga ketergantungan-obat terjadi Kemudian dosis dikurangi sebanyak 5 mg setiap hari.9
pada penderita yang mendapat analgetika opiat, tetapi jumlah 3. Sesudah bebas obat, pengobatan lebih ditekankan pada
kasus ini relatif kecil rehabilitasi mental untuk mencegah terjadinya relapse.7,9
Bila pemakaian obat dihentikan secara tiba-tiba, akan timbul 4. Gold dkk10 -15 melaporkan detoksifikasi yang cepat dengan
sindroma abstinensi. Inilah yang membedakan obat-obat klonidin 5 tg/kg BB peroral 2x/hari selama 1 minggu.
penyebab ketergantungan obat dan obat yang menyebabkan Klonidin menghilangkan gejala-gejala abstinensi.
"kebiasaan" (Habit forming). Obat yang terakhir ini tidak

menimbulkan sindroma abstinensi pada penghentian pemakai- Cara pengobatan (1) dan (2) tidak semudah yang diperkirakan,
annya. Termasuk di sin ialah : bromida, amfetamin, kokain dan sebab pasien masih merasakan gejala-gejala yang tidak menye-
marijuana. nangkan selama pengobatan. Banyak diantara penderita ini yang
sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun masih terus
Karakteristik dari ketergantungan dan gejala abstinensi secara minum dosis maintenance metadon. Sedangkan ldonidin dapat
kualitatif serupa pada semua obat: kelompok opiat dan analge- menimbulkan sindrom abstinensi pada pemakaian yang lama.
sik sintetik. Perbedaan terutama secara kuantitatif yaitu potensi
dan kecepatan pengaruhnya. Heroin, Dilaudid dan metopon Pengobatan secara ilmu Akupunktur
lebih kuat daripada morfm; berpengaruh lebih cepat dan gejala
abstinensi datang dan menghilang lebih cepat. Dromoran 1. Wen dan Cheung dari Hongkong 1 mulai tahun 1972
berpengaruh lebih lambat dari pada morfm, gejala abstinensi mengobati ketergantungan obat dengan akupunktur telinga dan
timbul lebih lambat, intensitasnya kurang dan menghilang stimulasi listrik. Titik akupunktur yang ditusuk adalah
lebih lambat; demikian juga codeine. Sindroma abstinensi dari
metadon intensitasnya kurang daripada kodein dan

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Titik Paru-paru yang terletak pada concha telinga. Jarum yang
dipakai, panjang ½ inch, nomor 30, dibuat dari baja tahan karat. Pengobatan ini berlangsung selama 3 jam, dan intensitas dari
Jarum ditusukkan subkutan sedalam 3-5 mm, kemudian stimulator dinaikkan setiap kali pasien merasa getarannya
dihubungkan dengan stimulator yang digerakkan dengan bate- berkurang/menghilang, Dengan penyuntikan naloxon, akan
rai. Frekuensi getaran diatur 125 putaran/detik (Hz), sedang timbul sindroma abstinensi, tetapi gejala- gejala ini dapat diku-
intensitasnya disesuaikan dengan perasaan pasien. Pengobatan rangi atau dihilangkan oleh akupunktur dan stimulasi listrik
ini berlangsung selama 30 menit, 2-3 kali pengobatan setiap hari yang diberikan secara serentak. Pengobatan ini diberikan pada 6
pada 2-3 hari pertama, kemudian 1 kali perhari selama 4-5 hari. pasien. Semuanya kemudian dinyatakan bebas obat, dan
Biasanya sindrom abstinensi menghilang 10-15 menit sesudah dianjurkan untuk mengikuti program rehabilitasi. Sesudah
dimulainya stimulasi. 39 dari 40 pasien yang diobati, dinyatakan pengobatan semua pasien dapat tidur dengan nyenyak. 1-2 hari
babas obat (40 pasien ini dirawat di rumah sakit). Sedang sesudah pengobatan, ekspresi dan kelakuan pasien berubah
pengobatan pada pasien yang berobat jalan, yang dilaporkan menjadi lebih menyenangkan dan nafsu makan bertambah dan
pada tahun 1979 oleh penulis yang sama, 30 dari 77 orang dalam waktu dekat berat badannya bertambah.
dinyatakan bebas obat.14 Pada tahun 1979 diulangi pengobatan dengan cara tersebut
M. Shuaib dari Pakistan4 memakai cara dari Wen, dari 19 pasien diatas pada 50 pasien.16 41 orang diantananya bereaksi baik
yang diobati semuanya dinyatakan bebas obat dalam 6-8 hari terhadap pengobatan, 9 orang sisanya tidak. Dari 41 pasien
pengobatan. diatas, 23 pasien memperliliatkan sindroma abstinensi yang
ringan (air mata keluar sedildt, hidung buntu dan menguap),
sedangkan 18 pasien memperl hatkan sindroma abstinensi
2. Smith dkk3,5 mulai memakai akupunktur untuk mengobati sedang (tremor, gelisah, bulu roma berdiri, rasa sakit di perut,
ketergantungan obat sejak tahun 1974, sebagai pengganti punggung dan anggota badan, lakrimasi, menguap, hidung bun-
detoksifikasi dengan metadon yang mengalami banyak kegagalan tu dan pilek). 9 orang dianggap gagal karena pasien memperli-
dan masalah. Cara pengobatan makin berkembang, sehingga hatkan sindroma abstinensi yang berat dan pengobatan harus
mulai tahun 1979 detoksifikasi metadon tidak dipakai lagi. Mula- dihentikan.
mula mereka memakai cara Wen, tetapi kemudian
4. Cara pengobatan lain yaitu dengan penusukan titik
dikembangkan dan mendapatkan bahwa tanpa memakai
akupunktur badan dan telinga. Titik Badan yang ditusuk adalah:
stimulasi listrik dengan menambah titik akupunktur yang
Anmien (titik ekstra), Tachui (Tu-14), Neikuan (P-6),
ditusuk, hasilnya lebih memuaskan. Titik-titik akupunktur yang
Yanglingchuan (GB-34), Sanyinchiao (Sp.-6), Hoku (LI-4),
dipilih adalah Titik Telinga Paru-paru, Sen Men dan Symphatis,
ditambah Titik Ho Ku (LI.4). Jarum ditinggalkan selama 30-90
mania. Pengobatan diberikan setiap hari selama 2-5 hari.
Kemudian pengobatan dilanjutkan untuk menghllangkan
depresi, kerinduan pada obat dan sisa gejala yang lain.
Diperkirakan, 50% pasien yang mengikuti program detoksifikasi
dengan akupunktur tetap bebas obat selama 6 bulan atau lebih.

3. Wen kemudian mencoba cara detoksifikasi yang oepat


dengan akupunktur, dikombinasi dengan naloxon.15,16 Cara
pengobatan sama dengan pada No. 1, sesudah jarum ditusukkan
dan dihubungkan dengan stimulator, kemudian naloxon
disuntikkan secara subkutan. Suntikan naloxon yang pertama
diberikan A jam sesudah dimulainya stimulasi listrik. Cara
pemberian naloxon seperti Tabel 1.

Gambar 1.
Tabel 1. Waktu dan dosis pemberian Naloxone.

Gambar Titik Akupuntur Telinga.


Interval
suntikan cc mg Total mg 1. Titik Paru-paru
(jam ) 2. Titik Shenmen.
3. Titik Sympathy.
4. Titik Jantung.
0 0,1 0,04 0,04 5. Titik Subcortex.
1 /4 0,2 0,08 0,12 6. Titik Otak.
1/2 0,3 0,12 1,24 7. Ttitik Occiput.
1 /2— 3/4 0,4 0,16 0,40 8. Titik Ginjal.
1/2 0,5 0,20 0,60
* Permukaan dalam.
1 /2 0,5 0,20 0,60

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 47


Jenchung (Tu-26), dan Kungsun (Sp-4). Titik Telinga : Shen- MEKANISME KERJA AKUPUNKTUR PADA PENGOBAT-
men, Sympathy, Paru-paru, Jantung, Subcortex, Otak, Occi- AN KETERGANTUNGAN OBAT.
put. Jarum diputar-putar atau dihubungkan dengan stimulator
Menurut Smith dick 3,5,17 akupunktur adalah suatu cara
listrik dan gelombang disesuaikan, Frekuensi getaran lebih dari penyembuhan alamiah atau mengobati diri sendiri (self-help
200 per menit. Pengobatan berlangsung 10-40 menit 2-4x/hari. therapy), karena mendorong kemampuan penyembuhan dan
Kemudian lama dan jumlah pengobatan dikurangi secara kekuatan tubuh. Obat-obat narkotik mempunyai karakteristik
bertahap sampai pasien bebas obat. Laporan dari Hongkong menekan bermacam-macam fungsi tubuh. Menurut teori aku-
tentang hasil pengobatan dengan cara ini pada 40 kasus, 100% punktur, penekanan ini menyebabkan terjadinya sumbatan aliran
sembuh.2 Observasi dilakukan lebih dari 1 tahun, diantaranya energi (CO). "Ci" ini mengalir di dalam meridian utama maupun
hanya 8 kasus yang mendapat pengobatan lagi 1-2x, sedang meridian cabang yang terdapat di seluruh tubuh. Pemakaian
sisanya tidak. narkotik yang lama menekan aliran energi dan membentuk
5. Cara yang agak lain dikemukakan oleh Sacks dari Cali- sumbatan-sumbatan pada bagian-bagian penting , tubuh.
fornia pada tahun 1975.6 Dipakai Staplepuncture telinga pada Penyumbatan ini berhubungan dengan timbulnya rasa sakit dan
Titik Paru-paru telinga. Prinsip cara ini adalah memasang jarum kejang pada sindroma abstinensi. Juga akan terjadi penekanan
akupunktur jenis tertentu selama periode tertentu. pada proses pembuangan zat sisa (ini terlihat dari timbulnya
Jarum Akupunktur ditanamkan pada concha kedua telinga keringat banyak, pilek, lakrimasi pada sindroma abstinensi).
dengan alat tertentu (lihat Gambar 2), sehingga jarum terletak Akupunktur membantu proses detoksifikasi dengan
subkutan (tidak boleh mengenai cartilago). Teknik pemasa- menghilangkan sumbatan Ci, terutama pada organ-organ yang
ngannya dapat dengan atau tanpa anestesi lokal. Sesudah ja- berfungsi membuang zat sisa.
rum dipasang, diberikan salep antibiotika di sekitarnya untuk Titik Akupunktur Telinga yang sering dipakai adalah Titik
mencegah timbulnya infeksi. Pasien dipesan untuk Paru-paru Ginjal yang merupakan organ-organ pembuangan.
mengoleskan salep antibiotika dan memberikan rangsangan Akupunktur juga membantu regenerasi. Detoksifikasi dengan
dengan ujung jari pada jarum. Juga dipesan untuk datang lagi akupunktur dirasakan nyaman oleh pasien dibandingkan dengan
pada waktu yang telah ditentukan. Biasanya pasien diminta detoksifikasi metadon yang tidak menyenangkan. Smith
untuk datang lagi 3x/minggu selama 1 minggu, kemudian melaporkan bahwa hampir semua pasien yang didetoksifikasi
2x/minggu selama 1 minggu, kemudian lx/minggu selama 1 dengan akupunktur secara spontan berhenti merokok selama
bulan. Jarum diganti bila terlepas atau letaknya berubah se- detoksifikasi. Ini menunjukkan adanya penyembuhan secara
hingga sukar dirangsang dengan ujung jari. alamiah yang menyeluruh. Keadaan ini berlawanan dengan yang
Dari 182 kasus yang diobati dengan cara ini, 18 kasus berhasil terjadi di tempat perawatan ketergantungan obat yang biasa,
disembuhkan dengan sangat baik (tidak ada lagi gejala-absti- dimana pemakaian rokok meningkat secara drastis pada penderita
nensi), 97 pasien dengan hasil baik (gejala tinggal sedikit), yang bebas obat maupun yang masih dalam proses detoksifikasi.
sedang 76 pasien gagal. Smith tidak sependapat dengan anggapan bahwa akupunktur
Perlu ditekankan disini, bahwa akupunktur hanya menghi- menghilangkan sindroma abstinensi karena menimbulkan efek
langkan gejala abstinensi, sehingga pengobatan psikologik ma- sedatif seperti narkotik. Tetapi dikatakan bahwa akupunktur
sih tetap perlu dilakukan selama pengobatan akupunktur dan memperkuat fungsi keseluruhan dari tubuh lebih daripada efek
sesudah bebas obat. Meskipun demikian, Smith mengatakan narkotik atau blokade syaraf. Oleh karena itu ia tidal( setuju
bahwa pasien yang didetoksifikasi dengan akupunktur menun- dengan pemakaian stimulasi listrik, sebab rangsangan ini akan
jukkan suatu keseimbangan emosi, sehingga proses rehabili- menimbulkan efek pelemahan (sedasi), sedangkan pasien leb111
tasi psikik dan sosial menjadi lebih mudah. membutuhkan penguatan (tonifikasi).
Berlawanan dengan pendapat Smith, Wen mengemukakan
pentingnya stimulasi listrik. Wen16 berpendapat bahwa pada
ketergantungan obat, narkotik menggeser tempat endrofm pada
receptor, sehingga produksi endorfin dikurangi atau dihambat.
Akupunktur dan stimulasi listrik dalam setengah jam akan
menaikkan produksi endorfm, sehingga dapat mengurangi atau
menghilangkan gejala-gejala abstinensi yang timbul. Dengan
berkurang atau hilangnya rasa getaran dari stimulasi listrik,
pasien akan merasakan gejala-gejala yang lebih berat, sehingga
intensitas stimulasi perlu ditambah. Dengan bertambahnya
intensitas stimulasi ini, temyata dapat mengurangi beratnya
gejala. Stimulasi listrik yang terns menerus akan menambah
jumlah produksi endorfin dan juga menghambat sistem saraf
autonom (kebanyakan sindroma abstinensi berasal dari sistem
saraf parasimpatis). Jarum ditusukkan pada concha yang
diinervasi oleh N. Vagus bersama N. glossopharyngeus dan N.
facialis. Ketiga nervus ini membentuk bagian cranial

Gambar 2. Cara penanaman Staplepuncture.

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


d ar i sistem nervus parasimpatis, sehingga stimulasi listrik disini 2. Anonim -Practical Ear-Needling Therapy. Hongkong : Medicine and
akan menghambat sistem saraf parasimpatis dan membantu Healt Publishing Co 1977.
menghilangkan sindroma abstinensi.. l3ersama-sama dengan 3. Shakur MDAc, Smith M MD. The Use of Acupuncture in the
Treatment of Drug Addiction Am J Acup 1979 Sept. 7(3) : 223-228.
naiknya endorfin dalam tuhuh, akan hilang juga sindromaab- 4. Shuaih BM MliliS, FCPS FRC.Psych DPM,Acupuncture Treatment of
stinensi, sehingga pasien merasa enak. Drug Dependence in Pakistan, in Recent Advances in Acupuncture
Rcsearch.Ed . Kao FF MD PHD. Kao JY Md. New York : Institute
Pendapat yang hampir sama dikemukakan oleh Sytinsky dan for Advance Research in Asian Science and Medicine. 1979:509-513.
Galchskaya 1,8 yang mengatakan bahwa efek positif d ari 5. Smith MO MI) et al. Acupuncture Treatment of Drug Addiction and
akupunktur dan stimulasi listrik disehahkan olch pengaruh Alcohol Abuse Am J Acup 1982, June 10(2) : 161-163.
6. Sacks LI. MD. Drug Addiction. Alcoholism, Smoking. Obesity Treated
terhadap mekanisme diantara nucleus - nucleus thalamus, hy- by Auricular Staplepuncture; Am J Acup 1975 June 3(2) : 147 150.
pothalamus, hippocampus dan cortex cerebri. Manifestasi d ari 7. Victor M, Adams RI). Opiates and Other Synthetic Analgesic Drugs. in
reaksi vegetatif selama keadaan abstinensi disehahkan ketidak- Principles of Internal Medicine Ed. : Harrison 5 th Ed, Tokyo :
Kogakusha Co LTD) 1395.8.
seimbangan simpatis dan parasimpatis. Akupunktur secara
8. HHB Saanin Dt Tan Pariantan. Pengobatan Pendcrita Pemadat.
selektif merangsang salah satu di antaranya untuk mengembali- Majalah Kedokteran Indonesia Des. 1962, 12:390-394.
kan keseimhangan. 9. Wieland WE. Narcotic Addiction, in Current Therapy. E. Conn HF MD
Wen dkk 19 mendapatkan bahwa ternyata akupunktur dan Philadelphia, London, Toronto : Wli Saunders Co, 1974; 829-830.
10. Gold MS, Rednond DE Jr, Kleber HI). Clonidine Blocks Acute
stimulasi listrik menurunkan kadar ACTH dan cortisol dalam Opiate-Withdrawal Symptoms. Lancet 1978 Sept, 2: 599-601.
plasma. Turunnya kadar cortisol plasma pada penderita yang 11. Gold MS, Redmond DE Jr, Kleber HI). Clonidine in Opiate With-
dalam maintenance metadon biasanya mendahului timhulnya drawal Lancet 1978 Apr, 2: 929-930
12. Gold MS MI), Redmond DE Jr MI); Kleber HD MD. Noradrenergic
sindroma abstinensi. Dalam hubungannya dengan hal ini,
Hyperactivity in Opiate Withdrawal Supported by Clonidine
turunnya kadar ACTH dan cortisol dapat menunjukkan Reversal of Opiate Withdrawal; Am j Psychiatry 1979 Jan, 136 (1) :
hagaimana akupunktur berpengaruh pada jalur pituitary-adre- 100-102.
nal untuk menghindari dan memperbaiki sindroma abstinensi. 13. Gold MS Md; Pottash ALC MD. Sweeney DR MD PHD et al Rapid
Opiate Detoxification : Clinical Evidence of Antidepressant and
Antipanic Affects of Opiates. Am J Psychiatry 1979 May 136 (7) :
KESIMPULAN 982-983.
14. Wen HL. Acupuncture and Electrical Stimulation (AES) outpatient
Meskipun cara pengobatan akupunktur pada ketergantungan Detoxification; Mod Med Asia, 1979 Mar 15(3) : 39-43.
ohat bermacam-macam tetapi semuanya menunjukkan hasil 15. Wen HL. Fast Detoxification of Drug Abuse by Acupuncture and
, yang memuaskan (80-100%), kecuali pada pasien - pasien yang electrical Stimulation (AES) in Combination with Naloxone; Mod
tidak dirawat. Pengobatan secara psikologik perlu diberikan Med Asia, 1977 May, 13(5) : 13-17.
16. Wen HL. Fast Detoxification of Heroin Addicts by Acupuncture and
selama pengobatan akupunktur dan sesudah bebas obat. Electrical Stimulation (AES) in Combination with Naloxone, in
Keberhasilan detoksifikasi akupunktur membentuk suatu Recent Advances in Acupuncture Research Edit Kao FF MD PHD,
keseimbangan emosi, sehingga proses rehabilitasi psikik dan Kao JY MD. 520-526 New York : Institute for Advance Research in
sosial menjadi lebih mudah. Mekanismekerja akupunktur sen- Asian Science and Medicine.
17. Smith MO MD Acupuncture and Natural Healing in Drug Addiction:
diri masih belum jelas, dan para ahli mempunyai pendapat yang Am J Acup 1979 June, 7(2) : 97-107.
berbeda. Tetapi hal ini tidak perlu diperdebatkan, melihat 18. Sytinsky IA, Galebskaya LV. Physiology-Biochemical-Bases of Drug
kenyataan bahwa cara detoksifikasi akupunktur lebih cepat, Dependence Treatment by Electroacupunture : Am J Acup 1981
March, 9(1) : 9-32.
lebih mudah dilakukan dengan biaya yang lebih murah dan 19. Wen HL, Ho WKK, Wong HK et al Reduction of Adrenocorticotropic
dirasakan lebih menyenangkan oleh pasien. Mengingat hal-hal Hormone (ACTH) Cortisol in Drug Addict Treated by Acupuncture
tersebut di atas, kiranya perlu dipertimbangkan untuk and Electrical Stimulation (AES), in Recent-Advances in
menerapkan cara pengobatan ini pada pasien - pasien Acupuncture Research Edit Kao FF MD PHD, Kao JY MD. New
York: Institute for Advance Research in Asian Sicience and
ketergantungan obat di Indonesia. Medicine 1979: 524-519.

KEPUSTAKAAN

1. Wen HL, Cheung SYC. Treatment of Drug Addiction by Acupunc-


ture and Electrical Stimulation Am J Acup 1973 June 1 : 71-75.

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 49


Kecemasan pada Anak Remaja
dr Endang Warsiki G dan dr. Lestari Soeharjono
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

PENDAHULUAN cemasan karena memang sering terjadi pada anak, dianggap


Anak sebetulnya telah nengalami kecemasan sejak bulan- normal bila frekuensi dan intensitasnya tidak mengganggu
bulan pertama dari kehidupan, hahkan menurut beberapa sarjana, kehidupan normal anak.6
bayi sebelum lahir sudah mengalami kecemasan. Akan tetapi Beberapa sarjana membedakan kecemasan dan ke-
takutan.4,5,7,8,
manifestasi dari kecemasan ini sering kali tidak dimengerti oleh
orang dewasa.' •Z Kecemasan : adalah respons terhadap bahaya yang tidak tampak
Kecemasan dialami oleh setiap anak dalam setiap fase per- (tak ada obyek luar) dan respons ini jauh tak sebanding
kembangannya. Oleh sebab itu gangguan mental emosionil pada dengan ancaman realistik dari bahaya tersebut (bahaya
anak lebih sering terdapat daripada orang dewasa serta variasinya subyektit).
juga lebih banyak. Ketakutan : adalah respons terhadap bahaya yang tampak (ada
Seorang anak tidak bisa dianggap sebagai seorang dewasa obyek luar) dan respons ini sebanding dengan bahaya
kecil. Pada umumnya dalam perkembangannya kearah kede- realistik dari obyek ini terhadap dirinya sendiri (bahaya
wasaan anak melalui beberapa fase perkembangan yang tertentu. obyekfif).
Dalam setiap fase perkembangan terjadi kecemasan yang tertentu Fobi merupakan sejenis kecemasan juga, yang terikat pada
dan yang bersifat spesifik untuk fase tersebut 2 suatu gagasan keadaan atau benda (bound anxiety).5,9 Meskipun
Kecemasan yang timbul pada anak tidak selalu bersifat pa- tampaknya menurut definisi ada perbedaan antara kecemasan,
tologi tetapi dapat juga disebabkan oleh proses perkembangan itu ketakutan dan fobi namun manifestasi gejala atau gangguan
sendiri atau karena tingkah laku yang salah dari orang tua.2 ,3 fisiologik dari ketiganya adalah sama, misalnya : keterangan
Beratnya gejala kecemasan yang tampak pada anak tidak selalu otot, kegelisahan, gemetar, banyak keringat, mual, sakit kepala,
menunjukkan beratnya gangguan yang diderita. Semakin berat sering kencing, palpitasi dan sebagainya.4,10
gangguan yang diderita oleh anak (misalnya: psikosa, retardasi Menurut Selma Fraiberg pada masa anak, perasaan cemas
mental berat), semakin kurang anak merasakan kecemasan, tetapi dan takut sukar dipisahkan satu sama lain.7
semakin besar kecemasan ditunjukkan atau dialami orang tuanya. SJ Pearson mengatakan juga bahwa banyak anak menunjuk-
Besarnya penderitaan yang ditunjukkan oleh anak karena kan rasa takut, meskipun tak ada benda atau keadaan yang
gangguan emosionalnya juga tidak merupakan indikator baik menimbulkan rasa takut. Dikatakan pula bahwa anak lebih
buruknya prognosa gangguan tersebut penakut daripada orang dewasa.3 Hal ini diperkuat oleh Jersild
bahwa memang ada perbedaan pada anak dan orang dewasa
yakni anak lebih penakut dan lebih sukar mengutarakan isi
TEORI DAN MAMFESTASI KECEMASAN
hatinya daripada orang dewasa. Bila anak mengatakan takut :
Kecemasan adalah bentuk dasar dari semua affek atau de- "takut hantu, takut penculik, takut perampok", maka artinya
ngan perkataan lain semua jenis affek adalah derivat dari ke- ketakutan tersebut bukan menyatakan sumber ketakutan yang
cemasan. Hal ini lebih nyata pada affek yang negatif (seperti : sesungguhnya melainkan merupakan simbol suatu kecemasan,
kemarahan, kebencian, kesedihan) daripada affek yang positif yakni ada sesuatu yang menimbulkan bencana atau celaka pada
(seperti: kegembiraan, rasa sayang). Defensi ego terhadap diri anak atau merupakan simbol dimana anak mengutarakan
kecemasan dapat dikerahkan terhadap jenis-jenis affek lainnya suatu keadaan atau ramalan yang tak baik mengenai dirinya.11
juga. 4 Ada pendapat dari para ahli psikoterapi mencari simbol dari
Menurut Jersild, kecemasan adalah respons terhadap an- ketakutan yang diutarakan oleh anak adalah sangat sukar.
caman pada dirinya , pada ego atau pada harga dirinya.5 Ke Untuk dibutuhkan keahlian dalam psikoterapi dan

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


membutuhkan waktu yang lama.5 Namun faktor konstitusi anak juga penting dalam membuat
Serangan kecemasan (anxiety attack) biasanya terjadi pada seorang anak lebih mudah cemas atau tidak. Beberapa anak
sore atau malam hari, sebelum dan sesudah tidur, tapi dapat juga dengan lingkungan yang sama, dilahirkan dan dirawat oleh orang
terjadi pada siang hari, berlangsung selama beberapa menit tua yang sama ternyata mereka berbeda banyak dalam respons
sampai 1 jam atau lebih. Frekuensi serangan dapat sampai dua emosi mulai sejak dilahirkan sampai dewasa.5
atau tiga kali dalam seminggu, tetapi kadang-kadang beberapa Ada 5 temperamen yang khas ditemui pada anak-anak sejak
kali dalam sehari.3,6 bayi :
Awal mula kecemasan ini biasanya mendadak, anak menjadi 1. Anak yang sukar adaptasinya (the difficult child).
panik, mendadak menjerit memanggil ibunya dan sukar di- 2. Anak yang mudah adaptasinya (the easy child).
tenangkan. Biasanya serangan ini terjadi pada anak yang ter- 3. Anak yang lambat adaptasinya (slow to warm up child).
ganggu emosinya oleh pengalaman-pengalaman yang menakut- 4. Anak yang keras kepala (the very persistent child).
kan misalnya : 5. Anak yang hiperaktif (the highly active child)
— sesudah operasi di rumah sakit (tonsilectomi, adenectomi).
— keadaan rumah sakit yang asing bagi anak dan sebagai- Masing-masing temperamen dapat mempengaruhi timbulnya
nya. kecemasan pada anak dan orang tua akibat interaksi mereka.13,14
Apakah penyebab timbulnya kecemasan pada anak? Freud5
mengutarakan bahwa kecemasan dapat terjadi pada anak
INSIDENS KECEMASAN
terutama karena 2 keadaan :
Pada umur 2—5 tahun, kecemasan lebih sering terjadi pada 1. Kehilangan orang yang dicintai, yakni keadaan dimana anak
anak laki-laki daripada anak perempuan. Kecemasan akan dua ditinggal sendiri atau dipisahkan dari ibu yang dicintainya
kali lebih sering terjadi pada anak-anak yang mengalami trau- (separation anxiety)
ma kelahiran daripada anak-anak yang proses kelahirannya 2. Konflik yang tak terselesaikan antara kebutuhan untuk
normal. Kemudian kecemasan akan enam kali lebih sering ter- pemuasan instinktual dan keadaan lingkungan melarang
jadi pada anak yang berasal dari keluarga yang "broken home" pemuasan ini.
daripada keluarga yang normal.6 Horney5 menyatakan kecemasan khronis akan berkembang pada
Anak berumur 3 tahun sering menunjukkan rasa takut se- anak bila seorang anak terus menerus membentuk defens
sungguhnya pada benda, keadaan atau orang asing (real fear), (pertahanan) melawan lingkungan yang tak dapat dipercaya, tak
sedangkan pada umur 6 tahun kebanyakan rasa takut yang di- adil dan kejam terhadap dirinya. Terhadap lingkungan ini anak
tunjukkan merupakan manifestasi dari kecemasan.3,5 tak mempunyai kekuatan untuk mengubahnya, ini
SJ Pearson3 menyelidiki 100 anak laki-laki maupun anak menghalangi tumbuhnya kepercayaan pada diri sendiri. Ling-
perempuan berumur 5—12 tahun, mendapatkan bahwa anak kungan yang kejam menimbulkan rasa permusuhan anak. Tetapi
berumur 5—6 tahun lebih menunjukkan rasa takut pada bi- dirasakan berbahaya bagi anak bila rasa permusuhan ini
natang & orang jahat daripada anak berumur 12 tahun3. Diatas dinyatakan karena kehidupannya sehari-hari tergantung pada-
umur 12 tahun anak lebih takut akan caci maki atau dibuat nya. Maka timbul konflik. Untuk menyelesaikan konflik ini
malu. Anak laki-laki sering menunjukkan rasa takut akan terjadi dipakai mekanisme pembelaan, yang ternyata malah menambah
luka-luka dari dirinya, tapi kadang-kadang mengatakan tidak kesukaran pada dirinya.'
mempunyai rasa takut terhadap siapapun. Sedangkan anak Teori Sullivan menekankan konsep "emphathy", yakni konsep
perempuan lebih takut pada kegelapan, sendirian, pemandangan hubungan antara individu antara ibu dan anak. Bila orang tua
dan suara asing. Anak-anak dengan IQ rendah (IQ 80-90) lebih mengalami kecemasan maka pada anak juga timbul kecemasan
sering takut pada orang jahat daripada anak dengan IQ tinggi karena adanya komunikasi antara keduanya5,15 Ketiga teori diatas
(IQ diatas 120). Sebaliknya anak dengan IQ tinggi lebih sering terutama menekankan lingkungan sebagai penyebab timbulnya
menunjukkan rasa takut terjadi luka-luka pada dirinya, night kecemasan pada anak.
mares, takut hantu dan takut terjadi penyakit dan kematian pada Ada teori-teori lain, misalnyateoriJohnson dan Medinnus yang
keluarga daripada anak dengan IQ rendah. berpendapat bahwa kecemasan merupakan penyakit memilar.
Serangan kecemasan mendadak lebih sering terjadi pada anak Bila ibu mengalami kecemasan maka dapat menularkan pada
perempuan daripada anak laki-laki, terutama terjadi pada anak anak.11 Lalu Mowrer melihat kecemasan sebagai bentuk
berumur 10—13 tahun (prepubertal years) dan jarang pada conditioning dari reaksi terhadap nyeri.11
anak berumur kurang dari 8 tahun.6 Banyak pandangan dan teori yang diajukan. Tapi secara
singkat dapat dikelompokkan menjadi :
Sebab-sebab timbulnya kecemasan I. Pandangan ahli konstitusi yang menerangkan sebab ke-
cemasan dianggap sebagai ekspressi langsung dari pola
Lingkungan anak terdiri dari lingkungan yang memuaskan konstitusi anak yang telah ditetapkan sebelum lahir.
dan lingkungan yang mengancam anak. Lingkungan dapat II. Pandangan ahli psikoanalisa menganggap kecemasan terjadi
memberikan kesenangan dan menguaangi ketegangan pada akibat hasil konflik antara dorongan instinktual yang ingin
anak, tetapi dapat juga mempunyai kekuatan untuk meng- mencari kepuasan dengan kekuatan repressi untuk
hasilkan nyeri dan menambah ketegangan.12 menghambat dorongan ini.

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 52


III. Teori belajar (learning theory) mengungkapkan bahwa — Siang hari (diurnal)
kecemasan dipandang sebagai pola belajar conditioning — Malam hari (nocturnal). Contoh : night terror.
dengan adaptasi yang salah serta didasarkan pada pem- 2. Keadaan kecemasan yang terus menerus.
bentukan conditioned reflex. 3. Fobia.
IV. Pandangan ahli kultural dimana gejala kecemasan dipan-
Kecemasan dapat juga dibagi menurut sumber sebabnya: 16
dang sebagai ekspressi langsung dari pengaruh sosio-
1. Kecemasan obyektif. Ketakutan akan bahaya sesungguhnya
kultural.
dari lingkungan atau dunia luar.
2. Kecemasan hati nurani. Kecemasan timbul bila individu
Tanda-tanda kecemasan
mengerjakan perbuatan yang berlawanan dengan moralitas.
Perlu diketahui tanda-tanda kecemasan yang telah diderita Kecemasan ini baru terjadi bila super ego sudah ber-
oleh anak yakni dilihat dari 3 segis kembang.
1. Persepsi terhadap peristiwa yang menimbulkan kece- 3. Kecemasan neurotik. Kecemasan berasal dari tubuh karena
masan. takut hukuman akibat telah dilakukan pemuasan instinktual.
Bila anak sedang dalam kecemasan, maka persepsi terhadap Kecemasan ini tersembunyi dalam gangguan lain seperti
sesuatu yang membangkitkan kecemasan ini sering tidak sesuai. pada fobia, reaksi obsessi kompulsi, reaksi konversi dan pada
Contoh : gangguan psikofisiologik.
— dengan kritik yang ringan saja anak mudah marah-marah. 4. Kecemasan psikotik. Kecemasan ini bukanlah merupakan
— ada suara sedikit saja sudah sangat terkejut dan berdebar- gejala pada umunnnya melainkan sebagai gejala dari psikosa-
debar. nya.
2. Perasaan anak pada saat cemas (feelings of anxiety). 5. Kecemasan vital. Kecemasan yang berasal dari tubuh dan
Dalam keadaan cemas, perasaan yang diderita oleh anak berfungsi sebagai mekanisme yang melindungi individu, mi-
sering tidak begitu jelas. Kecemasan datang dapat berupa salnya : sakit jantung. Anak cemas bila bergerak karena takut
perasaan khawatir atau takut tanpa sebab yang jelas. Kadang- dapat menyebabkan kematian.
kadang timbul perasaan sedih, gelisah, gugup. 6. Kecemasan sosial. Kecemasan ini timbul bila individu takut
Ataupun dialami sebagai perasaan kekosongan atau bodoh. pendapat umum atau pendapat lingkungannya mencela
Sampai anak kadang-kadang berkata : "Saya tidak tahu apa yang perbuatannya. Contoh :
saya rasakan." Bentuk kecemasan ini bervariasi dari taraf ringan — kecemasan timbul bila memperlihatkan diri di depan
(samar-samar) sampai taraf kepanikan (anxiety attack). umum karena pemalu, penakut atau merasa tak tente-
3. Dorongan yang timbul pada saat terjadi kecemasan (im- ram bila bicara dengan orang asing atau orang banyak.
pulse) — anak merasa cemas bila ketidakmampuannya sampai
Bila kecemasan dialami oleh anak maka ada macam-macam terlihat orang banyak karena nanti dirinya akan dihina
dorongan timbul pada anak yakni dorongan : atau tak dihargai.
A. Berbuat sesuatu seperti yang biasa ia lakukan sebelum nya
pada saat mengalami kecemasan. Contoh : Prevensi
Seorang anak remaja cemas karena ingin melakukan dorongan
Kecemasan diperlukan dalam kehidupan anak, asal dalam
seksualnya tetapi dilarang oleh lingkungannya maka justru ia
taraf ringan. Tidak mungkin dalam kehidupan ini, kita mence-
melakukan hubungan seksual (acting out) atau ia akan men-
gah terjadinya kecemasan pada anak. Lebih muda usia anak,
cegah dorongan seksual ini timbul dengan membuat peraturan
lebih tidak matang ego anak, lebih sedikit kemampuan anak
yang kaku mengenai moralitas (reaction formation) ataupun ia
untuk mengatasi kecemasan yang dialami. Lebih tua anak, ter-
akan melakukan keduanya tergantung pada apa yang dipilih
utama pada permulaan masa dewasa, ego telah berkembang lebih
biasanya pada saat kecemasan.
matang, maka lebih mudah mereka mengatasi kecemasan secara
B. Perbuatan untuk menangkis, mengelak atau menghin-
realitas.17
darkan dari kejadian yang mungkin menghasilkan kecemasan.
Contoh : Dalam perkembangannya anak harus belajar mengatasi rasa
Seorang anak mengalami kecemasan karena merasa terkalahkan cemas atau takut baik yang bersifat sesungguhnya maupun yang
kepandaiannya oleh temannya maka timbul dorongan untuk rajin bersifat khayal. Anak umumnya sukar mengutarakan rasa takut
belajar agar dapat menyaingi temannya itu. dan cemas. Ia harus belajar mengetahui lebih dahulu semua
bahaya yang mengancam dan kemudian mempersiapkannya.
Mempersiapkan mengatasi bahaya yang menimbulkan
kecemasan ini disebut Anticipatory Anxiety. Dengan
Macam-macam kecemasan menggunakan Anticipatory Anxiety maka ego dapat belajar
mengurangi kecemasan atau mengatasi bahaya yang mengan-
Pearson SJ mengklassifikasikan 'kecemasan anak menjadi 3 cam dan akhirnya ego anak berkembang lebih matang1,8. Con-
bagian3 : toh:
1. Serangan kecemasan yang akut (acute attack) — anak menjadi cemas bila ditinggal ibunya pergi dari rumah
(separation. anxiety), tetapi karena ibunya selalu berpamit-

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


an dan meyakinkan anak bahwa ia selalu kembali bila ia pergi, 2. Humris EP. Kecemasan pada anak. Jiwa, 1975; 43—59.
3. Pearson GJ. Emotional disorders of children. Ist ed. London: Greorge
maka setelah beberapa kali ditinggal ibunya, anak tidak
Allen & Unwin Ltd 1951.
menjadi cemas lagi karena yakin bahwa setiap ibu pergi selalu 4. Lubis DB. Ikhtisar Teori dan Klinik Neurosa. PT Bumi Grafika Jaya,
kembali. Indonesia 1979.
Jadi mempersiapkan anak berulang-ulang menghadapi bahaya 5. Jersild AT. Vhild Psychology. 5th Ed, New Yersey: Prentice Hall Inc
1960.
di alam sadar, akan menambah kemampuan anak mengatasi
6. Bakwin H, Bakwin RM. Behavior Disorders in children. 4tl.,
kecemasan. Sebaliknya bila anak tak pernah dipersiapkan untuk London; WB Saunders Co. 1972.
menghadapi bahaya yang menimbulkan kecemasan maka setiap 7. Fraiberg SH. The Magic Years. New York ; Charles Scribner's Sons
kecemasan yang timbul akan selalu direpressi (ditekan dialam 1959.
8. Freud A. Normality and Pathology in Childhood. England : Penguin
tidak sadar). Ini akan mengundang terjadinya neurosis.8,17
Books 1973.
Karena itu sangat penting kita mempersiapkan anak untuk 9. Dyrud J. Treatment of Anxiety States. Arch Gen Psychiatry 1971; 25:
menghadapi dan mencegahnya agar kecemasan ini tidak ber- 298.—305.
tambah berat bahkan diharapkan kecemasan ini dapat diatasi 10. Willis J.; Lecture notes of Psychiatry. 4th Ed., London,Blakwell
anak. Scientific Publ.1976.
Kata-kata orang tua yang mengancam dan menakutkan anak 11. Johnson, Medinnus. Child Psychology. Behavior and Development.
3 rd ed. New York : John Wiley and Sons 1974.
jangan diucapkan dihadapan anak. Kata-kata yang menakutkan 12. Hall CS, Lindsey G. Theories of Personality. 2nd ed., New York
(contoh : nanti kamu dimakan hantu, setan, drakula dsb.) sangat John Wiley and Sons Inc 1970.
berpengaruh pada anak usia 3—8 tahun, karena pada saat ini 13. Chess S, Thomas A, Birch HG. Behavior Problems Revisited ; Fin-
fantasinya masih berkembang; amat sukar membedakan hal-hal ding of an Anteropspective study. Am Acad Child Psychiatry,
1967; 6: 321-331.
yang bersifat khayal dan yang sebenarnya.17,18 14. Chess S, Hassibi M. Prinsiples and Practical of child 'Psychiatry.
Dengan adanya penyesuaian diri anak terhadap kecemasan, New York, London ; Plenum Press 1978.
maka diharapkan berkuranglah kemungkinan timbulnya ke- 15. Chapman AH. Management of Emosional Problems of Children and
cemasan yang berat di kemudian hari pada saat remaja atau de- Adolescents. 2nd ed., Philadelpia, Toronto : JB Lippincott Co
1970.
wasa.6,17 16. Page JD. Abnormal Psychology. TMH ed. New Delhi : Tata Mc
Grow Hill Publ Co 1970.
17. Subakir O. Reaksi cemas pada anak-anak. Referat Bag Psikiatri
KEPUSTAKAAN RS Dr Soetomo Surabaya.
18. Hurlock EB. Child Development. 5th ed., Tokyo ; Mc Graw Hill
Kogakusha Ltd 1972.

1. Blum CS. Psychoanalytic Theories of Personality. New York : Mc


Grow Hill Book Co 1953.

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 53


Retardasi Mental

dr. Ny. Endang Warsiki Ghosali


Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

Retardasi mental atau Keterbelakangan Mental merupakan fungsi intelektual umum berada di bawah normal dan dimulai-
problem multirasionil yang menyangkut aspek medik, psiko- nya selama masa perkembangan individu yang berhubungan
logi,pendidikan,perawatan dan sosial. dengan terbatasnya kemampuan belajar dan daya penyesuaian
• Aspek medik : adanya perubahan-perubahan dasar dalam diri didalam proses pendewasaan individu tersebut.
otak misalnya : perubahan unsur-unsur yang penting di Klasifikasi retardasi mental menurut Pedoman Penggolong-
dalam otak, perubahan metabolisme sel-sel otak, an Diagnosa Gangguan Jiwa (PPDGJ/DSM II 1968) adalah
kurangnya kapasitas transmisi antar neuron. 1. Retardasi mental taraf sangat berat = Idiot (IQ 0-19).
• Aspek psikologi : adanya gangguan perkembangan fisik, 2. Retardasi mental taraf berat = Imbecile berat (IQ 20-35).
intelligensi dan emosi pada bayi sampai anak pra-seko- 3. Retardasi mental sedang = Imbecile ringan (IQ 36-51).
lah; timbulnya rasa rendah diri akibat kemampuannya 4. Retardasi mental taraf ringan = Debil (IQ 52-67).
lebih rendah daripada anak normal. 5. Retardasi mental taraf perbatasan = Subnormal (IQ 68-
85).
• Aspek pendidikan (edukatif) : kesukaran menangkap
pelajaran pada anak-anak retardasi mental yang mulai Adapun defmisi dari Intelligensi (Kanner) yakni kemampu-
bersekolah sehingga perlu pendidikan khusus yang di- an seseorang untuk belajar mengambil keuntungan dari penga-
sebut sekolah luar biasa. laman, menyesuaikan diri pada keadaan yang baru, mendapat-
kan cara yang baru untuk menanggapi sesuatu serta dapat ber-
• Aspek perawatan : tidak jarang anak dengan retardasi fikir secara abstrak.
mental jenis yang berat atau sangat berat tak mampu Beberapa banyak anak yang tertimpa keterbelakangan men-
mengurus kebutuhannya sendiri misalnya : makan, tal ini ? Menurut catatan WHO, di Amerika 3% dari penduduk-
minum, mandi sehingga perlu perawatan khusus untuk nya terbelakang jiwanya; di negeri Belanda 2,6%; di Inggris 1-
anak ini, yang dengan sendirinya merupakan beban yang 8%; di Asia ± 3%. Di Indonsia belum ada angka-angka yang
sangat berat bagi orang tuanya ataupun perawat yang pasti, tetapi berdasarkan atas hal-hal tersebut diatas diperki-
mengasuhnya. rakan 3%.
• Aspek sosial : kurangnya kemampuan daya belajar dan Kebanyakan retardasi mental baru diketahui pada masa
daya penyesuaian diri sosial sesuai dengan permintaan sekolah dan frekuensi terbanyak memang didapatkan pada
masyarakat sehingga penempatan anak dalam masya- golongan retardasi mental taraf perbatasan (subnormal), urutan
rakat selalu kurang memuaskan baik bagi masyarakat, kemudian adalah golongan taraf ringan (debil) sedangkan
keluarganya maupun anaknya sendiri. golongan taraf berat dan sangat berat yang paling sedikit
Dari segi pembangunan, problema keterbelakangan ini didapatkan. Penilaian anak terus-menerus dilakukan pada masa
menyangkut banyaknya tenaga kerja yang tak dapat digunakan sekolah maka golongan subnormal dan debil baru tampak
secara efektif untuk pembangunan perekonomian kita akibat gejalanya bila anak sudah mulai sekolah.
terbatasnya daya berfikir dan daya penyesuaian diri mereka Anak-anak terbelakang yang tergolong berat ditemukan di
sehingga didapatkan banyaknya pengangguran di antara pen- semua lapisan masyarakat, tak memandang kedudukan
derita-penderita Retardasi mental ini. sosioekonomi dari orang tua. Tapi yang tergolong ringan
Definisi dari retardasi mental adalah keadaan dimana kebanyakan ditemukan pada golongan sosioekonomi rendah.

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


WHO tidak setuju golongan subnormal dimasukkan retar- (a) adanya retardasi mental ringan (kedunguan) yang terdapat
dasi mental karena dengan demikian kira-kira 16% dari pendu- pada anggota keluarga lain (cultural familiar retardates).
duk dapat dianggap terbelakang mentalnya. Sebab ini banyak terdapat di Indonesia, melihat struktur
masyarakat Indonesia banyak berasal dari golongan
Etiologi. sosioekonomi rendah. Karena kurangnya kepandaian
Penyebab retardasi mental dapat dibagi dalam kelompok : (i) mereka maka secara automatis mereka jatuh pada suatu
Biomedik, dan (ii) sosiokultural, psikologik dan lingkungan. tingkatan yang paling bawah yakni yang taraf kehidup-
annya berjalan sangat sederhana.
(b). adanya gangguan emosi pada anak sehingga anak berfung-
I. Kelompok Biomedik dapat di bagi menjadi sebab prenatal, si di bawah potensi sebenarnya (misalnya karena penolak-
natal dan postnatal. an orang tua, iri terhadap saudaranya dsb.).
A. Penyebab Prenatal (c). kurangnya stimulasi pada anak, misalnya :
1. Infeksi ibu : kuman, virus, toxoplasma. — kurangnya rangsangan belajar.
(a) kuman : tbc, syphilis, meningitis, karena meningococcus. — kurangnya pemberian kasih sayang dan perhatian
(b) virus rubella, influenza, cytomegalic inclusion orang tua pada anak karena adanya pemisahan orang tua
body disease; dengan anak (parental deprivation).

2. Intoxikasi karena : bilirubin (kernicterus), timah, karbon Ciri-ciri tingkatan Retardasi mental.
monoxida, post-imunisasi, toxemia gravidarum. 1. Retardasi mental sangat berat = Idiot. IQ 0 — 19. Umur
3. Gangguan metabolisme. mental (mental age) kurang dari 2 tahun.
(a) metabolisme protein : phenylketonuria. Ciri-cirinya : Tak dapat dilatih dan dididik
(b) metabolisme hidrat arang : galactosemia. — tidak dapat merawat dirinya sendiri.
(c) metabolisme lemah : Tay-Sach's disease. • makan harus disuap.
4. Bentuk kepala abnormal : Anencephalia, Makrocefalia, • mandi dan berpakaian harus ditolong.
Mikrocefalia, Hydrocefalus, Craniostenosis. — tidak mengenal bahaya, tak dapat menjaga diri terhadap
5. Kelainan khromosom : Mongolism (sindroma Down), ancaman fisik.
Klinefelter's syndrome. — pergerakan motorik biasanya terganggu, pergerakan kaku
6. Irradiasi pada kandungan dengan umur kehamilan 2-6 minggu. atau spastis.
7. Malnutrisi ibu, terutama karena defisiensi protein. — biasanya didapatkan kelainan kongential misalnya bentuk
8. Endokrin : Hypothyroid ibu menyebabkan kretinism kepala abnormal, kelainan fisik pada badan anggota ba-
B. Natal dan seperti badan kecil, bungkuk; bentuk tangan abnormal
1. anoxia otak karena asphyxia, misalnya karena partus lama. jari kelingking bengkok (mongolism).
2. trauma kelahiran — perkembangan fisik (duduk, jalan) dan bicara terlambat.
3. prematuritas/berat badan lahir rendah. Sering tak dapat diajar berbicara, bicara hanya 1 suku kata
C. Postnatal saja (ma,pa).
1. malnutrisi bayi : Perkembangan inteligensi anak ,sangat — mudah terserang penyakit lain, misalnya tbc, infeksi lain.
dipengaruhi bila defisiensi protein terjadi sejak lahir sampai 2. Retardasi mental berat = Imbicile berat. IQ 20-35, umur
umur 2 tahun. mental 2-4 tahun.
2. Infeksi : encephalitis, meningitis, febrile convulsion yang Ciri-cirinya : dapat dilatih dan tak dapat dididik.
lama dan sering. — dapat dilatih merawat dirinya sendiri; makan, mandi dan
3. Trauma kapitis. berpakaian sendiri.
4. Anoxia otak : karena status epilepticus atau dehydrasi (gas- — kadang-kadang masih dapat mengenal bahaya dan menjaga
troenteritis berat). dirinya.
25% dari retardasi mental mempunyai IQ dibawah 50 dan ada — pergerakan motorik biasanya masih terganggu, pergerakan
hubungannya dengan sebab-sebab biomedik. kaku dan spastis.
— biasanya masih didapatkan kelainan kongenital.
— perkembangan fisik dan berbicara masih terlambat.
II. Kelompok sosiokultural, psikologik dan lingkungan. — masih mudah terserang penyakit lain.
Ciri-ciri dari kelompok ini : 3. Retardasi mental sedang = Imbecile ringan. IQ 35—50, umur
— tidak ada tanda-tanda dari kelainan struktural otak. mental 4 - 8 tahun.
— derajat keterbelakangannya masih termasuk ringan (IQ Ciri-cirinya : Dapat dilatih dan dapat dididik (Trainable &
diatas 50). Educable) sampai ke taraf kelas II - III SD.
— 75 % dari jumlah retardasi mental mempunyai IQ diatas 50 — dapat dilatih merawat dirinya sendiri misalnya : makan,
dan sebagian besar disebabkan karena sebab-sebab mandi dan berpakaian sendiri.
sosiokultural. — mengenal bahaya dan dapat menyelamatkan diri.
Sebab-sebab dari kelompok II: — koordinasi motorik biasanya masih sedikit terganggu.

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 55


— biasanya masih didapatkan kelainan kongenital. berbicara, laporan sosialisasi anak berasal dari orang tua/kelu-
— dapat dilatih pekerjaan yang sederhana dan rutin misalnya : arganya, laporan kemajuan sekolah dari guru, hasil pemeriksa-
menyapu, mencuci piring, membersihkan rumah dsb. an laboratorium, EEG, foto dsb. Yang perlu diukur tidak hanya
— bisa menghitung 1 - 20, mengetahui macam-macam warna mengenai intelligensinya, tetapi juga mengenai adaptasi sosi-
dan membaca beberapa suku kata. alnya.
— perkembangan fisik dan berbicara masih terlambat. Kesulitan dalam membuat diagnosa terutama terjadi bila
— sering tersangkut perkara kriminilkarena mudah disugesti anak masih di bawah 3 tahun, sebab test-test psikologik lebih
dan penilaian terhadap baik dan buruknya suatu hal masih banyak ditujukan pada anak-anak yang lebih besar dari 3 ta-
kurang. hun.
4. Retardasi mental ringan = Debil. IQ 52—67, umur mental Riwayat perkembangan fisik anak normal :
8 -11 tahun. 4 bulan : dapat telungkup dan menahan kepala.
Ciri-cirinya : dapat dilatih dan dididik. 10 -17 bulan : dapat berjalan.
— dapat merawat dirinya dan melakukan semua pekerjaan di 18 bulan : dapat menaiki kursi.
rumah. 2 tahun : dapat berlari.
— dalam keadaan cocok dapat mencari nafkah - tetapi tak Riwayatnya perkembangan berbicara :
dapat bersaing dengan orang lain dan tak dapat mengurus 1 tahun : dapat mengucapkan dua patah kata : ma,
pekerjaannya dengan bijaksana, sehingga bila ada penghe- da, pa.
matan tenaga kerja, penderita diberhentikan lebih dahulu. 18 bulan : dapat menyebut 10 kata dan menunjuk-
— tidak dapat dididik di sekolah biasa tetapi harus di lembaga kan bagian-bagian badan.
istimewa atau Sekolah Luar Biasa. 2 tahun : dapat menyebut nama-nama benda seki-
— pada saat menginjak Taman Kanak-kanak belum tampak tarnya, dapat membuat kalimat.
kekurangannya, sesudah menginjak Sekolah Dasar tampak 2,5 - 3 tahun : dapat menyebut 200 - 300 kata, menge-
kurang kepandaiannya, sehingga sukar untuk naik kelas nal kata ganti : saya, dia.
(kelas I SD - 3 tahun). Riwayat perkembangan fisik dan berbicara ini dikatakan ter-
— tak dapat berfikir secara abstrak, hanya hal-hal konkrit yang lambat bila perkembangan anak lebih lambat dari umur-umur
dapat difahami. diatas disertai tanda-tanda Minis lainnya misalnya kesukaran
— kurang dapat membedakan hal-hal yang penting dan remeh dalam melatih dan mendidik anak baik di rumah maupun di
atau hal-hal yang baik dan buruk, sehingga mudah tersang- sekolah.
kut perkara kriminil. Oleh karena itu perlu pengawasan
orang tua dalam melakukan aktivitasnya.
— koordinasi motorik tidak mengalami gangguan. Persoalan psikiatri pada anak-anak dengan retardasi mental.
— kelainan kongenital biasanya tidak didapatkan.
Seorang anak dengan retardasi mental selalu akan mengha-
— perkembangan fisik biasanya normal tetapi perkembangan
dapi persoalan baik yang berasal dari dirinya, keluarganya
bicara biasanya masih terlambat (biasanya bicara kurang
maupun masyarakat di sekitarnya.
sempurna dan perbendaharaan kata-kata kurang).
Kurangnya kemampuan intelektual dan penyesuaian diri
5. Retardasi mental taraf perbatasan = Subnormal = Border-line. anak menyebabkan anak kurang mampu bergaul dengan te-
IQ 68-85, umur mental 12-16 tahun. man-teman sebayanya sehingga anak sering dipencilkan dari
Ciri-cirinya : pergaulan teman-teman seumurnya akibatnya anak bergaul
— dapat dididik di sekolah biasa, meskipun tiap kelas dicapai atau bermain dengan teman-teman yang lebih muda atau
dalam 2 tahun. mengurangi kegiatannya sampai menarik diri dari pergaulan.
— dapat berfikir secara abstrak. Orang tua atau keluarga sering kecewa terhadap kemampuan
— dapat membedakan hal yang baik dan yang buruk. penderita sehingga akhirnya bersikap menolak. Akibat sikap
IQ bukan satu-satunya cara untuk menentukan retardasi penolakan ini, penderita mengalami kekurangan kasih sayang
mental tetapi harus disesuaikan dengan keadaan klinis. Menen- dan perhatian padahal justru penderita dengan retardasi men-
tukan diagnosa retardasi mental berarti memikul tanggung tal lebih membutuhkan pengertian yang mendalam dan perha-
jawab terhadap individu, keluarga dan masyarakatnya. Akhir- tian dari orang tua yang melebihi anak normal. Akibatnya anak
akhir ini disarankan agar untuk tiap penderita retardasi sering mengalami ketegangan, kesedihan, kebingungan, karena
mental diberi keterangan mengenai 4 macam hal : kurangnya bimbingan atau tuntunan yang jelas.
1. derajat keterbelakangannya. Hal ini sering menyebabkan anak melakukan tindakan
2. faktor penyebabnya. kriminil karena adanya rasa penolakan orang tua dan kurang-
3. gangguan psikiatrik yang menyertainya. nya pengertian memilih hal-hal yang baik dan buruk serta
4. faktor psikososiainya. kurangnya kemampuan mengontrol diri sendiri. Umumnya
tindakan kriminil yang dilakukan berupa pencurian kecil-
Diagnosa retardasi mental tidak hanya didasarkan atas test
kecilan dan menurut pola yang sama karena mereka tidak
psikologik, melainkan juga atas ketentuan lain seperti riwayat
mampu melakukan tindakan antisosial yang lebih teratur dan
penyakit ibu dan anak, riwayat perkembangan fisik/
lebih komplek.

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Kurangnya kepandaian, ketrampilan, kemampuan bersaing pihak terapis (yang mengobati). Terapis bertindak sebagai
serta daya penyesuaian diri menyebabkan sukarnya menempat- pengganti orang tua untuk membuat koreksi-koreksi terhadap
kan anak dalam masyarakat sehingga mereka sukar mendapat- hubungan yang tak baik ini.
kan sekolah atau pekerjaan yang layak. Dari pihak perawat diperlukan juga ketekunan dan kesa-
Hal ini juga merupakan faktor predisposisi untuk melaku- daran dalam merawat anak-anak dengan retardasi mental serta
kan tindakan kriminil, karena anak merasa ditolak oleh masya- melaporkan kepada dokter bila dalam observasi terdapat
rakat juga. tingkah laku anak maupun orang tua yang negatif, merugikan
Dari hal-hal diatas dapat kita rasakan bahwa anak-anak bagi anak tersebut maupun lingkungannya (teman-teman
dengan retardasi mental lebih banyak mengalami stress daripa- disekitarnya).
da anak-anak normal. Sehingga tak jarang kadang-kadang emo- Social worker (pekerja sosial) melakukan kunjungan rumah
si anak meledak secara tiba-tiba karena tidak mampunya anak untuk melihat hubungan anak dengan orang tua, saudara-sau-
mengatasi stress lagi, selain daya pengontrolan diri memang daranya maupun dengan masyarakat sekitarnya. Tugasnya
kurang. utama mencari data-data anak dan orang tua serta hubungan
anak dengan orang-orang disekitarnya.
PENGOBATAN. Untuk ibu atau orang tua anak dengan retardasi mental dapat
diberikan family terapi (terapi keluarga) untuk mengubah sikap
1. Obat-obatan.
orang tua atau saudaranya yang kurang baik terhadap
Anak Retardasi mental biasanya disertai dengan gejala hyperki-
penderita. Dapat diberikan juga terapi kelompok dengan ibu-ibu
netik (selalu bergerak, konsentrasi kurang dan perhatian mudah
anak retardasi mental lainnya, seminggu sekali selama 12 kali.
dibelokkan). Obat-obat yang sering digunakan dalam bidang
Tujuannya untuk mengurangi sikap rendah diri, perasaan
retardasi mental adalah terutama untuk menekan gejala-gejala
kecewa dari ibu tersebut karena ternyata banyak ibu lain yang
hyperkinetik, misalnya :
mengalami nasib serupa, mempunyai anak dengan retardasi
— Amphetamin dosis 0,2 - 0,4 mg/kg/hari.
mental. Dengan demikian ibu dapat bersikap lebih realistik dan
— Imipramin dosis ± 1,5 mg/kg/hari.
lebih dapat menerima anaknya serta dapat merencanakan
— Efek sampingan kedua obat diatas dapat menimbulkan
program yang baik bagi anaknya. Di luar negeri social worker
convulsi
yang bertugas memberi terapi kelompok untuk ibu-ibu tersebut
— Valium, Nobrium, Haloperidol dsb. dapat juga menekan
diatas.
gejala hyperkinetik.
Obat-obatan untuk konvulsi :
— Dilantin dosis 5 - 7 mg/kg/hari. 3. Pertolongan dalam bidang pendidikan dan perawatan.
(Dilantin dapat juga menurunkan gejala hyperkinetik, Bagi anak terbelakang diperlukan pendidikan khusus yang
gejala gangguan emosi dan menaikkan fungsi berfikir). sesuai dengan derajat keterbelakangannya, misalnya pendidik-
— Phenobarbital dosis 5 mg/kg/hari (Phenobarbital dapat an luar biasa bagi anak tergolong debil dan imbesil ringan dan
menaikkan gejala hyperkinetik). sedang.
— Cofein : baik untuk convulsi dan menurunkan gejala hyper- Retardasi mental tingkat perbatasan (subnormal) masih dapat
kinetik. mengikuti Sekolah dasar biasa, sedangkan retardasi mental
tingkat berat dan sangat berat tidak dapat mengikuti pendidikan
Obat-obatan untuk menaikkan kemampuan belajar :
luar biasa; yang diperlukan bagi mereka hanya latihan untuk
— Pyrithioxine (Encephabol, Cerebron).
dapat merawat diri sendiri dan mempunyai kemampuan
— Glutamic acid.
bergaul dengan anak lain, pelajaran membaca dan berhitung
— Gamma amino butyric acid (Gammalon).
boleh dihilangkan.
— Pabenol.
Tujuan dari Sekolah Luar Biasa tidak berbeda dengan tujuan
— Nootropil.
sekolah untuk anak normal, yakni melatih belajar membaca dan
— Amphetamin dsb. berhitung disertai dengan mengembangkan ketrampilan
Minum kopi tiap pagi bisa menurunkan gejala hyperkinetik, hubungan sosial anak, ketrampilan tangan sesuai dengan bakat
karena kopi mengandung Cofein. anak dan latihan tanggung jawab dalam masyarakat.
Di Indonsia di kota-kota besar telah tersedia banyak sekolah
2. Psikoterapi. luar biasa tanpa fasilitas penginapan atau dengan fasilitas
Psikoterapi dapat diberikan baik pada anaknya sendiri maupun penginapan bagi anak-anak terbelakang. Ada segi negatif dari
pada orang tuanya. perawatan anak di Yayasan Sosial (dengan fasilitas penginap-
Untuk anak yang terbelakang dapat diberikan psikoterapi an) yakni :
individual, psikoterapi kelompok dan manipulasi lingkungan 1. kekurangan akan stimulasi normal karena kurangnya
(merubah lingkungan anak yang tidak menguntungkan bagi kontak dengan orang lain dan kurangnya variasi dari
anak tersebut). Walaupun tak akan dapat menyembuhkan lingkungan.
keterbelakangan mental, tetapi dengan psikoterapi dan obat- 2. kurangnya mereka mendapatkan cintakasih dari orang tua
obatan dapat diusahakan perubahan sikap, tingkah laku, karena anak berpisah dengan orang tua.
kemampuan belajar dan hasil kerjanya. Yang penting adalah 3. kurangnya kebebasan untuk bergerak.
adanya ketekunan, kesadaran dan minat yang sungguh dari

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 57


Karena itu banyak sarjana menganjurkan pada masyarakat agar deprivasi emosional yang dialami oleh anak (kekurangan kasih
suka menerima anak-anak terbelakang ini di tengah-tengahnya, sayang orang tua).
mengingat kurang baiknya efek pada anak tersebut bila di Prevensi retardasi mental dalam tahun-tahun mendatang
taruh di Yayasan Sosial atau rumah perawatan. banyak bergantung atas usaha-usaha :
Yang terbaik adalah anak tetap sekolah luar biasa atau — menghilangkan kemiskinan dengan memperbaiki
tinggal di rumah perawatan selama siang hari. Sore hari mereka program-program pendidikan, kebudayaan dan
pulang ke rumah sehingga anak dapat tetap berkumpul dengan kesejahteraan golongan sosioekonomi rendah.
orang tua dan saudara-saudaranya. — perbaikan program pelayanan medik, klinik-klinik
Dengan sendirinya pada hari-hari libur mereka juga tidak kesejahteraan ibu dan anak dan Pusat-Pusat Kesehatan Jiwa.
masuk sehingga anak dapat pergi berekreasi dengan seluruh — counseling orang tua bagi anak retardasi mental yang di-
keluarganya. Tapi pada golongan retardasi mental tingkat sebabkan gangguan emosi.
sangat berat (idiot), terus tinggal di rumah perawatan dapat — diadakan tempat konsultasi dalam bidang retardasi
dipertimbangkan bila di rumah tak ada yang dapat merawat; mental untuk menentukan ada atau tidak adanya retardasi
tetapi menjenguk anak tersebut atau sekali-kali membawa mental dan derajat keterbelakangannya pada anak.
pulang anak ke rumah masih tetap diperlukan agar anak dapat
menerima cinta kasih dari orang tua maupun saudara-sauda-
ranya.
KEPUSTAKAAN

Prevensi 1. Philips J. Prevention and Treatment of Mental Retardation. 3 rd Ed.


New York, London : Basic Books Inc, 1966.
Prevensi dalam bidang retardasi mental dapat : 2. Noyes AP, Kolb LC, Modern Clinical Psychiatry Philadelphia, Lon-
don : W.B. Saunders Co, 1963; pp 275 - 292.
• primer : mencegah terjadinya retardasi. 3. Freedman et al. Modern Synopsis of Comprehensive Textbook of
• sekunder : dapat menemukan kasus sedini mungkin dan Psychiatry. Baltimore : The Williams & Wilkins Co, 1972; pp 312 -
pengobatan secepat mungkin. 329.
• tertier : mengurangi cacat fisik dan kelainan mental bila 4. Coleman JC. Abnormal Psychology and Modern Life,Bombay : D.B.
Taraporevala Sons & Co Private Ltd, 1964; pp 519 - 536.
didapat pada penderita serta mengadakan rehabilitasi dengan 5. Prasadio T. Gangguan psikiatrik pada anak-anak dengan Retardasi
cara memberi pekerjaan yang sesuai dengan derajat Mental. Disertasi, gelar doktor dalam Ilmu Kedokteran, UNAIR,
keterbelakangannya. Surabaya. 1972.
Untuk melakukan prevensi, perlu diketahui sebab-sebab dan 6. Robinson HB et al. Mental Retardation Advanced Child Psychiatry,
New York: Literature Seminar 1974. Feb.
faktor-faktor penyebab timbulnya keterbelakangan mental. 7. Menolascimo FJ. Emotional Disturbances in Mentally Retardied
Sebab-sebab retardasi mental yang dapat dicegah, antara lain : Child. Advanced Child Psychiatry, New York : Literature Seminar
penyakit infeksi, trauma capitis, gangguan genetik (per- 1974 Feb.
kawinan antar keluarga), gangguan metabolisme, kelainan 8. Potter HW. The needs of Mentally Retarded Chidren for child
khromosom (mencegah kelahiran pada primi tua atau multi- Psychiatry services, Advanced Child Psychiatry. New York
Literature Seminar 1974 Feb.
para, dari ibu yang sudah tua lebih dari 37 tahun), keracunan, 9. George Tarjan, Keeran CV. An overview of Mental Retardation, A
konvulsi, komplikasi kehamilan. Psychiatric Annals reprint, New York : Insight communications
Anak-anak dengan IQ 50 - 69 adalah kurang lebih 3 kali Inc, 1974 Feb.
lebih banyak daripada anak-anak dengan IQ kurang dari 50 dan 10. Valente M et al. Etiologic Factors in Mental Retardation A Psychi-
atric Annals reprint. New York : Insight Communications, Inc,
golongan retardasi mental ringan ini kira-kira terdapat 75 % 1974 Feb.
dari semua golongan retardasi mental (IQ 0 - 70). 11. Simmons JG et al. Treatment and care of mentally retarded A
Golongan ini erat hubungannya dengan status sosial, peng- Psychiatric Annals reprint.New York : Insight Communications Inc,
hasilan, kedudukan sosial, pekerjaan orang tua serta adanya 1974 Feb.

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Hukum & Etika

Pemeriksaan Keperawanan

Mulai dengan tahun 1983 Cermin Dunia Kedokteran akan Dokter mengatakan kepada ibu tersebut bahwa selaput
membuka rubrik baru. Dalam rubrik baru ini akan disajikan dara anak gadisnya sudah tidak utuh lagi, serta
persoalan-persoalan yang tidak jarang dihadapi seorang dokter menambahkan bahwa ini dapat terjadi oleh coitus atau
dalam praktek sehari-hari. Akan dipilihkan persoalan-persoal- karena benda-benda lain yang bukan penis.
an yang erat sekali berhubungan dengan etik kedokteran dan Ibu tersebut meminta kepada dokter untuk membuat hasil
aspek hukumnya. pemeriksaannya secara tertulis oleh karena akan
Saudara dapat menilai apakah tindakan yang telah dilaku- mengadukan persoalan ini kepada orang tua anak laki-
kan dokter tersebut kurang tepat, sudah tepat atau masih dapat laki. Dokter tersebut menolak permintaan ini.
disempurnakan, serta alasan-alasan yang mendasari tindakan- N.B. Perlu diingatkan bahwa keputusan yang diambil dokter
tindakannya. tersebut sangat dipengaruhi oleh situasi dan kondisi tempat
Akan disertai pula pandangan dua teman sejawat yang ma- dokter tersebut bekerja.
sing-masing cukup berpengalaman dalam hal etika kedokteran Bolehkah dokter menolak? Bagaimana tindakan ini dipandang
dan ilmu hukum kedokteran. d ari segi etika dan hukumnya?
PERSOALAN OLH
Seorang ibu membawa seorang anak gadisnya, berumur 17
tahun yang belum menikah menghadap dokter. Ia meminta Tinjauan dari sudut Ilmu Kedokteran Kehakiman
kepada dokter agar anaknya diperiksa apakah kegadisan anaknya :
masih utuh? Sang ibu khawatir bahwa anak gadisnya sudah
tidak perawan lagi oleh karena berhubungan dengan seorang Dalam persoalan pemeriksaan "keperawanan" ini terdapat
anak laki-laki (18 tahun), anak sorang tetangga, yang masih beberapa masalah hukum :
duduk di bangku sekolah.
1. Dapatkah dokter menolak permintaan pemeriksaan ini ?
1. Dokter tersebut menolak melakukan pemeriksaan jerdasar- Hubungan dokter- pasien menurut hukum (perdata) adalah
kan : suatu persetujuan atau kontrak (overeenkomst) untuk
Bahwa hasil pemeriksaannya akan melibatkannya sebagai pemberian jasa. Pada suatu persetujuan disyaratkan kerelaan
saksi ahli bila persoalan dibawa ke polisi/pengadilan. Dan (toestemming) d ari kedua fihak. Tidak boleh fihak yang satu
menganjurkan agar ibu tadi membawa anaknya ke rumah sakit memaksa fihak yang lain. Pengecualian hanya terjadi jika si
untuk pemeriksaan tersebut. pasien dalam keadaan gawat, sehingga dokter harus memberi
Bagaimana tindakan ini dipandang d a r i segi etika dan hukum pertolongan dengan segera. Jadi dalam pemeriksaan
kedokteran? "keperawanan" dokter dapat menolak.

2. Dokter melakukan pemeriksaan dan hasilnya ialah : 2. Umur anak perempuan yang diperiksa.
(a) hymen masih utuh. Dokter mengatakan kepada ibu Anak perempuan yang belum cukup 21 tahun adalah belum
bahwa tak perlu khawatir oleh karena anaknya masih dewasa, sehingga hasil pemeriksaan diberitahukan kepada
perawan. Ibu yang semula khawatir sekali langsung orangtuanya.
menjadi cerah wajahnya, akan tetapi tetap melarang
anaknya meneruskan hubungan dengan teman laki 3. Untuk apa hasil pemeriksaan itu ?
tersebut. Dokter tidak perlu takut terhadap tujuan pemakaian surat
Anak gadis tadi langsung menambahkan bahwa ia malu keterangan yang dibuatnya, asalkan surat itu dibuat ber-
sekali disangka bukan perawan lagi dan marah kepada dasarkan kejujuran. Kalau kita membuat "Surat Keterangan
ibunya. Sakit" kita juga tidak tahu untuk tujuan apa surat keterangan
(b) hymen sudah tidak utuh lagi. akan tetapi deflorasi su- itu, mungkin untuk tidak menghadiri sidang Pengadilan
dah terjadi beberapa waktu yang lalu. sebagai terdakwa, untuk tidak ikut ujian di fakultas, untuk
tidak masuk kerja dan sebagainya.

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 59


4. Apakah orang yang diperiksa itu adalah orang yang dimak- 3. Maksud sang ibu untuk memeriksakan kegadisan anaknya,
sud ? dapat diduga akan berakibat hukum. Dalam kasus ini untuk
Dokter perlu mengetahui dengan pasti identitas orang yang menuntut teman pria anaknya dan tentu pula keterangan dokter
diperiksa itu, agar di kemudian hari ia tidak mendapat akan dipakai sebagai barang bukti. Disini dokter harus hati-hati
kesulitan. Dalam kasus 2 (b) mungkin saja untuk tujuan sebelum memenuhi permintaan sang ibu. Sebaiknya dokter
pemerasan, yang diperiksakan adalah kakak yang sudah hanya memenuhi permintaan keterangan / Visum et repertum
menikah dan mukanya mirip dengan anak perempuan yang bila yang mengajukan pihak penegak hukum atau penyidik.
dimaksud. Sebaliknya pernah terjadi atas gugatan Jangan melayani permintaan perorangan, yang kemudian akan
perceraian karena sudah tidak perawan lagi, dokter diminta dipergunakan untuk "memulai perkara" / tuntutan hukum
memeriksa adik yang masih perawan dan surat keterangan terhadap orang lain.
dokter ini dipakai untuk menolak perceraian tadi. Jadi 4. Profesi dan martabat dokter, sesuai dengan sumpah dokter,
dokter harus hati-hati dalam soal identitas ini, kalau perlu harus dijaga dan dihormati pertama oleh dokter sendiri. Kita
minta diperlihatkan kartu pengenalnya (KTP, SIM, dsb). jangan sampai memberikan kesempatan kepada siapapun untuk
dr Handoko Tjondroputranto memperalat profesi luhur kita, apalagi untuk tujuan tertentu.
Lembaga Kriminologi Bila toh dokter akan memberikan Visum et repertum haruslah
Universitas Indonesia, Jakarta. dalam rangka permintaan penyidik untuk melengkapi bukti
yang diperlukan, dan sekali-kali bukan untuk bahan pembuka
perkara.
Tinjauan kasus dari Sudut Etika Kedokteran :
Kesimpulan saya dalam kasus yang diajukan ialah :
1. Mencoba menimbulkan sikap saling mempercayai dan saling
Dalam menghadapi kasus yang dikemukakan, beberapa hal
menghormati pendapat masing masing antara ibu dan anak.
perlu menjadi perhatian dokter dalam mengambil tindakan.
2. Tidak bersedia melakukan pemeriksaan atas permintaan sang
1. Adanya ketidak terbukaan yang tercermin dalam tidak
ibu dan dengan demikian tidak memberi keterangan apapun
adanya saling mempercayai antara ibu dan anak.
baik lisan maupun tertulis. Apalagi dokter mengetahui
2. Apakah anak gadis umur 17 tahun sudah dianggap dewasa
bahwa adanya hymen yang tidak utuh, bukan bukti mutlak
atau belum.
telah terjadinya hubungan kelamin atau Coitus.
3. Maksud sang ibu mencari konfirmasi pada dokter tentang
status keperawanan anaknya. Sekian pendapat saya dalam menghadapi kasus yang dike-
4. Terachir, namun yang terpenting ialah menjaga profesi dan mukakan.
martabat dokter agar jangan diperalat orang lain untuk
suatu tujuan pribadinya. dr, Masri Rustam
Penjelasan :
1. Perlu ditanyakan, kenapa orang tua tidak mempercayai
anaknya sendiri.
Apakah memang anak tidak bisa dipercaya atau antara anak
dan ibu tidak ada sifat keterbukaan satu sama lain. Bila anak
gadis tersebut datang karena terpaksa bersama ibunya kepada
dokter maka jelas ada sesuatu yang tak serasi antara mereka.
Dalam hal demikian sebaiknya dokter mengusahakan perbaik-
an dalam hubungan anak—ibu tersebut. Kemungkinan lain bisa
juga antara ibu dan anak gadisnya ada persekongkolan untuk
menjebak orang lain. Jadi dokter harus menganalisa lebih dulu
hubungan ibu dan anak gadisnya.
2. Apakah umur 17 tahun sudah dewasa bagi anak gadis ter-
sebut ?
Menurut Undang- undang Perkawinan, batas umur terendah
untuk menikah bagi wanita ialah 16 tahun. Jadi anak gadis ini
sudah berhak menikah. Menurut Undang- undang Pemilu,
seorang berumur 17 tahun sudah berhak memilih.Jadi sudah
dewasa secara politis. Hanya dalam P.G.P IS saja, umur 17
tahun masih dianggap belum dewasa, karena itu masih berhak
menerima tunjangan anak. Bila umur 17 tahun dinilai sudah
dewasa, maka perlu dimintakan persetujuannya untuk peme-
riksaan dan penyampaian laporan hasil pemeriksaan kepada
ibunya.

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


Catatan singkat
Hewan berdarah panas yang tekanan darahnya paling Meskipun telah berhati-hati, "Ditjen POM" nya Dep-
tinggi ialah ayam kalkun, kegemaran rakyat Amerika. kes Inggris kebobolan juga. Masalahnya adalah pere-
Tekanan dapat mencapai 300/200 mmHg. Tak heran daran bat antirematik non-steroid benoxaprofen
bila ayam-ayam banyak yang mati muda karena (Opren(R)). Kini telah terkumpul 3500 laporan efek
pecahnya aneurisma aorta. Ayam yang berumur 9 — 20 samping obat ini, dengan 61 kematian. Maka ijin
minggu rata-rata mati 0,5% per hari akibat keadaan itu. peredaran obat itu terpaksa dicabut . Perusahaan
Cara mengatasinya ? Beri reserpin ! Inilah yang pembuatnya, Lilly Industries Ltd, juga telah mencabut
dilakukan peternak-peternak itu. Dan angka mortalitas peredarannya di Amerika. Untung belum masuk
memang turun banyak Indonesia !
Res p Care 1982; 27: 569—79 Brit Med J 1982; 285:519

Diet vegetarian (tanpa daging) terbukti memang Banyak cara untuk berpura-pura sakit. Namun yang satu
berfaedah : ia menurunkan tekanan darah ! Pada se- ini memang lihai. Seorang pemuda suatu ketika benar-
jumlah sukarelawan omnivor, diet yang mengandung benar sakit pankreatitis alkoholik. Semenjak itu dia 24
daging diganti dengan kacang-kacangan dsb.Tekanan kali masuk keluar rumah sakit dengan keluhan nyeri
diastolik mereka turun 4,5%. Namun tekanan kembali perut. Kadar amilase urinnya selalu meningkat.
seperti semula bila mereka makan daging lagi. Kompo- Pankreatitis kronik ? Rekuren ? Bukan. Ia selalu
nen apa di dalam daging yang menyebabkan kenaikan meludahi air seninya yang akan diperiksa ! Tak
tekanan darah itu ? Itu yang masih menjadi tanda tanya. diketahui bagaimana ia mengetahui gejala laboratorium
JA MA 1982; 248: 29—30
pankreatitis, dan bagaimana ia tabu air liur mengandung
banyak amilase.
N Engl J Me d 1982; 306: 1211
Sementara peneliti-peneliti dunia Barat mencari-cari
bahan plastik, polimer dsb untuk prostesa pembuluh
darah, dokter-dokter di Cina memakai bahan kuno : Sering disebut-sebut bahwa lampu neon itu bila pecah
sutera ! Kabarnya bahan ini inert, non-alergenik, non- berbahaya. Ini benar. Lampu neon kuno mengandung
karsinogenik. Selain itu bukankah ia awet, murah, berilium (kini tak dipakai lagi). Seorang pekerja, 59
mudah diproduksi, berpori, dan elastik ? Seorang pasien tahun di sebuah pabrik ditugaskan melepas "fitting" dari
memakai prostesa sutera ini dan masih berfungsi sejak lampu-lampu neon bekas/apkiran. Banyak diantaranya
18 tahun yll sampai kini. dilakukan dengan memecahnya. Dalam 2 tahun ia mati
Chinese Med J 1982; 95:565
karena beriliosis paru.
Brit J Dis Chest 1982; 76:290

Para perencana kesehatan yang ingin meningkatkan


jumlah vaksinasi boleh mencontoh Republik Arab Bila seorang remaja putri mengeluhkan gejala ameno-
Yemen. Melalui televisi, mereka menyiarkan serang- re, anda tentu tak lupa kemungkinan adanya kehamilan.
kaian program pendidikan kesehatan dengan gencar. Namun bila pasien itu kurus dan fisiknya kelihatan
Dalam bulan itu jumlah anak yang divaksinasi me- segar sekali, maka pikirkan kemungkinan latihan atletik
ningkat 3 kali lipat, dan tetap tinggi selama beberapa sebagai penyebabnya ! Kelainan ini dianggap tak
bulan. membahayakan.
WHO Weekly Epid Rec 1982; 57: 177 Brit J Obstet Gynaecol 1982; 89: 498

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 61


Kalender Kegiatan Ilmiah KONGRES NASIONAL ke III IKATAN DOKTER PA-
RU INDONESIA (IDPI )
Tanggal : 21 — 24 Desember 1983
SIMPOSIUM HEPERTENSI — PAPDI Semarang Tema Lingkungan sehat, paru sehat,
Tanggal : 21 Mei 1983 pembangunan meningkat.
Tema : Menuju peningkatan dan pemera- Topik : Kuliah Tamu, Pembicaraan Il-
taan penangulangan hipertensi miah ( Gawat Pam, PPOM, Tu-
Tempat : Gedung Rimba Graha, J1n. Pah- mor, TBC, Kelainan Paru Kerja,
lawan, Semarang Asma, dll ), Kuliah Inaugurasi,
Sekretariat Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fa- Kursus Penyegar, Sidang
kultas Kedokteran UNDIP / RS dr Organisasi, Pameran, dan Acara
Kariadi, J1n. dr Sutomo 16, untuk Keluarga.
Semarang Telp 311476 Psw 344
Biaya pendaftaran : Rp. 3.000,— ; Peserta terbatas Partisipasi acara ilmiah :
500 orang. Judul : 31 Mei 1983
Abstrak : 30 Jun 1983
Naskah lengkap : 31 Agustus 1983
KONGRES ke I PERKUMPULAN PARINATOLOGI Tempat : Hotel Danau Toba, Medan
INDONESIA (PERINASIA) Sekretariat : Balai Pengobatan Penyakit-Pe-
Tanggal : 25 — 28 Mei 1983. nyakit Paru ( BP4 ) Pusat Me-
Tema ; Menurunkan angka kematian pe- dan. Jln Jati No 41 Medan.
rinatal sebagai usaha melembaga- Telp 23310
kan Norma Keluarga kecil, baha- Biaya pendaftaran : Dokter Ahli Rp. 30.000,—
gia dan sejahtera. Dokter Umum Rp. 15.000,
Topik : Penataran Pre Kongres, Kuliah
tamu, Seminar/Simposium, Si- KONGRES NASIONAL ke IV PERHIMPUNAN HEMA-
dang Organisasi, dan Sosial. TOLOGI DAN TRANSFUSI DARAH INDONESIA
Tempat RSUP Dr. Sardjito dan hotel ( PHTDI )
Ambarukmo Palace, Yogyakarta
Sekretariat : Basinet, RSUP, Dr. Sardjito, Se- Tanggal :
22 - 22 September 1983.
kip, Yogyakarta Telp. 87333 Tema :
pelayanan hematologi dan trans-
psw 237—8. fusi darah dalam menunjang
program Kesehatan Nasional
KURSUS PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KE- Topik : Sidang Ilmiah, Sidang Organisasi,
DOKTERAN GIGI VI dan Acara Sosial
Tanggal : 13 — 17 September 1983 Tempat : Hotel Ambarukmo, Yogyakarta
Tema : Menuju langkah-langkah untuk Sekretariat : Sub Bag Hematologi, Bag Ilmu
mempertahankan gigi selama Kesehatan Anak FK—UGM/RS-
mungkin di dalam mulut guna UP Dr Sardjito, Sekip, Yogya-
menunjang kesehatan umum. karta. Telp 87333 psw 229
Beaya pendaftaran : Dokter ahli Rp. 30.000,
Topik Ceramah Ilmiah, Seminar, Kuli-
ah Tamu, Table Clinic, Pamer- Dokter Umum, Mahasiswa, istri,
an/penjualan alat dan bahan ke- dll Rp. 15.000,
dokteran gigi. KONGRES GASTRO ENTEROLOGI ASIA PASIFIK
Partisipasi acara ilmiah : ke VII dan KONGRES ENDOSKOPI SALURAN CER-
Judul : 28 Februari NA ASIA PASIFIK ke IV
1983 Tanggal : 2 — 6 September 1984
Abstrak : 31 Maret 1983 Tempat Jakarta
Naskah lengkap : 31 Mei 1983 Sekretariat Bagian : Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Tempat : Balai Sidang Senayan, Jakarta. Kedokteran Universitas
Sekretariat : drg Ny Laura S Himawan, Indonesia/RSCM
Bagian Prosthodontia FKG—UI Jln. Diponegoro 71 P.O. Box 2584
Salemba 4, Jakarta Jakarta.

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983


MASIH BELUM HILANG. SEPERTI ULAR KOBRA
Pada suatu hari seorang ibu dengan Pada suatu hari seorang pasien dengan limfogranuloma venerium dirawat di bangsal
vitiligo datang kepada seorang dokter Raglan Kulit dan Kelamin. Seperti kita ketahui gejala utamanya ialah pembesaran
kulit. Oleh dokter kulit tersebut kelenjar getah bening di daerah inguinal medial.
diberikan sejenis salep dengan pesanan Kebetulan pada waktu itu yang bertugas sebagai dokter bangsal masih gadis dan
agar tempat yang putih diolesi dengan rupawan. Kepala Bangsal telah memberi tahu, jika memeriksa penderita pria dengan
sejenis salep, lalu dijemur agar terkena penyakit venerik jangan sendiri. Rupanya karena semangat kerjanya masih berkobar-
sinar matahari. kobar, maklum barn masuk di Bagian Kulit dan Kelamin, dokter tersebut segera meraba
Setelah beberapa waktu ibu tersebut kelenjar untuk mengetahui sifat-sifatnya, sementara pasien masih memakai celana
datang kembali kepada dokter tadi dan dalam. Sedang asyik melakukan palpasi, sesuatu yang aneh dilihatnya. Di bagian medial
mengatakan : "Dokter, bercakbercak ada yang bergerak-gerak, makin lama makin membesar dan "tumor" ... . Betapa
putih dikulit saya masih belum hilang, terkejutnya dokter tersebut, ia lari terbirit-birit dan melaporkannya kepada Kepala
sedang salep sudah saya jemur sampai Bangsal. Rupanya palpasi tersebut punya arti sendiri bagi pasien.
meleleh jadi air !!!!! " Dr. Adhi Djuanda
Jakarta
OLH.

DOKTER YANG BIJAKSANA SAMBIL BERSIUL


Zaman permulaan kemerdekaan du- Ini kenangan saya waktu masih menjadi coass di zaal Kebidanan RSUP Palembang.
lu semuanya serba sederhana, ya dok- Tengah malam seorang ibu yang akan melahirkan dengan pembukaan barn 3—4 cm,
ternya, ya obatnya, ya pasiennya. mengerang-ngerang kesakitan. Pada saat itu pasien-pasien yang akan melahirkan antri
Pasien : " Dokter badan saya panas berjubel (Fakta deh, KB memang perlu ditingkatkan). Saya bertugas dengan seorang
dingin". Setelah diperiksa, dokter teman laki-laki, dibantu seorang bidan. Sang ibu memanggil : "Dok, tolong . . sakit
memberinya beberapa pil kina. . . . nih." Setelah memeriksa, sambil membuka handschoen sang kawan berkata
Pasien "Perut juga sakit dok, seperti "Bu . . , sabar . . ya."

masuk angin." dokter termenung "Tapi sakit sekali dok."

karena obat tak ada lagi, kemudian : "Iya . . . memang sakit, tapi supaya tidak terasa sakitnya, kalau datang his ibu bersiul.
"Ini uang logam bawa pulang untuk Pasti nggak terasa deh."
kerokan !" Saya mendengar dialog itu dari balik tirai pemisah. Kemudian di saat sunyi diselingi
Sri rintihan-rintihan sakit, terdengar siulan, yang hampir mendekati suitan—koboi.
Percaya atau tidak malam itu walau lelah dan diselingi "suitan koboi" semua persalin-
an berjalan selamat.
dr. Aziza Aziz
Lampung

Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983 63


1. Mekanisme diare kronik pada intoleransi laktosa adalah sbb : diagnosis.
(a) Motilitas usus meningkat akibat hipergastrinemia (b) Candida perlu segera diberantas, tanpa memperhatikan
(b) Bahan-bahan yang tak dapat diserap berakumulasi di faktor lain.
usus sehingga meninggikan tekanan osmotik intra-lumen (c) Hifa hanya ditemukan pada penderita enteritis
(c) Usus melakukan sekresi ion secara aktif. (d) Amfoterisin berkhasiat baik.
(d) Bakteri-bakteri banyak yang tumbuh akibat banyak (e) Semua jawaban benar.
laktosa.
7. Yang tak diperlukan pada penderita yang dicurigai men-
(e) Bukan salah satu di atas.
derita pankreatitis ialah :
2. Memberikan mineral, terutama seng (Zn), kadang kala ber- (a) Pemeriksaan kadar pepsin lambung.
guna pada diare kronik yang disebabkan oleh : (b) Pemeriksaan kadar amilase urin
(a) Intoleransi laktosa (c) Pemeriksaan kadar lipase
(b) Alergi susu sapi (d) Pemeriksaan kadar glukosa
(c) Penyakit Crohn (e) Pemeriksaan clearance creatinine
(d) Akrodermatitis enteropatika
(e) Bukan salah satu dari di atas 8. Dengan adanya pemeriksaan imunologik, pembedaan hepa-
3. Pada keseimbangan nitrogen yang negatif, puasa misalnya, titis kini lebih mudah. Misalnya pada pemeriksaan dite-
protein yang lebih dulu mengalami katabolisme ialah protein mukan Anti HAVIgM (—), HBsAG (—), dan Anti HBc (—),
dari : diagnosanya :
(a) Enzim-enzim hati & usus (a) Hepatitis A dini
(b) Otot rangka (b) Hepatitis B dini
(c) Kulit (c) Hepatitis kronik A
(d) Rambut (d) Hepatitis non-A non-B.
(e) Limpa (e) Hepatitis B kronik
4. Pada obstruksi ileus : 9. Penyakit kolitis ulserosa :
(a) Bahaya strangulasi selalu disertai tanda-tanda yang jelas. (a) Dapat dicetuskan oleh stress kejiwaan
(b) Harus dilakukan tindakan bedah. (b) Mungkin juga disebabkan infeksi virus
(c) Dengan persiapan penderita yang baik, sering obstruksi (c) Proses radang mulai di rektum, difus
berkurang atau menghilang. (d) Sebaiknya diberi diit banyak serat
(d) Pasca bedah, distensi usus pasti menghilang. (e) Semua jawaban diatas benar.
(e) Bukan salah satu dari di atas.
10. Obat-obat yang dipakai pada kolitis ulserosa :
5. Pada infeksi dengan Giardia lamblia :
(a) Kortiosteroid tak boleh digunakan pada fase akut
(a) Infeksi sebagian besar tidak menimbulkan gejala apa pun.
(b) Metronidazole tak berguna.
(b) Dapat menyebabkan diare (c) Salazopyrin berguna karena khasiat anti-radang sali-
(c) Infeksi terutama didapatkan pada anak-anak silat yang dilepaskannya.
(d) Dapat dibasmi dengan metronidazole. (d) Pembedahan merupakan obat terbaik
(e) Semua jawaban benar. (e) Bukan salah satu dari di atas.
6. Bila anda mencurigai adanya candidiasis usus :
(a) Ditemukannya jamur candida pada tinja memastikan

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983

You might also like