REFLEKSI KASUS CARPAL TUNNEL SYNDROME Disusun Untuk Mengikuti Ujian Stase Ilmu Kesehatan Saraf Di RSUD Tidar

Magelang

Di ajukan kepada :

Diajukan kepada : dr. Sri Harso, Sp. S

Disusun oleh : Mariesta Kusumaningtyas, S.Ked. NIM : 2005.031.0079

SMF BAGIAN ILMU KESEHATAN SARAF RSUD TIDAR MAGELANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2010

HALAMAN PENGESAHAN

REFLEKSI KASUS CARPAL TUNNEL SYNDROME

Disusun Untuk Mengikuti Ujian Stase Bagian Ilmu Kesehatan Saraf di RSUD Tidar Magelang

Disusun oleh : Mariesta Kusumaningtyas, S.Ked. 2005.031.0079

Telah dipresentasikan pada Juni 2010 dan telah disetujui oleh :

Dosen Pembimbing

(dr. Sri Suharso, Sp. S)

CARPAL TUNNEL SYNDROME I. PENDAHULUAN Pertama kali dikenal sebagai sindroma secara klinik oleh Sir James Paget pada tahun 1854, pada fraktur radius bagian distal yang telah lanjut. Keluhan hanya timbul jika bidai di pergelangan tangan dilepas dan hilang pada pemakaian bidai. Ia menduga dengan pemasangan bidai maka penekanan pada n.Medianus di pergelangan tangan akan berkurang tetapi jika bidai dilepas dan pergelangan tangan bergerak-gerak bebas maka iritasi terhadap saraf tersebut terjadi lagi sehingga gejala-gejala terulang kembali. Pada kasus yang lain timbul gejala setelah dilakukan ikatan yang ketat pada pergelangan tangan. Sindroma Terowongan Karpal spontan pertama kali dipublikasikan oleh Piere Marie dan C. Foix pada tahun 1913. Bermacammacam istilah dipakai untuk menggambarkan keadaan klinis ini, Schulze 1893 memakai istilah parestesi akral (acroparaesthesia). Pada tahun 1938 istilah Sindroma Terowongan Karpal (Carpal Tunnel Syndrome) diperkenalkan oleh Moersch. Sejak itu mulai dilakukan bermacammacam tes provokasi untuk mempertajam penegakan diagnosis dan cara-cara penanganan serta pengobatannya. Nyeri pada pergelangan tangan, rasa lemah, kesemutan, panas, atau kebas pada jari-jari tangan merupakan gejala yang cukup sering dikeluhkan oleh mereka yang pekerjaannya berhubungan dengan penggunaan tangan dalam waktu yang lama. Pekerjaan yang dimaksud antara lain : mengetik, menjahit, pemaketan barang, perakitan alat, dekorasi, dan lain-lain. Anda termasuk dalam salah seorang di antaranya ? Hatihatilah terhadap kemungkinan terkena sindroma terowongan karpal, atau yang dalam nama aslinya disebut Carpal Tunnel Syndrome, dan kerap disingkat menjadi CTS. II. DEFINISI Carpus merupakan suatu kata yang berasal dari bahasa yunani karpos yang berarti pergelangan tangan. Pada pergelangan tangan terdapat suatu terowongan yang ditutupi oleh serabut fibrosa dan tulang-tulang yang mengelilinginya, rongga ini dinamai terowongan karpal.

Terowongan karpal merupakan suatu lorong atau terowongan yang terbentuk mulai dari ujung lengan bawah melalui tulang-tulang pergelangan dan berakhir pada tulang-tulang telapak tangan (tulang-tulang carpal). Sindroma Terowongan Karpal merupakan neuropati jepitan yang paling banyak dijumpai, yaitu terjebaknya n.Medianus di dalam terowongan Karpal pada pergelangan tangan, dibawah fleksor retinakulum. III. EPIDEMIOLOGI Stevens dkk melaporkan pada populasi Rochester, Menesota ditemukan rata-rata 125 per 100.000 penduduk pada periode 1976 sampai 1980. Survey di California memperkirakan ada 515 penderita dari setiap 100.000 penduduk pada tahun 1988. Sedangkan di belanda didapatkan angka 220 per 100.000. Voitk dkk, 1983 menemukan jumlah Sindroma Terowongan Karpal yang cukup tinggi pada kehamilan. Hudson dkk menemukan 311 (62%) Sindroma Terowongan Karpal dari 502 penderita neuropati jebakan. Derby Hand Centre menemukan insiden operasi sebesar 61 per 100.000 pertahun pada tahun 1989. Sedangkan Keller dkk mendapatkan insiden operasi 144 per 100.000 pertahun di amerika pada 1993. Mondelli melaporkan pada populasi Tuscany, Italy selama pengamatan pada periode 1991 sampai 1998 didapat rata - rata 329 kasus per 100.000 penduduk. Penelitian lain mengemukakan angka-angka yang berbeda, tapi umumnya mereka sependapat bahwa: o o o o Sindroma Terowongan Karpal merupakan bagian terbesar dari semua neuropati jebakan. Wanita lebih banyak terkena dibandingkan pria, terutama diatas usia 40 tahun. Mengenai kedua tangan tetapi lebih sering dan lebih berat mengenai tangan yang dominan. Banyak ditemukan pada orang yang melakukan pekerjaan tangan tertentu, kadang dapat hilang dengan mengganti aktivitas tersebut. Wibowo BS pada penelitiannya di Jakarta mendapatkan hasil tidak jauh berbeda yaitu: Wanita lebih sering terkena dengan perbandingan 6,25:1. Lebih sering mengenai tangan kanan (4:1) atau lebih berat pada tangan kanan (2,22:1) bila bilateral.

Terbanyak mengenai golongan usia 46-50 tahun.

IV. ETIOLOGI Berbagai Kondisi Medis Penyebab Sindroma Terowongan Karpal Sindroma terowongan karpal dapat terjadi akibat adanya penyakit lain yang memicunya. Berbagai penyakit degeneratif dapat menyebabkan munculnya sindroma terowongan karpal sebagai salah satu bentuk komplikasi. Kondisi-kondisi medis penyebab sindroma terowongan karpal di antaranya : diabetes melitus (komplikasi dari neuropati diabetik), perubahan hormonal khususnya pada wanita (kehamilan, menopause, penggunaan kontrasepsi oral), obesitas, hipotiroid, arthritis rheumatoid, lupus eritematosus sistemik, gout, cedera (dislokasi dan fraktur), keganasan (misalnya mieloma multipel, limfoma non-Hodgkin), dan faktor genetik (keturunan). Hubungan Carpal Tunnel Syndrome dengan Pekerjaan Berbagai pekerjaan yang banyak menggunakan tangan dalam jangka waktu lama, sering dihubungkan dengan terjadinya sindroma terowongan karpal. Pekerjaan yang dimaksud umumnya menggunakan kombinasi antara kekuatan dan pengulangan gerakan yang sama pada jari-jari dan tangan, selama periode waktu yang lama. Sindroma terowongan karpal dapat pula tercetus akibat paparan terhadap getaran/vibrasi (misalnya pekerjaan pengeboran), atau akibat kesalahan posisi tangan yang tidak ergonomis (misalnya pekerjaan dengan komputer), yang terjadi dalam jangka waktu lama. Beberapa jenis pekerjaan yang dapat menjadi faktor risiko tercetusnya sindroma terowongan karpal antara lain : pengemasan bahan makanan, pengecoran atau pengeboran, penggergajian, perakitan mesin, pekerja pos, dokter gigi dan/atau teknisi gigi, pekerjaan dengan komputer, dekorator, produksi pakaian jadi, pekerjaan kayu (bertukang), dan lain-lain. V. KLASIFIKASI Menurut Kazt (1990), kriteria diagnostik dibuat berdasarkan pengalaman klinis para peneliti, banyak gejala pasien ditemukan pada perbatasan dari kelas klasifikasi yang satu dengan yang lainnya:

a. Derajat 0 : asimptomatik 1. Tidak ada gejala dan tanda CTS. 2. Pemeriksaan konduksi saraf sensorik dan motorik mungkin ditemukan kelainan pada sekitar 20% populasi. 3. Tidak memerlukan terapi. b. Derajat 1 : simtomatik intermite 1. Parastesia tangan intermiten 2. Tidak ada defisit neurologis 3. Salah satu tes provokasi mungkin positif 4. Pemeriksaan konduksi saraf sensorik dan motorik mungkin tidak normal 5. Terapi konservatif c. Derajat 2 : simptomatik persisten 1. Defisit neurologis sesuai dengan distribusi saraf medianus 2. Tes provokasi positif 3. Pemeriksaan konduksi saraf sensorik dan motorik tidak normal 4. Terapi konservatif atau operatif d. Derajat 3 : berat 1. Atrofi otot thenar 2. Pemeriksaan elektromiografis : fibrilasi atau neuropati unit motorik 3. Terapi operatif VI. PATOFISIOLOGI Melalui terowongan karpal ini terdapat saraf yang bernama saraf medianus, yang mensarafi sistem perasa (sensorik) dan penggerak (motorik)) pada tangan dan jari-jari tangan. Saraf medianus juga mensarafi otot-otot pada pangkal ibu jari (otot-otot tenar). Kelainan ini dapat terjadi akibat adanya proses peradangan pada jaringan-jaringan di sekitar saraf medianus (tendon dan tenosynovium) dalam terowongan karpal. Peradangan tersebut mengakibatkan jaringan di sekitar saraf menjadi bengkak, sendi menjadi tebal, dan akhirnya menekan saraf medianus. Penekanan saraf medianus ini lebih lanjut akan menyebabkan kecepatan hantar (konduksi) dalam serabut sarafnya terhambat, sehingga timbullah berbagai gejala pada tangan dan pergelangan tangan.

VII. MANIFESTASI KLINIS Gejala-gejala yang klasik antara lain : 1. Rasa lemah, agak kaku atau rasa janggal pada tangan dan pergelangan tangan. 2. Kesemutan atau kebas pada pergelangan tangan dan pada jari-jari tangan, terutama: ibu jari, telunjuk, jari tengah, dan sebagian jari manis. 3. Gejala lainnya rasa seperti panas atau nyeri, terutama pada malam hari, dan sering disertai kesemutan (nocturnal paresthesia). Keluhan-keluhan ini kadang-kadang dapat dirasakan pada seluruh bagian tangan. Keluhan lain yang dapat terjadi antara lain : nyeri pada lengan bawah dan siku, serta kadang-kadang bahu, yang dipicu dan diperberat dengan aktivitas. VIII. DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal kita harus mengetahui tanda dan gejalanya. Keluhan timbul berangsur-angsur, dan yang spesifik ialah:
o

rasa nyeri di tangan pada malam atau pagi hari. Penderita sering terbangun karena nyeri ini. Penderita biasanya berusaha sendiri mengatasi keluhannya misalnya dengan meninggikan letak tangannya, menggerak-gerakkan tangannya ataupun mengurutnya, ternyata dengan gerakan-gerakan itu keluhannya dapat mereda bahkan hilang. Keluhan juga berkurang jika pergelangan tangan banyak beristirahat dan sebaliknya keluhan menghebat pada pergerakan - pergerakan

yang menyebabkan tekanan intrakanal meningkat. Lama - kelamaan keluhan ini makin sering dan makin berat bahkan dapat menetap pada siang dan malam hari.
o

rasa kebas, kesemutan, baal atau seperti terkena aliran listrik pada jari-jari. Biasanya pada jari jempol, telunjuk, tengah dan manis. Kadang tidak dapat dirasakan dengan pasti jari mana yang terkena atau dirasakan gangguan pada semua jari. Dapat pula terasa gangguan pada beberapa jari saja, misalnya jari ke 3 dan 4, tetapi tidak pernah keluhan timbul hanya pada jari kelingking saja, hal ini sesuai dengan distribusi dari n.Medianus. rasa nyeri kadang dapat terasa sampai ke lengan atas bahkan leher, tetapi rasa kebas, kesemutan dan baal hanya terbatas pada daerah distal pergelangan tangan saja. bengkak, sembab dan kaku pada jari-jari, tangan dan pergelangan terutama pada pagi hari dan terdapat perbaikan setelah beraktifitas, walau kadang tidak terlihat jelas tetapi dirasakan penderita. gerakan jari - jemari kurang trampil misalnya waktu menyulam, menulis atau memungut benda kecil. Kadang pasien sering tidak sadar menjatuhkan benda yang dipegangnya. Bila terjadi pada anak - anak maka akan terlihat bahwa anak tersebut bermain hanya dengan mengunakan jari 4 dan ke 5 saja. otot telapak tangan yang makin lama semakin menciut juga sering dikeluhkan. Pada pasien didapatkan keluhan telah lebih dari 10 tahun mengeluh nyeri dan sulit

untuk menggunakan jari-jemarinya, terutama pada tangan kiri. Awalnya keluhan hanya timbul saat pasien bekerja yaitu menjahit atau melakukan pekerjaan rumah tangga, tetapi lamakelamaan menetap. Keluhan ini juga dirasakan menjalar sampai ke bahu walau rasa baal dan bengkak hanya pada telapak tangan. Hampir setiap malam pasien mengeluh tangannya yang semakin sakit jika tidak sengaja tertindih atau tertekuk, keluhan ini awalnya mudah hilang jika tangan dikibaskan atau diurut. Untuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal pada keluhan -keluhan tersebut, maka diperlukan pemeriksaan fungsi motorik, sensorik dan otonom

pada tangan. Untuk itu dapat dilakukan beberapa pemeriksaan dan tes provokasi untuk mempertajam diagnosis. 1. Tes Phalen (Phalens test) Penderita diminta untuk fleksi palmar secara maksimal. Bila sebelum 60 detik timbul rasa kebas, kesemutan atau seperti kena listrik pada daerah distribusi n.Medianus, tes dinyatakan positif. Banyak penulis yang menyatakan tes ini baik untuk diagnosis Sindroma terowongan karpal, dengan sensitifitas 75% dan spesifisitas 95%. (Pemeriksaan ini juga dilakukan serentak pada kedua tangan agar dapat dibandingkan). Walaupun Sindroma Terowongan Karpal banyak yang bilateral, tangan mana yang lebih dahulu positif dapat menentukan bahwa Sindroma Terowongan Karpal pada tangan tersebut lebih berat dari tangan yang satu lagi. (Tes ini tak dapat dinilai bila ada gangguan pergerakan sendi). 2. Tanda dari Tinel (Tinels sign) Dengan mengetok n.Medianus melalui fleksor retinakulum di lipat pergelangan tangan, tepat lateral tendo palmaris longus, dalam posisi sedikit dorsofleksi, timbul rasa seperti kena listrik atau nyeri pada daerah distribusi n.Medianus, distal pergelangan, tes dinyatakan positif. Ketokan sebaiknya dengan perkusi yang cukup besar sehingga dapat mengetok seluruh fleksor retinakulum. Ketokan dengan jari biasanya kurang memadai. Bila rasa nyeri yang timbul menjalar ke arah proksimal, mungkin jebakan terletak proksimal dari terowongan karpal. Dan bila rasa nyeri menjalar ke distal dan proksimal, mungkin ada suatu double crush yaitu jebakan terjadi di terowongan karpal dan juga di proksimal terowongan karpal. Tes ini memiliki sensitifitas 64% dan spesifisitas mencapai 99% untuk mendiagnosis Sindroma Terowongan Karpal. 3. Tanda mengibaskan tangan (Flick sign) Penderita diminta mengibaskan tangannya atau menggerak-gerakan jarinya. Bila dengan cara ini keluhannya berkurang atau menghilang maka akan mendukung diagnosis Sindroma Terowongan Karpal.

4. Atrofi otot thenar (Thenar wasting) Terlihat dan dapat diraba atrofi dari otot thenar. 5. Paresis otot (kekuatan, ketrampilan, ketepatan) dapat dinilai dengan manual atau alat khusus (dinamometer). Penderita diminta melakukan abduksi palmar secara maksimal, lalu mempertautkan ujung jari ke 1 dan ke 2, kemudian jari 1, 2 dan 3 serta jari 1 dan 5. Begitu juga kekuatan jepitan antara jari 1 dan 2. Dengan cara-cara ini kekuatan otot yang dipersarafi n.Medianus dapat dinilai satu persatu. Untuk ketrampilan/ketepatan, dilihat cara penderita melakukan gerakan rumit, misalnya menyulam, menulis dan lain-lain. 6. Tes ekstensi pergelangan (Wrist extension test) Penderita diminta ekstensi dorsal pergelangan secara maksimal. Bila sebelum 60 detik timbul rasa kebas, semutan atau seperti kena listrik pada daerah distribusi n.Medianus, dinyatakan tes positif hal ini dapat menyokong diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. (sebaiknya pemeriksaan dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan). Bila ada gangguan pergerakan sendi (arthritis, ankylose dll) tes ini tak dapat dinilai. 7. Tes bendungan (Tourniquet test) Dengan melakukan bendungan memakai alat pemeriksa tekanan darah (tensimeter) proksimal siku sedikit diatas tekanan sistolik. Bila dalam 60 detik timbul rasa kesemutan, kebas atau seperti kena listrik pada derah distribusi n.Medianus, tes dinyatakan positif hal ini menyokong untuk diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. (Tes ini akan positif pula pada beberapa penyakit lain misalnya penyakit Raynaud). 8. Tes Tekanan (Pressure test) Dengan memakai ibu jari, n.Medianus di pergelangan (tempat memeriksa tanda dari Tinel) ditekan dengan lembut. Bila dalam waktu < 120 detik timbul rasa kesemutan, kebas, seperti kena listrik ataupun nyeri di daerah distribusi n.Medianus dinyatakan

tes positif, menyokong untuk diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. (Pemeriksaan dilakukan serentak pada kedua tangan). 9. Tanda dari Luthy (Lthys sign) / tanda Botol (Bottles sign) Penderita diminta menggenggam dengan melingkarkan ibu jari dan telunjuknya pada benda yang berbentuk tabung misalnya botol atau gelas. Bila lipatan kulit penderita tidak dapat menyentuh dinding tabung dengan rapat dinyatakan tanda Luthy positif, hal ini menyokong dignosis Sindroma Terowongan Karpal. 10. Pemeriksaan sensibilitas Diperiksa kemampuan penderita untuk diskriminasi dua titik. Bila dibutuhkan jarak > 6 mm untuk membedakan tekanan pada dua titik di daerah n.Medianus maka dianggap positif. Diperiksa dengan benang khusus dari yang besar lalu diganti berturut turut dengan benang yang makin kecil dengan tekanan kecil pula, setelah itu dibandingkan kepekaannya dengan daerah di luar distribusi n.Medianus. Untuk pemeriksaan hiperpati sama dengan yang diatas (sentuhan halus/jarum). Bila untuk hiperpati di daerah distribusi n.Medianus, tes dinyatakan positif. Semua pemeriksaan sensibilitas ini dapat menyokong diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. 11. Pemeriksaan Fungsi Otonom Perhatikan apakah ada perbedaan keringat (walau jarang), kulit kering dan licin yang berbatas tegas pada distribusi n.Medianus saja, akan menyokong diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. 12. Suntikkan steroid ke dalam terowongan karpal Bila keluhan berkurang/menghilang, dianggap tes positif dan dapat menyokong diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. 13. Pemeriksaan rongent, USG resolusi tinggi, CT scan dan MRI

Dapat membantu mengetahui kondisi dalam terowongan karpal. Tapi karena biaya pemeriksaan canggih ini cukup mahal, pemeriksaan ini hanya dilakukan pada kasuskasus tertentu saja sebelum tindakan operasi. 14. Pemeriksaan neurofisiologi Dengan melakukan pemeriksaan elektromiografi (EMG) dapat dinilai fungsi motoris dan sensoris suatu saraf. Bila terdapat gangguan setempat pada satu saraf, dapat ditentukan dimana lokasi gangguan (lesi) tersebut. Banyak teknik pemeriksaan EMG yang diajukan untuk pemeriksaan Sindroma Terowongan Karpal. Antara lain dengan membandingkan pemeriksaan EMG konvensional, kecepatan hantar saraf (KHS) dan masa laten distal (MLD) motoris dan sensoris n.Medianus dengan n.Ulnaris, atau dengan n.Medianus sisi yang lainnya. Hanya bila dibandingkan dengan n.Medianus sisi lainnya kadang-kadang sukar dinilai, karena Sindroma Terowongan Karpal cenderung bilateral. Saat ini pemeriksaan EMG yang dianggap paling sensitif adalah dengan membandingkan KHS dan MLD sensoris n.Medianus yang melewati terowongan karpal dengan cabang kutaneus palmaris (cabang n.Medianus yang tidak melewati terowongan karpal). Pada keadaan normal perbedaan KHS dan MLD sensoris kedua saraf ini kecil. Pada Sindroma Terowongan Karpal terlihat perbedaan yang meningkat. (perbedaan MLD sensoris > 0,5 mili detik, perbedaan MLD motoris > 1,5 mili detik). Menurut Chein-Wei Chong dkk, pemeriksaan dengan cara ini sensitifitasnya sangat tinggi. De Krom dkk. Menyatakan bahwa pemeriksaan tes 1 sampai 13 kurang memadai untuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. Karena itu penderita dengan tanda dan gejala Sindroma Terowongan Karpal harus dilakukan pemeriksaan neurofisiologi. Pada pasien hasil pemeriksaan yang mendukung diagnosis Sindroma Terowongan Karpal adalah : Tes Phalen (+/+), tanda dari Tinel (+/+), tanda mengibaskan tangan (+/+), tes ekstensi pergelangan (+/+), tes tekanan (+/+), tanda dari Luthy (-/+). Pasien juga pernah mendapat suntikan steroid pada pergelangan tangannya dimana terdapat perbaikan walau

cuma untuk dua minggu. Pemastian diagnosis dengan pemeriksaan neurofisiologi mendapatkan hasil : Carpal Tunnel Syndrome bilateral, kiri lebih berat dari kanan IX. PENATALAKSANAAN Berhubung Sindroma Terowongan Karpal ini sering didasari oleh penyakit atau keadaan lain (10-50%), maka terapi ditujukan untuk Sindroma Terowongan karpal sendiri atau untuk penyakit serta keadaan lain yang mendasarinya. Konservatif 1) Pemasangan Bidai Pemasangan bidai di pergelangan tangan pada posisi netral, diharapkan pergelangan dapat istirahat secara fisiologis dan tekanan dalam terowongan karpal menjadi lebih minimal. Tergantung dari beratnya keluhan, bidai dipasang terus menerus atau malam hari saja selama 2 - 6 minggu. Pemasangan bidai malam hari sangat berarti bagi penderita yang sering tidur dengan fleksi pergelangan tangan. Pemakaian bidai ini efektif jika dilakukan dalam jangka tiga bulan sejak timbul keluhan. 2) Penyuntikan steroid ke dalam terowongan karpal Selain untuk terapi Sindroma Terowongan Karpal, penyuntikan steroid yang dapat menghilangkan atau mengurangi keluhan Sindroma Terowongan Karpal ini merupakan salah satu tes untuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. Penyuntikan steroid ke dalam terowongan karpal, diharapkan dapat mengatasi edema dalam terowongan karpal. Caranya: Deksametason sebanyak 1 mg atau steroid lain disuntikkan dengan jarum no. 25 langsung ke dalam terowongan karpal lebih kurang 1 cm proksimal dari lipat pergelangan medial tendo otot palmaris longus dan medial n.Medianus yang terletak tepat di bawah tendo ini dengan arah 60. Jaga suntikan steroid ini jangan langsung mengenai n. Medianus. Bila penusukan jarum terasa nyeri, jarum ditarik sedikit, lalu tusukan lebih medial lagi (ada juga yang memilih suntikan lateral otot palmaris

longus). Sebaiknya suntikan steroid jangan dicampur bahan anestesi, sebab akan menambah jumlah isi terowongan karpal yang telah sempit, walaupun rasa nyeri cepat sekali menghilang bila ditambah bahan anestesi. Setelah disuntik, bekas tusukan jarum ditekan dan penderita diminta menggerak-gerakan jari tangannya untuk menyebarkan steroid tersebut. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah dua minggu atau lebih. Maksimal dapat diberikan sampai 3 kali suntikan, bila belum memberi hasil yang memuaskan dipertimbangkan tindakan operasi, karena dapat timbul efek samping dari penyuntikan steroid ini. Efek samping penyuntikan steroid: a) b) c) d) 3) obat masuk ke saraf (nyeri) atrofi, hipopigmentasi, perdarahan robeknya tendon secara spontan radang lokal

Pengontrolan cairan misalnya diuretika Dengan berkurangnya cairan tubuh secara sistemik, maka diharapkan cairan di daerah terowongan karpal akan berkurang, hal ini akan mengurangi tekanan dalam terowongan karpal.

4)

Anti inflamasi non steroid atau steroid Obat - obatan anti inflamasi baik steroid maupun non steroid akan mengurangi edema di dalam terowongan karpal.

5)

Estrogen Karena penderita Sindroma terowongan karpal terutama pada wanita diatas 40 tahun (menopause), Schiller dan Kolb menduga mungkin kekurangan estrogen akan mempengaruhi pertumbuhan jaringan ikat, sehingga mereka memberi estrogen pada pasien-pasiennya yang disebutnya sebagai suatu Sindroma menopause. Tapi pendapat ini ditentang oleh penulis-penulis lain.

6)

Vitamin Neurotropik Ellis, Folker dkk dan beberapa penulis lain menyatakan defisiensi pyridoxin merupakan salah satu faktor etiologi Sindroma Terowongan Karpal Sehingga memberikan pyridoxin sebagai terapi Sindroma Terowongan Karpal dan menurut

mereka, hasilnya cukup memuaskan. Tapi penulis-penulis lain banyak pula yang menentang pendapat ini, apalagi karena pyridoxin yang berlebihan dapat pula menyebabkan neuropati (karena intoksikasi). Tapi menurut penulis yang setuju memakai pyridoxin, neuropati karena pyrodoxin ini hanya terjadi pada penderita yang telah mempunyai kecenderungan akan timbulnya neuropati. Dosis pyridoxin yang dianjurkan adalah 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Menurut Folker selain defisiensi pyridoxin pada Sindroma Terowongan Karpal terdapat pula defisiensi riboflavin. Terlepas benar atau salahnya teori defisiensi vitamin-vitamin ini pada Sindroma Terowongan Karpal sebagai pelengkap terapi neuropati. Kita selalu memberi vitamin kombinasi golongan B karena vitamin ini banyak mempengaruhi perbaikan-perbaikan saraf tepi yang rusak. Begitu juga mecobalamin disebut-sebut berguna untuk regenerasi saraf perifer. 7) 8) Fisioterapi untuk memperbaiki vaskularisasi pergelangan tangan Ultrasound Ultrasound frekuensi tinggi diarahkan ke area inflamasi, gelombang suara itu dikonversikan menjadi panas di dalam jaringan, diharapkan akan melancarkan vaskularisasi. Pada pasien dalam 10 tahun telah mendapat banyak terapi konservatif baik obat oral, vitamin, fisoterapi bahkan suntikan steroid, tetapi keluhan tetap timbul kembali, nampaknya bukan karena sindroma Terowongan Karpal yan dideritanya berat, tetapi karena pasien tetap melakukan aktifitas yang seharusnya dihindari sampai saat ini. Operatif Tindakan operatif dilakukan bila:
o o o o o

keluhan keluhan yang berat sehingga sangat mengganggu penderita. atrofi otot-otot thenar. pemeriksaan EMG yang jelek (Sindroma Terowongan Karpal berat). terapi konservatif tanpa ada perbaikan. Sindroma Terowongan Karpal akut dengan gejala yang hebat/berat.

Operasi dapat dilakukan dengan cara konvensional atau endoskopi. Dengan konvensional yang dilakukan sebagai berikut: Operasi dapat dengan anestesi lokal, tapi bila dicurigai harus melakukan eksplorasi yang agak lama sebaiknya pakai anestesi umum. Sebelumnya dipasang bendungan (tourniquet) untuk mengurangi perdarahan. Ligamen karpi-transversum dipotong lebih kurang 3 cm distal lipat pergelangan tangan di sisi ulnar. Isi terowongan dibersihkan dari proses desak ruang. Mungkin perlu dilakukan tenosinovektomi dan pada keadaan tertentu disertai suatu internal neurolisis. Pada waktu operasi harus berhati-hati jangan sampai memotong cabang rekuren n.Medianus atau struktur lainnya. Setelah operasi selesai dipasang bidai dengan pergelangan sedikit dorsofleksi untuk mencegah prolaps tendo otot fleksor ataupun n.Medianus sendiri melalui bekas irisan ligamen karpi transversum. Sendi-sendi kecil sudah harus mulai digerak-gerakan segera setelah operasi, kemudian baru dilatih pergerakan pergelangan secara bertahap. Harus dijaga jangan sampai timbul edema atau jaringan parut. Diusahakan agar posisi tangan lebih tinggi dari jantung dan waktu tidur jangan diganjal dengan bantal agar tetap di tempat yang lebih tinggi. Selama dua minggu pertama tidak diperkenankan mengangkat benda berat. Setelah tindakan operasi tetap diberikan terapi tambahan vitamin kombinasi golongan B (neurotropik) untuk mempercepat perbaikan metabolisme saraf. Kegagalan / Komplikasi Operasi: o o o o o o gagal membebaskan ligamen karpi transversum secara lengkap/adekuat. terjadi edema dan jaringan parut, sehingga kompresi n.Medianus terulang lagi. prolaps isi terowongan di tempat irisan ligamen karpi transversum, karena bidai terlalu cepat dilepas atau menggerakkan pergelangan terlalu cepat / maksimal. timbul kekakuan sendi karena terjadi perlengketan perlengketan. Infeksi bekas operasi. komplikasi tidak langsung karena pemasangan tourniquet yang terlalu lama/keras, sehingga menimbulkan neuropati (pressure neuropathy) pada n.Radialis.

Terapi keadaan yang mendasari Sindroma Terowongan Karpal o Walaupun terapi yang ditujukan langsung pada Sindroma Terowongan Karpal sendiri berhasil, tapi bila keadaan/penyakit yang mendasarinya tak ditanggulangi, suatu saat Sindroma Terowongan Karpal yang disebabkan aktifitas tangan tertentu yang berulang seperti pekerjaan rumah tangga (memasak, memotong, mencuci dan memeras pakaian, menyapu dan mengepel, memeras kelapa, mengulek bumbu-bumbu) memutar baut dengan obeng, menggerakkan kursi roda pada penderita paralegi, mengetik dan menggunakan alat yang bergetar atau bekerja pada suhu dingin (tukang daging dan ikan, pengemas makanan beku) dan ban berjalan (asembling, pengepakan) harus diusahakan merubah kebiasaan atau menukar pekerjaan dan memodifikasi alat yang dipakai. o Bila Sindroma Terowongan Karpal yang didasari oleh penyakit lain, misalnya Akromegali atau Arthritis, penyebab Akromegali atau Arthritis yang perlu ditanggulangi. Sindroma Terowongan Karpal pada kehamilan biasanya akan sembuh setelah melahirkan, tapi mungkin akan kambuh lagi pada kehamilan berikutnya. X. PROGNOSIS Pada kasus-kasus yang ringan umumnya dengan terapi konservatif, prognosisnya baik. Prognosis operatif juga baik. Tapi karena terapi operasi dilakukan hanya pada kasus yang berat atau sudah lama diderita, penyembuhannya terjadi bertahap. Hasil yang paling cepat dirasakan ialah menghilangnya rasa nyeri, lalu diikuti perbaikan sensibilitas, terakhir baru perbaikan motorik dan otot-otot yang atrofi mulai membesar lagi. Proses ini dapat berlangsung sampai 18 bulan. Bila terapi operasi tidak memberikan perbaikan mungkin:
o o o

salah diagnosis (jebakan terjadi di tempat yang lebih proksimal) n.Medianus telah rusak sama sekali timbul Sindroma Terowongan Karpal yang baru karena komplikasi operasi

misalnya edema/perlengketan.

Pengobatan konservatif ataupun operatif pada Sindroma Terowongan Karpal kadang-kadang dapat kambuh sehingga kedua terapi ini perlu diulang kembali. Paul Cotton meneliti 60 kasus Sindroma Terowongan Karpal paska operatif selam 5,5 tahun di Universitas Negeri Fakultas Kedokteran Buffalo New York. Dia menemukan 30% dari kasus timbul keluhan kembali. Keluhan mulai dirasakan rata-rata setelah 2 tahun operasi, walaupun hanya 1 penderita yang harus mengalami operasi ulang. Keluhan terbanyak adalah nyeri intermiten, kemudian kebas dan terakhir rasa seperti terkena aliran listrik. Kekambuhan ini terbanyak ditemukan pada penderita Sindroma Terowongan Karpal dari golongan pekerja yang mendapat ganti rugi. Mungkin faktor ganti rugi ini mempunyai pengaruh atau pekerjaan tersebut mendasari terjadinya Sindroma Terowongan Karpal. REFERENSI 1. Shiel WC. Carpal tunnel syndrome & tarsal tunnel syndrome. http://www.medicinenet. com/carpal_tunnel_syndrome/index.htm 2. Carpal tunnel syndrome. http://www.Southeastern Hand Center.htm 3. Carpal tunnel syndrome. http://www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/carpal.html 4. Carpal tunnel syndrome. http://www.adam.com/what_is_CTS.pdf