You are on page 1of 44

BAB I PENDAHULUAN

"Sekali cesarea, akan selalu bedah cesarea." Kata-kata ini dimulai

sejak tahun 1916 oleh para dokter kandungan di Amerika Serikat kepada New York Asosiasi Obstetricians & Gynecologists. Sehingga, selama 50-60 tahun kedepan, mencerminkan sebagian besar pengelolaan kepada para pasien dengan kelahiran secara cesarea sebelumnya.Caughey
2011

Dulu,

dikatakan bahwa seorang wanita yang pernah melahirkan secara cesarea, untuk anak berikutnya sang ibu akan melahirkan dengan cara yang sama.Flamm
1997

Pada 1988, tingkat kelahiran melalui seksio cesarea dari

seluruh persalinan sebanyak 25% yang mengalami peningkatan sebanyak 5% pada awal tahun 1970. Angka kelahiran cesarea di Amerika meningkat dari 5-20.8% antara tahun 1970 dan 1995, dan mencapai 24.7% pada 1998. Hanya sekitar 3% dari bayi lahir hidup melalui persalinan pervaginam setelah riwayat sesarea sebelumnya.Caughey 2011 Saat ini banyak wanita yang pernah melahirkan secara cesarea dapat melahirkan secara vaginal dengan aman yang disebut kelahiran Vaginal Birth After Cesareaean (VBAC). Meskipun upaya percobaan persalinan pervaginam setelah riwayat cesarea sebelumnya secara praktik dapat diterima, namun tingkat percobaan persalinan pervaginam yang sukses setelah cesarea sebelumnya mengalami penurunan dalam 10 tahun terakhir. Terdapat sekitar 40-50% wanita yang mencoba VBAC pada tahun 1996 dan sedikitnya terdapat 20% dari pasien dengan kelahiran cesarea sebelumnya yang melakukan percobaan persalinan pervaginam pada tahun 2002.
2008; Caughey 2011 Hobbins

Penanganan persalinan pada bekas seksio sesarea dapat dengan melakukan persalinan pervaginam/Vaginal Birth After Cesarean, jika gagal dilanjutkan dengan seksio cesarea darurat atau dengan seksio cesarea
1

ulangan. Keuntungan dan kerugian mengulangi seksio sesarea dan mencoba persalinan pervaginam pada pasien dengan bekas seksio cesarea harus benar-benar dipertimbangkan. Persalinan pervaginam dilakukan apabila syarat-syarat Trial of Scar terpenuhi.Scott JR, 1997 Salah satu komplikasi dari percobaan VBAC yaitu terjadinya ruptur uteri. Beberapa penelitian telah melaporkan adanya percobaan VBAC yang gagal dan berakhir dengan ruptura uteri. Sebagian orang khawatir terjadinya ruptura uteri saat percobaan VBAC, yang mengakibatkan turunnya jumlah VBAC di negara maju dan meningginya angka bedah cesarea.Cheung 2008 Pada tahun 1999, sebuah pedoman dari American College of Obstetricians dan Gynecologists (ACOG) dengan jelas menyatakan bahwa pasien yang menjalani percobaan VBAC memerlukan kehadiran dari dokter kandungan, ahli anestesi, dan staf lainnya yang mampu melaksanakan suatu kelahiran cesarea darurat pada percobaan VBAC yang gagal.Hobbins 2008 Dalam upaya untuk mengatasi tingkat kelahiran secara sectio cesareaea yang meningkat, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun 1988 merekomendasikan bahwa kebanyakan wanita dengan satu kelahiran cesarea sebelumnya dengan insisi uterus melintang rendah, harus diberi konseling untuk mencoba kelahiran melalui vagina pada kehamilan berikutnya. Dengan demikian, frekuensi persalinan pervaginam setelah bedah cesarea sering disebut sebagai VBAC meningkat secara signifikan. Cunningham 2010 Berikut ini akan diajukan suatu kasus dengan Diagnosa G2P1A0H1 parturient aterm kala I fase aktif + Bekas SC, Janin Hidup Tunggal Intra Uterin, Presentasi Bokong Sakrum Depan HII-III. Pasien diterminasi dengan Seksio Cesarea lahir bayi Laki-laki dengan berat badan 3282 gram, panjang badan 50 cm, dan A/S : 8/9. Masalah yang timbul pada kasus ini adalah pasien merupakan bekas SC dengan letak bokong datang dalam kondisi inpartu dan mengalami kemajuan persalinan dengan his yang adekuat. Pada pasien ini dilakukan terminasi secara seksio cesarea dengan pertimbangan
2

bahwa malpresentasi merupakan kontraindikasi untuk dilakukan VBAC.


1997 dan Scott, 1997, Perhimpunan Kedokteran Fetomaternal, 2011

SOGC,

Hal yang menarik disini adalah kepustakaan yang ada hanya menyebutkan kontraindikasi VBAC pada letak sungsang, pada kehamilan cukup bulan yang tidak inpartu, sedangkan pada kasus ini pasien datang dalam kondisi inpartu dimana ada kemungkinan besar bayi bisa dilahirkan secara pervaginam tetapi pasien ditatalaksana secara seksio cesarea, oleh karena itu penulis tertarik untuk mengambil kasus ini sebagai bahan presentasi kasus dimana pada kasus ini penulis lebih setuju ditatalaksana secara pervaginam diluar kelaziman tindakan.

BAB II KASUS
Nama Umur No. RM Alamat Pendidikan Pekerjaan Tanggal Masuk : Ny. Desmawati : 29 tahun : 78 07 56 : Kampung Jua no.44 : Tamat SLTA : Ibu Rumah Tangga : 10-4- 2012

Seorang pasien wanita usia 29 tahun datang ke KB RSMJ tanggal 10-4-2012, pukul 15.45 WIB kiriman RSUD Air Pacah dengan Diagnosa G2P1A0H1 Inpartu kala I fase aktif +anak hidup tunggal intra uterin+Letsu+Bekas SC
Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang menjalar keari-ari sejak 7 jam yang lalu Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 7 jam yang lalu Keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-) Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu, menarche usia 13 tahun. siklus haid 3 bulan terakhir, tidak teratur lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 x ganti duk, nyeri (-), kontrasepsi minum pil KB dari tahun 2008-2010 HPHT : lupa, (terakhir haid bulan juli) TP : sukar ditentukan Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan (-). Pasien kontrol kehamilan ke bidan tiap bulan. Riwayat hamil tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat alergi


4

Tidak ada riwayat penyakit asma dan penyakit paru lainnya Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi Tidak ada riwayat penyakit kencing manis Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, dan ginjal lainnya

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat keluarga mempunyai penyakit keturunan, menular dan kejiwaan. Riwayat Perkawinan : 1x bulan agustus Tahun 2007 Riwayat Kehamilan / Persalinan / Abortus : 2/0/1 I. Tahun 2008, , 3300 gr, cukup bulan, SC a.i PRM lama, RS swasta, anak hidup, luka operasi sembuh dalam 7 hari. II. Sekarang Riwayat Kontrasepsi : minum pil kontrasepsi dari tahun 2008-2010 Riwayat Imunisasi Pemeriksaan Fisik KU Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan LILA BMI TD Nadi Respirasi Suhu Mata Leher : Sedang : Komposmentis, kooperatif : 150 cm : 65 kg : 26 cm : 24,4 kg/m2 : 130/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 37C : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar : (-)

BB sebelum hamil : 55 Kg

Thorak Cor

: Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di LMCS ICS V : batas jantung dalam batas normal o Kanan : ICS IV parasternal dekstra o Kiri o Atas Auskultasi : ICS II midclavikula sinistra : ICS II parasternal sinistra

: bunyi jantung murni reguler, murmur (-)

Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : simetris, kiri=kanan : vokal fremitus, kiri=kanan : sonor, kiri=kanan : vesikuler, kiri=kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen Genitalia

status obstetrikus status obstetrikus edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Ekstremitas : Muka Mammae Abdomen Inspeksi

Status Obstetrikus : Chloasma gravidarum (+) : membesar, areolla & papilla hiperpigmentasi, colostrum (+) : : Tampak membuncit sesuai kehamilan aterm Linea Palpasi mediana hiperpigmentasi, sikatrik (+) Panensteil, striae gravidarum (+) : L1 - Fundus uteri teraba 3 jari bawah proc. xypoideus Teraba massa bulat keras, melenting L2 - Tahanan terbesar janin teraba di sebelah kiri Bagian kecil janin teraba di sebelah kanan L3 - Teraba massa besar, lunak , noduler
6

L4 - paralel TFU : 33 cm TBA : (33-12)x155=3255 gram His : 3-4x / 45 / K Perkusi Auskultasi Genitalia : : Vulva & uretra tenang, tumor (-), varikoses (-), lividae (+), sikatriks (-) Vaginal Toucher : 6-7cm Ketuban (-) mekonium (+) Teraba bokong-sakrum depan HII-III UPD : - Promontorium sulit dinilai - Linea inominata sulit dinilai - Dinding samping panggul sulit dinilai - os. Sacrum cekung - Spina ischiadica tidak menonjol - os. Coccigeus mudah digerakkan - Arcus pubis > 90 UPL : DIT dapat dilewati satu tinju orang dewasa (>10.5cm) Kesan : Panggul luas Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : Hb Lekosit Hematokrit Trombosit : : : : 12,9 gr/dl 14.600/mm 41% 313.000/mm3 Inspeksi : Timpani : Bising usus (+) normal, DJJ : 149 x/mnt

Diagnosis : G2P1A0H1 parturient aterm kala I fase aktif + Bekas SC

Janin hidup tunggal intra uterin, presentasi bokong sakrum depan HII-III Sikap : Kontrol keadaan umum,tanda vital, his, dan DJJ Informed consent Siapkan darah ke PMI Antibiotika (skin test) Konsul anestesi dan lapor OK : SC sito

Rencana

Tanggal 10 -4- 2012, Pukul 16.55 WIB : Dilakukan SCTPP Pukul 17.00 WIB Lahir seorang bayi laki-laki () secara SCTPP, dengan :
-

Berat Badan : 3282gram Panjang Badan APGAR Score : 50 cm : 8/9

Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat, lengkap, 1 buah, ukuran 17x16x2.5 cm, berat 500 gr, panjang tali pusat 50cm, insersi parasentralis. Dilakukan pemasangan IUD Perdarahan selama tindakan : 250 cc Diagnosis : P2A0H2 Post SCTPP a.i Bekas SC+ Letsu + akseptor IUD Ibu dan anak dalam perawatan Sikap : Awasi Pasca Tindakan

Pasca Tindakan Jam I Waktu 17.00 17.15 17.30 18.00 18.30 19.00 TD 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 Nadi 80 80 80 80 82 82 Respirasi 20 20 22 20 20 20 Suhu 36.4 TFU 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst Kontraksi Kandung PPV Uterus Kemih Baik Baik Baik 40cc Baik Baik Baik 50cc 1 duk

II

36.7

Tanggal 10 -4- 2011 19.00 wib Keluhan : demam (-), perdarahan pervaginam (-), ASI +/+, BAK (+) via kateter, BAB (-) Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: Sedang : Komposentis, kooperatif : 110/70 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36.7C

Mata Leher Thorak Abdomen

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar : Cor dan Pulmo dalam batas normal :

Inspeksi : tampak sedikit membuncit, luka operasi tertutup verband Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari di bawah pusat, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defense muscular (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal
9

Genitalia

vulva dan uretra tenang, perdarahan pervaginam (-) edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Ekstremitas :

Diagnosis : P2A0H2 Post SCTPP a.i Bekas SC+Letsu+Nifas hari I Ibu dan anak baik Sikap :

Kontrol keadaan umum, tanda vital, perdarahan pervaginam Pasien tidur telentang dengan satu bantal IVFD RL:D5% : 3:1 28 tetes / menit Cek HB post operasi Ceftriaxon 2x1gr Pronalges supp K/P Boleh minum bila BU (+) normal

Tanggal 11 April 2012, jam 07.00 wib Keluhan : demam (-), perdarahan pervaginam (-), ASI +/+, BAK (+) via kateter, BAB (-) Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: Sedang : Komposentis, kooperatif : 120/70 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36.5C

Mata Leher Thorak Abdomen

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar : Cor dan Pulmo dalam batas normal :

10

Inspeksi : tampak sedikit membuncit, luka operasi tertutup verband Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari di bawah pusat, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defense muscular (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal Genitalia : vulva dan uretra tenang, perdarahan pervaginam (-) edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/Ekstremitas :

Diagnosis : P2A0H2 Post SCTPP a.i bekas SC+Letsu+akseptor IUD Nifas hari II Ibu dan anak baik Sikap :

Kontrol keadaan umum, tanda vital, perdarahan pervaginam Diet tinggi kalori tinggi protein Breast care dan vulva hygiene Mobilisasi Asam Mefenamat 3 x 500 mg Benovit C 1 x 1 tab.

Terapi : Ceftriaxon 2 x 1 gram

Rencana :pindah KR Pukul 18.00 pasien minta pulang paksa dengan alasan takut gempa.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA


11

A. Vaginal Birth After Cesarean (VBAC)


1. Definisi Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) ialah proses persalinan pervaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio cesarea pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim (misalnya satu ataupun lebih miomektomi intramural).Scott JR, 1997 Faktor-faktor yang mempengaruhi VBAC Awal tahun 1989, karena terdapatnya peningkatan jumlah wanita yang melahirkan pervaginam, semakin banyak laporan yang mengenai peningkatan angka kejadian ruptura uteri. Morbiditas dan mortalitas perinatal mengakibatkan beberapa ahli menyarankan bahwa VBAC mungkin lebih berisiko Flamm, 1997; Leveno , 1999; Scott, 1991. Pada tahun 1998 dan 1999, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) mengeluarkan pernyataan terbaru untuk mendukung VBAC, akan tetapi memerlukan tindakan yang hati-hati dalam melaksanakan VBAC. Selanjutnya, terdapat presentase wanita yang lebih sedikit untuk melakukan VBAC, dan ada peningkatan yang sesuai pada tingkat kelahiran cesarea secara keseluruhan. Pada tahun 2007, tingkat VBAC di AS turun ke tingkat 8.5% (Hamilton dan rekan, 2009). Cunningham 2010 Menurut ACOG tahun 1999 memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginam pada bekas seksio cesarea. Kriteria seleksinya adalah sebagai berikut :

12

Riwayat 1 atau 2 kali seksio cesarea dengan insisi segmen bawah

rahim Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus
Tersedianya

tenaga

yang

mampu

untuk

melaksanakan

monitoring,

persalinan dan seksio cesarea emergensi

Sarana dan personil anestesi siap untuk menangani seksio

cesarea darurat Dalam menentukan kesuksesan persalinan pervaginam pada pasien bekas SC ada beberapa penilaian yang dapat dipakai. Diantara beberapa sistem penilaian yang telah diajukan untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam pada wanita yang mempunyai riwayat persalinan seksio cesarea pada persalinan terdahulunya, salah satunya adalah sistem penilaian Flamm - Geiger. Pada sistem penilaian Flamm - Geiger, variabel yang digunakan untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio cesarea adalah usia ibu < 40 tahun, riwayat persalinan pervaginam sebelum seksio cesarea dan indikasi seksio cesarea terdahulu selain distosia, penipisan serviks saat masuk, pembukaan saat masuk 4 cm. Untuk meramalkan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio cesarea, Flamm - Geiger menetapkan sistem penilaian seperti yang tertera pada tabel 1 di bawah ini. Cuningham, 2010

No Karakteristik

Skor

13

1 2

Usia < 40 tahun Riwayat persalinan pervaginam sebelum dan sesudah seksio cesarea persalinan pervaginam sesudah seksio cesarea persalinan pervaginam sebelum seksio cesarea tidak ada

2 4 2 1 0 1

3 4

Alasan seksio cesarea terdahulu yang lain Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu: 75 % 25 75 % < 25 %

2 1 0 1

Dilatasi serviks 4 cm
Tabel 1 Skoring menurut Flamm dan Geiger

Dari variabel-variabel tersebut didapatkan nilai total 0 - 2 maka kesempatan untuk melahirkan pervaginam setelah bekas seksio cesarea sebesar 49%, untuk nilai total 3 7 memiliki rata rata untuk keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio cesarea sebesar 77%, di mana untuk skor 3 didapatkan angka keberhasilan pervaginam sebesar 59,9% dan untuk skor 7 didapatkan angka keberhasilan persalinan pervaginam sebesar 92,6%, jika skor 8 10 kesempatan untuk melahirkan pervaginam pada pasien dengan bekas seksio cesarea sebesar 95%.Cuningham, 2010

Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap score development group diperoleh hasil seperti tabel dibawah ini :
14

Skor 0-2 3 4 5 6 7 8-10 Total

Angka Keberhasilan (%) 42-49 59-60 64-67 77-79 88-89 93 95-99 74-75

Tabel 2 Angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger

Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem skoring yang bertujuan untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio cesarea, adapun sistem skoring yang digunakan adalah FAKTOR Bishop Score 4 Riwayat cesarea Indikasi seksio cesarea yang lalu Malpresentasi, Preeklampsi/Eklampsi, Kembar HAP, PRM, Persalinan Prematur Fetal Distres, CPD, Prolapsus tali pusat Makrosemia, IUGR Tabel 3 Skoring menurut Weinstein dkk Angka keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio cesarea pada sistem skoring menurut Weinstein dkk adalah seperti di tabel berikut:
15

TIDAK 0

YA 4 2

persalinan

pervaginam

sebelum

seksio

0 0 0 0

6 5 4 3

Nilai scoring 4 6 8 10 12

Keberhasilan 58 % 67 % 78 % 85 % 88 %

Tabel 4 Angka keberhasilan VBAC menurut Weinstein dkk

Indikasi seksio yang lalu 1. Letak sungsang 2. Fetal distress 3. Solusio plasenta 4. Plasenta previa 5. Gagal induksi 6. Disfungsi persalinan Dikutip dari Flamm Cuningham, 2010

Keberhasilan VBAC 91 84 100 100 79.6 63.4

Tabel 5. Hubungan indikasi seksio cesarea lalu dengan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio cesarea Karakteristik Maternal Dalam percobaan VBAC, terdapat 3 penelitian yang semuanya menunjukkan bahwa wanita dengan obesitas memiliki risiko lebih tinggi gagal dalam percobaan VBAC. Peningkatan berat badan selama hamil telah terbukti dapat meningkatkan risiko kegagalan dalam VBAC, akan tetapi penurunan berat badan selama kehamilan tidak menunjukkan perbaikan dalam keberhasilan VBAC. Caughey 2011 Usia ibu juga diteliti dalam beberapa studi dalam literatur VBAC. Wanita yang lebih tua dari 40 tahun yang telah mengalami kelahiran cesarea sebelumnya memiliki risiko yang lebih tinggi, yaitu sekitar 3
16

kali lipat untuk gagal dibandingkan dengan wanita yang lebih muda dari 40 tahun. Dalam satu sistem penilaian, wanita yang lebih muda dari 40 tahun diberi jalur tambahan sebagai prediktor untuk VBAC yang sukses (Flamm et al, 1997). Caughey 2011 Jenis Insisi pada uterus 1. Klasik histerotomi Tidak diragukan lagi, seorang dokter tidak akan merasa aman membiarkan seorang pasien yang telah memiliki riwayat histerotomi klasik sebelumnya untuk menjalani suatu VBAC. Pasien dengan histerotomi klasik sebelumnya memiliki risiko terjadinya ruptura uteri yang lebih tinggi pada kehamilan berikutnya. Risiko ruptura uteri dapat dihindari dengan jalan persalinan dilakukan sebelum kehamilan 36-37 minggu. Meskipun data yang tersedia terbatas, risiko ruptura uteri pada kelompok pasien diatas diperkirakan sebesar 6-12%. Caughey 2011
2. Low vertikal (Krnig) histerotomi

Penelitian kohort retrospektif telah menunjukkan bahwa risiko terjadinya ruptura uteri tidak lebih besar pada pasien yang telah mengalami sayatan vertikal di segmen bawah uterus dibanding mereka dengan sayatan melintang. Tingkat terjadinya ruptura uteri dari studi ini sebesar 0.8-1.3%. Ketika membandingkan pasien dengan histerotomi Krnig sebelumnya dengan pasien dengan sayatan melintang rendah, tidak ada perbedaan statistik, baik analisis univariat maupun multivariat.
Caughey 2011

3. Low transverse (Kerr) histerotomi

Kebanyakan bayi yang dilahirkan melalui abdominal dengan sayatan melintang di segmen bawah rahim (Kerr hysterotomy).
17

Dalam beberapa penelitian kohort retrospektif yang besar, tingkat ruptura uteri yang dilaporkan sebesar 0.3-1%. Tingkat ruptura uteri sebesar 0.5-1% (1 dari 200 - 1 dari 100) biasanya didapat pada pasien tanpa resiko tambahan lainnya. Caughey 2011 Riwayat infeksi sebelumnya Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa perempuan yang memiliki riwayat infeksi pada saat melahirkan secara cesarea sebelumnya memiliki risiko terjadinya ruptura uteri yang lebih tinggi saat melakukan percobaan VBAC. Mekanisme kausal diasumsikan oleh karena penyembuhan yang buruk dari histerotomi terhadap infeksi. Berat lahir Berat janin lebih dari 4000 gram berhubungan dengan 4 kali risiko untuk seksio cesarea. Angka keberhasilan VBAC untuk janin dengan berat lebih dari 4000 gram adalah 58-73%, sedangkan untuk janin dengan berat lebih dari 4500 gram adalah 43%. Riwayat obstetri dan Indikasi persalinan cesarea sebelumnya Adanya riwayat obstetri sangat penting untuk menentukan keberhasilan sebuah VBAC. Indikator dari meningkatnya sebuah keberhasilan VBAC termasuk diantaranya tidak terdapat riwayat sectio cesarea yang berulang pada persalinan sebelumnya misalnya untuk indikasi presentasi sungsang, plasenta previa dan adanya riwayat persalinan secara pervaginam sebelumnya. Riwayat disproporsi cephalopelvic (CPD), partus tidak maju, tidak adanya riwayat persalinan pervaginam sebelumnya, atau kelahiran cesarea sebelumnya dilakukan pada kala dua persalinan sebagai prediktor negatif keberhasilan dalam persalinan berikutnya. Caughey 2011
18

Pasien dengan lebih dari satu kali seksio cesarea meningkatkan risiko terjadinya ruptura uteri hingga mencapai 5 kali dibandingkan dengan pasien yang hanya 1 kali seksio cesarea sebelumnya. Beberapa studi telah meneliti indikasi untuk kelahiran cesarea sebelumnya sebagai prediktor hasil dalam VBAC. Dalam semua studi, CPD memiliki tingkat keberhasilan VBAC terendah (60-65%), fetal distres memiliki tingkat keberhasilan kedua terendah VBAC (69-73%). Indikasi Nonrecurrent, seperti kelahiran sungsang, herpes, dan plasenta previa, dikaitkan dengan tingkat keberhasilan tertinggi (7789%). Partus tidak maju, CPD, atau distosia sebagai indikasi yang terkait dengan proporsi yang lebih tinggi pada pasien untuk tidak melakukan VBAC. Dalam meta analisis dari literatur yang ada sebelum tahun 1990, Rosen et al menunjukkan bahwa wanita dengan riwayat persalinan cesarea sebelumnya atas indikasi CPD, mempunyai kemungkinan VBAC yang besar untuk gagal. Cunningham 2010 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya Pasien dengan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya memiliki kemungkinan berhasilnya VBAC yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa kelahiran pervaginam sebelumnya. Selanjutnya, wanita yang berhasil melakukan VBAC memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dalam persalinan berikutnya dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam setelah sectio cesarea. Dalam perbandingan yang disesuaikan, pasien dengan satu persalinan pervaginam sebelumnya memiliki tingkat keberhasilan VBAC 89% dibandingkan dengan pasien tanpa riwayat persalinan pervaginam sebelumnya, yaitu sekitar 70%. Penelitian lain juga menyebutkan, pasien dengan VBAC sebelumnya,

19

tingkat keberhasilan 93% dibandingkan dengan pasien tanpa VBAC sebelumnya, yaitu sebanyak 85 %. Caughey 2011 Hanya satu studi meneliti dengan seksama mengenai riwayat persalinan pervaginam sebelumnya sebagai variabel. Sebuah studi pada tahun 2000 oleh Zelop et al menunjukkan bahwa pasien dengan persalinan pervaginam sebelumnya memiliki risiko sebesar 0.2% untuk terjadinya ruptura uteri dibandingkan dengan pasien tanpa riwayat persalinan pervaginam sebelumnya, yaitu sebesar 1.1%. Rasio odds yang disesuaikan mengendalikan faktor pembaur adalah 6.2. Tidak ada penelitian yang membandingkan tingkat ruptura uteri pada pasien dengan VBAC sebelumnya dengan mereka yang melahirkan melalui vagina sebelum kelahiran cesarean.Caughey 2011 Setiap persalinan melalui vagina sebelumnya, baik sebelum atau setelah melahirkan cesarea, secara signifikan meningkatkan prognosis untuk melakukan persalinan melalui vagina selanjutnya baik secara spontan atau diinduksi (Grinstead dan Grobman, 2004; Hendler dan rekan kerja, 2004; Mercer dan rekan, 2008). Adanya riwayat persalinan melalui vagina juga menurunkan resiko ruptura uteri berikutnya dan morbiditas lainnya (Cahill dan rekan kerja, 2006; Zelop dan rekan, 2000). Memang, faktor prognosis yang paling menguntungkan adalah adanya riwayat persalinan melaui vagina sebelumnya. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2004, telah menetapkan bahwa bagi wanita dengan dua kelahiran cesarea secara low transverse, hanya bagi mereka yang pernah melahirkan melalui vagina sebelumnya harus dipertimbangkan untuk menjadi calon untuk percobaan VBAC. Cunningham 2010 Dilatasi serviks pada persalinan cesarea sebelumnya Hanya satu studi dengan hati-hati yang menguji dilatasi serviks pada saat kelahiran cesarea sebelumnya. Dalam studi ini, tingkat
20

dilatasi serviks dalam penyampaian sebelumnya secara langsung berhubungan dengan kemungkinan keberhasilan dalam persalinan berikutnya. Misalnya, pasien dengan dilatasi serviks sebanyak 5 cm atau kurang pada saat persalinan mereka memiliki kemungkinan 67% VBAC yang sukses dibandingkan dengan pasien dengan dilatasi serviks sebesar 6-9 cm, yaitu sebanyak 73%. Tingkat keberhasilan yang jauh lebih rendah bagi pasien dengan partus tidak maju pada kala dua, hanya sekitar 13% dari pasien dengan dilatasi serviks yang lengkap saat persalinan memiliki VBAC sukses. Dalam studi yang sama, pasien dengan riwayat persalinan cesarea sebelumnya pada kala satu dari persalinan memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk keberhasilan VBAC dibanding dengan mereka yang telah memasuki kala dua persalinan. Namun, dalam studi ini, terdapat sekitar 66% VBAC yang berhasil dari pasien yang menjalani persalinan secara cesarea sebelumnya. Caughey 2011 Serviks yang sudah berdilatasi atau mendatar pada saat persalinan berhubungan dengan keberhasilan persalinan pervaginam. Flamm et al menunjukkan bahwa pasien dengan dilatasi serviks lebih atau sama dengan 4 cm mempunyai angka keberhasilan VBAC kurang lebih 86 %. Usia Gestasi Sebuah penelitian menunjukan hasil yang hampir sama antara cara persalinan dan usia kehamilan pada wanita tanpa riwayat kelahiran cesarea sebelumnya, usia kehamilan yang lebih tua dikaitkan dengan tingkat menurunya angka keberhasilan VBAC. Tiga faktor yang berpotensi dan berkaitan dengan hubungan antara bertambahnya usia kehamilan dengan tingkat peningkatan kelahiran cesarea yaitu, berat lahir meningkat, meningkatnya risiko intoleransi

21

janin terhadap persalinan, dan meningkatnya kebutuhan untuk induksi persalinan. Namun, dalam studi terbaru, untuk berat lahir dan induksi / augmentasi tenaga kerja, usia kehamilan yang lebih dari 41 minggu masih dikaitkan dengan gagalnya percobaan VBAC. Caughey 2011 Jarak Kehamilan Tampaknya logis untuk mengasumsikan bahwa terjadinya risiko ruptur uteri akan meningkat jika bekas luka histerotomi tidak punya waktu yang cukup untuk penyembuhan. Berdasarkan pencitraan resonansi magnetik, penyembuhan dari miometrium menunjukkan bahwa involusi rahim lengkap dan pemulihan anatomi mungkin memerlukan minimal 6 bulan.Cunningham 2010 Dalam analisis lainnya, wanita yang memiliki jarak kehamilan lebih dari 18 bulan memiliki kemungkinan VBAC untuk berhasil sebanyak 86%, sementara wanita dengan jarak kehamilan yang kurang dari 18 bulan memiliki tingkat keberhasilan VBAC sebesar 79%. Perbedaan ini secara statistik tidak signifikan, dan apakah jarak kehamilan memang memiliki efek pada keberhasilan atau lebih memiliki efek pada risiko ruptura uteri belum begitu jelas. Caughey 2011 Untuk mengeksplorasi masalah ini lebih lanjut, Shipp dan rekan (2001) menguji hubungan antara interval interdelivery dan uterus pada 2409 wanita yang memiliki satu kelahiran caesar sebelumnya. Berdasarkan observasi didapatkan 29 orang wanita atau sebanyak 1,4 persen perempuan yang menjadi ruptur uteri. Jarak persalinan selama 18 bulan atau kurang dikaitkan dengan risiko tiga kali lipat pada persalinan berikutnya dibandingkan dengan interval persalinan lebih dari 18 bulan. Demikian pula, Stamilio dan rekan kerja (2007) mencatat tiga kali lipat peningkatan risiko ruptur uteri pada wanita dengan interval kehamilan kurang dari 6 bulan dibandingkan dengan

22

jarak persalinan 6 bulan atau lebih. Namun, interval persalinan 6 sampai 18 bulan, tidak meningkatkan risiko ruptur uteri atau morbiditas ibu. Cunningham
2010

Riwayat histerotomi yang tidak diketahui Bila seorang dokter kandungan tidak memperoleh adanya riwayat laporan operasi cesarea sebelumnya, riwayat kehamilan mungkin dapat membantu untuk menentukan jenis sayatan uterus. Sebagai contoh, seorang pasien yang menjalani kelahiran cesarea untuk presentasi sungsang di usia kehamilan 28 minggu memiliki risiko jauh lebih tinggi untuk dilakukannya suatu sayatan pada rahim secara vertikal. Karena sebagian besar kelahiran cesarea melalui low transverse hysterotomy, risiko terjadinya ruptura uteri untuk pasien dengan bekas luka uterus yang tidak diketahui biasanya hampir sama dengan pasien yang memiliki riwayat low transverse histerotomi sebelumnya. Caughey 2011 Beberapa penelitian meneliti masalah ini telah menunjukkan bahwa tingkat terjadinya ruptura uteri untuk pasien dengan insisi uterus yang tidak diketahui adalah sekitar 0.6% (Leung, Petani, et al, 1993). Caughey 2011

3. Syarat a.Usia kehamilan cukup bulan (37 minggu - 41 minggu) b.Presentasi belakang kepala (verteks) dan tunggal c. Tidak ada tanda-tanda infeksi
d. Janin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler atau

NST Scott, 1997 4. Indikasi


23

a. Seksio cesarea hanya satu kali b. Insisi seksio cesarea yang lalu adalah segmen bawah rahim c. Indikasi seksio cesarea yang lalu bukan indikasi tetap d. Post operatif seksio cesarea yang lalu tidak ada komplikasi e. Tidak ada komplikasi pada kehamilan sekarang
Achadiat C, 2004

5. Kontraindikasi VBAC setelah Seksio Cesarea


a. Seksio cesarea terdahulu adalah seksio corporal (klasik) atau

inverted T.
b. Sebelumnya

telah

menjalani

operasi

hysterotomy

atau

myomectomy yang menembus kavum uteri.


c. Telah terjadi riwayat ruptur uteri sebelumnya. d. Kontraindikasi

pada persalinan seperti plasenta previa atau

malposisi/malpresentasi.
e. Wanita yang menolak partus percobaan setelah seksio cesarea

dan atas permintaan seksio cesarea elektif.


f. Tiga atau lebih riwayat seksio cesarean
Kedokteran Fetomaternal, 2011 SOGC, 1997 dan Scott, 1997, Perhimpunan

6. Ruptura Uteri Ruptura uteri merupakan suatu komplikasi yang serius dari percobaan VBAC. Ruptura uteri didefinisikan sebagai terjadinya robekan dari miometrium dengan atau tanpa ekstrusi dari bagianbagian janin ke dalam rongga peritoneum ibu, dan sehingga membutuhkan laparatomy segera. Risiko terjadinya ruptura uteri pada VBAC cukup jarang, namun erat kaitannya dengan morbiditas dan mortalitas ibu serta janin. Tanda yang paling umum dari ruptura uteri
24

selain adanya nonreassuring pada detak jantung janin, juga terdapat tanda-tanda klinis lainnya termasuk terhentinya kontraksi, tidak terdeteksinya presentasi janin pada pemeriksaan vagina, adanya nyeri perut, perdarahan pervaginam, hematuria, atau ketidakstabilan dari kardiovaskular ibu. Marie 2005 Tanda-tanda ruptura uteri adalah sebagai berikut : 1. Nyeri akut abdomen 2. Sensasi popping ( seperti akan pecah ) 3. Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold 4. Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi 5. Preseting partnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam 6. Perdarahan pervaginam Caughey 2011

Sampel penelitian (N) Miller (1994) 10,880 Flamm (1994) 5,022 McMahon (1996) 3,49 Shipp (1999) 2,912 Landon (2004) 17,898
* Termasuk kasus yang tidak diketahui 25

Jumlah 63 kasus ruptura uteri (0.6%) * 39 kasus ruptura uteri (0.8%) 10 kasus ruptura uteri (0.3%) 28 kasus ruptura uteri (1%) 124 kasus ruptura uteri (0.7%)

Tabel 6 Tingkat Ruptura Uteri

Risiko ruptura uteri tinggi Riwayat dua atau lebih bedah cesarea sebelumnya Klasik hysterotomy

Risiko ruptura uteri rendah Partus spontan

Persalinan pervaginam sebelumnya

Induksi persalinan Penggunaan prostaglandin Infeksi saat melahirkan cesarea sebelumnya

Jarak persalinan yang jauh

Tabel 7 Prediktor Ruptura Uter

7. Penatalaksanaan Pada kehamilan Pemeriksaan antenatal harus sering untuk mencegah terjadinya komplikasi pada kehamilan. Jika terjadi anemia harus segera diatasi. Pasien harus dirujuk segera mungkin / trimester III ke RS Kabupaten.
Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan sebelum ibu

in partu Saifuddin AB 2006 Pada persalinan


1. Jika pasien dalam fase persalinan, pasien harus diawasi ketat :

- Tanda-tanda vital - Rasa sakit pada parut / uterus bagian bawah


26

- Perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan 2. Tentukan letak / presentasi janin dan turunnya presentasi. 3. Jika janin presentasi kepala lakukan partus percobaan, jika kriteria untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan tidak ada kontraindikasi. 4. Lakukan penilaian partus percobaan setiap dua jam, kalau tidak ada kemajuan lakukan seksio cesarea ulangan. 5. Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi forseps (cunam). 6. Indikasi untuk melakukan seksio cesarea elektif adalah : - Seksio cesarea yang lalu adalah korporal - Ada panggul sempit / CPD - Malpresentasi - Diabetes mellitus
- Penyembuhan luka seksio cesarea yang lalu tidak baik.

B. Persalinan Sungsang 1. Definisi Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri
cunningham 2010, wiknjosastro H 2010

. Tipe letak

sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki Cunningham 2010 2. Insiden Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan
cunningham 2010

. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya


27

usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm .Richard F 2002 3. Etiologi Mendekati kepala. Faktor masa lain kelahiran, umur ruang kehamilan uterus yang biasanya merupakan mengakomodasi fetus pada letak longitudinal dengan presentasi selain predisposisi presentasi bokong meliputi hidramnion, paritas tinggi dengan uterus yang berelaksasi, kehamilan multiple, oligohidramnion, hidrosefali, anensefali, kelahiran bokong sebelumnya, anomaly uterus, plasenta previa, implantasi plasenta di fundus, dan tumor pelvis. Venditteli dan rekan (2008) baru-baru saja mendeskripsikan peningkatan insiden sebanyak dua kali lipat pada presentasi bokong dan riwayat kelahiran sesar sebelumnya Cunningham 2010 4. Diagnosis Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X cunningham 2010. 5. Jenis Persalinan Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam Setjalilakusuma L.
28

ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak sungsang. 6. Prinsip Dasar Persalinan Sungsang
a. Persalinan pervaginam

I. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.
II. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian

dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
III. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan

seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.


b. Persalinan perabdominan (seksio cesarea)
Setjalilakusuma L 2007 iii cunningham 2010, wiknjosastro H,

Prosedur persalinan sungsang secara spontan : 1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya. 2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala

keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum) Setjalilakusuma L 2007 Teknik persalinan Setjalilakusuma L 2007 1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.
29

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi. 3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan

terlebih dahulu.
5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi

gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit. 6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu
Setjalilakusuma L 2007

Keuntungan : 1. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. 2. Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. Kerugian : Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.
30

Prosedur manual aid (partial breech extraction) : Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Tahapan : 1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan

cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.


3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk,

Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.


2007

Setjalilakusuma L

Cara klasik : Setjalilakusuma L 2007, cunningham 2010 1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan. 2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam

jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
31

4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi

lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama. Setjalilakusuma L 2007

Cara Mueller : 1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari

penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang

masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya,

32

maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong. Setjalilakusuma L 2007 Keuntungan : Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi minimal. Cara louvset : 1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolakbalik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis. 2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke

dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala

janin curam ke bawah penolong yang

sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan
33

suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin. Setjalilakusuma L 2007 Cara cunam piper : Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. Setjalilakusuma
L 2007

Prosedur persalinan sunggang perabdominan Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam adalah : 1. Primigravida tua 2. Nilai sosial tinggi 3. Riwayat persalinan yang buruk 4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg 5. Dicurigai kesempitan panggul
6. Prematuritas Setjalilakusuma L 2007

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut : Saifuddin, Setjalilakusuma L 2007. 0
34

Paritas Umur kehamilan Taksiran Berat Janin Pernah letak sungsang Pembukaan serviks Station

Primigravida >39 mgg >3630 gr Tidak <2 cm <-3

Multigravida 38 mgg 3629 gr 3176 gr 1x 3 cm <-2

< 37 mgg < 3176 gr >2x >4 cm -1 atau lebih rendah

Arti nilai : < 3 persalinan perabdomen 4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam > 5 dilahirkan pervaginam. C. VBAC pada Letak Sungsang Beberapa literatur kebanyakan hanya membahas perbandingan seksio cesarea yang terencana dengan dilakukan nya trial of labour pada letak sungsang. Tidak ada literatur yang membahas VBAC pada kondisi yang sudah inpartu, Beberapa literatur menjadikan kontraindikasi dilakukan VBAC pada malpresentasi dengan kehamilan aterm.
SOGC, 1997 dan Scott, 1997, Perhimpunan Kedokteran Fetomaternal, 2011

Perinatal dan neonatal outcome menunjukan hasil yang lebih baik bila dilakukan seksio cesarea elektif berencana bila dibandingkan dengan dilakukan VBAC pada pasien dengan presentasi sungsang yang aterm. SOGC,
1997

35

BAB IV PEMBAHASAN
Pasien Ny. D, 29 tahun datang ke RSUP Dr. M.Djamil Padang pada tanggal 10 april 2012 pukul 15.45 WIB. Pada kasus ini terdapat beberapa hal yang perlu dibahas, antara lain : 1. Apakah diagnosa pada pasien ini sudah tepat? 2. Apakah penatalaksanaan yang dilakukan pada kasus ini sudah tepat? Ad 1. Diagnosa pada pasien ini Pasien didiagnosa dengan G2P1A0H1 Parturient Aterm Kala I Fase Aktif + Bekas SC, Janin Hidup Tunggal Intra Uterin, Presentasi Bokong Sakrum Depan HII-III. Diagnosa G2P1A0H1 didapatkan dari anamnesa bahwa pasien ini hamil yang kedua,pernah melahirkan satu
36

bayi hidup sebelumnya dan tidak pernah mengalami keguguran. Diagnosa parturien aterm kala I fase aktif ditegakan dari anamnesis dimana pada pasien ini ditemukan tanda inpartu yaitu nyeri pinggang menjakar keari-ari, keluar lendir bercampur darah, pada pemeriksaan dalam ditemukan pembukaan 6-7 dengan ketuban sudah pecah dan ditemukan adanya mekonium. Diagnosa aterm didapat kan dari anamnesa bahwa pasien ini sudah tidak haid sejak 9 bulan yang lalu dan pada pemeriksaan Leopold didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus xipoideus. Karena HPHT pada pasien ini lupa Sebaiknya dilakukan pemeriksaan Ultrasonografi untuk melihat apakah janin sudah juga berguna aterm atau masih pretem. Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat apakah posisi kepala bayi fleksi atatu

defleksi, dan juga untuk menilai ketebalan SBR. Diagnosa janin hidup tunggal intra uterin didapatkan dari pemeriksaan fisik dan auskultasi denyut jantung janin dimana pada pemeriksaan denyut jantung janin ditemukan hanya satu janin dalam rahim. Diagnosa presentasi bokong sacrum depan HII-III didapatkan dari pemeriksaan Leopold dan pada pemeriksaan dalam teraba sacrum didepan berada di hodge ini sudah benar. Ad.2 Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah tepat Pasien didiagnosa dengan G2P1A0H1 Parturient Aterm Kala I Fase Aktif + Bekas SC, Janin Hidup Tunggal Intra Uterin, Presentasi Bokong Sakrum Depan HII-III. Pasien ini diterminasi secara Seksio Cesarea dengan merujuk pada literatur yang mengatakan bahwa persalinan dengan malpresentasi pada bekas SC yang sudah aterm merupakan kontraindikasi dilakukan VBAC. SOGC, 1997 dan Scott, 1997, Perhimpunan
Kedokteran Fetomaternal, 2011 II-III.

Dengan ini disimpulkan bahwa diagnosa yang ditegakan pada pasien

37

Perinatal dan neonatal outcome menunjukan hasil yang lebih baik bila dilakukan seksio cesarea elektif berencana bila dibandingkan dengan dilakukan VBAC pada pasien dengan presentasi sungsang yang aterm. SOGC, 1997 Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pasien ini adalah : 1. 2. 3. 4. Bekas SC Letak sungsang Inpartu Terdapat kemajuan persalinan Literatur yang ada hanya menyebutkan bahwa kontraindikasi dilakukan VBAC pada malpresentasi atau sungsang hanya pada kondisi kehamilan tanpa tanda inpartu. Jadi pada kasus ini, pasien datang dengan kondisi inpartu dimana pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 6-7cm, teraba bokong-sakrum depan HII-III. Pemeriksaan ukuran panggul dalam dan ukuran panggul luar memberikan kesan panggul luas. Disini dapat dilihat bahwa kemajuan persalinan baik . Ditambah lagi pasien ini memiliki His yang adekuat untuk mendukung keberhasilan VBAC Pada pasien ini memenuhi kriteria untuk dilakukanya VBAC yaitu 1. Riwayat 1 kali seksio cesarea dengan insisi SBR American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun 2004 menyimpulkan bahwa, walaupun ada bukti yang terbatas, wanita yang melahirkan dengan insisi low transverse sebelumnya tanpa insisi ke fundal, dapat menjadi kandidat VBAC yang baik. Cunningham, 2010 Pada pasien ini didapatkan datanya pernah dilakukan seksio cesarea satu kali dengan insisi di SBR, Seksio Cesarea yang dahulu atas indikasi PRM lama. 2. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik
38

Beberapa studi telah meneliti indikasi untuk kelahiran cesarea sebelumnya sebagai prediktor hasil dalam VBAC. Dalam semua studi, CPD memiliki tingkat keberhasilan VBAC terendah (60-65%), fetal distres memiliki tingkat keberhasilan kedua terendah VBAC (69-73%). Indikasi Nonrecurrent, seperti kelahiran sungsang, herpes, dan plasenta previa, dikaitkan dengan tingkat keberhasilan tertinggi (77-89%). Partus tidak maju, CPD, atau distosia sebagai indikasi yang terkait dengan proporsi yang lebih tinggi pada pasien untuk tidak melakukan VBAC. Dalam meta analisis dari literatur yang ada sebelum tahun 1990, Rosen et al menunjukkan bahwa wanita dengan riwayat persalinan cesarea sebelumnya atas indikasi CPD, mempunyai kemungkinan VBAC yang besar untuk gagal.
Cunningham 2010

Pada pemeriksaan didapatkan ukuran panggul dalam dan ukuran panggul luar pasien memberikan kesan panggul luas, hal ini memenuhi salah satu syarat untuk dilakukan VBAC. 3. Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus Riwayat penyembuhan luka operasi pada pasien ini baik dimana luka operasinya sembuh dalam 7 hari, dan tidak ada ditemukan bekas ruptur uteri dan bekas operasi lain pada uterus. 4. Indikasi operasi sebelumnya bukan merupakan indikasi mutlak Dari autoanamnesis didapatkan bahwa Seksio Cesarea yang dahulu dilakukan atas indikasi PRM lama. 5. Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio cesarea emergensi 6. Sarana dan personil anestesi siap untuk menangani seksio cesarea darurat
39

Berdasarkan sistem skoring dari Weinstein didapatkan prediksi keberhasilan VBAC yaitu :
1. Skor bishop lebih dari 4 didapatkan point 4 2. Indikasi SC terdahulu adalah PRM didapatkan point 5

Total skor didapatkan 9, berdasarkan prediksi keberhasilan VBAC dengan skor 9 pada sistem skoring Weinstein angka keberhasilan VBAC sekitar 78 . Skor ini memberikan gambaran yang cukup baik bila dilakukan VBAC pada pasien ini. Dari skor Flamm dan Geiger didapatkan prediksi angka keberhasilan untuk VBAC sangat baik 1. Usia < 40 tahun pasien ini berusia 29 tahun sehingga didapatkan skor 2
2. Alasan seksio cesarea pasien dahulu adalah PRM lama sehingga

diberikan skor 1 pada pasien ini 3. Pasien masuk Rumah sakit dalam keadaan inpartu dimana penipisan serviknya sudah lebih dari 75% sehingga didapatkan skor 2
4. Pada pasien ini dilatasi serviknya saat masuk 7 cm sehingga

diberikan skor 1 Total skor Flamm dan Geiger pada pasien ini adalah 6 dimana angka keberhasilannya jika dilakukan VBAC sekitar 88-89%. Jadi terminasi pada pasien ini secara seksio cesarea kurang tepat, sebaiknya pasien ini diikuti proses persalinanya, jika dalam observasi proses kemajuan persalinan mengalami hambatan atau gawat janin perlu dipertimbangkan tindakan seksio cesarea.

40

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN


KESIMPULAN
1. Diagnosa pada pasien ini sudah tepat, tapi untuk lebih mendukung lagi

sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG pada pasien ini untuk melihat apakah kepala janin dalam kondisi fleksi atau ekstensi yang nantinya berkaitan dengan prognosis persalinanya.
2. Terminasi pada pasien ini secara seksio cesarea kurang tepat, literatur

yang ada hanya menyebutkan bahwa malpresentasi dalam kehamilan menjadi kontraindikasi dilakukan VBAC, namun tidak ada yang menyebutkan kontraindikasi pada keadaan inpartu, pada kasus ini kondisi pasien sudah inpartu dan memiliki kemungkinan besar untuk dilakukan VBAC , maka persalinan secara pervaginam pada pasien ini adalah pilihan yang tepat.
41

SARAN
1. Pada pasien hamil dengan riwayat bekas SC, pemeriksaan ANC

sebaiknya dilakukan oleh oleh dokter dan dilakukan kontrol kehamilan sesering mungkin.
2. Persalinan selanjutnya hanya boleh dilakukan di rumah sakit yang

lengkap kamar operasinya.

DAFTAR PUSTAKA Achadiat C. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi . Jakarta:EGC. 2004. Caughey AB, Vaginal Birth After Cesarean Delivery, Updated : Mar 9, 2011. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/272187-overview#showall Cheung, Vincent Y.T. Sonographic Measurement of the Lower Uterine Segment Thickness: Is it Truly Predictive of Uterine Rupture? February JOGC, 2008. Cunningham FG dkk. Williams Obstetrics 23rd ed, McGraw-Hill Companies, 2010. Flamm, Bruce L. Vaginal Birth after Cesarean Delivery: An Admission Scoring System. Obstet Gynecol 1997; 90:907-10 Diakses dari http://www.obgyn.net/women/women.asp?page=/jr/review17 Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicenter trial. Lancet 2000;356: 1375-83.

42

Hobbins JC, Vaginal birth after Cesarean Section Revisited, University of Colorado Health Sciences Center, Mercer BM, et al. Obstet Gynecol; 111: 285-294, Denver, 2008 Marie-Jocelyne Martel. Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. SOGC Clinical Practice Guidelines No 155, February 2005 National Center for Health Statistics. Health, United States, 2003. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2003 Perhimpunan Kedokteran Fetomaternal. Vaginal Birth After Caesarean Section. Clinical Guideline. 2011 Rosen MG, Dickinson JC. Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of indicators for success. Obstet Gynecol. 1990;76:865-869. Saifuddin AB. Buku Acuan Nasional, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Cetakan IV, Jakarta, 2006. Hal 315-322. Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Buku Acuan Nasional, Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Cetakan VII, Jakarta, 2007. Hal 106 Scott JR.Avoiding Labor Problems During Vaginal birth After Cesarean Delivery. In : Clinical Obtetrics and Gynecology.1997;40:533 Society of Obstetricans and Gynaecologists of Canada. Vaginal birth after previous Cesarean birth. Clinical Practice Guideline No. 68. Ottawa (ON): SOGC; 1997. Society of Obstetricans and Gynaecologists of Canada. SOGC statement on vaginal breech. Ottawa (ON): SOGC; 1999. Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Vaginal birth after caesarean section (VBAC). Queensland Government. November, 2009. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penangananya, Ilmu Kebidanan, edisi ke-3 Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta 2005. 43

44

You might also like