You are on page 1of 28

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN POST LAPARATOMY DENGAN STOMA 1.

LAPARATOMY PENGERTIAN Laparatomy merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan suatu insisi pada dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen (Sjamsurihidayat dan Jong, 1997).Laparotomi adalah pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadinya perlekatan usus dan biasanya terjadi pada usus halus, yang mana tujuan prosedur tindakan pembedahan dengan membuka cavum abdomen adalah untuk eksplorasi (Arif Mansjoer, 2000).Laparatomi adalah pembedahan perut, membuka selaput perut dengan operasi (Lakaman:2000;194). Pembedahan perut sampai membuka selaput perut.

Ada 4 cara pembedahan laparatomy yaitu; a. Midline incision b. Paramedian, yaitu 2,5 cm), panjang (12,5 cm). ; sedikit ke tepi dari garis tengah c. Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy. d. Transverse lower 4 cm di abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian bawah appendictomy. ETIOLOGI Etiologi sehingga di lakukan laparatomy adalah karena di sebabkan oleh beberapa hal (Smeltzer, 2001) yaitu;
1. Trauma abdomen (tumpul atau tajam) Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006). Dibedakan atas 2 jenis yaitu : Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium) yang disebabkan oleh : luka tusuk, luka tembak.

atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi

Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritoneum) yang dapat disebabkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (sit-belt).

2.

Peritonitis Peritonitis adalah inflamasi peritoneum lapisan membrane serosa rongga abdomen, yang diklasifikasikan atas primer, sekunder dan tersier. Peritonitis primer dapat disebabkan oleh spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hepar kronis. Peritonitis sekunder disebabkan oleh perforasi appendicitis, perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale, perforasi kolon (paling sering kolon sigmoid), sementara proses pembedahan merupakan penyebab peritonitis tersier.

3.

Sumbatan pada usus halus dan besar (Obstruksi) Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. Penyebabnya dapat berupa perlengketan (lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen), Intusepsi (salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus), Volvulus (usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi), hernia (protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen), dan tumor (tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus).

4.

Apendisitis mengacu pada radang apendiks Suatu tambahan seperti kantong yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior dari sekum. Penyebab yang paling umum dari apendisitis adalah 2

obstruksi lumen oleh fases yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan mengikis mukosa menyebabkan inflamasi. 5. 6. 7. 8. 9. Tumor abdomen Pancreatitis (inflammation of the pancreas) Abscesses (a localized area of infection) Adhesions (bands of scar tissue that form after trauma or surgery) Diverticulitis (inflammation of sac-like structures in the walls of the intestines)

10. Intestinal perforation 11. Ectopic pregnancy (pregnancy occurring outside of the uterus) 12. Foreign bodies (e.g., a bullet in a gunshot victim) 13. Internal bleeding 2. STOMA 2.1. Definisi Stoma dalam bahasa Yunani adalah mulut. Stoma adalah : usus yang dikeluarkan dari dinding abdomen melalui proses operasi dan biasanya dilakukan karena ada kelainan baik bawaan maupun ditemukan saat terjadi kecelakaan atau bahkan karena ada penyakit dibagian saluran pencernaan ataupun disaluran perkemihan. (Gibyanto,2011)

Stoma bagus

yang

Pada umumnya dibuat untuk ileum (ileostomy) atau colon (colostomy). Tedapat 2 jenis gastrointestinal Stoma : 1. Temporary (de-functioning) stomas : meliputi ileostomy atau colostomy yang dibuat untuk melindungi suatu anastomosis atau dekompresi atau penyembuhan segmen usus bagian distalnya. Stoma mempunyai 2 lubang yaitu lubang proksimal adalah tempat keluarnya faeces dan lubang distal tempat keluarnya mukus dari usus bagian distalnya.

2. Permanent stomas : lubang dinding abdomen yang dibuat secara permanen tempat menempelkan bagian akhir dari usus pada permukaan kulit. Terdapat beberapa bentuk permanent stoma antara lain: a. b. c. Panproctocolectomy : ileostomy permanent yang dibuat dari ileum Total colectomy: ileostomy dibuat tetapi ujung rectum tetap dan Abdomenoperineal (A-P) excision : colostoly pada fossa iliaca rectum dan anus diangkat, sering disertai dengan terminalis, seluruh colon rectum dan anus diangkat. disalurkan ke dinding abdomen sebagai mucus fistula. sinistra, d. e.

pengangkatan 1/3 bagian atas dinding posterior vagina Hartmarns procedure, eksisi dari sigmoid atau atas rectum Pelvis exenteration: operasi radikal untuk pengangkatan organ colostomy dibuat dan ujung rectum ditutup dan dibiarkan didalam pelvis. pelvis; dibuat colostoly dan urostomy. Kelainan pada organ Pencernaan yang menimbulkan indikasi tindakan gastrointestinal Stoma : Esafagus : Kanker pada bagian ini akan menyebabkan gangguan menelan, dimulai sulit menelan dan bila tidak cepat diangkat akan tersumbat total sehingga tidak bisa menelan sama sekali. Lambung : Seperti di Esophagus kanker di lambung juga akan menyebabkan tersumbatnya saluran cerna, tetapi tergantung lokasi, kanker pada lokasi tertentu tidak akan menyebabkan tersumbatnya saluran cerna sampai pada stadium lanjut. Usus Besar : Kanker usus besar awalnya menimbulkan gejala gangguan pola defikasi artinya secara berangsur angsur penderita merasa tidak nyaman diperut kemudian mulas yang sukar diterangkan sebabnya dilanjutkan dengan diare / mencret berak darah lender ini terutama untuk kanker rectum dan obstruksi saluran cerna karena tersumbatnya usus besar akhirnya perut kembung karena kotoran menumpuk dalam usus karena tidak bisa keluar. Untuk kanker rektum, jenis operasinya tergantung pada seberapa jauh jarak kanker ini dari anus dan seberapa dalam dia tumbuh ke dalam dinding rektum. Pengangkatan seluruh rektum dan anus mengharuskan penderita menjalani kolostomi menetap (pembuatan hubungan antara 4

dinding perut dengan kolon). Dengan kolostomi, isi usus besar dikosongkan melalui lubang di dinding perut ke dalam suatu kantung, yang disebut kantung kolostomi. Usus Halus : Kebanyakan tumor usus halus adalah jinak. Kebanyakan tumor jinak tidak menyebabkan gejala. Tetapi tumor yang berukuran besar bisa menyebabkan terdapatnya darah dalam tinja, penyumbatan usus (sebagian atau total), atau penjeratan usus bila satu bagian usus masuk ke usus yang berada di depannya (intususepsi). Pangkreas : Kanker pangkreas karena letaknya sangat sulit terdiagnosis, biasanya diketahui setelah ada komplikasi ikterus atau penyumbatan pada usus 12 jari. Hati : Kanker primer yang terletak ditepi pada keadaan dini bila cepat diketahui dan segera diambil tindakan operasi akan menyembuhkan penyakitnya. Pada hati sering dijumpai kanker sekunder yang berasal dari penyebaran kanker alat tubuh lain seperti usus, paru, payudara, genitalia, interna (Benbow Maureen, 2007) 2.2. Jenis-Jenis Stoma 1) Kolostomi Dari kata kolon yang artinya usus besar dan stoma yang artinya mulut diartikan disini sebagai mulut yang dibuat dari usus besar dan lebih dikenal sebagai anus buatan. Letak kolostomi pada abdomen bisa dimana saja sepanjang letak kolon, namun biasanya dilakukan pada bagian kiri bawah, di daerah kolon sigmoid. Namun dapat pula dibuat dilokasi kolon asendens, transversum, dan desendens. Letak kolostomi sebaiknya dipilih dengan hati-hati sebelum tindakan operasi. Sebaiknya hindari lokasi yang memiliki jaringan lemak yang tebal dan terdapat skar (Kathleen Osborn, 2003). Jenis jenis kolostomi - Ascending kolostomi Kolostomi ascending terletak di bagian kanan atas dari perut. Pada jenis ini sudah jarang dilakukan sejak ditemukan bahwa ileostomi ,hal ini dikarenakan ileostomi lebih efektif dibandingkan dengan kolostomi ascending - Transverse Colostomy

Kolostomi transverse terletak dibagian atas dari perut baik di tengah maupun di sebelah kanan. Pada pemasangan kolostomi jenis transverse ini dilakukan dengan indikasi seperti dibawah ini Indikasi : 1. Diverticulitis 2. Trauma (cedera) 3. Cacat lahir 4. Kanker / descending atau usus sigmoid 5. Obstruksi usus 6. Kelumpuhan Gambar 7 : Kolostomi Transverse - Descending or Sigmoid Colostomy Lolostomi descending / sigmoid ini terletak dibawah perut dan paling sering dilakukan dibandingkn dengan jenis kolostomi lainnya. indikasi pemasangan pada kolostomi sigmoid ini adalah seperti dibawah ini Indikasi : 1. Kanker rektum atau sigmoid kolon. 2. Diverticulitis 3. Trauma (cedera) 4. Cacat bawaan 5. Obstruksi usus 6. Kelumpuhan 2) Ileostomy Selama operasi, bagian dari ileum dibawah ke permukaan perut untuk membentuk stoma, biasanya di sisi kanan. Ini adalah tempat kotoran sekarang akan berlalu dari tubuh. Isi usus dari ileostomy akan lebih liqiud dan semi-padat. Anda dapat memiliki baik sebagai akhir ileostomi atau ileostomi loop dan keduanya diperlakukan dan dirawat dengan cara yang sama. Ileostomy bisa sementara atau permanen.

3)

Urostomy Jenis yang paling umum dari urostomy merupakan saluran ileum yang

biasanya berlokasi di sisi kiri perut. Hal ini melibatkan menggunakan sebuah segmen pendek dari usus kecil (ileum) yang digunakan sebagai tabung atau saluran untuk membentuk urin stoma melalui mana dari ureter dialihkan. Hal ini biasanya setelah kandung kemih orang dan / atau uretra telah dihapus dan permanen.

Gambar: Urostom Gambar 13 : kantong Urostomi 2.3. Komplikasi Pasca Operasi Perawat harus menyadari bahwa pasien pasien dengan operasi ostomy akan menghadapi resiko komplikasi dan komplikasi yang mungkin timbul pada umumnya adalah shock, perdarahan, gangguan pernafasan, gangguan perkemihan, gangguan pencernaan, luka, sepsis, masalah psikologi serta komplikasi stoma misalnya caput medusa, Dermatitis irritasi, Dermatitis Alergi, Folikulitis, Pseudoverrucous lesion dan monilia. Dan yang paling sering muncul adalah komplikasi yang berkaitan dengan reseksi usus, anastomosis dan konstruksi stoma, seperti ileus, obstruksi, gangguan absorbs, kebocoran, anastomosis, iskemik, nekrotik stoma dan mucocutaneous separation. Beberapa komplikasi yang muncul dengan manajemen penanganannya adalah sebagai berikut : a. Komplikasi kulit disekitar stoma 7

Definisi : Caput medusa,lebih dikenal dengan varises pada kulit sekitar stoma.Umumnya terjadi pada pasienpasien dengan penyakit hati. Peran perawat dalam penatalaksanaan perawatan komplikasi stoma dengan caput medusa: Penatalaksanaan yang bisa dilakukan perawat dalam hal ini adalah pemberian silver nitrat untuk memotong pembuluh darah bila diperlukan, Tindakan perawatannya adalah dengan cara membuka kantong dan wafer yang dilakukan dengan lembut, dengan tehnik tidak menyebabkan trauma pada kulit peristomal, perawatan kulit yang adekuat dan hindari penggunaan plester yang tidak perlu. b. Dermatitis Iritasi Definisi :Dermatitis ialah kelainan kulit yang subyektif ditandai oleh rasa gatal dan secara klinis terdiri atas ruam polimorfi yang umumnya berbatas tidak tegas. Gambaran klinisnya sesuai dengan stadium penyakitnya. Untuk penamaan dermatitis, berbagai klasifikasi sudah diajukan antara lain berdasarkan kondisi kelainan, lokasi kelainan, bentuk kelainan, usia pasien dan sebagainya, contohnya: Berdasarkan lokasi kelainan misalnya dermatitis manus, dermatitis seboroik, dermatitis perioral, dermatitis popok, dermatitis perianal, akrodermatitis, dermatitis generalisata, dsb. Berdasarkan kondisi kelainan misalnya dermatitis akut, subakut dan kronis atau dermatitis madidans (membasah) dan dermatitis sika (kering) Berdasarkan penyebab misalnya dermatitis kontak iritan, dermatitis kontak alergik, dermatitis medikamentosa, dermatitis alimentosa, dermatitis venenata, dermatitis stasis, dan sebagainya, Berdasarkan usia misalnya dermatitis infantil, dsb., Berdasarkan bentuk kelainan misalnya dermatitis numularis, dsb. Etiologi :Dermatitis ringan biasanya terjadi sebagai akibat dari iritasi reaktif, peradangan, dan kerusakan kulit yang disebabkan oleh kontak dengan limbah usus, lebih sering dikaitkan dengan ileostomi karena kandungan asam dari usus kecil Ini terjadi karena system pengantongan stoma yang tidak bagus sehingga terjadi kebocoran dari isi kantong yang mengiritasi daerah kulit sekitar. Adanya luka kemerahan atau lapisan kulit yang terangkat bisa mengakibatkan terjadinya perdarahan sehingga pasien 8

merasa tidak nyaman,ini bisa terjadi karena terlalu sering mengganti kantong dan cara membersihkan skin barier yang tidak hati hati.

Gambar : Dermatitis iritasi Peran perawat dalam penatalaksanaan perawatan komplikasi stoma dengan Dermatitis iritasi: Penatalaksanaan yang bisa dilakukan perawat dalam hal ini adalah melakukan pengangkatan skin barier secara pelan pelan lalu mengeringkan daerah kulit setelah dibersihkan, memeriksa keadaan kulit, lalu menggunakan air bersih untuk mencuci daerah kulit yang teriritasi. Memberikan douderm pada daerah kulit teriritasi yang terbuka,selain duoderm bisa juga diberi stomahesive powder yang berfungsi untuk menjaga kulit tetap kering c. Dermatitis Alergi Etiologi : Ini muncul karena kulit alergi terhadap skin barier, plester, adhesive remover, skin prep dan pasta. Umumnya menimbulkan reaksi inflamasi dan iritasi pada kulit disekitar stoma pada pasien-pasien dengan riwayat alergi pada makanan, obat-obatan atau bahan lainnya. Alergi ini ditandai dengan gatal, panas, perih dan kemerahan pada sekitar kulit dan untuk pasien ini disarankan untuk menjalani test alergi dengan menggunakan produk-produk ostomy. Peran perawat dalam penatalaksanaan perawatan komplikasi stoma dengan komplikasi Dermatitis alergi : Perawat dapat melakukan perawatan, salah satunya dengan menghindari penggunaan adhesive remover atau skin prep. Setelah itu menggunakan pasta yang tidak mengandung alcohol seperti Coloplast strip pasta, Calamine lotion ini akan melapisi daerah kulit yang kemerahan kemudian bereaksi sebagai penghambat,barier dan mencegah terjadinya iritasi 9

berkelanjutan,Swin cream dpt digunakan untuk memberi kelembapan pada daerah kulit yang teriritasi, Cortate ( Steroid lotion ) dapat mengurangi kemerahan pada kulit ( jika iritasi kulit tidak sembuh lebih dari 2 minggu segera hubungi ETN atau dokter. d. Folikulitis Definisi : ini adalah inflamasi folikel rambut dipori-pori kulit sekitar stoma. Etiologi : Bisa terjadi pengangkatan rambut dengan tidak hati hati.

Peran perawat dalam tindakan perawatan komplikasi stoma dengan folikulitis : Perawat dapat melakukan tindakan. Sebaiknya lakukan langsung pencukuran rambut karena cara ini sangat efektif, kemudian berikan Nystatin ( antifungal powder ) cara penggunaanya ditaburi secara tipis pada daerah kulit terinfeksi, obat ini dapat diperoleh tanpa menggunakan resep. Jika keadaan ini masih tetap terjadi seteah pemakaian topical lebih 2 x segera hubungi ETN atau dokter ). e. Pseudoverrucous Lession Definisi : Tampak seperti nodul atau papul berwarna merah kecoklatan,lesi ini dapat mencapai ketebalan 2-3 mm dari permukaan kulit. Etiologi : Umumnya lesi ini terjadi pada stoma saluran kemih ini dikarenakan terjadinya kontak urin dengan kulit sekitar stoma. Peran perawat dalam tindakan perawatan komplikasi stoma dengan Pseudoverrucous Lession : Gunakan kantong dengan ukuran dan tipe yang tepat, gunakan kantong yang drainable dalam bentuk convek, gunakan pasta hidrocoloid sebelum menempelkan kantong

10

Gambar 15 : Pseudoverrucous Lession f. Infeksi Jamur Monilia ,Candida Definisi : infeksi yang terjadi pada stoma yang dikarenakan oleh pertumbuhan dan perkembangan jamur monilia candida. Etiologi : umumnya ditemukan di GI tract, ini terjadi karena infeksi oleh jamur yang menyebabkan infeksi disekitar stoma. Orang yang mempunyai stoma potensial akan mengalami infeksi jamur karena daerah sekitar stoma hangat ,lembab dan tertutup, infeksi bisa menyebar disekitar area yang lembab.kemudian menimbulkan kemerahan dan gatal. Peran perawat dalam tindakan perawatan komplikasi stoma dengan monilia candida: Bersihkan daerah kulit terinfeksi kemudian keringkan dengan kapas atau bisa menggunakan hair dryer secara pelan pelan kemudian berikan Nystatin powder kedaerah kulit terinfeksi. Gunakan kantong drainable two piece yang mengandung hidrocoloid dan penggantian kantong bisa 1 atau 2 x dalam seminggu.

g.

Stomal Retraksi Definisi : Pemasangan stoma yang menyebabkan kulit area sekitar stoma tertarik ke dalam, menimbulkan nyeri, dan memungkinkan untuk terjadi kebocoran. 11

Etiologi : Hal ini dapat disebabkan oleh pemilihan kantong stoma yang kurang tepat baik jenis ataupun ukurannya yang tidak mengikuti lekukan perut.

Peran perawat dalam tindakan perawatan komplikasi stoma dengan stomal retraksi: Dalam penggunaan kantong stoma sebaiknya memilih untuk menggunakan kantong stoma base plate yang convex, apabila dirasa oleh keluarga atau pasien, kantong jenis tersebut terlalu mahal, maka dapat diganti dengan menggunakan various standard size protective sheets (kantong stomanya menggunakan plastic gula yang dilapisi dengan double tipe). h. Stomal Prolaps Definisi: merupakan penonjolan mukosa colon 6cm atau lebih dari permukaan kulit. Ada 3 jenis prolaps: Penonjolan seluruh dinding colon (loop ileum) Adanya strangulasi Nekrosis pada usus yang mengalami penonjolan. Etiologi : prolaps dapat terjadi oleh adanya faktor-faktor peristaltik usus meningkat, fixasi usus tidak sempurna, mesocolon , tekanan intra abdomen tinggi, dinding abdomen tipis dan tonusnya yang lemah serta kemungkinan adanya omentum yang yang pendek dan tipis. Dukes, 2010).

12

Peran perawat dalam tindakan perawatan komplikasi stoma dengan stomal prolaps: Dalam merawat klien dengan stoma, keterampilan seorang tenaga kesehatan (perawat, dokter) menjadi hal yang wajib. Klien berharap mempunyai stoma yang baik dan letaknya sesuai dengan bentuk perutnya. Selain itu, klien dianjurkan menggunakan ikat pinggang atau corset, hal ini bertujuan untuk menahan tekanan dari dalam abdomen melalui luka insisi. Ketika stoma terlanjur menonjol sebaiknya klien memilih kantong stoma yang ukurannya lebih besar, hal ini supaya stoma yang menonjol tetap dalam kondisi lembab karena tertutup oleh kantong stoma. i. Parastomal Hernia Definisi : suatu pembengkakan pada area sekitar perut stoma yang menyebabkan ketidaknyamanan pada klien meskipun tidak selalu membutuhkan intervensi bedah atau tindakan bedah namun bila terdapat tanda-tanda perubahan warna stoma maka perlu dilakukan tindakan pembedahan darurat. Etiologi : hal ini dapat disebabkan karena kurangnya gerak usus dan klien mengangkat beban yang terlalu berat atau aktivitas yang berlebihan. Kebanyakan parastomal hernia akan berkembang dari waktu kewaktu, setelah operasi, sekitar 12 bulan post operasi, atau bahkan lebih lama

13

Peran perawat dalam penatalaksanaan perawatan komplikasi stoma dengan parastomal hernia: Perawat harus menasehati pasien (yaitu klien dengan pemasangan stoma dalam 3 bulan pertama). Untuk menghindari mengangkat beban yang terlalu berat atau melakukan aktivitas yang berlebihan meskipun klien mampu melakukannya. Klien dianjurkan untuk memakai ikat pinggang untuk melatih memperkuat dinding perut yang dapat menimbulkan terjadinya hernia parastomal.

j.

Granuloma Granuloma adalah daerah merah tender yang memiliki penampilan kembang kol yang terjadi di sekitar tepi stoma. Mereka sering mengembangkan dimana jahitan dimasukkan sekitar stoma tetapi dapat terjadi bertahun-tahun setelah operasi. Kadang-kadang menggosok dari flange atau pelat dasar dapat meningkatkan risiko masalah ini.. Perdarahan yang disebabkan oleh granulasi dapat terjadi dan dapat mengganggu dengan mengikuti kantong. Template harus diperiksa dan jika perlu penerapan perak nitrat oleh Perawat Perawatan stoma atau eksisi bedah mungkin diperlukan Penyebab granuloma ada dua yaitu : adanya benda asing seperti benang, atau yang lainnya dan ada yang menucul secara spontan tanpa penyerta. Tandanya seperti daging muncul dan mudah berdarah. Peran perawat dalam penatalaksanaan perawatan komplikasi stoma dengan Granuloma: a. b. c. d. Angkat benda asing penyebab granuloma Evakuasi granuloma dengan silver nitrat atau benang Tutup granuloma Perhatikan apakah sel kanker atau bukan

14

k.

Stenosis Stenosis stoma juga dapat terjadi. Seringkali penyempitan usus pada permukaan kulit, tetapi bisa terjadi di dalam perut. Hal ini ditandai dengan:
Penurunan jumlah tinja berlalu Kotoran mungkin muncul pita-seperti Bagian dari kotoran dapat menghentikan

Untuk memfasilitasi perjalanan tinja melalui stoma pulmonalis, rendah residu diet, hidrasi meningkat, dan pelunak tinja biasanya direkomendasikan sebagai intervensi dini pertama. dilatasi stomal Sesekali lembut, walaupun kontroversial, adalah pilihan lain, tetapi stenosis berat harus dikelola dengan tindakan pembedahan.

Peran perawat dalam penatalaksanaan perawatan komplikasi stoma dengan Stenosis: Manajemen hiperplasia yang mengakibatkan stenosis dari saluran ileum dimulai dengan evaluasi lesi hyperplasic melanggar pada area peristomal. Diduga lesi ganas memerlukan rujukan pemeriksaan dokter, tetapi lesi jinak dapat diobati dengan cauterizing daerah yang terkena dengan silver nitrat dan mengubah sistem pouching sehingga limbah tidak mempengaruhi integritas kulit peristomal. Selain itu akibat adanya feses yang tersisa pada pouching, maka dilakukan irigasi stoma. l. Nekrosis Stoma harus memiliki suplai darah yang baik yang ditunjukkan dengan stoma menjadi warna merah muda yang sehat, sedikit lebih gelap dari bagian dalam mulut. Nekrosis terjadi jika suplai darah ke stoma dibatasi (biasanya 24-48 jam setelah operasi). Awalnya stoma akan menjadi merah gelap dan bahkan mungkin berubah menjadi hitam, ini merupakan indikasi bahwa suplai darah terganggu. Tutup observasi diperlukan dan jika tidak ada perbaikan operasi lebih lanjut mungkin diperlukan.

15

Peran perawat dalam penatalaksanaan perawatan komplikasi stoma dengan Nekrosis Manajemen konservatif nekrosis stomal melibatkan observasi langsung dengan penilaian yang sering melalui kantong transparan untuk memantau setiap perkembangan cedera. Ketika mukosa nekrotik jelas di atas tingkat fasia, intervensi yang wajar termasuk mengubah ukuran alat ostomy dan melembagakan diet rendah residu untuk memfasilitasi perjalanan efluen melalui stoma yang juga mungkin menunjukkan stenosis. Jika nekrosis terbatas pada daerah di atas fasia dan pasien tidak septik, ostomy yang dapat menyembuhkan dari waktu ke waktu, tetapi pemisahan mukokutan, stenosis, atau retraksi dapat terjadi. Sebaliknya, nekrosis yang meluas di bawah level fasia membutuhkan pemberitahuan segera dokter bedah karena revisi mendesak diindikasikan. ASUHAN KEPERAWATAN Asuhan Keperawatan merupakan suatu proses yang meliputi lima tahap yaitu pengkajian, analisa data, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. PENGKAJIAN FOKUS Pengkajian keperawatan yang berkelanjutan dilaksanakan untuk mendeteksi infeksi. Kulit yang mengalami disrupsi , eritamatosus serta basah amat rentan terhadap infeksi dan dapat menjadi tempat kolonisasi mikroorganisme pathogen yang akan memperberat inflamasi antibiotik , yang diresepkan dokter jika terdapat infeksi , dipilih berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas. I. BIODATA

a. Identitas secara Umum b. Riwayat Kesehatan Riwayat penyakit dahulu ( RPM ) Meluasnya dermatosis keseluruh tubuh dapat terjadi pada klien planus , psoriasis , pitiasis rubra pilaris , pemfigus foliaseus , dermatitis. Seboroik dan dermatosiss atopik , limfoblastoma. Riwayat Penyakit Sekarang Mengigil panas , lemah , toksisitas berat dan pembentukan skuama kulit, 16

Riwayat penyakit keluarga

c. Riwayat Lingkungan d. Pola Aktivitas-Latihan Apakah pemasangan stoma mengganggu aktivitas klien Apakah klien membutuhkan bantuan dalam melaksanakan aktivitasnya e. Pola Nutrisi f. Bagaimana nafsu makan klien BB normal atau tidak Bagaimana kebiasaan makan pasien Makanan yang menyebabkan diarhe Makanan yang menyebabkan konstipasi Apakah ada perubahan eliminasi tinja : Konsistensi, bau, warna feces Apakah ada konstipasi / diare Apakah feces tertampung dengan baik Apakah pasien dapat mengurus feces sendiri Apakah kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi Tidur nyenyak/tidak Apakah stoma mengganggu tidur/tidak Adakah faktor lingkungan mempersulit tidur Adakah faktor psikologis mempersulit tidur

Pola Eliminasi

g. Pola Tidur-Istirahat

h. Pola Kebersihan Diri Berapa kali mandi dalam sehari Penggunaan sabun untuk mandi Apakah ganti baju apa tidak Bagaimana klien cara klien menjaga kebersihan area disekitar stoma i. Pola peran & Hubungan Apakah peran klien dalam keluarga Apakah ada system pendukung yang mampu mensupport klien Bagaimana klien memenuhi tugas/perannya 17

Apakah ada kesulitan menentukan dalam menjalankan peran atau dalam keluarga Apakah ada masalah peran yang dihadapi klien ketika klien menjalani perawatan stoma j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif. Gejala : faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian. Fase Adaptasi Psikologis klien post operasi stoma Shock/panic Biasanya terjadi segera setelah operasi. Pasien tidak dapat memproses informasi dan mungkin menangis, cemas dan pelupa. Fase ini bisa berlangsung dari hari ke minggu. Denial (penolakan) atau defense (pertahanan) Fase ini bisa berlangsung selama beberapa minggu atau bulan dan penundaan proses adaptasi. Selama fase ini, individu menyangkal atau menghindar. Sehingga klien mungkin berfikir tentang angan angan : seandainya saya tidak Pengakuan Pada fase ini klien mulai menghadapi kenyataan dari situasi. Dan sudah berfikir mengenai realita/keadaan yang telah terjadi. Adaptation/Resolution Adaptasi / Resolusi Selama fase ini, kesedihan akut mulai mereda. Pasien mulai cara yang konstruktif dua tahun. k. Pola Komunikasi Apakah ada kesulitan bagi klien dalam mengungkapkan apa yang dirasakan dan mulai untuk membangun struktur baru. Mereka mengembangkan rasa baru senilai. Fase ini dapat berlangsung satu hingga

18

Apakah l. Konsep diri

ada

pantangan

atau

larangan

yang

mempersulit

penyembuhan/perawatan stoma Gambaran diri Perubahan permanen dan signifikan dalam penampilan tubuh dan kemampuan fungsional dapat mengubah cara orang menginternalisasi citra tubuh dan konsep diri. Identitas diri Pemasangan stoma yang dilakukan apakah mempengaruhi identitas klien sebagai seorang wanita atau pria. Ideal diri Rasa takut kehilangan adalah normal akan tetapi apakah klien menganggap hal tersebut merupakan hal yang sangat berarti dan tak bisa dirubah?apa Harga diri Apakah pikiran tersebut membuat klien malu, menangis, perasaan ditolak(tidak diterima), atau bahkan depresi Peran Apakah klien merasa peran sosialnya akan berubah dan bahwa orang lain tidak dapat menerima mereka seperti di masa lalu Dalam proses rehabilitasi ada saat bahwa pasien harus memiliki kesempatan untuk mengekspresikan atau menyangkal perasaan mereka, tentang operasi mereka, perubahan dalam tubuh mereka atau citra diri mereka. m. Pola Nilai & Kepercayaan Apakah pemasangan stoma mengganggu proses ibadah klien Kegiatan keagamaan seperti apa yang tidak dapat dilakukan ketika klien terpasang stoma n. Pemeriksaan fisik a. KU : lemah b. TTV : suhu naik atau turun. c. Kepala yang klien inginkan dan bagaimana klien dapat memenuhinya/merubahnya

19

Bila kulit kepala sudah terkena dapat terjadi alopesia. d. Mulut Dapat juga mengenai membrane mukosa terutama yang disebabkan oleh obat. e. Abdomen Inspeksi : bentuk abdomen, integritas kulit (pigmentasi, lesi, striae, scar, umbilikus) Pengkajian Stoma setelah 48 jam Post Operasi 1. Tipe stoma. Tidak bisa dibedakan hanya dengan inspeksi saja, semua tipe stoma, baik warna maupun penampilannya sama.Kadang kadang lokasi stoma didingding abdomen dapat membantu menentukan tipe stoma, misalnya ileustomy, lokasinya dikuadrant kiri bawah untuk kita harus selalu membaca laporan operasi. 2. Stomal viability Diukur lewat warna, turgor stoma.Stoma dibentuk dari mucosa usus yang bersifat lembab, berwarna merah daging dan odem adalah hal yang umum terjadi pada pasca operasi ostomi. stoma akan tampak tegang, agak sedikit berkilau dan tampak bening. 3. Ketinggian Stoma Ketinggian stoma terbagi tiga yaitu flush stoma dimana kedudukan stoma lebih rendah dari permukaan kulit,stoma yang menonjol keluar panjang jenis stoma ini akan beresiko trauma pada pemasangan kantong dan stoma normal dengan ukuran 2,5 cm 4. Konstruksi Stoma Tipe konstruksi stoma ada loop stoma, end stoma, doble barrel stoma dan divided stoma tipe stoma penting diketahui untuk menilai permanent atau tidaknya stoma dibuat.Hal hal yang berkaitan dengan konstruksi stoma seppperti pemasangan rod atau jembatan pada loop stoma, pemasangan stent atau kateter ureter pada urinary stoma 5. Lokasi Stoma Lokasi stoma pada abdomen akan sesuai dengan tipe stoma yang dibuat,perlu dikaji pula kondisi luka operasi,garis ikat pinggang,lipatan lipatan dan kerutan kerutan pada perut 20

6. Ukuran Stoma Ukuran stoma dikaji dengan akurat dengan menggunakan satuan ukuran inchi atau centimeter.Stoma diukur dari dasarnya dimana mukosa bertemu dengan kulit. 7. Jahitan Pada Mucocutaneous. Garis jahitan pada pertemuan mukosa dan kulit harus selalu dikaji apakah terlihat reaksi alergi terhadap benang jahit,atau terlihat tanda-tanda infeksi dan terjadi pemisahan mukosa dengan kulit. 8. Kulit Disekitar Stoma Gangguan pada kulit disekitar stoma ditandai dengan adanya erithema, maserasi, kemerahan, ulserasi dan melepuh. Pengkajian stoma (terlampir) Kaji secara perlahan permukaan perut di mulai ketika pasien masih berbusana dengan posisi duduk dengan kaki di lantai Kaji pada area sabuk penjepit, ukuran pinggang, dan lainnya misalnya ostomy drain dan lain-lain Palpasi : adanya massa, adanya distensi abdomen Perkusi : untuk mengetahui adanya cairan/massa drongga abdomen Auskiltasi : dengarkan suara bising usus dan catat jumlahnya dalam 1 menit. f. Ekstremitas Perubahan kuku dan kuku dapat lepas. g. Kulit Untuk inspeksi yang akurat Tanyakan pada klien tentang adanya lesi,kemerahan, memar. Apakah klien memperhatikan adanya perubahan warna kulit Tanyakan apakah terjadi trauma kulit akhir- akhir ini. Tanyakan apakah klien punya riwayat alergi yang menyebabkan kemerahan atau bintik-bintik Merah dan gatal. Tanyakan apakah klien menggunakan obat- obatan topical atau ramuan sendiri.

21

Tanyakan apakh klien pergi ke salon perawatan kulit, menggunakan lampu pemanas, pil perawatan kulit. Tanyakan apakah klien punya riwayat keluarga dengan gangguanm kulit yang serius 1. Inspeksi : Inspeksi warna dan pigmentasi kulit Hasil normal : pigentasi normal pada kulit warna putih berkisar antara Merah muda sampai kemerahan, sedang pada kulit gelap adalah Coklat samar sampai Coklat gelap. Perhatikan bila kulit pucat atau gelap lebih dari biasanya. Perhatikan dimana terjadi variasi warna Inspeksi warna bibir, kuku, telapak tangan dan konjungtiva.( hasil normal warna teran) Inspeksi sclera untuk adanya jaundis. Perhatikan lebih pada daerah traksi, amputasi, dan balutan Pengkajian lesi Letak anatomi : setempat. Susunan : garis, berkelompok, dermatomal. Jenis : lesi primer / sekunder. Warna : Merah. Putih, Coklat dll. 2. Palpasi Menggunakan ujung jari palpasi permukaan Kulit untuk Merasakan kelembabanya.( lebab, kering, berminyak ). Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal/ punggung tangan, bandingkan bagian tubuh yang simetris.( hangat atau dingin ).Bandingkan antara atas dan bawah. Tekan ringan kulit untuk menentukan teksturnya ( halus atau kasar ), kelembutan, ketegangan kedalaman lesi permukaan. ( hasil normal pada anak anak dan dewasa adalah halus, lembut dan lentur ). Kaji turgor dengan mencubit kulit pada punggung tangan dan lengan bawah dan lepaskan. Kaji mobilitas kulit ( menurun pada edema ). 22

Pengkajian pitting edema Cara : tekan kulit area edema selama 5 detik danb lepaskan ukur kedalaman dengan millimeter. Perubahan perubahan warna pada kulit NO WARNA PENYEBAB LOKASI Coklat Peningkatan melanin ; terpajan sinar UV , kehamilan, penyakit Addison. Wajah, areola mamae, putting susu, lengan tangan bawah. NO WARNA PENYEBAB LOKASI Sianosis Peningkatan deoksihemoglobin abnormal, hipoksi Perifer,/ penurunana aliran darah ke kulit, penurunan oksihemoglobin. ( lingkungan yang dingin, PJK, peny. Paru, edema syndrome nefrotik, syok ). Punggung kuku, bibir, mulut, kulit untuk sisnosis sentral yang kuat. . Pucat Penurunan warna / melanin, anemia, albinisme, virtilligo, edema, Kulit. konjungtiva, bibir, punggung kuku. Merah Peningkatan visibilitas oksihemoglobin krn dilatasi p.darah superfisial, atau peningkatan aliran darah ke kulit, Demam, ruam kulit, masukan alkohol, trauma langsung, inflamasi setempat. Jaundise/ Kuning, ikterik, Peningkatan penyimpanan bilirubin dalam jaringan.( penyakit hepar, ginjal, pancreas, hemolisis sel sel darah Merah, peningkata masukan karoten. Sclera, membran mukosa , kulit Kehitaman/ kebiruan. Ekstravasasi darah ke jaringan subcutan ( ekimosis), Ekstremitas, kepala, area yang mudah terluka atau trauma. Dari beberapa komplikasi pemasangan stoma dapat dirumuskan beberapa kemungkinan diagnose keperawatan antara lain: Diagnosa untuk komplikasi stoma 1. Komplikasi kulit disekitar stoma a. Kerusakan integritas kulit b.d tindakan perioperatif b. Nyeri akut b.d adanya destruksi jaringan

23

c. Resiko infeksi yang beresiko karena kerusakan jaringan, prosedur invasive, peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen. 2. Dermatitis a. Gangguan citra tubuh b.d pembedahan b. Kerusakan integritas kulit b.d tindakan perioperatif 3. Folikulititis a. Kerusakan integritas kulit b.d tindakan perioperatif b. Nyeri akut b.d adanya destruksi jaringan c. Resiko infeksi yang beresiko karena kerusakan jaringan, prosedur invasive, peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen. 4. Pseudoverrocous lesion a. Kerusakan integritas kulit b.d tindakan perioperatif b. Nyeri akut b.d adanya destruksi jaringan c. Resiko infeksi yang beresiko karena kerusakan jaringan, prosedur invasive, peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen. 5. Infeksi jamur monilia a. Resiko infeksi yang beresiko karena kerusakan jaringan, prosedur invasive, peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen. b. Kerusakan integritas kulit b.d tindakan perioperatif 6. Stomal retraksi a. Nyeri akut b.d adanya destruksi jaringan b. Kerusakan integritas kulit b.d tindakan perioperatif 7. Stomal prolaps a. Nyeri akut b.d adanya destruksi jaringan b. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring c. Cemas b.d perubahan dalam status kesehatan 8. Parastomal hernia a. Nyeri kronis b.d adanya destruksi jaringan b. Kurang pengetahuan b.d kurang pajanan terhadap informasi penyakit c. Konstipasi Perencanaan Keperawatan NO. 1. Diagnosa kep. Resiko tinggi Tujuan-Kriteria Mempertahankan Intervensi *Observasi area Rasional kulit Memantau proses 24

terhadap kerusakan integritas kulit b/d aliran feses/flatusdari stoma .

integritas kulit dgn. Kriteria : *Kulit sekitar stoma tidak eritema

peristomal setiap penggantian kantong, besihkan dengan air dan keringkan. Catat iritasi, kemarahan, ( warna gelap atau kebiru-biruan ) Ukur stoma secara periodik ,selama 6 minggu pertama dan sebulan selama 6 bulan.

penyembuhan mengidentifikasi masalah dan mencegah kerusakan kulit. Sesuai dengan penyembuhan edema pasca 0perasi, ukuran kantong harus tepat, shg.feses terkumpul dan kontak dgn. Kulit dpt.dicegah. Melindungi kulit dari perekat kantong. Mencegah iritasi jaringan/kerusakan

* Berikan pelindung kulit yang efektif *Sokong kulit sekitar bila mengangkat kantong ,lakukan dgn. perlahan, kemudian cuci dgn. Baik. *Observasi keluhan nyeri, terhadap rasa terbakar, Antisipasi gatal,melepuh disekitar infeksi kandida yang memerlukan stoma. intervensi. Gangguan citra Dapat menerima Kontak dengan klien Membina saling tubuh b/d perubahan ke secara sering, perlakukan percaya. psikososial dalam konsep diri klien dengan hangat dan gangguan tanpa disertai sikap yang positif struktur tubuh harga diri yang Dorong [pasien/orang ( stoma ) negatif.. terdekat untuk Membantu pasien Kriteria; menyatakan perasaan untuk mengenali Menunjukan tentang stoma. perasaan sebelum penerimaan dapat menerima dengan melihat, Berikan kesempatan dengan efektif.. menyentuh kepada pasien/orang Membantui pasien stoma. terdekat untuk melihat dan dalam proses Berpartisipasi menyentuh stoma penerimaan. dalam perawatan diri. Berikan kesempatan Menyatakan kepada pasien untuk * MDgn. Mencoba perasaan tentang menerima illeostomi merawat didi sendiri, stoma . melalui partisipasi pada dapat membantu perawatan diri. meningktkan Rencanakan/jadwalkan kepercayaan diri aktivitas perawatan * Meyakinkan klien dengan pasien bahwa dia dapat menangani hal tsb.dan meningkatkan harga diri. Nyeri akut b/.d Menyatakan nyeri Kaji nyeri, karakteristik, Membantu kerusakan kulit hilang atau catat lokasi, dannnnnnnn mengevaluasi derajat 25

(insisi/drain),akti terkontrol vitas proses Kriteria : penyakit, Menyatakan ( kanker,trauma) nyeri hilang, ,takut atau *Mampu ansietas. tidur/istirahat dengan tepat Pasien dapat rileks.

intensitas. Berikan tindakan kenyamanan mis.pwt. mulu, pijatan punggung, atau ubah posisi.

Kerusakan jaringan integritas kulit b/d reseksi perineal, tertahannya sekresi/drainase , gg. Sirkulasi, edema dan nutrisi.

Penyembuhan luka tepat waktu dan bebas tandatanda infeksi. Kriteria : Luka sembuh tanpa komplikasi:

Resiko kekurangan cairan dan elektrolit b/d keluaran ileostomi dengan volume tinggi

Mempertahankan hidrasi adekuat. Kriteria: Membran mukosa lembab. Turgor kulit baik. Pengisian kapiler baik. Tanda vital stabil. Intake dan out put seimbang.

Dorong pasien untuk menyatakan masalah, dengarkan dengan aktifdan berikan dudkungan dengan penerimaan Kolaborasi :berikan obat analgesia s/d program Menurunkan nyeri, therapi.. meningkatkan kenyamanan. Observasi lkua dan catat Perdarahan post karakteristik drainase. operasi sering terjadi pada 48 jam pertama an infeksi dapat terjadi kapan saja. Ganti balutan sesyuai Menurunkan iritasi dengan kebutuhan dan kulit dan mencegah gunakan tehnik aseptik terjadinya infeksi dan aniseptika. Rubah posisi Menurunkan resiko. tidur,anjurkan untuk tidur Pengumpulan dan miring, atau setengan meningkatkan duduk drainage. Kolaborasi: Irigasi luka Diperlukan untuk sesuai dengan indikasi mengobati inflamasi . gunakan cairan garam faal atau cairan lain. Awasi masukan dan Kehilangan cairan haluaran dengan cermat, yang paling besar ukur feses cair, dan terjadi pada timbang berat badan illeostomi, tetapi setiap hari secara umum tidak lebih dari 500-800 ml/hari. Observasi tanda vital, Perubahan gejala tsb. catat hipotensi postural, Menunjukan status takhikardia dan evaluasi hidrasi, shg. Dpt turgor kulit, pengisian memperkirakan kapiler dan membran kebutuhan cairan. mukosa Kolaborasi : Catat dan observasi hasil Deteksi homeostasis, lab. ( Ht. Dan elektrolit ). membantu 26

ketidaknyamanan dan kefektifan analgesik Mencegah pengeringan mukosa oral dan ketidaknyamanan, menurunkan ketegangan otot dan meningkatkan relakasasi. Menurunkan ansietas.sehingga dapat meningkatkan Relaksasi.

Berikan cairan IV dan elektrolit sesuai dengan indikasi. 6 Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d adanya gangguan absorpsi. Memrpertahanka n berat badan Kriteria : Menunjukan peningkatan berat badan bertahap Hb. Normal ( L.13-17,P:1115) Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama Auskultasi bising usus.

Mulai dengan cairan perlahan

nutrisi

Identifikasi bau yang ditimbulkan oleh makanan dan sementara batasi diet secara bertahap, Konsul dengan shli Tingkatkan diet dari cairan sampai makanan rendah sisa ,bila masukan oral dimulai..

Berikan makanan enteral/parenteral jika diindikasikan. DAFTAR PUSTAKA

menentukan kebutuhan cairan. Dapat mempertahankan ferfusi jaringan adekuat. Mengidentifikasi kebutuhan Kembalinya fungsi usus menunjukan kesiapan untuk mencerna kembali. Menurunkan insiden kram abdomen dan mual. Sensitivitas thd. Makanan tertentu tidak umum setelah bedah usus. Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi klien. Diet rendah sisa dpt.dipertahankan sampai 6-8 minggu pertama, untuk memberikan waktu yang adekuat untuk penyembuhan usus. Untuk mengantisipasi kebutuhan tubuh dalam metBO

Cronin E (2008c) Sebuah panduan untuk penggunaan yang tepat dari produk perawatan stoma cembung Keperawatan gastrointestinal; 6:. 2, 12-16. Smeltzer, Suzanne C. & Brenda G. Bare. 2002. Keperawatan Medical Bedah. Volume 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. Volume 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC Evanjh. 21 Mei 2011. Asuhan Keperawatan Pasien dengan Stoma : http://www.google.com/asuhan-keperawatan-pasien.dengan-stoma, tanggal 7 November 2011, jam 15:54 WIB Butler DL (2009) komplikasi pasca operasi dini setelah operasi ostomy Jurnal 27 diakses

Keperawatan luka, ostomy dan kontinensia; 36:. 5, 513-519. Dukes S (2010) Pertimbangan saat merawat orang dengan stoma prolaps British Journal of Nursing; 19:. 17, S21-S26. Thompson MJ, Trainor B (2007) Pencegahan hernia parastomal: perbandingan hasil 3 tahun tentang Keperawatan gastrointestinal; 5:. 3, 22-28. Patricia, B. Practical stoma wound and continence management. second edition, USA: 2004 Giovanna Bosio, at. all. A Proposal for Classifying Peristomal Skin Disorders: Results of a Multicenter Observational Study. 53 (9). Sep 01.2007. (cited Nov 03.2008). Available from: http//www.Ostomy medical supplies.com Perry and Potter Fundamental of nursing:concept, process and practice fourth edisien mosby-Year Book inc.

28

You might also like