You are on page 1of 27

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Tempat, Tanggal Lahir Agama Suku Bangsa Pendidikan (saat ini) Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan Tempat Pemeriksaan : : : : : : : : : : : : : : Nn. YN Perempuan 18 Tahun Kupang, 28 Mei 1994 Kristen Protestan Timor Indonesia SMA Pelajar Belum Menikah Bolok 11 Juni 2012 11 Juni 2012 Tempat tidur pasien di ruang tenang wanita Bangsal Empati

II.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Riwayat perjalanan penyakit didapatkan melalui autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu kandung pasien di Bangsal Empati. a. Keluhan Utama Autoanamnesis Heteroanamnesis b. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesis Pasien datang ke Bangsal Empati melalui Poliklinik Jiwa RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang diantar oleh ibunya tanggal 11 Juni 2012 pada jam 11.30 Wita untuk dirawat inap di ruang tenang wanita. Pada tanggal 11 Juni 2012 jam 18.30 WITA, pemeriksa menemui pasien yang sedang duduk di tempat tidur sambil memegang handphone. Pasien nampak ramah dan bersahabat kepada pemeriksa. Ketika disapa, pasien membalas sapaan pemeriksa dengan senyuman dan menatap
1

: Tidak tenang di rumah, gelisah dan keadaan di rumah belum baik. : Tidak tenang di rumah, gelisah

pemeriksa lalu pemeriksa memperkenalkan diri pada pasien. Pasien diwawancarai di tempat tidur pasien dalam keadaan pasien duduk diatas tempat tidur dan pemeriksa menggunakan kursi plastik dan duduk di depan pasien di ruang tenang Bangsal Empati. Saat pemeriksa menanyakan mengapa pasien dibawa ke rumah sakit Pasien menjawab karena waktu itu beta ada rasa takut, ada halusinasi dan di rumah gelisah terus ketika ditanyakan kenapa pasien takut, pasien menjawab Takut dengan bapak, pikiran kacau kalau ingat bapak punya perlakuan. Apalagi waktu papa bawa perempuan selingkuhannya di pemakamannya opa. Dari keterangan yang diberikan pasien, diketahui bahwa ketakutan yang sering muncul ditimbulkan oleh karena selama ini sering melihat ayahnya marah dan memukul ia atau anggota keluarga lain. Pasien kerap kali merasakan penderitaan fisik yang disebabkan oleh ayah kandungnya. Pemeriksa juga menanyakan halusinasi seperti apa yang dialami pasien, dan pasien menjawabbeta lihat yang aneh-aneh, kayak bayangan banyak orang di dapur padahal hanya beta sendiri. Terus ada dengar suarasuara juga kak pemeriksa bertanya selain melihat bayangan, apakah ada hal lain yang dilihat oleh pasien, waktu itu beta bisa dapat lihat Lucifer. Pemeriksa meminta pasien mendeskripsikan yang dilihatnya dia itu hitam, dia punya muka hitam baru pakai jubah hitam tapi di bagian mata kayak merah-merah begitu pokoknya menakutkan. Pasien hanya menebak yang dilihatnya karena menurut ia rupanya mirip seperti di gambar yang pernah dilihat sebelumnya. Pasien tidak tahu alasan mengapa Lucifer itu datang kepadanya dan melihatnya tetapi tidak berbicara apa-apa pada dirinya. Pasien melihat halusinasi itu ketika datang ke rumah pemakaman saudara dari ayah kakeknya yang meninggal pada hari Jumat minggu lalu. Dari keterangan yang didapatkan, pasien mendengar suara-suara itu ketika ia sudah pulang dari rumah sakit mulai hari ke-3 di rumahnya. Ketika ditanya apa yang suara itu katakan, pasien menjawab suara yang satu itu lembut, kayak bisikan yang buat tenang, dia suruh beta lebih baik nyayi atau suruh berdoa. Sedangkan kalau yang satu itu hanya kasih takut beta. Kasih takut kalau nanti bapak datang, bapak pukul beta atau nanti pasti ada kacau di rumah Pasien percaya pada suara-suara yang didengarnya dan sering kali mengikuti perintah dari suara yang didengarnya iya, karena biasanya betul. Kalau
2

habis bilang begitu, papa pulang betul buat kacau di rumah. Kalau suara yang lembut b percaya ju karena setelah beta ikut itu suara, beta punya hati rasa damai sejahtera. Perasaan pasien ialah senang ketika mendengar suara yang lembut sedangkan persaan takut akan datang padanya bila mendengar suara yang jahat. Menurut pasien kedua suara itu tidak dikenalnya siapa, tapi pasien meyakini bahwa itu suara Roh Kudus dan juga setan yang ingin mengambil bagian dari hidupnya yang sedang tak tenang suaranya Roh Kudus, karena kasih tenang dan kadang beta bukan hanya dengar di telinga tapi tiba-tiba dari be pung hati itu kata kayak muncul Suara yang menenangkannya itu, ia tidak tahu pasti apakah perempuan atau laki-laki karena terkadang suara itu terdengar di telinga dan kadang di hatinya, sedangkan suara yang membuat ia takut diyakininya sebagai suara laki-laki karena jelas di telinganya. Menurut pasien, ia sudah sering mendengar suara-suara itu semenjak sakit tahun lalu yaitu sakit kepala dan tubuh bagian belakang tetapi sering diabaikannya. Suara yang dulu didengarnya juga mirip dengan saat ini tetapi dulu dikatakan pasien bahwa jarang sedangkan setelah pasien keluar rumah sakit tanggal 6 juni 2012 tepatnya hari ke-3 di rumah, semakin sering suarasuara itu datang dan membuatnya takut. Suara itu datang terlebih bila ia sedang duduk sendirian ditambah dengan rasa takut yang sudah ada. Ketika ditanyakan alasan mengapa pasien merasa takut, pasien menjawab karena takut bapak, tetapi son tahu kenapa ju b gelisah sa jadinya son tenang, jalan mondar-mandir di dalam rumah, son bisa tidur, kalau tidur malam kaget bangun. Padahal waktu be pulang dari rumah sakit, bapak kek son terlalu marah le karena lihat be pung kondisi. Kadang marah-marah kalau dia mabuk sa. Pasien menceritakan ayahnya sebagai ayah yang baik sebelum selingkuh. Pasien dan keluarga mulai mengetahui perbuatan ayahnya ini sejak adanya perubahan sikap dari ayah mereka sekitar tahun 2006, tapi waktu ditanyakan pastinya pasien maupun ibunya sama-sama tak yakin pada waktu kejadian karena menurut mereka sudah lama tapi perubahan itu makin jelas ketika pasien duduk di bangku SD kelas 6 dan melihat ayahnya memukul kakak pertama sehingga kakak pasien keluar dari rumah dan tinggal bersama adik ibunya selama 3 tahun. Sebelumnya mereka hanya mencurigai karena sikap ayah mereka yang berubah menjadi sering marah,
3

sering keluar rumah bahkan ketika dimintai biaya untuk keperluan sekolah atau sesuatu yang diinginkan mereka, sang ayah tidak memberikannya lagi bahkan memarahi mereka terlebih bila dalam keadaan mabuk bahkan menjadi lebih sering memukul mereka dan ibunya, tak jarang dengan menggunakan alat atau dengan menggunakan tangan. Ayah pasien bahkan pernah bertengkar dengan ibu mereka di depan pasien dan saudaranya sambil membakar pakaian ibu mereka di rumah dan kejadiannya terjadi 2 bulan yang lalu Bapak jadi berubah sejak selingkuh, pokoknya ada perubahan yang kita lihat. Sifat kaget su berubah. Bapak jadi sering marah mama, pukul ketong, sedikit-sedikit cepat marah apalagi kalau bapak su mabuk. Ayah pasien pernah memukul ibunya di depan mereka ketika mabuk, sehingga terkadang bila ayahnya pulang dalam keadaan mabuk maka pasien dan saudaranya segera menyembunyikan ibu mereka atau terkadang anakanak yang bersembunyi karena takut ayahnya memukul mereka. Dikatakan bila dalam keadaan tidak mabuk, ayahnya tidak terlalu marah tapi tetap berkata kasar. Pasien pernah dipukul oleh ayahnya ketika masih di bangku Sekolah Dasar ketika duduk di kelas V, dengan menggunakan besi beton. Ketika ditanyakan alasan mengapa ayahnya memukul, pasien menjawab Alasannya menurut beta ju son jelas. Waktu itu bapa pas mabuk, suruh be naik di atas meja makan terus bapa tarik semua tu tiang gorden, baru angkat besi beton ko lapis beta. Waktu itu yang lihat ada be pung adik laki-laki tapi dong hanya bisa diam ko menangis. Mau bela beta sama sa berarti dong ju kena, kalau mama waktu itu be suruh sembunyi. Pasien mendapat pengobatan di Puskesmas untuk obat menahan sakitnya, tetapi pasien dan keluarga juga meminta bantuan ahli pijat untuk membantu pemulihannya. Bahkan tak jarang mereka meminta pendeta untuk membantu mendoakan pasien bila dalam keadaan sakit. Apabila mendapat pukulan dan menjadi sakit maka yang mengurusnya adalah ibu dan anggota keluarga dalam rumah, dan beberapa kali dikunjungi oleh keluarga ayah dan ibunya. Dari keterangan yang didapatkan, keluarga dari ayahnya bahkan pernah menegur ayah mereka tetapi tidak pernah didengarkan, bahkan kemarahan ayahnya makin menjadijadi terlebih bila pulang dalam keadaan mabuk. Pasien juga pernah mendapat pengobatan di RS Angkatan Laut karena sakit kepala dan tulang belakangnya pada bulan Maret 2012. Terakhir kali pasien dipukul dengan menggunakan
4

ikat pinggang ketika bulan Maret 2012 setelah pasien bertengkar dengan perempuan yang dikatakan pasien sebagai selingkuhan ayahnya di sebuah pertokoan. Pasien dipukul ketika sudah sampai di rumah. Bulan April pasien kembali mendapat tamparan dari ayahnya ketika itu pasien mencoba membela adik laki-lakinya yang dimarahi dan dipukul sang ayah. Hal ini juga tidak diketahui sang ibu karena pada saat itu ayah pasien pulang dalam keadaan mabuk dan sambil marah-marah mencari ibu mereka, sehingga terpaksa pasien menyuruh ibunya keluar dari jendela dan lari ke rumah saudara yang dekat dengan rumah mereka. Menurut cerita pasien, dia dan ibunya tidak pernah melaporkan kekerasan yang dilakukan ayah mereka secara tertulis ke pihak yang berwajib dengan alasan b masih sayang bapak. Lagipula percuma. Polisi sekitar situ kan kawan-kawannya bapak juga. Tu hari ketong pernah lapor yang waktu bapak bakar mama pung baju tapi apa sampai di rumah dong pulang kembali son buat apa-apa di bapak. Kayaknya dong ju takut bapak. Ketika pemeriksa bertanya bagaimana perasaan pasien sekarang, pasien menjawab b jengkel, marah, sedih tapi juga takut dengan bapak. Tapi be masih sayang bapak dan mencoba kasih maaf di bapak. Be son mau benci dengan bapak, tapi be mau bapak ju berubah. Ketika berkata demikian, pasien berkata sambil menangis dan mengambil tissue yang diberikan pemeriksa. Pemeriksa kembali bertanya perasaan pasien lebih cenderung kemana, jengkel, marah sedih atau takut, pasien pun menjawab sedih, b jengkel dengan bapak.

Ketika ditanyakan apakah pernah terpikir untuk bunuh diri dengan masalah yang dihadapi pasien, ,maka menurut pasien ia bukan hanya sekedar berpikir namun pernah mencoba untuk bunuh diri 2 kali ketika dirinya duduk di bangku kelas III Sekolah Menengah Pertama Waktu itu yang pertama b buat dengan minum baygon karena jengkel, son tahan dengan bapak pung sikap. Waktu itu be pung om yang lihat jadi om suruh orang cepat-cepat cari air kelapa ko suruh minum. Terus yang kedua karena be jengkel dengan teman laki-laki dia babongkar be pung barang di sekolah. Tahu sa, be son suka orang bongkar be pung barang. Waktu itu be di sekolah coba iris be pung pergelengan kiri. Dari cerita pasien, ketika ia mencoba bunuh diri pertama kali disebabkan stres dengan ayahnya yang suka marah-marah bahkan dengan alasan yang tidak jelas. Diakui pasien bahwa pemikiran utuk bunuh
5

diri tidak terus-terusan ia pikirkan, hanya pada saat kejadian ia melakukannya tetapi tidak sampai terbawa terus setiap harinya. Diakui pasien bahwa prestasinya biasa saja tetapi akhir-akhir setelah pasien mulai masuk rumah sakit, ia merasa dirinya sulit konsentrasi dan bila berada di kerumunan banyak orang yang sedang beraktivitas terutama di sekolah, pasien merasa pusing. Saat ini pasien merasa otaknya sulit berpikir, bahkan beberapa hari sebelum masuk rumah sakit lagi, nafsu makannya semakin menurun, cepat lelah padahal di rumah tidak berbuat apa-apa, sulit tidur karena sering terbangun pada malam hari, menjadi gelisah sehingga sering mondar-mandir di rumah. Ketika pemeriksa menanyakan sudah berapa lama pasien merasakan hal tersebut, pasien menjawab sudah lumayan lama sejak sebelum masuk rumah sakit pertama kali di RSUD Prof. DR. W. Z . Johannes Kupang sekitar 3 bulan, sekitar Maret 2012 menurut pasien. Ia juga mengaku bahwa ia menjadi tidak bersemangat lagi di sekolah. Biasanya bila teman-teman sekelompoknya mengajak ia berjalan-jalan, ia mau saja ikut bahkan menjadi senang dan bisa melupakan masalahnya di rumah. Tetapi semenjak ia mulai sering sakit kepala ditambah lagi pertengkaran dengan ayahnya beberapa hari di pemakaman kakeknya sebelum masuk RS, membuat pasien menjadi lebih tidak bersemangat dan sangat merasa lelah walaupun ia sedang dalam kondisi istirahat di rumah yang mendapat izin dari pihak sekolah. Ketika diminta mengingat 3 benda (bunga, meja dan jam) ketika pemeriksa kembali mengajak pasien bercerita sekitar 2 menit dan meminta pasien mengingat dan menyebutkan kembali 3 benda yang telah diberitahukan sebelumnya, pasien hanya mampu menyebutkan 2 yaitu bunga dan meja sedangkan jam tidak mampu disebutkan tanpa diingatkan pemeriksa. Untuk mengingat dan mengatakan 2 benda itu pasien membutuhkan waktu >1 menit. Pasien juga ditanyai tentang perhitungan yaitu 100-7 dan pasien membutuhkan waktu >2menit untuk menjawabnya dan jawabannya pun salah yaitu 90. Ketika ditanyai lagi 1000-200, pasien butuh waktu >1menit untuk menjawab dengan hasil yang juga salah yaitu 700 dan bukan 800. Ketika ditanyai apakah pasien dulunya menyukai pelajaran berhitung, pasien menjawab bahwa ia memang tidak begitui menggemari tetapi ia mengerti
6

apalagi ia sekarang duduk di bangku SMA dan menggemari pelajaran akuntansi. Lalu pemeriksa kembali menanyakan hasil perkalian 6x7, pasien menjawab, ia sudah bingung tetapi mencoba menjawab hasilnya yaitu 40.

Heteroanamnesis

Anamnesis dilakukan pada ibu kandung pasien. Menurut ibunya, pasien dibawa ke RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes karena surat kontrol berobat setelah tanggal 6 Juni 2012 keluar dari rumah sakit yaitu bangsal empati. Di rumah pun pasien mulai berhalusinasi melihat yang aneh-aneh dan berkata pada ibunya bahwa dirinya tak nyaman, gelisah dan takut di rumah. Selama di rumah, pasien sulit tidur dan berjalan mondar-mandir di dalam rumah, pada akhirnya 1 hari sebelum masuk RS, ia memberitahukan kepada ibunya keinginan untuk dirawat kembali dan bahwa akhir-akhir ia melihat bayangan. Menurut ibu, pasien memang tidak pernah bercerita pada ibunya, pasien cenderung menutupi dan mau melindungi ibu dari ayahnya ketika dalam keadaan marah. Menurut ibu, sang ayah sering memukul dan mulai marahmarah sejak mempunyai perempuan lain, awalnya tahun 2006 sama seperti yang dikatakan oleh pasien. Mereka pung bapa biasanya tidak kasar di mereka, saya saja yang biasa bapaknya marah. Tapi lama-lama bapaknya juga mulai kasar sama anak-anak. Ibu pasien juga mengatakan kalau anaknya sering melindungi ibu dari kemarahan ayahnya terlebih bila sudah pulang dalam keadaan mabuk. Menurut ibu, pasien selama ini tidak pernah cerita apa masalah yang kadang dihadapi pasien, hanya ibu membenarkan bila anaknya memiliki banyak teman, dan dulu pernah berkelahi serta kadang keras kepala seperti yang telah diakui pasien. Menurut ibu, ia menyayangi semua anaknya dan tidak pernah ada yang dibedakan. c. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Pasien hanya pernah mengalami sakit belakang yang diduga karena pukulan ayahnya dulu dan sering sakit kepala sejak bulan Maret tahun ini. Pasien pernah dirawat di ruangan Anggrek karena sakit belakang, sakit saat mengangkat kaki dan sulit jalan kemudian dirawat di Bangsal Empati. Pasien juga pernah dirawat di Rumah

Sakit Angkatan Laut pada bulan Maret 2012 selama 3 hari karena sakit kepala dan tulang belakang. d. Riwayat Sifat Kepribadian Sebelumnya Menurut pasien, sebelum sakit ia dikenal sebagai pribadi yang banyak bicara, tetapi tidak mau diatur, bila sudah menginginkan sesuatu harus dipenuhi tetapi bila tidak adapun masih dapat mengontrol dirinya. Menurut ibunya, dari kecil pasien memiliki sifat yang cengeng dan sudah besar pun kadang masih seperti itu. Dari keterangan pasien, ia menjadi anak yang sedikit minder apabila diantara teman-teman lainnya sedang menceritakan kehidupan keluarga mereka yang bahagia terlebih memiliki ayah yang baik, sehingga pasien cenderung menghindar bila sudah ada percakapan yang menjurus ke arah tersebut. e. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak yang sudah direncanakan. Ketika itu kakak pasien sudah besar sehingga itu jarak mereka berdua adalah 3 tahun. Sang kakak lahir pada tahun 1990 dan pasien lahir pada tahun 1994. Selama hamil, ibu rajin melakukan imunisasi yaitu 3 kali. Selama ibu hamil pasien YN, ibu pernah muntahmuntah berlebihan tapi tidak sampai dirawat di rumah sakit, hanya ke dokter di rumah sakit Angkatan Laut. Ibu hanya mengonsumsi vitamin selama hamil dan tidak merokok maupun minum alkohol, hanya saja sang ayah dari dulu sudah merokok. Ibu pasien selama hamil melakukan pemeriksaan kehamilan di Puskesmas Bolok. Pasien lahir di rumah, dibantu oleh bidan dengan berat badan lahir 3000 gram, lahir sehat dan langsung menangis. Ibu pasien mengaku bahwa ketika lahir pasien tidak mengalami kelainan atau penyakit apapun segera setelah lahir. Selama masa hamil maupun sampai pasien dilahirkan, ibu mengaku tidak pernah mendapat tekanan dari siapapun terutama suaminya. Bahkan ketika itu keluarga mereka memiliki 5 orang pekerja di rumah yang membantu pekerjaan sang ibu untuk berjualan dan terkadang menjaga anaknya. 2. Masa Kanak Dini (Usia 0-3 tahun) Pasien diberi ASI dari 0-5 bulan lebih, ibu mengaku itu karena pasien sering menangis sehingga ibu mencoba memberikannya makanan tambahan ketika berumur 5 bulan lebih. Menurut ibu, pasien di imunisasi lengkap. Ketika berumur 3 tahun, pasien pernah masuk rumah sakit dengan paru-paru basah yaitu
8

dengan gejala batuk, panas dan sesak, di ruang anak RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang. Pasien waktu itu sudah memiliki teman di sekitar rumah. 3. Masa Kanak Pertengahan (Usia 3-11 tahun) Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik sesuai anak seusianya, tapi badan anak dari dulu kecil dan tidak terlalu tinggi. Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang cukup serius sehingga harus dirawat di rumah sakit. Namun menurut pasien, ia mulai melihat orang tuanya bertengkar di depan mereka pada usia 8 tahun, waktu itu pasien mengingat usia adik laki-lakinya yang ketiga berusia 3 tahun. Pasien pada usia 11 tahun, pernah dipukul ayahnya dengan menggunakan besi beton pada bagian tubuh belakang pasien. 4. Masa Remaja Menurut pasien ketika ia SMP hingga saat ini, ia memiliki pergaulan yang luas, suka berteman dengan siapa saja. Sering berkumpul dengan teman-teman. Pasien memiliki seorang teman akrab yang sudah dianggap seperti saudara, sering pasien menceritakan masalahnya kepada temannya ini. Pasien mulai mencari pergaulan yang lebih lagi ketika sudah mulai bermasalah dengan ayahnya yaitu dengan jalan-jalan menggunakan bemo milik temannya, mencoba menjadi konjak, merokok dan minum alkohol. Pada usia 12 tahun ketika pasien duduk di kelas VI SD pasien melihat kakak perempuannya dipukul ayahnya sehingga lari dari rumah dan tinggal dengan adik dari ayahnya. Pasien ketika duduk di bangku kelas III SMP pernah melakukan tindakan bunuh diri sebanyak 2 kali, yang pertama karena merasa tertekan dengan sikap ayahnya dan yang kedua karena marah pada teman lakilakinya di sekolah. 5. Masa Dewasa Pasien saat ini menjalani aktivitas sebagai seorang pelajar yang duduk di kelas II SMA Negeri I Kupang Barat. Selama masa dewasanya, pasien pernah dipukul oleh ayahnya pada badannya bagian belakang dengan menggunakan tangan, pasien mengaku juga masih sering ditampar atau dimaki-maki oleh ayahnya apabila ayahnya pulang ke rumah dengan alasan-alasan yang menurut pasien tidak masuk akal terutama bila ayahnya sedang mabuk. Pada bulan April 2012 pasien pernah dipukul dengan menggunakan ikat pinggang karena sebelumnya pasien bertemu dengan selingkuhan ayahnya dan berkelahi di sebuah pertokoan.

f. Riwayat Pendidikan Pasien duduk di bangku Taman Kanak-Kanak ketika berusia 5 tahun di TK Elim Bolok, setelah itu pasien naik ke Sekolah Dasar usia 6 tahun di SD INPRES Nitneo, pasien sempat 1 kali tidak naik kelas ketika naik dari kelas IV ke kelas V, sehingga itu pasien tamat SD usia 12 tahun. Ketika SMP, pasien bersekolah di SMP swasta Mentari dan ketiga kelas III, pasien tidak lulus UAN sehingga harus mengikuti ujian ulang yang pada akhirnya lulus. Saat ini pasien bersekolah di SMA Negeri I Kupang Barat dan sementara mengikuti ujian kenaikan kelas di RSUD Prof. Dr. W. Z Johannes karena sakit sehingga gurunya datang dan ujian di selenggarakan di rumah sakit. Selama sekolah, pasien berkata bahwa dirinya rajin, walaupun tidak mendapatkan peringkat di kelasnya, namun ia selalu berusaha untuk mempelajari pelajaran di sekolah. g. Riwayat Pekerjaan Pasien belum pernah bekerja untuk mencari nafkah baik bagi diri sendiri maupun untuk keluarga hanya pernah membantu ibunya jualan kopi di kapal itupun dilakukan bila sedang libur, tetapi pasien menjalani aktivitas sehari-harinya sebagai seorang pelajar yang saat ini duduk di kelas II SMA Negeri I Kupang Barat. h. Riwayat Psikoseksual Pasien pertama kali mengalami menstruasi ketika berusia 14 tahun dan mulai tertarik dengan lawan jenis ketika berusia 16 tahun dan duduk di bangku SMP kelas III. i. Riwayat Agama Menurut ibu maupun pasien sendiri, ia termasuk anak yang aktif mengikuti ibadah di sekolahnya, melayani persekutuan dan sering bertugas sebagai MC di persekutuan tersebut bahkan menurut ibu anaknya adalah seorang yang taat beragama. j. Aktivitas Sosial Pasien termasuk anak yang aktif dalam kegiatan kerohanian, aktif di OSIS, kegiatan PRAMUKA serta pernah mengikuti cabang ilmu bela diri KARATE sampai kelas 1 SMA lalu tidak lagi aktif setelah bulan Maret 2012. k. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien pernah bermasalah ketika kelas III SMP berkelahi dengan anak dari sekolah lain dan sempat dibawa ke Pos Polisi serta mendapatkan peringatan,
10

bimbingan dan surat pernyataan bahwa tidak akan melakukan hal yang sama lagi. l. Situasi Kehidupan Sekarang

Rumah bapa kecil pasien

Kamar Mandi Halaman samping rumah

Kamar II (dijadikan dapur)

Tempat TV meja makan

Kamar III Rumah kakek pasien

Rumah paman pasien Kamar I S U Ruang tamu

Rumah pasien menghadap kearah timur dan halaman depan rumah ditumbuhi oleh 2 pohon yang berukuran agak besar dan sedikit rimbun, sehingga menurut pasien kadang dimanfaatkan oleh keluarganya untuk duduk pada musim panas, apalagi rumah pasien dekat dengan laut sehingga angin laut pada siang hari sangat membuat nyaman apabila sambil duduk dibawah pohon tersebut. Bagian utara dari rumah berhadapan dengan pelabuhan Feri. Sekarang pasien tinggal di Bolok dengan ayah, ibu dan ketiga saudaranya. Pasien tinggal di area dekat pelabuhan Feri Tenau. Pasien tinggal di rumah yang luasnya 7x9 m dan luas tanahnya 67x49 m2. Di rumah, pasien menempati kamar I yang berada di samping ruang tamu. Kamar I ini tidak hanya ditempati oleh pasien namun juga ketiga saudaranya dan lebih sering lagi ibunya tidur bersama mereka. Di kamar I ini terdapat 2 tempat tidur yang satunya ditempati oleh sang kakak sendirian dan yang satunya yang berukuran agak besar dari tempat tidur sang kakak, merupakan tempat tidur pasien dan kedua saudara laki-lakinya. Apabila ibu mereka ikut tidur di tempat itu, maka akan menempati tempat tidur kakak perempuan pasien. Kamar I ini
11

diakui ibu memang sengaja dibuat lebih besar dari ruangan kamar yang lain karena dahulunya ingin dijadikan kamar untuk tamu bila ada tamu yang ingin menginap. Ukuran kamar ini adalah 4x3,5 m sedangkan ruangan kamar yang lain adalah 4x3 m. Kamar III merupakan kamar orang tua pasien, tetapi menurut ibu hampir tidak digunakan oleh ibu pasien karena tidak nyaman untuknya, dan lagi ayah pasien jarang pulang ke rumah sedangkan sang ibu biasanya berjualan kopi di pelabuhan pada malam hari. Pasien menempati rumah permanen setengah jadi yang belum diplester di bagian depan rumah dan kamar-kamarnya sedangkan bagian yang sudah diplester pada ruang tamu dan ruang TV. Rumahnya berlantaikan semen kasar kecuali pada ruang tamu dan TV sudah berlantaikan keramik. Menurut ibu pasien, rumah itu belum sepenuhnya jadi karena ayah pasien sudah tidak mempedulikan pembangunannya dan biayanya pun hanya diambil dari pendapatan ibu yang sehari-harinya berjualan kopi di pelabuhan, sehingga itu di tempat yang seharusnya dijadikan ruang tidur II dimanfaatkan oleh ibu sebagai dapur, penyimpanan alat-alat masak lainnya dan terkadang ibu juga menggunakan kayu api dan memasak di luar rumah dekat kamar mandi. Kamar mandi pasien juga terpisah dari rumah tersebut dengan jarak 1 meter. Masih dalam tanah milik keluarga pasien, tepat dibelakang rumah terdapat rumah adik laki-laki dari ayah pasien 5 meter dan rumah inilah yang sering ditempati oleh pasien dan keluarganya apabila bersembunyi dari sang ayah atau ketika bila kondisi di rumah kurang menyenangkan. Disamping kanan dari rumah pasien terdapat rumah dari kakek pasien, menurut ibunya kakek ini adalah saudara dari mertuanya sedangkan disamping kiri pasien terdapat rumah dari paman pasien yang merupakan kakak sepupu dari ayah pasien dan berbatasan langsung dengan pintu masuk pelabuhan Feri. Menurut ibu,sekeliling rumahnya memang rata-rata ditempati oleh orang-orang kenalan mereka yaitu keluarga besar N (marga pasien). Menurut pengakuan ibunya, di rumah pasien sering bertengkar dengan kakaknya. Ketika ditanyai alasannya, pasien menjawab biasanya hanya hal-hal kecil misalnya meminjam barang dan tidak ditaruh kembali ketempatnya, tetapi masalah itu dapat diselesaikan dengan baik dan tidak pernah pertengkaran itu menjadi panjang, keterangan ini didukung pula kebenarannya oleh ibu pasien. Di rumah, pasien juga mengaku jarang ke tempat keluarganya yang lain walaupun untuk jalan-jalan dan lebih sering di rumah atau pergi ke rumah bapa kecilnya di belakang rumah pasien. Pemeriksa dikenalkan dengan pamannya. Pamannya ini merupakan adik laki-laki dari ayah kandung pasien yang sehari-harinya bekerja di kapal sebagai mandor dan sering
12

bertugas keluar daerah. Pamannya mulai bercerita bahwa pertengkaran pasien dengan ayahnya memang sudah berlangsung lama dan ketika pasien duduk di kelas III SMP, ayah pasien berencana tidak menyekolahkan pasien ke tingkat pendidikan selanjutnya dengan alasan yang tidak jelas, sehingga menimbulkan pertengkaran hebat antara pasien dan ayahnya. Sejak saat itu pasien tinggal dan dibiayai oleh bapa kecilnya. Tetapi ketika bapa kecilnya pergi keluar daerah, ternyata bapa kecilnya mendapati pasien telah tinggal kembali di rumahnya dan ia membiarkan hal tersebut karena berpikir bahwa keadaan pasien sudah jauh lebih tenang dan dapat mengendalikan perasaannya di rumah. Menurut pengakuan pamannya ini, pasien adalah tipe yang cepat emosi apabila ayahnya mulai bertingkah seperti memarahi ibunya atau pulang ke rumah dalam keadaan mabuk dan memukul saudara-saudaranya. Paman pasien ini juga mengakui perbuatan kakaknya yang merupakan ayah kandung pasien ini yang sering berlaku kasar pada keluarganya, bahkan sudah tidak memberikan nafkah lagi bagi keluarganya terlebih sejak mengenal perempuan lain dan menurut pengakuannya perempuan tersebut adalah selingkuhan ayah pasien. Ketika pemeriksa bertanya darimana pamannya yakin bahwa itu adalah selingkuhan ayah pasien, pamannya ini menjawab bahwa pernah ada temannya dan ia sendiri mendapati kakaknya itu sedang bermesraan dengan perempuan tersebut di pelabuhan dan pernah pula didapatkan di dalam rumah perempuan tersebut ketika hendak mencari kakaknya untuk alasan yang sudah tidak diingat oleh pamannya sehingga tidak dapat memberitahukan pemeriksa. Paman pasien juga menceritakan bahwa pasien Nn.YN dulunya sering jatuh dan tidak sadar di rumah apabila dalam keadaan yang tidak menyenangkan dengan ayahnya misalnya ketika sedang bertengkar dengan ayahnya, dan apabila sudah seperti itu maka pasien segera dibawa ke rumah pamannya dan dibiarkan istirahat dirumah pamannya. Menurut pamannya apa yang terjadi pada Nn. YN dicurigainya karena pengaruh kakek pasien. Ia percaya bahwa ayahnya itu sebenarnya ingin menegur ayah pasien dengan merasuki pasien.

13

m. Riwayat Keluarga Keluarga Ibu Kandung Keluarga Ayah Kandung

Pasien

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Perempuan yang mengalami gangguan jiwa : Meninggal

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum Penilaian umum: Pasien menggunakan baju berwarna abu-abu berlengan pendek dan celana panjang setinggi tumit berwarna coklat. Pasien terlihat rapi, roman wajah sesuai usianya, rambut lurus sebahu dan disisir rapi, kuku-kuku pasien agak panjang namun bersih. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor: Perhatian dan tenang Sikap terhadap Pemeriksa : kooperatif, sopan dan bersahabat, kontak mata dengan pemeriksa ada. B. Mood dan Afek Mood Afek Keserasian C. Pembicaraan : sedih, jengkel b jengkel, takut dengan bapak. : adekuat (pasien menangis) : Sesuai

14

Tidak spontan, jumlah sedikit, volume suara kecil terkadang terdengar seperti berbisik dan kecepatan normal serta intonasi yang naik turun yang pada beberapa saat menangis saat bercerita. D. Persepsi Saat dilakukan wawancara, tidak didapatkannya halusinasi, tetapi ada riwayat halusinasi auditorik dan halusinasi visual sebelumnya, Ilusi (-) E. Proses Pikir Bentuk Arus : Logis : Koheren

F. Isi Pikir : Waham (-), preokupasi : (-) G. Kesadaran dan Kognisi 1. 2. Taraf kesadaran dan kesigapan : Compos Mentis (GCS E4V5M6) Orientasi: a. Waktu : Baik (pasien mengetahui hari, tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan pemeriksaan) b. Tempat : Baik (pasien mengetahui saat ini berada di rumah sakit dan tahu alamat rumahnya) c. Orang : Baik (Pasien mampu mengenali keluarga yang datang

mengunjunginya) 3. Daya Ingat Daya ingat jangka panjang : Baik (pasien mampu menceritakan

masa sekolahnya, mengingat usianya saat pertama kali sekolah, walaupun kadang agak lambat mengingat) Daya ingat jangka sedang : Baik (pasien mampu menceritakan

kapan diantar ke rumah sakit dan kapan terakhir kali keluar dari rumah sakit sebelum kontrol kembali) Daya ingat jangka pendek : Baik (pasien mampu mengingat bahwa

ia sudah makan dan pada waktu itu belum minum obat) 4. Konsentrasi dan Perhatian : berkurang (Pasien tampak menaruh perhatian terhadap pembicaraan yang dilakukan dengan pemeriksa tetapi cenderung melambat dalam merespon wawancara yang dilakukan)

15

5.

Kemampuan Visuo Spasial: Baik, pasien mampu menggambar jam 05.20 Wita dan jajaran genjang bersusun namun gambarnya tidak lurus karena tremor.

6.

Pikiran abstrak: Baik (pasien dapat menjelaskan perbedaan dan persamaan bola dan jeruk. Kalau bedanya bola ditendang, jeruk dimakan. Persamaannya sama-sama bentuk bulat)

7.

Intelegensi dan kemampuan informasi: Baik (mampu menyebutkan ibukota Provinsi NTT dan nama presiden RI) ibukota NTT Kupang, presiden Indonesia Pak SBY.

8.

Bakat Kreatif: Pasien menggemari hak-hal yang bersifat seni dan dikatakan suka membantu ibunya membuat kue (mampu menyebutkan bahan membuat kue dan bahan membuat gelang sendiri)

9.

Kemampuan menolong diri sendiri: Relatif baik (mampu makan, minum, mandi dan mengurus dirinya sendiri)

H. Pengendalian Impuls : Terkendali I. Daya Nilai dan Tilikan Penilaian Realita Tilikan : : Tidak Terganggu 6

J. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT a. Status Internistik : Status present Keadaan umun : Tekanan Darah : Nadi Suhu Aksila RR b. Status General Kepala Mata THT Leher Thorax : : : : : Normocephali Anemis -/-, ikterus -/-, pupil isokor, refleks cahaya langsung 3mm/3 mm Sekret hidung -/-, deviasi septum -/-, hiperemis -/Pembesaran kelenjar getah bening (-) Simetris
16

Baik 110/80 mmHg 80 x/menit, regular, isi cukup 36,60C 20 x/menit, regular, abdominothorakal

: : :

Cor Pulmo Abdomen Hepar Lien Ekstremitas Kulit

: : : : : : :

S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Bising usus (+) normal, distensi (-) Tidak teraba Tidak teraba Tidak terdapat edema Ada jerawat, Tinea Versicolor

c. Status Neurologik: Kesadaran Rangsangan selaput otak Refleks fisiologis : Compos Mentis (GCS E4V5M6) : Kaku kuduk (-) : BPR 2 2 TPR 2 2 d. Laboratorium KPR 2 2 APR 2 2

: Tidak ada pemeriksaan laboratorium

e.

RESUME Anamnesis Pasien Nn YN diantar ke poliklinik jiwa RSUD Prof. Dr. w. Z. Johannes tanggal 11 Juni 2012 dengan keluhan tidak tenang di rumah, gelisah dan keadaan di rumah belum baik. Telah diketahui sebelumnya bahwa pasien adalah korban dalam kekerasan dalam rumah tangga yang telah dilakukan oleh ayah kandungnya. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat mendengar suara-suara yang meyuruhnya bernyanyi ataupun berdoa dan terkadang ada suara yang menakutkannya. Suara itu terdengar di telinga dan kadang dari hati pasien. Pasien juga memiliki riwayat melihat bayangan atau setan. Pasien pernah memiliki riwayat percobaan bunuh diri 2 kali karena stres dengan ayah dan temannya. Diketahui pula bahwa seiring berjalannya usia, pasien sering bergaul diluar dan mencoba untuk merokok atau minum alkohol karena kadang stres dengan masalah di rumah yang dihadapi oleh keluarga. Pasien juga mengeluhkan dirinya sulit konsentrasi dan bila berada di kerumunan banyak orang yang sedang beraktivitas terutama di sekolah, pasien merasa pusing. Saat ini pasien merasa otaknya sulit berpikir, bahkan beberapa hari sebelum masuk rumah sakit lagi, nafsu makannya
17

menurun,cepat lelah padahal di rumah tidak berbuat apa-apa, sulit tidur karena sering terbangun pada malam hari, menjadi gelisah sehingga sering mondar-mandir di rumah yang sebenarnya sudah dialami pasien sejak bulan Maret 2012, sekitar 3 bulan yang lalu. Dari heteroanamnesis didapatkan pasien adalah anak yang senang bergaul, meskipun dalam masalah keluarga pasien hampir tidak pernah menceritakan perasaannya pada ibunya karena mau melindungi ibunya dari sang ayah. Status Mental Perilaku dan aktivitas Psikomotor : perhatian dan tenang Pembicaraan : Tidak spontan, jumlah sedikit, volume suara kecil terkadang terdengar seperti berbisik dan kecepatan normal serta intonasi yang naik turun yang pada beberapa saat menangis saat bercerita. Mood Afek Keserasian : sedih, jengkel : adekuat (pasien menangis) : Sesuai

Persepsi: Riwayat halusinasi visual dan auditorik Konsentrasi dan Perhatian : berkurang (Pasien tampak menaruh perhatian terhadap pembicaraan yang dilakukan dengan pemeriksa tetapi cenderung melambat dalam merespon wawancara yang dilakukan)

f.

FORMULASI DIAGNOSTIK AXIS I : F.32.2 Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik

Pasien tidak memiliki keluhan fisik. Dari hasil anamnesis pasien memang sering sakit kepala dan tubuh bagian belakang tetapi dengan adanya riwayat trauma karena dipukul ayahnya dan tidak ditemukannya kelainan fisik yang berkaitan dengan keluhan fisik pasien, maka diagnosis F.00-F09 (Gangguan Mental Organik) dapat disingkirkan. Pasien dapat didiagnosis sebagai episode depresif berat dengan gejala psikotik karena beberapa keadaan pasien memenuhi kriteria pedoman diagnostik dalam PPDGJ III antara lain:

18

Gejala utama: afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energi. Gejala lainnya: konsentrasi dan perhatian berkurang, gagasan atau perbuatan bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu makan berkurang. Adanya disabilitas dalam kegiatan sosial, pekerjaan atau aktivitas lainnya. Semua 3 gejala utama depresi harus ada, ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat, episode depresif berlangsung sekurangnya 2 minggu akan tetapi jika gejala amat berat maka dapat dibenarkan bila menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu dan yang terakhir adanya halusinasi auditorik dan visual yang dialami pasien. AXIS II : Pada anamnesis dan pemeriksaan, juga tidak didapatkan adanya

gangguan kepribadian. Ciri kepribadian pasien sebelum sakit adalah campuran antara emosional tak stabil dan dissosiasi. Pasien memang mengalami pola asuh yang buruk dari ayahnya dengan terkadang dipaksa mengikuti kehendak ayahnya sehingga kadang muncul sikap membangkang dari pasien dan yang terkadang diikuti dengan tindakan yang tidak dipikir lagi secara rasional misalnya tindakan bunuh diri. Masalah dengan hukum yang pernah dialami pasien disebabkan oleh adanya gangguan tingkah laku berkelompok yang sering dialami remaja. AXIS III : Penyakit kulit yaitu jerawat dan jamur (Tinea Versicolor) yang

setelah dikonsulkan maka didiagnosis oleh dokter spesialis kulit RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang. AXIS IV : Masalah dengan primary support group (keluarga) Mengalami KDRT oleh ayah kandung. Pasien sudah sering melihat perlakuan ayahnya terhadap keluarga dan kerap kali mengalami kekerasan fisik. AXIS V : Untuk keadaan 1 tahun sampai saat ini, pasien mengalami GAF

Scale 50-41 gejala berat dan disabilitas berat. Gejala berat karena terdapat gejala agitasi (gelisah) dan disertai adanya riwayat halusinasi auditorik maupun visual dengan disabilitas dalam konsentrasi berpikir dan belajar sehingga kemampuan pasien dalam belajar pun menurun hingga sulit berkonsentrasi dan juga adanya kegiatan sosial yang sudah tidak mungkin diikuti lagi oleh pasien misalnya kegiatan PRAMUKA dan latihan KARATE yang disebabkan pasien sendiri merasa takut bila terjadi sesuatu padanya ketika sedang mengikuti kegiatan.

19

Untuk keadaan sebelumnya GAF Scale 60-51 pasien mengalami gejala sedang dengan disabilitas sedang. Ini ditandai dengan pasien masih bisa melakukan aktivitasnya di sekolah walaupun terkadang merasakan sakit karena pukulan ayahnya. g. EVALUASI MULTIAKSIAL AXIS I AXIS II dissosiasi AXIS III : Penyakit kulit yaitu jerawat dan jamur (Tinea Versicolor) : : F.32.2 Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik Ciri kepribadian campuran antara emosional tak stabil dan

merupakan diagnosis berdasarkan konsul dokter spesialis kulit di poli kulit RSUD Prof. DR. W. Z .Johannes AXIS IV AXIS V : : Masalah dengan ayah kandung (KDRT) Keadaan sebelumnya GAF Scale 60-51 1 tahun terakhir GAF Scale 50-41 h. RENCANA TERAPI Psikofarmaka: Halloperidol 2x1,5 mg Trihexyphenidil 2x1 mg Clobazam 2x5 mg Psikoedukasi Mengedukasi keluarga untuk memberikan suasana kondusif bagi pasien (dalam hal ini dapat melibatkan ayah pasien dan bila tidak memungkinkan, maka saudara terdekat pasien misalnya paman pasien terlebih adalah suasana kondusif di rumahnya). Mengedukasi keluarga untuk membiasakan pasien secara perlahan dengan kehidupan sosialnya seperti teman dekatnya, sekolahnya dan kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti pasien agar ia dapat kembali terbiasa dengan lingkungannya. Mengedukasi pasien tentang pengaruh obat yang diminum dan dapat mengawasi pasien ketika minum obat. Mengedukasi pasien untuk membawanya memeriksakan diri ke RS secara teratur. i. PROGNOSIS Kumpulan prognosis mengarah ke buruk (dubia ad malam) a. Diagnosis depresif berat dengan gejala psikotik:
20

Kriteria prognosis buruk

b. Onset umur saat usia muda c. Faktor genetik tidak ada d. Perhatian keluarga baik e. Faktor masalah keluarga f. Lingkungan sosial ekonomi menengah g. Faktor masalah pendidikan tidak ada h. Faktor masalah hukum sebelumnya i. Riwayat pola asuh yang keras

: : : : : : : :

Kriteria prognosis buruk Kriteria prognosis baik Kriteria prognosis baik Kriteria prognosis buruk Kriteria prognosis baik Kriteria prognosis baik Kriteria prognosis buruk Kriteria prognosis buruk Kriteria prognosis buruk Kriteria prognosis baik Kriteria prognosis baik Kriteria prognosis buruk

j. Pernah mencoba minum alkohol dan merokok : k. Penyakit organik tidak ada l. Kepatuhan minum obat m. Ciri kepribadian campuran emosional tak stabil dan dissosiasi : : :

FOLLOW UP 13/6-2012, pukul 06.45 WITA S: Pasien mengatakan kadang ada rasa takut dan kalau merasa takut, pasien merasa nanti ayahnya datang. Semalam ada rasa takut karena ayahnya menelpon dan bertanya ada di ruangan mana, tapi rasa takutnya hanya pada saat ayahnya menelpon, mimpi buruk (-), ada biji-biji di badan dan seluruh badan dan wajah, rasanya gatal. O: Deskripsi Umum: a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak kusut dan dilepas, panjangnya sebahu b. Aktivitas psikomotor: tenang, hipoaktif c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata agak banyak, intonasi (+) Mood dan Afek: e. Mood: Senang karena disini ada damai sejahtera f. Afek: Terbatas g. Kesesuaian: tidak sesuai h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk : logis
21

Arus

: koheren

j. Isi pikir: Waham (-), preokupasi (-) k. Kesadaran dan kognitif 1. Kesadaran dan kesigapan : Compos mentis 2. Orientasi wkatu/tempat/orang: Baik 3. Daya ingat jangka pendek dan sedang: Baik (pasien mampu mengingat kejadian malam sebelumnya dan mengingat bahwa ia sudah makan dan minum obat) 4. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang terkadang pasien meminta mengulang pertanyaan. 5. Kemampuan menolong diri: Baik l. Pengendalian impuls : Terkendali m. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6 n. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya A: Depresi berat dengan psikotik P: Clobazam 2x5 mg Haloperidol 2x1,5 mg Trihexyphenidil 2x1 mg Psiko edukasi Konsul kulit 14/6-2012, pukul 06.55 WITA S: Menurut pasien, semalam lehernya dan mulutnya tiba-tiba kaku disertai dengan nafas yang sedikit sesak. Kejadiannya berlangsung awalnya ketika pasien mengerjakan soal ujian dan pasien izin ke kamar mandi. Badan pasien tiba-tiba gemetar setelah menerima telepon dari tantanya. Badan tidak enak dan lebih sering mengantuk O: Deskripsi Umum: a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak kusut dan dilepas, panjangnya sebahu b. Aktivitas psikomotor: tenang, hipoaktif c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata agak banyak, intonasi (+) Mood dan Afek: e. Mood: Senang karena ada teman yang mau datang kunjung sebentar f. Afek: Terbatas g. Kesesuaian: tidak sesuai
22

h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk Arus

: logis : koheren

j. Isi pikir: Waham (-), preokupasi (-) k. Kesadaran dan kognitif 1. Kesadaran dan kesigapan : Compos mentis 2. Orientasi wkatu/tempat/orang: Baik 3. Daya ingat jangka pendek dan sedang: Baik (pasien mampu mengingat kejadian malam sebelumnya dan mengingat bahwa ia sudah makan dan minum obat) 4. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang terkadang pasien meminta mengulang pertanyaan. 5. Kemampuan menolong diri: Baik l. Pengendalian impuls : Terkendali m. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6 n. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya A: Depresi berat dengan psikotik P: Clobazam 2x5 mg Haloperidol 2x1,5 mg Trihexyphenidil 2x1 mg Psiko edukasi 15/6-2012, pukul 06.50 WITA S: Leher masih terasa kaku waktu mau makan malam, badan masih terasa gatal terlebih yang dibagian punggung O: Deskripsi Umum: a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak kusut dan dilepas, panjangnya sebahu b. Aktivitas psikomotor: tenang, hipoaktif c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata banyak, intonasi (+), menjawab pertanyaan terkesan lambat Mood dan Afek: e. Mood: Senang karena bisa ketemu dokter f. Afek: Terbatas g. Kesesuaian: tidak sesuai h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk : logis Arus j. Isi pikir: : koheren Waham (-), preokupasi (-)
23

k. Kesadaran dan kognitif 1. Kesadaran dan kesigapan : Compos mentis 2. Orientasi wkatu/tempat/orang: Baik 3. Daya ingat jangka pendek dan sedang: Baik (pasien mampu mengingat kejadian malam sebelumnya dan mengingat bahwa ia sudah makan dan minum obat) 4. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang terkadang pasien meminta mengulang pertanyaan. 5. Kemampuan menolong diri: Baik l. Pengendalian impuls : Terkendali m. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6 n. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya A: Depresi berat dengan psikotik P: Clobazam 2x5 mg Haloperidol 2x1,5 mg Trihexyphenidil 2x1 mg Psiko edukasi 16/6-2012, pukul 06.30 WITA S: Keluhan (-) O: Deskripsi Umum: a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak dilepas dengan panjangnya sebahu b. Aktivitas psikomotor: tenang c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata banyak, intonasi (+), menjawab pertanyaan terkesan lambat Mood dan Afek: e. Mood: Senang karena bapa kecil bilang lusa mau datang, kan bapa kecil sekarang ada tugas keluar kota f. Afek: Terbatas g. Kesesuaian: tidak sesuai h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk : logis Arus : koheren j. Isi pikir: Waham (-), preokupasi (-) k. Kesadaran dan kognitif 1. Kesadaran dan kesigapan : 2. Orientasi wkatu/tempat/orang:

Compos mentis Baik

24

3. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang, menjawab pertanyaan terkadang terkesan lambat l. Kemampuan menolong diri: Baik m. Pengendalian impuls : Terkendali n. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6 o. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya A: Depresi berat dengan psikotik P: Clobazam 2x5 mg Haloperidol 2x1,5 mg Trihexyphenidil 2x1 mg Psiko edukasi 18/6-2012, pukul 07.00 WITA S: Keluhan (-) O: Deskripsi Umum: a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak dilepas dengan panjangnya sebahu b. Aktivitas psikomotor: tenang c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata banyak, intonasi (+), menjawab pertanyaan masih terkesan lambat Mood dan Afek: e. Mood: Senang disini su dapat banyak kawan f. Afek: adekuat g. Kesesuaian: sesuai h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk : logis Arus : koheren j. Isi pikir: Waham (-), preokupasi (-) k. Kesadaran dan kognitif 1. Kesadaran dan kesigapan : Compos mentis 2. Orientasi wkatu/tempat/orang: Baik 3. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang, menjawab pertanyaan terkadang terkesan lambat l. Kemampuan menolong diri: Baik m. Pengendalian impuls : Terkendali n. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6 o. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya A: Depresi berat dengan psikotik
25

P: Clobazam 2x5 mg Haloperidol 2x1,5 mg Trihexyphenidil 2x1 mg Psiko edukasi 19/6-2012, pukul 06.50 WITA S: Keluhan (-) O: Deskripsi Umum: a. Penampilan : wanita usia muda, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia, rambut tampak dilepas dengan panjangnya sebahu b. Aktivitas psikomotor: tenang c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, sopan dan bersahabat d. Pembicaraan : Spontan, volume sedang dengan kecepatan relatif normal, jumlah kata banyak, intonasi (+) Mood dan Afek: e. Mood: Senang sebentar bapa kecil datang jemput pulang f. Afek: adekuat g. Kesesuaian: sesuai h. Persepsi: Halusinasi (-) i. Proses pikir: Bentuk : logis Arus : koheren j. Isi pikir: Waham (-), preokupasi (-) k. Kesadaran dan kognitif 1. Kesadaran dan kesigapan : Compos mentis 2. Orientasi wkatu/tempat/orang: Baik 3. Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi masih kurang, menjawab pertanyaan terkadang terkesan lambat sesekali tampak seperti memiliki pandangan mata yang kosong l. Kemampuan menolong diri: Baik m. Pengendalian impuls : Terkendali n. Penilaian realita : Tidak terganggu, tilikan : 6 Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya A: Depresi berat dengan psikotik P: Clobazam 2x5 mg Haloperidol 2x1,5 mg Trihexyphenidil 2x1 mg Psiko edukasi
26

Pulang

27

You might also like