P. 1
20080202 Partus Normal JJE 20080202

20080202 Partus Normal JJE 20080202

4.85

|Views: 16,911|Likes:
Persalinan normal tetap memerlukan pengawasan yang seksama dan berkesinambungan. Pemeriksaan berkala kemajuan persalinan, DJJ dan pengisian partograf merupakan bagian yang tidak boleh terlewatkan.
Persalinan normal tetap memerlukan pengawasan yang seksama dan berkesinambungan. Pemeriksaan berkala kemajuan persalinan, DJJ dan pengisian partograf merupakan bagian yang tidak boleh terlewatkan.

More info:

Published by: Judi Januadi Endjun, MD, ObsGyn on Jan 12, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

05/24/2014

2.

PARTUS NORMAL
Hugh Dixon Wolcott dan Kathleen J. Balley Dalam Manual of Obstetrics Edisi ke VII, 2007 (diterjemahkan oleh : Judi Januadi Endjun) KATA KUNCI  Persalinan merupakan proses fisiologi normal  Hanya sekitar 50% kehamilan risiko tinggi, disertai penyulit, yang dapat diidentifikasi sebelum skrining (penapisan) dan masuk rumah sakit untuk melahirkan. Pemeriksaan yang teliti terhadap ibu dan janin sebelum terjadinya persalinan sangat penting.  Pemahaman terhadap prinsip-prinsip persalinan normal dan fisiologi ibu-janin diperlukan untuk menghindari tindakan intervensi yang tidak perlu pada waktu persalinan.  Melalui penelitian prospektif, acak, terkontrol, ternyata pemantauan janin elektronik kontinyu (PJEK) tidak terbukti bermanfaat banyak sehingga penggunaannya di kamar bersalin harus berdasarkan indikasi.  Permintaan pasien untuk melahirkan tanpa nyeri sudah merupakan kondisi yang perlu dipertimbangkan untuk dipenuhi.  Episiotomi rutin tidak terbukti memperbaiki luaran janin sehingga tindakan tersebut hanya dilakukan atas indikasi klinis yang jelas. . LATAR BELAKANG Definisi  Persalinan adalah suatu proses kontraksi rahim yang teratur untuk mengeluarkan janin dari rongga rahim.  persalinan aterm adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan 37 – 42 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT.).  Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi sebelum kehamilan 37 minggu.  Kehamilan posterm adalah kehamilan setelah 42 minggu dan keadaan ini memerlukan pemantauan yang ketat.  Pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu disebut keguguran (abortus), bisa terjadi spontan atau elektif. PEMERIKSAAN PASIEN INPARTU  Pemeriksaan pasien inpartu meliputi : o Anamnesis o Pemeriksaan fisik o Pemeriksaan laboratorium selektif o Penilaian janin  Kesan klinis dan rencana tatalaksana pasien yang sudah diperoleh. disusun berdasarkan informasi

Partus Normal

Anamnesia Anamnesis Tanda Persalinan Saat ini  Kontraksi-kontraksi o Nilai kontraksi uterus : kapan mulainya, serta berapa frekuensinya, lamanya, dan intensitasnya. o Kontraksi yang menimbulkan pendataran dan pembukaan serviks seringkali terjadinya teratur dan semakin kuat (pasien tidak mampu lagi berjalan atau berbicara pada saat terjadinya kontraksi) dan disebut his. Juga sering disertai keluarnya lendir bercampur darah dari kanalis servikalis yang tengah mengalami proses pendataran, disebut bloody show. o Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, wanita hamil sering mengalami kontraksi rahim yang tidak teratur, ringan, dan tidak menimbulkan perubahan pada serviks, disebut kontraksi Braxton-Hicks. o Perbedaan persalinan yang sesungguhnya dengan persalinan palsu dapat dilihat pada Tabel 2.1 Tabel 2.1 Perbedaan persalinan yang sesungguhnya dengan persalinan palsu Faktor-faktor Kontraksi uterus Interval antar kontraksi Intensitas kontraksi Lokasi nyeri Efek analgesia Perubahan serviks Persalinan sesungguhnya Interval teratur Bertahap semakin pendek Bertahap semakin kuat Punggung dan abdomen Tidak dapat dengan sedasi dihilangkan Persalinan palsu Interval iregular Tetap lama Tetap sama Kebanyakan bagian bawah di perut dengan

Seringkali hilang pemberian sedasi

Pendataran dan pembukaan progresif

Tidak ada perubahan

Ketuban Pecah o Keadaan selaput ketuban perlu ditentukan jika hal ini tidak dilaporkan sebagai bagian dari keadaan awal. o Pasien dapat mengeluh hanya keluar cairan atau dapat juga disertai kontraksi rahim. Awal terjadinya ketuban pecah merupakan hal penting karena ketuban pecah lama meningkatkan risiko khorioamnionitis. o Bila pasien merasakan tiba-tiba keluar cairan banyak dari vagina dan selanjutnya terus keluar cairan, maka sangat mungkin ketubannya sudah pecah (data ini dapat dipercaya untuk lebih dari 90% pasien). o Kadang-kadang pasien hanya merasakan pakaian dalamnya basah (lembab) dan ragu apakah karena urin, sekresi vagina, lendir serviks, atau cairan ketuban. o Diagnosis ketuban pecah dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, laboratorium, dan USG.

JJE-20080203

2

Partus Normal

• •

• •

Pemeriksaan fisik memakai spekulum vagina steril. Pemeriksaan laboratorium : pH vagina dan uji fern. Hasil positif palsu dapat terjadi bila terdapat urin yang bersifat basa, lendir serviks, vaginosis bakterial, dan darah. Pemeriksaan USG untuk menilai volume cairan amnion dilakukan bila pemeriksaan fisik dan laboratorium masih meragukan. Bila status selaput ketuban tetap masih meragukan meskipun pemeriksaan di atas telah dilakukan, maka taruh kertas lakmus di daerah perineum, pakai celana dalam, dan mobilisasi pasien. Setelah beberapa waktu, lakukan penilaian kertas lakmus tersebut, bila terjadi perubahan warna lakmus, kemungkinan telah terjadi ketuban pecah. Tanyakan juga warna cairan yang keluar, apakah darah atau mekoneum.

Perdarahan per vaginam  Jika ada, harus dipastikan berapa banyak perdarahan per vaginam.  Perdarahan bercak atau mukus yang disertai sedikit darah merupakan keadaan yang sering ditemukan pada persalinan normal.  Perdarah per vaginam yang banyak memerlukan pemeriksaan lebih lanjut karena perdarahan tersebut dapat abnormal dan menggambarkan beratnya kelainan yang terjadi (Lihat Bab 9). Gerakan Janin  Pada awal pemeriksaan pasien inpartu harus ditanyakan mengenai gerak janin. Kebanyakan pasien mengetahui pola dasar aktivitas gerakan janinnya.  Bila pasien melaporkan bahwa gerakan janinnya jarang atau semakin berkurang bila dibandingkan dengan pola gerakan sehari-harinya, maka kesejahteraan janin perlu dipastikan. o Penilaiannya dapat memakai pemantauan kesejahteraan janin melalui uji tanpa beban (non-stress test = NST), uji dengan beban (contraction stress test = CST), atau profil biofisik (Lihat Bab 32). o Panduan penghitungan gerak harian janin seringkali dipergunakan rutin pada kehamilan trimester ketiga sebagai sarana penapisan kesejahteraan janin. Riwayat Kehamilan Sekarang  Riwayat kehamilan sekarang dapat diperoleh melalui anamnesis di kamar bersalin atau melalui penelusuran rekam medik.  Catatan antenatal dapat berasal dari rumah sakit dimana pasien biasa melakukan pemeriksaan atau berasal dari rumah sakit luar. Mungkin juga pasien yang datang tidak pernah melakukan asuhan antenatal atau tanpa data rekam medis.  Jika ada rekam medis, hal-hal penting dari data tersebut harus diverifikasi ulang dengan pasien. Usia Gestasi  Penentuan usia gestasi terbaik adalah berdasarkan data dari rekam medik antenatal. o Semakin terlambat pasien melakukan asuhan antenatal, maka semakin sulit menentukan berapa usia gestasi yang tepat.

JJE-20080203

3

Partus Normal

o

Pasien yang baru pertama kali melakukan asuhan antenatal pada kehamilan ≥ 24 minggu, maka perkiraan waktu persalinannya menjadi tidak akurat.

Petunjuk penting dalam penentuan usia gestasi antara lain o Berdasarkan HPHT, maka prakiraan persalinan dihitung pada usia kehamilan 40 minggu atau 280 hari. o Bila berdasarkan tanggal ovulasi terakhir (dapat ditentukan dengan kit uji prakiraan ovulasi atau grafik suhu basal badan), atau tanggal saat konsepsi terjadi (bila diketahui secara pasti), maka prakiraan persalinan dihitung pada usia kehamilan 38 minggu. o Pengukuran CRL dengan USG pada kehamilan 6 – 12 minggu (perbedaan waktu 3 hari). o Pengukuran usia gestasi berdasarkan USG rata-rata parameter biometri pada kehamilan 12 – 20 minggu (perbedaan waktu 10 hari). o DJJ pertama kali dapat didengar dengan Doppler pada kehamilan 10 – 12 minggu atau bila memakai fetoskopi pada kehamilan 18 – 20 minggu. o Gerakan janin (quickening) dapat dirasakan oleh primigravida pada kehamilan 18 – 20 minggu. o Prakiraan usia gestasi sebelum 16 minggu berdasarkan ukuran uterus oleh dokter yang berpengalaman. Penentuan usia gestasi yang tepat harus dilakukan sebelum kehamilan 20 minggu. o Sulit menentukan kapan tanggal prakiraan persalinan pada pasien inpartu yang datang dengan HPHT yang tidak pasti dan tidak pernah mengikuti asuhan antenatal. o Usia gestasi yang tidak tepat menyebabkan masalah yang bermakna karena terdapatnya perbedaan tatalaksana kasus aterm, preterm, dan posterm. Dalam keadaan seperti ini, satu-satunya cara untuk menentukan usia gestasi hanyalah berdasarkan pemeriksaan USG di kamar bersalin. Harus disadari bahwa pemeriksaan tersebut memiliki kesalahan penentuan usia gestasi sekitar 3 minggu bila dibandingkan dengan pemeriksaan USG pada trimester pertama. o Amniosentesis untuk menilai kematangan paru janin dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pada kasus yang harus dilahirkan tetapi usia gestasinya tidak pasti.

Masalah Medis yang Terjadi selama Kehamilan  Pasien harus dianamnesis dengan cermat, terutama masalah medis yang terjadi selama kehamilan ini.  Riwayat dirawat di rumah sakit dan pemberian obat-obat baru harus dicatat.  Singkirkan kemungkinan menderita herpes genitalis, perdarahan, plasentasi abnormal, hepatitis B/C, HIV, karier streptokokus grup B, infeksi traktus urinarius dan pielonefritis berulang, atau setiap infeksi yang memerlukan pengobatan.  Riwayat gangguan toleransi glukosa dan penatalaksanaan dengan diet atau insulin harus dicatat.  Bila terjadi peningkatan tekanan darah, catat kapan mulainya, beratnya, dan terapi yang diperoleh.  Riwayat kejang, catat berapa kali terjadinya dan terapi yang diberikan, hal ini penting dalam tatalaksana obstetri.

JJE-20080203

4

Partus Normal

Pengkajian Ulang Sistem (review of systems)  Harus dilakukan pengkajian ulang keluhan pasien, berorientasi obstetri.  Keluhan sakit kepala, skotomata, edema tangan dan muka, atau nyeri epigastrium mengarah ke diagnosis preeklampsia.  Pruritus generalisata mungkin menunjukkan adanya kholestasis intrahepatik dalam kehamilan atau hepatitis.  Disuria, sering berkemih, atau nyeri pinggang, dapat menunjukkan adanya sistitis atau pielonefritis. Riwayat Kehamilan Terdahulu Harus dikaji ulang setiap kehamilan yang lalu, berapa usia gestasi saat partus, dan bagaimana luarannya ?  Harus diberikan perhatian khusus pada kasus persalinan preterm, partus dengan tindakan, partus lama atau sulit, distosia bahu (risiko berulang 15%), malpresentasi, eklampsia atau preeklampsia (risiko berulang 5 – 40%), solusio plasentae atau plasenta previa (risiko meningkat sesuai usia ibu, paritas, dan bekas SC), dan perdarahan yang memerlukan transfusi.  Mungkin diperlukan penelaahan kembali catatan medis oleh spesialis/bagian lain untuk memastikan atau klarifikasi beberapa hal yang masih meragukan. Riwayat Medis  Semua masalah medis yang sedang terjadi saat ini harus dievaluasi ulang dan ditentukan seberapa berat pengaruhnya terhadap kehamilan.  Stres saat persalinan dapat memperburuk kebanyakan masalah medis dan membahayakan kesehatan ibu dan kesejahteraan janin. Riwayat Psikososial dan Emosional  Persalinan adalah suatu peristiwa yang penuh dengan stres fisik dan kejiwaan, sehingga pemahaman terhadap status dan riwayat psikososial dan emosional pasien dapat membantu didalam perencanaan dan mempertahankan kemampuannya untuk mengontrol kejiwaannya.  Harus diperhatikan apa yang diinginkan oleh pasien.  Bicarakan dengan pasien tentang persiapan dan perencanaan untuk persalinan.  Identifikasi persiapan yang telah dilakukan dan siapa yang diinginkan oleh pasien untuk mendampinginya saat partus.  Tanyakan tentang pemakaian atau penyalahgunaan obat atau alkohol, riwayat kekerasan dari pasangannya, serta diagnosis dan terapi gangguan psikiatri. Anamnesis ini harus dilakukan pada pasien sendiri tanpa dihadiri oleh keluarga atau siapapun. Pemeriksaan Fisik  Meskipun pada fase aktif persalinan tidak memungkinkan pemeriksaan fisik secara optimal, lakukan pemeriksaan terarah pada daerah abdomen dan pelvik pada waktu di luar his.  Lakukan pemeriksaan dengan cermat setiap keluhan atau abnormalitas yang berasal dari sistem organ utama.  Perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan fisik bagian tubuh yang mengalami kelainan berdasarkan riwayat pasien pribadi.

JJE-20080203

5

Partus Normal

Pemeriksaan Status Generalis Tanda Vital  Seluruh tanda vital segera diperiksa begitu pasien datang.  Tekanan darah harus diukur diantara dua his, bila pasien obesitas, pergunakan manset (cuff) yang besar. Bila tekanan darah abnormal, lakukan pemeriksaan ulang.  Febris, terutama bila disertai ketuban pecah, mungkin mengindikasikan adanya khorioamnionitis.  Takhikardia atau takhipnoe tanpa disertai kelainan lain sering ditemukan pada wanita sehat yang sedang inpartu fase aktif. Kepala  Pemeriksaan kepala harus disertai funduskopi untuk menyingkirkan abnormalitas vaskular, perdarahan, atau eksudat sebagai bagian dari tanda adanya kelainan seperti diabetes atau hipertensi.  Konjungtiva pucat (atau kuku) dapat menunjukkan adanya anemia.  Edema muka, tangan, dan sendi kaki sering dijumpai pada pasien preeklampsia.  Palpasi kelenjar thiroid untuk menyingkirkan goiter atau massa lainnya. Thoraks  Pemeriksaan thoraks dapat mendeteksi adanya proses pneumonia atau murmur jantung yang jelas (dibanding murmur ejeksi sistolik fisiologis yang sering terdapat pada kehamilan) dan merupakan data dasar bagi kasus dengan penyulit, misalnya terjadinya edema paru.  Pelebaran vena-vena leher menunjukkan adanya gagal jantung akibat bendungan, meskipun jarang, kelainan ini dapat menyebabkan komplikasi yang serius saat partus, dan seharusnya dapat dideteksi sedini mungkin sehingga tatalaksana terapi juga sudah dapat dilakukan sejak awal.  Auskultasi paru untuk deteksi adanya ronkhi, crackles, dan mengi (wheezing) sangat penting pada penderita asma atau hipertensi atau berisiko tinggi terkena edema paru. Abdomen  Pemeriksaan abdomen harus dilakukan meskipun sulit (terutama pada kehamilan aterm) untuk mencari tanda-tanda nyeri atau massa pada organ visera.  Nyrei tekan epigastrium dapat merupakan gejala dari preeklampsia atau sindroma HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and a low platelet count). Ekstremitas  Pada pemeriksaan ekstremitas harus juga mencakup penilaian edema perifer. o Edema ringan pada sendi kaki sering ditemukan pada kehamilan normal mendekati aterm, tetapi bila ditemukan edema berat pada ekstremitas inferior dan tangan menunjukkan kemungkinan terdapat preeklampsia. o Pemeriksaan neurologi yang seksama harus dilakukan karena adanya hiper-refleksi tendo bagian dalam dan klonus merupakan tanda ancaman (impending) aktivitas kejang.

JJE-20080203

6

Partus Normal

Periksa Luar (obstetric abdominal examination) Ukuran Uterus  Hingga pertengahan kehamilan trimester ketiga, jarak antara simfisis pubis hingga fundus uteri (dalam sentimeter) sebanding dengan usia gestasi (dalam minggu).  Menjelang aterm, pengukuran ini semakin tidak akurat karena adanya variasi individual ukuran janin menjadi lebih besar dan tinggi fundus uteri juga dipengaruhi oleh turunnya bagian terendah janin ke dalam pintu atas panggul (PAP). Taksiran Berat Janin (TBJ)  Prakiraan TBJ harus dilakukan secara cermat dengan memperhatikan faktor volume cairan amnion, ketebalan dinding abdomen ibu, dan seberapa jauh bagian terendah janin telah masuk PAP.  Ukuran uterus yang lebih besar dari usia gestasi dapat disebabkan oleh kesalahan penentuan HPHT, kelainan pada ibu atau janin (termasuk makrosomia), atau kehamilan ganda. o Masalah tersebut tidak dapat diselesaikan hanya dengan palpasi abdomen, tetapi harus segera dilakukan pemeriksaan USG untuk mencari kausa ketidakcocokan tersebut. o Kesalahan perhitungan TBJ pada kehamilan aterm dengan USG dapat mencapai 500 gram. Pemeriksaan Leopold  Pemeriksaan ini sangat penting untuk menentukan posisi janin dalam uterus didalam tatalaksana persalinan. Terdapat empat langkah pemeriksaan Leopold (lihat Gambar 2.1), atau ada cara lain dalam menentukan posisi janin yaitu pemeriksaan USG di kamar bersalin (bedside ultrasound).  Leopold 1 : pemeriksa menghadap ke wajah pasien, tentukan bagian janin yang mana yang menempati fundus uteri (misalnya bokong pada presentasi kepala). Bokong bergerak sesuai pergerakan tubuh janin (teraba menjadi satu dengan tubuh). Kepala teraba keras, bundar, dan lebih globular dibanding bokong serta terpisah dari tubuh janin.  Leopold 2 : lakukan palpasi bagian lateral uterus untuk mencari lokasi punggung, ekstremitas, atau bagian kecil janin. Bagian kecil janin kurang tegas teraba dibanding punggung, tetapi lebih sering terasa bergerak.  Leopold 3 : tentukan apa yang menjadi bagian terendah janin sambil menilai pergerakan bagian tersebut. Bila sulit digerakkan, berarti bagian terendah janin sudah masuk PAP.  Leopold 4 : pemeriksa menghadap ke kaki pasien. Pada janin presentasi kepala, tonjolan dahi teraba pada sisi yang sama dengan bagian kecil janin, berarti janin dalam posisi fleksi (presentasi belakang kepala). Ekstensi kepala (presentasi muka) dicurigai bila tonjolan dahi terletak berlawanan dengan bagian kecil janin.

JJE-20080203

7

Partus Normal

Gambar 2.1. Pemeriksaan Leopold untuk mendiagnosa presentasi dan posisi janin. A : Palpasi bagian kutub atas. B : Memeriksa bagian tepi uterus untuk meraba bagian kecil janin. C : Palpasi bagian kutub bawah. Kepala teraba bebas bergerak, dan bokong bergerak bersamaan tubuh janin. D : Bila ditemukan tonjolan pada bagian terendah janin pada sisi yang berlawanan dengan bagian kecil janin atau pada sisi yang sama dengan bagian kecil janin, seperti pada presentasi kepala ? ( Sumber Niswander K. Obstetric and Gynecologic disorders : a practitioner’s guide. Flushing,NY: Medical Examination Publishing; 1975, dengan ijin.) Letak Janin  Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu. Letak memanjang terdapat pada janin dengan presentasi kepala atau bokong. Letak transversal atau oblik terjadi pada janin letak lintang atau presentasi bahu. Presentasi Janin  Presentasi adalah bagian terendah janin di dalam rongga panggul, bisa kepala, bokong, atau bahu. o Presentasi kepala paling sering ditemukan. o Presentasi dahi atau muka merupakan variasi sementara (peralihan) dari presentasi kepala, melalui proses defleksi kepala, presentasi dahi atau muka pada awalnya dapat memasuki rongga panggul. o Pada presentasi bokong bagian terendah adalah bokong dengan beberapa variasi presentasi seperti : • Bokong murni (frank-breech) : bokong teraba di rongga panggul sedangkan kaki berada di atas PAP

JJE-20080203

8

Partus Normal

• • • o o o o

Bokong kaki (complete breech) : bokong dan kaki teraba bersama-sama sebagai bagian terendah di dalam rongga panggul Presentasi satu kaki : satu kaki atau telapak kaki sebagai bagian terendah. Presentasi dua kaki : kedua kaki atau telapak kaki sebagai bagian terendah

Semua kelainan presentasi berisiko terjadi prolaps tali pusat, tetapi yang paling berisiko adalah presentasi kaki Presentasi bahu menunjukkan adanya letak lintang Presentasi rangkap (misalnya kepala dan ekstremitas teraba bersamasama) jarang ditemukan pada kehamilan aterm. Posisi bagian terendah janin paling baik ditentukan melalui periksa vagina.

Denyut Jantung Janin (DJJ)  Pada awal pemeriksaan harus dicatat adanya DJJ.  Pada banyak institusi dilakukan pemantauan DJJ elektronik kontinyu/PJEK (continuous electronic fetal heart rate monitoring). Lakukan penilaian secara teliti pada frekuensi dasar, variabilitas, akselerasi, dan deselerasi DJJ.  Bila hasil NST reaktif (reassuring), maka pemantauan pasien dapat dilanjutkan dengan cara PJEK atau cukup auskultasi DJJ secara intermiten. Pemeriksaan Panggul  Inspeksi dan palpasi perineum dan panggul sangat penting dalam penilaian pasien inpartu.  Pemeriksaan yang dilakukan mencakup : o Ada tidaknya lesi pada perineum, vagina, dan serviks (termasuk infeksi virus herpes dan virus papiloma/HPV). o Kapasitas panggul. o Selaput ketuban. o Derajat pendataran dan pembukaan serviks uteri. o Seberapa jauh bagian terendah janin telah masuk rongga panggul.  Bila terjadi perdarahan pada trimester ketiga atau ketuban pecah pada kehamilan preterm, jangan lakukan periksa dalam, kecuali atas indikasi medis untuk melakukan pemeriksaan.

Inspeksi  Perineum harus diperiksa apakah ada lesi herpes, varises vulva yang besar, kondiloma yang besar, dan proses penyembuhan luka perineum yang tidak baik.  Bila dicurigai ada infeksi aktif herpes genital, maka pemeriksaan vagina dan serviks harus dilakukan dengan memakai spekulum.  Diagnosis ketuban pecah kadangkala dapat ditegakkan dengan melihat cairan ketuban yang keluar, tetapi seringkali memerlukan spekulum steril untuk melihat keadaan selaput ketuban. o Masukkan spekulum steril ke dalam vagina, kemudian lampu sorot diarahkan sedemikian rupa sehingga serviks dan dinding posterior vagina dapat ditampakkan. o Adanya cairan yang banyak di forniks posterior hampir 100% menunjukkan adanya ketuban pecah.

JJE-20080203

9

Partus Normal

o o

Diagnosis ketuban pecah juga dapat ditegakkan apabila tampak kulit kepala, kaki, umbilikus, atau bagian tubuh janin lainnya melalui serviks yang membuka. Bila adanya ketuban pecah masih meragukan, ambil cairan yang ada di forniks posterior dengan kapas lidi steril, apuskan pada kaca benda dan teteskan pada kertas lakmus. • Adanya ketuban pecah dapat dinilai melalui mikroskop berupa gambaran seperti pohon cemara (”ferning-sign”), lihat Gambar 2.2. • Cairan amnion yang bersifat basa akan menyebabkan kertas lakmus yang berwarna merah berubah menjadi biru tua, disebut tes lakmus positif. Darah dan kadang-kadang urin dapat menyebabkan hasil positif palsu. Bila cairan amnion disertai darah, lakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan adanya solusio plasentae. Ada tidaknya mekoneum pada cairan amnion harus dicatat : • Kejadian cairan ketuban disertai mekoneum semakin meningkat sesuai dengan bertambahnya usia gestasi. • Meskipun mekoneum dikeluarkan ke dalam cairan ketuban pada saat terjadinya stres hipoksia, tetapi hal tersebut tidak khas untuk hipoksemia. Bila pada waktu amniotomi tidak didapatkan cairan ketuban, harus difikirkan kemungkinan adanya cairan mekoneum yang kental sampai terbukti bukan mekoneum

o o

o

 

Pemeriksaan kultur kuman dilakukan apabila dicurigai terjadi persalinan preterm atau khorioamnionitis. Pada ketuban pecah preterm, contoh cairan ketuban yang diperoleh dari forniks posterior dapat diperiksa untuk menilai maturitas paru janin.

Gambar 2.2. Gambaran ”ferning” pada apusan cairan ketuban yang berasal dari vagina menunjukkan kemungkinan adanya cairan ketuban dalam vagina

JJE-20080203

10

Partus Normal

Palpasi Serviks  Palpasi serviks harus dilakukan di luar his untuk memastikan ketepatan pemeriksaan dan meminimalisasikan ketidaknyamanan pasien.  Pembukaan serviks menunjukkan seberapa besar derajat pembukaan ostium serviks. Palpasi serviks dapat menunjukkan serviks belum membuka hingga pembukaan lengkap (10 cm), atau pembukaan serviks antara 0 – 10 cm.

Gambar 2.3. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida (Sumber Mechanism of normal labor; Ross Clinical Education Aid 13. Columbus, OH: Ross Laboratories; 1975, dengan ijin)  Pendataran serviks adalah proses penipisan serviks sebelum atau selama proses persalinan (Gambar 2.3). o Serviks yang belum inpartu masih tebal dan memiliki panjang sekitar 3 cm, dan disebut belum mendatar atau pendataran 0%. Pada pendataran 100% atau sudah komplet, tebalnya serviks seperti kertas. Sebagai aturan umum, pada primipara serviks mendatar sebelum proses pembukaan terjadi, sedangkan pada multipara pembukaan sudah terjadi sebelum pendataran serviks.

Palpasi Bagian Terendah Janin  Penentuan bagian terendah janin harus dipastikan melalui periksa dalam dengan meraba bagian apa yang terletak paling rendah. Para pemula seringkali mengasumsikan yang dirabanya adalah kepala janin, sehingga pada setiap pemeriksaan harus dipastikan apa yang dirabanya. o Presentasi kepala dapat dipastikan bila teraba sutura pada tulang kepala. Bila garis sutura tidak dapat dipastikan teraba, pikirkan kemungkinan presentasi lainnya. o Pastikan yang teraba itu adalah bokong, kaki, muka, atau jari tangan. o Kesulitan dalam menentukan apa yang menjadi presentasi, memerlukan bantuan pemeriksaan USG.

JJE-20080203

11

Partus Normal

Stasion menunjukkan hubungan bagian terendah janin dengan petunjuk yang ada pada tulang panggul. o Stasion 0 : bagian terendah janin berada setinggi spina iskhiadika yang merupakan petujuk panggul bagian tengah. Hal ini penting pada janin dengan presentasi kepala karena menunjukkan bagian terbesar kepala yaitu diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul. o Pada tahun 1988, American College of Obstetrics and Gynecologist mengintroduksi klasifikasi panggul atas lima sentimeter segmen, di atas dan di bawah spina iskhiadika : • Stasion – 1 : bagian terendah janin berada 1 cm di atas spina iskhiadika • Stasion + 2 : bagian terendah janin berada 2 cm di bawah spina iskhiadika • Stasion – 5 : bagian terendah belum masuk PAP atau melayang (floating) • Stasion + 5 : bagian terendah janin terletak di perineum, dan dapat meregangkan vulva pada saat kontraksi serta penolong dapat melihat bagian terendah tersebut. • Secara praktis, sistem klasifikasi ini belum diterima secara luas, dan masih banyak dokter membagi stasion panggul berdasarkan rongga panggul di bawah spina iskhiadika dalam pertigaan. Misalnya + 2 cm = + 2/3 (Gambar 2.4).

Gambar 2.4. Estimasi penurunan kepala ke dalam rongga panggul. Didiagnosis Stasion 0 bila bagian terendah kepala janin telah mencapai spina iskhiadika ( Sumber Niswander K. Obstetrics: essentials of clinical practice. 2nd ed. Boston: Little, Brown; 1981, dengan ijin.)

JJE-20080203

12

Partus Normal

o

Posisi bagian terendah janin menjelaskan hubungan antara petunjuk pada janin dan panggul ibu, sebagai berikut : • Anterior : mendekati ke arah simfisis pubis • Posterior : mendekati ke arah koksigeus • Transversal : mendekati ke arah dinding vagina kiri atau kanan

Petunjuk (denominator) pada presentasi belakang kepala adalah oksiput, pada palpasi teraba sutura lambdoidea yang membentuk garis seperti huruf Y dengan sutura sagitalis; pada presentasi bokong petunjuknya adalah sakrum; dan mentum atau dagu pada presentasi muka. Gambar 2.5 dan 2.6 memperlihatkan beberapa posisi kepala. • Arah anterior, posterior, kiri, dan kanan merujuk kepada panggul ibu. Oleh karena itu, oksiput (ubun-ubun kecil = UUK) kanan lintang menunjukkan oksiput berada di sisi kanan panggul ibu

o

Penjelasan tentang posisi pada presentasi bokong (sungsang) dan muka sama dengan presentasi kepala (misalnya sakrum kanan lintang, dagu kanan lintang)

Gambar 2.5. Variasi pada presentasi kepala. LOP, left occiput posterior (UUK kiri belakang); LOT, left occiput transverse (UUK kiri lintang); LOA, left occiput anterior (UUK kiri depan); ROP, right occiput posterior (UUK kanan belakang); ROT, right occiput transverse (UUK kanan lintang); ROA, right occiput anterior (UUK kanan depan). (Sumber Obstetrical presentation and position. Columbus, OH: Ross Laboratories; 1975, dengan ijin)

JJE-20080203

13

Partus Normal

Gambar 2.6. Palpasi ubun-ubun besar (UUB), ubun-ubun kecil (UUK), sutura sagitalis, dan sutura lambdoidea pada periksa dalam, janin dengan presentasi kepala. LOA, left occiput anterior (UUK kiri depan); ROA, right occiput anterior (UUK kanan depan); LOP, left occiput posterior (UUK kiri belakang); ROP, right occiput posterior (UUK kanan belakang); LOT, left occiput transverse (UUK kiri lintang); ROT, right occiput transverse (UUK kanan lintang). (Sumber Niswander K. Obstetric and gynecologic disorders: a practitioner’s guide. Flushing, NY: Medical examination Publishing; 1975, dengan ijin.) Evaluasi Kapasitas Panggul / Pelvimetri (pelvic adequacy)  Bentuk panggul dapat digambarkan seperti silinder dengan sumbu anterior yang berjalan menuju ke pintu bawah panggul. Sumbu tersebut terbentuk karena bagian posterior panggul (sakrum dan koksigeus) lebih panjang dari bagian anterior (simfisis pubis). Dinding samping panggul (tulang innominata) hampir seperti garis lurus yang berjalan sejajar pada panggul wanita normal.  Distosia terjadi bila terdapat abnormalitas panggul. Kapasitas panggul dapat ditentukan secara klinis melalui beberapa parameter pengukuran diameter panggul pada bidang tertentu.  Meskipun pengukuran panggul ini dilakukan oleh seorang pakar yang paling berpengalaman, pelvimetri klinis ini hanya merupakan taksiran (prakiraan). o Kapasitas panggul hanya dapat dibuktikan dengan partus percobaan, kecuali pada panggul yang sangat sempit.

JJE-20080203

14

Partus Normal

o 

Kapasitas dan abnormalitas panggul harus diperiksa dan dicatat pada saat pasien inpartu masuk rumah sakit.

Panggul ibu merupakan salah satu dari tiga faktor utama keberhasilan persalinan. Faktor-faktor tersebut dikenal sebagai 3-P yaitu pelvis, power, dan passenger. Partus pervaginam tidak dapat terjadi pada janin makrosomia atau kontraksi uterus yang tidak adekuat, meskipun dengan panggu normal.

Pintu Atas Panggul (inlet)  Pintu atas panggul (PAP) dibatasi oleh simfisis pubis di bagian anterior, promontorium sakrum di bagian posterior dan linea iliopektineus atau linea innominata di bagian lateral.  Diameter anteroposterior (AP) pintu atas panggul dapat dihitung berdasarkan pengukuran konyugata diagonalis. Diameter AP (jarak antara promontorium sakrum dengan permukaan dalam inferior simfisis pubis) diukur secara klinis dengan cara memasukkan jari pemeriksa melalui vagina untuk meraba promontorium dan titik tepi bawah simfisis pubis yang menyentuh jari (Gambar 2.7). Jarak > 12 cm menunjukkan panggul normal.

Gambar 2.7. Cara mengukur konyugata diagonalis. Masukkan jari melalui vagina untuk meraba promontorium sakrum, kemudian beri tanda dimana bagian terbawah simfisis pubis menyentuh tulang metakarpal jari (gambar kiri). Jarak tersebut kemudian diukur dengan alat ukur (gambar kanan). (Sumber Niswander K. Obstetrics: essentials of clinical practice. 2nd ed. Boston: Little, Brown; 1981, dengan ijin). Pintu Tengah Panggul (midpelvis)  Pintu tengah panggul (PTP) dibatasi oleh simfisis pubis di bagian depan, sakrum di bagian posterior, dan spina iskhiadika di bagian lateral. Kecekungan sakrum yang baik menambah luas rongga panggul bagian tengah.

JJE-20080203

15

Partus Normal

Diameter interspinosum (DI) diukur dengan meraba kedua spina iskhiadika (Gambar 2.8). Bila prakiraan jarak DI < 9 cm, menunjukkan panggul sempit. Pengalaman pemeriksa sangat diperlukan dalam menilai DI dengan tepat.

Gambar 2.8. Palpasi spina iskhiadika untuk mengukur diameter interspinosum. (Sumber Niswander K. Obstetrics: essentials of clinical practice. 2nd ed. Boston: Little, Brown; 1981, dengan ijin). Pintu Bawah Panggul (outlet)  Pintu bawah panggul (PBP) dibatasi oleh arkus simfisis pubis di bagian anterior, ujung os koksigis di bagian posterior, dan tuberositas iskhiadika di bagian lateral.  Diameter transversalis pintu bawah panggul dapat diukur dengan cara menempatkan jari tangan yang dikepal diantara kedua tuber iskhiadika. Ukuran ≥ 8 cm menunjukkan panggul normal (adekuat).  Diameter AP diukur melalui tepi bawah sakrum dan sudut yang dibentuk oleh rami simfisis pubis. Arkus pubis yang sempit mengurangi efektivitas diameter AP.  Distosia yang semata-mata dikarenakan kesempitan PBP jarang terjadi, meskipun pada kesempitan PTP, PBP seringkali normal. Pemeriksaan Laboratorium Pada waktu pasien masuk rumah sakit, seluruh hasil pemeriksaan laboratorium prenatal harus dipelajari kembali. Bila pasien belum pernah melakukan asuhan antenatal atau bila pemeriksaan antenatalnya tidak memadai, maka pemeriksaan laboratorium prenatal harus dilakukan pada waktu pasien masuk rumah sakit.  Pemeriksaan laboratorium rutin pada awal asuhan antenatal terdiri dari : o Hematokrit atau hemoglobin o Urinalisa, termasuk pemeriksaan mikroskopis dan pemeriksaan untuk deteksi bakteriuria asimptomatik o Golongan darah dan Rhesus o Skrining (penapisan) antibodi
JJE-20080203

16

Partus Normal

o o o o o 

Status imunitas terhadap Rubella Uji serologis terhadap sifilis Sitologi serviks (bila diperlukan) HbsAg HIV (dianjurkan untuk semua wanita hamil dengan persetujuan tindak medik)

 

 

    

 

Pemeriksaan laboratorium tambahan, misalnya penyakit menular seksual (PMS), kelainan genetik, dan TBC diperiksa berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik, atau sebagai bagian dari panduan pemeriksaan kesehatan masyarakat umum. Pemeriksaan penyakit menular seksual (PMS) diulangi pada trimester ketiga bila wanita tersebut memiliki faktor risiko terkena PMS. Wanita berusia dibawah 35 tahun ditawarkan untuk melakukan pemeriksaan penapis petanda sindroma Down, sebaiknya pada kehamilan 16 – 18 minggu, sedangkan bagi wanita berusia diatas 35 tahun dianjurkan menjalani konseling genetik, pemeriksaan USG, dan amniosentesis genetik. Pemeriksaan serum untuk defek tabung saraf harus disarankan pada semua wanita hamil. Tergantung pada panduan pemeriksaan kehamilan dan populasi penduduk, penapisan menyeluruh (universal) atau selektif terhadap diabetes mellitus dilakukan pada kehamilan 24 – 28 minggu. Pada waktu pasien masuk rumah sakit, tidak perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium apabila waktu asuhan antenatal telah dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dan datanya dapat dilihat pada rekam medis. Bila belum pernah melakukan pemeriksaan laboratorium, maka langsung dilakukan pemeriksaan golongan darah, Rhesus, penapisan antigen virus hepatitis B, dan uji serologis terhadap sifilis; hal yang sama juga dilakukan pemeriksaan pada darah tali pusat sebelum ibu dan bayi pulang dari rumah sakit. Skrining terhadap antigen permukaan Hepatitis B harus diulangi pada kasus risiko tinggi. Pasien dengan riwayat toleransi glukosa terganggu harus menjalani pemeriksaan darah berkala. Pemeriksaan ini dapat dilakukan di kamar bersalin dengan mempergunakan glukometer. Pada pasien dengan kemungkinan preeklampsia, lakukan pemeriksaan darah lengkap, termasuk trombosit dan uji fungsi hati. Pada pasien dengan solusio plasenta lakukan pemeriksaan fibrinogen dan faktor pembekuan darah. Pada pasien dengan riwayat hemoragia post partum (HPP), grande multipara, atau kemungkinan akan menjalani seksio sesarea, ambil contoh darah untuk pemeriksaan golongan darah, skrining, dan kemungkinan uji silang untuk transfusi. Pada pasien dengan risiko persalinan preterm atau ada tanda-tanda khorioamnionitis, lakukan kultur terhadap streptokokus grup B dari daerah serviks dan perianal. Pemeriksaan laboratorium spesifik lainnya dilakukan bila ditemukan kelainan fisik khusus, penyakit, atau terjadi komplikasi.

Perumusan Masalah dan Rencana  Berdasarkan data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium yang baik, dibuat keputusan klinis dan pengelompokkan pasien atas risiko rendah dan risiko tinggi.

JJE-20080203

17

Partus Normal

 

Proses pengambilan keputusan untuk melakukan tindakan invasif seperti pemasangan alat monitoring janin intrauterin atau pemantauan tanda-tanda vital ibu di ruang ICU (intensive care unit) harus dilakukan berdasarkan temuan klinis. Pada pasien risiko tinggi yang inpartu memerlukan penjelasan yang rinci mengenai permasalahan yang terjadi, alasan medis kenapa dilakukan pemeriksaan penunjang, dan tindakan, serta segala pilihan yang tersedia di rumah sakit berkaitan dengan tatalaksana pada dirinya.

TATALAKSANA PARTUS NORMAL  Kehamilan bukanlah penyakit, dan persalinan merupakan konsekuensi fisiologi normal sebagai bagian dari kehamilan. Meskipun demikian komplikasi dapat saja terjadi, misalnya keadaan janin tidak sejahtera (non reassuring), kematian janin intrapartum, partus disfungsional, ruptura uteri, khorioamnionitis, perdarahan pada ibu dan janin, dan bahkan mortalitas maternal. Penangan persalinan harus sampai janin dilahirkan dalam periode waktu yang telah ditentukan dengan mempertimbangkan faktor-faktor pendukung ibu dan menghindari segala hal yang dapat membahayakan ibu dan janin.

Membedakan partus normal dengan partus yang prosesnya abnormal Kala Persalinan  Kala satu : dimulai dari awal terjadinya persalinan hingga serviks mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Kala satu terdiri dari fase laten dan fase aktif. o Fase laten dicirikan oleh pembukaan serviks yang lambat hingga mencapai 4 cm atau sampai pada suatu saat dimana kecepatan pembukaan serviks meningkat. o Fase aktif dicirikan dengan peningkatan kecepatan pembukaan serviks hingga dicapai pembukaan serviks 10 cm.   Kala dua : dimulai dari pembukaan lengkap hingga lahirnya bayi. Kala tiga : dimulai sejak lahirnya bayi hingga lahirnya plasenta (akan dibahas lebih lanjut pada bagian ”Melahirkan Plasenta” di Bab ini).

Penilaian Kemajuan Persalinan  Penilaian kemajuan persalinan memerlukan periksa dalam secara berkala untuk menilai perubahan pendataran serviks, pembukaan, dan turunnya bagian terendah janin. Periksa dalam harus dilakukan atas indikasi medis untuk menilai kemajuan persalinan dan memperhatikan kenyamanan pasien serta risiko infeksi. Pada Gambar 2.9 diperlihatkan grafik persalinan normal pada nullipara. Lamanya fase laten bervariasi antara 14 jam hingga 20 jam dan hal ini masih dapat dianggap normal. Sulit membedakan fase laten yang normal dan abnormal. Bila pada fase aktif kala satu kecepatan pembukaan serviks pada multigravida > 1,5 cm per jam dan > 1,2 cm per jam pada primigravida hati-hati kemungkinan telah terjadi gangguan kemajuan partus. Sayangnya, penyimpangan (deviasi) dari nilai normal yang masih dapat diterima masih belum dapat ditentukan. Kekecualian tampak pada kasus yang kemajuan pembukaan dan turunnya bagian terendah janin berhenti. Diagnosis abnormalitas fase aktif mungkin saja tidak jelas sehingga terjadi penanganan yang tidak optimal atau gagal untuk memberikan terapi yang tepat. Selama kesejahteraan janin masih baik dan tidak

  

JJE-20080203

18

Partus Normal

ada tanda-tanda bahaya pada ibu, tindakan intervensi pada gangguan persalinan tersebut belum ada indikasinya. Rata-rata lama kala dua pada multipara adalah 30 menit dan 1 jam pada primipara o Bila tidak ada indikasi ibu atau janin, maka tindakan operatif dapat ditunda hingga 2 jam pada primipara tanpa anesthesi epidural atau untuk 3 jam dengan anesthesi epidural; sedangkan pada multipara secara berurutan dapat ditunda hingga 1 jam atau 2 jam (2). o Beberapa institusi membagi kala dua atas dua fase dan pimpinan persalinan tidak dilakukan hingga kepala betul-betul di dasar panggul dan pasien merasa ingin meneran (pada pasien tanpa epidural). Pada keadaan tersebut dibiarkan hingga pasien ingin meneran (Lihat Bab 10 tentang penanganan partus abnormal).

Gambar 2.9. Grafik rata-rata dilatasi pada persalinan nulipara (Sumber Friedman EA. Labor: clinical evaluation and management. 2nd ed. New York: Appleton Century Crofts; 1970, dengan ijin.) Amniotomi Amniotomi atau memecahkan selaput ketuban secara buatan dengan memakai pemecah ketuban steril terbuat dari plastik yang dimasukkan kedalam vagina dengan panduan dua jari (terletak di antara dua jari) dan memakai sarung tangan.  Indikasi amniotomi : o Melihat jumlah dan adanya mekoneum atau darah o Pemasangan elektroda untuk monitoring janin internal. o Induksi partus atau memperbaiki kemajuan persalinan. o Menjelang kala dua dimana penolong ingin meminimalkan risiko terkena paparan cairan tubuh pada waktu menolong persalinan.

JJE-20080203

19

Partus Normal

 

Tindakan amniotomi merupakan satu-satunya cara untuk dapat melihat cairan ketuban secara langsung dan untuk memasang elektroda pada kulit kepala janin. Manfaat amniotomi pada kemajuan persalinan masi kontroversi : o Kebanyakan penelitian menganjurkan amniotomi dilakukan pada fase aktif karena memperpendek lamanya persalinan secara bermakna (3,4). Di Rumah Sakit Ibu Nasional Dublin, amniotomi dimasukkan kedalam protokol dan dilakukan pada fase aktif. o Amniotomi yang dilakukan pada atau sebelum fase laten telah terbukti tidak bermanfaat dalam perjalanan partus. Risiko amniotomi termasuk beberapa komplikasi yang berat : o Rupturnya pembuluh darah yang berjalan pada selaput amnion (vasa previa) pada tempat dilakukan amniotomi jarang terjadi, tetapi dapat membahayakan jiwa janin. o Prolapsus tali pusat diantara bagian terendah janin dan serviks pada waktu amniotomi dapat menyebabkan kegawatan janin kecuali tindakan bedah obstetri dapat dilakukan dengan cepat. o Risiko prolaps tali pusat dapat diminimalkan dengan cara tidak melakukan amniotomi sebelum kepala cakap (engaged) dan memiliki penekanan yang kuat terhadap serviks. Prolaps tali pusat juga dapat terjadi pada selaput amnion yang pecah spontan. Beberapa penelitian mendapatkan efek samping dari amniotomi, misalnya janin mengalami asidosis sementara, meningkatkan kejadian deselerasi variabel, serta meningkatkan kejadian kaput suksedaneum dan molase kepala (5). Luaran neonatal pada kebanyakan penelitian tidak berbeda antara yang dilakukan amniotomi pada fase awal partus dengan ketuban pecah spontan pada fase akhir persalinan. Ringkasan : amniotomi dapat diterapkan pada beberapa keadaan dalam praktik obstetri modern dan sudah dipergunakan pada kebanyakan institusi : o Terdapat sedikit ketidaksepakatan dalam penggunaan amniotomi untuk induksi partus dan intervensi pada partus tak maju. o Amniotomi mengandung risiko sehingga keputusan untuk melakukannya harus melalui pertimbangan untung rugi yang matang. o Harus dipahami bahwa belum ada penelitian acak terkontrol yang membuktikan amniotomi dapat mengakselerasi partus serta memperbaiki luaran janin dan ibu, dibanding partus alami tanpa intervensi.

Mekanisme Persalinan pada Presentasi Kepala  Proses persalinan ditandai oleh perubahan yang nyata posisi janin atau gerakan utama persalinan melalui jalan lahir. Penyesuaian secara spontan ini diperlukan dalam proses turunnya janin agar efisien.  Cakap (engaged) adalah bila bagian terbesar kepala (diameter biparietal) telah melewati PAP. Atau ubun-ubun kecil (UUK) sudah terletak di bawah spina iskhiadika (Bidang Hodge III+).  Mekanisme penurunan kepala terjadi secara bertahap selama proses persalinan. Karena diameter transversalis PAP lebih besar dari diameter anteroposterior (AP), dan diameter terbesar kepala janin yang tidak fleksi adalah diameter anteroposterior, maka pada kebanyakan janin masuk ke dalam rongga panggul dengan posisi UUK melintang.

JJE-20080203

20

Partus Normal

Fleksi menyebabkan berkurangnya diameter AP kepala. Hal ini terjadi saat kepala mengenai pita muskulus levator ani, sehinggga terjadi pengurangan diameter sekitar 1,5 cm – 2,5 cm (oksipitomental 12 cm menjadi oksipitofrontal 10,5 cm). Selanjutnya juga terjadi fleksi lagi sehingga tercapai diameter suboksipitobregmatika 9,5 cm (Gambar 2.10).

Gambar 2.10. Mekanisme persalinan pada posisi ubun-ubun kecil kiri depan. A : Fleksi dan engagement kepala. B : Putaran paksi dalam. C : Kepala lahir dengan ekstensi. D : Putaran paksi luar. E : Melahirkan bahu depan. F : Melahirkan bahu belakang. (Sumber Niswander K. Obstetric and gynecologic disorders: a practitioner’s guide. Flushing, NY: Medical examination Publishing; 1975, dengan ijin.)  Putaran paksi dalam terjadi di bidang tengah panggul. Bentuk panggul bagian tengah berubah sehingga diameter AP lebih besar dari diameter transversalis. Janin mengadakan penyesuaian dengan jalan lahir dengan cara memutar kepala dari posisi melintang (UUK melintang) menjadi AP (umumnya UUK depan) sehingga terjadi putaran paksi dalam. Penurunan kepala selanjutnya hingga mencapai dasar panggul tetap dengan posisi AP.

JJE-20080203

21

Partus Normal

Ekstensi kepala memungkinkan kepala keluar melalui introitus vagina dengan posisi UUK di depan. Sedikit tahanan terjadi saat kepala akan keluar sehingga terjadi perubahan posisi kepala dari fleksi menjadi ekstensi. Muka tampak di atas korpus perineum, simfisis pubis menjadi titik tumpuan (hipomokhlion) untuk perubahan bagi UUK. Putaran paksi luar terjadi setelah kepala lahir, kepala berputar kembali (restitusi) ke arah posisi awal yaitu melintang (putaran paksi luar atau restitusi), sementara itu diameter bisakromial (bahu janin) mengadakan penyesuaian dalam posisi AP dengan diameter terbesar pintu bawah panggul Selanjutnya terjadi pengeluaran bahu depan melalui bawah simfisis dan bahu belakang melalui dinding posterior vagina (fourchette), lihat Gambar 2.10.

Penilaian Janin Intrapartum     Beberapa pemantauan kesejahteraan janin selama persalinan telah direkomendasikan untuk meminimalkan angka kejadian kematian janin intrapartum dan asfiksi janin yang terjadi secara alamiah (natural rate). Ada dua cara pemantauan yaitu auskultasi intermiten atau pemantauan janin elektronik kontinyu / PJEK (continuous electronic fetal monitoring/CEFM). Keputusan klinis berkaitan dengan pemilihan cara pantau apakah auskultasi intermiten atau PJEK (internal atau eksternal) seringkali berdasarkan status risiko saat pasien datang. Sekitar 50% keadaan risiko tinggi terjadi pada waktu intrapartum.

Auskultasi Intermiten Frekuensi Denyut Jantung Janin  Apabila pada waktu pasien datang tidak ditemukan faktor risiko, pemantauan DJJ dilakukan secara standar, yaitu menentukan dan mencatat berapa frekuensi DJJ. o Minimal setiap 30 menit atau segera setelah his pada fase aktif kala satu. o Minimal setiap 15 menit pada kala dua.    Apabila ditemukan faktor risiko saat pasien datang, atau menjadi nyata selama proses persalinan, sebaiknya dilakukan PJEK. Pada kebanyakan institusi, hampir semua pasien dilakukan pemantauan secara elektronik. Karena auskultasi intermiten jarang dipergunakan, maka kebanyakan bidan tidak memiliki pengalaman dalam memantau janin dengan cara tersebut. Auskultasi intermiten memerlukan rasio bidan terlatih dan pasien yang lebih tinggi dibandingkan dengan pemantauan elektronik, hal inilah yang menyebabkan penggunaannya menjadi terbatas.

Pemantauan Janin Elektronik Kontinyu (PJEK)  Penerapan dan interpretasi PJEK dibahas pada Bab 32.  PJEK telah dikembangkan untuk menurunkan risiko serebral palsi, yang saat ini sudah jarang terjadi berkaitan dengan kejadian intrapartum.  Hingga saat ini tidak ada penelitian prospektif terkontrol acak yang telah membuktikan secara jelas manfaat dari PJEK (2,3).  Pada awal tahun 1980 terdapat dua penelitian retrospektif yang membandingkan luaran dari pasien yang dipantau dengan yang tidak dipantau pada periode waktu yang berbada, tetapi pada institusi yang sama. Terdapat perbaikan yang bermakna pada kelompok yang dipantau dalam hal kejadian kematian intrapartum, asfiksia berat, nilai APGAR rendah, dan kerusakan neurologis

JJE-20080203

22

Partus Normal

 

jangka panjang (6,7). Temuan tersebut belum dibuktikan melalui penelitian prospektif. Pasien risiko tinggi sebaiknya dipertimbangkan untuk memakai PJEK. Pemakaian elektroda internal pada kepala janin dan pemantauan tekanan intrauterin dipergunakan bila diperlukan penilaian yang lebih tepat dari pola denyut jantung janin serta amplitudo, lama kontraksi, dan frekuensi kontraksi uterus. Pemantauan janin internal dapat dipergunakan pada : o Pasien obesitas atau merasa tidak nyaman dengan pemantauan eksternal. o Pasien dengan augmentasi oksitosin. o Pasien dengan hasil pemantauan eksteranl non rekatif (non reassuring). o Pasien bekas seksio sesarea dengan rencana partus per vaginam.

Risiko dan Komplikasi  Auskultasi intermiten tidak memberi risiko pada janin, kecuali cara ini tidak dapat mendeteksi adanya kegawatan pada janinn pada stadium awal. Pola deselerasi berat dapat tidak terdeteksi dengan cara auskultasi, sehingga kegawatan terus berlangsung selama proses persalinan (8).  PJEK tidak mempunyai efek langsung yang merugikan ibu atau janin. Cara ini menyebabkan pembatasan aktivitas pasien dan seringkali menyebabkan pasien harus menjalani tirah baring (strict bed rest). Risiko utama adalah kesulitan dan atau ketidaktepatan interpretasi pola DJJ, sehingga menyebabkan terjadinya kegawatan janin yang tidak diketahui atau lebih sering lagi, melakukan tindakan intervensi yang tidak diperlukan pada janin yang sehat.  Komplikasi pemantauan janin internal (internal fetal monitoring) terdiri dari : o Selulitis kulit kepala janin merupakan komplikasi tersering, dengan angka kejadian < 1 % pada kebanyakan penelitian (9). o Osteomielitis kranial, sepsis karena gonokokus, dan kebocoran likuor serebrospinalis jarang terjadi, tetapi merupakan komplikasi yang lebih serius (10 – 12 ). o Keuntungan dari cara ini harus benar-benar diperhitungkan dengan risiko yang dapat terjadi. Persiapan Ibu, Posisi, Anestesia, dana Analgesia Persiapan Fisik  Persiapan fisik pada pasien inpartu dilakukan sesuai keadaan pada saat itu : o Pasien dengan kebersihan pribadi yang buruk dan belum ada tandatanda inpartu dianjurkan untuk mandi. o Pasien dengan konstipasi atau di daerah rektum teraba tinja keras dianjurkan untuk diberi enema (pencahar). o Pencukuran daerah perineum tidak dilakukan rutin. Tidak didapatkan pengaruh terhadap kejadian infeksi pada luka episiotomi dan perbaikan laserasi dan pada kenyataannya cara ini meningkatkan morbiditas pasien. o Kebutuhan asupan per oral pada pasien pada fase aktif diutamakan dalam bentuk cair. Bila ditemukan tanda-tanda dehidrasi atau kekurangan zat penghasil enerji akibat partus lama, pertimbangkan untuk pemasangan infus intravena. o Pemasangan kateter intravena mempermudah dalam pemberian obat, zat anesthesi, dan transfusi darah. Sebaliknya, menunda pemasangan sarana infus atau pemakaian heparin lock pada awal persalinan dapat

JJE-20080203

23

Partus Normal

o

o

memberi lebih banyak manfaat kepada pasien, terutama dalam hal kebebasan bergerak. Cairan yang seringkali dipergunakan adalah Ringer’s lactate atau NaCl normal 0,45% dengan atau tanpa dekstrosa 5%. Pemberian cairan intravena yang cepat atau bolus jangan mengandung dekstrosa karena kadar glukosa ibu akan meningkat dengan cepat dan memperburuk keadaan janin yang sudah mengalami asidosis (13). Pemberian dekstrosa selama persalinan dapat membantu mencegah terjadinya ketosis akibat kelaparan. Pada waktu persalinan proses pengosongan lambung menjadi lebih lambat, dan harus memperhatikan agar lambung tetap kosong sebagai persiapan untuk melakukan anesthesi umum dengan intubasi endotrakheal.

Posisi Ibu  Posisi ibu dalam persalinan harus memperhitungkan kenyamanan ibu dan kesejahteraan janin. Posisi tidur terlentang dengan uterus yang menekan aorta dan vena kava inferior menyebabkan berkurangnya curah jantung (cardiac output) dan hipoperfusi relatif plasenta.  Pasien akan lebih nyaman apabila dalam fase laten masih diberi kebebasan untuk bergerak dan berjalan-jalan. Tidak ada risiko berbahaya bagi janin sepanjang hasil pemeriksaan awal kesejahteraan janin janin baik (reassuring), selaput ketuban utuh, atau posisi bagian terendah janin telah berada dalam serviks dengan baik. o Hasil penelitian yang membandingkan pasien bebas bergerak saat fase aktif dengan pasien yang tiduran di tempat tidur menunjukkan percepatan kala satu dan penurunan tindakan bedah obstetri pada kelompok yang bebas bergerak, dan dengan hasil luaran janin yang sebanding (14). o Pada akhir fase aktif, sulit untuk mempertahankan pasien tetap berjalanjalan (15).  Pasien yang bebas bergerak selama persalinan akan menemukan posisi yang paling nyaman dan hal ini meminimalkan rasa nyeri. Kehadiran seseorang yang memberi dukungan yaitu wanita yang sudah dididik khusus tentang pertolongan partus dan perawatan nifas (doula), atau perawat terlatih selama proses persalinan sangat penting dalam membantu pasien menemukan posisi yang paling nyaman. Jika pasien diharuskan berada di tempat tidur, paling baik dengan posisi tidur miring dan laukan pemantauan keadaan janin secara intermiten atau kontinyu. Satu penelitian (16) memperlihatkan bahwa pemantauan janin elektronik kontinyu dapat dilakukan secara ambulatori mempergunakan telemetri dengan hasil tidak terdapat perbedaan dalam luaran janin, tetapi dengan pengurangan nyeri yang bermakna dibanding kelompok kontrol.

Analgesia dan Anesthesia  Manajemen nyeri dan kenyamanan pasien selama persalinan dan melahirkan merupakan bagian penting dalam praktik obstetri yang baik. Pembahansan rinci topik ini dapat dilihat pada Bab 3.  Panduan asuhan perinatal yang dipublikasikan oleh American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan bahwa permintaan pasien sudah cukup sebagai dasar untuk memberikan pengurang nyeri saat persalinan (1).

JJE-20080203

24

Partus Normal

 

Tujuan dari pemberian pengurang nyeri adalah kenyamanan pasien selama proses persalinan tanpa membahayakan keadaan janin. Hal yang diperlukan untuk memenuhi keinginan tersebut adalah strategi psikhoprofilaksis dan alternatif manajemen nyeri , narkotika dan obat analgetika, dan anesthesi regional. Langkah pertama dalam manajemen nyeri adalah konseling antepartum dan kegiatan kelas-kelas pendidikan persalinan, dibandingkan cara lainnya. Harapan terhadap tatacara penghilang nyeri harus dibuat serealistik mungkin, lakukan kajian ulang cara nonfarmakologi, dan bahas tentang kontroversi hubungan epidural dengan seksio sesarea.

Psikoprofilaksis  Dalam beberapa dekade terakhir ini telah dipopularkan cara-cara psikoprofilaksis untuk mengurangi kebutuhan analgesia pada waktu persalinan.  Konsep utama dari cara tersebut adalah persiapan untuk melahirkan sejak kehamilan, pentunjuk yang diberikan saat asuhan antenatal akan mengurangi kecemasan pasien dan suaminya. Pasien yang telah benar-benar memahami proses persalinan akan lebih mampu mengontrol dan lebih siap menghadapi proses persalinan yang berat.  Perhatian harus diberikan pada upaya menyederhanakan tatacara pengendalian diri, misalnya berkonsentrasi pada sesuatu yang tidak berbahaya seperti mengajarkan cara bernafas dibanding berkonsentrasi pada rasa nyeri akibat kontraksi rahim. Hal ini membuat pasien dapat lebih menerima adanya rasa nyeri saat partus.  Contoh psikoprofilaksis untuk partus yang mungkin paling popular adalah cara Lamaze. Strategi Manajemen Nyeri alternatif  Strategi manajemen nyeri alternatif terdiri dari pemakaian pendamping orang awam terlatih, misalnya doula, dan teknik relaksasi, misalnya pijatan dan tekanan (acupressure), terapi sentuh (therapeutic touch), terapi air, musik, terapiaroma, hipnosis diri, dan alternatif posisi cara melahirkan, termasuk pemakaian bola melahirkan (birthing ball).  Pada sejumlah penelitian tentang manfaat doula menunjukkan hasil penurunan lama fase aktif, penurunan pemakaian analgetika narkotik dan anesthesi regional, dan penurunan tindak bedah obstetri termasuk seksio sesarea tanpa memperburuk luaran ibu dan bayi.(17).  Penelitian lain menunjukkan rendahnya tindakan intervensi pada wanita yang ditolong oleh bidan bersertifikat, terutama bila rasio ibu melahirkan dan bidan satu banding satu (18). Obat-obatan Analgetika  Protokol pemberian anlgetika yang umum dipakai dapat dilihat pada Tabel 2.2.  Analgetika yang memadai dipakai pada satu fase persalinan mungkin dapat menjadi tidak memadai pada fase persalinan berikutnya.  Pemakaian narkotika paling baik dihindari sebelum mencapai fase aktif ( misalnya pembukaan 3 – 4 cm pada primigravida dan 5 cm pada multipara).  Harus diperhatikan bahwa pemberian narkotika parenteral akan melewati sawar plasenta dan dapat mendepresi janin. Pengaruhnya tersering tampak sebagai hilangnya reaktifitas (akselerasi di atas frekuensi dasar) atau variabilitas jangka pendek pada gambaran kardiotokografi.

JJE-20080203

25

Partus Normal

o o

Metabolisme narkotika oleh janin beberapa kali lebih lambat dibanding ibu. Pemberian narkotika parenteral harus dihindari jika prakiraan puncak kerja obat tersebut pada saat partus (19). Antagonis narkotika, Naloxone hydrochloride (Narcane) lebih disukai, harus tersedia di tempat pada saat pemberian narkotika, dengan dosis ibu (0,4 mg intravena atau intramuskular) dan neonatus (0,1 mg per kg). Efek utama yang tidak diinginkan dari pemakaian narkotika adalah pengaruhnya pada pusat pernafasan. Jika pertukaran udara pada neonatus dapat berlangsung dengan baik, kecil kemungkinannya akan terjadi bahaya.

Tabel 2.2 Protokol analgetik yang sering dipakai selama partus

Anesthesia Regional  Disamping psikoprofilaksis, kebanyakan pakar lebih menyukai anesthesi regional dalam pertolongan partus per vaginam, Jika ada hal yang harus diperhatikan tentang interpretasi pemantauan kesejahteraan janin, anesthesi regional lebih disukai dari anesthesi parenteral (Tabel 2.3).  Cara yang sudah tersedia adalah epidural, spinal, kaudal, paraservikal dan blok pudendal.  Anesthesia epidural (Gambar 2.11) merupakan cara yang paling efektif dalam mengurangi nyeri (20). o Dengan teknik yang benar, dengan cara ini rasa nyeri dapat dihilangkan tanpa menghilangkan fungsi motorik sehingga pasien dapat tetap melakukan mobilisasi pada kala satu dan meneran secara efektif pada kala dua. o Risiko terdiri dari hipotensi, henti nafas, reaksi toksik dari obat, dan jarang terjadi adalah komplikasi neurologik.
JJE-20080203

26

Partus Normal

Tabel 2.3 Anesthesi lokal yang umum dipergunakan untuk blok perifer atau regional

Gambar 2.11. Anesthesi epidural. Zat anesthesi dimasukkan ke dalam rongga epidural. (Sumber : Moore D. Regional block. 4th ed. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1967, dengan ijin.)  Anesthesi spinal, seringkali area penghilangan rasa nyeri pada daerah tubuh bagian bawah berbentuk pelana (saddle block) dipakai untuk menghilangkan nyeri persalinan.

JJE-20080203

27

Partus Normal

o o 

Berbeda dengan blok epidural, saddle block dipergunakan setelah dicapai kala dua atau setelah bagian terendah janin mencapai dasar panggul sehingga persalinan per vaginam dapat dilaksanakan. Risiko terdiri dari hipotensi, henti nafas, sakit kepala, dan komplikasi neurologik.

Blok paraservikal pernah merupakan bentuk analgesia yang telah popular karena sederhana, dapat dipercaya, dan tampaknya sangat aman bagi pasien. o Cara ini sudah tidak dipergunakan karena sering mengakibatkan janin bradikardia sementara pasca pemberian blok paraservikal. o Bradikardia terutama berkaitan dengan pemberian bupivacaine (Marcaine) (21, 22). Oleh karena alasan tersebut bupivacaine merupakan indikasikontra untuk blok paraservikal. Blok pudendal (Gambar 2.12) mengakibatkan anesthesia di daerah persarafan nervus pudendus. o Cara ini seringkali dicadangkan untuk dipergunakan saat partus, ekstraksi forseps di dasar panggul, atau penjahitan perineum pasca persalinan.

Gambar 2.12. Teknik blok pudendal. (Sumber Bonica J. Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia. Philadelphia: FA Davis; 1967, dengan ijin.)

Partus pervaginam dan Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea (PVBSC) Pada pasien yang tepat (telah memenuhi kriteria), bekas seksio sesarea satu kali, dengan insisi transperitonealis profunda (SCTPP) dapat dipertimbangkan untuk partus percobaan (Catatan penterjemah : partus percobaab pada bekas seksio sesarea tidak dianut di Indonesia) dan partus per vaginam. Pembahansan manajemen keadaan ini dimasukkan dalam bab ini karena tinjauan literatur mendukung alasan partus per vaginam pasca seksio sesarea (PVPSC) yang dilaksanakan dengan baik tidak

JJE-20080203

28

Partus Normal

menimbulkan risiko ibu atau janin yang tidak dapat diterima (diharapkan). Kriteria penentuan cara ini terdiri dari (23) : o Bekas SCTPP satu kali o Secara klinis kapasitas panggul normal o Tidak ada jaringan parut lainnya pada uterus atau tidak pernah mengalami ruptura uteri. o Tenaga dokter yang kompeten dan mampu melakukan seksio sesarea emergensi tersedia pada saat fase aktif persalinan. o Obat dan tenaga anesthesia tersedia untuk melakukan seksio sesarea emergensi. Keberhasilan Persalinan Pervaginam pada Bekas Seksio Sesarea  Laporan-laporan penelitian dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan keberhasilan partus per vaginam melalui partus percobaan pada bekas seksio sesarea mencapai 60 – 80% (24 – 27).  Jika seksio sesarea yang lalu dilakukan setelah mencapai kala dua, maka keberhasilan PVPSC dilaporkan bervariasi dari 13% hingga 80% (28, 29). Risiko PVPSC  Komplikasi yang berkaitan dengan PVPSC adalah ruptura dari sayatan uterus yang lalu, yang dapat mengakibatkan morbiditas ibu dan janin.  Pada tahun 1978, lebih dari 89% bayi dari ibu bekas seksio sesarea dilahirkan dengan seksio sesarea ulang, terutama disebakan oleh ketakutan terjadinya ruptura uteri. Akan tetapi, dengan kajian ulang literatur yang luas sejak tahun 1950 – 1980, Levin dkk (30) melaporkan angka ruptura uteri sebesar 0,7% dan angka kematian perinatal 0,93%. Sejumlah penelitian mutakhir menduga angka ruptura uteri adalah rendah dan angka keberhasilan yang tinggi pada pasien bekas SCTPP satu kali (31 – 33).  Calon pasien PVPSC harus diberi penjelasan tentang risiko ruptura uteri sekitar 1% dan bila terjadi ruptura uteri, terdapat 10 – 25% risiko bermakna komplikasi buruk pada janin. Seringkali dikemukanan angka kematian perinatal (AKP) sekitar 1 dalam 1000.  Faktor-faktor yang berkaitan dengan ruptura uteri adalah hiperstimulasi oksitosin, partus disfungsional, dan bekas seksio sesarea lebih dari satu kali.  Karena ruptura uteri dapat berakibat fatal, maka partus percobaan pada bekas seksio sesarea hanya boleh dilakukan bila pengawasan intrapartum memadai dan seksio sesarea emergensi mampu laksana.  Keamanan dan keberhasilan anesthesi epidural kontinyu dan augmentasi oksitosin selama PVPSC telah dijelaskan oleh beberapa peneliti (31, 34, 35). Prosedur (cara melakukan) PVPSC  Kamar operasi dan petugasnya, anesthesiologist, dan pelayanan bank darah tersedia segera dalam 24 jam, serta terdapat akhli kebidanan yang jaga di rumah sakit untuk memberikan pelayanan yang tepat terhadap pasien PVPSC yang berpotensi mengalami ruptura uteri.  Saat pasien yang direncanakan PVPSC datang ke kamar bersalin, pasang infus intravena dan lakukan pemeriksaan golongan darah dan penapisan untuk kemungkinan pemberian transfusi komponen darah. Seringkali dilakukan pemasangan elektroda pada kulit kepala dan pemantauan tekanan intrauterin setelah selaput ketuban pecah dan keadaannya memungkinkan, akan tetapi

JJE-20080203

29

Partus Normal

  

tidak ada satupun penelitian yang membuktikan bahwa cara tersebut lebih baik dari pemantauan eksternal. Temuan tersering pada ruptura uteri adalah deselerasi DJJ yang timbul tiba-tiba dan berat (36). Pemberian oksitosin untuk augmentasi partus dan anesthesi epidural dilakukan atas indikasi obstetri yang umum. Setelah kala tiga, tidak dilakukan pemeriksaan daerah insisi uterus.

PARTUS NORMAL
Manajemen Bayi dengan Partus Spontan Persiapan  Setelah pasien multipara mencapai pembukaan lengkap atau kepala janin pasien nulipara sudah tampak di vulva (crowning), elektroda kepala dilepas, dilakukan persiapan untuk pimpinan partus (bersalin). Jika kamar bersalin (delivery room) menjadi satu dengan ruang melahirkan (labor room), peralatan dibuka dan bahan-bahan lain yang diperlukan untuk menerima bayi telah siap.  Suatu review (kaji ulang) literatur memperlihatkan manfaat kehadiran seseorang yang mendukung ibu selama proses persalinan dapat menurunkan tindak bedah obstetri jika dibandingkan dengan asuhan yang tradisional (36a). Posisi Ibu  Posisi ibu melahirkan pada kamar bersalin tradisional seringkali dibatasi pada posisi lithotomi dorsal miring ke kiri (untuk menggeser uterus agar tidak menekan pembuluh darah besar). Posisi ini memungkinkan penolong memperoleh ruang yang cukup di depan perineum.  Pada kamar bersalin yang modern, pasien diijinkan meneran secara alamiah dan memilih posisi melahirkan yang diinginkan, misalnya miring ke satu sisi, duduk, jongkok, merangkak (on all-fours), atau posisi knee-chest.  Penelitian terkontrol yang membandingkan posisi partus masih sedikit dipublikasikan. o Satu penelitian (37) menyarankan posisi setengah duduk dengan penyangga kaki dapat dipergunakan di kamar bersalin. Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi tersebut, lebih sedikit menjalani partus dengan tindakan, dan dengan luaran janin yang sama dengan kelompok kontrol. o Peneliti lain (37a) memperlihatkan hasil penelitian posisi berdiri dibanding posisi tidur dan posisi miring, sedikit mengurangi tindakan episiotomi dan partus dengan tindakan, tetapi berkaitan dengan peningkatan kejadian laserasi perineum derajat dua. Prosedur  Perineum tidak perlu dipersiapkan sama seperti akan melakukan tindakan operasi. Pada kenyataannya, povidone iodine (Betadine) tidak pernah diindikasikan untuk dipergunakan pada membran mukosa. Irigasi dengan air hangat atau larutan garam fisiologis sudah cukup untuk meminimalkan kontaminasi feses terhadap perineum ibu.  Saat ini, anesthesia pada saat partus sudah merupakan pilihan. Banyak persalinan tanpa pemberian anesthesi, hal ini dilakukan jika dokter dan pasien

JJE-20080203

30

Partus Normal

menginginkannya. Bila ada indikasi episiotomi, lakukan infiltrasi perineum dengan anesthesi lokal dan atau blok pudendal. Pembatasan episiotomi hanya berdasarkan indikasi ibu dan janin mengurangi kerusakan perineum bagian posterior. Dibandingkan dengan episiotomi mediolateral, episiotomi mediana meningkatkan risiko laserasi perineum derajat tiga dan empat.

Mekanisme Persalinan pada Posisi Oksiput Anterior Melahirkan Kepala  Kepala janin dilahirkan dengan cara ekstensi. Apabila pada waktu melalui jalan lahir hingga tampak di introitus vagina kepala tetap dalam keadaan fleksi, maka diameter terkecil kepala (oksipito-bregmatika) yang melewati jalan lahir tersebut. Satu penelitian (38) mendapatkan bahwa mempertahankan kepala dalam keadaan fleksi merupakan keadaan yang paling sedikit menimbulkan kerusakan jalan lahir pada waktu muka dan dagu mendorong perineum untuk keluar dalam keadaan ekstensi. Tindakan melakukan ekstensi kepala dengan cara mengangkat dagu melalui tangan di perineum yang telah dilapisi kain (perasat Ritgen) dapat mempercepat proses persalinan, tetapi lebih traumatik terhadap perineum. Suatu penelitian terkontrol acak multisenter menemukan tidak ada perbedaan risiko trauma perineum saat melahirkan kepala dengan cara tangan yang diletakkan pada perineum (”hands on”) dan tangan yang menunggu dengan sikap tenang (”hands poised”). Setelah kepala keluar, terjadi putaran paksi luar (rotasi eksternal) dan putaran restitusi sehingga UUK berada dalam posisi melintang. Bersihkan lubang hidung dan orofaring dengan penghisap lendir manual (bulb syringe). Jika terdapat mekoneum, segera lakukan penghisapan nasofaring dan orofaring sebelum melahirkan bahu, dapat secara manual atau dengan peralatan elektrik DeLee yang dihubungkan dengan mesin penghisap yang terdapat dalam dinding. Tindakan ini belum jelas benar apakah secara nyata dapat mengurangi risiko sindrom aspirasi mekoneum. Tindakan harus dilakukan dengan hati-hati dan tidak kasar agar tidak merangsang mukosa faring posterior, karena refleks vagal dapat menyebabkan janin bradikardia. Masukkan jari ke daerah leher untuk menilai apakah ada lilitan tali pusat. Jika lilitannya tidak erat, tali pusat dapat dilepaskan ke arah depan melalui kepala atau ke arah belakang melalui tubuh bayi. Jika lilitannya erat, pasang dua buah klem pada tali pusat kemudian potong dengan gunting secara hati-hati (tangan penolong melindungi leher bayi), selanjutnya tubuh bayi dilahirkan. Jika terdapat banyak lilitan tali pusat, lepaskan lilitan melalui klem yang terdekat sehingga tinggal satu lilitan. Melahirkan Bahu  Lahirkan bahu depan dengan cara menarik kepala secara hati-hati ke arah bawah. Fleksi paha ibu ke arah abdomen (perasat McRobert) seringkali mempermudah melahirkan bahu (39). Tekanan langsung suprapubis oleh asisten penolong diperlukan untuk keberhasilan cara tersebut. Posisi merangkak atau perasat Gaskin juga dapat dipakai untuk mengatasi distosia bahu secara cepat, aman dan efektif (40). Jika dicurigai terjadi distosia bahu, beberapa akhli berpendapat bahwa hal yang sangat penting adalah tetap melanjutkan proses persalinan. Proses persalinan jangan dihentikan hanya untuk melakukan penghisapan lendir hingga bahu depan telah dilahirkan. Peneliti lain meyakini bahwa distosia bahu dapat dihindari dengan cara menunggu putaran restitusi

JJE-20080203

31

Partus Normal

sebelum melakukan traksi kepala. Setelah bahu depan dilahirkan, bahu posterior dilahirkan dengan cara traksi vertikal kepala bayi ke arah atas (Gambar 2.9). Secara umum, proses traksi harus sesuai dengan sumbu panjang tubuh dan bersamaan dengan keluarnya tubuh, hal ini untuk menghindari peregangan pleksus brakhialis yang berlebihan. Korpus perineum harus dijaga untuk mencegah perluasan episiotomi atau laserasi. Jika kedua bahu telah lahir, pada sebagian besar pasien bagian tubuh lainnya akan lahir dengan sedikit bantuan. Tahap Akhir  Penolong melahirkan bayi dengan cara satu tangan memegang bagian belakang leher bayi dan tangan lainnya menelusuri dari introitus vagina hingga bokong bayi. Harus diingat jangan menekan pembuluh darah yang ada di daerah leher dan tetap mempertahankan kepala bayi ke arah bawah agar mempermudah drainase sekresi nasofaring. Seringkali neonatus dapat dipegang dengan satu tangan penolong dan dipeluk didekatkan ke perut penolong dan membiarkan tangan lainnya untuk bebas melakukan tahapan pertolongan persalinan berikutnya. Sekresi dari hidung dan orofaring harus kembali dihisap, dan umbilikus dijepit pada dua tempat kemudian dipotong dan disisakan sepanjang 2 – 3 cm.  Bila neonatus tampak sehat dan stabil, setelah tali pusat dijepit dan dipotong, serahkan bayi kepada ibunya untuk dipegang dan diletakkan di atas perut ibu. Menunda penjepitan dan pemotongan tali pusat hingga berhenti berdenyut memungkinkan berlangsungnya transfusi plasental kepada neonatus. Tidak terbukti apakah cara segera atau menunda penjepitan tali pusat lebih baik (41).  Pemeriksaan ujung proksimal umbilikus dapat mencegah terjepitnya omfalokel atau hernia umbilikalis.  Jika neonatus belum diserahkan kepada ibu, letakkan bayi tersebut di perut ibu untuk penyusuan dini. Semua upaya harus dilakukan agar pasca persalinan ibu dan bayinya dapat selalu bersama dalam jangka waktu lama (rawat gabung). Penyusuan dini harus sudah dimulai sejak periode ini dan dianjurkan pada semua pasien. Sebagian besar perawatan neonatus dapat dilakukan saat bayi berada di atas perut ibunya. Jika diperlukan tindakan resusitasi, maka neonatos akan diletakkan pada tempat yang semestinya. Episiotomi  Episiotomi secara tradisional telah menjadi tindakan tersering dalam prosedur obstetri dan juga telah menjadi tindakan yang lebih kontroversi. Insisi perineum memperluas orifisium vagina pada saat partus. Sayatan dapat dibuat dengan gunting atau pisau, insisi medial (episiotomi medial) atau mediolateral. Episiotomi rutin tidak terbukti memperbaiki luaran pasien dan bahkan secara nyata dapat berbahaya. Episiotomi rutin atau tanpa indikasi meningkatkan risiko perluasan insisi yang lebih besar dibandingkan bila terjadi laserasi spontan saat partus (42). Direkomendasikan tindakan episiotomi harus selektif dan atas indikasi klinis.

Indikasi  Salah satu indikasi episiotomi adalah untuk mempermudah persalinan apabila janin dalam keadaan tidak sejahtera (non reassuring). Keadaan tersebut paling sering terjadi pada pasien dengan anesthesia epidural dan timbulnya gambaran DJJ dengan deselerasi variabel sedang hingga berat beberapa saat sebelum

JJE-20080203

32

Partus Normal

terjadinya partus spontan. Tindakan episiotomi pada keadaan tersebut memungkinkan partus spontan dan menghindari persalinan per vaginam dengan tindak bedah. Indikasi lainnya adalah distosia bahu, partus sungsang, tindak bedah obstetri, dan presentasi oksiput posterior (43, 44).

Komplikasi  Sama seperti semua tindakan operasi, risiko episiotomi harus dibandingkan dengan keuntungannya.  Menunda melakukan episiotomi secara rutin pada beberapa pasien menyebabkan peningkatan kejadian laserasi vagina dan periurethra derajat satu dan derajat dua.  Meskipun lebih mudah melakukan reparasi jahitan episiotomi dibanding laserasi spontan, tetapi episiotomi berkaitan dengan tingginya kejadian ruptura perineum derajat tiga dan empat. Meskipun telah dikenali dan dilakukan penjahitan yang sesuai, masih terdapat dampak jangka panjang dalam kehidupan selanjutnya, paling bermakna adalah terjadinya inkontinensia flatus dan alvi (45, 46).  Nyeri dan edema jaringan merupakan temuan yang paling sering terdapat pasca episiotomi. Keadaan ini seringkali hilang dalam beberapa hari, terutama apabila tindakan sitz baths dapat dilakukan beberapa kali dalam sehari segera setelah pasca persalinan.  Pada beberapa wanita mungkin dapat terjadi dispareunia hingga tiga bulan postpartum.  Salah satu komplikasi episiotomi paling serius adalah infeksi, menyebabkan morbiditas yang tinggi tetapi jarang menyebabkan mortalitas (44). Metoda  Jika ada indikasi, episiotomi dilakukan pada saat kontraksi dan kepala janin tampak di vulva dengan diameter 3 – 4 cm. Bila episiotomi dilakukan terlalu cepat, dapat terjadi perdarahan banyak. Jika terlambat dilakukan, terjadi regangan berlebihan pada perineum dan vagina.  Dengan anesthesi lokal, pudendal atau regional yang memadai, ungkit perineum dari kepala janin dan lakukan episiotomi medial dengan cara melakukan insisi pada daerah perineum yang berbentuk segitiga ke arah anus dan vagina. Insisi yang adekuat harus dibuat agar tindakan episiotomi tersebut mempunyai nilai. Hati-hati jangan sampai menyayat muskulus sphinkter ani atau rektum, kecuali tindakan tersebut memang diperlukan. Jika perineum pendek atau kemungkinan akan terjadi ruptura perineum derajat tiga atau empat, lakukan episiotomi mediolateral (43, 47).  Proses melahirkan bayi harus dilakukan dengan hati-hati oleh penolong persalinan untuk mencegah perluasan luka episiotomi, dengan cara menahan bagian atas perineum dengan tangan yang memakai sarung tangan dan kain bersih.  Bagian paling kritis dari pertolongan persalinan adalah saat mengambil keputusan untuk melakukan episiotomi. Kebanyakan persalinan dapat dilakukan tanpa episiotomi, dan usulan bahwa episiotomi lebih menguntungkan belum pernah terbukti.

JJE-20080203

33

Partus Normal

Melahirkan Plasenta Upaya melahirkan plasenta dapat dilakukan dengan cara menunggu atau melakukan manajemen aktif kala tiga. Manajemen Pasif  Secara normal, plasenta akan lepas secara spontan dari dinding uterus dalam waktu sekitar 5 menit, tetapi dapat hingga 20 – 30 menit. Tidak perlu melakukan tindakan untuk menarik plasenta sebelum plasenta lepas dari tempat implantasinya.  Tanda-tanda lepasnya plasenta : o Fundus uteri berubah bentuk menjadi lebih globular o Konsistensi fundus uteri berubah menjadi lebih keras o Tiba-tiba keluar darah banyak dari vagina o Umbilikus bertambah panjang.    Bila plasenta telah lepas, dengan bantuan pemijatan fundus yang memadai dan tarikan umbilikus terkendali kadang-kadang dapat melahirkan plasenta secara cepat. Pada perasat Brandt-Andrew, lakukan penekanan pada segmen bawah uterus kearah atas bersamaan dengan penarikan umbilikus (Gambar 2.13). Tangan yang terletak di perut ibu mencegah terjadinya inversio uteri. Keuntungan dari cara menunggu pada kala tiga adalah tidak mengganggu proses persalinan normal dan tidak memerlukan obat atau peralatan khusus. Kerugian dari cara ini adalah kala tiga lebih lama dan meningkatkan risiko perdarahan post partum dibanding manajemen aktif kala tiga (48).

Gambar 2.13. Melahirkan plasenta secara Brandt-Andrews. Setelah bagian fundus menjadi keras lakukan tarikan umbilikus secara sedang sambil tangan yang satu menekan uterus ke arah atas untuk melepaskan plasenta dari dinding uterus (Sumber Wilson JR, dengan Stilwell D, illust. Atlas of obstetric technic. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1969, dengan ijin.)

JJE-20080203

34

Partus Normal

Manajemen Aktif  Setelah bahu depan lahir, atau segera setelah neonatus lahir, beri oksitosin untuk merangsang kontraksi uterus.  Jepit dan potong umbilikus.  Tunggu hingga kontraksi uterus kuat kemudian lakukan traksi umbilikus secara terkendali bersamaan dengan melakukan pendorongan dari suprasimfisis ke arah atas berlawanan dengan arah peregangan umbilikus.  Bila plasenta belum lahir, tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya.  Keuntungan dari manajemen aktif kala tiga adalah memperpendek waktu kala tiga, mengurangi kehilangan darah ibu, menurunkan risiko perdarahan dan anemia post partum dan mengurangi kebutuhan transfusi.  Kerugian dari cara ini adalah meningkatkan kejadian mual, muntah dan sakit kepala. Kejadian hipertensi juga meningkat apabila diberi ergometrin (48). Ekstraksi Manual  Jika plasenta belum lahir setelah 30 menit atau pelepasan plasenta tanpa disertai keluarnya plasenta, lakukan pengeluaran plasenta secara manual untuk mencegah terjadinya perdarahan banyak. Injeksi oksitosin kedalam vena umbilikalis merupakan cara yang aman dan pada beberapa wanita dapat mencegah dilakukannya tindakan pelepasan plasenta secara manual (49). Secara teoritis, terdapat risiko kontaminasi bakteri pada waktu dilakukan manual plasenta, tetapi komplikasi ini jarang terjadi.  Cara melakukan : berikan anesthesi yang memadai (adekuat). Satu tangan menggenggam fundus dan mempertahankan tetap kearah bawah. Dokter penolong harus menghindari terkontaminasi dengan cara memakai sarung tangan panjang dan pelindung tangan. Dengan satu tangan dibagian luar, tangan yang satu masuk ke kavum uteri dengan menysuri umbilikus kemudian melepaskan plasenta dari tempat implantasinya secara hati-hati, perlahan, dan melingkar sehingga seluruh plasenta lepas. Sekarang plasenta dapat dikeluarkan. Pemijatan fundus uteri secara aktif dapat mengurangi terjadinya perdarahan. Pemeriksaan Plasenta  Plasenta harus diperiksa untuk mencari kotiledon yang hilang atau bukti-bukti adanya jaringan lain yang belum dilahirkan.  Periksa selaput ketuban untuk melihat apakah ada pembuluh darah yang berjalan di atasnya dan terputus pada tepi robekan, bila ada, kemungkinan terdapat plasenta suksenturiata yang belum dilahirkan.  Potongan umbilikus harus diperiksa untuk melihat adanya dua arteri dan satu vena. Bila ditemukan arteri umbilikalis tunggal, kemungkinan terdapat kelainan kongenital pada neonatus.  Bila dicurigai terdapat abnormalitas plasenta, lakukan pemeriksaan patologi anatomi. Tindakan Pencegahan Aktif melawan Atonia Postpartum  Meskipun pasca persalinan fundus uteri berkontraksi dengan baik, hal ini tidak selalu terjadi. Kontraksi uterus yang buruk akan mengarah terjadinya perdarahan yang cepat dan banyak. Oleh karena itu, sangat bijaksana bila dilakukan upaya pencegahan atonia uteri post partum.  Pemijatan eksternal fundus uteri secara hati-hati tetapi cukup keras harus selalu merupakan bagian dari manajemen post partum. Umumnya lebih bijaksana bila

JJE-20080203

35

Partus Normal

 

memberikan oksitosin, apakah secara intramuskular setelah bahu depan lahir (10 unit oksitosin) atau drip intravena setelah plasenta lahir (20 unit, dalam 1000 ml dekstrosa 5%, 100 tetes per menit). Cara terakhir lebih disukai karena kala tiga dapat lebih dikendalikan. Oksitosin dapat menyebabkan hipotensi berat bila diberikan dalam bentuk bolus intravena. Kadang-kadang pemberian oksitosin tidak cukup, sehingga diperlukan tambahan obat lainnya. Masukkan misoprostol 600 – 800 µgr ke rektum, sangat efektif dalam pengobatan perdarahan post partum masif karena atonia uteri. Pemberian methylergonovine maleate (Methergine) 0,2 mg intramuskular seringkali cukup untuk merangsang kontraksi uterus dan mengatasi atonia uteri. Methylergonovine tidak boleh diberikan pada penderita hipertensi (hipertensi dapat bertambah buruk) dan juga harus dihindari pemeberiannya pada keadaan hipotensi (menyebabkan berlanjutnya vasokontriksi perifer pada pasien yang sedang dalam keadaan syok hipovolemik sehingga dapat menyebabkan amputasi jari sekunder terhadap insufisiensi vaskular).

Perbaikan Laserasi dan Episiotomi Laserasi Jalan Lahir  Setelah plasenta lahir, dokter harus memeriksa jalan lahir apakah terdapat laserasi. o Dinding vagina dan forniks harus diinspeksi dan palpasi. o Laserasi di daerah periurethra sering tidak diketahui kecuali bila labium minus di buka (ditampakkan). o Seringkali laserasi berbentuk linear dan kearah atas, laserasi ini dapat diatasi dengan jahitan satu-satu atau jelujur.  Dengan menempatkan telapak tangan ke dalam vagina sebagai retraktor, serviks dapat ditampakkan. Bibir depan serviks harus diperiksa dan diangkat agar keseluruhan serviks dapat dilihat. Jika terdapat laserasi serviks , visualisasi serviks dapat lebih jelas dengan bantuan seorang asisten yang menekan fundus uteri ke arah bawah. Bantuan asisten untuk menekan retraktor dapat mempermudah pemeriksaan. Pemeriksaan laserasi vagina kadang-kadang dapat dipermudah dengan cara pertama kali menempatkan satu jahitan pada ujung atas luka untuk menarik dan mengetahui batas tepi atas luka. Penjahitan dengan memakai benang sintetis yang dapat diserap dapat mengurangi nyeri jangka pendek dan dispareunia pada bulan ke 12 dibandingkan dengan jahitan catgut. Teknik penjahitan jelujur yang tidak terlalu rapat juga mengurangi nyeri jangka pendek dibandingkan dengan jahitan satusatu.

Episiotomi  Penjahitan luka episiotomi memakai benang yang dapat diserap berukuran 2-0 atau 3-0. Jahitan satu-satu mungkin diperlukan untuk menjahit lapisan dalam korpus perineum. Jahitan jelujur saling mengunci dipergunakan untuk menjahit mukosa vagina, perhatikan jangan sampai puncak vagina tidak terjahit. Perineum didekatkan dengan jahitan jelujur subkutaneus dan subkutikular dengan memperhatikan tanda-tanda petunjuk seperti cincin himen.  Perluasan robekan hingga sphinkter ani (Ruptur derajat tiga) harus dijahit secara satu-satu, bersama lapisan fasia otot sebagai penguat. Cara penjahitan

JJE-20080203

36

Partus Normal

tumpang-tindih tidak terbukti lebih efektif dari cara akhir ke akhir (end-to-end technique). Jika robekan mengenai mukosa rektum (ruptura derajat empat), penjahitan harus dilakukan satu-satu dalam dua lapis, antar jahitan berjarak 5 mm dan diperkuat dengan jaringan fasia yang dijahit jelujur. Perhatikan jangan sampai benang jahit menembus mukosa rektum sehingga benang berada dalam lumen rektum. Diingatkan tentang cara penjahitan ini secara rutin. Penjahitan ruptur derajat empat di kamar operasi dengan pencahayaan yang baik dan dibantu asisten perlu dipertimbangkan karena lapang pandang operasi akan lebih baik. Pemberian cairan garam isotonik yang cukup untuk irigasi saat penjahitan dapat mempermudah proses penyembuhan.

Partus dengan Tindakan  Partus dengan tindakan dilakukan bila persalinan spontan per vaginam tidak dapat dilakukan.  Cara yang dapat dipilih apakah seksio sesarea atau partus per vaginam dengan bantuan alat. Pada cara terakhir dapat dipilih ekstraksi forseps atau vakum.  Pilihan partus operatif dan permasalahannya dibahas secara rinci pada Bab 10. PENDIDIKAN PASIEN  Pendidikan pasien untuk partus sudah dimulai saat asuhan antenatal dan juga termasuk siapa yang diinginkan ibu sebagai pendamping saat melahirkan.  Pasien harus sangat dianjurkan untuk mengikuti kelas perinatal sebagai persiapan persalinan.  Tenaga kesehatan harus menjelaskan sedemikian rupa bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis normal.  Pendidikan pasien dapat dilakukan oleh dokter dan atau perawat terdaftar yang bertanggung jawab terhadap penanganannya.  Informasi yang diinginkan pasien terdiri dari : o Keluhan dan tanda partus o Bagaimana dan kapan menghubungi kamar bersalian o Hal rutin apa yang dilakukan di kamar bersalin o Pilihan analgesia dan anesthesia o Dukungan inisiasi dini untuk menyusui dilakukan segera setelah persalinan   Selama proses persalinan, pasien dan pendamping pendukung harus tetap waspada terhadap kemajuan partus dan keadaan ibu. Persetujuan tindak medik (informed consent) dari pasien diperlukan sebelum melakukan tindakan intervensi, prosedur, analgesia, atau anestesia.

Kepustakaan

JJE-20080203

37

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->