SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan/Jurusan Agama Alamat : : : : :

menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan Instansi Pemerintah atau Badan Usaha Milik Negara (BUMN), dan saya bersedia mengikuti ketentuan serta peraturan yang ditetapkan apabila saya dinyatakan lulus ujian / diterima sebagai CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun 2012. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..,.2012 Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT, TIDAK BUTA WARNA, TIDAK TULI DAN TIDAK BERTATO

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan/Jurusan Agama Alamat : : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berbadan sehat, tidak buta warna, tidak tuli dan tidak bertato yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ..,.2012 Yang membuat pernyataan

..