Laporan Hasil Penelitian Kebijakan Dan Sistem Pembiayaan Kesehatan Gratis

LAPORAN HASIL PENELITIAN ENELITIAN
KEBIJAKAN DAN SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN GRATIS DI I KABUPATEN SUMBAWA BARAT TAHUN 2009
Disusun Oleh :
TEAM PENELITI LEMBAGA PENELITIAN DAN ADVOKASI MASYARAKAT (LEGITIMID) KABUPATEN SUMBAWA BARAT
kerjasama dengan dengan
BADAN PERENCANAAN PEMBAGANGUNAN DAERAH (BAPPEDA) KABUPATEN SUMBAWA BARAT Didukung Oleh :
THE ASIA FOUNDATION

TAHUN 2009
LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation
| Studi Kesehatan Gratis di KSB
KATA PENGANTAR
Studi Kebijakan Publik Bidang Kesehatan-Bappeda KSB 2009 merupakan studi penting yang akan menentukan perbaikan pelayanan kesehatan gratis di KSB dimasa mendatang. Oleh sebab itu, sebagai Lembaga studi dan Advokasi yang bergerak dalam pengembagan kebijakan publik, merasa berkepentingan untuk dapat bekerjasama dengan Bappeda KSB. Kami sangat berterima kasih kepada : 1. Bupati Kabupaten Sumbawa Barat, K.H Zulkifli Muahdli,SH.MM yang telah memiliki gagasan inovatif dan komitmen yang kuat untuk mendorong lahirnya kebijakan program pelayanan kesehatan gratis di KSB ; 2. Alam Surya, Hanna Satrio, Hari Kusdaryanto dan Team Program Civil Society Inisiatif Againts Poverty (CSIAP) II The Asia Foundation ; 3. Kepala Bappeda Kabupaten Sumbawa Barat, Bpk. Ir.H.M. Saleh, MSi yang telah berkenan memberikan kesempatan kepada Legitimid KSB untuk melakukan studi kebijakan Publik ; 4. Kepala Bagian Sosial-Budaya Ibu Ayu yang responsive terhadap berbagai ide, gagasan serta telah berkenan untuk meluangkan waktunya memberikan saran, masukan dan kritik untuk penyempurnaan studi ini 5. Kepala Kasi Sosial Budaya-Bappeda KSB Bapak Abdul Muis, S.Sos, dan Bapak/Ibu lainnya yang telah turut berkonstribusi dalam studi ini, termasuk para peserta seminar hasil Kami, menyadari bahwa dalam studi ini mungkin terkesan tidak focus dalam satu materi atau pokok bahasan, yakni mengenai system pembiayaan kesehatan gratis. Semata-mata Team Peneliti di LEGITIMID ingin melihat lebih jauh dan komprehensif tentang pelaksanaan program pelayanan kesehatan gratis di KSB. Tentu, hasil studi ini masih jauh dari harapan bagi para pembaca dan banyak kelemahan atau kekurangan. Oleh sebab itu, kami berharap Bapak/Ibu pembaca berkenan untuk memberikan saran, kritik, bahkan caci-maki sekalipun demi kesempurnaan dan perbaikan studi-studi kami dimasa mendatang. Akhirnya dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah dan Doa ,kami berharap hasil studi ini dapat bermanfaat. Dengan segala keterbatasan dan kerendahan hati kami mohon maaf atas segala kekurangan dan kehilafan.. Taliwang,
September 2009
2
Tim Peneliti
SUMMMARY EXECUTIVE
Penelitian ini bertujuan untuk memberikan gambaran secara komprehensif mengenai konsepsi dan pelaksanaan program pelayanan gratis, khususnya sistem pelayanan dan pembiayaan kesehatan gratis. Penelitian bersifat eksploratoris dengan pendekatan kualitatif-kuantitatif. Berbagai instrument analisis digunakan untuk melihat seluruh tahapan pelaksaan program pelayanan kesehatan gratis, baik dari sisi konsepsi maupun pada tingkat implementasi, instrument analisis yang digunakan antara lain IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat), Appraisal Partisipatoris, Metode Pemecahan Masalah-Analisis ROCCIPI instrument tersebut digunakan/ disesuaikan dengan tema/pokok bahasan dan tujuan dari masing-masing topic pembahasan. Dari hasil penelitian ditemukan, pertama; pada tingkat konsepsi pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan gratis hanya mengacu pada Peraturan Buati Nomor 9 Tahun 2006 Tentang Pedoman Penyelenggaran Pelayanan Kesehatan/Pengobatan Gratis di Puskemas dan Jaringannya. Ternyata belum didukung dengan berbagai peraturan pelaksanaan lainya baik berupa petunjuk teknis maupun petunjuk pelaksana. Sementara, dari sisi kedudukan, materi dan penegakkan peraturan tersebut masih sangat lemah. Bahkan banyak yang belum diatur dan multitafsir sehingga dalam proses penerapannya dilapangan menimbulkan berbagai persoalan. Kedua,dampak program pelayanan kesehatan gratis sangat dirasakan warga miskin. Sementara pada level masyarakat elit belum cukup dirasakan. Sasaran program pelayanan kesehatan gratis untuk seluruh penduduk KSB masih diperdebatkan, karena pelayanan kesehatan gratis pada seluruh penduduk cenderung merugikan warga miskin, dengan tidak adanya Sistem Informasi Manajemen Kesehatan (data peserta asuransi), penduduk yang telah memiliki jaminan asuransi dan penduduk luar KSB dapat memperoleh layanan kesehatan gratis, praktek ini berpotensi pula merugikan daerah disamping hak-hak warga miskin KSB.
Ketiga, pelayanan kesehatan gratis berdasarkan hasil IKM menunjukkan nilai

B (Baik) konversi nilai diatas rata-rata 65. Namun hasil appraisal partisipatif pada basis warga miskin dan daerah terpencil masih banyak keluhan (pengaduan), antara lain; pelayanan petugas lamban, tingginya biaya ambulance, tingginya jumlah rujukan, pelayanan gawat darurat yang tidak maksimal, dokter jarang berada ditempat, adanya perlakuan yang diskriminatif dari petugas layanan kesehatan dan sebagainya. Keempat,aspek menajemen pelayanan kesehatan gratis belum mencerminkan prinsip-prinsip good governance cenderung tertutup, tidak partisipatif dan minim akuntabilitas. Kelima, kecendrungan terjadi penurunan jumlah kunjungan/pasien dari tahun ke tahun namun belum dibarengi dengan adanya review utilizations sehingga belum dapat diketahui factor penyebab menurunnya jumlah pasien. Keenam, Sistem pendanaan masih menggantungkan dari APBD, disisi lain procedure pengajuan dan pencairan klaim pembayaran berpotensi
membuka peluang terjadinya penggerogotan anggaran, pemanfaatan dana kesehatan gratis untuk pembayaran petugas kesehatan perlu direview, kecendrungan petugas kesehatan meminta untuk dinaikkan biaya jasa pelayanan, tidak sejalan dengan semangat pemberian Tunjangan Kinerja yang selama ini diterima para petugas kesehatan. Klaim pembayaran kesehatan (Puskesmas) dan Dikes berpotensi terjadi duplikasi pembayaran atau double account, karena tidak ada mekanisme pengawasan, instrument verifikasi dan system pendataan yang lemah serta perangkat aturan main belum tersedia. Ketujuh, pembiayaan kesehatan gratis tidak berdampak signifikan terhadap kemampuan keuangan daerah, karena berdasaran formulasi perhitungan pembiayaan, jumlah pembayaran untuk 7 pelayanan kesehatan gratis kurang dari 1 milliar, perlu dilakukan segera reformulasi kebijakan dalam pembiayaan jaminan asuransi kesehatan bagi warga dalam program pelayanan kesehatan gratis, adanya realokasi kebijakan anggaran kesehatan gratis, diarahkan untuk penduduk miskin biaya jaminan kesehatan bagi warga miskin meningkat dan mencerminkan keadilan dan keseimbangan dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang lebih baik (menuju peningkatan mutu). Kedelapan, keterpaduan program pelayanan kesehatan gratis dengan program Jamkemas NTB dan Jamkesmas Nasional belum optimal, khususnya menyangkut kepesertaan penerima layanan kesehatan, termasuk dengan perusahaanperusahaan yang bergerak dalam bidang asuransi dan perusahaan lainnya (seperti PT.NNT dan subkontraktornya). Perlu ada kajian system pendataan dan informasi peserta asuransi serta kajian secara lebih mendaam mengenai kantong-kantong kemiskinan dan jumlah penduduk miskin KSB yang lebih valid sebagai basis untuk menuju kebijakan pro-poor. Kesembilan,perlu dilakukan review capaian-capaian dalam master plan pembangunan kesehatan dan konsepsi mengenai pelayanan kesehatan gratis, khususnya terkait dengan perubahan kelompok sasaran program layanan kesehatan gratis serta berbagai aturan main (juklak-juknis) melalui kajian naskah akademik sehingga dimasa mendatang program pelayanan kesehatan gratis secara yuridis, konseptual dan dalam implementasinya dapat dilaksanakan lebih baik lagi.
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Untuk mewujudkan tujuan tersebut
diciptakanlah Visi Indonesia Sehat 2010, yang merupakan cerminan masyarakat, bangsa, dan Negara Indonesia dengan ditandai oleh penduduknya yang hidup dengan perilaku, dan dalam lingkungan sehat, serta memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu secara adil dan merata, diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Untuk mencapai tujuan tersebut diselenggarakan pembangunan kesehatan yang berkesinambungan, baik oleh pemerintah pusat, pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota. Pembangunan kesehatan sebagai bagian integral dari pembangunan nasional dan daerah dihadapkan kepada beberapa keadaan dan isu penting, yaitu kesehatan sebagai hak azasi dan sekaligus investasi, adanya transisi demografis dan epidemiologis, tantangan global sebagai akibat kebijakan perdagangan bebas, demokratisasi yang terus berkembang disegala bidang dan aspek kehidupan. Isu-isu penting ini apabila dihadapi dengan arif bijaksana, maka merupakan sebuah peluang dan sekaligus pula tantangan untuk pembangunan sektor kesehatan di masa datang. Melalui pembangunan yang telah dilaksanakan selama ini, banyak kemajuan yang telah dicapai dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten Sumbawa Barat. Sebagai kabupaten pemekaran dan daerah otonom baru KSB senantiasa ingin memacu diri untuk terus membangun di semua aspek termasuk pembangunan di bidang kesehatan. Untuk mengimplementasikan amanat Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) serta Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 56/Menkes/SK/XI/2005 tentang penyelengaraan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat
miskin tahun 2005 melalui peningkatan kemampuan pemerintah untuk memenuhi kebutuhan masyarakat melalui pelayanan kesehatan dasar. Kabupaten Sumbawa Barat dalam wilayah pemerintahan Provinsi Nusa Tenggara Barat merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Negara Kesatuan Republik Indonesia telah melaksanakan berbagai upaya pembangunan kesehatan untuk mewujudkan Indonesia Sehat 2010 secara umum, dan secara khusus Kabupaten Sumbawa Barat Sehat 2009, baik sebelum era otonomi daerah dan maupun sampai dengan saat ini secara terus menerus dan berkesinambungan memacu pembangunan bidang kesehatan. Namun demikian masih banyak program dan kegiatan yang perlu secara terus menerus dikembangkan. Keberhasilan pembangunan kesehatan dan status derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten Sumbawa Barat dapat dilihat pada pencapaian angka-angka tolok ukur (indikator) seperti angka kematian bayi, balita dan ibu melahirkan cukup rendah apabila dibandingkan dengan angka rata-rata nasional. Untuk prevalensi balita yang menderita gizi kurang maupun gizi buruk, walaupun pada tahun 2005 menunjukkan trend kenaikan kasus, namun masih dapat dikendalikan agar tidak terjadi wabah atau kejadian luar biasa. Prevalensi Penyakit Menular seperti DBD, Malaria, TB.Paru masih dapat dikendalikan, demikian juga terhadap penyakit-penyakit kesehatan yang lainnya dapat dicegah Upaya dengan imunisasi serta
permasalahan
seperti
Pelayanan
Kesehatan
Dasar/Perorangan, Upaya Kesehatan Masyarakat, Program KB, Pembinaan Batra dsbnya. Mengingat daerah Kabupaten Sumbawa Barat ini merupakan daerah Kabupaten baru yang terbentuk 5 tahun, serta merupakan daerah tujuan wisata yang potensial dan industri yang terus berkembang, memungkinkan terjadi mobilisasi penduduk yang sangat tinggi, khususnya tenaga kerja dan pendatang, terutama di Kecamatan Taliwang dan Maluk. Hal ini tidak menutup kemungkinan menjadi akses masuknya penyakit-penyakit menular seksual, HIV/AIDS, dan bahkan penyakit-penyakit yang baru berkembang seperti Flu Burung, SARS dan sebagainya. Disamping permasalahan penyakit menular yang tersebut diatas,
permasalahan lain yang masih dirasakan pada saat ini adalah adanya kesenjangan mutu pelayanan kesehatan, dan akses terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu belum merata dan juga luasnya jangkauan di setiap kecamatan sampai
kelurahan/desa perlu mendapatkan perhatian yang sungguh-sungguh. Disadari bahwa akses pelayanan kesehatan yang bermutu untuk masyarakat, banyak faktor yang mempengaruhi, seperti kesenjangan sosial ekonomi masyarakat, belum memadainya jumlah, penyebaran, komposisi/jenis dan mutu tenaga kesehatan. Keterbatasan sumber pembiayaan kesehatan dan belum optimalnya alokasi pembiayaan kesehatan juga berdampak terhadap rendahnya mutu sarana dan prasarana yang dimiliki, serta terbatasnya upaya-upaya pengembangan programprogram dan kegiatan pembangunan kesehatan. Menyadari situasi dan kondisi pada saat ini dan kedepan, maka sektor kesehatan di Kabupaten Sumbawa Barat perlu dikelola dengan lebih dinamis, proaktif, dan profesional. Mengingat Kabupaten Sumbawa Barat melaksanakan
pelayanan kesehatan secara gratis dengan melibatkan semua sektor terkait; pemerintah, swasta dan masyarakat dengan meningkatkan peran kemitraan, sehingga kesehatan tidak menjadi tanggung jawab pemerintah saja namun menjadi tanggung jawab bersama. Oleh karenanya pembangunan sektor kesehatan pada masa datang membutuhkan perencanaan yang strategis dan terpadu serta dikelola dengan penerapan manajemen yang dinamis dan akuntabel. Dalam empat tahun terakhir terutama sejak era otonomi daerah komitmen pemerintah untuk pembiayaan kesehatan cukup menggembirakan dan memberi harapan. Hal ini didukung dengan kesepakatan Bupati Sumbawa Barat pada tahun 2006, yaitu Pelayanan Kesehatan gratis bagi masyarakat Kabupaten Sumbawa Barat. Namun komitmen politik ini belum sepenuhnya dapat direalisasikan sebagaimana yang diharapkan. Anggaran/pembiayaan sektor kesehatan di
Kabupaten Sumbawa Barat sejak tahun 2004 sampai dengan 2008 relatif masih rendah dan mengalami fluktuasi yang sangat signifikan. Sebagai gambaran pada empat tahun terakhir anggaran kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat yaitu dana yang disediakan untuk penyelenggaraan upaya kesehatan yang dialokasikan melalaui APBD Kabupaten. Masalah kesehatan yang terkait sistem kesehatan daerah dan desentralisasi erat kaitannya dengan pembiayaan kesehatan, sumber daya kesehatan dan pelayanan kesehatan. Pembiayaan kesehatan perlu mempertimbangkan sistem perlindungan kepada kelompok yang kurang mampu, mempertimbangkan sistem
subsidi silang dari yang kaya terhadap yang kurang mampu, dan sistem pra bayar. Ini dilakukan untuk memperoleh pelayanan yang bermutu untuk semua lapisan masyarakat. Peran swasta dalam hal ini juga sangat vital, karena fakta menunjukkan bahwa fasilitas kesehatan swasta jauh lebih banyak daripada fasilitas pemerintah. Selain alat dan tenaga medis yang handal untuk kesehatan masyarakat yang esensial, perlu sekali diperhatikan bahwa tersedianya tenaga medis ataupun peralatan yang memadai, tidak mengalahkan pentingnya aspek perencanaan, pencegahan, dan manajemen bencana, dalam menciptakan sebuah system pelayanan kesehatan yang integratif. Masalah kesehatan akibat pembangunan di berbagai sektor adalah masalah kesehatan yang dampaknya paling besar dibandingkan dengan masalah kesehatan jenis lain. 1.2. Rumusan Masalah Rumusan masalah sebagai berikut : a. Bagaimana gambaran pelaksanaan pelayanan kesehatan gratis dan program Jaminan Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Sumbawa Barat. b. Bagaimana gambaran sistem pelayanan kesehatan gratis dalam program Jaminan Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Sumbawa Barat. c. Bagaimana gambaran sistem pembiayaan kesehatan gratis dalam program jaminan Kesehatan Masyakat di Kabupaten Sumbawa Barat 1.3. Maksud, Tujuan , Rumusan Masalah dan Manfaat a. Maksud Maksud utamanya adalah untuk meringankan beban masyarakat untuk membiayai kesehatannya dan Meningkatnya kualitas pelayanan
kesehatan bagi masyarakat miskin. b. Tujuan Tujuan Kajian Sistem Pembiayaan Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat adalah :
a. Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal b. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit. c. Meningkatkan efisiensi pembiayaan kesehatan d. Meringankan beban finansial masyarakat (rumah tangga) membayar pelayanan kesehatan. e. Mengambarkan sistem pembiayaan kesehatan yang menerapkan sistem jaminan kesehatan dan sistem pelayanan gratis dari aspek status hukumnya dan legitimasi kelembagaannya. f. Menilai sistem pembiayaan dalam sistem jaminan dan sistem gratis, yaitu tentang sumber-sumber pembiayaannya, besarnya dan cara pembayaran penyedia pelayanan kesehatan (PPK). g. Menilai pelaksanaan manajemen sistem tersebut dari sudut fungsifungsi manajemen pengendalian utilisasi dan verifikasi pelayanan h. Efektifitas sistem tersebut yang diukur dari tingkat utilisasi pelayanan kesehatan termasuk efektifitas peningkatan pemerataan penggunaan pelayanan kesehatan menurut strata ekonomi rumah tangga. i. Menilai sejauh mana kemampuan masyarakat untuk menyediakan biaya kesehatan.
c. Manfaat Dengan disusunnya Kajian Sistem Pembiayaan Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat diharapkan dapat bermanfaat untuk : a. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi bagi pemerintah di tingkat kecamatan, kabupaten dan provinsi
sehubungan dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan gratis dan sistem pembiayaan kesehatan. b. Pemerintah Daerah sebagai dokumentasi perencanaan makro daerah. c. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi khususnya bagi kalangan akademik, pihak swasta dan masyarakat.
d. Bagi peneliti sendiri merupakan pengalaman yang berharga dalam memperluas wawasan dan pengetahuan, pengembangan diri, serta menumbuhkan kepedulian mengenai permasalahan-permasalahan kemasyarakatan khususnya dalam bidang kesehatan
10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Hasil Kajian Kebijakan Publik Bidang Kesehatan di KSB Penelitian yang dilakukan oleh Team Lembaga Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat (LPPM) Universitas Merdeka Malang kerjasama Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah (Bappeda) Kabupaten Sumbawa Barat tahun 2008 difokuskan Tentang Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) yang terdiri dari
Dinas Kesehatan dan 7 Puskesmas. Penelitian ini lebih dotekankan pada penilaian pelayanan public terkait dengan Kepuasan Masyarakat atas Pelayanan Publik di Bidang Ksehatan. Dari hasil studi yang telah dilakukan ternyata menunjukkan bahwa Pelayanan Publik Bidang Kesehatan pada kategori BAIK, yaitu dengan range nilai rata-rata tertimbang IKM antara 2,51-3,25 atau konversi IKM 62,51-81,25. Kategori penilaian tersebut adalah mengenai kepastian biaya pelayanan dan kepastian jadwal di Puskesmas Taliwang, Puskesmas Seteluk, Puskesmas Pototano. Namun, Puskesmas Brang Rea memiliki nilai rendah yakni 2,96 atau konversi nilai IKM 74,12. Namun, studi tersebut tidak memberikan gambaran secara komprehensif atas pelayanan public dibidang kesehatan yang ada di KSB karena pendekatan
penelitian yang bersifat observation dan difokuskan pada instrument IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat) yang dibuat. Meski demikian, ada beberapa hal penting yang direkomendasikan (saran) dari hasil penelitian tersebut adalah bahwa agar pelayanan prima bidang kesehatan dapat diberikan secara efektif kepada masyarakat, disarankan para unit/instansi pelayanan public yang telah ditunjuk, agar melengkapi informasi yang dibutuhkan oleh masyarakat (pelanggan) secara informative dan transparans. (1). Diperlukan adanya peningkatan kecepatan pelayanan yang diberikan oleh masing-masing unit pelayanan public dibidang kesehatan. Kecepatan pelayanan perlu ditingkatkan baik dari sisi kejelasan target maupun kecepatan yang dapat dibandingkan dengan daerah lain, sehingga dapat memberikan pelayanan bidang kesehatan yang memuaskan kepada masyarakat. (2). Perlu adanya peningkatan kedisplinan petugas, peningkatan kemampuan dan | Studi Kesehatan Gratis di KSB
11
kepribadian petugas pelayanan, baik melalui pelatihan maupun pemberian reward
and punishment, sehingga pelayanan dapat terselenggara dengan baik dan sesuai
dengan target pelayanan. (3). Perlu adanya peningkatan terhadap kenyamanan
dan keamanan lingkungan bagi para pelanggan, baik dari segi kenyamanan ruang tunggu, kebersihan ruang tunggu dan toilet bagi pengunjung, ketersediaan lahan parkir serta penambahan petugas keamanan. (4). Perlunya transparansi dan tidak adanya praktek KK (Kolusi, Korupsi, Nepotisme) diharapkan dapat diwujudkan dalam realita pelayanan sehari-hari. Hal ini perlu mendapat perhatian khusus oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa Barat, dengan meninjau kembali kebijakan TKD (Tunjangan Kinerja Daerah) yang lebih proporsional dalam kerangka kesejahteraan petugas medis dan administrasi, agar tercipta keadilan kesejahteraan di semua unsure, baik pada unit pelaksana maupun masyarakat penerima layanan. (5).Perlu adanya kejelasan informasi yang informative/jelas kepada masyarakat mengenai biaya, jadwal pelayanan, alur proses, tempat/lokasi pelayanan dan target pelayanan. (6). Perlu ada IKM untuk mendorong proses perbaikan kinerja pelayanan public. Karena itu terkait dengan kebijakan pelayanan public, khususnya
menyangkut konsepsi dan pelaksanaan dari Perbup Nomor 9 Tahun 2006 Tentang Pedoman Penyelenggaran Pelayanan/Pengobatan Gratis Di Puskesmas dan
Jaringannya belum dapat diketahui karena belum ada penelitian/kajian sebelumnya. Dan menjadi penting pada penelitian ini untuk dilihat sebagai bagian dari materi penelitian. 2.2. Landasan Teori 2.2.1. Kebijakan Publik Pelayanan bidang kesehatan sesungguhnya sangat ditentukan dari
bagaimana formulasi kebijakan sosial tersebut dirumuskan atau ditetapkan. Jadi, titik awal keberhasilan pelayanan public bermula dari bagaimana kebijakan public disusun. Kebijakan Publik itu sendiri menurut Kartasasmita 1997:142 adalah upaya untuk memahami dan mengartikan (a) apa yang dilakukan (atau tidak dilakukan) oleh Pemerintah mengenai suatu masalah (b) apa yang menyebabkan atau mempengaruhinya (c) apa pengaruh dan dampak dari kebijakan tersebut. Menurut
William dunn bahwa Pemerintah harus mampu untuk memecahkan persoalanLEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation
12
persoalan yang terjadi di dalam masyarakat, dimana beberapa fase tentang struktur pemecahan dalam analisis kebijakan dapat digambarkan sebagai berikut : Gambar 1 : Fase-Fase Struktur Pemecahan Masalah
META PROBLEM Problem Search Problem Definition
PROBLEM SITUATION
SUBSTANTI VE PROBLEM
Problem Sensing FORMAL PROBLEM
Problem Specication
Sumber : Willim N Dunn, Public Policy Analysis, 2000
Jadi, elemen yang terkandung dalam kebijakan public, dikemukakan Anderson dalam Islamy (1994:20-21) yang mencakup : 1) Kebijakan selalu mempunyai tujuan atau berorientasi pada tujuan tertentu. 2) Kebijakan berisi tindakan atau pola tindakan pejabat-pejabat pemerintah. 3) Kebijakan adalah apa yang benar-benar dilakukan pejabat-pejabat pemerintah dan bukan apa yang bermaksud akan dilakukan. 4) Kebijakan public bersifat positif (merupakan tindakan pemerintah mengenai suatu masalah tertentu) dan bersifat negative (keputusan pejabat pemerintah untuk tidak melakukan sesuatu). 5) Kebijakan public (positif) selalu berdasarkan pada suatu peraturan perundangan tertentu yang bersifat memaksa (otoritatif).
Berdasarkan pengertian dan elemen yang terkandung dalam kebijakan sebagaimana disebutkan diatas maka kebijakan public dibuat adalah dalam kerangka untuk memecahkan masalah sosial dan untuk mencapai tujuan serta sasaran tertentu yang diinginkan. Masalah sosial adalah kondisi yang dirasakan banyak orang tidak menyenangkan, menggangu keberfungsian
13
sosial sejumlah orang, dan karenanya menuntut pemecahan secara kolektif (Suharto, 2006 ; 3). Masalah sosial berbeda dengan masalah individual. Masalah sosial dapat diatasi secara perorangan atau satu per satu. Tetapi, masalah sosial hanya dapat diatasi melalui rakayasa sosial (social engineering) seperti aksi sosial, kebijakan sosial atau perencanaan sosial, karena penyebab dan akibatnya bersifat multidimensional dan menyangkut banyak orang. Masalah kemiskinan misalnya, tidak bisa dipecahkan hanya dengan memberi bantuan uang atau barang kepada satu atau dua orang atau beberapa orang saja tanpa mengaitkannya dengan sosial yang lebih luas. (Suharto, 2006). Hukum atau system hukum merupakan faktor penting yang memberi konstribusi atas keberhasilan atau kegagalan dalam pencapaian tujuan pelayanan public/sosial. Persoalan tersebut sangat tergantung dari perilaku kelompok rule occupant (pemegang peranan) dan implementing agency (lembaga pelaksana) dalam memainkan peran masing-masing. Perilaku dan peran terbentuk oleh system hukum yang berlaku dan aspek non hukum. Oleh karena itu untuk melakukan perubahan haruslah dilakukan dengan melakukan perubahan perilaku yang ada sekarang kesuatu perilaku yang baru yang membawa kemajuan (PSHK 2003 :3). Untuk mengubah seperangkat pola perilaku (institusi) yang ada ke pola perilaku yang baru dalam Negara yang menganut demokrasi, tidak ada instrument lain yang mungkin digunakan kecuali hukum dan perundangundangan. Dalam merancang suatu perilaku baru, suatu dimensi lain yang tidak kalah penting untuk diperhatikan adalah kondisi spesifik, lingkungan, alam, sosial, dan budaya dari Negara/daerah bersangkutan baik berupa kendala, constraint, maupun kekuatan. Oleh sebab itu mengadopsi suatu pola perilaku baru dari Negara/daerah atau komunitas yang lain yang memiliki kondisi spesifik berbeda dengan Negara/daerah berpotensi menimbulkan konflik. Dan perilaku baru yang diinginkan tidak
terimplementasi (PSHK, 2003:4), berikut ini gambar model system hukum :
14
Gambar 2 : Model Sistem Hukum

Pilihan Batasan dan Sumber Daya
(=Arena Pilihan) Lembaga Pembuat Peraturan Umpan Balik Peraturan Arena Pilihan
Sanksi-Sanksi Lembaga Pelaksana
Umpan Balik Peraturan
Pemegang Peranan
Umpan Balik
Arena Pilihan
Arena Pilihan
Sumber : modul pelatihan perancangan perundang-undangan untuk transformasi sosial yang demokratis (PSHK2003)
Impelementasi kebijakan public berusaha untuk mewujudkan kebijakan public yang bersifat abstrak kedalam realitas nyata. Dengan kata lain pelaksanaan kebijakan public berusaha menimbulkan hasil (outcome) yang dapat dinikmati terutama kelompok sasaran (target group/rule occupant). Implementasi kebijakan public merupakan serangkaian kegiatan sistematis, antara lain adalah aktivitas pengorganisasian merupakan suatu upaya merapatkan dan menata kembali sumber daya (resources) unit-unit (units) dan metode-metode (methods) yang mengarah pada upaya mewujudkan (merealisasikan kebijakan menjadi hasil (outcome) sesuai dengan apa yang menjadi tujuan dan sasaran kebijakan. Kemudian aktivitas interpretasi (interpretation) merupakan aktivitas interpretasi substansi dari suatu kebijakan dalam bahasa yang lebih operasional dan mudah dipahami sehingga substansi kebijakan dapat dilaksankan dan dapat diterima oleh para pelaku sasaran kebijakan. Sedangkan aktivitas aplikasi (application) merupakan aktivitas penyediaan pelayanan secara rutin atau sesuai dengan
15
tujuan dan sarana kebijakan yang ada. Sebuah kebijakan atau peraturan yang baik harus menyediakan pula adanya mekanisme umpan balik (feedback) bagi para lembaga pelaksana (implementing agency) maupun dari pemegang peranan atau para pihak yang diatur dalam peraturan (rule occupant) dan peraturan tersebut harus dilakukan evaluasi. Dalam Negara yang menganut faham demokrasi modern dan paradigma baru dalam pelayanan public (newpublic administration) telah terjadi pergeseran paradigma, sebagai berikut :
Tabel 1: Paradigma Pelayanan Publik
Aspek/Kategori Administrasi Publik Tradisional (old Public Administration) Teori Politik Manajemen Publik Yang Baru (New Public Administration) Teori Ekonomi Model Pelayanan Publik Terbaru (New Public Service) Teori Demokrasi
Dasar Teoritis
Konsep Kepentingan Publik Kepada siapa birokrasi harus bertanggung jawab Peran Pemerintah
Kepentingan public adalah sesuatu yang didefinisikan secara politis dan yang tercantum dalam aturan Klien (clients) dan pemilih
Kepentingan Publik mewakili agregasi dari kepentingan individu Pelanggan (customer)
Kepentingan Publik adalah hasil dari dialog tentang berbagai nilai Warga Negara (citizens)
Pengayuh (rowing)
Mengarahkan (steering)
Akuntabilitas
Menurut administrative
hirarkhi
Kehendak pasar yang merupakan hasil keinginan pelanggan (customers)
Menegoisasikan dan mengelaborasikan berbagai kepentingan warga Negara dan kelompok komunitas Multi aspek : Akuntabel pada hukum, nilai komunitas, norma politik, standar professional, kepentingan warga Negara
Sumber : diadopsi dari Denhardft, 2000: 28-29
Dalam model new public service, pelayanan public berlandaskan teori demokrasi yang mengajarkan egaliter dan persamaan hak diantara warga Negara. Dalam model ini kepentingan public dirumuskan sebagai hasil dialog dari berbagai nilai yang ada di dalam masyarakat. Kepentingan public bukan dirumuskan oleh elit politik seperti yang tertera dalam aturan. Birokrasi yang memberikan pelayanan public harus bertanggung jawab kepada masyarakat secara keseluruhan. Peranan pemerintah adalah melakukan negosiasi dan menggali berbagai kepentingan dari masyarakat dan berbagai kelompok komunitas yang ada. Dalam model ini birokrasi
16
public bukan hanya sekedar harus akuntabel pada berbagai aturan hukum melainkan juga harus akuntabel pada nilai-nilai yang ada dalam masyarakat, norma politik yang berlaku, standar profesional dan kepentingan masyarakat. Dasar teoritis pelayanan public yang ideal menurut paradigma new public
service yaitu pelayanan public yang harus responsive terhadap berbagai

kepentingan dan nilai-nilai public yang ada. Tugas pemerintah adalah melakukan negosiasi dan mengelaborasi berbagai kepentingan masyarakat dan komunitas, hal ini mengandung pengertian bahwa karakter dan nilai yang terkandung didalam pelayanan public tersebut harus berisi prefensi nilai-nilai yang ada di dalam masyarakat. Karena masyarakat bersifat dinamis maka karakter pelayanan public juga harus selalu berubah mengikuti perkembangan masyarakat (Dwiyanto, 2006:145). Pelibatan masyarakat sebagai pengguna layanan public menjadi bagian
penting yang perlu dilibatkan dalam proses perumusan kebijakan public. Ada tiga alasan utama menurut Conyers (1992:154-155) mengapa partisipasi masyarakat mempunyai sifat sangat penting, yaitu: pertama, partisipasi masyarakat merupakan suatu alat guna memperoleh informasi mengenai kondisi, kebutuhan dan sikap masyarakat setempat, yang tanpa kehadirannya program pembangunan serta proyek-proyek akan gagal. Kedua, masyarakat akan lebih mempercayai proyek atau program pembangunan jika merasa dilibatkan dalam proses, persiapan dan perencanaannya, karena mereka akan lebih mengetahui seluk-beluk proyek tersebut dan akan mempunyai rasa memiliki terhadap proyek tersebut. Ketiga, timbul anggapan bahwa merupakan suatu hak demokrasi bila masyarakat dilibatkan dalam pembangunan masyarakat mereka sendiri. Demikian pula Goulet dalam Supriatna (2000:211), tanpa partisipasi pembangunan justru akan mengganggu manusia dalam upayanya untuk memperoleh martabat dan kemerdekaannya. Mengapa partisipasi menjadi amat penting, menurut Tjokrowinoto (1993) terdapat beberapa alasan pembenar bagi partisipasi masyarakat dalam
pembangunan, yaitu: a. Rakyat adalah fokus sentral dan tujuan terakhir pembangunan, partisipasi merupakan akibat logis dari dalil tersebut; b. Partisipasi menimbulkan harga diri dan kemampuan pribadi untuk dapat turut serta dalam keputusan penting yang menyangkut masyarakat;
17
c. Partisipasi menciptakan suatu lingkungan umpan balik arus informasi tentang sikap, aspirasi, kebutuhan dan kondisi daerah yang tanpa keberadaannya akan tidak terungkap. Arus informasi ini tidak dapat dihindari untuk berhasilnya pembangunan; d. Partisipasi dilaksanakan lebih baik dengan dimulai dari di mana rakyat berada dan dari apa yang mereka miliki; e. partisipasi memperluas zone (wawasan) penerima proyek pembangunan; f. Ia akan memperluas jangkauan pelayanan pemerintah kepada seluruh masyarakat; g. Partisipasi menopang pembangunan; h. Partisipasi menyediakan lingkungan yang kondusif baik bagi aktualisasi potensi manusia maupun pertumbuhan manusia; i. Partisipasi merupakan cara yang efektif membangun kemampuan masyarakat untuk pengelolaan program pembangunan guna memenuhi kebutuhan khas daerah; j. Terakhir, tetapi tidak kalah pentingnya, partisipasi dipandang sebagai pencerminan hak-hak demokratis individu untuk dilibatkan dalam pembangunan mereka. Perencanaan pembangunan yang berkiblat dan melibatkan kelompok sasaran pada akhirnya akan dapat diciptakan proyek-proyek pembangunan yang sesuai dengan sumber daya, kondisi, kebutuhan dan potensi kelompok sasaran tersebut. Dengan kesesuaian ini, maka partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan program pembangunan akan tinggi dan pada tingkat selanjutnya proyek
pembangunan itu akan bermanfaat dan dimanfaatkan kelompok sasaran. Dengan demikian tujuan pembangunan kualitas manusia melalui partisipasi masyarakat ini hanya akan tercapai apabila masyarakat melalui kelompok swadaya masyarakat memiliki kesempatan yang lebih besar untuk terlibat dalam setiap proses pembangunan. 2.2.2. Kebijakan Sosial Kebijakan Sosial adalah salah satu bentuk dari kebijakan public. Kebijakan sosial merupakan ketetapan pemerintah yang dibuat untuk merespons isu-isu yang bersifat public, yakni mengatasi masalah sosial atau memenuhi kebutuhan masyarakat banyak. Menurut Bessant, Watts, Dallton dan Smith (2006:4). Inshort, social policy refres to what government do when they attempt to improve the quality of people live by providing a ranger of income support, community services and supports program.
18
Artinya, kebijakan sosial menunjuk pada apa yang dilakukan oleh pemerintah sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas hidup manusia melalui pemberian beragam tunjangan pendapatan, pelayanan kemasyarakatan dan program-program tunjangan sosial lainnya. Sebagai sebuah kebijakan public, kebijakan sosial memiliki fungsi preventif (pencegahan), kuratif (penyembuhan), dan pengembangan (development). Kebijakan sosial adalah ketetapan yang didesain secara kolektif untuk mencegah terjadinya masalah sosial (fungsi preventif), mengatasi masalah sosial (fungsi kuratif) dan mempromosikan kesejahteraan sosial (fungsi pengembangan) sebagai wujud kewajiban Negara (state obligation) dalam memenuhi hak-hak sosial warganya (Suharto, 2005). Dalam garis besar, kebijakan sosial diwujudkan dalam tiga kategori, yakni perundang-undangan, program pelayanan sosial dan system perpajakan (lihat Midgley, 2000). Jadi, makna Kebijakan public lebih luas daripada kebijakan sosial. Kebijakan transportasi, jalan raya, air bersih, pertanahan dan keamanan merupakan beberapa contoh kebijakan public. Sedangkan kebijakan mengenai jaminan sosial, seperti bantuan sosial dan asuransi sosial yang umumnya diberikan bagi kelompok miskin atau rentan, adalah contoh kebijakan sosial (Suharto, 2006: 3). Jadi, kebijakan sosial sejatinya adalah merupakan kebijakan kesejahteraan (welfare policy), yakni kebijakan pemerintah yang secara khusus melibatkan program-program pelayanan sosial bagi kelompok kurang beruntung (disadvantaged groups), yakni para Pemerlu Pelayanan Kesejahteraan Sosial (PPKS), seperti keluarga miskin, anak terlantar, pekerja anak, korban HIV/AIDS, penyalahgunaan narkoba dan kelompok-kelompok rentan lainnya, baik secara ekonomi maupun psikososial (Suharto, 2006). Turunan dari kebijakan sosial salah satunya adalah pelayanan sosial, yakni seperangkat program yang ditujukan untuk membantu individu atau kelompok yang mengalami hambatan dalam memenuhi hidupnya. Jika keadaan individu atau kelompok tersebut itu dibiarkan, maka akan menimbulkan masalah sosial, seperti kemiskinan, ketelantaran dan bahkan kriminalitas. Pelayanan sosial adalah paradigma dan konsep Negara Kesejahteraan (welfare state). Negara Kesejahteraan merupakan system yang memberi peran kepada Negara untuk pro-aktif dan
responsive dalam memberikan pelayanan sosial kepada warganya. Pelayanan sosial

adalah salah satu bentuk kebijakan sosial yang ditujukan untuk mempromosikan
19
kesejahteraan sosial. Dinegara-negara maju, seperti AS, Inggris, Australia dan Selandia Baru, tardisi kebijakan sosial mencakup ketetapan atau regulasi pemerintah mengenai lima bidang pelayanan sosial, yaitu jaminan sosial, pelayanan perumahan, kesehatan, pendidikan dan pelayanan atau perawatan sosial personal (Specker, 1995 ; Thompson, 2005). Berikut ini gambar kelima bidang tersebut :
Gambar 3 : Jenis dan Cakupan Pelayan Sosial
Kesehatan Perumahan Pendidikan
Jaminan Sosial
Pelayanan Sosial
Pelayanan Sosial Personal
Sumber: Thompson(2004:39) dimodifikasi
Jadi, Kebijakan Pemerintah Daerah untuk mengeluarkan kebijakan dalam bentuk Peraturan Bupati Kabupaten Sumbawa Barat Nomor 9 tahun 2006 tentang pelayanan/pengobatan gratis di Puskesmas dan jaringannya di Kabupaten Sumbawa Barat yang berlaku sejak bulan Januari 2006 adalah merupakan bentuk konkret dari kebijakan sosial berupa asuransi kesehatan yang disediakan Negara kepada warga (Konsep Negara welfare state). Mengenai jaminanan asuransi kesehatan sosial di berbagai Negara telah mengubah konsep asuransi kesehatan tradisional dimana selanjutnya asuransi kesehatan sosial tidak hanya dianggap sebagai sistem pembiayaan tetapi juga sistem pemeliharaan kesehatan. Karena itu, dalam konsep asuransi kesehatan sosial modern, program asuransi kesehatan mendasarkan kerjanya pada dua hal penting yakni; integrasi sistem pembiayaan (financing of
healthcare) dan sistem pelayanan (delivery of healthcare) yang efisien dan efektif.
Tabel 2 : Perbandingan Berbagai Model Asuransi Kesehatan
A suransi Kesehatan Aspek Sosial Asuransi Kesehatan Komersial Asuransi Kesehatan Komersial dengan regulasi
(Commercial/ Private Health
20
(Social Health
Insurance)
(Regulated Health Insurance)
Insurance)
wajib /pokok 1. Kepesertaan Sukarela/ Perorangan/ kelompok Sukarela/ kelompok
group rating/ community

2. Perhitungan premi
Rating by class, sex, age dll rating
Community rating
Menyeluruh/ 3. Santunan / Benefit Sesuai kontrak komprehensif Sesuai kontrak
Persentasi gaji 4. Premi/ iuran - Kaya - miskin
Angka absolute
Angka absolut
- Sehat - sakit - Sehat - sakit 5. Kegotong-royongan (solidaritas sosial) - Tua - muda - Tua - muda - High risk - low risk + 6. Kenaikan biaya +++ 7. Peran pemerintah Not for profit / nirlaba 8. Pengelolaan For profit / laba For profit /laba + ++ +++ ++ Sehat - sakit - High risk - low risk
Hukum sebagai pondasi atau landasan konstitusional dari kebijakan sosial tersebut. Berikut ini adalah gambar tentang Hukum, Kebijakan Sosial dan Kebijakan Lembaga :
Gambar 4 : tentang Hukum, Kebijakan Sosial dan Kebijakan Lembaga
Hukum Kebijakan Sosial
Kebijakan Lembaga Program Praktek Aktual

Sumber : Tomson (2004:45) dimodifikasi
2.2.3. Pelayanan Sosial Pemerintahan pada hakekatnya adalah pelayan kepada masyarakat. Pemerintahan diadakan tidak untuk melayani diri sendiri tetapi untuk melayani masyarakat serta menciptakan kondisi yang memungkinkan setiap anggota
21
masyarakat mengembangkan kemampuan dan kreatifitasnya demi mencapai tujuan bersama (Rasyid. 1998:138). Dalam Bidang kesehatan, Pelayanan kesehatan dibedakan dalam dua golongan, yakni: pertama; Pelayanan kesehatan primer
(primary health care), atau pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan

kesehatan yang paling depan, yang pertama kali diperlukan masyarakat pada saat mereka mengalami ganggunan kesehatan atau kecelakaan. Kedua; Pelayanan kesehatan sekunder dan tersier (secondary and tertiary health care), adalah rumah sakit, tempat masyarakat memerlukan perawatan lebih lanjut (rujukan). Di Indonesia terdapat berbagai tingkat rumah sakit, mulai dari rumah sakit tipe D sampai dengan rumah sakit kelas A. Pelayanan kesehatan masyarakat pada prinsipnya mengutamakan pelayanan kesehatan promotif dan preventif. Pelayanan promotif adalah upaya meningkatkan kesehatan masyarakat ke arah yang lebih baik lagi dan yang preventif mencegah agar masyarakat tidak jatuh sakit agar terhindar dari penyakit. Sebab itu pelayanan kesehatan masyarakat itu tidak hanya tertuju pada pengobatan individu yang sedang sakit saja, tetapi yang lebih penting adalah upaya-upaya pencegahan (preventif) dan peningkatan kesehatan (promotif). Sehingga, bentuk pelayanan kesehatan bukan hanya puskesmas atau balkesmas saja, tetapi juga bentuk-bentuk kegiatan lain, baik yang langsung kepada peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit, maupun yang secara tidak langsung berpengaruh kepada peningkatan kesehatan. Bentuk-bentuk pelayanan kesehatan tersebut antara lain berupa Posyandu, dana sehat, polindes (poliklinik desa), pos obat desa (POD), pengembangan masyarakat atau community development, perbaikan sanitasi lingkungan, upaya peningkatan pendapatan
(income generating) dan sebagainya. (Juanita, 2003 ; 1). Dalam Perbup KSB Nomor
9 Tahun 2006 Tentang Pedoman Penyelengaraan/Pengobatan Gratis di Puskesmas dan Jaringannya Ruang lingkup pelayanan kesehatan/pengobatan gratis adalah: a. Pelayanan gawat darurat dan operasi minor, meliputi: 1. Pemeriksaan dan pemeriksaan. 2. Tindakan medis sedang berat. 3. Tindakan medis ringan. 4. Pelayanan KB operatif. b. Rawat jalan tingkat Pertama meliputi: 1. Pelayanan pemeriksaan pisik dan konseling oleh dokter dan perawat. 2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut. 3. Pelayanan perawatan ibu hamil dan ibu nifas.
22
4. Pelayanan KB non operatif. 5. Pelayanan pemberi obat. 6. Pelayanan laboratorium sederhana. 7. Pelayana uji kesehatan. 8. Tindakan medis ringan. 9. Pemeriksaan luar dalam rangka visum et reperentum. 10. Pelayanan penunjang medis lainnya. c. Rapat Inap tingkat pertama, meliputi: 1. Pemeriksaan dan pengobatan. 2. Perawatan. 3. Pemberi obat obatan. 4. Pertolongan persalinan dan pasca persalinan. 5. Pertolongan penyakit kandungan dan efek samping keluarga berencana. 6. Tindakan medis ringan sedang. Ruang lingkup pelayanan dasar di Puskesmas terdiri dari: a. Pelayanan pemeriksaan dan pengobatan dan tindakan medis ringan oleh paramedik. b. Konseling kesehatan umum oleh perawat atau bidan. c. Melaksanakan rujukan. Pelayanan diatas, dapat dimaknai sebagai pelayanan sosial. Jenis Pelayanan Sosial tersebut meliputi ; Pertama, Jaminan Sosial. Jaminan sosial (social
security) menunjuk pada system atau skema pemberian tunjangan yang

menyangkut pemelihataan penghasilan (income maintenance). Di AS dan beberapa Negara Eropa, seperti Perancis, jaminan sosial umumnya menyangkut asuransi sosial (social insurance), yakni tunjangan uang yang diberikan kepada seseorang sesuai kontribusinya yang biasanya berupa pembayaran premi. Asuransi kesehatan, pension, kecelakaan kerja, kematian adalah beberapa contoh asuransi sosial. Dinegara lainnya, jaminan sosial mencakup bantuan sosial (social assistance), yakni bantuan uang dan barang yang biasanya diberikan kepada kelompok miskin tanpa mempertimbangkan konstribusinya. Anak terlantar, jompo terlantar, penyandang cacat yang tidak mampu bekerja biasanya merupakan sasaran utama bantuan sosial. Jaminan sosial merupakan perangkat Negara yang didesain untuk menjamin bahwa setiap orang-sekurang-kurangnya memiliki pendapatan minimum yang cukup untuk memenuhi kebutuhan dasarnya.
23
Pelayanan Kesehatan menjadi salah satu bagian dari pelayanan sosial yang diberikan oleh Negara. Merupakan aspek penting dalam kebijakan sosial. Karena kesehatan merupakan factor penentu bagi kesejahteraan sosial. Orang yang sejahtera bukan saja orang yang memiliki pendapatan atau rumah memadai. Melainkan pula orang yang sehat, baik secara jasmani maupun rohani. Di Inggris, Australia dan Selandia Baru, Pelayanan kesehatan public diorganisir oleh lembaga yang disebut National Health Service. Lembaga ini menyediakan pelayanan kesehatan dasar gratis hampir seluruh warga Negara. Pelayanan kesehatan bukanlah monopoli pemerintah saja, seperti halnya jaminan sosial, pelayanan kesehatan public juga sebagain besar diperuntukkan bagi warga kurang mampu. Skema pelayanan kesehatan public biasanya erat kaitannya dengan system jaminan sosial, terutama asuransi sosial, karena sebagian pelayanannya menyangkut pemilikan rumah sakit dan pusat-pusat kesehatan termasuk penetapan kebijakan terhadap penyelenggara dan penyedia perawatan kesehatan yang dilakukan oleh pihak swasta. Para pekerja sosial yang bekerja dibidang kesehatan atau bekerja di rumah sakit biasanya disebut sebagai pekerja sosial medis (medical social worker) yang termasuk kedalam kelompok medis. (Suharto, 2006).
Sering dikemukakan bahwa pelayanan kesehatan akan dapat lebih bermutu dan lebih merata kalau tersedia cukup dana untuk meningkatkannya. Namun yang acapkali terjadi adalah bahwa penambahan dana malah menaikkan biaya kesehatan bila sitem kesehatannya tidak dikelola untuk mencegah terjadinya inefisiensi penggunaan dana. Lagi pula sitem pelayanan kesehatan yang inefisien itu, akan selalu menghabiskan dana yang ada, berapapun penambahannya. Menurut Juanita (2002: 3) Pengalaman kesehatan itu mengajarkan bahwa perbaikan dalam sistem dan
pemeliharaan
kepada
masyarakat,
memerlukan
perubahan
peningkatan sekaligus serta serentak atas tiga hal, sebagai berikut: 1) perbaikan sistem pelayanan kesehatan, sehingga pelaksanaannya menjadi lebih efisien, lebih efektif dan lebih bermutu.
24
2) perbaikan sistem pembiayaan kesehatan berdasarkan dana pra-upaya sedemikian rupa, sehingga pengelolaannya lebih rasional. 3) peningkatan peranserta masyarakat, sehingga pemeliharaan kesehatan dirasakan sebagai tanggung jawab dan usaha bersama. Upaya pemeliharaan kesehatan dapat membawa hasil yang diharapkan, bila diberikan penekanan yang sama kepada ketiga hal tersebut secara serentak dan sekaligus. Dengan demikian, menurt Juanita (2002: 4) harus dikembangkan suatu cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang merangkum ke tiga hal tersebut dan diarahkan pada: 1) peningkatan mutu pelayanan kesehatan agar dapat secara efektif dan efisien dan efisien meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, 2) Pengendalian biaya, agar pelayanan kesehatan dapat lebih terjangkau oleh setiap orang. 3) Pemeratan upaya kesehatan dengan peranserta masyarakat, agar setiap orang dapat menikmati hidup sehat. Pengendalian biaya umpamanya jangan menyebabkan mutu dan
pemerataan menurun.Usaha meningkatkan mutu tidak perlu berarti biaya menjadi tidak terjangkau. Begitu pula, peningkatan pemerataan jangan mengakibatkan mutu menurun. Cara pengendalian terpadu terhadap ke tiga hal inilah yang kemudian perlu dirumuskan. Peran Pemerintah dalam pengembangan pelayanan kesehatan yakni sebagai Regulator dan penetap kebijakan pelayanan Kesehatan dapat dilakukan oleh DEPKES di Pemerintah Pusat melalui Sistem Kesehatan Nasional di Tingkat Indonesia dan Sistem Kesehatan Daerah di tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota. Contoh lain Penetapan Kebijakan/Regulasi oleh DEPKES dengan ditetapkannya Standar Pelayanan Minimal yang berisi Indikator-indikator
Pembangunan Kesehatan dan oleh daerah di buat Standar Pelayanan Minimal daerah sesuai kebutuhan dan kondisi daerah masing-masing. Peran Pemerintah
Sebagai Pelaksana dilakukan melalui Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah berupa rumah sakit Pusat maupun daerah, dan Puskesmas. Pelayanan Kesehatan terhadap masyarakat tidak hanya dilakukan oleh Pemerintah tapi dilaksanakan juga oleh swasta untuk itu Pemerintah sebagai pelaksana perlu mencipatakan sistem Manajeman Pelayanan Kesehatan yang baik. Menurut Laksono Trisnanto (2005) Dalam menunjang ketiga peran pemerintah tersebut diatas diperlukan beberapa hal yaitu : 1. Komitmen Politik untuk pengembangan pelayanan Kesehatan, terutama bagi pemerintah daerah ditingkat Provinsi maupun Kabupaten kota yang
25
2. 3. 4. 5. 6.
7. 8.
kenyataanya sekarang ini Sektor Kesehatan bagi pemda masih kalah prioritas dibandingkan dengan sector-sektor lain. Pendekatan Pro-orang miskin Menyeimbangkan peran pemerintah, lembaga usaha swasta dan lembaga swadaya masayarakat dalam pelayanan Kesehatan Menangani kegagalan pasar, misalnya pemerintah sebaiknya membiayai masyarakat miskin yang tidak mampu membeli pelayanan Kesehatan Menajemen lembaga pelayanan Kesehatan yang berorientasi pada pengguna partisipasi luas dari masyarakat dan lembaga usaha dalam pengambilan keputusan, reformasi bidang Kesehatan, dan pengembangan system Kesehatan Memberantas praktik-praktik illegal dalam pelayanan Kesehatan, termasuk korupsi. Pembiayaan pelayanan Kesehatan yang responsive dan fair Desentralisasi Pelayanan. Sedangkan Dalam Keputusan Menpan No 63 tahun 2003 disebutkan bahwa
pelayanan public (makna secara umum) harus memenuhi beberapa prinsip-prinsip sebagai berikut yaitu: a. Kesederhanaan, berkaitan dengan prosedur yang tidak berbelit belit mudah difahami dan dlaksanakan b Kejelasan, hal ini mencakup kejelasan dalam beberapa hal: i. Persyaratan teknis dan administrative pelayanan public ii. Unit kerja / pejabat yang berwenang dan bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan dan menyelesaikan keluhan / persoalan/ sengketa dalam pelaksanaan pelayanan public iii. Rincian biaya pelayanan public dan tata cara pembayaran c. Kepastian waktu, berkaitan dengan pelaksanaan pelayanan public dapat diselesaikan dalam kurun waktu yang telah ditentukan d. Akurasi, yaitu berkaitan dengan produk pelayanan public diterima dengan benar, tepat dan sah e. Keamanan, berkaitan dengan proses dan produk pelayanan public memberikan rasa aman dan kepastian hokum f. Tanggung jawab, yaitu pimpinan penyelenggara pelayanan public atau pejabat yang ditunjuk bertanggung jawab atas penyelenggaraan dan penyelesaian keluhan/persoalan dalam melaksanakan pelayan public g. Kelengkapan sarana dan prasarana, yaitu berkaitan dengan ketersediaan sarana dan prasarana kerja, peralatan kerja yang mendukung dan pendukung lainnya yang memaadai termasuk penyediaan sarana teknologi telekomunikasi dan informatika (telematika) h. Kemudahan Akses, yaitu berkaitan dengan tempat dan lokasi serta sarana pelayanan yang memadai, mudah dijangkau oleh masyarakat dan dapat memanfaatkan teknologi telekomunikasi dan informatika. i. Kedisiplinan, kesopanan dan Keramahan, yaitu berkaitan dengan pemberi pelayanan harus bersikap disiplin, sopan dan santun, ramah serta memberikan pelayanan dengan ikhlas
26
j.
Kenyamanan, lingkungan pelayanan harus tertib, teratur, disediakan ruang tunggu yang nyaman, bersih, rapi, lingkungan yang indah dan sehat serta dilengkapi dengan fasilitas pendukung pelayanan seperti parker, toilet, tempat ibadah dan lain lain.
2.2.4. Pembangunan, kemiskinan dan pembiayaan kesehatan Secara sederhana terminologi pembangunan kerap diartikan sebagai proses perubahan kearah keadaan yang lebih baik. Kata membangun mempunyai arti
filosofis yang berlawanan dengan kata merusak. Oleh karena itu, apabila membangun dimaknai sebagai perubahan kearah yang lebih baik seperti yang diinginkan dan dengan upaya yang terencana, maka hal itu harus dilakukan melalui jalan yang tidak merusak, dengan mengoptimalkan sumber daya yang tersedia dan mengembangkan potensi yang ada. Pembangunan disepakati merupakan suatu proses untuk melakukan perubahan, menurut Siagian (1999:4) memberikan
pengertian tentang pembangunan sebagai suatu usaha atau rangkaian usaha pertumbuhan dan perubahan yang berencana yang dilakukan secara sadar oleh bangsa, negara dan pemerintah menuju modernitas dalam rangka pembinaan bangsa (nation building). Sedangkan Kartasasmita (1997) sering mendefinisikan sebagai suatu proses yang berkesinambungan dari peningkatan pendapatan riil per kapita melalui peningkatan jumlah dan produktifitas sumber daya. Dengan definisi ini, pembangunan dapat dimaknai sebagai kegiatan nyata dan berencana untuk meningkatkan taraf hidup masyarakat. Pada awalnya konsep pembangunan yang bermakna dasar perubahan sering diidentikkan dengan konsep pembaruan, modernisasi, industrialisasi. Seperti dikatakan Goulet (1977:47), ketiga-tiganya menyangkut proses perubahan.
Pembangunan adalah salah satu bentuk perubahan sosial, modernisasi adalah suatu bentuk khusus (special case) dari pembangunan, dan industrialisasi adalah salah satu segi (a single fecet) dari pembangunan. Dari pengertian ini, dapat disimpulkan bahwa pembangunan lebih luas sifatnya dari pada modernisasi, dan modernisasi lebih luas dari pada industrialisasi. Berkaitan pula dengan pembangunan adalah pembaruan, yang juga merupakan suatu bentuk perubahan kearah yang dikehendaki, tetapi lebih berkait
27
dengan nilai-nilai atau sistem nilai. Pembangunan dengan demikian juga berarti pembaruan, meskipun pembaruan tidak selalu harus berarti pembangunan. Perkembangan selanjutnya, pembangunan dikonsepkan sebagai perubahan menuju keadaan yang lebih baik. Konsep ini mengandung makna peningkatan dari keadaan semula, sehingga konsep pembangunan pun direfleksikan sebagai pertumbuhan. Pembangunan sebagai suatu perubahan, mewujudkan suatu kondisi sekarang, sedangkan pembangunan sebagai suatu pertumbuhan menunjukkan kemampuan suatu kelompok untuk terus berkembang, baik secara kualitatif dan merupakan sesuatu yang mutlak harus terjadi dalam pembangunan. (Siagian, 1999:4). Sedangkan pengertian pembangunan menurut Todaro dalam Kunarjo (2002:12) harus diartikan secara luas dari hanya sekedar pemenuhan kebutuhan materi didalam kehidupan manusia, pembangunan seharusnya merupakan proses multidimensi yang meliputi perubahan organisasi dan orientasi seluruh sistem sosial dan ekonomi, sehingga pembangunan daerah adalah proses multidimensi
pembangunan suatu daerah. Jadi pembangunan menurut Todaro tersebut diatas tidak saja merupakan pembangunan fisik dan bukan hanya satu dimensi saja tetapi bersifat multidimensi yang meliputi perubahan organisasi dan orientasi. Organisasi disini bisa berupa organisasi publik (pemerintah), organisasi masyarakat, dan organisasi privat (swasta). Proses pembangunan, pada intinya ditujukan untuk meningkatkan kemampuan dan kesejahteraan masyarakat, menciptakan keamanan dan keselamatan rakyat. Untuk itu Abidin (2005:4) mengemukakan, Proses perumusan kebijakan atau penetapan strategi pembangunan tidak boleh menjadi sempit dengan hanya memperhatikan kepentingan dari suatu kelompok saja dalam masyarakat atau dengan hanya menunggu timbulnya tuntutan dari masyarakat. Karena di negara-negara berkembang masyarakat miskin pada umumnya belum ada akses terhadap pembangunan, maka tuntutan yang muncul dipermukaan juga lebih mewakili aspirasi golongan kaya yang jumlahnya lebih sedikit. Byant dan White sebagaimana dikutip Suryono (2001) mengatakan bahwa ada lima implikasi utama yang perlu diperhatikan dalam definisi pembangunan, yaitu sebagai berikut : a. Pembangunan berarti membangkitkan kemampuan optimal manusia, baik individu maupun kelompok (capacity); b. Pembangunan berarti mendorong tumbuhnya kebersamaan dan pemerataan sistem nilai dan kesejahteraan (equity);
28
c. Pembangunan berarti menaruh kepercayaan kepada masyarakat untuk

membangun dirinya sendiri sesuai dengan kemampuan yang ada padanya. Kepercayaan ini dinyatakan dalam bentuk kesepakatan yang sama, kebebasan memilih, dan kekuasaan untuk memutuskan
(empowerment)
d. Pembangunan berarti membangkitkan kemampuan untuk membangun secara mandiri (sustainability); e. Pembangunan berarti mengurangi ketergantungan negara satu terhadap negara lain dengan menciptakan hubungan saling menguntungkan dan saling menghormati (interdepency). Indikator keberhasil pembangunan dalam konsep indikator sosial yang diperhatikan adalah tingkat konsumsi atau jumlah persediaan jenis barang tertentu, adalah antara lain tingkat harapan hidup, persentase anak-anak belajar, persentase tenaga kerja, dan konsumsi protein hewani perkapita. Indeks kualitas hidup merupakan gabungan tiga indikator yaitu tingkat harapan hidup, angka kematian, dan tingkat melek huruf, sedangkan indeks pembangunan manusia yang dikembangkan UNDP menggunakan konsep tingkat harapan hidup, tingkat melek huruf dan tingkat pendapatan riil perkapita berdasarkan daya beli. Menurut Tampubolon (2005:7) bahwa pembangunan masyarakat
(community development) adalah sebagai berikut:

a. Pembangunan masyarakat merupakan suatu proses pembangunan yang berkesinambungan. Artinya kegiatan itu dilaksanakan secara terorganiser dan dilaksanakan tahap demi tahap dimulai dari tahap permulaan sampai pada tahap kegiatan tindak lanjut dan evaluasi (follow-up activity and evaluation). Pembangunan masyarakat bertujuan memperbaiki (to improve) kondisi ekonomi, sosial, dan kebudayaan masyarakat untuk mencapai kualitas hidup yang lebih baik. Pembangunan masyarakat memfokuskan kegiatannya melalui pemberdayaan potensi-potensi yang dimiliki masyarakat untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan mereka, sehingga prinsip to help the community to help themselve dapat menjadi kenyataan. Pembangunan masyarakat memberikan penekanan pada prinsip kemandirian. Artinya partisipasi aktif dalam bentuk aksi bersama (group action) di dalam memecahkan masalah dan memenuhi kebutuhan-kebutuhannya dilakukan berdasarkan potensi-potensi yang dimiliki masyarakat.
b.
c.
d.
2.2.5.Konsep Kemiskinan Dewasa ini masalah kemiskinan telah menjadi isu sosial sekaligus isu politik yang banyak diperbincangkan di berbagai kalangan, baik itu kalangan politisi
29
maupun di kalangan kaum cendikiawan. Tetapi jawaban mengenai permasalahan kemiskinan masih simpang siur dan beragam. Antara ahli yang satu dengan ahli yang lain dalam mendefinisikan masalah kemiskinan berbeda-beda. Menurut Chambers (1998) dimana telah melakukan penelitian di beberapa Negara Asia Selatan dan Afrika, menyimpulkan bahwa inti dari masalah kemiskinan terletak pada apa yang disebut sebagai deprivation trap atau jebakan kekurangan. Selanjutnya, dijelaskan bahwa jebakan kekurangan itu terdiri dari lima ketidakberuntungan yang melilit kehidupan keluarga miskin yaitu (1) Kemiskinan itu sendiri, (2) Kelemahan fisik, (3) Keterasingan, (4) Kerentanan dan (5)Ketidakberdayaan. Lima ketidak beruntungan itu saling berkait satu sama lain sehingga merupakan deprivatiaon trap (jebakan kekurangan) Dari lima jenis ketidak beruntungan ini, Chambers menganjurkan agar dua hal yang perlu diperhatikan, yakni (1) kerentanan dan (2) ketidak berdayaan. Hal ini disebabkan karena dua jenis ketidak beruntungan ini sering menjadi sebab keluarga miskin menjadi lebih miskin. Kerentanan menurut Chambers dapat dilihat dari ketidakmampuan dari keluarga miskin untuk menyediakan sesuatu untuk
menghadapi situasi darurat seperti datangnya bencana alam atau penyakit yang tiba-tiba menimpa keluarga itu. Kerentanan ini sering menimbulkan roda penggerak kemiskinan yang menyebabkan keluarga miskin harus menjual harta benda yang berharga sehingga keluarga itu menjadi semakin dalam memasuki lembah kemiskinan. Sedangkan ketidak berdayaan keluarga miskin tercermin dalam kasus dimana elite desa yang dengan seenaknya memfungsikan diri sebagai jaring yang menjaring bantuan yang sebenanya diperuntukkan untuk orang miskin. Ketidak berdayaan keluaarga miskin juga dimanifestasikan dalam hal seringnya keluarga miskin ditipu oleh orang yang mempunyai kekuasaan baik dalam bidang politik dan ekonomi dan lemahnya keluarga miskin to bargain. Ketidak berdayaan keluarga miskin inipun dapat menjadikan keluarga miskin secara cepat menjadi lebih miskin. Sedangkan Ambar (2004 ; 27) mengemukakan bahwa konsep kemiskinan bersifat multidimensional, oleh karenanya cara pandang yang dipergunakan untuk memecahkan persoalan kemiskinan hendaknya juga meliputi beberapa aspek dari kemiskinan. Kemiskinan tidak hanya menyangkut kesejahteraan (welfare) semata, tetapi menyangkut persoalan kerentanan (vulnerability), ketidak berdayaan
(powerless), tertutupnya akses kepada berbagai peluang kerja, menghabiskan sebagian besar penghasilannya untuk kebutuhan konsusmsi, angka ketergantungan
30
yang tinggi, rendahnya akses terhadap pasar dan kemiskinan terefleksi dalam budaya kemisikinan yang diwarisi dari satu generasi ke generasi berikutnya. Sedangkan Bakhit et al. (2001:4) menyebutkan bahwa: Kemiskinan adalah persoalan yang sangat kompleks. Kemiskinan dapat dipandang dari sudut mekanis sebagai rendahnya tingkat pendapatan. Akan tetapi pada perekonomian subsistem, tingkat pendapatan saja tidak dapat dijadikan ukuran kemiskinan yang sah. Lebih jauh lagi, kemiskinan dapat juga dipandang sebagai deprivasi dalam arti rendahnya akses kepada sumber daya atau karena hidup di lingkungan alam yang semakin buruk atau rusak, serta ketidak mampuan memenuhi kebutuhan-kebutuhan pokok. Selanjutnya, kemiskinan dapat dilihat dari perspektif mental atau budaya, yakni sebagai perasaan terisolasi, kehilangan arah, keputusasaan, apatisme dan sikap pasif terhadap penderitaan. Semua ini merupakan tahapan-tahapan dari fenomena yang sama yang biasa disebut kemiskinan dalam arti tidak mampu hidup menurut martabat manusia atau kemiskinan absolut dalam pengertian tidak mampu untuk sekedar bertahan hidup. Kemiskinan juga dicirikan oleh rendahnya tingkat partisipasi dalam proses pengambilan keputusan dan dalam kehidupan sipil, sosial dan budaya. Pengukuran kemiskinan absolut juga masih dalam perdebatan. Bank Dunia menetapkan bahwa garis batas kemiskinan adalah US $50 dan US $75 per kapita per tahun, masing-masing untuk daerah pedesaan dan perkotaan. Perbedaan garis batas antara kota dan desa ini berkaitan erat dengan perbedaan tingkat biaya hidup di antara kedua wilayah itu. Biro Pusat Statistik memberikan alternatif untuk mengukur garis kemiskinan dengan cara menentukan berapa besar kalori minimum yang harus dipenuhi oleh setiap orang dalam sehari-hari. Jadi 2.100 kalori ini merupakan garis batas kemiskinan. Tidak hanya hanya itu, hal lain yang juga diperhitungkan adalah kebutuhan non-pangan seperti kebutuhan perumahan, bahan bakar, penerangan, air, sandang, jenis barang yang tahan lama serta jasa-jasa yang kemudian dirupiahkan. BPS menetapkan 14 indikator kemiskinan, yaitu : 1. Luas lantai bangunan tempat tinggal, kurang dari 8 m2 per orang; 2. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari tanah/bambu/kayu murahan; 3. Jenis dinding tempat tinggal terbuat dari bambu/rumbia/kayu/berkualitas rendah; 4. Tidak memiliki fasilitas buang air besar/ bersama-sama dengan rumah tangga lain;
31
5. Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik; 6. Sumber air minum berasal dari sumur/mata air tidak terlindung/sungai/air hujan; 7. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar/orang/minyak tanah; 8. Hanya mengkonsumsi daging/susu/ayam satu kali dalam seminggu; 9. Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun; 10. Hanya sanggup makan sebanyak satu/dua kali dalam sehari; 11. Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas/poliklinik; 12. Sumber penghasilan rumah tangga adalah : 0,5 ha, buruh tani, nelayan, buruh bangunan, buruh perkebunan, atau pekerjaan lainnya dengan pendapatan dibawah Rp. 600.000,- per bulan; 13. Pendidikan tertinggi Kepala Keluarga : tidak sekolah/tidak tamat SD/hanya SD; 14. Tidak memiliki tabungan/barang yang mudah dijual dengan nilai minimal Rp. 500.000, seperti : sepeda motor (kredit/non tunai), emas, ternak, kapal motor, barang modal lainnya Sedangkan Ambar (2004; 29) mengemukakan bahwa ; ada beberapa cara penggolongan kemiskinan yang sering di jadikan sebagai pedoman untuk memahami subtansi kemiskinan. Adapun penggolongan kemiskinan tersebut didasarkan suatu standar tertentu, yaitu : pertama, dengan membandingkan tingkat pendapatan orang atau keluarga dengan tingkat pendapatan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pokok minimum. Dalam hal ini maka dikenal kemiskinan absolut dan kemiskinan relatif; kedua, kemiskinan natural hampir sama dengan kemiskinan turun temurun;
ketiga, kemiskinan kultural yakni kondisi miskin
dihadapi oleh suatu komunitas yang disebabkan oleh faktor budaya; keempat, yakni kemiskinan struktural merupakan suatu kemiskinan yang melanda suatu komunitas yang disebabkan oleh faktor-faktor tertentu yang dibangun oleh manusia. Sumodiningrat (1999; 3) mengemukakan klasifikasi kemiskinan dengan melihat pola waktu seseorang atau keluarga menjadi miskin yakni : Pertama Kemiskinan yang telah kronis atau turun temurun (persistent poverty), kedua kemiskinan yang mengikuti pola siklus ekonomi secara keseluruhan (cyclical poverty), ketiga, kemiskinan musiman seperti dijumpai pada kasus-kasus nelayan dan petani tanaman pangan (seasonal poverty), keempat, kemiskinan yang disebabkan oleh adanya bencana alam, atau dampak dari suatukebijakan tertentu yang menyebabkan menurunnya tingkat kesejahteraan (accidental poverty). Kemiskinan bukan saja berurusan dengan persoalan ekonomi, tetapi bersifat multi dimesional karena dalam kenyataan juga berurusan dengan persoalan-persoalan non-ekonomi (sosial, budaya, dan politik). Karena sifat multi dimensional tersebut | Studi Kesehatan Gratis di KSB
32
maka kemiskinan tidak hanya berurusan dengan kesejahteraan sosial (social
welfare). Untuk mengejar seberapa jauh seseorang memerlukan kesejahteraan

materi dapat diukur secara kuantitatif dan objektif seperti dalam mengukur kemiskinan absolut yaitu ditunjuk dengan angka rupiah. Namun untuk memahami berapa besar kesejahteraan sosial yang harus dipenuhi seseorang ukurannya menjadi sangat relatif dan kualitatif. Ada beberapa dimensi yang harus diperhatikan : 1). Kemiskinan yang berdimensi ekonomi atau material. Dimensi ini menjelma dalam berbagai kebutuhan dasar manusia yang sifatnya material, yaitu seperti pangan, sandang, perumahan, kesehatan, dan lainlain. Dimensi ini dapat diukur dalam rupiah meskipun harganya selalu berubah-ubah setiap tahunnya tergantung dari tingkat inflasi rupiah itu sendiri. 2). Kemiskinan berdimensi Sosial Budaya Ukuran kuantitatif kurang dapat dipergunakan untuk memahami dimensi ini sehingga ukurannya sangat bersifat kualitatif. Lapisan yang secara ekonomis miskin akan membentuk kantong-kantong kebudayaan yang disebut budaya kemiskinan demi kelangsungan hidup. Budaya kemiskinan ini dapat ditunjukkan dengan terlembaganya nilai-nilai seperti apatis, apolitis, fatalistis, ketidak berdayaan, dan lain-lain. Untuk itu serangan terhadap kemiskinan sama artinya dengan pengikisan budaya. 3). Kemiskinan berdimensi struktural atau politik. Artinya orang yang mengalami kemiskinan ekonomi pada hakekatnya karena mengalami kemiskinan struktural politik. Kemiskinan ini terjadi karena orang miskin tersebut tidak memiliki sarana untuk terlibat dalam proses paling bawah. Ada asumsi yang menegaskan bahwa orang yang miskin secara struktural atau politis akan berakibat pula miskin material/ekonomi. Untuk itu langkah pengentasan kemiskinan apabila ingin efektif juga harus mengatasi hambatan-hamabatan yang sifatnya struktural dan politis. Adapun Faktor Penyebab Kemiskinan Rahardja (1996:146) menyatakan
bahwa kemiskinan disebabkan oleh beberapa faktor yang berbeda, di antaranya adalah (1) kesempatan kerja, (2) upah gaji di bawah standar minimum, (3)
33
produktivitas kerja yang rendah, (4) ketiadaan aset, (5) diskriminasi, (6) tekanan harga, (7) penjualan tanah. Menurut Bakhit et al. (2001:57) kemiskinan juga timbul karena kerangka kerja pemerintah dan hukum yang tidak memadai terjadi di daerah perkotaan. Tidak seperti kemiskinan pedesaan, kemiskinan perkotaan tidak memiliki akses yang bebas terhadap sumber daya seperti tanah, air dan energi. Pamungkas (1996 :51) mengungkapkan: Ketidakmerataan karunia nikmat dan kekayaan sumber-sumber ekonomi kepada perorangan, masyarakat atau bangsa adalah karena kuasa Allah pula, agar yang diberi berlebih menjadi sadar untuk menegakkan persamaan dalam masyarakat dan bersyukur kepada-Nya, dan agar yang masih rendah tingkat kesejahteraannya berusaha keras untuk mencapai tingkat yang lebih tinggi. Berdasarkan pemikiran itu, dapat disimpulkan adanya tiga kelompok kemiskinan yaitu kemiskinan natural (alamiah), kemiskinan struktural, dan kemiskinan kultural. 1. Kemiskinan Natural Kemiskinan natural adalah keadaan miskin, karena dari asalnya memang miskin. Kelompok masyarakat ini miskin karena tidak memiliki sumber daya yang memadai, baik sumber daya alam, sumber daya manusia maupun sumber daya pembangunan lainnya. Kemiskinan ini dapat juga dipandang sebagai deprivasi dalam arti rendahnya akses kepada sumber daya atau karena hidup di lingkungan alam yang tidak mendukung, serta ketidakmampuan memenuhi kebutuhankebutuhan pokok. Akibat dari ketidakmampuan tersebut mereka tidak dapat ikut serta dalam pembangunan, mereka hanya mendapatkan imbalan pendapatan yang rendah. 2. Kemiskinan Struktural Seseorang itu hidup dan tidak bisa lepas dari kemiskinan itu sendiri. Penyebabnya adalah dia secara struktural berada di lingkungan yang tak memungkinkannya keluar. Kemiskinan ini terjadi karena pada dasarnya orang miskin tersebut tidak memiliki sarana untuk terlibat dalam proses pengambilan keputusan di tingkat paling bawah. Hal itu antara lain disebabkan seseorang itu tak punya pendidikan, dan tak punya daya ekonomi untuk mendapatkan pendidikan, informasi, dan akses ke berbagai hal akibat faktor manusia. Dengan kata lain
34
ketidakberdayaan tersebut lebih diakibatkan karena adanya ketimpangan dalam kebijakan yang tidak berpihak pada golongan miskin.
3. Kemiskinan Kultural Kemiskinan kultural mengacu pada sikap hidup seseorang atau masyarakat yang disebabkan oleh gaya hidup, kebiasaan hidup dan budayanya, di mana
mereka sudah merasa kekurangan. Lapisan yang secara ekonomis miskin akan membentuk kantong-kantong kebudayaan yang yang disebut budaya kemiskinan demi kelangsungan hidup. Kebijakan Kesehatan Baru sekarang adalah Perubahan paradigma kesehatan yang kini lebih menekankan pada upaya promotif-preventif dbandingkan dengn upaya kuratif dan rehabilitatif diharapkan merupakan titik balik kebijakan Depkes dalam menangani kesehatan penduduk yang berarti program kesehatan yang menitik beratkan pada pembinaan kesehatan bangsa bukan sekedar penyembuhan penyakit. Thomas Kuha menyatakan bahwa hampur setiap terobosan baru perlu didahului dengan perubahan paradigma untuk merubah kebiasaan dan cara berpikir yang lama. Upaya kesehatan di masa dating harus mampu menciptakan dan menghasilkan SDM Indonesia yang sehat produktif sehingga obsesi upaya kesehatan harus dapat mengantarkan setiap penduduk memiliki status kesehatan yang cukup. Tujuan pembiayaan kesehatan adalah tersedianya pembiayaan kesehatan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara berhasil-guna dan berdaya-guna, untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya. Adapun prinsip-prinsip dalam pembiayaan kesehatan adalah sebagai berikut: 1) Jumlah dana untuk kesehatan harus cukup tersedia dan dikelola secara berdaya-guna, adil dan berkelanjutan yang didukung oleh transparansi dan akuntabilitas.
35
2)
3)
4)
5)
Dana pemerintah diarahkan untuk pembiayaan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan bagi masyarakat rentan dan keluarga miskin. Dana masyarakat diarahkan untuk pembiayaan upaya kesehatan perorangan yang terorganisir, adil, berhasil-guna dan berdaya-guna melalui jaminan pemeliharaan kesehatan baik berdasarkan prinsip solidaritas sosial yang wajib maupun sukarela, yang dilaksanakan secara bertahap. Pemberdayaan masyarakat dalam pembiayaan kesehatan diupayakan melalui penghimpunan secara aktif dana sosial untuk kesehatan (misal: dana sehat) atau memanfaatkan dana masyarakat yang telah terhimpun (misal: dana sosial keagamaan) untuk kepentingan kesehatan. Pada dasarnya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan pembiayaan kesehatan di daerah merupakan tanggung jawab pemerintah daerah. Namun untuk pemerataan pelayanan kesehatan, Pemerintah menyediakan dana perimbangan (maching grant) bagi daerah yang kurang mampu.
Pembangunan kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pembangunan nasional yang diupayakan oleh pemerintah. Dalam melaksanakan pembangunan kesehatan di tengah beban dan permasalahan kesehatan yang semakin pelik, dibutuhkan strategi jitu untuk menghadapinya. Dalam mengatasi masalah kesehatan dapat digunakan beberapa strategi utama, antara lain: 1. Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat. Sasaran utama strategi ini adalah seluruh desa menjadi desa siaga, seluruh masyarakat berperilaku hidup bersih dan sehat serta seluruh keluarga sadar gizi. 2. Meningkatkan akses masyarakat tehadap pelayanan kesehatan yang berkualitas. Sasaran utama strategi ini adalah ; Setiap orang miskin mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu; setipa bayi, anak, dan kelompok masyarakat risiko tinggi terlindungi dari penyakit; di setiap desa tersedia SDM kesehatan yang kompeten; di setiap desa tersedia cukup obat esensial dan alat kesehatan dasar; setiap Puskesmas dan jaringannya dapat menjangkau dan dijangkau seluruh masyarakat di wilayah kerjanya; pelayanan kesehatan di setiap rumah sakit, Puskesmas dan jaringannya memenuhi standar mutu. 3. Meningkatkan kesehatan. sistem surveillans, monitoring dan informasi
36
Sasaran utama dari strategi ini adalah : setiap kejadian penyakit terlaporkan secara cepat kepada desa/lurah untuk kemudian diteruskan ke instansi kesehatan terdekat; setiap kejadian luar biasa (KLB) dan wabah penyakit tertanggulangi secara cepat dan tepat sehingga tidak menimbulkan dampak kesehatan masyarakat; semua ketersediaan farmasi, makanan dan perbekalan kesehatan memenuhi syarat; terkendalinya pencemaran lingkungan sesuai dengan standar kesehatan; dan berfungsinya sistem informasi kesehatan yang evidence based di seluruh Indonesia. 4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan. Sasaran utama dari strategi ini adalah : pembangunan kesehatan memperoleh prioritas penganggaran pemerintah pusat dan daerah; anggaran kesehatan pemerintah diutamakan untuk upaya pencegahan dan promosi kesehatan; dan terciptanya sistem jaminan pembiayaan kesehatan terutama bagi rakyat miskin. Strategi pembangunan kesehatan untuk mewujudkan Indonesia Sehat 2010 adalah : 1. Pembangunan Nasional Berwawasan Kesehatan Semua kebijakan pembangunan nasional yang sedang dan atu akan diselenggarakan harus memiliki wawasan kesehatan. Artinya program pembangunan nasional tersebut harus memberikan kontribusi yang positif terhadap kesehatan, setidak-tidaknya terhadap dua hal. Pertama, terhadap pembentukkan lingkungan sehat. Kedua, terhadap pembentukkan peilaku sehat. Adalah amat diharapkan setiap program
pembangunan yang diselenggarakan di Indonesia dapat memberikan kontribusi yang positif terhadap terbentuknya lingkungan dan perilaku sehat tersebut. Sedangkan secara mikro, semua kebijakan pembangunan kesehatan yang sedang dan atau akan diselenggarakan harus dapat makin mendorong meningkatnya derajat kesehatan seluruh anggota masyarakat. Jika diketahui pemeliharaan dan peningkatan kesehatan tersebut akan lebih efektif dan efisien jika dilaksanakn melalui upaya promotif dan preventif, bukan upaya kuratif dan rehabilitatif, maka seyogyanyalah kedua pelayanan yang pertaama tersebut dapat lebih diutamakan. Untuk terselengggaranya pembangunan berwawasan kesehatan perlu
dilaksanankan kegiatan sosialisasi, orientasi, kampanye dan pelatihan sehingga semua pihak yang terkait (stakeholders) memahami dan mampu melaksanakan pembangunan nasional berwawasan kesehatan. Selain itu, perlu pula dilakukan kegiatan penjabaran lebih lanjut dari konsep tersebut sehingga benar benar menjadi operasional serta terukur segala pencapaian dan dampak yang dihasilkan.
37
2. Profesionalisme Profesionalisme dilaksanakan melalui penerapan kemajuan ilmu dan teknologi, serta melalui penerapan nilai-nilai moral dan etika. Untuk terselenggaranya pelayanan yang bermutu, perlu didukung oleh penerapan pelbagaikemajuan ilmu dan teknologi kedokteran. Untukterwujudnya pelayanan kesehatan yang seperti ini, jelaslah pengembangan sumber daya manusia kesehatan dipandang mempunyai peranan yang amat penting. Pelayanan kesehatan profesional tidak akan terwujud apabila tidak didukung oleh tenaga pelaksana, yakni sumber daya manusia kesehatan yang mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi. Lebih dari itu, untuk terselenggaranya pelayanan kesehatanyang bermutu, perlu pula didukung oleh penerapan nilau-nilai moral dan etika profesi yang tinggi. Untuk terwujudnya pelayanan kesehatan yang seperti ini, semua tenaga kesehatan dituntut untuk selalu menjunjung tinggi sumpah dan kode etik profesi. Pelaksanaan perilaku yang dituntut dari tenaga kesehatan seperti diatas perlu dipantau secara berkala melalui kerjasama dengan pelbagai organisasi profesi. Untuk
terselenggaranya strategi profesionalisme akan dilaksanakan penentuan standar kompetensi bagi tenaga kesehatan, pelatihan berdasarkan kompetensi, akreditasi dan legislasi tenaga kesehatan, serta kegiatan peningkatan kualitas lainnya. 3. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Untuk memantapkan kemandirian masyarakat dalam pola hidup sehat, perlu digalang peran serta masyarakat yang seluas-luasnya, termasuk peran serta dalam pembiayaan. JPKM yang pada dasarnya merupakan penataan sub sistem pembiayaan kesehatan dalam bentuk mobilisasi sumber dana masyarakat, adalah wujud nyata dari peran serta masyarakat tersebut, yang apabila berhasil dilaksanakan akan mempunyai peranan yang besar pula dalam turut mempercepat pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan Dalam konteks penataan sub sistem pelayanan kesehatan, strategi JPKM akan lebih mengutamakan pelayanan promotif dan preventif, yang apabila berhasil dilaksanakan, dinilai lebih efektif dan efisien dalam memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan di samping berpengaruh positif pula dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Untuk terselenggaranya strategi tersebut akan dilaksanakan sosialisasi, orientasi, kampanye dan pelatihan untuk semua pihak yang terkait sehingga mereka memahami konsep dan program JKPM. Selain itu, akan dikembangkan pula peraturan perundang-undangan, pelatihan Badan
Pelaksana JPKM, dan pengembangan unit pembina JPKM agar strategi JPKM dapat terlaksana dengan baik.
38
4.
Desentralisasi
Untuk
keberhasilan
pembangunan
kesehatan,
penyelenggaraan pelbagai upaya kesehatan harus berangkat dari masalah dan potensi spesifik masing-masing daerah. Desentralisasi yang inti pokoknya adalah pendelegasian wewenang yang lebihbesar kepada pemerintah daerah untuk mengatur sistem pemerintahan dan rumah tangga sendiri memang dipandang lebih sesuai untuk pengelolaan pelbagai pembangunan nasional pada masa mendatang. Tentu saja untuk keberhasilan desentralisasi ini berbagai persiapan perlu dilakukan, termasuk yang terpenting adalah persiapan perangkat organisasi serta sumber daya manusianya. Untuk terselenggarnya desentralisasi akan dilakukan kegiatan analisa dan penentuan peran pemerintah pusat dan daerah dalam bidang kesehatan, penentuan kegiatan upaya kesehatan yang wajib dilaksanakan oleh daerah, analisa kemampuan daerah, pengembangan sumber daya manusia daerah, pelatihan, penempatan kembali tenaga dan lain-lain kegiatan sehingga strategi desentralisasi dapat terlaksana secara nyata.Adapun sasaran pembangunan kesehatan pada akhir tahun 2007 diarahkan untuk mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui peningkatan akses masyarakat, terutama penduduk miskin, terhadap pelayanan kesehatan yang antara lain tercermin pada beberapa indikator sebagai berikut: 1. Meningkatnya proporsi keluarga yang berperilaku hidup bersih dan sehat; 2. Meningkatnya proporsi keluarga yang memiliki akses terhadap sanitasi dan air bersih; 3. Meningkatnya cakupan persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih; 4. Meningkatnya cakupan pelayanan antenatal, postnatal dan neonatal; 5. Meningkatnya tingkat kunjungan (visit rate) penduduk miskin ke Puskesmas; 6. Meningkatnya tingkat kunjungan (visit rate) penduduk miskin ke rumah sakit; 7. Meningkatnya cakupan imunisasi; 8. Menurunnya angka kesakitan dan kematian akibat penyakit malaria, demam berdarah dengue (DBD), tuberkulosis paru, diare, dan HIV/AIDS; 9. Menurunnya prevalensi kurang gizi pada balita; 10. Meningkatnya pemerataan tenaga kesehatan; 11. Meningkatnya ketersediaan obat esensial nasional; 12. Meningkatnya cakupan pemeriksaan sarana produksi dan distribusi produk terapetik/obat, obat tradisional, kosmetik, perbekalan kesehatan rumah tangga, produk komplemen dan produk pangan; 13. Meningkatnya penelitian dan pengembangan tanaman obat asli Indonesia;
39
14. Meningkatnya jumlah peraturan dan perundang-undangan di bidang pembangunan kesehatan yang ditetapkan; dan 15. Meningkatnya jumlah penelitian dan pengembangan di bidang pembangunan kesehatan. Berdasarkan Peraturan Presiden No.7 tahun 2005 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2004-2009, telah ditetapkan bahwa sasaran pembangunan kesehatan pada akhir tahun 2009 adalah
meningkatnya derajat kesehatan masyarakat melalui peningkatan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas. Pencapaian sasaran tersebut tercermin dari indikator dampak pembangunan kesehatan, yaitu : 1. Meningkatnya umur harapan hidup dari 66,2 tahun menjadi 70,6 tahun 2. Menurunnya angka kematian bayi dari 35 menjadi 26 per 1000 kelahiran hidup 3. Menurunnya angka kematian ibu melahirkan dari 307 menjadi 226 per 100.000 kelahiran hidup 4. Menurunnya prevalensi gizi kurang pada anak anak balita dari 25,8 % menjadi 20%. Dalam pelaksanaan pembangunan kesehatan, Departemen Kesehatan telah bertekad untuk menjunjung tinggi nilai-nilai sebagai berikut 1. Berpihak pada Rakyat Dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, Departemen Kesehatan akan selalu berpihak pada rakyat. Diperolehnya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi setiap orang adalah salah satu hak asasi manusia tanpa membedakan suku, golongan agama, dan status sosial ekonomi. 2. Bertindak cepat dan tepat. Dalam mengatasi masalah kesehatan, apalagi yang bersifat darurat harus dilakukan secara cepat. Tindakan yang cepat juga harus diikuti dengan pertimbangan yang cermat, sehingga dapat mengenai sasaran dengan intervensi yang tepat. 3. Kerjasama tim Dalam mengemban tugas-tugas pembangunan kesehatan, harus dibina kerja tim yang utuh dan kompak, dengan menerapkan prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi dan sinergisme 4. Integritas tinggi. Dalam melakasanakan tugas, semua anggota Departemen Kesehatan harus memiliki ketulusan hati, kejujuran, berkepribadian yang teguh, dan bermroral tinggi. 5. Transparan dan akuntabilitas Semua kegiatan pembangunan kesehatan yang diselenggarakaan oleh Departemen Kesehatan, harus dilaksanakan secara transparan dan dapat dipertanggungjawabkan dan depertanggungugatkan kepada publik.
40
Jadi, Pembiayaan kesehatan yang kuat, stabil dan berkesinambungan memegang peranan yang amat vital untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan dalam rangka mencapai berbagai tujuan penting dari pembangunan kesehatan di suatu negara diantaranya adalah pemerataan pelayanan kesehatan dan akses
(equitable access to health care) dan pelayanan yang berkualitas (assured quality) .
Oleh karena itu reformasi kebijakan kesehatan di suatu negara seyogyanya memberikan fokus penting kepada kebijakan pembiayaan kesehatan untuk menjamin terselenggaranya kecukupan (adequacy), pemerataan (equity), efisiensi (efficiency) dan efektifitas (effectiveness) dari pembiayaan kesehatan itu sendiri. Perencanaan dan pengaturan pembiayaan kesehatan yang memadai (health care financing) akan menolong pemerintah di suatu negara untuk dapat memobilisasi sumber-sumber pembiayaan kesehatan, mengalokasikannya secara rasional serta menggunakannya secara efisien dan efektif. Kebijakan pembiayaan kesehatan yang mengutamakan pemerataan serta berpihak kepada masyarakat miskin (equitable
and pro poor health policy) akan mendorong tercapainya akses yang universal. Pada
aspek yang lebih luas diyakini bahwa pembiayaan kesehatan mempunyai kontribusi pada perkembangan sosial dan ekonomi. Pelayanan kesehatan itu sendiri pada akhir-akhir ini menjadi amat mahal baik pada negara maju maupun pada negara berkembang. Penggunaan yang berlebihan dari pelayanan kesehatan dengan teknologi tinggi adalah salah satu penyebab utamanya. Penyebab yang lain adalah dominasi pembiayaan pelayanan kesehatan dengan mekanisme pembayaran tunai (fee for service) dan lemahnya kemampuan dalam penatalaksanaan sumber-sumber dan pelayanan itu sendiri (poor management of resources and services).
41
BAB III METODELOGI
3.1. Design Penelitian 3.1.1. Jenis Penelitian Pada hakekatnya penelitian ini berupaya mengembangkan konsep dan fakta untuk menjawab pertanyaan bagaimanakah pelaksanaan program pelayanan gratis di Kabupaten Sumbawa Barat, khususnya terkait dengan gambaran dan
pelaksanaan program pelayanan kesehatan gratis dan system pembiayaan kesehatan gratis, sebab dan dampak serta harapan program pelayanan
kesehatan/pengobatan gratis di masa mendatang.
Isu utama yang diangkat dan
menjadi focus utama adalah mengenai bagaimana konsep dan impelementasi dari kebijakan Perbup Nomor 9 Tahun 2006 Tentang Pedoman Penyelenggaran Kesehatan/Pengobatan Gratis di Puskesmas dan jaringannya. Penelitian ini menekankan pada proses pencarian dan pengungkapan makna dari fenomena atau pengalaman pelasakaan dilapangan (empirik) yang dilakukan oleh para Impelementing Agency (Pelaksana Kebijakan) dan Role Occupant (Pemegang peran/masyarakat) dalam pelaksanaan Program Kesehatan gratis di KSB. Penelitian ini dilaksanakan dengan tujuan untuk mengekplore berbagai
peristiwa, sebab, dampak dari keberadaan program kesehatan gratis dan mengungkapkan kendala-kendala atau tantantangan-tantangan yang dihadapai dari pelaksanaan program kesehatan gratis, nilai-nilai yang tersembunyi, serta
mengetahui strategi dan menyusun langkah-langkah yang tepat untuk mengatasi fenomena tersebut. Oleh sebab itu maka penelitian ini bersifat/jenis ekploratoris yang menggunakan pendekatan secara kualitatif. Menurut Hamidi (2004:15), penelitian kualitatif menanyakan atau ingin mengetahui makna (berupa konsep). Penelitian kualitatif ini menghasilkan gambaran (deskripsi ) mengenai hal hal yang berkaitan dengan konsep dan pelaksanaan program pelayanan kesehatan gratis dalam konteks Perbup Nomor 9 Tahun 2006. Namun karena penelitian ini menyangkut penilaian dan efektivitas dari pelaksaan program-program dan layanan
42
kesehatan yang telah dilaksanakan oleh pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, maka selain data kualitatif, diperoleh pula data-data yang bersifat kuantitatif. Oleh sebab itu, untuk menjaga konsistensi, data kuantitatif tersebut dikategorikan dan dinarasikan. Untuk memberikan gambaran latar yang komprehensif, sebagian data tersebut disajikan dalam bentuk tabel atau bagan. Hal ini sejalan dengan pendapat Moleong (2004:3), bahwa penelitian kualitatif diartikan sebagai penelitian yang tidak melakukan perhitungan. Selanjutnya Newman (Islamy dkk, 2001:8) menyebutkan adanya 6 karakteristik utama penelitian kualitatif yaitu : 1. Mengutamakan konteks sosial Makna suatu tindakan sosial sangat tergantung sekali pada konteks dimana tindakan sosial terjadi. 2. Pendekatan studi kasus Peneliti mengumpulkan sejumlah besar informasi hanya pada suatu atau beberapa (sejumlah kecil) kasus, tetapi masuk kedalam dan mendetail agar dapat menemukan dan menggambarkan pola-pola dalam kehidupan, tindakan, sikap, perasaan, kata-kata dari orang-orang di dalam konteks sosialnya secara utuh dan menyeluruh. 3. Mengutamakan integritas peneliti Hubungan yang dekat antara peneliti dengan subyek penelitiannya mengharuskan peneliti menjaga integritas dirinya agar penelitiannya tetap obyektif dan tidak bias. 4. Membangun teori dari data Teori dibangun dari data atau mendasar (grounded) di dalam data. 5. Mencermati proses dan sekuen Mengamati proses dan urutan peristiwa dari kasus yang dipelajari setiap saat agar dapat melihat perkembangan yang terjadi pada kasus tersebut terus menerus. 6. Interpretasinya kaya dan mendalam Interpretasi data dilakukan mulai dari the first order interpretation, the
second interpretation dan the third order of interpretation.

Pada penelitian ini peneliti juga melakukan terobosan metodologis terhadap masalah-masalah tertentu yang dapat dilakukan sesuai dengan yang dikemukakan oleh Burgess dalam Bungin (2005:186), yaitu dengan strategi penelitian ganda atau seperti yang dikatakan oleh Denzin dengan Trianggulasi. Melalui metode
43
penelitian ini diharapkan akan memperoleh hasil penelitian yang benar-benar utuh, lengkap dan komprehensif. Sebagaimana yang dikemukakan oleh Bungin
(2005:191), Trianggulasi lebih banyak menggunakan metode pada level mikro, yaitu menggunakan beberapa metode pengumpulan data dan analisis sekaligus dalam sebuah penelitian, termasuk menggunakan informan sebagai alat uji keabsahan
dan analisis hasil penelitian. Asumsinya bahwa informasi yang diperoleh peneliti melalui pengamatan akan lebih akurat apabila juga dilakukan interview atau
mengoreksi keabsahan informasi yang telah diperoleh dengan kedua metode tersebut. Begitu pula hasil-hasil analisis data yang dilakukan peneliti akan lebih akurat apabila dilakukan uji keabsahan melalui uji silang dengan informan lain, termasuk dengan informan penelitian. Penelitian ini menggunakan logika induktifabstraktif yang bertitik tolak dari hal khusus ke hal umum (Bungin, 2003:68-69), dimana konseptualisasi, kategorisasi, dan deskripsi dikembangkan atas dasar kejadian (incidence) yang diperoleh dari kegiatan lapangan Penggalian atas konsep atau filosofis dari landasan kebijakan program serta bagaimana pelaksanaan program tersebut akan dianalisis, pertama; pada aspek konsepsi peraturan dan kebijakan, khsusunya terkait dengan materi Perbup akan dianalisis dengan kerangka instrument ROCCIPI (rule, opportunity, capacity,
communication, interest, process, ideology)). Analisis ini akan digunakan untuk

menginventarisasi masalah-masalah, memetakan actor-aktor, sebab dan dampak dari masalah dan harapan-harapan perbaikan dari Perbup dimasa mendatang. Dua Aktor utama Implementing Agency (IA) Rule Occupan (RO) atau Pengguna Layanan Publik akan dianalisis berdasarkan kategorisasi ROCCIPI. Sedangkan, untuk melihat bagimana sistem pelayanan kesehatan gratis dilaksanakan akan digunakan adalah dengan instrumen Indeks Kepuasaan Masyarakat (IKM) dan Aprraisal Komunitas. IKM akan digunakan untuk dapat mengetaui bagaimana kepuasaan
pelanggan/pasien terhadap pelayanan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis, sedangkan appraisal akan digunakan untuk menilai pelayanan publik dari sisi masyarakat miskin, melihat masalah dan skala prioritas penanganan masalah yang perlu dilakukan menurut penilaian warga. Untuk memperdalam kajian akan dilakukan pula wawancara langsung secara mendalam (dept interview) dan focus group discussion. Panduan pertanyaan arahan akan disusun dengan mengacu pada materi peraturan bupati Nomor 9 Tahun 2006.
44
Pertanyaan tersebut difokuskan pada titik-titik krusial yang berpotensi menimbulkan masalah, multitafsir dan permasalahan lainnya yang ada, baik secara normatif maupun pada saat materi perbup tersebut akan dilaksanakan. Untuk materi terkait dengan sistem pembiayaan, bahan utama yang akan digunakan adalah APBD dan sistem pembiayaan kesehatan yang diterapkan sekarang ini. Fokus kajian diarahkan pada aspek ketersediaan anggaran kesehatan, pengelolaan dengan dasar
partisipasi, tranparansi dan akuntabilitas. 3.1.2. Fokus Penelitian Untuk menghindarkan penelitian dari data yang tidak relevan dengan masalah dan tujuan penelitian, sekaligus membatasi agar pembahasan masalah tidak melebar, perlu ditentukan focus penelitian. Menurut Moleong (2005) focus penelitian berfungsi untuk memilih data yang relevan, meskhipun suatu data menarik tetapi karena tidak relevan maka tidak perlu dimasukkan dalam data yang dikumpulkan. Adapun yang menjadi fokus pada penelitian ini adalah : 1. Gambaran tentang program dan sistem pelayanan/kesehatan gratis di
Kabupaten Sumbawa Barat, meliputi : a) b) c) d) Konsep program pelayanan/kesehatan gratis Ruang Lingkup pelayanan kesehatan/pengobatan gratis Manajemen dan sistem pelayanan/pengobatan gratis Penilaian warga terhadap pelayanan kesehatan/pengobatan gratis
2. Gambaran sistem pembiayaan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis, di Kabupaten Sumbawa Barat, meliputi a) b) c) Konsep pembiayaan kesehatan gratis Analisis trend pembiayaan kesehatan/pengobatan gratis Dampak pembiayaan kesehatan/pengobatan gratis bagi para medis
3. Gambaran kebijakan Perbup, dengan fokus penelitian terhadap : a) Analisis masalah, dampak dari masalah, faktor-faktor penyebab dan dampak, serta harapan dampak perubahan dari pelaksanaan program
kesehatan gratis berdasarkan kategori ROCCIPI b) Analisis tindakan-tindakan yang diperlukan, kriteria dan prosedure
berdasarkan hasil analisis ROCCIPI
45
3.1.3. Lokasi dan Situas Penelitian Dalam kaitannya dengan penentuan lokasi penelitian maka untuk penentuan lokasi perlu dipertimbangkan apakah lokasi sesuai dengan masalah yang akan diteliti, menurut Moleong (2005:128) bahwa cara terbaik yang perlu ditempuh dalam penentuan lapangan penelitian adalah dengan jalan mempertimbangkan teori substantif dan dengan mempelajari serta mendalami fokus serta rumusan masalah penelitian; untuk itu pergilah dan jajakilah lapangan untuk melihat apa terdapat kesesuaian dengan kenyataan yang ada di lapangan. keterbatasan geografis, waktu, biaya dan tenaga juga perlu dipertimbangkan. Berdasarkan berbagai aspek tersebut maka lokasi penelitian yang ditetapkan adalah berdasarkan pertimbangan sebagai berikut : 1. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat 2. Puskesmas Induk (6 Kecamatan) Kantor Dinas Kesehatan dijadikan situs penelitian dikarenakan kantor ini sebagai Sekretariat tetap pelaksanaan program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis. Merupakan instansi yang berperan memberikan dukungan dan jaminan atas kelancaran pelaksanaan program pelayanan/pengobatan gratis merupakan instansi yang mempunyai peran untuk mengelola dan memberikan dukungan dan jaminan agar pelaksanaan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis diwilayah kerjanya dapat berjalan sesuai dengan aturan yang berlaku, sedangkan Puskemas merupakan pelaksana dan pemanfaatan program Pelayanan Kesehatan/Pengobatan gratis. 3.1.4.Sumber Data Pemahaman mengenai macam sumber data merupakan bagian yang sangat penting bagi peneliti, karena ketetapan memilih dan menentukan jenis sumber data akan menentukan ketepatan dan kekayaan data yang diperoleh. ( Tholchah Hasan dkk, 2003:110). Sedangkan menurut Lofland dan Lofland (Moleong, 2005:157) dikatakan bahwa sumber data utama dalam penelitian kualitatif adalah kata-kata dan tindakan selebihnya adalah data tambahan seperti dokumen dan lain-lain. Dalam penelitian ini yang menjadi sumber data terdiri dari 2 (dua) jenis yaitu data primer dan data sekunder, yang dapat diuraikan sebagai berikut :
46
1. Data primer yaitu data yang diperoleh peneliti langsung dari sumbernya atau nara sumber yang berupa kata-kata dan tindakan oarng-orang yang diamati atau diwawancarai. Informasi sebagai sumber data dipilih secara purposive, hal ini didasarkan pada subyek yang menguasai permasalahan yaitu (a) mereka adalah orang-orang yang terlibat secara langsung dan mendalam terkait dengan pelaksanaan program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis (b) mereka adalah adalah orang-orang yang mengetahui dan mengenal secara baik sistem pelayanan/pengobatan gratis di KSB dan secara langsung menyaksikan langsung atau terlibat dalam pelaksanaan program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis. Sedangkan informan selanjutnya diminta kepada informan awal untuk menunjukkan orang lain yang dapat memberikan informasi dan seterusnya. Cara ini lazim disebut dengan Snowball Sampling yang dilakukan secara serial atau berurutan, dalam penelitian ini informan yang menjadi sumber data primer melalui wawancara secara langsung adalah : a) Dinas Kesehatan dan 5 Puskesmas, yakni ; Puskesmas Sekongkang, Puskesmas Maluk, Puskesmas Taliwang, Puskesmas Brang Rea, Puskesmas, Seteluk b) Keys Informan Pemda (Dikes) sebanyak 5 orang, Kepala Puskesmas, Dokter masing-masing Puskemas, Perawat masing-masing Puskemas 3 orang, dan petugas kesehatan lainnya 1 orang, 1 orang Bidan Desa sebagai sample (3 Desa), c) Pengguna layanan (pasien)/masyarakat, 5 kecamatan, masing-masing 10 orang dengan menggunakan purposive, dan warga miskin masing-masing kecamatan 10 orang. 2. Data sekunder yaitu data yang sudah diolah dalam bentuk naskah tertulis atau dokumen yang relevan dengan masalah dan fokus sehingga dapat dipakai sebagai pendukung dalam penelitian ini, seperti petujuk pelaksanaan dan Perbup Program Pelayanan Kesehatan/Pengobatan gratis, laporan kunjungan pasien, laporan anggaran, laporan 10 penyakit terbanyak laporan hasil
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan, buku register pasien dan data-data lainnya . a. Pengumpulan Data
47
Dalam penelitian kualitatif, peneliti sendiri yang menjadi instrumen utama yang terjun ke lapangan dan berusaha sendiri mengumpulkan informasi melalui observasi dan wawancara. Wawancara yang dilakukan sering bersifat terbuka dan tertutup dan semi terstruktur (Nasution, 1996). Yang dimaksud dengan wawancara terbuka adalah dimana para subjeknya tahu bahwa mereka sedang diwawancarai dan mengetahui pula maksud dan tujuan wawancara, sedangkan wawancara tertutup akan dilakukan untuk mengetahui sesuatu yang bersifat rahasia, dan respondennya tidak mengetahui proses penelitian yang sedang dilakukan, pertanyaan semi terstruktur adalah pertanyaan-pertanyaan yang telah disusun terlebih dahulu, disusun pertanyaan kunci dan peneliti mengembangkan materi
pertanyaan pendalaman sesuai dengan kondisi dilapangan dengan mengacu pada pertanyaan kunci.. Untuk memudahkan pengumpulan data maka peneliti
menggunakan alat bantu berupa catatan di lapangan, garis besar dalam wawancara, tape recorder, dan kamera foto. Dalam penelitian kualitatif, proses pengumpulan data meliputi 3 (tiga) kegiatan sebagai berikut :
1. Getting in yaitu proses memasuki lokasi penelitian Pada tahap ini peneliti memasuki lokasi dengan membawa ijin penelitian dan mengadakan pendekatan terhadap subjek penelitian untuk menjelaskan rencana dan maksud kedatangan peneliti dan berusaha untuk membuat hubungan yang lebih akrab sambil mendengarkan informasi dari mereka sehingga dapat mengurangi jarak sosial antara peneliti dengan sumber data. 2. Getting Along yaitu ketika berada di lokasi penelitian Peneliti melakukan hubungan secara langsung dan akrab dengan sobjek penelitian dan sebelum melakukan wawancara peneliti menjelaskan terlebih dahulu maksud dan tujuan peneliti, sehingga mereka memahaminya. Disamping wawancara juga dilakukan observasi secara langsung sesuai dengan fokus penelitian serta memahami perilaku objek yang diteliti. 3. Logging Data yaitu saat pengumpulan data Dalam penelitian ini untuk mengumpulkan data yang diperlukan, maka peneliti menggunakan teknik pengumpulan data, yaitu :
48
a. Wawancara secara mendalam Wawancara dilakukan dengan pertanyaan yang terbuka dan mengarah pada kedalaman informasi serta dilakukan secara semi struktur guna
menggali pandangan subyek yang diteliti. Wawancara mendalam ini dapat dilakukan pada waktu dan konteks yang dianggap paling tepat guna mendapatkan data yang rinci, sejujurnya dan mendalam, dan dapat dilakukan beberapa kali sesuai dengan keperluan peneliti yang berkaitan dengan kejelasan dan kemantapan masalah yang sedang dijelajahi. b. Observasi Dilakukan dengan pengamatan dan pencatatan obyek penelitian secara langsung di lapangan sehingga diperoleh data yang actual dari sumber data. c. Dokumentasi Pengumpulan data melalui dokumentasi dilakukan dengan cara mencatat atau menyalin data yang ada dalam dokumen di lokasi penelitian khususnya berkaitan dengan objek yang diteliti. Tahapan pengumpulan data : Data yang akan dikumpulkan adalah data-data yang bersifat kuantitatif dan datadata yang bersifat kualitatif. Pertama, menyangkut kajian tentang gambaran pelaksanaan masyarakat. berikut : a. Pengumpulan peraturan dan kebijakan terkait dengan program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis di KSB. Seluruh data-data tersebut akan dianalisis dengan pendekatan hukum normatif dengan pendekatan analisis pelayanan/pengobatan gratis dan program jaminan kesehatan
Proses pengumpulan data akan dilakukan dengan tahapan sebagai
ROCCIPI dan Regulatory Impact Analysis (RIA).

b. Data peraturan dan kebijakan tersebut kemudian diinterprestasikan dengan pendekatan gramatikal dan logika hukum kemudian dituangkan sebagai bahan dasar konsepsi tentang program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis.
49
c. Proses Indept Interview atau wawancara mendalam semi terstruktur adakan dilakukan untuk menggali secara mendalam data-data dan informasi, Team peneliti akan menyusun panduan pertanyaan arahan atau pertanyaanpertanyaan kunci (keys questions). Sebelum digunakan panduan pertanyaan akan diuji reabilitasnya terlebih dahulu, setelah realible kemudian akan digunakan oleh Team. Dalam proses Indept interview, diawali dengan melakukan identifikasi para key informans yang akan dijadikan sebagai nara sumber. Ada dua sasaran utama peserta yang akan dijadikan peserta indept
interview. Pertama; adalah Implementing Agency (IA) dan terhadap Rule

Occupation (RO). Dalam Indept interview ini akan digali data dan informasi secara mendalam terhadap tema-tema atau pertanyaan yang menjadi acuan atau bahan penelitian. d. Focus group discussion (FGD) atau diskusi kelompok terfokus; diskusi ini akan dipandu oleh peneliti langsung dengan pertanyaan panduan yang telah ada, peneliti akan menggali informasi dari berbagai peserta diskusi dengan menggunaan metode ORID-sekaligus membangun capaian-capaian
kesepakatan atas rekomendasi-rekomendasi yang akan dimunculkan dari hasil penelitian secara partisipatif. e. Survey Indeks Kepuasan Masyarakat , akan dilakukan terhadap kelompok masyarakat penerima manfaat atau pengguna layanan dari program pelayanan/pengobatan gratis dan secara khusus pula akan dilakukan proses Appraisal secara partisipatif dengan kelompok warga miskin penerima manfaat dengan melakukan FGD khusus dengan kelompok sasaran tersebut. f.
Workshop Exit Data ; workhop ini bertujuan untuk mengklarifikasi data dan
informasi temuan-temauan sementara atau laporan hasil sementara yang telah disusun oleh para peneliti, sekaligus mencari umpan balik (feedback) atas hasil sementara dari penelitian.
b.
Analisa Data Teknik analisis data dilakukan secara kualitatif dengan wawancara terbuka
dan dalam penelitian ini teknik analisis data yang dipergunakan adalah model interaktif dari Miles dan Huberman (Moleong, 2005) dengan prosedur reduksi data, penyajian data dan menarik kesimpulan yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 1) Reduksi Data (pengurangan data)
50
Proses reduksi bertujuan menggolongkan, mengarahkan, membuang yang tidak perlu, mengorganisasi bahan empirik sehingga dapat diperoleh katagori-katagori tematik. 2) Display data (penyajian data) setelah itu data disajikan karena masih ada data yang kurang maka pengumpulan data dilapangan dilakukan kembali sampai data menjadi lengkap. 3) Menarik kesimpulan/verifikasi Selanjutnya analisis disusun dan diarahkan pada fokus penelitian untuk disimpulkan dan kesimpulan harus diverifikasi selama penelitian berlangsung agar memudahkan pada kesimpulan akhir. Tahapan analisis sebagai berikut : a. Data-data baik yang bersifat data kuantitatif maupun kualitatif tersebut akan dianalisis dengan pendekatan : pertama; pada aspek pelaksanaan program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis, terlebih dahulu akan dilakukan analisis dasar terhadap peraturan-peraturan dan kebijakan-kebijakan yang telah dimbail Pemerintah Daerah/Implementing Agency. Seluruh peraturan dan kebijakan tersebut akan analisis dengan pendekatan ROCCIPI dan RIA. Untuk untuk melihat atau menemukan konsep-konsep dasar yang tertuang dalam peraturan atau kebijakan yang selama ini dijadikan dasar/pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan dan pengobatan gratis di KSB. Disamping dampak-dampak atas peraturan atau kebijakan tersebut. Kerangka
peraturan dan kebijakan tersebut menjadi dasar bahan analisis untuk tahapan-proses selanjutnya. b. Data kuantitatif yang terkumpul akan dianalisis secara kualitatif, tahapan analisis dimulai dengan melihat konsepsi dasar dari program
pelayanan/kesehatan gratis yang tertuang dalam peraturan dan kebijakan yang ada, kemudian dikembangkan melalui Diskusi Expert Team. Proses diskusi expert akan dilakukan pada seluruh tema pokok yang dijadikan sebagai dasar dari penelitian, proses pendalaman dan kajian dilakukan dengan cara melibatkan para pihak yang memiliki kompetensi terhadap tema kajian, untuk memverifikasi temuan-temuan yang ada di lapangan dan
51
memberikan masukan terhadap hasil untuk dikembangkan secara lebih mendalam. c. Pengembangan pertanyaan dan analisis data kuantitatif maupun kualitatif dilakukan secara bertahap dan dilakukan dengan melihat titik-titik
kelamahan dari hasil studi, dilakukan oleh verifikator data. Seluruh ata hasil wawancara, indept interview maupun workshop exit akan diolah oleh Tem Expert dan analisis data dikembangkan dengan beberapa metode
pendekatan sesuai dengan tema kajian dan kebutuhan masing-masing. d. Proses pengembangan analisis, diupayakan pula dilakukan secara partisipatif dengan melibatkan pula para stakeholders terkait untuk memastikan
validitas data yang telah dihasilkan termasuk pengembagan rekomendasi dari hasil studi ini. Sehingga dari studi ini diharapkan bukan hanya dapat memberikan gambaran tentang sistem pembiayaan kesehatan, melainkan dapat memberikan gambaran secara utuh dan komprehensif terhadap tentang penyelenggaraan program pelayanan/kesehatan gratis yang ada di KSB, dari seluruh materi yang ada dalam peraturan dan kebijakan daerah. c. Keabsahan Data Setiap penelitian memerlukan adanya standar untuk melihat derajat kepercayaan atau kebenaran hasil penelitiannya. Dalam penelitian kualitatif standar itu disebut keabsahan data. Menurut moleong (2005) untuk menetabkan keabsahan data diperlukan teknik pemeriksaan. Teknik pemeriksaan didasarkan atas sejumlah kriteria tertentu. Ada 4 (empat) criteria yang digunakan yaitu : 1. Derajat kepercayaan (credibility) Derajat kepercayaan (credibility) merujuk pada kepercayaan pembaca dan persetujuan partisipan (responden) penelitian terhadap hasil temuan. Untuk memenuhi standar tersebut dalam penelitian ini digunakan teknik triangulasi,
peer debriefing, dan member check. Triangulasi dioperasionalisasikan dalam

bentuk triangulasi sumber data yaitu membandingkan data hasil pengamatan dengan data hasil wawancara, membandingkan hasil wawancara dengan isi dokumen, membandingkan pernyataan informan didepan umum dengan pernyataan informan secara pribadi, dan membandingkan perspektif informan yang berbeda latar belakang mengenai suatu isu. Teknik peer debriefing
52
dioperasionalisasikan dengan cara melibatkan sejawat peneliti yang tidak ikut meneliti untuk membicarakan atau memberikan kritik terhadap proses dan hasil penelitian, sehingga bisa diperoleh masukan atas kelemahan yang terjadi dari penelitian yang dilakukan, dalam bentuk diskusi informal, seminar hasil penelitian, dan bimbingan tesis. Teknik member check dioperasionalisasikan dengan cara meminta partisipan penelitian untuk mereview data, penafsiran, dan kesimpulan. 2. Keteralihan (transferability) Keteralihan sebagai persoalan empiris bergantung pada kesamaan antara konteks pengirim dan penerima. Untuk melakukan peralihan tersebut, peneliti berusaha mencari dan mengumpulkan data kejadian empiris dalam konteks yang sama. Dengan demikian peneliti bertanggungjawab untuk menyediakan data deskriptif secukupnya. Data itu antara lain berupa catatan-catatan lapangan, petunjuk teknis pelaksanaan, Laporan Kegiatan pelaksanaan, dan hasil wawancara dengan stakeholders dengan berpedoman pada instrumen penelitian, wawancara dan observasi. Untuk keperluan itu peneliti mengulang pengecekan data untuk menjamin kelengkapan data penelitian sehingga proses analisisnya akan didukung oleh data yang lengkap dan akurat. 1. Ketergantungan (dependability), Ketergantungan dapat dicapai dengan kepastian, yaitu dengan terus
menkonsultasikan kepada pihak expert sehingga setahap demi setahap konsepkonsep yang dihasilkan di lapangan dikonsultasikan dengan expert. Setelah hasil penelitian dianggap benar oleh expert maka dilakukan pertemuan baik formal maupun informal dengan teman-teman guna memperoleh masukan untuk menambah kebenaran hasil penelitian. 4. Kepastian (comfirmability). Yang dimaksudkan dengan kepastian yaitu obyektifitas. Disini pemastian bahwa sesuatu obyektif pada penelitian kualitatif menekankan pada data sehingga dengan bantuan
expert untuk memastikan bahwa hasil penelitian ini
berdasarkan dari data dan pembimbing berupaya menelaah hasil kegiatan peneliti dalam melaksanakan kegiatan pemeriksaan keabsahan data apakah dilakukan dengan memadahi atau tidak. Untuk maksud tersebut maka penulis terus mengkonsultasikan data temuan dilapangan dengan expert selama
53
berlangsunya konsultasi penelitian ini guna mendapatkan arahan dan menjamin keabsahan dan objektifitas penelitian.
54
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Gambaran Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Gratis dan Program Jaminan Kesehatan di KSB Pada bagian ini kajian difokuskan pada tujuan dan sasaran program, pelayanan kesehatan gratis, respons umum masyarakat atas program
tersebut, kepesertaan dari pelayanan kesehatan gratis dan dampaknya serta aspek manajemen program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis, meliputi ; aspek perencanaan, pengendalian dan pengawasan, evaluasi dan mekanisme penyelesaian pengaduan warga . Sedangkan terkait dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan akan dibahas pada bagian selanjutnya. 4.1.1. Tujuan Program Kesehatan Gratis Sebelum lebih jauh membahas pelaksanaan pelayanan kesehatan gratis dan program jaminan kesehatan di KSB, maka perlu sekiranya kita memahami konsepsi dasar dari tujuan program kesehatan gratis. Hal ini karena tujuan adalah akhir dari seluruh pelaksanaan kegiatan atau dengan kata lain kegiatan beroritensi pada tujuan dan tujuan itu sendiri berangkat dari akar masalah (problem solving). Pada pembahasan ini peneliti berusaha menggali bagaimana tujuan (goals) dan capaian tujuan dari program kesehatan gratis di KSB. Indikator capaian keberhasilan dari tujuan program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis, sesungguhnya dapat dilihat dari tujuan yang diharapkan dalam Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan/Pengobatan gratis di Puskesmas dan jaringannya yang dijamin Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat yang ditetapkan pada tanggal 2 Mei 2006. Dalam perbub diatur dalam pasal 2, dikatakan bahwa : (1) Tujuan umum pelayanan kesehatan/pengobatan gratis adalah untuk meningkatkan derajat kesehatan perorangan pada seluruh masyarakat Kabupaten Sumbawa Barat.
55
(2)
Tujuan khusus pelayanan kesehatan/pengobatan gratis adalah untuk : a. meningkatkan akses kepada seluruh masyarakat Kabupaten Sumbawa Barat untuk pelayanan kesehatan dasar; b. meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar; c. mengurangi keterlambatan rujukan dari desa ke Puskesmas.
Tujuan program pelayanan kesehatan/pengobata n gratis di KSB adalah untuk meningkatkan derajat kesehatan perorangan bagi seluruh masyarakat/penduduk Kabupaten Sumbawa Barat (KSB)
Dari bunyi pasal tersebut dapat dimaknai bahwa tujuan dari program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis di KSB, dapat dibagi menjadi dua bagian, pertama ; adalah tujuan umum (overall objective) dari program kesehatan/pengobatan gratis. Secara umum adalah untuk meningkatkan seluruh derajat kesehatan Kabupaten
perorangan
pada
masyarakat
Sumbawa Barat. Kedua, adalah tujuan yang bersifat khusus (objective) yakni : d. Meningkatkan akses kepada seluruh masyarakat Kabupaten Sumbawa Barat untuk pelayanan kesehatan dasar; e. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar; f. Mengurangi keterlambatan rujukan dari desa ke Puskesmas.
Jika merujuk pada tujuan diatas sesungguhnya goals yang ingin dicapai dari Program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis ini adalah bagaimana setiap warga KSB memiliki derajat kesehatan yang tinggi, dan untuk itulah maka perlu ada peningkatan akses dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dasar, serta mengurangi bagaimana tidak ada lagi keterlambatan dalam proses rujukan dari desa ke Puskemas. Pertanyaannya sekarang adalah apakah tujuan tersebut telah tercapai ataukah belum? Apa indikatornya. Secara rinci tidak dijabarkan dalam penelitian ini, namun Secara umum, jika melihat hasil survey yang telah dilakukan oleh LEGITIMID menunjukkan sebagai berikut ;
56
a.
Respons Kelas Bawah (grassroots) Pertama, dari sisi tujuan pencapaian program secara umum
masyarakat (responden) khususnya masyarakat yang berada pada lapisan bawah (grass roots) 1 merasakan bahwa program pelayanan/pengobatan gratis sangat membantu warga miskin, khususnya dalam hal untuk mengakses obat-obatan dan pelayanan dari para petugas kesehatan. Sebelum ada program pelayanan kesehatan gratis, biaya
pelayanan/pengobatan dirasakan warga miskin, sulit untuk menjangkau biaya obat-obatan dan biaya dokter, sangat mahal. Namun, dengan adanya program pelayanan gratis, masalah tersebut sudah tidak ada lagi. Kedua; dampak dari program pelayanan pengobatan gratis ternyata membawa dalam terhadap perilaku atau pola perubahan perilaku sosial warga, khususnya warga pada lapisan bawah untuk hidup sehat dan bertindak lebih rasional dalam memilih alternative dalam mengobati sakit. Sebelumnya, jika sakit, warga yang berada pada lapisan bawah ini cenderung untuk memilih pengobatan tradional,(dukun/sandro dll), namun setelah adanya program ini warga miskin lebih memilih para medis dan
berobat ke Puskesmas dan Jaringganya sebagai pilihan utama atau alternative pertama, Faktor ini didorong karena biaya pelayanan/pengobatan gratis disisilain ada biaya pengobatan alternative (dukun/sandro). Artinya, factor ketersediaan pelayanan dasar yang memadai disatu sisi, tingkat kesadaran warga yang mulai muncul terhadap pentingnya pengobatan medis serta factor pengobatan alternative yang dikenakan biaya menjadi factor pendorong atas perubahan tersebut. Kecendrungan individu-individu dari setiap warga miskin untuk berobat ke Puskemas/Para medis diikutipula oleh tindakan individu lainnya dan menjadi sebuah aksi sosial/tindakan kolektif yang secara perlahan-lahan tindakan koletif tersebut membawa terhadap perubahan perilaku warga miskin untuk hidup sehat. Perubahan ini akan menjadi modal social bagi pembangunan KSB di masa mendatang.
Yang dimaksud dengan masyarakat grass roots adalah masyarakat yang tingkat pendapatan, pendidikan, dan kesehatannya rendah.
1
57
Ketiga; meningkatnya ketersediaan akses bagi warga miskin dipengaruhi pula oleh adanya kebijakan daerah, antara lain ; kebijakan penetapan prioritas pembangunan daerah, peningkatan pembangunan sarana dan prasarana infratsuktur dasar dibidang kesehatan, seperti peningkatan pembangunan Puskesmas, Pustu, Polindes dan sarana lainnya, serta didukung pula dengan adanya kebijakan peningkatan ketersediaan penyediaan Tenaga kesehatan (Dokter, Perawat, dan lainnya) di sejumlah Puskemas. Sehingga, mendorong adanya ketersediaan, kesetaraan dan
keterjangkauan pelayanan public bagi warga miskin. Kondisi ini khusunya dirasakan warga yang berada di daerah terpencil. Keempat; program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis ternyata telah membawa dampak yang cukup signifikan terhadap Indeks
Pembangunan Manusia (IPM) KSB yang terus mengalamai peningkatan dari tahun n ketahun, meskipun peningkatan ini bukan semata-mata, karena
peningkatan kesehatan. Namun, bidang kesehatan merupakan salah satu komponen pembentuk dari gratis IPM. telah Secara tidak langsung, adanya program
pelayanan/kesehatan
mendorong
peningkatan
pembangunan Sumber Daya Manusia (SDM) di KSB. Kondisi ini akan menjadi factor pendorong kedepan, mengejar ketertinggalan SDM dari Kabupaten/Kota lainnya di Indonesia, khususnya di NTB. Perbaikan IPM akan sangat berpengaruh pula terhadap keberlangsungan dan kemandiiran pembangunan dimasa mendatang (suistanability development). Dari
gambaran diatas dapat digambarkan dampak dari program pelayanan kesehatan gratis di KSB sebagai berikut:
58
Gambar 5 : Dampak program pelayanan kesehatan gratis di KSB
Meningkatnya akses kesehatan bagi warga miskin Perubahan Perilaku dari pola pengobatan tradionional/al ternatif ke pengobatan medis
Meningkatnya derajat kesehatan warga miskin
Program pelayanan kesehatan gratis di KSB
Meningkatnya IPM KSB dari sebelumnya nomor 7 ke nomor 3 di NTB
Berkurangnya jumlah pasien rujukan dari desa ke Puskemas
.
Sumber : data diolah dari hasil pemetaan
Dengan adanya berbagai dampak dan kemajuan/perkembangan dari program pelayanan kesehatan gratis yang telah dirasakan warga miskin, maka secara umum program pelayanan/pengobatan gratis, bagi warga miskin diharapkan dapat untuk terus dilanjutkan dimasa mendatang karena telah mendorong adanya peningkatan akses bagi warga miskin dalam bidang kesehatan. Secara umum, kunci keberhasilan pelaksanaan pelayanan gratis sangat ditentukan dari komitmen politik Kepala Daerah dan dukungan warga. Berikut ini adalah gambaran mengenai faktor-faktor kunci pendorong keberhasilan adanya pelaksanaan pelayanan kesehatan gratis di KSB :
Gambar 6 : Faktor-Faktor kunci pendorong adanya Program Pelayanan Kesehatan gratis di KSB
Komitmen Politik Kepala Daerah
Regulasi daerah mendukung biaya kesehatan gratis
BIAYA KESEHA TAN GRATIS KSB
Dukungan warga atas kebijakan kesehatan gratis
Ketersediaan Anggaran Daerah
Kebijakan pembangunan daerah (RPJMD)
59
Sumber : data diolah dari hasil studi Legitimid KSB tentang pemetaan pelayanan kesehatan gratis di KSB
b.
Respons Kelas Menegah dan Elite Bagi kalangan masyarakat menegah dan elite respons atas program
pelayanan kesehatan gratis sangat beragam. Sebagian besar mereka, khususnya kelas elit program pelayanan kesehatan gratis dirasakan kurang bermanfaat, karena pelayanan kesehatan kurang bermutu dan obat-obatan yang dberikan kurang berkulitas. Kondisi ini memang sangat berbeda dengan masyarakat yang berada pada lapisan bawah (grassroots) yang tidak terlalu mempersoalkan mutu. mutu Karena bagi masyarakat miskin persoalan
dirasakan merupakan persoalan selanjutnya, bukan persoalan
sekarang. Kecendrungan masyarakat menengah, khususnya kelas elite menilai bahwa ; Pertama, kebutuhan terhadap mutu dan kualitas pelayanan dasar lebih penting daripada penyediaan akses pelayanan/pengobatan gratis, bagi mereka pelayanan/pengobatan gratis tidaklah penting atau utama yang menjadi kebutuhan dalam pelayanan kesehatan, melainkan adalah
bagaimana penyedia layanan kesehatan mampu untuk memberikan pelayanan yang bermutu, berkualitas dan memuaskan sevara media, termasuk bagaimana para peneydia layanan menyediakan obat-obatan
yang bermutu, dokter yang bermutu, termasuk dokter spesialis dan alat-alat kesehatan yang canggih. Kedua, oleh karena pelayanan kesehatan dan obat-obatan yang disediakan dalam pelayanan/pengobatan gratis dinilai tidak bermutu dan berkualitas, maka dalam pratek yang ada sekarang mereka pada akhirnya memilih untuk membayar dan obat-obatan yang bermutu dari para dokter meskipun harganya relative mahal daripada mengambil obat-obatan yang telah disediakan oleh Puskesmas. Jadi, yang penting bagi mereka adalah bagaimana pelayanan kesehatan dapat memuaskan dirinya, bermutu dan berkualitas.
60
Dua point diatas terkait pencapaian tujuan kesehatan sudah kita dapat lihat. Lalu, bagaimana dengan capaian dari tujuan yang ketiga, yakni mengurangi keterlambatan rujukan dari desa ke Puskesmas. ? Berdasarkan dari data kunjungan pasien, selama kurun waktu 2 tahun terakhir menunjukkan indikasi keterlambatan dalam proses rujukan dari
desa ke puskemas mengalami kecendrungan penurunan. Beberpa factor pendorongnya adalah, antara lain adalah ; pertama, meningkatnya ketersediaaan SDM dan fasilitas kesehatan di tingkat desa dan kecamatan. Kedua; trend perbaikan kinerja para petugas pelayan kesehatan di tingkat desa dalam memberikan pelayanan kepada warga dan Ketiga; trend
peningkatan partisipasi dan kepedulian social warga terhadap masalah pelayanan kesehatan yang semakin meningkat, seperti Jumantara RT. Jadi indikasi keberhasilan dalam pencapaian tujuan tersebut harus dapat dibuktikan oleh Dikes dalam bentuk ketersediaan database dan
informasi yang memadai, sehingga dapat memudahkan semua pihak untuk dapat mengembangkan formulasi kebijakan pelayanan
kesehatan/pengobatan gratis di masa mendatang. 4.1.2. Sasaran Program Kesehatan Gratis Sasaran program pelayanan
Sasaran penerima pelayanan gratis sesungguhnya adalah warga yang belum memiliki jaminan asuransi, bukan semua penduduk, aplagi penduduk yang telah memiliki jaminan asuransi dan bukan penduduk KSB
kesehatan/pengobatan gratis tertuang dalam Perbup No 9 Tahun 2006, Pasal 3 sebagi berikut : (1)
(2)
(3)
Sasaran pelayanan kesehatan/pengobatan gratis di Kabupaten Sumbawa Barat adalah semua penduduk Kabupaten Sumbawa Barat yang belum memiliki Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) yakni masyarakat yang tidak ditanggung oleh PJPK-MM, PT. ASKES, JAMSOSTEK, dan Jaminan Asuransi lainnya. Masyarakat yang mendapat pelayanan kesehatan/pengobatan gratis harus menunjukkan Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis. Sebelum Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis diadakan, digunakan KTP, Kartu Keluarga, atau Sertifikat Gerakan Sejuta
61
Pohon (SGSP) sebagai tanda berhak mendapatkan Pelayanan Kesehatan/Pengobatan Gratis di Kabupaten Sumbawa Barat.
Dari ketentuan tersebut diatas, yang perlu dicatat adalah bahwa sasaran program pelayanan gratis adalah semua penduduk Kabupaten Sumbawa Barat. Namun, kata semua penduduk diatas, bukan berarti semua penduduk, karena bagi penduduk yang telah memiliki Jaminan Pemeliharaan Kesehatan seperti ; PJPK-MM, PT. ASKES, JAMSOSTEK, dan Jaminan Asuransi lainnya tidak berhak untuk menerima pelayanan/pengobatan gratis, karena telah memiliki jaminan asuransi. Jadi secara konsepsi yuridis, makna yang terkandung dalam pasal tersebut mencoba untuk membatasi atau adanya pembatasan kepersertaan dari pelayanan kesehatan/pengobatan gratis. Jadi, yang ditanggung oleh Pemda KSB sesungguhnya adalah warga yang belum memiliki PJPK-MM, PT. ASKES, JAMSOSTEK dan Jaminan Asuransi lainnya. Apalagi, mereka yang bukan penduduk KSB (luar) tidak berhak untuk memperoleh
pelayanan kesehatan gratis. Jadi, ada dua persyaratan penting untuk memperoleh hak pelayanan/pengobatan gratis : a. Penduduk KSB dan ; b. Belum memiliki jaminan asuransi Dari sisi pendekatan Negara welfare state (Negara kesejahteraan) Negara berkewajiban untuk melindungi dan memberikan jaminan dan pelayanan sosial khusus terhadap warga miskin/tidak mampu, bukan terhadap warga yang mampu. Seperti halnya konsep Negara Demokrasi, mengharuskan semua warga memperoleh hak yang sama untuk
memperoleh pelayanan kesehatan gratis. Kebijakan persyaratan ini, menurut peneliti tidaklah diskriminatif atau melanggar HAM, Karena jika diperlakukan kepada semua warga Negara/penduduk maka ada ketidakadilan, karena penduduk yang kaya akan disubsidi oleh yang miskin. Disamping, tentu saja terkait dengan keterbatasan kapasitas APBD. Dalam konteks itulah, maka perlu ada reformulasi kebijakan untuk kelompok sasaran pelayanan
62
kesehatan/pengobatan gratis, yang lebih berkeadilan dan mencerminkan keberpihakan kepada warga miskin. 4.1.3. Persyaratan Administratif Penerima Pelayanan gratis Ada dua Pasal yang diatur dalam Perbup Nomor 9 Tahun 2006 terkait dengan persyaratan warga untuk menerima Syarat untuk memperoleh pelayanan gratis adalah memiliki Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis, Kartu Identitas lain digunakan sebelum ada Kartu Tanda Pengenal Pengobatan gratis.
pelayanan/pengobatan gratis. Pertama adalah Pasal 3 yang berbunyi : (1) Sasaran pelayanan kesehatan/pengobatan gratis di Kabupaten Sumbawa Barat adalah semua penduduk Kabupaten Sumbawa Barat yang belum memiliki Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) yakni masyarakat yang tidak ditanggung oleh PJPK-MM, PT. ASKES, JAMSOSTEK, dan Jaminan Asuransi lainnya. Masyarakat yang mendapat pelayanan kesehatan/pengobatan gratis harus menunjukkan Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis. Sebelum Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis diadakan, digunakan KTP, Kartu Keluarga, atau Sertifikat Gerakan Sejuta Pohon (SGSP) sebagai tanda berhak mendapatkan Pelayanan Kesehatan/Pengobatan Gratis di Kabupaten Sumbawa Barat.
(2)
(3)
Kedua adalah diatur dalam Pasal 11 yang berbunyi : Tata cara/prosedur pelaksanaan kegiatan Pelayanan kesehatan gratis : a. Pasien melakukan pendaftaran dengan cara menunjukkan salah satu identitas sebagai berikut : 1. Kartu Tanda Pengobatan Gratis; 2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga; 3. Sertifikat Gerakan Sejuta Pohon ; atau 4. Kartu Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK). Pemeriksaan oleh petugas pelayanan kesehatan sesuai kasus penyakitnya; Pemeriksaan laboratorium atau penunjang medis lainnya; Pemberian Konseling; Pengambilan obat di Apotek; Pengambilan Surat Keterangan Kesehatan; Pasien pulang.
b. c. d. e. f. g.
63
Dalam Pasal 3 secara ekplisit telah menegaskan bahwa Kartu Tanda Pengenal Pengobatan gratis menjadi Kartu yang akan dijadikan sebagai dasar
Tiga praktek tindakan pasien (warga) yang berpotensi dapat merugikan kepentingan dan keuangan daerah. (1) tidak membawa Kartu Identitas saat kunjungan pasien (2) bukan penduduk KSB (3) penduduk yang memiliki jaminan asuransi
untuk/dalam
pemberian
pelayanan/pengobatan gratis. Namun, terjadi kontradiksi karena materi pasal yang diatur dalam pasal 11, justeru mengaburkan
persyaratan yang ada pada pasal 3. Dengan memberikan optional atau pilihan kepada
pasien/penduduk untuk memilih menggunakan Kartu Identitas lainnya, seperti KTP,KK, SGSP, JPK. Padahal, dalam pasal 3 sudah ditegaskan bahwa penggunaan kartu identitas lain tersebut, akan digunakan sepanjang belum diterbitkannya Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis. Sehingga, menjad kabur, dan bila dirunut lebih jauh dasar keluarnya kartu identitas lain tersebut memiliki makna, tujuan dan procedure yang berbeda-beda. Misalnya, SGSP dasar dikeluarkannya adalah warga menanam 10 pohon, KK dasar dikeluarkannya sudah berkeluarga, KTP dasar dikeluarkannya adalah lamanya penduduk dan sebagainya. Jadi, Sebenarnya penggunaan KTP, Kartu Keluarga, atau Sertifikat Gerakan Sejuta Pohon (SGSP) bersifat sementara2.Secara otomatis, tidak berlaku jika, Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis, telah diterbitkan oleh Pemda KSB. Apa dampaknya, akibat hal tersebut diatas : 1. Kesimpangsiuran Persyaratan dan Prosedure Administratif
Pelayanan Dalam praktek ditemukan ada tiga pola/praktek yang berkembang, cenderung berpotensi untuk merugikan daerah.
Salah satu kelemahan dari Perbup No.9 Tahun 2006 tersebut adalah tidak memberikan batas waktu kapan Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis akan diberlakukan dan Perintah langsung kepada institusi yang bertanggungjawab untuk menerbitkan Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis. Pada ketentuan pasal yang lain juga mengatur soal persyaratan yang isinya mengatur soal bolehan untuk menggunakan KTP, KK, SGSP Sehingga melahirkan multitafsir dan ketidakpastian hukum.
64
Pertama, pasien adalah penduduk KSB, namun pada saat kunjungan tidak membawa kartu identitas apapun. Pasien tersebut ternyata tetap memperoleh pelayanan/pengobatan gratis dari para petugas puskemas dan jaringannya. Ketiadaan Kartu Identitas ini akan berpotensi untuk terjadinya manipulasi data pasien, tidak tertib administrasi dan tidak ada alat verifikasi yang dapat memastikan kebenaran atas pasien yang dilayanai tersebut. Jika verifikator melaksanakan tugas dengan baik dan disipilin, maka tentu tidak dapat petugas kesehatan meminta klaim pembayaran tersebut, karena tidak ada alat bukti/verifikasi. Potensi kerugian lainnya adalah dengan kondisi ini juga dapat membuka ruang penduduk yang bukan penduduk KSB untuk menerima pelayanan/pengobatan gratis. Beberapa factor pendorong
munculnya masalah ini, antara lain adalah : a. Rendahnya disipilin dan kepedulian warga terhadap pelayanan kesehatan/pengobatan gratis, b. Lemahnya pengawasan dari instansi terkait diatas terhadap Puskemas. c. Ketiadaan Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis dari Pemerintah Daerah. Kedua; adanya praktek dimana penerima layanan
kesehatan/pengobatan gratis adalah bukan penduduk KSB atau dengan kata lain penduduk dari luar. Kondisi ini juga berpotensi merugikan daerah karena beban anggaran daerah akan meningkat, alokasi anggaran yang semestinya dapat diperuntukkan bagi warga KSB, khususnya warga miskin dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan (mutu kesehatan) akan berkurang. Beberapa factor pendorong munculnya praktek ini adalah, antara lain ;. a. Ketiadaan Sistem Informasi Manajemen kependudukan daerah dan Kesehatan yang memadai ; b. Lemahnyanya system verifikasi terhadap pasien (utilities) di masing-masing Puskesmas c. Lemahnya sanksi terhadap pelanggaran peraturan, disisi lain muncul kebijaksanaan diluar hukum formal bahwa
65
penduduk
KSB
konon
di
berikan
pula
pelayanan/pengobatan gratis d. Kepentingan untuk menerima pasien sebanyak-banyaknya menjadi trend umum yang gratis terjadi dengan dengan metode system klaim
pembiayaan
kesehatan
pembayaran (pra-bayar/reimbust), karena semakin besar jumlah kunjungan dan jenis layanan yang diberikan oleh petugas kesehatan, maka semakin besar pendapatan atau klaim pembayaran yang diajukan kepada Pemda. Ketiga, penerima pelayanan kesehatan/pengobatan gratis adalah
penduduk yang telah memiliki jaminan asuransi kesehatan, seperti Askes, Jamsostek dan jaminan asuransi lainnya. Pada aspek ini bukan hanya kerugian yang akan diterima oleh pemerintah daerah, melainkan juga klaim pembayaran bagi para petugas kesehatan, seyogyanya dapat lebih besar memperoleh klaim pembayaran berdasarkan asuransi yang dimiliki pasien. beberapa factor pendorongnya adalah ; a) Ketiadaan ketersediaan database dan informasi
mengenai penduduk KSB yang memiliki PJPK-MM, PT. ASKES, JAMSOSTEK dan Jaminan Asuransi lainnya. Sehingga sulit untuk dapat mengetahui setiap
warga/penduduk yang telah memiliki dan belum memiliki jaminan asuransi kesehatan. Disisilain, ada kcendrungan para pemilik PJPK, PT. ASKES, JAMSOSTEK dan Jaminan Asuransi lainnya yang belum memiliki
kesadaran untuk berlaku jujur dan peduli terhadap warga miskin serta proses pembangunan kesehatan daerah. b) Tidak adanya juklak-juknis dan instrument yang
mendukung untuk melakukan validasi dan verifikasi terhadap data dan informasi kependudukan. Disisilain, tidak ada sanksi (punishment) yang diberikan oleh Pemda kepada warga nakal yang menggunakan
66
fasilitas pelayanan kesehatan/pengobatan gratis padahal meraka adalah kelompok yang seharusnya tidak berhak untuk menerima pelayanan/pengobatan gratis. c) Ketidakpastian penggunaan Kartu Tanda Pengenal Pengobatan gratis sebagai untuk syarat utama setiap
warga/penduduk
memperoleh
pelayanan
kesehatan/pengobatan gratis. Sehingga setiap warga dapat menggunakan KTP, KK, SGSP yang justeru menimbulkan keberagaman penggunaan identitas. Satu warga penduduk bisa menggunakan identitas yang sangat beragam.
2.
Ketidakpatuhan warga terhadap penggunaan KTPG Sejumlah Puskesmas sebelumnya pernah menerapkan kepada
seluruh pasien agar membawa Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis sebagai syarat untuk memperoleh pelayanan/pengobatan gratis di
Puskesmas. Namun, kebijakan tersebut ditentang oleh sejumlah penduduk, mereka menilai kebijakan yang diambil oleh para petugas Puskesmas sebagai tindakan yang ilegall, dengan alasan ada instruksi bupati yang membebaskan biaya kesehatan bagi siapapun. Tekanan yang kuat yang dibarengi pula dengan ancaman, mendorong para petugas kesehatan di Puskesmas dan jaringganya untuk menerima pasien siapapun dan darimanapun dia. Disisi lain, tidak ada payung hukum yang melindungi para petugas kesehatan dalam penggunaan otoritasnya, karena tidak ada pendelegasian kewenangan dari intitusi diatasnya serta peraturan
daerah/perbup/SK Dikes untuk memberlakukan hal tersebut diatas. Itulah sebabnya mengapa kemudian para Petugas Puskesmas di masing-masing Kecamatan pada akhirnya memberikan pelayanan kesehatan/pengobatan
67
gratis kepada semua warga yang memiliki KTP, KK, SGSP bahkan kepada penduduk yang tidak memiliki kartu identitas sekalipun3.
3.
Pembiayaan yang cenderung akan meningkat Dampak dari ketidakjelasan
persyaratan penerima program pelayanan /kesehatan berdampak gratis tentu pada yang saja akan jumlah harus
Tiga dampak akibat ketidakjelasan persyaratan peserta penerima layanan kesehatan gratis (a) klaim pembayaran Pembiayaan kesehatan akan meningkat (b) jumlah peserta penerima layanan gratis semakin besar dan tidak jelas (c) hak-hak warga miskin untuk menerima pelayanan yang lebih diambil/dirampas oleh mereka yang bukan penerima layanan yang sah
pembiayaan/pembayaran
ditanggung oleh Pemerintah Daerah yang akan terus meningkat. Oleh sebab itu, upaya untuk pengendalian dan penerapan aturan main secara ketat dan konsisten terhadap pelayanan/pengobatan gratis perlu segera dilakukan. Salsah satunya adalah pemberlakuan dan penerbitan Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis . Karena dengan Kartu itulah Pemerintah Daerah dapat mengetahui berapa jumlah penduduk penerima pelayanan/pengobatan
3 Dari hasil wawancara dengan salah seorang nara sumber di Dikes ; PNS menggunakan Askes untuk bisa diklaim kepada jaminan asuransi tersebut. Masyarakat membawa KTP atau kartu identitas diri. Tahun 2007 sempat dicetak 55 ribu kartu, sebagian yang tidak didistribusikan karena terkena banjir namun sebagian sudah didistribusikan, tahun 2008 dan 2009 hanya membawa kartu identitas diri, KTP atau SGSP. Dari hasil workshop evaluasi kebijakan pendidikan dan kesehatan gratis, yang diselenggaran Legitimid KSB, pada bulan febuari 2009 di Hotel BBC Taliwang, muncul persoalan Mengenai Persyaratan KTP KSB, bahwa ternyata banyak kasus yang terjadi selama ini, ada warga luar yang menginginkan untuk memperoleh kesehatan dan pendidikan gratis (kuliah di KSB) dengan menumpang kartu keluarga kepada tetangganya, kemudian mendapatkan KTP KSB maka orang terebut bisa mendaftarkan diri untuk memperoleh kesehatan dan pendidikan gratis, termasuk kuliah di salah satu sekolah tinggi di KSB. Jadi, bagaimana mekanisme untuk mengeluarkan KTP yang baik, inilah menjadi salah satu persoalan sekarang. Berdasarkan hasil wawancara dengan salah seorang Nara Sumber di Dikes KSB bahwa Lembaga yang berhak mengeluakan Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis adalah Bupati, Dikes hanya memfasilitasi proses pencetakannya.
68
gratis. Penerbitan Kartu penting untuk segera dilakukan pemerintah daerah karena, (1) Penggunaan Kartu Identitas yang beragam, seperti searang ini (Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis, Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Sertifikat Gerakan Sejuta Pohon atau kartu identitas lainnya) telah menimbulkan kesulitan, antara lain ; menyangkut verifikasi data dan
informasi. (2) Secara administrative, Kartu Identitas (KTP, KK, SGSP, Kartu Pengobatan gratis dan lainnya) yang digunakan selama ini, memiliki perbedaan persyaratan untuk meraihnya, termasuk fungsi dari masingmasing Kartu tersebut. Misalnya, KTP salah satu persyaratannya adalah lamanya warga/penduduk tinggal disuatu daerah (minimal 6 bulan), Sertifkat Gerakan Sejuta Pohon, salah satu syaratnya adalah menanam 10 pohon, Kartu Keluarga syaratnya adalah telah berkeluarga dan sebagainya. Lembaga/Institusi yang mengeluarkan Kartu identitas itupun berbeda-beda. Atas dasar itulah, maka perlu ada penyederhanaan Kartu Identitas penerima pelayanan/pengobatan gratis di KSB. Dengan langkah ini kedepan, diharapkan penyusunan database dan informasi penerima layanan
kesehatan akan semakin baik dimasa mendatang. Manfaat lainnya adalah dengan adanya penyederhanaan dan penyeragaman ini pemerintah daerah dapat lebih mudah untuk mengendalikan dan melakukan pengawasan, memudahkan dalam penyusunan pembiayaan kesehatan, maupun pada aspek pelaksanaan program kesehatan gratis. 4.1.4. Distribusi Kepesertaan Ditrsibusi kepesertaan dari pengguna layanan pengobatan gratis dan pengguna yang memiliki jaminan asuransi sesungguhnya sangat penting untuk dilakukan analisis, karena dengan mengetahui tingkat distribusi kepesertaan, kita dapat mengetahui berapa jumlah pengguna pelayanan kesehatan gratis yang berasal dari masyarakat umum, pengguna Askes, Jamsostek dan jaminan asuransi lainnya. Dan kelompok manakah sesungguhnya yang terbesar menikmati ketersediaan pelayanan/pengobatan gratis ini. Namun, berdasarkan hasil penelitian, salah seorang staf di Dikes mengatakan bahwa data dan informasi menyangkut jumlah dan distribusi kepesertaan dari berbagai program jaminan kesehatan masyarakat, baik
69
data dan ifnormasi menyangkut peserta umum penerima pelayanan kesehatan gratis KSB, peserta Jamkesmas NTB, Jamkesmas Nasional, Askes, Jamsostek maupun jaminan asuransi lainnya tidak tersedia dengan alasan Kantor Dikes baru pindah (2008) dan tidak diketahui keberadaanya4. Buruknya Sistem Informasi Manajemen (SIM) di Dikes KSB, menunjukkan kurangnya profesionalisme dan akuntabilitas di Dikes. Padahal, data ini sangat penting dimiliki oleh Pemerintah Daerah KSB untuk mengetahui berapa besar sesungguhnya kewajiban daerah untuk
mengalokasikan biaya kesehatan dan berapa besar sesungguhnya alokasi anggaran kesehatan yang ada sekarang ini dinikmati oleh warga, siapa saja dan darimana saja mereka.
Tabel 3 : Peserta Jaminan Asuransi Kesehaan (tidak tersedia lengkap) No 1 2 3 3 Kelompok Peserta Peserta Umum Jamkesmas Nasional Jamkesmas Provinsi NTB Askes Jumlah (jiwa) 36.337 440 Keterangan Tidak Tersedia data Data 2009 Data 2009 Tidak Tersedia data Tidak Tersedia Data Tidak Tersedia Data Tidak Tersedia Data Tidak
PJPK-MM
PT. Jamsostek
6 7
4
Jaminan Asuransi (PT.NNT) Jaminan Asuransi lainnya
Hasil wawancara dengan salah seorang staf di Dikes KSB Juli 2009
70
Tersedia data
Sumber data: diolah dari Proses Wawancara dengan Dinas Kesehatan KSB
Data dan informasi tersebut diatas, juga dapat digunakan oleh Pemda KSB untuk menghitung berapa idealnya, setiap penduduk KSB memperoleh biaya kesehatan gratis. Termasuk dalam konteks ini adalah trend perkembangan dari pembiayaan program pelayanan gratis. Namun, dari hasil penelitian data dan informasi tersebut belum tersedia lengkap. Oleh sebab itu Koordinasi Dikes dengan Dukcapil dan instansi lainnya perlu untuk segera dilakukan untuk dapat membenahi kekurangan diatas. 4.1.5. Manajemen Pelayanan Program Jaminan Kesehatan KSB a. Aspek Perencanaan Penyusunan program jaminan kesehatan masyarakat mengacu pada Renstra Dikes Kesehatan 2005-2010. Penyusunan pembiayaan program Jamkesmas, tidak melibatkan secara langsung Puskesmas, namun data dan laporan yang disampaikan Puskesmas dijadikan sebagai bahan
pertimbangan dalam penyusunan program dan anggaran. Pada aspek perencanaan, sebagian besar Puskesmas merasa berkepentingan dan berharap untuk dapat terlibat langsung dalam penyusunan program maupun penyusunan pembiayaan/anggaran, karena Puskesmas menjadi ujung tombak dari pelayanan kesehatan/pengobatan gratis. Karena itulah, Puskesmas perlu secara langsung turut terlibat dalam menentukan dalam proses pembiayaan kesehatan. Selama ini Puskemas merasa kesulitan untuk dalam menyusun program dan pembiayaan (operasional) puskesmas karena anggaran sudah ditetapkan dari atas (Dikes). a. Aspek Pengendalian dan Pengawasan Secara konsepsional, pelaksanaan kegiatan kesehatan/pengobatan gratis dilakukan oleh inspektorat, petugas kabupaten, dan dinas yang tergabung dalam Tim pemantauan/pengawasan. Tim Pemantau/pengawasan langsung di ketuai oleh Setda dan beranggotakan Kepala BAPPEDA, Kepala
71
Dinas Kesehatan, Kepala BPM. Tim pengawas bekerja secara insidental dan menindaklanjuti laporan masyarakat. Dalam menjalankan pengawasan, tim pengawas belum menggunakan suatu standar prosedur pengendalian dan pengawasan formal kepada para petugas layanan kesehatan (Puskesmas dan Jaringannya), hanya
berdasarkan standar pelayanan medis (terapi). Pengawasan berkala dan menyeluruh terhadap administrasi dan pelayanan pengobatan gratis KSB maupun program Jamkesmas belum dapat dilaksanakan secara maksimal karena beban pekerjaan kurang sesuai dengan jumlah dan kualitas staf yang tersedia. Peran dan fungsi Tim Pengawas lebih bersifat pasif, menunggu laporan dari Petugas Puskesmas. Justeru yang menjadi ujung tombak adalah Para Petugas Puskesmas. Petugas Puskesmas, memberikan laporan kepada Tim
Pemantau/Pengawas pelayanan Kesehatan/pengobatan Gratis minimal satu kali dalam tiga bulan. Muncul persoalan adalah Apa dan siapa yang
sesungguhnya dipantau atau diawasinya Tim. Apakah seluruh pelaksana program Jamkesmas mulai dari level Dikes hingga petugas pelayanan
kesehatan di Puskesmas dan jaringannya ataukah hanya terbatas pada pelayanan kesehatan dasar pada tingkat Puskesmas, Pustu ataukah Polindes ataukah Tim ini terbatas hanya menangani mekanisme complain masyarakat atas pelayanan kesehatan gratis. Jika dimaksud dalam Perbup Nomor 9 tahun 2006 adalah menyangkut keseluruhan pelaksanaan program pelayanan kesehatan gratis, maka para pelaksana kesehatan (Puskesmas dan jaringannya, termasuk Dikes) pun adalah menjadi kelompok sasaran/target yang akan dievaluasi/diawasi. Oleh sebab itulah komposisi dan kinerja Tim Pengawas perlu untuk dilakukan peninjauan ulang. Selain, unsur diatas sebaiknya Pemda juga memasukkan unsur masyarakat/kelompok independen dalam bagian Tim, seperti halnya Tim Pengawas/Pemantau di Kabupaten Dompu. Sehingga ada partisipasi warga sekaligus ada pihak yang menjadi penyeimbang (menghindari konflik of interest) sekaligus menjaga obyektifitas dari Tim. Sejauh ini efektifitas kinerja Tim belum berjalan maksimal dan sebagian besar masyarakat tidak mengetahui keberadaan, peran dan fungsi dari Tim Pengawas ini.
72
d.
Aspek Manajemen
Sistem
Informasi
Salah satu langkah untuk melakukan perbaikan terhadap pelayanan gratis di KSB adalah diterapkannya Sistem
Informasi Manajemen (SIM) Kesehatan Daerah. Salah satu tujuan dari adanya Sistem Informasi Kesehatan Daerah ini adalah untuk meningkatkan akses
pelayanan kesehatan, khususnya terkait dengan ketersediaan database warga
penerima layanan kesehatan gratis, melalui system informasi ini diharapkan antar
Mekanisme complain pelanggan/warga terhadap pelayanan kesehatan gratis, perlu untuk diatur secara khusus. Apa saja hak-hak warga dalam melakukan complain serta tatacara warga mengajukan complain. Begitupun dengan institusi yang menangani complain dan mekanisme kerja Tim dalam penanganannya. Sejauh ini, belum diatur secara jelas dan pasti . Sehingga belum berjalan efektif
Puskemas dapat mempercepat pelayanan, memperbaiki validitas peserta layanan

Belum berjalan Sistem Informasi Manajemen Kesehatan adalah salah satu tantangan yang dihadapi dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan gratis . Ketersediaan dan kapasitas SDM adalah salah satu yang menjadi kendala yang dihadapi para pengelola program hingga saat ini. Disamping perangkat system yang belum terbangun.
kesehatan dan sebagainya. Namun, sejauh ini sistem informasi kesehatan daerah atau Sistem Informasi manajemen (SIM) dalam penyelenggaraan Jamkesmas masih belum dapat berjalan optimal hardware karena tidak ditunjang computer) oleh dan
(perangkat
software (SDM dan program) yang memadai. Saat ini, sebagian Puskesmas belum dapat membangun dan menjaga koneksi jaringan antar Puskesmas (networking internet). Bahkan, petugas yang mengoperasionalkan system tersebut tidak cukup tersedia di Puskemas. Tidak ada SDM khusus yang menangani SIM Jamkesmas di Puskemas. Sehingga, sistem informasi manajemen kesehatan daerah ini baru dan hanya berlaku di Puskesmas Taliwang saja. Sementara, di Puskesmas lainnya umumnya adalah mengunakan SIM manual, dengan kata lain data pasien atau penerima layanan gratis selama ini adalah berdasarkan data base manual.
73
e.
Aspek Penanganan pengaduan dan penyelesaian sengketa Secara yuridis, Perbup Nomor 9 tahun 2006 telah mengatur
bagaimana ada mekanisme pengaduan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan. Namun, dalam aturan tersebut tidak jelas bagaimana mekanisme pengaduan masyarakat. Kepada siapa masyarakat harus mengadukan, apa yang harus diadukan, bagaimana cara pengaduan, lembaga mana yang bertugas dan bertanggungjawab dalam menangani keluhan/pengaduan masyarakat dan sebagainya. Hanya dalam aturan tersebut disebutkan pihak yang dapat menyampaikan pengaduan dan tujuan dari pengaduan, yakni sebagai umpan balik bagi semua pihak yang terkait dalam upaya mensukseskan kegiatan Pelayanan Kesehatan/Pengobatan Gratis, sehingga pelaksanaan kegiatan ini dapat mencapai tujuan dan memberikan manfaat sebaik-baiknya. Perbup juga mengatur keharusan bahwa Pengaduan harus
memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang secepatnya, serta diberikan umpan balik kepada pihak yang menyampaikan pengaduan. Namun, tidak dijelaskan siapa yang
bertanggungjawab untuk menangani secara cepat pengaduan masyarakat tersebut. Sejauh ini mekanisme yang tersedia untuk mekanisme complain adalah media SMS ke koran local (Sumbarat Barat Post), dari SMS tersebut kemudian ditindaklanjuti oleh sekretaris Dinas Kesehatan turun ke lapangan dan melakukan klarifikasi dan verifikasi, selanjutnya dilaporkan kepada Bupati dengan memanggil pelayan kesehatan yang berkasus dan orang yang terkait serta kepala desa setempat. Selain itu masyarakat bisa
mengajukan complain langsung ke Bupati selaku pemangku kebijakan tertinggi di KSB dengan mekanisme mengirimkan surat, dan selanjutnya Bupati akan meneruskan laporan atau complain dari masyarakat tersebut kepada kepala dinas untuk di tindak lanjuti. Di dalam Perbup telah diatur untuk menyelesaikan pengaduan dibentuk Unit/Forum penyelesaian pengaduan Tingkat Desa, Kecamatan dan Kabupaten. Tugas Unit/Forum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. Mengumpulkan, menerima dan mencatat pengaduan;
74
b. Mempublikasikan alamat penyampaian pengaduan, atau caracara penyampaian pengaduan; c. Pengumpulan dilakukan secara pasif maupun proaktif; d. Pengaduan dicatat secara tertib, mencakup seluruh informasi; dan e. Menyelesaikan pengaduan. Mekanisme penyelesaian pengaduan sebagaimana dimaksud diatas, dilakukan dengan cara: a. Penyelesaian dilakukan sesegera mungkin, sejak diketahui terjadinya keluhan; b. Pengaduan diselesaikan atau ditangani terlebih dahulu oleh unit/Forum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang terdekat dengan sumber pengaduan; c. Jika ditemui kesulitan menangani dan menyelesaikan pengaduan pada tingkat terdekat, masalah yang dikeluhkan dapat dirujuk ke tingkat yang lebih tinggi; d. Pengaduan akan disampaikan kepada pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat melalui Sekretariat Tim Program Pengobatan Gratis. Forum ini ternyata sifatnya ad-hoc, secara formal tidak ada keputusan atau penetapan (kebijakan) melegalkan keberadaan forum, tidak ada
petunjuk pelaksana maupun pentunjuk teknis untuk pengaduan dan penyelesaian pengaduan, tidak ada rencana kerja sistematis dari forum ini bahkan sebagian besar warga tidak mengetahui adanya forum. Berikut ini ini adalah gambar mengenai mekanisme penyelesaian pengaduan warga terhadap pelayanan kesehatan gratis di KSB. Gambar 7: Mekanisme penyelesaian pengaduan warga terhadap pelayanan kesehatan gratis di KSB
75
Pasien/Masy mengadukan pelayanan
Dibentuk Unit/Forum Penyelesaian Pengaduan Tingkat Desa, Kecamatan dan Kabupaten
Pengaduan ditangani terlebih dahulu oleh Unit/Forum yang terdekat dengan sumber pengaduan
Jika pengaduan tidak dapat diselesaikan di tingkat terdekat /bawah masalah yang dikeluhkan dirujuk ke tingkat yang lebih tinggi
Pengaduan di ssampaikan kepada Pemda KAB melalui Sekretariat Tim Program pelayanan kesehatan/pen gobatan gratis
Sumber : Data diolah dari Perbup Nomor 9 Tahun 2006
f.
Aspek Evaluasi dan Pelaporan Secara konseptual dalam kebijakan pelayanan/pengobatan gratis
telah mensyaratkan adanya evaluasi dan pelaporan. Evaluasi terhadap terhadap pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis, dimaksu kan dimaksudkan untuk:
a. Penyempurnaan pelaksanaan kegiatan selanjutnya; b. Mengetahui tingkat keberhasilan dan factor pendukung dalam memberikan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis, sehingga tujuan yang diinginkan dapat tercapai. ujuan c. Mengetahui kendala/masalah dan factor penghambat
pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis untuk selanjutnya menjadi landasan dalam memperaharui pelaksanaan kegiatan berikutnya. Evaluasi kegiatan dilaksanakan dalam waktu setiap tiga bulan sekali dilaksanakan dan pada akhir tahun. Evaluasi tersebut meliputi; (a) Laporan pelaksanaan. (b) Laporan pengawasan, dan (c) Laporan pengaduan. Sejauh ini dalam proses evaluasi, pelayanan kesehatan/pengobatan gratis, tidak ada pelibatan pelibatan
76
(partisipasi)
masyarakat, sepenuhnya
dilaksanakan
Dinas Kesehatan
(monopoli), Ketiadaan partisipasi masyarakat

dalam proses evaluasi kurang
5
menyebabkan memperoleh
Publikasi terhadap laporan tahunan program pelayanan gratis, perlu dilakukan selain untuk mendorong adanya kesadaran warga adalah sebagai bentuk dari akuntabilitas public para pelaksana program pelayanan kesehatan gratis.
pemerintah
daerah
feedback langsung atas pengguna layanan

kesehatan masyarakat . Padahal,
respons/penilaian, masukan, saran maupun ktitik terhadap penyedia layanan
(Impelemnting Agency) sangat dibutuhkan dalam formulasi kerangkan melakukan perbaikan dimasa
kebijakan/program
mendatang. Adanya pelibatan masyarakat juga akan mendorong mereka merasa menjadi bagian untuk bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pelayanan/program kesehatan gratis. Hal yang sama juga dalam konteks pelaporan, tidak ada publikasi hasil laporan dari pelaksanaan pelayanan/pengobatan gratis kepada masyarakat (pengguna layanan). Selama ini, laporan terpadu pelaksanaan program dibuat oleh Puskesmas 6 , dikirim ke Dinas setiap bulan sebagai bahan evaluasi, melihat gambaran tentang kesesuaian rencana dengan pelaksanaanya. Jenis dan waktu pelaporan meliputi;
a. Laporan tiap bulan sesuai LB 1, dan laporan kasus jumlah pelayanan kesehatan/pengobatan gratis bulanan. b. Laporan tiap tiga bulan berupa laporan khusus pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis atau laporan triwulan (T1). c. Laporan tahunan berupa:
5
Kelompok penerima manfaat langsung dari kegiatan adalah masyarakat, karena itu dalam pengelolaan pelayanan public yang baik adalah adanya kesediaan para penyedia layanan (Impelemting Agency) untuk memberikan ruang dan tanggung jawab kepada pengguna layanan public (Rule Occupation).
Pelaporan program pelayanan/kesehatan gratis dilakukan secara berjenjang; laporan bulanan maupun laporan tahunan di mulai dari ; pustu/polindes, Posyansu, membuat laporan ke Puskesmas Induk, Kepala Puskesmas Induk kemudian menyampaikan laporan terpadu kepada dinas kesehatan. LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation
6
77
1. Rekapitulasi jumlah dan jenis kunjungan selama 1 (satu) Tahun; 2. Laporan 10 besar penyakit terbanyak; 3. Laporan KIA; 4. Laporan pemakaian 10 macam obat terbanyak; 5. Laporan jumlah rujukan dalam satu tahun; 6. Laporan kebutuhan peralatan. Laporan Tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c berupa laporan kasus jumlah pelayanan kesehatan/pengobatan gratis selama 1 (satu) tahun. Sejauh ini publikasi dan informasi serta akses untuk memperoleh data dan informasi menyangkut pelaksanaan
pelayanan/pengobatan gratis dirasakan masyarakat cukup sulit. Padahal, publikasi atas laporan tersebut sangat diharapkan masyarakat, misalnya terkait dengan 10 penyakit terbesar dan rekap kunjungan. Dengan dipublikasikannya hasil laporan ini diharapkan nantinya masyarakat tergugah untuk mencegah dan menghindari penyakit tersebut (10 besar).
4.2. Gambaran Sistem Pelayanan Kesehatan Gratis di KSB Pembahasan menyangkut system pelayanan kesehatan gratis dalam program jaminan kesehatan masyarakat di KSB ini akan difokuskan dalam dua hal ; pertama, gambaran kebijakan atau keadaan mengenai sistem pelayanan kesehatan gratis ; meliputi prosedur dan ruang lingkup Pelayanan Kesehatan/Pengobatan gratis, penyediaan obat-obatan gratis, jumlah kunjungan pasien dan jenis penyakit, tingkat utilisasi penerima layanan kesehatan gratis dan trend perkembangannya. Kedua; adalah membahas tentang bagaimana pelaksanaan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis dan respons penerima manfaat pelayanan kesehatan gratis dengan menggunakan metode pendekan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) dan Appraisal Partisipatoris berbasis Komunitas penerima layanan kesehatan gratis. 4.2.1. Deskripsi pelayanan kesehatan gratis
78
a. Prosedure dan Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan Gratis Prosedure untuk memperoleh pelayanan kesehatan gratis di KSB adalah sebagai berikut : a. Pasien melakukan pendaftaran dengan cara menunjukkan salah satu identitas sebagai berikut: 1. Kartu tanda penduduk 2. Kartu tanda penduduk (KTP) atau kartu keluarga; 3. Sertifikat gerakan sejuta pohon; atau 4. Kartu peserta jaminan pemeliharaan kesehatan (JPK) b. Pemeriksaan oleh petugas pelayanan kesehatan sesuai kasus penyakitnya; c. Pemeriksaan laboratorium atau penunjang medis lainnya; d. Pemberian konseling; e. Pengambilan obat di apotek; f. Pengambilan surat keterangan kesehatan; g. Pasien pulang.
Berikut ini gambar prosedur pelayanan kesehatan gratis di KSB :
Gambar 8 : Tata Cara/Prosedur Pelayanan
79
Tahap 1
Pasien melakukan pendaftaran dengan cara menunjukkan salah satu identitas sebagai berikut : Kartu Tanda Pengobatan Gratis, Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga, Sertifikat Gerakan Sejuta Pohon, atau Kartu Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)
Pemeriksaan oleh petugas pelayanan kesehatan sesuai kasus penyakitnya Tahap 2
Pemeriksaan laboratorium atau penunjang medis lainnya Tahap 3
Pemberian konseling Tahap 4
Pengambilan obat di Apotek Tahap 5
Pengambilan Surat Keterangan Kesehatan Tahap 6
Pasien pulang Tahap 7
Sumber data : Diolah dari Perbup No.09 Tahun 2006 dan hasil wawancara
Cakupun pelayanan Kesehatan/Pengobatan gratis di KSB meliputi pelayanan kesehatan dasar baik yang berada di Puskesmas Induk, Puskesmas Pembantu, Polindes, dan Posyandu. Pertanyaannya kemudian adalah bagaimanakah ketersediaan cakupan pelayanan tersebut dimasingmasing Puskesmas? Dari hasil penelitian yang dilakukan Legitimid KSB, menunjukkan bahwa seluruh pelayanan kesehatan dasar yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan gratis di KSB telah tersedia di puskemas pada masing-masing Kecamatan. Berikut dibawah ini adalah data mengenai ketersediaan jenis-jenis pelayanan dasar yang disediakan oleh masingmasing puskesmas dalam program pelayanan kesehatan gratis di KSB.
Tabel 4 : Ketersediaan Pelayanan Dasar di Puskesmas

80
No
Pelayanan Kesehatan
Brang rea A B
Brang Ene A V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V B
Taliwa ng A V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V B
Setelu
Poto tano
Jereweh
Maluk
Sekon gkang
A V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
I 1. 2. 3. 4. II 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. III 1. 2. 3. 4. 5. 6. IV 1. 2. 3. 4.
Pelayanan Gawat Darurat dan Operasi Minor Pemeriksaan dan Pengobatan Tindakan Medis Sedang Berat Tindakan Medis Ringan Pelayanan KB Operatif Rawat Jalan Tingkat Pertama Pelayanan pemeriksaan fisik dan konseling oleh dokter dan perawat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Pelayanan Perawatan ibu hamil dan Ibu Nifas Pelayanan Keluarga Berencana Non Operatif Pelayanan pemberian obat Pelayanan Laboratorium sederhana Pelayanan Uji Kesehatan Tindakan Medis Ringan Pemeriksaan luar dalam rangka Vicum et Refertum Pelayanan Penunjang Medis Lainnya Rawat Inap Tingkat Pertama
V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Pemeriksaan dan Pengobatan Perawatan Pemberian Obat-obatan

Pertolongan Persalinan dan Pasca Persalinan Pertolongan penyakit kandungan dan efek samping Keluarga Berencana Tindakan Medis Ringan Sedang Pelayanan Gawat Darurat dan Operasi Minor Pemeriksaan dan Pengobatan Tindakan Medis Sedang Berat Tindakan Medis Ringan Pelayanan KB Operatif
Ket : A (ada) B (belum)
Sumber : data diolah dari hasil wawancara
b. Pengadaan Obat-Obatan Gratis Kebijakan pengadaan jenis obat-obatan gratis selama ini ditentukan berdasarkan pada tingkat intensitas penyakit yang muncul. Kemudian Dikes KSB melakukan rekap laporan jenis dan tingkat intensitas penyakit tersebut, disusun kedalam daftar 10 penyakit terbanyak/ tiap tahun. Sedangkan, untuk menentukan berapa jumlah atau kuantitas obat-obatan yang perlu
disediakan Pemda/Dikes KSB pada tiap tahunnya, maka dilihat berdasarkan atas jumlah kunjungan pasien setiap tahun dan proyeksi tahun selanjutnya. Berikut ini adalah daftar 10 penyakit terbanyak pada tahun 2007 s/d 2009 :
Tabel 5 : Data 10 Penyakit terbanyak di KSB kuartal I Tahun 2007
81
2000
4000
1000
2000
3000
3353
1
2626
Infeksi Angkut Lain pada saluran pernapasan Penyakit lainnya
2657
Kolera Infeksi Angkut Lain pada saluran pernapasan

Diare (termasuk tersangka kolera) Infeksi penyakit usus lain Penyakit Pulpa dan jaringan periapikal Disentri Penyakit lain pada saluran pernapasan Penyakit kulit alergi
2634
2
1643
1941
3
1615
Penyakit pulpa dan jaringan periapikal Penyakit lain pada saluran pernapasan bagian atas
1563
1233
10 Penyakit terbanyak di KSB Kuartal I Tahun 2007
4 5
1412
1054
Diare (termasuk kolera)
1034
6 7
Penyakit kulit alergi
Tabel 7 : Data 10 Penyakit terbanyak di KSB kuartal I Tahun 200 2008

Kecelakaan dan ruda paksa
860
Tabel 6 : Data 10 Penyakit terbanyak di KSB kuartal I Tahun 2007 Penyakit II

10 Penyakit terbanyak di KSB Kuartal II 2007
981
860
8 9
Sumber : Data diolah dari laporan rekap penyakit Dikes KSB

Penyakit pada system otot dan jaringan pengikat Penyakit tekanan darah tinggi Penyakit kulit infeksi
851
798
Sumber : Data diolah dari laporan rekap penyakit Dikes KSB
TB Paru
638
760
10
Penyakit kulit infeksi
638
82
1000 500 0
1500
2000
2500
1576
1
1
Infeksi Angkut Lain pada saluran pernapasan bagian Penyakit Pulpa dan jaringan periapikal
590
2
2373
Infeksi Angkut Lain pada saluran pernapasan bagian atas
2 569 3
3
1050
Diare (termasuk tersangka kolera) Penyakit kulit alergi
Diare (termasuk tersangka kolera)
945
482
10 Penyakit terbanyak di KSB Kuartal II Tahun 2008
4 359 5 345 6 7
Penyakit pada system otot dan jaringan pengikat (Peny Kecelakaan dan ruda paksa
923
4 5 6 7
891
Tabel 9 : Data 10 Penyakit terbanyak di KSB kuartal I Tahun 200 2009

Penyakit lain pada saluran pernapasan bagian atas Penyakit pada system oto dan jaringan pengikat (peny tulang)
864
Tabel 8 : Data 10 Penyakit terbanyak di KSB kuartal I Tahun 2008 II 200

Penyakit lain pada saluran pernapasan bagian atas
10 Penyakit Terbanyak di KSB Kuartal I Tahun 2008
824
312
688
276
Penyakit tekanan darah tinggi Penyakit kulit infeksi
Infeksi penyakit usus yang lain
Sumber : Data diolah dari laporan rekap penyakit Dikes KSB Sumber : Data diolah dari laporan rekap penyakit Dikes KSB
243 9 10
10
Penyakit tekanan daerah tinggi Penyakit saluran pernapasan bagian atas
567 537

Asma
179
83
2,987
10 Penyakit Terbanyak di KSB Kuartal I Tahun 2009 1,390 1,317 1,313 1,004 689 997 638
1,217
1,216
Diare (termasuk tersangka kolera)
Infeksi Angkut Lain pada saluran pernapasan bagian atas
Infeksi penyakit usus yang lain
Sumber : Data diolah dari laporan rekap penyakit Dike KSB Dikes
b. b. Data Kesakitan di KSB Berdasarkan data kesakitan tahun 2007 dan 2008, maka terjadi penurunan jumlah angka kesakitan dari total sebelumnya sebesar 48.278 menjadi 25.009 atau berkurang sebesar 24.370 atau sekitar 49%. Namun pada tahun 2009, jumlah data kesakitan cenderung akan mengalami jumlah peningkatan. Pada semester I tahun 2009, data kesakitan telah mencapai kesakitan 24,122 atau setengah dari total data kesakitan pada tahun 2008.
Tabel 10 : Data Jumlah Kesakitan di KSB Tahun 2007 s/d Kuartal I 2009 Kes kitan
Data Kesakitan di KSB Tahun 2007 s/d Kuartal I 2009
27,119 24,122
25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0
30,000
21,160 17,610
7,399
Sem I
Sem II
Sem I
Sem II
Penyakit pada system otot dan jaringan pengikat (peny tulang)
Sem I
Sem II
Tahun 2007
Tahun 2008
Tahun 2009
Sumber Sumber : Data diolah dari rekap laporan Kesakitan Dikes KSB Kesakitan-Dikes
C. C. Tingkat Utilisasi Pelayanan Dasar di KSB

Penyakit tekanan daerah tinggi
Penyakit saluran pernapasan bagian atas
Penyakit lain pada saluran pernapasan bagian atas
84
Setiap tahun, tingkat utilisasi pelayanan kesehatan/pengobatan gratis di KSB terus mengalamai penurunan. Berikut data table angka pelayanan pasien:
Tabel 11 : Angka pelayanan pasien di Puskesmas & Persentase Perubahan angka kunjungan Th. 2006 2008
2006 No Unit Pelayanan JML Pasien Rawat Jalan Puskesmas Rawat Jalan Pustu Rawat Jalan Puskel Rawat Inap Poskesdes Jumlah 82,042 JML Pasien Naik/ Turun % Jml Pasien Naik/ turun % 2009* naik/ turun % Total 1 2 3 4 5 54,975 19,585 2,931 4,551 46,472 17,332 4,252 6,079 460 74,595 (8,503) (2,253) 1,321 1,528 460 (7,447) (18) (13) 31 25 100 (10) 43,030 8,633 4,928 3,430 2,197 62,218 (3,442) (8,699) 676 (2,649) 1,737 (12,377) (8) (101) 14 (77) 79 (20) 32,217 9,666 782 2,232 9,367 54,264 (10,813) 1,033 (4,146) (1,198) 7,170 (7,954) (34) 11 (530) (54) 77 (15) 176,694 55,216 12,893 16,292 12,024 273,119 100.00 64.69 20.22 4.72 5.97 4.40 % 2007 2008 2009 Total
Sumber : Data diolah dari Dinas Kesehatan KSB
Tabel 12 : Data Rata-Rata Kunjungan Pasien Per-bulan

2006 No Unit Pelayanan JML Pasien 54,975 19,585 2,931 4,551 82,042 Perbulan JML Pasien 46,472 17,332 4,252 6,079 460 74,595 2007 Perbulan Jml Pasien 43,030 8,633 4,928 3,430 2,197 62,218 2008 perbulan sd Juli 2009 Kuartal I 2009 32,217 9,666 782 2,232 9,367 54,264 perbulan dalam 4 tahun 2,685 806 65 186 781 4,522 3,681.13 1,150.25 1,025.54 1,218.17 416.56 7,491.65 Total rata-rata
1 2 3 4 5
Rawat Jalan Puskesmas Rawat Jalan Pustu Rawat Jalan Puskel Rawat Inap Poskesdes Jumlah
4,581 1,632 244 379 0 6,837
3,873 1,444 354 507 38 6,216
3,586 719 411 286 183 5,185
Sumber : Data diolah dari Dinas Kesehatan KSB
Pada tahun pertama pelaksanaan program kesehatan/pengobatan gratis (2006), total kunjungan pasien (Rawat Jalan Puskesmas, Rawat Jalan Pustu, Rawat Jalan Puskel, Rawat Inap dan Poskesdes ) sebanyak 82,042 atau 6,837 perbulan. Pada tahun 2005, jumlah kunjungan 41.861 atau 3.488 kunjungan perbulan, bila dibandingkan dengan tahun sebelumnya, maka terjadi kenaikan 100%. Namun, pada tahun 2007, jumlah pasien yang berkunjung 74,595 atau 6,216 kunjungan perbulan, mengalami penurunan 7.477 atau turun 10% dari sebelumnya. Tahun 2008, jumlah kunjungan 62,218 atau 5,185 perbulan, mengalami penurunan dari tahun sebelumnya sebanyak 20%. Dan sampai dengan juli tahun 2009, jumlah kunjungan sebanyak 54,264 atau 4,522 kunjungan perbulan.
85
Kendati pada dua unit pelayanan telah mengalami penurunan jumlah kunjungan (perbaikan), kondisi tersebut ternyata tidak berlangsung pada unit pelayanan rawat jalan Puskel, Rawat Inap dan Poskesdes. Khusus untuk
ketiga unit pelayanan ini justeru kondisi yang berlangsung adalah sebaliknya, yakni terjadi peningkatan jumlah kunjungan. Kenaikan jumlah kunjungan terutama pada unit pelayanan Rawat Jalan Puskel dan Poskesdes. Sedangkan unit pelayanan rawat inap masih bersifat fluktuatif. Kenaikan tertinggi terjadi pada tahun 2007, namun pada tahun 2008 mengalami penurunan, begitupun pada tahun 2009 trend hingga bulan juli mengalami penurunan. Jika melihat trend secara umum menunjukkan adanya kecendrungan penurunan jumlah kunjungan masyarakat untuk memperoleh
pelayanan/pengobatan gratis ke Puskemas dan Jaringannya. Terutama pada unit pelayanan rawat jalan puskesmas dan unit pelayanan rawat jalan Pustu. Hal ini memunculkan pertanyaan apakah trend penurunan tersebut adalah indikasi dari adanya perbaikan kualitas/derajat kesehatan masyarakat akibat dari program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis ataukah memang karena faktor lainnya. Sejauh ini, Tim Peneliti belum dapat menggali lebih jauh atas trend yang berlangsung diatas, karena keterbatasan SIM dan utilization review menyebabkan tidak diketahuinya utilisasi per peserta maupun kondisi pasien pasca perawatan/pengobatan di Puskemas dari pelayanan
kesehatan/pengobatan gratis. Berikut ini grafik trend penurunan kunjungan pasien di KSB :
86
Tabel 13 : data kunjungan pasien dan trend kunjungan pasien di trend Puskesmas
Data Trend Kunjungan Pasien 2006 s/d Juli 2009 Persentase Trend Penurunan kunjungan pasien dari tahun 2006 s/d Juli 2009
100000 80000 60000 40000
82,042
74,595 62,218 54,264

0 -5 -10 10
0 2006 2007 2008 (10) (15) (20) 2009

Jumlah 82,042
20000 0
0 2005 2006 2007 2008 2009
-15 15 -20 20 -25 25
Sumber Data : Rakap Kunjungan Pasien Dikes KSB
4.2.2. Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap Pelayanan Kesehatan Gratis Untuk mengetahui bagaimanakah tingkat kepuasan masyarakat terhadap Pelayanan Kesehatan/Pengobatan gratis di Kabupaten Sumbawa gratis Barat, maka Tim peneliti Legitimid KSB menggunakan pendekatan Indeks peneliti-Legitimid kepuasan Masyarakat (IKPM) mengacu pada keputusan Menpan. No. 63/KEP/M.PAN/7/2003, sebanyak 14 unsur pelayanan. Oleh karena 63/KEP/M.PAN/7/2003, pelayanan kesehatan diberlakukan secara gratis, ada 2 unsur pelayanan secara gratis, yang tidak masuk dalam unsur yang diteliti yaitu unsur yang berkaitan dengan kepastian biaya pelayanan dan kewajaran biaya pelayanan 7 . pelayanan. Indikator Indikator Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) yang diteliti Legitimid KSB
adalah sebagai berikut: 1. Prosedur pelayanan, yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada masyarakat dilihat dari sisi
kesederhanaan alur pelayanan;

Pada 6 Puskemas, Sample penelitian pasien dewasa yang pernah menggunakan jasa rawat inap dan rawat jalan 2 kali dalam satu tahun terakhir. Jumlah sample 130 orang, pembagian sample dilakukan berdasarkan jumlah persentase kunjungan pasien pada 6 puskesmas, sesuai kunjungan pada bulan juni 2009. Puskesmas Seteluk 27 reponden, Taliwang 45 Brang Rea27 , jereweh 9, Sekongkang 11, dan Maluk 11 responden. Total responden 130 diambil dari Total Jumlah Kunjungan Pasien 8726.
7
87
2.
Persyaratan
pelayanan,
yaitu
persyaratan
teknis
dan
administrative yang diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya; 3. Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian tugas yang membeikan pelayanan (nama, jabatan, serta kewenangan dan tanggung jawabnya); 4. Kedisiplinan petugas pelayanan, yaitu kesungguhan petugas dalam memberikan pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang berlaku 5. Tanggung wewenang jawab dan petugas tanggung pelayanan, jawab yaitu petugas kejelasan dalam
penyelenggaraan dan penyelesaian pelayanan; 6. Kemampuan keterampilan petugas yang pelayanan, dimiliki tingkat keahlian dan dalam
petugas
memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada masyarakat; 7. Kecepatan pelayanan, yaitu target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam waktu yang telah ditentukan oleh unit penyelenggaraan pelayanan; 8. Keadilan mendpatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan dengan tidak membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani; 9. Kesopanan dan keramahan petugas, yaitu sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan kepad masyarakat secara sopan dan ramah serta saling menghargai dan menghormati;
88
10. Kepastian jadwal pelayanan yaitu pelaksanaan waktu pelayana sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan; 11. Kenyamanan lingkungan, yaitu kondisi sarana dan prasara pelayanan yang bersih, rapih, dan teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman kepada penerima pelayanan; 12. Keamanan pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit penyelenggaraan pelayanan ataupun sarana yang digunakan, sehingga masyarakat merasa tenang untuk mendapatkan pelayanan terhadap resiko resiko yang
diakibatkan dari pelaksanaan pelayanan Dari hasil penelitian Tim, sebagai berikut: a. Prosedur Pelayanan. Nilai rata rata dari unsur Prosedur layanan adalah 3,12. artinya secara umum responden menyatakan bahwa prosedur pelayanan pada Puskesmas di Kabuapaten Sumbawa Barat Prosedurnya mudah (jawaban C). Dengan demikian dapat diketahui bahwa mutu pelayanan pada unsur ini adalah bernilai B dengan kinerja unit pelayanan bernilai Baik. b. Persyaratan Pelayanan Nilai rata rata dari unsur persyaratan pelayanan yang diberikan oleh responden adalah 2,96. Secara umum responden menilai bahwa terdapat kesesuaian antara persyaratan pelayanan yang ditetapkan puskesmas di Kabupaten Sumbawa Barat terhadap masing-masing jenis pelayanan dengan persyaratan yang harus di berikan oleh para pasien kepada petugas layanan (jawaban C). Pada Unsur ini mutu pelayanannya adalah B dengan kinerja unit pelayanan bernilai Baik.
89
c. Kejelasan Petugas Pelayanan Nilai rata-rata dari unsur kejelasan petugas layanan adalah 2,16. Para responden secara umum menyatakan bahwa mereka tidak dapat secara jelas atau kurang jelas dalam mengetahui identitas para karyawan pada Puskesmas di kabupaten Sumbawa Barat, baik nama maupun jabatan mereka sebagai dokter, bidan, perawat ataupun yang lainnya (Jawaban B). Pada unsur ini mutu
pelayanannya adalah C dengan kinerja unit pelayanan Kurang Baik. d. Kedisiplinan Petugas Pelayanan Berkaitan dengan kesungguhan petugas dalam memberikan
pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang berlaku yang menjadi point dalam melihat kedisiplinan petugas pelayanan, para responden memberikan nilai rata rata 2,67. Lebih banyak responden yang menyatakan bahwa kedisplinan petugas layanan sesuai dengan ketentuan waktu yang berlaku pada Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Barat (jawaban C) dibanding yang memberi jawaban tidak sesuai (jawaban A) atau kurang sesuai (jawaban B). Berdasarkan nilai indek tersebut maka pada unsur ini mutu pelayanannya adalah B dengan kinerja unit pelayanan Baik. e. Tanggung Jawab Petugas Pelayanan Nilai rata-rata unsur tanggung jawab petugas layanan yang diberikan responden adalah 2,91 yang berarti mereka melihat adanya kejelasan wewenang dan tanggung jawab petugas dalam penyelenggaraan dan penyelesaian pelayanan (jawaban C). Pada unsur ini mutu pelayanannya adalah B dengan kinerja unit layanan Baik . f. Kemampuan Petugas Pelayanan Nilai rata rata unsur kemampuan petugas layanan yang berkaitan tingkat keahlian dan keterampilan yang dimiliki petugas dalam memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada masyarakat yang
90
diberikan responden adalah 2,89 (Jawaban C). Pada unsur ini mutu pelayanannya adalah B dengan kinerja unit layanan Baik . g. Kecepatan Pelayanan Nilai rata rata unsur kecepatan pelayanan yang berkaitan target
waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam waktu yang telah ditentukan oleh unit penyelenggaraan pelayanan adalah 2,77 diamana para responden secara umum menyatakan bahwa pelayanan dilaksanakan dengan cepat (Jawaban C). Pada Unsur ini mutu pelayanannya adalah B dengan kinerja unit layanan Baik h. Keadilan Mendapatkan Pelayanan Nilai rata rata unsur keadilan mendapatkan pelayanan yaitu yang berkenaan dengan pelaksanaan pelayanan dengan tidak
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani adalah 2,95 dimana para responden secara umum menjawab bahwa pelayanan kesehatan pada Puskesmas di Kabupeten Sumbawa Barat berjalan dengan adil (Jawaban C). Pada unsur ini mutu pelayanannya
adalah B dengan kinerja unit layanan Baik i. Kesopanan dan Keramahan Petugas Nilai rata rata unsur kesopanan dan keramahan petugas pelayanan kesehatan pada Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Barat adalah 2,85. Unsur yang berkaitan dengan sikap dan perilaku petugas
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat secara sopan dan ramah serta saling menghargai dan menghormati tersebut dijawab dengan pernyataan responden bahwa petugas pelayanan melayani dengan sopan dan ramah (Jawaban C). Pada Unsur ini mutu pelayanannya adalah B dengan kinerja unit layanan Baik j. Kepastian Jadwal Pelayanan Nilai rata rata unsur Kepastian jadwal pelayanan yaitu yang berkenaan dengan pelaksanaan waktu pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan adalah 2,40 dimana para responden lebih banyak menjawab bahwa jadwal pelayanan kadang kadang
91
tidak tepat (Jawaban B) Pada Unsur ini Mutu Pelayanannya adalah C dengan Kinerja Unit pelayanan Kurang Baik. k. Kenyamanan Lingkungan Nilai rata rata unsur kenyamanan lingkungan pada Puskesmas di kabupaten Sumbawa Barat adalah 2,60. Pelayanan yang berkaitan kondisi sarana dan prasara pelayanan yang bersih, rapih, dan teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman kepada penerima pelayanan dijawab oleh rata rata responden denagan nilai C yaitu pelayanan dalam lingkungan yang nyaman. Pada unsur ini mutu pelayanannya adalah B dengan kinerja unit layanan Baik l. Keamanan Pelayanan Nilai rata rata unsur keamanan pelayanan adalah 3,45. rata rata responden menjawab dengan jawaban C dimana mereka
menyatakan bahwa pelayanan kesehatan pada Puskesmas di kabupaten Sumbawa Barat berjalan dalam kondisi aman. Pada Unsur ini Mutu Pelayanannya adalah B dengan Kinerja Unit layanan Baik Berikut ini adalah data penilaian Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) terhadap Pelayanan Kesehatan/Pengobatan Gratis di Kabupaten Sumbawa Barat: Tabel 14 : data IKM terhadap pelayanan Kesehatan/Pengobatan gratis di Kabupaten Sumbawa Barat
NO UNSUR PELAYANAN NILAI UNSUR 3,12 2,96 2,16 2,67 2,91 2,89 2,77 2,95 2,85 Indek per Unsur Layanan B B C B B B B B B
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Prosedur Pelayanan Persyaratan pelayanan Kejelasan petugas pelayanan Kedisiplinan petugas pelayanan Tanggung jawab petugas pelayanan Kemampuan petugas pelayanan Kecepatan pelayanan Keadilan mendapatkan pelayanan Kesopanan dan keramahtamahan petugas
92
10 11 12
Kepastian jadwal pelayanan Kenyamanan lingkungan Keamanan pelayanan
2,40 2,60 3,45
C B B
Sumber : Data primer diolah.
4.2.3. Keluhan-keluhan warga atas pelayanan kesehatan gratis a. Tentang Pelayanan Gawat Darurat dan Operasi Minor Jenis pelayanan Gawat Darurat dan Operasi Minor merupakan salah satu unit pelayanan yang ada di Puskesmas Induk, yang dianggap memiliki peran yang sangat strategis dalam upaya penangan pasien Gawat Darurat. Kecepatan, Ketepatan dan Keuletan bertindak adalah salah satu kunci keberhasilan pelayanan gawat darurat. Pelayanan Gawat Darurat masih dinilai lamban, seperti pada salah satu kasus penanganan warga pasien miskin yang luka parah akibat tabrakan/kecelakaan. Pasien tersebut membutuhkan penanganan yang cepat, namun Dokter atau petugas medis di Puskesmas tersebut tidak berada di tempat. Karena tidak ada Dokter,
akhirnya penanganan pasien dilakukan oleh perawat. Padahal, kemampuan (kapasitas) perawat tersebut untuk menangani pasien tidak memadai. Kasus lainnya adalah penggunaan kendaraan dinas operasional ambulance, digunakan kegiatan lain oleh petugas kesehatan. Padahal ada warga pasien miskin yang emergency dan harus segera dirujuk ke RSUD lain. Oleh karena kendaraan ambulance tidak berada ditempat, terpaksa pasien warga miskin tersebut menunggu lama, hingga pasien tersebut akhirnya berada dalam kondisi kritis. Kasus lainnya yang ditemukan adalah seorang pasien hamil yang harus melahirkan dijalan (ambulance), karena diagnose dan penangangan pasien yang kurang cepat dan cermat dan sejumlah kasus lainnya. Meskipun telah ada alat-alat kesehatan yang relative canggih, peningkatan
ketersediaan obat-obatan dan fasilitas Puskesmas namun ketersediaan SDM kesehatan dalam penanganan terhadap pasien dikeluhkan pasien belum cukup maksimal.
93
b.
Pelayanan
Rawat
Jalan
dan
Rawat Inap Tingkat Pertama Keluhan atas pelayanan rawat jalan dan rawat inap umumnya mengeluhkan antara lain ; menyangkut ketersediaan dokter dan para petugas kesehatan ; seperi keberadaan dokter dan perawat
Dokter dan ambulance diharapkan selalu ada setiap waktu. Penanganan yang cepat, tepat, cermat dan tidak diskriminatif menjadi salah satu harapan warga dalam perbaikan pelayanan gawat darurat. Saatnya Dokter Sepesialis dan sarana pendukung kesehatan diwujudkan
tidak berada ditempat saat dibutuhkan, pelayanan pasien kurang pro-aktif dan emphatic terhadap pasien, jadwal pemeriksaan pasien yang sering
molor, kecendrungan para petugas kesehatan di Puskemas untuk selalu melimpahkan penanganan pasien untuk dirujuk ke RSUD, ketiadaan dokter spesialis, dan aturan main (kerangka hukum) yang jelas terhadap pelayanan rawat inap, dan lainnya. Berikut ini adalah gambaran mengenai ketersediaan tenaga kesehatan di KSB. Tabel 15 : Data ketersediaan Tenaga kesehatan di KSB:
Tenaga Kesehatan Jumlah Tenaga Medis Jumlah Tenaga Perawat dan Bidan Jumlah Tenaga Farmasi Jumlah Tenaga Gizi Jumlah Tenaga Tehnisi Medis Jumlah Tenaga Sanitasi Jumlah Tenaga Kesmas Jumlah Tenaga Kesehatan Jumlah Tenaga Dokter Spesialis Jumlah Tenaga Dokter Umum Jumlah Tenaga Dokter Gigi
Sumber : Laporan Profile Kesehatan 2008, Bappeda KSB
Jumlah 28 62 10 18 8 25 19 170 17 10 Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
94
c.
Pelayanan Rujukan dari Puskesmas ke RSUD Mekanisme rujukan pasien diatur dalam Perbup Nomor 9 Tahun 2006 pada Pasal 12 disebutkan bahwa : (1) Rujukan Kasus dari sarana pelayanan kesehatan di Desa ke Puskesmas dan antar Puskesmas yang lebih mampu dalam wilayah Kabupaten Sumbawa Barat, mendapat pelayanan kesehatan/pengobatan gratis. Biaya rujukan keluar Kabupaten Sumbawa Barat dibebankan kepada pasien yang bersangkutan. Gambar 9 : Alur Rujukan
Rumah Sakit Umum ( RSU )
(2)
Puskesmas Non Perawatan
Puskesmas Perawatan
Polindes
Puskesmas Pembantu
Posyandu
Puskesmas Keliling
Dari ketentuan diatas secara ekplisit ditegaskan bahwaPemerintah daerah tidak bertanggung jawab untuk melakukan pembayaran terhadap pasien yang dirujuk dari Puskesmas dari luar Kabupaten Sumbawa Barat, seperti rujukan ke RSUD Sumbawa/Mataram dan lainnya. Jadi, lingkup
biaya rujukan pelayanan kesehatan gratis dibatasi pada aspek wilayah. Kondisi inilah yang kemudian memunculkan persoalan. Karena, (1) tidak adanya RSUD di KSB. (2) terbatasnya Tenaga Kesehatan (Dokter),
95
khususnya Dokter Spesialis. (3). Terbatasnya ketersediaan alat-alat kesehatan yang canggih (4) kurangnya
ketersediaan obat-obatan yang bermutu dan berkualitas. Beberapa faktor tersebut diatas, menjadi faktor pendorong tingginya pasien yang dirujuk dari Puskesmas ke RSUD Sumbawa, Mataram dan lainnya, sehingga menimbulkan biaya yang tinggi bagi pasien/warga. Misalnya saja, jika pasien harus dirujuk ke RSUD di Kab Sumbawa
Kerjasama Pemerintah Daerah KSB dengan RSUD Sumbawa (MOU) perlu dibarengi dengan penetapan standar pelayanan RSUD dan mekanisme pengawasan dan akuntabilitas RSUD kepada Pemda dan publik
atau Kota Mataram. Maka pasien harus mengeluarkan biaya antara lain; biaya pengangkutan pasien (ambulance), jika dari Puskesmas Sekongkang ke RSUD, tarif biaya ambulance, Rp.1.000.000,00 s/d Rp.1.500.000 (sekali jalan). Belum lagi ditambah dengan biaya akomodasi (tergantung lamanya pasien ditangani), biaya konsumsi selama di RSUD Sumbawa dan biayabiaya lainnya. Sehingga menjadi sangat mahal. Kondisi ini tentu saja semakin menyulitkan warga miskin. Mengatasi masalah diatas, Pemerintah Daerah KSB telah mengambil kebijaksanaan ; pertama, menyediakan alokasi anggaran (Bantuan Sosial) melalui Setda-Bagian Kesra KSB, yakni dikenal dengan bantuan sosial bagi warga rawan. Namun, upaya ini belum cukup efektif, karena kapasitas warga untuk mengakses dana bantuan sosial tersebut sangat terbatas, disisilain tidak ada mekanisme (juklak/juknis) yang jelas terkait dengan tatacara pengajuan dan pecairan dana bantuan sosial tersebut sehingga berpotensi dana bantuan sosial ini dimanfaatkan oleh kelompok masyarakat yang bukan menjadi target sasaran dari bantuan. Dari hasil wawancara dan FGD, sebagian besar warga (pasien) yang pernah memperoleh pelayanan kesehatan dari RSUD Sumbawa mengatakan bahwa pelayanan yang diberikan petugas RSUD di Sumbawa terhadap warga miskin cenderung dikriminatif dan tidak maksimal.
Kedua, kebijakan
lainnya yang diambil oleh Pemerintah Daerah

96
adalah membayar langsung kepada pihak RSUD Sumbawa. Pengajuan

klaim pembayaran diajukan oleh pihak RSUD Sumbawa berdasarkan jenis layanan dan obat-obatan yang diberikan kepada pasien yang tidak mampu. Sistem pembayaran pra-bayar. Namun, kebijakan ini menimbulkan adanya kerawanan terhadap praktek manipulasi data pasien dalam pengajuan klaim pembayaran yang diajukan oleh pihak RSUD yang berpotensi merugikan keuangan daerah. Karena disebabkan (a) tidak adanya mekanisme pengawasan dan intrumen verifikasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan pihak RSUD (b) terbatasnya ketersediaan kapasitas dan keterjangkuan Pemda KSB untuk melakukan pengawasan atas kinerja RSUD yang berada diluar KSB. Pemberian dana bantuan sosial untuk keluarga rawan berdasarkan hasil pengematan Legitimid KSB masih memiliki beberapa kelemahan : (a) kurangnya ketersediaan informasi/akses informasi warga miskin, khususnya terkait dengan procedure atau mekanisme pengajuan dan pencairan dana bantuan social ini ; (b) proses pengajuan dan pencairan bantuan memerlukan waktu yang relative lama dan prosesnya terkesan masih birokratif. Disisilain, pada tingkat masyarakatada pula masyarakat yang memanfaatkan keuntungan dari adanya dana bantuan sosial ini untuk kepentingan lainnya atau kepentingan pribadi dengan modus yang beragam. Gambar 10 : Proses Pengajuan dan Pemberian Bantuan Biaya Rujuk bagi Keluarga miskin/rawan
97
Puskesmas melaksanakan verifikasi terhadap keluarga rawan, dan merinci jumlah biaya yang dibutuhkan sesuai penyakit yang diderita. (1 Hari)
Dari BPKA di terima Dinas Kesehatan. (1-2 Hari)
Hasil tersebut diterima Dinas Kesehatan untuk ditentukan jumlah anggaran bantuan dicairkan oleh BPKA. (5-8 Hari) 8
Ditandatangani oleh Bupati, disposisi ke Sekda, Kesra, BPKA. (8-10 Hari) 10
Rapat RT untuk menilai kelayakan penerima bantuan keluarga rawan. (1 Ha Hari)
Surat didaftarkan melalui Bagian Umum Setda (1 Hari)
Disetujui/ditandatangani oleh Kepala Desa (melampirkan tanda tangan RT). (1 Hari)
Sumber Data: Diolah dari hasil wawacara
Berikut ini adalah hasil assesment keluhan (pengaduan) dan harapan penyelesaian masalah yang diajukan warga/pasien terhadap
pelayanan/pengobatan kesehatan gratis, sebagai berikut : berikut Tabel 16 : Perangkingan keluhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatn gratis di Kabupaten Sumbawa Barat
No
Keluhan (Pengaduan) warga
Jumlah Keluhan/ pengaduan
Hasil Rangking partisipatif
1 2 3
4 5 6
7 8
Rendahnya ketersediaan obat obatan obat-obatan dipuskesmas yang bermutu/berkualitas bermutu/berkualitas Kurangnya ketersediaan Dokter Spesialis di masing-masing Puskesmas masing masing Petugas Kesehatan, khususnya Perawat kurang memiliki kemampun/keahlian dalam memberikan pelayanan kepada pasien Dokter Umum jarang berada ditempat pada saat ditempat pasien rawat inap Petugas kesehatan kurang ramah dalam memberikan pelayanan kepada pasien Ruangan rawat inap di Puskesmas kurang nyaman karena seluruh pasien berada dalam satu ruangan rawat inap (tidak terpisah pisah) terpisah-pisah) Kebersihan disekitar Puskesmas kurang terjaga/bersih Petugas Kesehatan masih lamban dalam
150 98 99
1 10 9
108 85 87
5 12 11
83 131
13 3
98
9 10
11
12
13
menangani pasien Gawat Darurat/Emergency Tarif/Biaya ambulance masih sangat mahal bagi warga miskin Kendaraan ambulance sering tidak berada di Puskesmas saat dibutuhkan pasien (Gawat Darurat) Fasilitas di Puskesmas belum memadai atau dimanfaatkan secara optimal utk pengobatan/penanganan pasien Pemeriksaan jadwal pasien dilakukan petugas kesehatan di Puskemas tidak jelas (datang kalo dipanggil) Seringnya pasien di rujuk ke RSUD Sumbawa/Mataram
110 102
4 8
134
105
104
Sumber : data diolah dari Hasil Appraisal secara partisipatif ditingkat komunitas
Dari tabel data diatas, terlihat bahwa hasil pemeringkatan masalah dan urgensi untuk penanganan/tindaklanjut yang dinilai perlu untuk segera
dilakukan oleh Pemerintah Daerah/Dikes KSB kedepan adalah ; (1) penanganan terhadap ketersediaan obat-obatan yang bermutu/berkualitas.
(2). Penyediaan fasilitas atau pemanfaatan fasilitas kesehatan di Puskesmas (3). Peningkatan penanganan pasien, khususnya pasien gawat darurat agar lebih cepat untuk ditanggulangi. Dan seterusnya sebagaimana table diatas.
4.3. Sistem Pembiayaan Kesehatan Gratis di KSB 4.3.1. Sumber Dana Pelayanan Kesehatan Gratis Sumber dana pelayanan kesehatan gratis di Kabupaten Sumbawa Barat diatur dalam Perbup Nomor 9 Tahun 2006 pada Pasal 13 disebutkan bahwa Sumber Dana pelayanan kesehatan/pengobatan gratis bagi masyarakat Kabupaten Sumbawa Barat adalah dari dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Sumbawa Barat. Berdasarkan hasil studi Legitimid, terkait dengan kebijakan anggaran, sejak dimulainya kesehatan gratis tahun 2006, Pemerintah Daerah KSB telah mengalokasikan anggaran bidang kesehatan tahun 2006 sebesar
Rp.18.247.549.148, naik pada tahun 2007 sebesar Rp.21 403.243.630, naik pada tahun 2008 sebesar Rp.24.117,604,607 dan tahun 2009 mengalami kenaikan kembali sebesar 25,163, 165, 958. Artinya, dari sisi kebijakan pengalokasikan anggaran untuk bidang kesehatan terus mengalami
99
peningkatan dari tahu ke tahun. Berikut ini data perkembangan APBD KSB tahun untuk sector kesehatan : Tabel 17 : Perkembangan trend Belanja Kesehatan KSB Tahun Anggaran 2006 .s.d 2009
Trend Belanja Kesehatan 2006 s/d 2009
Tahun 2008 24,117,604,607.00 Tahun 2009 25.163.165.958,00
Tahun 2007 21,403,243,630.00
Tahun 2006 18.247.549.148
tahun 2005
Sumber : data diolah dari APBD murni KS KSB
Jika dilihat dari persentase trend jumlah anggaran atas alokasi anggaran kesehatan terhadap total/jumlah APBD dapat dilihat pada tabel terhadap dibawah ini: . Tabel 18 : Belanja dan persentase Belanja Kesehatan atas APBD
Tabel Belanja Kesehatan Tahun 2007 s/d 20 2009
Total Belanja Kesehatan VS Belanja Daerah Tahun 2007 s/d 2009
Tahun 2009 526.562.919.71 4,00
Tabel Persentase Belanja Kesehatan tahun 2007 s/d 2009

Prosentase Belanja Kesehatan atas Belanja Daerah Tahun 2007 s/d 2009
Tahun 2007 320.981.515.26 9,00
Tahun 2008 419.834.865.12 0,00
Tahun 2009 4,78
Tahun 2007 6,67
30,203,341,851. 00 25,163,165,958. 00 25,163,165,958. 00
Tahun 2008 5,74
Total Belanja Kesehatan
Total Belanja Daerah
Sumber : Data diolah dari APBD KSB 2007 2007-2009
Tabel 19 : Trend pertumbuhan prosentase nominal Belanja Kesehatan terhadap Total Belanja Daerah
100
Trend Pertumbuhan Nominal Belanja Kesehatan/Belanja Daerah Tahun 2007 s/d 2009
Tahun 2007 6,67
Tahun 2008 5,74 Tahun 2009 4,78
tahun 2005
Sumber : data diolah dari APBD murni
Secara umum dasar pertimbangan dalam penyusunan anggaran kesehatan dan obat-obatan gratis di KSB adalah : Pertama; berdasarkan obatan jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas (trend analysis), dan jumlah analysis), kunjungan pasien tertinggi dalam tiap bulan dalam laporan akhir tahunan. Kedua, adalah didasarkan atas jenis dan jumlah 10 penyakit terbanyak. Ke Pertimbangan ini digunakan untuk menyediakan jenis dan jumlah obat obatobatan gratis yang perlu di biayai oleh Pemda serta proyeksi jumlah kunjungan, kunjungan, jenis pelayanan dan obatan obatan tahun anggaran berikutnya, obatan-obatan anggaran berikutnya, serta pertimbangan lainnya. 4.3.2. 4.3. Prosedur Pengajuan dan Pembayaran Dana Pelayanan Kesehatan Gratis Sistem pembiayaan kesehatan gratis di KSB menggunakan metode pra-bayar (reimbust), dimana klaim pembayaran pelayanan kesehatan pra , diajukan oleh masingmasing-masing petugas kesehatan (Puskesmas) berdasarkan (Puskesmas jumlah kunjungan pasien dan jenis layanan yang diberikan kepada pasien 8 .Didalam Peraturan Bupati No.9 Tahun 2006 pada Pasal 15 telah Didalam diatur mengenai prosedur pengajuan pembayaran pelayanan kesehatan kesehatan gratis. Yakni sebagai berikut :
Yang dimaksud jenis pelayanan adalah pelayanan yang diberikan oleh Petugas Kesehatan (Puskesmas dan jaringannya) terhadap pasien, mulai dari biaya register (Rp. 3000), Pemeriksaan hingga pengobatan yang diberikan. Misalnya Pasien A berkunjung, maka klaim pembayaran register, apabila diperiksa gigi, dikenakan klaim biaya pemerikasaan, kemudian apabila dicabut giginya maka dikenakan lagi biaya untuk pencabutan gigi dan seterusnya. Jadi setiap item pelayanan/jenis layanan akan dihitung. Sehingga bias saja satu pasien dapat diklaim pembayaran Rp.15.000 atau Rp.50.000, saja Rp.50.000,-. Sangat tergantung dari jenis layanan kesehatan yang diberikan oleh Petugas Kesehatan.
8
101
(1) (2)
(3)
(4)
(5)
Pembayaran insentif terhadap pelayanan di Puskesmas oleh Dinas mengacu pada Jenis pelayanan kesehatan. Puskesmas mengajukan klaim Insentif semua jenis pelayanan disertai dokumen pendukung kepada Dinas untuk dilakukan verifikasi kelengkapannya. Dinas melalui Kepala Sub. Bagian Penyusunan Program dan Keuangan sebagai pengelola dan mengajukan penagihan biaya pelayanan kesehatan pengobatan gratis kepada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat melalui Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Kabupaten Sumbawa Barat. Dana rujukan kasus dari Desa ke Puskesmas atau antar Puskesmas akan disiapkan oleh Bendahara Puskesmas untuk mengganti biaya rujukan dari desa dan membayar biaya rujukan antar Puskesmas. Kepala Puskesmas mengajukan Klaim Insentif Pelayanan ke Dinas dengan melampirkan buktibukti pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Untuk Pelayanan Rawat Jalan akan diberikan Insentif pelayanan berdasarkan jumlah kunjungan dengan melampirkan bukti kunjungan. b. Untuk Pelayanan Rawat Inap akan diberikan Insentif pelayanan berdasarkan jumlah kunjungan per hari rawat di puskesmas dengan melampirkan bukti kunjungan. c. Untuk Pelayanan Persalinan akan diberikan Insentif pelayanan berdasarkan jumlah kasus yang ditangani dengan melampirkan laporan jumlah kasus persalinan yang ditangani. d. Mengajukan kebutuhan peralatan dan bahan serta obatobatan habis pakai di Gudang Farmasi Kabupaten.
Gambar 11 : Prosedur Pengajuan Dana Pelayanan Kesehatan
102
Tahap 2 Puskesmas Mengajukan Klaim Insentif Semua Jenis Pelayanan Pasien diajukan Ke Dikes
Tahap 1 Pasien ditangani di Petugas Kesehatan di Puskesmas
Tahap 3 Dinas Kesehatan ( Bagian Penyusunan Program dan Keuangan) mengajukan ke BPKAD
Tahap 6 Puskesmas terima dana klaim pembayaran dari Dikes
Tahap 4 BPKAD mencairkan Anggaran sesuai jumlah yang diajukan Puskesmas/Dikes
Tahap 5 Dikes Terima Pencairan dari BPKAD didistribusikan ke masing-masing Puskesmas
Sumber : data diolah dari Perbup No 9 Tahun 2006 dan hasil wawancara
Dalam praktek selama ini, Puskesmas merekap setiap bulannya dan melaporkan kepada Dikes jumlah kunjungan pasien, jenis layanan yang diberikan termasuk obat yang telah diberikan kepada pasien. Kemudian, Puskesmas mengajukan penagihan pembayaran berdasarkan jumlah atau laporan yang diserahkan ke Dikes. Pembayaran akan dilakukan oleh Pemda KSB melalui BPKAD sesuai dengan usulan/pengajuan yang diajukan oleh Puskemas melalui Dikes KSB. Verifikasi atas klaim pembayaran dilakukan oleh Dikes melalui Petugas khusus yang menangani verifikasi, petugas turun ke Puskemas yang mengajukan klaim untuk memastikan kebenaran atas usulan klaim pembayaran yang diajukan oleh Puskesmas tersebut. Hasil verikasi kemudian disampaikan kepada Kepala Dikes KSB untuk kemudian diajukan proses pembayaran/pencairan anggaran oleh BPKAD. Apabila berdasarkan hasil verifikasi tidak ada masalah, maka pembayaran dilakukan. Proses pembayaran dilakukan per-tiga bulan. Berikut ini adalah data biaya klaim pembayaran pada setiap unit pelayanan dan alat bukti/verifikasi klaim pembayaran : Tabel 20 : Daftar Harga untuk klaim Pembayaran per jenis layanan kesehatan gratis di KSB
No Jenis Pelayanan Biaya Instentif Keterangan
103
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kesehatan Rawat Jalan Kesehatan Rawat Inap Kesehatan Unit Gawat Darurat Kesehatan di Laboratorium Persalinan Fisiologis Persalinan Patologis Kesehatan Cabut Gigi tindakan KB Operati Rujukan antar Puskesmas dalam wilayah Kabupaten Sumbawa Barat
Pelayanan (Rp) 1.500 3.000 2.500 1.500 150.000 250.000 2.500 2.500 50.000
Per Kunjungan; Per Hari Rawat; Per Kasus; Per Kasus; Per Kasus; Per Kasus; Per Kasus; Per Kasus; Per Kasus;
Sumber : Perbup Nomor 9 Tahun 2006
Tabel 21 : Daftar Jenis Layanan dan Bukti verifikasi untuk melakukan klaim pembayaran
No 1 2 3
Jenis Pelayanan Rawat Jalan Rawat Inap Persalinan
Bukti-Bukti Pelayanan/Alat Verifikasi Jumlah Kunjungan Jumlah Kunjungan perhari Laporan Jumlah Kasus Persalinan yang ditangani
Sumber data diolah dari Perbup Nomor 9 tahun 2006
Terkait dengan system klaim pembayaran, ditemukan beberapa kelemahan-kelemahan, antara lain adalah sebagai berikut ; 1. Sistem klaim pembayaran ketersediaan data dan tidak didukung dengan adanya informasi (Sistem Informasi
Manajemen/SIM) yang memadai tentang kepesertaan penerima layanan kesehatan gratis dan peserta penerima jaminan asuransi kesehatan lainnya, sehingga berpotensi menimbulkan terjadinya klaim pembayaran ganda atas pasien (double account). 2. Sistem klaim pembayaran belum didukung dengan
kelembagaan serta system pengawasan yang ketat dan instrument verifikasi yang memadai sehingga berpotensi untuk terjadinya manipulasi data pasien. 3. Sistem klaim pembayaran belum didukung dengan Sistem Informasi kependudukan dan syarat kepesertaan yang baik sehingga setiap penduduk (bahkan non penduduk KSB) dapat menerima pelayanan kesehatan gratis yang dapat diajukan pula untuk melakukan klaim pembayaran bagi para petugas
104
kesehatan sehingga berpotensi dapat merugikan penduduk KSB, khusunya warga miskin KSB. 4. Sistem klaim pembayaran belum didukung dengan perangkat aturan/kebijakan yang komprehensif, khususnya mekanisme klaim pembayaran, verifikasi, informasi dan aturan pendukung lainnya. 5. Sistem klaim pembayaran belum didukung dengan penerapan prinsip-prinisip good governance. Dalam sistem pembiayaan seperti ini dibutuhkan prasyarat-prasyarat, antara lain adalah : 1. Membutuhkan ketersediaan anggaran dalam jumlah besar, karena tingkat kunjungan tidak dapat diprediksi dengan tepat, karena sifat/jenis dan jumlah penyakit yang bersifat fluktuatif. Misalnya, jika terjadi wabah penyakit massal yang sifatnya mendadak atau musiman seperti, kolera, demam berdarah, malaria yang mengakibatkan sebagian besar warga
mengalami kesakitan, maka berarti akan terjadi lonjakan pasien, berarti pula klaim pembayaran kepada para petugas kesehatan akan mengalami peningkatan. Padahal, bisa saja terjadi pada tahun tersebut pemda tidak memasukkan
anggaran untuk pelayanan/pengobatan gratis, karena tidak masuk dalam daftar 10 penyakit terbanyak sebelumnya. Oleh karenanya, bagi daerah yang memiliki keterbatasan anggaran perlu melakukan kajian secara mendalam terhadap mekanisme pembayaran dengan model ini. 2. Sistem Informasi Manajemen (SIM) yang memadai, baik menyangkut kependudukan, kesehatan, dan lainnya karena tanpa adanya SIM yang memadai, sistem ini akan
memudahkan pihak-pihak tertentu untuk melakukan manipulasi pendataan kepesertaan layanan kesehatan gratis. 3. Kelembagaan/ organisasi pengelola layanan yang memiliki komitmen yang kuat untuk melaksanakan peraturan/kebijakan
105
yang
telah
ditetapkan
serta
system
transpransi
dan
akuntabilitas public yang memadai. Sehingga klaim atas pembayaran pasien dapat diakses dan dipertanggungjawabkan kepada public sebagai penerima layanan kesehatan. 4. Adanya Sistem pengawasan dan Perangkat hukum yang kuat sehingga dapat mencegah moral hazard dari para pelaksana pelayanan kesehatan dan dapat menghindari adanya praktek penyimpangan terhadap pengelolaan anggaran. 5. Adanya partisipasi atas public dalam melakukan maupun
control/pengawasan
pengelolaan
anggaran
evaluasi atas pelaksanaan anggaran. 6. Adanya system manajemen pengelolaan anggaran yang berlandasarkan pada prinisip-prinisp good governance. Selama ini dalam penentuan dan perubahan tariff pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan (klaim pembayaran) hanya didasarkan pada hasil rapat di tingkat Dikes. Perubahan tersebut tidak dituangkan dalam bentuk Surat Keputusan (SK) dan tidak mengacu pada ketentuan Perbup Nomor 9 tahun 2006 yang telah mengatur jumlah tariff klaim pembayaran pada tiap jenis layanan kesehatan gratis. Dengan kata lain, kebijakan penetapan perubahan tarif klaim pembayaran bertentangan dengan asas legalitas formil hukum. Dampak dari hal tersebut diatas antara lain adalah (a) ketidakpastian dan kejelasan terhadap jumlah dan jenis klaim pembayaran dan sangat tergantung pada kepentingan para pelaksana program pelayanan kesehatan gratis. (b). terbukanya peluang atau potensi bagi para pelaksana untuk mengambil/menarik dana-dana lain diluar dari ketentuan yang ada (abuse of power). Kedua, mekanisme pengelolaan anggaran kesehatan gratis selama ini masih sangat tertutup (tidak transparans),tidak ada ruang bagi masyarakat, untuk dapat mengakses informasi atas pelaksanaan anggaran kesehatan gratis. Berikut ini adalah peta potensi yang kemungkinan terjadi dan perlu untuk diantisipasi dalam klaim pembayaran: Tabel 22 : Data Inventarisir Potensi Penyalahgunaan Sistem Klaim dalam Pelayanan Kehatan Gratis
106
N o
Area Potensial
Potensi modus yang mungkin terjadi

Manipulasi data jumlah dimasingmasing Puskemas
Pelaku Yang berpotensi melakukan tindakan

Petugas pencatat register, petugas kesehatan puskesmas, kepala puskemas
Kondisi pendukung
Jumlah Kunjungan Pasien
Jenis Pelayanan
Mark-up jumlah jenis pelayanan kesehatan yang diberikan petugas
Idem
Verifikasi Klaim Pembayaran
Verifikasi tidak dilakukan sesuai dengan kenyataan/fakta Laporan ganda/berbeda antara yang diajukan Puskemas dengan Dikes
Verifikator bekerjasama dengan Puskemas Dikes
Laporan klaim pembayaran yang diajukan Dikes ke BPKAD
Ketidakjelasan peserta penerima layanan kesehatan gratis, penggunaa kartu identitas yang beragam bahkan penduduk yang tidak membawa KTP dan penduduk luar KSB yang dilayani Tidak adanya pengawasan yang ketat dan alat verifikasi yang memadai, ketidakmampun pengawas memahami secara medis jenis layanan yang diberikan petugas Tidak ada pengawasan, dan sanksi hukum atas kelalaian dalam melakukan verifikasi maupun kecurangan Tidak ada institusi yang memverifikasi dan mengawasi setiap pengajuan klaim pembayaran dikes dan transparansi kepada masyarakat
Sumber : data diolah dari appraisal participatory
4.3.3. Dasar klaim pembayaran kesehatan gratis di KSB Pembayaran insentif terhadap pelayanan kesehatan gratis kepada para petugas kesehatan pada dasarnya sangat ditentukan dari jumlah dan jenis layanan yang diberikan kepada pasien (utilisasi). Sehingga, secara konseptual, logikanya adalah semakin besar jumlah utilisasi pelayanan kesehatan gratis, maka semakin tinggi klaim pembayaran yang akan diajukan oleh para petugas kesehatan (Puskesmas), sebaliknya, semakin rendah jumlah utilisasi, maka semakin kecil jumlah klaim pembayaran layanan kesehatan gratis. Oleh sebab itulah, penting mengapa data jumlah kunjungan pasien dan jenis layanan pasien untuk dipublikasikan atau dapat diakses oleh semua pihak. Berdasarkan data yang didapatkan oleh para peneliti di Legitimid KSB, menunjukkan bahwa jumlah kunjungan pasien pasien dari tahun
107
ketahun secara umum mengalami kecendrungan. Pada tahun pertama pelaksanaan program kesehatan/pengobatan gratis (2006), total kunjungan pasien (Rawat Jalan Puskesmas, Rawat Jalan Pustu, Rawat Jalan Puskel, Rawat Inap dan Poskesdes ) sebanyak 82,042 atau 6,837 perbulan.
Sebelumnya pada tahun 2005 (sebelum ada kesehatan gratis), jumlah kunjungan pasien sebanyak 41.861 atau 3.488 kunjungan perbulan, bila dibandingkan dengan tahun sebelumnya, maka terjadi kenaikan 100%. Namun, pada tahun 2007, jumlah pasien yang berkunjung 74,595 atau 6,216 kunjungan perbulan, mengalami penurunan 7.477 atau turun 10% dari sebelumnya. Tahun 2008, jumlah kunjungan 62,218 atau 5,185 perbulan, mengalami penurunan dari tahun sebelumnya sebanyak 20%. Dan sampai dengan juli tahun 2009, jumlah kunjungan sebanyak 54,264 atau 4,522 kunjungan perbulan. Sebagai implikasi dari penurunan utilisasi pelayanan/pengobatan gratis tersebut, maka seyognyanya klaim pembayaran
pelayanan/pengobatan gratis kepada para petugas kesehatan mengalami penurunan (logika ini didasarkan atas system pembayaran yang
menggunakan klaim pelayanan/pengobatan gratis di KSB/reimbust atau praupaya). Namun, sejauh ini, data klaim pembayaran tahun 2006, 2007, maupun 2008 tidak dapat diakses dengan alasan data tersebut tidak diketahui keberadaannya setelah perpindahan kantor Dikes KSB dari yang lama ke Kantor Baru9, ketersediaan data yang dapat diakses hanya data klaim pembayaran pada tahun 2009 (kuartal I ). Berikut data klaim pembayaran kuartal I 2009 :
Tabel 23 : Data Klaim Pembayaran Kuartal I (Juli 2009)
Menurut Staf di Dikes KSB dan salah seorang Kabid mengatakan bahwa data klaim pembayaran tahun 2008,2007 dan 2006 tidak tersedia di Dikes KSB karena pindah kantor, posisi data tidak diketahui dimana keberadaannya.
108
JANUARI NO KEGIATAN UNIT COST
PEBUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
JML KASUS
JMLH TERIMA (Rp) 14,721,750 3,361,750 10,500,000 7,200,000 1,472,000 2,692,000 1,712,000 41,659,500
JML KASUS
JML TERIMA (Rp) 15,606,000 2,486,250 8,925,000 6,525,000 1,766,000 3,496,000 1,904,000 40,708,250
JML KASUS
JML TERIMA
JML KSUS
JML TERIMA
JML KASUS
JML TERIMA
JML KASUS
JML TERIMA
JML KASUS
JML TERIMA
1 2 3 4 5 6 7
RAWAT JALAN RAWAT INAP PERSALINAN NORMAL PERSALINAN PHATOLOGIS PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN TINDAKAN GD PELAYANAN TINDAKAN GIGI
2,250 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000 4,000 TOTAL
6,543 791 60 32 736 673 428 9,263
6,936 585 51 29 883 874 476 9,834
7,163 639 35 7 617 767 423 9,651
16,116,750 2,715,750 6,125,000 1,575,000 1,234,000 3,068,000 1,692,000 32,526,500
8,323 735 47 22 921 883 384 11,315
18,726,750 3,123,750 8,225,000 4,950,000 1,842,000 3,532,000 1,536,000 41,935,500
10,314 884 65 37 874 1,236 487 13,897
23,206,500 3,757,000 11,375,000 8,325,000 1,748,000 4,944,000 1,948,000 55,303,500
9,109 813 38 26 1,025 1,309 524 12,844
20,495,250 3,455,250 6,650,000 5,850,000 2,050,000 5,236,000 2,096,000 45,832,500
8,177 674 55 50 812 1,004 523 11,295
18,398,250 2,864,500 9,625,000 11,250,000 1,624,000 4,016,000 2,092,000 49,869,750
Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat
Data diatas, tentu saja tidak dapat memberikan gambaran secara utuh perkembangan dan trend perbandingan jumlah klaim pembayaran dari tahun ke tahun (2006 s/d 2009). Sehingga sulit untuk dapat menjelaskan perkembangan jumlah biaya dari klaim pembayaran pelayanan/pengobatan gratis yang telah dikeluarkan Pemda KSB untuk membayar para petugas kesehatan. Selain itu, data dan informasi mengenai distribusi tingkat utilisasi pelayanan kesehatan/pengobatan gratis berdasarkan status kunjungan yang menggunakan klaim pembayaran dengan Kartu Jaminan Kesehatan (PPKPMM, ASKES, JAMKESMAS, PT.JAMSOSTEK dan Jaminan Asuransi lainnya) pun ternyata tidak dapat diakses dengan alasan data tersebut
belum ada di Dikes KSB. Namun, dari hasil penelurusan Tim Peneliti lebih jauh, ternyata sebelumnya pada tahun 2005, data laporan kunjungan distribusi utilisasi pelayanan kesehatan, status kunjungan berdasarkan peserta jaminan asuransi telah ada, seperti tergambar berikut ini (sample) :
Tabel 24 : Kunjungan Pasien Bulan Januari 2005
JUMLAH KUNJUNGAN PER PUSKESMAS NO. UNIT PELAYANAN Tlwg Stlk Beru Jrwh Mlk Skkg UMUM 2,106 593 81 258 3,038 446 STATUS KUNJUNGAN ASKES KS NK
1 2 3 4
Rawat Jalan Puskesmas Rawat Jalan Pustu Rawat Jalan Puskel Rawat Inap JUMLAH
1,300 399 110 347 2,156
297 294 591
273 112 385
421 47 41 509
375 375
208 53 261
375 51 4 16
311 158 49 65 583 137
82 30 17 8
Sumber : data dari informan
Dengan ketiadaan data tersebut diatas, maka para peneliti Legitimid KSB tidak dapat melakukan analisis lebih jauh untuk dapat memetakan jumlah dan ditribusi dari setiap peserta pelayanan kesehatan (utilisasi) dan klaim pembayaran berdasarkan kategori kepesertaaan jaminan asuransi. Dan karena itupula perhitungan berapa kebutuhan alokasi real biaya untuk
109
pelayanan kesehatan/pengobatan gratis di KSB dan total klaim pembayaran dari setiap peserta jaminan asuransi kesehatan tidak dapat diketahui lebih jauh. Termasuk analisis Apakah klaim pembayaran swasta atau Pemerintah Daerah yang lebih besar digunakan/menerima dibandingkan dengan pihak swasta. Ketiadaan data dan informasi tersebut sekaligus pula mencerminkan lemahnya Sistem Informasi Manajemen Kesehatan, dan sekaligus membuka peluang untuk : (a) potensi terjadinya berbagai praktek penyimpangan
dalam klaim pembayaran, antara lain adalah kesalahan dalam memberikan pelayanan/pengobatan gratis kepada bukan penduduk KSB yang berhak menerima pelayanan/pengobatan gratis sebagaimana yang diamanahkan dalam Perbup Nomor 9 Tahun 2006. (b) berpotensi untuk terjadinya pembayaran ganda (double account) atas klaim pembayaran terhadap peserta jaminan asuransi kesehatan. (c). berpotensi untuk terjadinya praktek korupsi yang dapat merugikan keuangan daerah/keuangan Negara. Atas dasar itulah, kedepan perlu ada upaya untuk perbaikan terhadap data dan informasi diatas, sekaligus perbaikan terhadap manajemen pengajuan dan pencairan klaim pembayaran yang lebih bersifat
terbuka/transparans dan akuntabel. Misalnya, dengan cara mempublikasikan jumlah kunjungan ke Puskesmas dan klaim pembayaran, sehingga para stakeholders atau pemangku kepentingan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis (khususnya masyarakat) dapat mengetahui dan mengawasi
mekanisme klaim pembayaran dan dapat berpartisipasi aktif untuk terlibat mensukseskan pelayanan/pengobatan gratis di KSB.
110
4.3.4. Analisis Biaya Jaminan Sosial Kesehatan Gratis di KSB Pada bagian sebelumnya telah dibahas mengenai sumber
pembiayaan dan prosedur pembayaran kesehatan gratis. Pada bagian ini, akan dibahas mengenai pembiayaan kesehatan perorangan. Tujuan pada pembahasan kali ini adalah menemukan berapa jumlah biaya atau nilai ratarata perbulan/perhari dari pembayaran kesehatan gratis berdasarkan jumlah dan jenis pelayanan kesehatan, Sehingga ditemukan pola minimal dan pola maksimal pembiayaan/pembayaran yang dikeluarkan Pemda KSB untuk membayar klaim atas jasa pelayanan yang diberikan petugas kesehatan dalam pelayanan kesehatan gratis. Sehingga dari hal tersebut dapat tercermin berapa sesungguhnya real pembayaran pelayanan kesehatan terhadap penduduk KSB. Dalam kajian ini juga akan dibahas mengenai model
pembiayaan/pembayaran kesehatan gratis,
berdasarkan atas asumsi
perhitungan jumlah penduduk miskin, jumlah Rumah Tangga dan Rumah Tangga Miskin. Sehingga dapat diperoleh gambaran mengenai
perbandingan besaran alokasi pembayaran pelayanan kesehatan gratis di KSB jika menggunakan pendekatan lain. Metode analisis untuk melakukan perhitungan atas pembayaran kesehatan gratis ini adalah dengan mengambil sample pada klaim pembayaran pelayanan kesehatan gratis pada kuartal 1 tahun 2009 dengan mengambil data laporan jumlah klaim pembayaran tertinggi dan klaim pembayaran terendah, kemudian dilakukan analisis interval biaya rata-rata jumlah klaim pembayaran pelayanan kesehatan gratis. Berikut ini adalah data yang dijadikan sebagai bahan analisis :
111
Tabel 25: Klaim Pembayaran Pelayanan Kesehatan Terendah (Maret 2009)

BIAYA DAN KASUS KESEHATAN UNIT BULAN MARET 2009 JML RATARATA KASUS PER HARI 231 21 1 0 20 25 14 311 BIAYA KASUS (Rp) PERHARI 519,895 87,605 197,581 50,806 39,806 98,968 54,581 1,049,242
COST NO 1 2 3 4 5 6 7 KEGIATAN RAWAT JALAN RAWAT INAP PERSALINAN NORMAL PERSALINAN PHATOLOGIS PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN TINDAKAN GD PELAYANAN TINDAKAN GIGI 2,250 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000 4,000 TOTAL
JML KASUS (BULAN) 7,163 639 35 7 617 767 423 9,651
BIAYA KASUS BULAN 16,116,750 2,715,750 6,125,000 1,575,000 1,234,000 3,068,000 1,692,000 32,526,500
Tabel 26 : Klaim Pembayaran Pelayanan Kesehatan Gratis Tertinggi (Mei 2009)

BIAYA DAN KASUS KESEHATAN UNIT COST NO 1 2 3 4 5 6 7 KEGIATAN RAWAT JALAN RAWAT INAP PERSALINAN NORMAL PERSALINAN PHATOLOGIS PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN TINDAKAN GD PELAYANAN TINDAKAN GIGI 2,250 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000 4,000 TOTAL JML KASUS (BULAN) 10,314 884 65 37 874 1,236 487 13,897 BULAN MEI 2009 JML RATABIAYA RATA KASUS KASUS PER BULAN HARI 23,206,500 3,757,000 11,375,000 8,325,000 1,748,000 4,944,000 1,948,000 55,303,500 333 29 2 1 28 40 16 448
BIAYA KASUS (Rp) PERHARI 748,597 121,194 366,935 268,548 56,387 159,484 62,839 1,783,984
Hasil dari analisis ini diharapkan dapat memberikan gambaran berapa sebenarnya, biaya penduduk yang tertanggung (terasuransikan) dalam kebijakan pelayanan kesehatan gratis di KSB, dan juga dapat
diperbandingkan bila kebijakan pemerintah daerah mengalokasikan secara khusus sasaran pelayanan kesehatan gratis bagi penduduk miskin atau rumah tangga miskin serta alokasi anggaran minimal yang perlu
dipersiapkan oleh Pemerintah Daerah dalam melaksanakan program

112
pelayanan kesehatan gratis berdasarkan atas klaim pembayaran yang berlangsung selama ini. A. Analisis Biaya Pembayaran Pelayanan Kesehatan Gratis
Berdasarkan Jumlah Penduduk KSB Analisis ini didasarkan atas perhitungan jumlah klaim pembayaran tertinggi dan terendah didasarkan atas jumlah penduduk. Sehingga dari total klaim tersebut dapat ditemukan berapa jumlah pembayaran bila dibagi berdasarkan jumah penduduk yang ada (pertahun, perbulan dan perhari) atau dengan kata lain berapa biaya per-penduduk
tertanggung/terasuransikan dalam pelayanan kesehatan gratis. A.1. Klaim Pembayaran Pelayanan

Biaya minimal yang harus disediakan Pemda untuk 7 jenis layanan kesehatan dasar gratis bagi setiap penduduk sebesar Rp.3,813 (tiga ribu delapan ratus tiga belas rupiah) dalam satu tahun atau sebesar Rp.377,727,097 dalam satu tahun anggaran
Kesehatan Terendah/Minimal
Berdasarkan klaim pembayaran pelayanan kesehatan gratis terendah, maka per penduduk (99,056 penduduk KSB) pertahun tertanggung (terasuransikan) sebesar Rp. 3,813/penduduk (tiga ribu delapan ratus tiga belas rupiah). Jumlah tersebut untuk 7 jenis pelayanan kesehatan (Rawat Jalan, Rawat Inap, Persalinan Normal, Persalinan Phatologis, Pelayanan Laboratorium, Pelayanan Tindakan GD, Pelayanan Tindakan Gigi). Total anggaran minimal pertahun untuk pelayanan bagi seluruh penduduk KSB adalah sebesar Rp.377,727,096.77. Berikut Tabel Perincian pembayaran :
Tabel 27 : perincian pembayaran kesehatan gratis per penduduk berdasarkan atas klaim pembayaran minimal/rendah
N O JENIS LAYANAN COST UNIT (RP) BIAYA KASUS (Rp) PERHARI JUMLAH PENDUDUK KSB ANALISIS BIAYA BERDASARKAN PENDUDUK
BIAYA ORANG PERHARI
JUMLAH HARI (1 TAHUN)
BIAYA ORANG PER BULAN
BIAYA ORANG PER TAHUN
1 2 3 4 5 6
RAWAT JALAN RAWAT INAP PERSALINAN NORMAL PERSALINAN PHATOLOGIS PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN TINDAKAN GD
2500 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000
519,895 87,605 197,581 50,806 39,806 98,968
99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056
5.25 0.88 1.99 0.51 0.40 1.00
360 360 360 360 360 360
157 27 60 15 12 30
1,889 318 718 185 145 360
113
PELAYANAN TINDAKAN GIGI
4,000
54,581
99,056
0.55
360
17
198
1,049,242 Sumber : Data Primer diolah, 2009
99,056
10.59
360
318
3,813
Tabel 28 : Biaya Perunit layanan/Penduduk Pertahun

BIAYA PER UNIT LAYANAN PERPENDUDUK/TAHUN
3,813
4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0
RAWAT JALAN RAWAT INAP PERSALINAN NORMAL
1,889 718 318 185 360 198 145
PERSALINAN PHATOLOGIS PELAANAN LAB PELAYANAN GAWAT DARURAT PELAYANAN GIGI TOTAL
Sumber : Data Primer diolah, 2009 Primer
Berdasarkan data diatas, maka biaya terbesar yang perlu mendapat perhatian lebih dari Pemda KSB adalah pada unit pelayanan rawat jalan. Asuransi kesehatan penduduk untuk unit pelayanan ini, jika berdasarkan pola minimal serendah rendahnya sebesar Rp. 1,889 (seribu delapan ratus serendah-rendahnya delapan puluh Sembilan rupiah)/penduduk/tahun. A.2. Klaim Pembayaran Pelayanan Kesehatan Gratis Tertinggi Total klaim pembayaran tertinggi pada kuartal 1 tahun 2009 adalah otal sebesar Rp. 55,303,500/Mei (lima puluh lima juta tiga ratus tiga ribu lima 55,303,500/Mei lima ratus rupiah) atau Rp.663,642,000/Tahun (enam ratus enam puluh tiga juta enam ratus empat puluh dua ribu). Mengacu pada total klaim tersebut, maka biaya minimal yang harus tersedia adalah sebagai berikut: Tabel 29 : pembayaran pelayanan gratis tertinggi berdasarkan pembayaran atas klaim pembayaran
JENIS LAYANAN ANALISIS BIAYA BERDASARKAN PENDUDUK KLAIM PEMBAYARAN TERTINGGI KUARTAL I 2009 (BULAN MEI) BIAYA ORANG PERHARI
RAWAT JALAN J RAWAT INAP PERSALINAN NORMAL PERSALINAN PHATOLOGIS
JUMLAH HARI 360 360 360 360
BIAYA ORANG PERBULAN 227 37 111 81
BIAYA ORANG PER TAHUN 2,721 440 1,334 976
7.56 1.22 3.70 2.71
114
PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN TINDAKAN GD
0.57 1.61 0.63
360 360 360
17 48 19
205 580 228
18
Sumber : Data Primer diolah (2009) D
360
540
6,484
Berdasarkan data diatas, biaya perbulan per penduduk untuk pelayanan kesehatan gratis adalah sebesar Rp.540 (lima ratus empat puluh rupiah), sehingga dalam satu tahun per penduduk sebesar Rp.6,484 (Enam ribu empat ratus delapan puluh empat ribu rupiah). puluh A.3. Klaim Pembayaran Rata Rata Pelayanan Kesehatan Gratis Rata-Rata Mengacu pada data pembayaran tertinggi terendah (interval) dalam tertinggi-terendah pelayanan kesehatan gratis pada kuartal 1 tahun 2009, maka total pembayaran pelayanan kesehatan gratis dalam dalam Rp. 520,684,548 (Lima
ratus dua puluh juta enam ratus delapan puluh empat lima ratus empat puluh rupiah atau Rp. 5,256 (lima ribu dua ratus lima puluh enam rupiah/penduduk) dalam satu tahun untuk tiap penduduk. Berikut ini adalah biaya rata rata per rata-rata penduduk penduduk berdasarkan hari, bulan dan tahun. Tabel 30 : Rincian Rata Rata Biaya Pembayaran Pelayanan Rata-Rata Gratis berdasarkan klaim pembayaran atas jumlah penduduk
Klaim Pembayaran Pelayanan Gratis Per Penduduk 5,256

6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0
429
Biaya Perbulan perpenduduk 1
15
Perhari perpenduduk 2 Pertahun Perpenduduk 3
Sumber : Data Primer diolah, 2009
115
Dari data diatas terlihat bahwa ; pertama, klaim pembayaran kesehatan gratis berdasarkan atas jumlah penduduk, hanya membiaya ratarata penduduk (jiwa)/hari adalah sebesar Rp.15 (lima belas rupiah)/jiwa/hari atau Rp.429 (empat ratus dua puluh Sembilan rupiah) per bulan/jiwa, total yang tertanggung setiap penduduk pertahun sebesar Rp. 5,256 (Lima ribu dua ratus lima puluh enam rupiah). Kedua, dengan tingkat kasus dan jumlah klaim yang ada sekarang, menunjukkan bahwa asuransi warga/penduduk (jiwa) dari program pelayanan besar kesehatan beban gratis tidak akan dan
berdampak/berpengaruh
terhadap
kemampuan
ketersediaan keuangan daerah. B. Pelayanan Kesehatan Gratis Berbasis Penduduk Miskin KSB Bagaimanakah jika pelayanan kesehatan gratis yang ada di KSB ditujukan hanya kepada kelompok sasaran penduduk/warga miskin? Berapakah dari klaim pembayaran yang ada sekarang, jika klaim tersebut diberikan kepada penduduk miskin? Berapa besar asuransi yang bisa diperoleh warga miskin. Apakah akan terjadi kenaikan yang signifikan? Dengan berlandaskan pada skema klaim pembayaran sebagaimana diatas, pada bagian ini akan coba dianalisis jumlah biaya kesehatan pelayanan gratis khusus bagi penduduk miskin. B.1. Klaim Pembayaran Pelayanan Kesehatan Gratis Terendah Bagi Penduduk Miskin Berdasarkan data penerima pelayanan Jamkesmas tahun 2009 (Dikes RI) jumlah penduduk miskin KSB tercatat sebanyak 36,337 jiwa ditambah dengan jumlah penduduk miskin berdasarkan Jamkesmas NTB sebanyak 440 jiwa, sehingga berjumlah sebesar 36,777 jiwa (tiga puluh enam tujuh ratus tujuh puluh ribu jiwa). Dengan jumlah klaim pembayaran kesehatan terendah sebesar Rp. 32, 526,200 (Tiga puluh dua juta lima ratus dua puluh enam ribu dua ratus) , maka dalam satu tahun adalah sebesar Rp.390,318,000 (Tiga Ratus Sembilan Puluh Juta Tiga Ratus Delapan Belas Ribu Rupiah).
116
Bila pelayanan kesehatan gratis hanya diperuntukkan bagi penduduk ila miskin, maka setiap penduduk miskin akan tertanggung/terasuransikan dalam kebijakan kesehatan gratis sebesar Rp.10,742/penduduk/per tahun. Berikut ini asumsi perhitungan, apabila dana klaim pembayaran pada skala minimal bagi penduduk miskin .
Tabel 31 : pembayaran asuransi kesehatan penduduk miskin pembayaran/asuransi

Pembayaran Kesehatan Gratis terendah
390,318,00 0
12,000 10,000 8,000 6,000 4,000
Biaya kesehatan gratis berdasarkan kategori jumlah penduduk miskin (Rp)
10,742
32,526,200
1,049,242
895
Pertahun/Total Perbulan/Total Penduduk Penduduk Miskin Miskin
2,000 -
29
Perhari/Total Penduduk Miskin
Per Tahun klaim pembayaran
Per Bulan klaim pembayaran
Per Hari klaim pembayaran
Sumber : data primer diolah (2009)
Jadi, dengan klaim pembayaran terendah, maka dana klaim pembayaran yang dapat diperuntukkan bagi penduduk miskin meningkat diperuntukkan 50% lebih dari total pembayaran sebelumnya, yang menggunakan dasar pembayaran berlandaskan atas seluruh penduduk KSB. Bagaimanakah jika digunakan skema pembayaran berdasarkan atas klaim pembayaran tertinggI? B.2. Pembayaran kesehatan gratis berdasarkan klaim tertinggi Pembayaran Jika pembayaran/tanggungan pembiayaan kesehatan gratis bagi penduduk miskin dihitung berdasarkan atas klaim pembayaran tertinggi, maka jumlah yang akan diterima penduduk miskin pun akan semakin meningkat mencapai lebih dari 100% dari total klaim pembayaran minimal. mencapai Berkut ini perhitungan pembayaran kesehatan gratis berdasarkan atas perhitungan jumlah klaim pembayaran kesehatan tertinggi.
117
Tabel 32 : Data perhitungan pembayaran pelayanan dan tanggungan bagi penduduk miskin bila didasarkan atas jumlah klaim pembayaran tertinggi:
Tabel : Pembayaran dan tanggung an pembiayaan Kesehatan Gratis berdasarkan kategori penduduk miskin
Perhari/Total Penduduk Miskin Perbulan/Total Penduduk Miskin Pertahun/Total Penduduk Miskin Berdasarkan Klaim Pembayaran Tertinggi/Hari Berdasarkan Klaim Pembayaran Tertinggi/Bulan Berdasarkan Klaim Pembayaran tertinggi/Tahun 49 1,522 18,264 1,783,984 55,303,500 663,642,000
Sumber : data primer diolah, (2009)
B.3.
Pembayaran
kesehatan
gratis
bagi
penduduk
miskin
jika
didasarkan atas biaya rata-rata ketersediaan anggaran dalam klaim pembayaran Bila dihitung berdasarkan interval tertinggi dan terendah, maka ditemukan rata-rata biaya untuk pelayanan kesehatan gratis adalah sebagai berikut : Tabel 33: pembayaran dan tanggungan rata-rata untuk pelayanan kesehatan gratis bagi warga/penduduk miskin
118
Pembayaran dan tanggungan biaya pelayanan Kesehatan Gratis berdasarkan perhitungan jumlah penduduk miskin (Interval Tertinggi Terendah) (Rp) Tertinggi-Terendah)
Berdasarkan Hari/Penduduk Miskin Berdasarkan Bulan/Penduduk Miskin Berdasarkan Tahun/Penduduk Miskin Berdasakan Jumlah Penduduk Miskin Berdasarkan kasus/tahun
39 1,164 13,973 509,980,645 526,980,000
Sumber : data primer diolah (2009) Sumbe
Berdasarkan data diatas, maka apabila Pemerintah Daerah hanya diatas, mengalokasikan anggaran pelayanan kesehatan gratis khusus bagi
warga/penduduk miskin, jaminan asuransi kesehatan bagi penduduk miskin Semakin besar dibandingkan dengan sekarang ini (pelayanan kesehatan gratis berlaku untuk seluruh penduduk KSB). Berikut data perbandingannya, pemanfaatan dana pelayanan kesehatan gratis untuk seluruh penduduk dengan hanya diperuntukkan bagi penduduk miskin : Tabel 34 : Perbandingan peruntukkan biaya pelayanan kesehatan gratis untuk penduduk miskin dengan penduduk keseluruhan (umum)
Perbandingan Peruntukkan Biaya Pelayanan Gratis Penduduk Umum Vs Penduduk Miskin (Rp)
100% 80% 60% 40% 20% 0%
39
15
1,164
429
13,973
5,256
Perhari Biaya Perbulan Pertahun perpenduduk perpenduduk Perpenduduk Penduduk (umum) Penduduk Miskin
Sumber : data primer diolah (2009)
119
C. Pembiayaan kesehatan berbasiskan Rumah Tangga dan Rumah Rangga Miskin KSB Bagaimanakah jika pembayaran kesehatan gratis didasarkan atas Rumah Tangga atau rumah tangga miskin di KSB? Pembiayaan kesehatan berbasiskan rumah tangga yang dimaksud dalam studi ini adalah penyediaan asuransi kesehatan atau pembiayaan pelayanan kesehatan secara gratis yang didasarkan atau berbasiskan pada jumlah Rumah. Studi ini membagi klasifikasi Rumah Tangga dalam dua jenis; yakni Rumah Tangga secara umum dan Rumah Tangga Miskin.
Berdasarkan data Bappeda KSB (2008) Jumlah Rumah Tangga di KSB berjumlah 26,424. Sedangkan Rumah Tangga Miskin berjumlah sebanyak 9,736 Rumah Tangga (Depkes, 2009). Pada bagian ini tidak dibahas interval tertinggi dan terendah dari klaim pembayaran, perhitungan langsung didasarkan atas nilai kooefisien rata-rata pembayaran kesehatan gratis. Berdasarkan perhitungan jumlah Rumah Tangga dan jumlah rata-rata dari total pembiayaan pelayanan kesehatan gratis, ditemukan bahwa jika perhitungan pembiayaan pelayanan kesehatan gratis berdasarkan pada jumla Rumah Tangga di KSB, maka diperoleh hasil sebagai berikut : Tabel 35 : pembiayaan pelayanan kesehatan gratis dengan menggunakan pendekatan Rumah Tangga
Biaya pelayanan kesehatan gratis jika berdasarkan pada jumlah Rumah Tangga (Rp)
Perhari KK
54 1,608 19,300.00
5,000.00 10,000.00 15,000.00 20,000.00 25,000.00
3 2 1
Perbulan KK
Pertahun KK
Sumber : Data primer diolah (2009) LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation
120
Jika dikhususkan
kebjakan pada
pelayanan sasaran
kesehatan Rumah
gratis Tangga
difokuskan miskin,
atau maka
pembiayaan/asuransi pelayanan kesehatan bagi Rumah Tangga miskin adalah sebagai berikut :
Tabel 36 : Biaya Kesehatan per Rumah Tangga Miskin

Biaya Kesehatan Per Rumah Tangga Miskin (Rp)
Perhari KK Miskin
145
Perbulan/KK Miskin
4,509
Pertahun/KK Miskin
-
54,110
10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000
Dari gambaran tersebut diatas, kita dapat menarik perbandingan klaim dana pembayaran pelayanan kesehatan yang ada sekarang jika
menggunakan pola dan kelompok sasaran yang berbeda, maka adalah sebagai berikut : Perbandingan alokasi pembiayaan dalam satu tahun
No
1
Sumber : Data primer diolah (2009)
RINCIAN
Klaim Pembayaran Rata dalam Satu
KK UMUM
526,980,000
KK MISKIN
526,980,000
PENDUDUK UMUM
526,980,000
PENDUDUK MISKIN
526,980,000
121
Tahun 2 3 Pertahun Perbulan 19,300 1,608 54 54,110 4,509 145 5,256 429 15 13,973 1,164 39
4 Perhari Sumber : Data primer diolah (2009)
Atas perhitungan dan formulasi pola pembiayaan kesehatan gratis dari hasil studi diatas tercermin ; pertama, pembiayaan kesehatan gratis yang selama ini diperuntukkan untuk seluruh penduduk KSB pada hakekatnya tidak mencerminkan sisi keadilan bagi warga miskin, karena lebih dari setengah (50%) lebih alokasi pembiayaan/pembayaran kesehatan yang seyogyanya bila diperuntukkan bagi penduduk miskin akan lebih besar terambil oleh penduduk lainnya. Kedua,biaya tertanggung/asuransi real yang dibayarkan oleh Pemda KSB terhadap pasien bila dihitung berdasarkan jumlah kasus dan jenis pelayanan yang ada sekarang tidaklah mempengaruhi kemampuan
pembiayaan keuangan daerah, sebab dari total klaim pembayaran sesungguhnya pertahun tidak melebihi Rp. 1 milyar/tahun untuk 7 jenis pelayanan kesehatan gratis. Ketiga, perlu ada formulasi baru perhitungan pembiayaan kesehatan gratis, mengingat ; 1) bila dihitung berdasarkan jumlah penduduk miskin yang telah tertanggung (terasuransikan) melalui Jamkesmas Nasional dan Jamkesmas NTB total mencapai 36,777 penduduk/jiwa atau 9,739/KK (Rumah Tangga miskin), artinya hampir 40% dari total penduduk KSB telah memiliki Jamkesmas. Angka tersebut belum termasuk penduduk yang memiliki ASKES, jika jumlah PNS di KSB sebanyak 2500 masing-masing tertanggung 3 orang, maka jumlah tertanggung 7000 jiwa/penduduk, belum lagi penduduk KSB yang bekerja di PT.NNT, jika penduduk KSB yang bekerja di PT.NNT sebanyak 3000 (angka estimasi) tertanggung sebanyak 3 orang,
maka sebanyak 9000

122
jiwa/penduduk KSB yang telah memiliki asuransi. Ditambah dengan asuransi lainnya 1000 jiwa (estimasi), maka hampir 45,000 penduduk KSB telah memiiki asuransi kesehatan atau sekitar 50%. 2) Perlu dilakukan perhitungan jumlah penduduk yang belum memiliki jaminan asuransi sehingga tidak menimbulkan ada warga yang gembira menerima dan menikmati pelayanan kesehatan gratis ada warga yang menangis. 3) Pembiayaan kesehatan gratis sebaiknya diperlakukan khusu hanya pada penduduk miskin agar warga miskin selain memperoleh akses pelayanan kesehatan, mereka juga dapat memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjamin keberlangsungannya. 4) Klaim pembayaran yang diajukan oleh Puskesmas dan Dikes perlu untuk terus dilakukan pemantauan/pengawasan yang ketat agar tidak terjadi klaim pembayaran ganda atas satu pasien. Atas dasar itulah, maka untuk menghindari adanya
tumpang tindih klaim atas pembayaran pelayanan kesehatan perlu ada database informasi kepesertaan jaminan asuransi. (Bank Data dan Info Kesehatan)
123
124
Tabel 37: Analis Perhitungan Biaya pembayaran Kesehatan Gratis Berdasarkan Penduduk/ KlaimTerendah (Maret 2009)
ANALISIS BIAYA PEMBAYARAN KESEHATAN GRATIS PER PENDUDUK BULAN MARET 2009 (TERENDAH)
ANALISIS BIAYA BERDASARKAN ATAS KASUS KESEHATAN UNIT COST NO 1 2 3 4 5 6 7 KEGIATAN RAWAT JALAN RAWAT INAP PERSALINAN NORMAL PERSALINAN PHATOLOGIS PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN TINDAKAN GD PELAYANAN TINDAKAN GIGI 2,250 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000 4,000 TOTAL JML KASUS (BULAN) 7,163 639 35 7 617 767 423 9,651 BULAN MARET 2009 JML RATABIAYA RATA KASUS KASUS BULAN PER HARI 16,116,750 2,715,750 6,125,000 1,575,000 1,234,000 3,068,000 1,692,000 32,526,500 231 21 1 0 20 25 14 311 JUMLAH PENDUDUK KSB BIAYA KASUS (Rp) PERHARI 519,895 87,605 197,581 50,806 39,806 98,968 54,581 1,049,242 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 BIAYA JIWA PERHARI 5.25 0.88 1.99 0.51 0.40 1.00 0.55 10.59 JUMLAH HARI (1 TAHUN) 360 360 360 360 360 360 360 360 BIAYA JIWA PER BULAN 157 27 60 15 12 30 17 318 BIAYA JIWA PER TAHUN 1,889 318 718 185 145 360 198 3,813 ANALISIS BIAYA BERDASARKAN PENDUDUK
Sumber : Data primer diolah, 2009
122
Tabel 37: Analis Perhitungan Biaya pembayaran Kesehatan Gratis Berdasarkan Penduduk/ KlaimTerendah (Maret 2009)
ANALISIS BIAYA PEMBAYARAN KESEHATAN GRATIS PER PENDUDUK BULAN MARET 2009 (TERENDAH)
ANALISIS BIAYA BERDASARKAN ATAS KASUS KESEHATAN UNIT COST NO 1 2 3 4 5 6 7 KEGIATAN RAWAT JALAN RAWAT INAP PERSALINAN NORMAL PERSALINAN PHATOLOGIS PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN TINDAKAN GD PELAYANAN TINDAKAN GIGI 2,250 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000 4,000 TOTAL JML KASUS (BULAN) 7,163 639 35 7 617 767 423 9,651 BULAN MARET 2009 JML RATABIAYA RATA KASUS KASUS BULAN PER HARI 16,116,750 2,715,750 6,125,000 1,575,000 1,234,000 3,068,000 1,692,000 32,526,500 231 21 1 0 20 25 14 311 JUMLAH PENDUDUK KSB BIAYA KASUS (Rp) PERHARI 519,895 87,605 197,581 50,806 39,806 98,968 54,581 1,049,242 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 BIAYA JIWA PERHARI 5.25 0.88 1.99 0.51 0.40 1.00 0.55 10.59 JUMLAH HARI (1 TAHUN) 360 360 360 360 360 360 360 360 BIAYA JIWA PER BULAN 157 27 60 15 12 30 17 318 BIAYA JIWA PER TAHUN 1,889 318 718 185 145 360 198 3,813 ANALISIS BIAYA BERDASARKAN PENDUDUK
123
Tabel 38 : Analisa Biaya Pembayaran Pelayanan Kesehatan Gratis Berdasarkan Penduduk / Klaim tertinggi (Mei 2009)
ANALISIS BIAYA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN GRATIS PERPENDUDUK BULAN MEI 2009 /TERTINGGI
ANALISIS BIAYA BERDASARKAN ATAS KASUS KESEHATAN UNIT COST NO 1 2 3 4 5 6 7 KEGIATAN RAWAT JALAN RAWAT INAP PERSALINAN NORMAL PERSALINAN PHATOLOGIS PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN TINDAKAN GD PELAYANAN TINDAKAN GIGI 2,250 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000 4,000 TOTAL JML KASUS (BULAN) 10,314 884 65 37 874 1,236 487 13,897 BULAN MEI 2009 JML RATABIAYA RATA KASUS KASUS BULAN PER HARI 23,206,500 3,757,000 11,375,000 8,325,000 1,748,000 4,944,000 1,948,000 55,303,500 333 29 2 1 28 40 16 448 BIAYA KASUS (Rp) PERHARI 748,597 121,194 366,935 268,548 56,387 159,484 62,839 1,783,984 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 99,056 JUMLAH PENDUDUK KSB BIAYA PENDUDUK PERHARI 7.56 1.22 3.70 2.71 0.57 1.61 0.63 18 360 360 360 360 360 360 360 360 JUMLAH HARI BIAYA PENDUDUK PERBULAN 227 37 111 81 17 48 19 540 BIAYA PENDUDUK PER TAHUN 2,721 440 1,334 976 205 580 228 6,484 ANALISIS BIAYA BERDASARKAN PENDUDUK
124
Tabel 39 : Analis Perhitungan Biaya Pembayaran Pelayanan Kesehatan Gratis Berdasarkan Asumsi Jumlah Penduduk Miskin /Terendah (Maret 2009)
ANALISIS BIAYA KESEHATAN BERDASARKAN KATEGORI PENDUDUK MISKIN BULAN MARET 2009 (BIAYA PEMBAYARAN TERENDAH)
ANALISIS BIAYA BERDASARKAN ATAS KASUS KESEHATAN UNIT COST
NO
JUMLAH PENDUDUK MISKIN
ANALISIS BIAYA BERDASARKAN PENDUDUK MISKIN
KEGIATAN
JML KASUS (BULAN)
BULAN MARET 2009 JML RATABIAYA RATA KASUS KASUS PER BULAN HARI
BIAYA KASUS (Rp) PERHARI
KSB (Jamkesmas Nas + NTB)
BIAYA ORANG PERHARI
JUMLAH HARI
BIAYA ORANG PERBULAN
BIAYA ORANG 1 TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
2,250 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000 4,000
7,163 639 35 7 617 767 423
16,116,750 2,715,750 6,125,000 1,575,000 1,234,000 3,068,000 1,692,000
231 21 1 0 20 25 14
519,895 87,605 197,581 50,806 39,806 98,968 54,581
36,777 36,777 36,777 36,777 36,777 36,777 36,777
14.14 2.38 5.37 1.38 1.08 2.69 1.48
360 360 360 360 360 360 360
424 71 161 41 32 81 45
5,089 858 1,934 497 390 969 534
TOTAL Sumber : Data primer diolah, 2009
9,651
32,526,500
311
1,049,242
36,777
29
360
856
10,271
125
Tabel 40 : Perhitungan Pembiayaan/Pembayaran Pelayanan Kesehatan Berdasarkan Jumlah Penduduk Miskin /Tertinggi
ANALISIS BIAYA KESEHATAN BERDASARKAN KATEGORI PENDUDUK MISKIN BULAN MEI 2009 (BIAYA PEMBAYARAN TERTINGGI)
ANALISIS BIAYA BERDASARKAN ATAS KASUS KESEHATAN UNIT COST NO KEGIATAN JML KASUS (BULAN) BULAN MEI 2009 JML RATABIAYA RATA KASUS BULAN KASUS PER HARI JUMLAH PENDUDUK MISKIN BIAYA KASUS (Rp) PERHARI KSB BIAYA ORANG PERHARI JUMLAH HARI BIAYA ORANG BULAN BIAYA ORANG 1 TAHUN ANALISIS BIAYA BERDASARKAN PENDUDUK MISKIN
1 2 3 4 5 6 7
2,250 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000 4,000
10,314 884 65 37 874 1,236 487
23,206,500 3,757,000 11,375,000 8,325,000 1,748,000 4,944,000 1,948,000
333 29 2 1 28 40 16
748,597 121,194 366,935 268,548 56,387 159,484 62,839
36,337 36,337 36,337 36,337 36,337 36,337 36,337
20.60 3.34 10.10 7.39 1.55 4.39 1.73
360 360 360 360 360 360 360
618 100 303 222 47 132 52
7,417 1,201 3,635 2,661 559 1,580 623
13,897
55,303,500
448
1,783,984
36,337
49
360
1,473
17,674
126
Tabel 41 : Analisa Perhitungan Biaya Pembayaran Kesehatan Gratis Berbabiskan Rumah Tangga/Biaya Terendah
ANALISIS BIAYA BERDASARKAN ATAS KASUS KESEHATAN UNIT COST KEGIATAN JML KASUS (BULAN) BULAN MARET 2009 BIAYA KASUS BULAN JML RATA-RATA KASUS PER HARI BIAYA KASUS (Rp) PERHARI JUMLAH KK KSB BIAYA KK PERHARI JUMLAH HARI BIAYA KK PERBULAN BIAYA KK PER TAHUN ANALISIS BIAYA BERDASARKAN RUMAH TANGGA
2,250 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000 4,000
7,163 639 35 7 617 767 423
16,116,750 2,715,750 6,125,000 1,575,000 1,234,000 3,068,000 1,692,000
231 21 1 0 20 25 14
519,895 87,605 197,581 50,806 39,806 98,968 54,581
26,424 26,424 26,424 26,424 26,424 26,424 26,424
19.68 3.32 7.48 1.92 1.51 3.75 2.07
360 360 360 360 360 360 360
590 99 224 58 45 112 62
7,083 1,194 2,692 692 542 1,348 744
9,651
32,526,500
311
1,049,242
26,424
40
360
1,191
14,295
127
Tabel 42 : Perhitungan Biaya Kesehatan Gratis Berbabiskan Rumah Tangga/Biaya Tertinggi

ANALISIS BIAYA KESEHATAN BERDASARKAN RUMAH TANGGA BULAN MEI 2009
ANALISIS BIAYA BERDASARKAN ATAS KASUS KESEHATAN UNIT NO KEGIATAN COST JML KASUS (BULAN) BIAYA KASUS BULAN BULAN MEI 2009 JML RATA-RATA KASUS PER HARI BIAYA KASUS (Rp) PERHARI JUMLAH RUMAH TANGGA BIAYA KK PERHARI JUMLAH HARI BIAYA KK PERBULAN BIAYA KK 1 TAHUN
ANALISIS BIAYA BERDASARKAN RUMAH TANGGA
1 2 3 4 5 6 7
2,250 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000 4,000
10,314 884 65 37 874 1,236 487
23,206,500 3,757,000 11,375,000 8,325,000 1,748,000 4,944,000 1,948,000
333 29 2 1 28 40 16
748,597 121,194 366,935 268,548 56,387 159,484 62,839
26,424 26,424 26,424 26,424 26,424 26,424 26,424
28.33 4.59 13.89 10.16 2.13 6.04 2.38
360 360 360 360 360 360 360
850 138 417 305 64 181 71
10,199 1,651 4,999 3,659 768 2,173 856
13,897
55,303,500
448
1,783,984
26,424
68
360
2,025
24,305
128
Tabel 43 : Perhitungan Biaya Kesehatan Gratis Berbabiskan Rumah Tangga Miskin/Biaya Terendah
ANALISIS BIAYA KESEHATAN BERDASARKAN RUMAH TANGGA MISKIN BULAN MARET 2009
ANALISIS BIAYA BERDASARKAN ATAS KASUS KESEHATAN UNIT COST NO KEGIATAN JML KASUS (BULAN) BULAN MARET 2009 JML RATABIAYA RATA KASUS BULAN KASUS PER HARI JUMLAH RUMAH TANGGA BIAYA KASUS (Rp) PERHARI MISKIN BIAYA KK MISKIN PERHARI JUMLAH HARI BIAYA KK MISKIN PERBULAN BIAYA KK MISKIN 1 TAHUN ANALISIS BIAYA BERDASARKAN RUMAH TANGGA MISKIN
1 2 3 4 5 6 7
2,250 4,250 175,000 225,000 2,000 4,000 4,000
7,163 639 35 7 617 767 423
16,116,750 2,715,750 6,125,000 1,575,000 1,234,000 3,068,000 1,692,000
231 21 1 0 20 25 14
519,895 87,605 197,581 50,806 39,806 98,968 54,581
9,739 9,739 9,739 9,739 9,739 9,739 9,739
53.38 9.00 20.29 5.22 4.09 10.16 5.60
360 360 360 360 360 360 360
1,601 270 609 157 123 305 168
19,218 3,238 7,304 1,878 1,471 3,658 2,018
9,651
32,526,500
311
1,049,242
9,739
108
360
3,232
38,785
129
BAB V HARAPAN DAN PERUBAHAN KEDEPAN
Pada bagian akhir penelitian ini, Tim peneliti melakukan analisis terhadap kebijakan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis, khususnya
terkait dengan Perbup Nomor 9 Tahun 2006, dengan pendekatan Metode Pemecahan Masalah (Problem solving) dengan instrument analisis ROCCIPI (rule, opportunity, capacity, communication, interest, process, ideology) . Pada bagian ini akan dijelaskan secara rinci, masalah-masalah yang muncul berdasarkan kategorisasi ROCCIPI. Tahapan proses analisis dilakukan pertama, memahami gejala sosial yang muncul dan menginventaris masalah-masalah yang muncul berdasarkan hasil studi dilapangan, kemudian dilakukan analisis atas masalah tersebut (memetakan masalah). Dalam proses pemetaan masalah tersebut akan dipetakan pula actor-aktor dan perilaku/tindakan dari Impelemnting Agency (IA) atau pelaksana/pemegang kebijakan/pemilik otoritas dan Role Occupation (RO) atau pihak yang diatur dari regulasi yang dibuat oleh IA. Analisis pada bagian pertama ini, melihat perilaku/tindakan/kebijakan apa yang salah/keliru/lemah baik dari sisi IA maupun dari sisi RO. Setelah itu tahapan analisis dilanjutkan dengan menganalisis sebab-sebab masalah dan dampaknya, serta para pihak yang dirugikan dan diuntungkan atas masalah tersebut. Selanjutnya, analisis , dilanjutkan dengan melakukan pemetaan harapan/dampak, tindakan kebijakan yang dibutuhkan, serta criteria dan prosedurnya. Terakhir adalah menggali dampak perubahan utama yang diharapkan, kondisi-kondisi yang dibutuhkan serta factor-faktor pendukung
dan factor-faktor penghambat yang dapat muncul dalam pencapaian dampak yang diharapkan dimasa mendatang. Hasil analisis pada bagian ini terlampir dan menjadi satu kesatuan yang tidak bisa dipisahkan dari rangakaian seluruh proses hasil penelitian.
130
No 1 2
Daftar Inventarisasi Masalah Ketiadaan Kartu Pengobatan Gratis Masyarakat yang telah memiliki jaminan asuransi kesehatan (ASKES, JAMSOSTEK, dan jaminan asuransi lainnya) tidak menggunakan Kartu tersebut untuk berobat, tetapi menggunakan KTP dan kartu identitas lainnya untuk memperoleh pelayanan/pengobatan gratis di KSB Ketidakjelasan sasaran program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis (khusus penduduk KSB atau berlaku umum ) pada semua orang yang ada di KSB, termasuk penduduk luar KSB Ketersediaan obat-obatan yang bermutu dan berkualitas rendah
Faktor Pendorong /Penyumbang terjadinya Masalah Impelementing Agency Role Accupation Tidak menerbitkan kembali Kartu Masyarakat lebih senang menggunakan Pengobatan gratis KTP sebagai persyaratan Tidak adanya system data dan informasi mengenai penduduk yang memiliki jaminan asuransi Penduduk yang telah memiliki Kartu Jaminan Asuransi tidak memberikan informasi kepada para petugas kesehatan Penduduk luar KSB sebagai penduduk KSB pun mengklaim
Petugas Puskemas melayani penduduk yang tidak memiliki Kartu Identitas, termasuk Penduduk KSB Keterbatasan Ketersediaan anggaran daerah untuk menyediakan obat-obatan yang bermutu dan berkualitas Keterbatasan ketersediaan alat-alat kesehatan dan keterbatasan Sumber Daya Manusia dalam mengoperasikan alat-alat kesehatan yang baru Keterbatasan SDM, motivasi kerja rendah dan keterbatasan sarana dan prasarana kesehatan yang memadai Keterbatasan penyediaan anggaran daerah untuk operasional ambulance Puskesmas
Perusahaan di KSB dan warga yang mampu secara ekonomi tidak memiliki kepedulian terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat
Fasilitas di Puskesmas belum memadai atau dimanfaatkan secara optimal utk pengobatan/penanganan pasien Petugas Kesehatan sering lamban dalam menangani pasien Gawat Darurat/Emergency Tarif/Biaya ambulance masih sangat mahal bagi warga miskin
Rendahnya dukungan dari pihak swasta (Perusahaan-perusahaan) dan masyarakat untuk membantu warga miskin dalam membiayai operasional ambulance
Kendaraan operasional ambulance sering tidak berada di tempat saat akan digunakan pasien emergency Dokter di Puskemas seringkali tidak berada ditempat pada saat pasien rawat inap membutuhkan pertolongan
Keterbatasan penyediaan jumlah kendaraan ambulance untuk operasional Keterbatasan Dokter, Dokter yang ada sekarang di Puskemas melakukan pula
Idem
131
10
Masih tingginya jumlah pasien yang di rujuk dari Puskesmas ke RSUD Sumbawa/Mataram Petugas Kesehatan, khususnya Perawat kurang memiliki kemampun/keahlian dalam mendiagnosa dan memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien Pemeriksaan jadwal pasien dilakukan petugas kesehatan di Puskemas tidak jelas (datang kalo dipanggil) Mutu pelayanan kesehatan masih kurang memuaskan masyarakat Lemahnya Sistem Informasi Manajemen Kesehatan Daerah
11
12 13 14
15
Perilaku untuk hidup sehat masyarakat rendah
praktek umum dan kurang disipilin Keterbatasan ketersediaan Dokter Spesialis, alat-alat kesehatan dan fasilitas lainnya Rekruitmen tenaga kesehatan, rendahnya peningkatan kapasitas untuk para tenaga kesehatan, dan pengawasan Dispilin dan motivasi kerja serta Sistem Manajemen Pengawasan Puskesmas Keterbatasan ketersediaan SDM, prasarana dan sebagainya Keterbatasan SDM dan sarana prasarana informasi, rendahnya komitmen untuk transparansi dan akuntabiltas Sosialiasi dan promosi kesehatan masih rendah
Idem
Ada pengobatan gratis, aspek preventif terhadap kesehatan kurang dilakukan warga Tidak adanya dorongan dan pengawasan aktif dari masyarakat terhadap pengelolaan anggaran, khususnya terkait dengan klaim pembayaran Rendahnya dorongan warga untuk berpartisipasi secara aktif dalam perencanaan program karena ruang untuk berpartisipasi yang sangat terbatas (hanya musrenbang) Tidak ada media/kebijakan bagi warga untuk ikut melakukan pengawasan, kemampuan warga untuk melakukan pengawasan rendah Idem
16
Manajemen pengelolaan anggaran kurang transparans
17
Manajemen perencanaan program kurang partisipatif
Sistem pengelolaan anggaran masih menggunakan pola konvensional (belum mengarah pada prinisip-prinisp good governance) Pola perencanaan penyusunan program dan anggaran menggunakan pila top down (tidak melibatkan langsung Puskesmas) dan penerima manfaat program Beban ganda pekerjaan, dan keterbatasan waktu Tim Monev untuk melakukan pengawasan secara intens Tim evaluasi program pelayanan/pengobatan gratis terbatas pada unsure pemda
18
Manajemen pengawasan belum berjalan efektif
19
Manajemen evaluasi belum partisipatif
132
20
Manajemen pengaduan (complain) belum berjalan efektif
Peran dan fungsi Team ganda, tidak tersedia waktu yang cukup untuk menangani pengaduan warga
Warga tidak cukup memiliki ruang dan kapasitas untuk melakukan complain terhadap pelayanan
21
Akses warga miskin untuk memperoleh bantuan dana sosial masih sangat terbatas
133
Analisis masalah berdasarkan instrument analisis ROCCIPI :

Aktor Yang dirugikan (IA/RO) DAMPAK Penggunaan Kartu Identitas untuk memperoleh pelayanan/pengobat an gratis menjadi sangat beragam dan semua orang bisa memperoleh pelayanan/pengobat an gratis IA/Pemda KSB potensi yang dapat merugikan adalah pada pembiayaan kesehatan daerah (APBD) yang akan meningkat. Pada sisi RO/Masyarakat potensi yang dapat merugikan masyarakat, khususnya warga miskin karena seyogyanya anggaran untuk kesehatan yang dapat dinikmati warga miskin lebih besar, sehingga memperoleh pelayanan yang lebih berkualitas, ternyata tidak terjadi. Karena anggaran Kelompok Masyarakat yang telah memiliki Jaminan Asuransi kesehatan (ASKES, PT. JAMSOSTE K, dan Jaminan Asuransi lainnya) Aktor Yang diuntungkan (IA/RO)
Masalah : Ketiadaan Kartu Pengobatan Gratis Kategori Analysis Rule (Peraturan) 1. 2. 3. SEBAB-SEBAB Persyaratan yang telah diatur dalam Perbup No 9 Tahun 2006 multitafsir dan inkonsisten. adanya kelonggaran untuk mengambil kebijakan lain diluar Perbup. IA (impelemting Agency) membolehkan digunakan kartu lain selain Kartu Tanda Pengobatan Gratis Adanya kewenangan/otoritas IA untuk mengeluarkan keputusan lain diluar ketentuan Perbup Tidak adanya database dan informasi peserta jaminanan asuransi lainnya yang dimiliki pemda/IA
Opportunity (Kesempatan)
1. 2.
Capacity (Kapasitas)
1.
Ketiadaan/Keterbatasan anggaran daerah
Communication (Komunikasi)
1. 2. 3.
Kurangnya sosialiasi Perbup Masyarakat belum memahami perbup Kurangnya koordinasi antar Dikes dengan instansi lainnya (khususnya terkait dengan penyediaan anggaran) untuk pembuatan KTPG
Interest (Kepentingan) Process
Ekonomis, tanpa ada KTPG lebih mudah untuk memperbanyak jumlah pasien dan laporan kunjungan lebih mudah untuk dimanipulasi (berdampak pada klaim pembayaran) Ketidakjelasan procedure dalam pembuatan KTPG dan ada procedure
134
Proses/prosedure Ideology Ideologi
lain selain KTPG (KTP, SGSP, KK dll) Keberpihakan terhadap kelompok miskin masih rendah
digunakan pula oleh kelompok masyarakat yang kaya/mapan
135
Masalah : Penduduk KSB yang telah memiliki jaminan asuransi kesehatan (ASKES, JAMSOSTEK, dan jaminan asuransi lainnya) tidak menggunakan Kartu tersebut untuk berobat, tetapi menggunakan KTP dan kartu identitas lainnya untuk memperoleh pelayanan/pengobatan gratis di KSB Kategori Analysis Rule (Peraturan) 1. 2. 1. Opportunity (Kesempatan) SEBAB-SEBAB Tidak adanya sanksi/hukuman pada warga yang melakukan praktek curang Perbup membolehan warga untuk menggunakan KTP, KK, dll Lemahnya verifikasi atas peserta jaminanan asuransi kesehatan dari Puskesmas maupun Dikes atau institusi yang bertanggung jawab atas itu Tidak optimalnya SIM Kesehatan Pengawasan dari atas kurang DAMPAK
Aktor Yang dirugikan (IA/RO) Pemda dan Penduduk Miskin
Aktor Yang diuntungkan (IA/RO) Penduduk yang telah memiliki jaminan asuransi
2. 3.
1. 2. Capacity (Kapasitas) 3. 1. Communication (Komunikasi) 2.
3.
Masyarakat pemilik jaminan asuransi memiliki kemampuan untuk memanipulasi petugas Pemda kurang memiliki ketegasan terhadap warga yang nakal dan tidak memiliki otoritas/kekuatan untuk mendesak kepada perusahaan-perusahaan yang menyediakan jaminan asuransi, termasuk data peserta jaminan asransi dari perusahaan yang ada, seperti PT.NNT, Manulife, PT. Jamsostek dsb Ketersediaan system elektronik yang memadai untuk memanipulasi Tidak tersedianya system informasi database peserta jaminan asuransi kurangnya sosialiasi kepada para pemilik dan peserta jaminan asuransi bahwa kesehatan gratis sesungguhnya adalah untuk warga miskin, dan bukan untuk para peserta yang telah memiliki jaminan asuransi. koordinasi pemda dengan perusahaan asuransi masih lemah
Biaya Subsidi untuk pelayanan kesehatan gratis jadi meningkat
136
Interest (Kepentingan) Process Proses/prosedure Ideology Ideologi
1. 2. 1. 2. 3. 1.
Memperoleh keuntungan dari adanya pelayanan kesehatan gratis Ingin disubsidi dari Pemda Prosedure yang mudah dan tidak ketat dari Pemda Tidak ada verifikasi Petugas Puskesmas lalai Kepentingan ekonomis untuk mencari keuntungan dari adanya program pelayanan/pengobatan gratis
137
Rendahnya Ketersediaan obat-obatan yang bermutu dan berkualitas bagi pasien penerima pelayanan pengobatan gratis Kategori Analysis Rule (Peraturan) 1. SEBAB-SEBAB Pengadaan obat-obatan mengacu pada 10 penyakit terbanyak (Penetapan Standar Mutu dan Kualitas Obat-obatan ) Rendahnya pengawasan terhadap Penyedia layanan/(pihak ketiga) pemasok obat-obatan Lemahnya pengawasan masyarakat Keterbatasan anggaran untuk menyediakan obat-obatan yang bermutu dan berkualitas Keterbatasan SDM untuk menguji penyediaan obat-obatan dari pemasok Penerima (pasien) layanan pengobatan gratis kurang memperoleh peningkatan mutu dan kualitas terhadap pemberian layanan kesehatan/pengobatan gratis DAMPAK
Aktor Yang diuntungkan (IA/RO)
Pengusaha penyedia obat-obatan gratis
1. Opportunity (Kesempatan) 2. 1. Capacity (Kapasitas) 2.
Communication (Komunikasi) Interest (Kepentingan) Process Proses/prosedure Ideology Ideologi
1. 2.
kurangnya sosialiasi petugas kesehatan kepada para pasien tentang obat dan kemanfaatannya. koordinasi pemda dengan perusahaan pemasok obat-obatan,
Memperoleh keuntungan dari adanya pengadaan obat-obatan Prosedure yang mudah, lemahnya uji kelayakan obat-obatan
Kepentingan ekonomis untuk mencari keuntungan dari pengadaan obatobatan
138
Lemahnya mutu dan kualitas layanan pengobatan gratis yang diberikan oleh para petugas Puskesmas dan jaringannya Kategori Analysis SEBAB-SEBAB 1. Belum adanya peraturan yang mengatur tentang standar mutu dan kualitas layanan pengobatan gratis 2. Tidak adanya SOP dan SPM standar pelayanan minimal yang bermutu dan berkualitas 3. Tidak adanya aturan tentang mekanisme reward dan punishment bagi petugas kesehatan. 4. Belum adanya kebijakan untuk menetapkan Indeks Kepuasan Masyarakat atas pelayanan Penerima (pasien) layanan pengobatan gratis kurang memperoleh peningkatan mutu dan kualitas terhadap pemberian layanan kesehatan/pengobatan gratis DAMPAK
Pengusaha penyedia obat-obatan gratis
Rule (Peraturan)
1. Opportunity (Kesempatan) 2. 3.
Lemahnya system pengawasan dan evaluasi dalam pelayanan/pengobatan gratis Ketiadaan mekanisme akuntabilitas public terhadap layanan kesehatan. Lemahnya pengawasan masyarakat atas kinerja petugas kesehatan
1. Keterbatasan anggaran untuk menyediakan obat-obatan yang bermutu dan berkualitas 2. Keterbatasan SDM untuk menguji penyediaan obat-obatan dari pemasok
Communication (Komunikasi)
1. kurangnya sosialiasi petugas kesehatan kepada para pasien tentang obat dan kemanfaatannya. 2. koordinasi pemda dengan perusahaan pemasok obat-obatan,
139
Interest (Kepentingan) Process Proses/prosedure Ideology Ideologi
Memperoleh keuntungan dari adanya pengadaan obat-obatan Prosedure yang mudah, lemahnya uji kelayakan obat-obatan
Kepentingan ekonomis untuk mencari keuntungan dari pengadaan obatobatan
140
Lemahnya Aspek Manajemen (Pengawasan, Pelaporan, Evaluasi dan Penanganan Pengaduan Warga) yang memenuhi prinsip-prinsip good governance dalam pelayanan kesehatan Kategori Analysis 1. 2. 3. SEBAB-SEBAB Tidak adanya Juklak-Juknis pengaduan warga atas pelayanan kesehatan Tidakadanya Juklak-Juknis Pengawasan khusus bidang pelayanan kesehatan/pengobatan gratis Tidak adanya Juklak-Juknis (SOP) lebih lanjut mengenai tata cara verifikasi, klaim pembayaran dan mekanisme pertanggungjawaban Tidak adanya juklak-juknis tatacara mengenai kepesertaan dan layanan kepesertaan bagi pelayanan/pengobatan gratis bagi Puskesmas Tidak adanya juklak-juknis mengenai kelembagaan forum ditingkat desa/kecamatan untuk menangani pelayanan kesehatan Belum adanya juklak-juknis mengenai dana bantuan sosial untuk keluarga rawan Belum adanya Standar Good local governance dalam bidang kesehatan DAMPAK
Aktor Yang dirugikan (IA/RO) Warga pengguna layanan kesehatan gratis
Kelompokkelompok tertentu
4. Rule (Peraturan)
5.
6. 7.
Pelayanan kesehatan/pengobatan gratis belum memuaskan seluruhnya warga
1. Opportunity (Kesempatan) 2. 3.
Adanya otoritas. Kewenangan penuh di Dikes dan TIM untuk mengeloa manajemen bidang kesehatan Tidak adanya mekanisme akuntabilitas public dalam menajemen pelayanan/pengobatan gratis Lemahnya pengawasan masyarakat atas kinerja petugas kesehatan
141
1. 2. 3. 4. 5.
Keterbatasan waktu, ketersediaan SDM dan system pelayanan publik Keterbatasan dalam penyusunan SOP Ketiadaan ruang partisipasi public Ketiadaan peningkatan kapasitas bagi Forum di tingat Desa dan kecamatan Keterbatasan kapasitas public untuk melakukan pengawasan dan intervensi
Sistem informasi dan koordinasi antar jenjang mulai dari desa, kecamatan hingga kabupaten belum optimal 2. Belum berfungsinya SIM kesehatan secara optimal Monopoli manajemen pelayanan kesehatan untuk mempertahankan kekuasaan pengelolaan kesehatan daerah Ketidakjelasan procedure (SOP), khususnya pada level manajemen pengendalian mulai dari level desa, kecamatan, dan kabupaten
1.
Kekuasaan untuk mempertahankan jabatan/pangkat atau posisi dalam birokrasi
142
Tarif biaya ambulance tinggi dan kendaraan operasional ambulance sering tidak berada dilokasi pada saat emergency Kategori Analysis SEBAB-SEBAB 1. Tidak adanya aturan formal/SK mengenai standar harga/biaya penggunaan ambulance 2. Tidak adanya sanksi/aturan hukum yang jelas terhadap penggunaan kendaraan diluar prosedure DAMPAK
Aktor Yang dirugikan (IA/RO) Warga pengguna layanan kesehatan gratis, khususnya korban yang membutuhka n pertolongan/p enanganan cepat (GD)
Rule (Peraturan)
Kelompokkelompok tertentu
Lemahnya pengawasan dari atas maupun dari masyarakat atas penggunaan mobile operasinal ambulance 3. Tidak adanya informasi jadwal penggunaan kendaraan secara terbuka 1. Adanya otoritas. Kewenangan untuk menggunakan kendaraan bagi Kepala Puskemas maupun staf Kewenangan penetapan harga/biaya oleh Puskesmas Masyarakat tidak berdaya atau memiliki posisi tawar untuk menentukan harga Pelayanan kesehatan/pengobatan gratis belum memuaskan seluruhnya warga
1.
2. 3.
Communication (Komunikasi) Interest (Kepentingan) Process Proses/prosedure
1.
Ketidakjelasan informasi atas biaya dan penggunaan kendaraan ambulance 2. tidak adanya informasi bagi warga
Menutupi Biaya operasional ambulance Ketiadaan SOP ambulance
143
Ideology Ideologi
Kepentingan ekonomis
144
Masih tingginya angka kunjungan dan rujukan pasien ke RSUD serta keluhan Paseien terhadap pelayanan kesehatan, yang dinilai kurang professional yang dilakukan oleh para petugas kesehatan terhadap pasien Kategori Analysis Rule (Peraturan) SEBAB-SEBAB Tidak adanya aturan khusus (juklak/Juknis/SOP) yang mengatur para perawat dalam pelayanan/pengobatan gratiis DAMPAK
Aktor Yang dirugikan (IA/RO) Pemda KSB dan warga masyarakat
Kelompokkelompok tertentu dalam birokrasi
Ketiadaan mekanisme akuntabilitas public pelayanan kesehatan
Para petugas kesehatan, khususnya perawat kurang memiliki kapasitas dalam melakukan diagnosa, lemahnya disipilin dan motivasi kerja, kurangnya professional, system insetensif yang kurang menjamin bagi petugas kesehatan, pemberdayaan/peningkatan kapasitas petugas kesehatan sangat kurang Kurangnya penyediaan refrensi dan informasi yang mendukung perbaikan kinerja pa petugas kesehatan Kepentingan ekonomis berupa peningkatan klaim pembayaran jika jumlah pasien meningkat Ketidakjelasan mekanisme prosederu
Terhambatnya Peningkatan percepatan kesehatan masyarakat menuju KSB sehat 2010
145
Sistem Informasi Manajemen (SIM) Bidang Kesehatan belum berjalan Kategori Analysis Rule (Peraturan) SEBAB-SEBAB Tidak adanya aturan khusus (juklak/Juknis/SOP) mengatur SIM kesehatan DAMPAK
Aktor Yang dirugikan (IA/RO) Pemda KSB dan warga masyarakat
Pihak tertentu
Buruknya data dan informasi mengena Program kesehatan Pelayanan/Pengobatan Gratis dan berpotensi melahirkan praktek doubel account dalam klaim pembayaran
Capacity (Kapasitas) Communication (Komunikasi) Interest (Kepentingan) Process Proses/prosedure Ideology Ideologi
Keterbatasan SDM untuk mengoperasikan SIM (hardware dan software)
Kurangnya informasi tentang SIM Manajemen kesehatan tertutup SIM dimulai dari Dikes, namun Dikes belum menyusun konsep SIM
146
Rendahnya ketersediaan fasilitas dan pemanfaatan (Kemampuan mengoperasionalisasikan) fasilitas/alat-alat kesehatan yang canggih masih sangat lemah Kategori Analysis Rule (Peraturan) SEBAB-SEBAB DAMPAK
Aktor Yang dirugikan (IA/RO) Masyarakat pengguna layanan pengobatan gratis
Capacity (Kapasitas) Communication (Komunikasi) Interest (Kepentingan) Process Proses/prosedure Ideology Ideologi
Keterbatasan anggaran daerah dan SDM
Kepentingan ekonomis berupa peningkatan klaim pembayaran jika jumlah pasien meningkat Ketidakjelasan mekanisme prosederu
Belum optimalnya ketersediaan dan kebermanfaat an fasilitas kesehatan untuk peningkatan kualitas layanan gratis
147
HARAPAN/DAMPAK YANG DIHARAPKAN DIMASA MENDATANG Berikut ini rincian harapan/ dampak dimasa mendatang, adalah :
DAMPAK YANG DIINGINKAN/ DIHARAPKAN KEDEPAN (1) Penerima pelayanan kesehatan/pengoba tan gratis adalah penduduk KSB yang memang benar-benar belum memiliki jaminan asuransi/tepat sasaran AKTOR YANG DITUJU UNTUK PERUBAHAN (2) IA (Implementing Agency)
RINCIAN SOLUSI DAN ALTERNATIVE SOLUSI TINDAKAN-TINDAKAN/KEBIJAKAN YANG DIBUTUHKAN (3) 1. Penerbitan Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis bagi penduduk KSB dan penetapan Kartu Tanda Pengenal Pengobatan Gratis Syarat untuk memperoleh hak pelayanan/pengobatan gratis. 2. Penyusunan/Perbaikan data kepesertaaan layanan. 3. Reviewe utilisasi program pelayanan gratis dan verifikasi ulang peserta penerima layanan pengobatan gratis. 4. Penerapan sanksi bagi penduduk yang memiliki jaminan asuransi tetapi memakai/memanfaatkan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis . 5. Pembuatan SIM (Sistem Informasi Manajemen) Pelayanan/Pengobatan gratis, khususnya data peserta penerima pelayanan/pengobatan gratis di KSB 6. Menyusun regulasi (Juklak/Juknis) mengenai Tata cara pendataan/pendaftaran peserta pelayanan pengobatan gratis sebagai pedoman dalam melakukan pendataan/pendaftaran KRITERIA DAN PROSEDURE TINDAKAN/KEBIJAKAN (4) Penerbitan KTPG di lakukan oleh Dikes, data berasal dari RT- Desa, Desa membentuk Tim untuk melakukan pendataan, kepada semua penduduknya, termasuk penduduk yang telah memiliki jaminan asuransi, desa melaporkan data tersebut kepada Pemerintah Kecamatan untuk diverifikasi, Pemerintah Kecamatan kemudian menyampaikan kepada Dikes-Koordinasi dengan Dukcapil. Daftar Penerima Kartu Pengobatan Gratis dicatat dan dimasukkan ke Webstite Pemda (agar file data terjaga dan terpublikasikan). Distribusi kartu dilakukan secara berjenjang, dari Kecamatan ke Desa-desa ke RT koordinasi dengan Puskesmas dan Jaringannya.
1.
2.
3.
148
peserta.
IA dan RO
1. Melakukan Sosialiasi persyaratan/penerimaan peserta pelayanan kesehatan/pengobatan gratis dari IA 2. Melakukan koordinasi dengan perusahaanperusahaan yang menyediakan asuransi
1.
2.
Meningkatnya ketersediaan obatobatan yang bermutu dan berkualitas bagi pasien penerima pelayanan pengobatan gratis
(Implementing Agency)
1. Penyediaan obat-obatan yang bermutu dan berkualitas dengan meningkatkan ketersediaan anggaran, melakukan efiensi anggaran, dan memangkas kepesertaan jaminan asuransi (tidak menangung penduduk yang telah memiliki jaminan asuransi) 2. Menetapkan standar kebijakan obat-obatan yang bermutu dan berkualitas 3. Meningkatkan pengawasan terhadap proses pengadaan barang dan jasa/khususnya terkait dengan penyediaan obat-obatan yang dilakukan oleh pihak ketiga.
1.
2.
4.
5.
Sosialiasi dilakukan kepada masing-masing desa,Dikes dapat memberikan pemahaman kepada Puskesmas dan Kecamatan tentang program, kemudian Pemerintah Kecamatan dan Puskesmas di masing-masing Kecamatan melakukan sosialiasi ke Desa-desa, dari Desa melakukan sosialiasi ke tingkat RT. Pemda KSB (IA) melakukan koordinasi kepada perusahaan-perusahaan penyedia asuransi menjelaskan maksud dan tujuan pelayanan/pengobatan gratis kepada para penyedia maupun pengguna/peserta asuransi, meminta kepada para pihak tersebut untuk membantu memberikan data dan informasi kepesertaan penduduk KSB dalam asuransi kesehatan. IA perlu memiliki ketersediaan data dan informasi mengenai daftar dan harga obat-obatan yang bermutu dan berkualitas, termasuk harga serta infomrasi ketersediaan obat-obatan tersebut Membentuk Tim Khusus atau menugaskan orang/Badan tertentu untuk mengawasi penyediaan obat-obatan gratis termasuk dalam hal penyediaan obat-obatan yang dilakukan oleh pihak ketiga Penyusunan standar obat-obatan yang bermutu/berkualitas dilakukan dengan melibatkan para Dokter Puskemas/para ahli terkait dengan obatobatan Menetapkan sanksi kepada pihak ketiga yang melanggar kesepakatan/MOU dalam pengadaan obat-obatan Penyusunan SPM pelayanan/pengobatan gratis mengacu pada SPM nasional, dikaitkan dengan
Pelayanan Kesehatan/pengoba
1. Penetapan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan/Pengobatan gratis (bukan SOP
1.
149
tan Gratis di Puskesmas dan Jaringannya semakin bermutu/berkualita s kualitas dan memuaskan pelanggan/pasien
Terapi kesehatan). 2. Pemberian reward bagi para petugas kesehatan yang memiliki motivasi dan prestasi kerja yang baik (Dokter, Perawat/Bidan, Kepala Puskesmas) 3. Perbaikan Sistem Pemberian Insentif bagi para petugas kesehatan, khususnya menyangkut insentif Rawat.. 4. Penegakkan dan penerapan disipilin kepegawaian yang lebih baik. 5. Peningkatkan kapasitas para petugas kesehatan melalui Diklat, Pembinaan dan Pengawasan, Pendidikan formal dan peningkatan kapasitas lainnya. 6. Perbaikan system manajemen layanan kesehatan pada tingkat Kabupaten maupun Puskesmas dan jaringannya. 7. Penyusunan dan penetapan juklak-juknis yang mendukung perbaikan kinerja para petugas kesehatan 8. Penerapan dan Evaluasi Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) secara berkelanjutan untuk mengetahui tingkat kepuasan masyarakat dan perbaikan-perbaikan pelayanan yang dibutuhkan, sekaligus mendorong perbaikan pelayanan kesehatan. 9. Peningkatan ketersediaan Dokter, Khususnya Dokter Spesialis di masing-masing Puskemas Induk 10. Perbaikan Sistem Rekruitmen Tenaga Kesehatan
2.
3.
4.
5.
situasi dan kondisi, serta kebutuhan local/daerah. Indikator Pelayanan digali berdasarkan masalah dan harapan-harapan masyarakt. Disusun oleh Tim Khusus yang berkompeten dibidang tersebut antara lain ; ahli kesehatan masyarakat, ahli hukum, ahli ekonomi, dll. Draf SPM harus dikonsultasikan kepada public (penerima/pengguna) layanan kesehatan/pengobatan gratis. SPM tersebut dipublikasikan ke masing-masing Puskesmas agar public (penerima/pengguna) mengetahui standar SPM yang akan diberikan oleh para petugas kesehatan di masing-masing Puskesmas, Pemberian reward dapat dilakukan setiap tahun, bentuk pemberian reward tersebut dapat berupa kenaikan pangkat, kenaikan insentif dan lainnya. Kategori penerima, bukan hanya untuk Bidan Desa, melainkan kepada semua unit pelayanan yang ada pada masing-masing jenjang Pelayanan Kesehatan/Pengobatan gratis. Evaluasi Sistem pemberian insentif perlu dilakukan dengan melakukan evaluasi secara partisipatif, melibatkan para Petugas Kesehatan dari masingmasing unit pelayanan. Evaluasi tersebut difokuskan pada aspek pembiayaan/klaim pembayaran yang ada saat inidisesuaikan dengan ketersediaan anggaran daerah dan fluktuasi perkembangan harga diuar (eksternal). Penegakkan sanksi/hukuman pada para petugas kesehatan; sanksi tersebut dapat berupa penundaan kenaikan pangkat, pemotongan tunjangan kinerja atau dalam bentuk lainnya. Sistem pemberian sanksi harus disosialisikan kepada para petugas kesehatan pada semua unit pelayanan. Assesment kebutuhan peningkatan kapasitas para petugas kesehatan perlu dilakukan secara partisipatif ; melibatkan langsung para petugas
150
6.
7.
8.
kesehatan, menggali masalah dan kebutuhan yang diperlukan para petugas kesehatan untuk peningkatan kapasitas mereka. Penegembangan system SDM ini perlu disusun secara sistematis dan terarah dan didasarkan atas kebutuhan real pelayanan/pengobatan gratis. Perbaikan manajemen pelayanan kesehatan dimulai dari perbaikan dalam proses perencanaan program dan anggaran yang lebih partisipatif dan transparans, melibatkan para petugas puskemas secara langsung dan unsure masyarakat sebagai penerima/pengguna layanan, perbaikan terhadap manajemen pengendalian pelaksanaan program, khususnya terkait dengan mekanisme pengajuan dan pencairan atas jasa pelayanan kesehatan, system evaluasi dan pelaporan, termasuk mekanisme complain bagi pengguna layanan kesehatan/pengobatan gratis. Juklak-Juknis untuk pedoman penyelenggaran pelayanan/pengobatan gratis, khususnya terkait dengan, pengelolaan data dan informasi layanan, standar layanan, procedure dan verifikasi kepesertaan, standar kinerja dan sebagainya perlu segera ditetapkan sebagai kerangka acuan bagi para petugas kesehatan dalam menjalankan tugas dan fungsinya dilapangan. Indeks Kepuasaan Masyarakat (IKM) terhadap pelayanan public, khususnya bidang kesehatan/pengobatan gratis perlu segera ditetapkan dan dilaksanakan secara berkelanjutan. Instrumen IKM ini bukan hanya sebagai alat untuk mengukur kepuasan masyarakat, melainkan pula sebagai salah satu instrument untuk menilai keberhasilan pencapaian dalam program pelayanan/pengobatan gratis, serta bahan untuk melakukan perbaikan terhadap pelayanan kesehatan
151
pada tahun selanjutnya. Assement terhadap kebutuhan dokter spesialis dimasing-masing Puskemas Induk/Kecamatan perlu untuk dilakukan untuk memastikan kebutuhan dan ketersediaan dokter spesialis yang dibutuhkan di masing-masing kecamatan. Menentukan skla prioritas kebutuhan Dokter Spesialis di masingmasing kecamatan dan kebutuhan anggaran. 10. Perbaikan system rekruitmen dilakukan dengan perbaikan materi seleksi dan tahapan seleksi yang mesti harus dilalaui oleh setiap peserta calon, perlu ada kebijakan khusus daerah untuk menentukan kelulusan peserta. Terpenting lagi, adalah menghindari adanya praktek KKN dalam proses seleksi/rekruitmen tenaga kesehatan. Karena sector ini sangat berbahaya, menyangkut kemanusian. Jika orang yang lulus tidak memiliki kompetensi, akan dapat mengancam nyawa manusia dalam proses selanjutanya melayani pasien. 9. Meningkatnya ketersediaan fasilitas alat-alat kesehatan yang semakin memadai dan canggih dan alat-alat Kesehatan tersebut mampu dioperasionalkan oleh pata Petugas Puskesmas dan jaringannya Biaya ambulance gratis bagi warga 1. Penyedian/Peningkatan alokasi anggaran untuk alat-at kesehatan di masing-masing Puskemas 2. Peningkatan kapasitas para petanga kesehatan untuk penggunaan alat-alat kesehatan 3. Penyusunan Juklak-Juknis procedure (SOP) penggunaan alat-alat kesehatan 4. Penyediaan lab uji alat-alat kesehatan dan peningkatan pemeliaran alat-alat kesehatan 1. Diprioritaskan alat-alat kesehatan yang menjadi kebutuhan mendesak dari masing-masing Puskesmas dan merupakan pelayanan dasar kesehatan Pelatihan khusus untuk para tenaga kesehatan dalam penggunaaan alat-alat kesehatan yang canggih dan yang telah tersedia di beberapa Puskesmas Juklak-Juknis (SOP) standar penggunaan alat-alat kesehatan untuk para petugas kesehatan di masingmasing Puskesmas dengan melibatkan para Dokter/ahli
2.
3.
IA (Diks dan
1. Penetapan formulasi kebijakan ambulance bagi warga miskin.
penggunaan
1.
Penyusunan dasar penetapan dan perhitungan subsidi anggaran penggunaan ambulance untuk
152
miskin dan peningkatan pelayanan ambulance terhadap pasien pelayanan/pengob atan gratis
Puskesmas)
2. Pemberian subsidi/bantuan penggunaan ambulance bagi warga miskin dengan peningkatan alokasi anggaran khusus bagi warga miskin 3. Peningkatan Disipil penggunaan kendaraan ambulance, penetapan larangan penggunaan mobil ambulance untuk operasional/kepentingan diluar pelayanan pasien. Penerapan sanksi bagi para petugas yang menggunakan mobil ambulance untuk kepentingan lain. 4. Penetapan Standar harga penggunaan ambulance bagi kelompok pasien/warga mampu dan warga yang memiliki jaminan asuransi kesehatan lain.
2.
3.
warga miskin. Di Butuhkan data dan informasi yang valid tentang jumlah warga miskin yang ditanggung oleh Pemda dalam program pelayanan/pengobatan gratis. Penyusunan penetapan tariff/biaya ambulance bagi warga yang mampu didasarkan atas antara lain ; jarak pelayanan, kemampuan pembiayaan warga mampu. Perlu ada data warga yang mampu dan pelibatan warga mampu dalam proses penetapan tariff/biaya. Dasar pemberian sanksi kepada petugas, didasarkan oleh karena kendaraan ambulance merypakan kendaraan yang sangat signifikan dan vital dalam penanganan pasien GD/Rujukan ke RSUD lain, karena menyangkut keselamatan nyawa, maka kelalaian/kesalahan (abuse of power) atas penggunaan kendaraan ambulance dapat dikenakan sanksi yang berat. Pembangunan RSUD menjadi prioritas/utama dari pembangunan lainnya, karena merupakan pelayanan dasar dan menyangkut nyawa/kemanusian warga.. Tingginya pasien yang dirujuk ke RSUD akan semakin memberatkan masyarakat, seakan pelayanan/pengobatan gratis tidak memilki makna/arti penting bagi warga, tatkala tingkat rujukan dan biaya yang ditanggung warga/pasien di RSUD lebih besar dibandingkan dengan ketersediakan atau pengalokasikan pelayanan/pengobatan gratis. Sosialiasi perlu diberikan kepada warga terkait dengan standar medis rujukan oasien agar masyarakat memahami pasien yang dirujuk ke RSUD. Dan ada penetapan standar medis rujukan
Berkurangnya rujukan pasien ke RSUD lain dan ada RSUD di KSB yang mampu melayani kesehatan/pengob atan bagi warga
IA (Pemda KSB dan Dikes)
1. Percepatan pembangunan RSUD di KSB 2. Peningkatan ketersediaan dan kapasitas SDM Puskesmas, serta sarana dan prasarana kesehatan. 3. Penetapan Standar medis rujukan dan biaya rujukan pasien ke RSUD dan disosialiasikan ke para pengguna layanan kesehatan 4. Peningkatan program promosi/upaya preventif/pencegahan kesehatan masyarakat. 5. Peningkatan ketersediaan dokter spesialis 6. Peningkatan kemampuan perawat daam melayani pasien. 7. Subsidi/Bantuan Sosial untuk pasien rujukan diarahkan/diprioritaskanuntuk kelompok warga miskin.
1.
2.
153
8. Penetapan formulasi kebijakan bantuan sosial/keluarga rawan/ warga miskin dalam pengajuan dan pencairan anggaran bantuan sosial. 9. Penyederhanaan procedure dana bantuan sosial bagi warga miskin/warga rawan 10.Peningkatan koordinasi dengan RSUD, peningkatan pengawasan pelayanan khususnya klaim pembayaran RSUD (Verifikasi klaimpembayaran)
3.
4.
pasien yang dijadikan sebagai pedoman/acuan penangan medis bagi para pasien. Pasien yang tidak mampu menjadi prioritas pemberian bantuan dana sosial dari Pemda. Perlu diatur petunjuk pelaksana dan petunjuk teknis mengenai dasar, prosedur/mekanisme, maupun akuntabilitas dari penggunaan dana bantuan sosial. Tim Pengawas, perlu melakukan peningkatan pengawasan, khususnya terkait dengan verifikasi klaim pembayaran dan standar pelayanan yang telah diberikan RSUD terhadap para pasien yang dirujuk ke RSUD bersangkutan. Program peningkatan kesehatan masyarakat, bukan hanya bersifat kuratif, lebih penting adalah preventif atau pencegahan. Prinsip menjaga lebih baik daripada mengobati sebagai dasar folofis untuk peningkatan kesehatan masyarakat. Dengan meningkatnya pencegahan, akan berkurang aspek pelayanan kesehatan bersifat kuratif dan ini akan mengurangi pembiayaan anggaran daerah. Efisiensi anggaran namun tidak mengurangi kesehatan masyarakat. Upaya sosialiasi seperti perlikau hidup sehat, aksi warga untuk menjaga lingkungan yang bersih dan lain sebagainya perlu ditingkatkan. Kesadaran indovidu-individu dari setiap warga akan sangat mendukung upaya pencapain derajat kesehatan masyarakat. Oleh karenanya, dimasa mendatang perlu ada kerangkan kebijakan khusus yang sistemik dan komprehensif dalam penanganan kesehatan masyarakat ksb. Evaluasi keberadaan dan Kinerja Tim kesehatan
Meningkatnya kesehatan masyarakat/khusu snya warga miskin
1. Peningkatan program promosi kesehatan/program kesehatan yang bersifat preventif 2. Sosialiasi dan pendidikan kesehatan masyarakat bagi warga 3. Peningkatan akses bagi warga miskin untuk memperoleh obat-obatan yang bermutu dan pelayanan yang lebih berkualitas. 4. Kesadaran masyarakat untuk menjaga kesehatan da memalihara lingkungan yang bersih dan perilaku hidup sehat/berish
1.
2.
3.
Meningkatnya
1. Publikasi data dan informasi antara lain ;
1.
154
data dan informasi public tentang kesehatan serta mekanisme complain yang memadai dalam pelayanan kesehatan/pengob atan gratis
2.
3.
4.
5. 6.
kunjungan pasien dan jenis penyakit terbanyak di KSB di masing-masing Puskesmas, data dan informasi klaim pembayaran kesehatan, data kepesertaan/penerima pelayanan kesehatan dan data lainnya yang dibutuhkan warga. Penyusunan dan penetapan Juklak dan Juknis mengenai tata cara pengaduan dan penanganan complain/pengaduan warga (pasien) dalam pelayanan/pengobatan gratis Pembentukan Tim independen Tupoksi lebih jelas dalam penanganan/pengaduan complain masyarakat dan penyediaan ruang dan mekanisme complain yang memadai ; sederhana, cepat, dan pasti. Sosialiasi keberadaan dan tatacara mekanisme complain dalam pelayanan kesehatan/pengobatan gratis. Publikasi data complain warga dan penangannnya Peningkatan/pendidikan hak-hak warga dalam bidang kesehatan dan mekanisme komplain
2.
3.
4.
5.
6.
perlu dilakukan untuk memastikan kendala/tantangan yang dihadapi TIM selama ini dalam penanganan complain warga. Kedudukan Tim yang terdiri dari Sekda dan beberapa peragkat daerah, kurang efektif dan tidak terfokus, karena keterbatasan waktu dan beban kerja yang ada selama ini. Karena itu, perlu ada formulasi kebijakan baru untuk merumuskan format kelembagaan dari TIM, peran dan fungsi serta kedudukan TIM. Tim independen dibentuk untuk mengindari konflik kepentingan (conflik of interest)dalam Tim, karena evaluasi dan pengaduan yang dilaporkan warga/pasien juga menyangkut anggota dan kinerja Tim itu sendiri. Oleh sebab itu perlu ada unsure dari luar, sebagai penyeimbang. Keberadaan forum ditingkat Desa/kecamatan selama ini, tidak diketahui oleh warga. Pada tingkat internal forum itu sendiri, sebagian besar tidak mengetahui atau memahami tupoksi mereka. Karena tidak ada pembinaan maupun petunjuk pelaksana dan petunjuk teknis yang dijadikan sebagai pedoman untuk menangani pengaduan warga/pasien. Peningkatan kesedaran atas hak-hak warga dalam pelayanan kesehatan, termasuk pemahaman atas keberadaan mekanisme complain menjadi sangat penting, agar masyarakat dapat melakukan complain secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Prosedure penanganan dan penetapan kelembagaan perlu untuk segera dilakukan untuk memastikan peran dan fungsi kelembagaan dan mekanisme komlain yang ada sekatang ini. Masyarakat/penerima pasien membutuhkan data dan informasi (keterbukaan) dari para penyelenggara kesehatan agar masyarakat dapat berpartisipasi
155
dalam proses pelayanan kesehatan, bukan hanya sekedar kerja bakti jumat bersih semata, melainkan pula masyarakat wajib mengetahuimanajemen kesehatan, khususnya terkait dengan data informasi kesehatan, pembiayaan dan sebagainya. (good governance bidang kesehatan) Program Pelayanan Kesehatan gratis tetap ada (berkelanjutan) dan semakin berkualitas dimasa mendatang 1. Perubahan Perbup menjadi Perda untuk menjamin kepastian keberlangsungan program pelayanan/pengobatan gratis dan semakin memperkuat kebijakan yang telah ada sekarang. 2. Peningkatan ketersediaan SDM, Sarana dan prasarana yang berkualitas 1. Perubahan Perbup perlu diawali dengan kajian/ penyusunan Naskah Akademik, dilakukan oleh para ahli perancang peraturan. Naskah akademik sebagai landasan sosiologis, filosofis, pentinganya keberadaan perda dan perubahan perbup. Perda dikonsultasikan kepada public. Keberlakuan perda baru diharapkan akan mengurangi/menutupi kelemahan perbup yang ada sekarang dan menjamin kepastian keberlangsungan program pelayanan/pengobatan gratis dimasa mendatang. Pengajuan Perancangan peraturan Daerah sebaiknya diajukan oleh Eksekutif.. .
2.
156
PRASYARAT-PRASYARAT KONDISI YANG DIBUTUHKAN MENUJU PERUBAHAN

Kondisi-Kondisi yang dibutuhkan/diharapkan untuk menuju dampak yang diharapkan
DAMPAK UTAMA YANG DIHARAPKAN MENGALAMI PERUBAHAN
NECESSARY CONDITION
KONDISI-KONDISI YANG DIPERLUKAN
SUFFICIENT CONDITION
KONDISI-KONDISI YANG MENCUKUPI
KONDISI-KONDISI YANG DIPERLUKAN MENUJU PERUBAHAN (NECESSARY CONDITION)
KONDISI PENDORONG YANG DAPAT MENDUKUNG UPAYA PERUBAHAN
KONDISI PENGHAMBAT YANG DAPAT/BERPOTENSI MENGURANGI/MENGHAMBAT UPAYA PERUBAHAN
Aspek peraturan : Adanya Perubahan kebijakan (Perubahan Perbup Nomor 9 tahun 2006) menjadi Peraturan Daerah
1.
2.
3.
Adanya komitmen dan politicall will dari Pemda dan DPRD KSB untuk melakukan perubahan terhadap peraturan dari Perbup menjadi Perda. Adanya dukungan dari masyarakat KSB atas rencana kebijakan perubahan peraturan, serta dukungan dari Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Pusat. Tidak ada perubahan peraturan/kebijakan tentang UU No.32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, khususnya terkait dengan kewenangan Daerah dan Kedudukan Peraturan Daerah
1.
2.
3.
Adanya kewenangan/otoritas Pemda dan DPRD untuk menetapkan Peraturan Daerah Dukungan warga terhadap pelaksanaan Perbup sebelumnya dan dukungan dari pemerintah Pusat atas kebijakan kesehatan gratis di KSB Arah kebijakan pembangunan kesehatan WHO dan Pemerintah Pusat untuk mengurangi /menggartiskan
1.
2.
Dinamika dan konstelasi politik daerah, seperti komitmen DPRD baru-relasi DPRD dan eksekutif, relasi dengan masyarakt Perubahan kebijakan pada tingkat pusat dan provinsi tentang pelayanan kesehatan
157
4.
biaya kesehatan bagi penduduk, khususnya warga miskin. Adanya berbagai praktek kebijakan dibeberapa daerah terkait dengan penyenggaraan kesehatan/pengobatan gratis di KSB
1. Sistem Pembiayaan Kesehatan yang lebih mencerminkan keberpihakan dan keadilan bagi warga miskin
2.
3.
Pemda memiliki komitmen, anggaran dan kebijakan untuk mengalokasikan anggaran bidang kesehatan menjadi prioritas dan kelompok sasaran warga miskin sebagai penerima utama dari pembiayaan kesehatan gratis (pro-poor budgeting); Tersedia SIM (Sistem Informasi Manajemen) Kesehatan yang akuratterpercaya-transparans (T3), yang menyediakan informasi secara komprehensif tentang pasien miskin, pasien pengguna jaminan asuransi kesehatan (Askes, Jamsostek dan jaminan asuransi kesehatan lainnya) serta informasi lainnya; Diterapkannya prinsip-prinisp good local governance dalam pengelolaan pembiayaan kesehatan;
1.
2.
3.
4.
5.
Komitmen politik Kepala Daerah untuk menerapkan kebijakan pro-poor budgeting. Program pembangunan berbasis rukun tetangga sebagai instrument pendukung pendataan penduduk bagi warga miskin Kesadaran sebagian masyarakat menengah-keatas untuk memberikan subsidi kesehatan bagi warga miskin Kebijakan Pemerintah Pusat dan Pemerintah Provinsi NTB untuk mengalokasikan anggaran kesehatan bagi warga miskin Dukungan para petugas kesehatan terhadap kebijakan pembiayaan kesehatan gratis hanya untuk warga miskin
1.
2.
3.
4.
Pergeseran komitmen politik Kepala daerah dan Penolakan sebagian anggota DPRD atas system pembiayaan kesehatan gratis Sebagian masyarakat (peserta jaminan asuransi) dan kelas menengah menentang perubahan system pembiayaan kesehatan gratis. Ketiadaan dukungan dari Perangkat Daerah lain terhadap system pembiayaan kesehatan gratis Ketiadaan data dan informasi yang memadai tentang penduduk miskin
158
6.
Dukungan warga miskin terhadap system pembiayaan kesehatan
Sistem Pelayanan Kesehatan/pengobatan gratis bagi warga miskin lebih bermutu/berkualitas
1.
2.
3.
4.
Tersedia SDM, anggaran serta sarana dan prasarana kesehatan yang bermutu dan berkualitas Komitmen para petugas kesehatan untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan berkualitas bagi warga miskin; Kebijakan Pemda dan DPRD mendukung peningkatan pelayanan/pengobatan gratis di KSB Tersedia standar pelayanan yang bermutu dan berkualitas
1.
2. 3.
4.
5. 6.
Adanya kebijakan daerah/Kepala Daerah untuk memberikan nilai dan fasilitas yang lebih kepada para dokter yang ingin bekerja di KSB Rekruitmen pegawai daerah, diprioritaskan kepada tenaga kesehatan Pelaksanaan Pembangunan RSUD KSB dan penyediaan alat-alat kesehatan dan prasarana lainnya untuk mendukung pelayanan kesehatan Prioritas kebijakan pembangunan daerah yang telah menempatkan sector pelayanan kesehatan dasar Kebijakan yang pro-poor dari Kepala Daerah Kebijakan Pemerintah Pusat untuk menekankan kesehatan murah dan berkualitas bagi warga miskin
1.
2.
3. 4.
5.
6.
Penegakkan Dipilin, Perbaikan Sistem Pelayanan, dan profesionalisme para petugas kesehatan rendah Rekruitmen pegawai daerah pada tenaga kesehatan tidak didasarkan pada kompetensi (KKN) Perubahan skala prioritas pembangunan daerah Ketiadaan komitmen dari para petugas kesehatan dalam melakukan perbaikan kinerja pelayanan kesehatan Ketiadaan pengawasan dari masyarakat, DPRD dan instansi diatas terhadap pelayanan kesehatan Perubahan Kebijakan pusat terhadap system pelayanan kesehatan
Manajemen Pengelolaan
1.
Penerapan sistem manajemen pengelolaan pelayanan/pengobatan gratis yang TPA
1.
Adanya kebijakan daerah (perbup) untuk menyediakan
1.
Ketiadaan para kesehatan
pelaksana (Dikes,
159
Pelayanan/pengobatan gratis (Perencanaan, pelaksanaan, monev dan pengaduan) lebih partisipatif, transparans, akuntabel
2.
(transparans, partisipatif dan akuntabel) Penyediaan hak-hak ruang dan mekanisme bagi warga untuk dapat berpartisipasi dalam proses pengelolaan manajemen pelayanan kesehatan
mekanisme complain pelayanan kesehatan, pembangunan berbasis RT, dan isntrumen kebijakan lainnya yang mendukung upaya manajemen pengelolaan daerah yang berdasarkan pada prinisp-prinisp good local
2.
governance
2. Adanya dukungan dan desakan warga untuk adanya ruang partisipasi, transparansi dan akuntabilitas manajemen pengelolaan bidang kesehatan Kebijakan Internasional dan Kebijakan Nasional untuk mendukung tercapainya TPA dalam bidang kesehatan
Puskesmas dan jaringannya) untuk menerapkan prinsipprinsip TPA. Ketiadaan pemahaman dan kapasitas warga atas hakhak masyarakat dalam pelayanan kesehatan sehingga tidak dapat berpartisipasi
3.
160
161
BAB VI PENUTUP
1. Kesimpulan 1) Tujuan program pelayanan kesehatan/pengobatan gratis telah
mendorong peningkatan akses bagi warga miskin dalam memperoleh pelayanan kesehatan/pengobatan di Puskesmas dan jaringan,
mendorong adanya perubahan perilaku hidup sehat, serta mendorong adanya peningkatan IPM (Indeks Pembangunan Manusia) di KSB. 2) Kelompok sasaran program pelayanan kesehatan gratis bagi warga miskin dirasakan sangat bermanfaat, manfaat itu berupa peningkatan akses warga miskin untuk memperoleh pelayanan kesehatan dan pengobatan secara gratis. Sebaliknya, bagi kalangan warga elite (mapan secara ekonomi) program pelayanan kesehatan dan
pengobatan gratis kurang berdampak karena pelayanan kesehatan dan obat-obatan dinilai kurang bermutu dan berkualitas. 3) Persyaratan untuk memperoleh pelayanan kesehatan/pengobatan gratis sebagaimana yang disyaratkan dalam Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2006 terjadi multitafsir dan inkonsiten dalam pelaksanaannya.
Dikarenankan ketidakjelasan dan ketegasan aturan (belum adanya sanksi bagi pelanggar). 4) Kartu Tanda Pengenal Pengobatan gratis (KTPG) sebagai syarat Kartu identitas bagi pasien untuk memperoleh pelayanan
kesehatan/pengobatan gratis belum dapat berjalan efektif, karena belum diterbitkannya kembali KTPG serta adanya kebijakan optional untuk menggunakan kartu lain, seperti KTP, KK, SGSP dan lainnya. Penggunaan Kartu Identitas yang beragam untuk memperoleh
pelayanan kesehatan gratis berpotensi menimbulkan persoalan dalam program pelayanan kesehatan gratis serta kerugian daerah. 5) Belum tersedianya database dan informasi (Sistem Informasi
Manajemen) Kesehatan yang valid, khususnya mengenai keberadaan dan jumlah penduduk KSB yang telah memiliki jaminan asuransi, seperti
161
Askes,
PT.Jamsostek
dan
jaminan
asuransi
lainnya.
Sehingga
berpotensi merugikan keungan daerah. 6) Proses perencanaan program dan anggaran bidang kesehatan,
khususnya menyangkut pelayanan kesehatan/pengobatan gratis belum melibatkan stakeholders lainnya (petugas kesehatan, masyarakat pengguna layanan, LSM), kurang partisipatif dan cenderung
menggunakan pola pendekatan top down planning. 7) Sistem pelayanan kesehatan/pengobatan gratis dari hasil IKM
menunjukkan nilai B, namun dari appraisal komunitas partisipatif menunjukkan bahwa masalah pelayanan kesehatan masih belum maksimal, antara lain ; masih lambannya petugas kesehatan dalam menangani pasien gawat darurat/emergency (GD), adanya perlakuan yang diskriminatif terhadap pasien yang menggunakan asuransi dengan pasien yang mengunakan pelayanan kesehatan gratis, ketiadaan dokter pada saat penanganan pasien. 8) Terbatasnya ketersediaan sarana dan prasarana (SDM dan peralatan kesehatan, obat-obatan,RSUD) serta prasarana lainnya yang
mendukung peningkatan pelayanan kesehatan gratis. 9) Belum adanya Juklak/juknis untuk memberikan pelayanan rujukan bagi warga miskin, termasuk mekanisme pengajuan dan pencairan anggaran bantuan sosial bagi warga miskin/rawan. 10) Belum optimalnya kinerja dan tersosisliasikannya keberadaan Tim Pemantau/Pengawasan pelaksanaan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis, serta ketersediaan mekanisme juklak/juklis kerja sebagai kerangka acuan
(pedoman)
TIM
dalam
melakukan
pengawasan/pemantauan. Hal ini disebabkan TIM yang ada memiliki kesibukan dan beban ganda pekerjaan masing-masing diinstansi tempat bernaung. 11) Belum berfungsinya mekanisme pengaduan warga dalam pelayanan kesehatan gratis serta kelembagaan forum di tingkat desa maupun kecamatan dalam menindaklanjuti pengaduan warga/pasien. Hal ini disebabkan karena belum adanya juklak/juknis serta
pembinaan/sosialiasi mengenai Tupoksi dari forum tersebut.

162
12) Sistem klaim pembayaran kesehatan yang ada sekarang berpotensi untuk membuka peluang terjadinya double account klaim pembayaran pasien serta manipulasi data dalam proses pengajuan klaim
pembayaran. Hal ini disebabkan belum adanya instrument dan mekanisme verifikasi klaim atas pembayaran yang transparans dan akuntabel serta system pengawasan dan informasi yang memadai. 13) Sistem klaim pembayaran yang ada sekarang juga melahirkan adanya kontradiksi bagi para petugas kesehatan sebagai social workers dan professional fee yang membuka peluang terjadinya moral hazard. 14) Lemahnya subtansi dan struktur hukum yang ada dalam perbup Nomor 9 tahun 2006 tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan/Pengobatan Gratis Di Puskemas dan Jaringannya, sehingga masih menimbulkan multitafsir dan ketidakjelasan aturan-aturan (pasal-pasal) yang
tercantum dalam perbup tersebut dan berdampak pada pelaksanaan pelayanan kesehatan/pengobatan gratis yang kurang efektif atau sejalan dengan semangat dan tujuan dari program pelayanan
kesehatan/pengobatan gratis. 15) Jaminan kesehatan gratis bagi seluruh penduduk KSB belum
mencerminkan aspek keadilan dan kesetaraan bagi warga miskin itu sendiri, karena warga yang kaya yang semestinya dapat mensubsidi warga miskin justru mengambil hak/alokasi anggaran yang semestinya diperoleh/peruntukkan warga miskin untuk peningkatan derajat
kesehatan yang lebih bermutu dan berkualitas. Hal ini bertentangan dengan prinisip Negara welfare state dan semangat kebijakan pro-poor yang dibangun oleh Pemerintah Pusat, Provinsi maupun Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat sendiri. 2. Saran Saran dan tindakan merujuk pada hasil analisis ROCCIPI .
163

Laporan Hasil Penelitian Kebijakan Dan Sistem Pembiayaan Kesehatan Gratis

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan Hasil Penelitian Kebijakan Dan Sistem Pembiayaan Kesehatan Gratis

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN HASIL PENELITIAN ENELITIAN

THE ASIA FOUNDATION

LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

Ketiga, pelayanan kesehatan gratis berdasarkan hasil IKM menunjukkan nilai

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation

kepribadian petugas pelayanan, baik melalui pelatihan maupun pemberian reward

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

META PROBLEM Problem Search Problem Definition

Problem Sensing FORMAL PROBLEM

Sumber : Willim N Dunn, Public Policy Analysis, 2000

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

terimplementasi (PSHK, 2003:4), berikut ini gambar model system hukum :

LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

Gambar 2 : Model Sistem Hukum

Umpan Balik Peraturan

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

Kepentingan Publik mewakili agregasi dari kepentingan individu Pelanggan (customer)

Kehendak pasar yang merupakan hasil keinginan pelanggan (customers)

Sumber : diadopsi dari Denhardft, 2000: 28-29

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

service yaitu pelayanan public yang harus responsive terhadap berbagai

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

responsive dalam memberikan pelayanan sosial kepada warganya. Pelayanan sosial

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

Kesehatan Perumahan Pendidikan

Pelayanan Sosial Personal

Sumber: Thompson(2004:39) dimodifikasi

(Commercial/ Private Health

LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

(Regulated Health Insurance)

group rating/ community

Rating by class, sex, age dll rating

Menyeluruh/ 3. Santunan / Benefit Sesuai kontrak komprehensif Sesuai kontrak

Persentasi gaji 4. Premi/ iuran - Kaya - miskin

Kebijakan Lembaga Program Praktek Aktual

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

(primary health care), atau pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

security) menunjuk pada system atau skema pemberian tunjangan yang

LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

| Studi Kesehatan Gratis di KSB

LEGITIMID KSB di dukung The Asia Foundation