Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA LINGKUNGAN DAN PERILAKU DENGAN KEJADIAN MALARIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SANGGAU

KECAMATAN KAPUAS KABUPATEN SANGGAU

Tanggal wawancara : Pewawancara Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : : : : :

A. Observasi Lingkungan Luar Rumah 1. Apakah terdapat semak-semak di sekitar rumah responden? a. Ada b. Tidak ada 2. Apakah terdapat genangan air di sekitar rumah? a. Ada b. Tidak ada

B. Observasi Lingkungan Dalam Rumah 1. Apakah ada ventilasi di rumah responden? a. Ada b. Tidak ada 2. Bila ada ventilasi di rumah responden, dipasangi kawat kasa atau tidak? a. Ada (jika terpasang pada semua ventilasi) b. Tidak ada (jika terpasang hanya sebagian atau tidak sama sekali)

67

68

3. Terbuat dari apa dinding rumah responden? a. Dinding rumah terbuat dari papan b. Dinding rumah terbuat dari semen c. Dinding rumah terbuat dari anyaman bambu 4. Dinding rumah responden terdapat lubang 1,5 cm atau tidak? a. Ada b. Tidak ada

C. Perilaku Responden 1. Kebiasaan menggunakan kelambu saat tidur a. Ya b. Tidak 2. Kebiasaan berada di luar rumah malam hari atau beraktifitas malam hari dari jam 20.00 22.00 WIB a. Ya b. Tidak 3. Pada saat keluar rumah, apakah responden menggunakan celana dan baju lengan panjang a. Ya b. Tidak 4. Kebiasaan menggunakan obat anti nyamuk antara pukul 18.00-06.00 a. Ya b. Tidak 5. Obat nyamuk yang digunakan? a. Obat nyamuk bakar b. Obat nyamuk elektrik c. Obat nyamuk semprot d. Obat nyamuk oles (repellent) 6. Obat nyamuk mulai digunakan pada pukul? a. Lebih dari pukul 18.00 b. Kurang dari pukul 18.00