Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA LINGKUNGAN DAN PERILAKU DENGAN KEJADIAN MALARIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SANGGAU

KECAMATAN KAPUAS KABUPATEN SANGGAU

Tanggal wawancara : Pewawancara Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : : : : :

A. Observasi Lingkungan Luar Rumah 1. Apakah terdapat semak-semak di sekitar rumah responden? a. Ada b. Tidak ada 2. Apakah terdapat genangan air di sekitar rumah? a. Ada b. Tidak ada

B. Observasi Lingkungan Dalam Rumah 1. Apakah ada ventilasi di rumah responden? a. Ada b. Tidak ada 2. Bila ada ventilasi di rumah responden, dipasangi kawat kasa atau tidak? a. Ada (jika terpasang pada semua ventilasi) b. Tidak ada (jika terpasang hanya sebagian atau tidak sama sekali)

67

Tidak 5.00 – 22. Ya b. apakah responden menggunakan celana dan baju lengan panjang a. Ya b. Ya b. Obat nyamuk semprot d. Kurang dari pukul 18.68 3. Kebiasaan berada di luar rumah malam hari atau beraktifitas malam hari dari jam 20. Dinding rumah terbuat dari anyaman bambu 4.5 cm atau tidak? a. Lebih dari pukul 18. Ya b. Obat nyamuk yang digunakan? a. Terbuat dari apa dinding rumah responden? a. Tidak 3. Kebiasaan menggunakan obat anti nyamuk antara pukul 18.00-06. Perilaku Responden 1. Obat nyamuk oles (repellent) 6. Tidak ada C.00 . Kebiasaan menggunakan kelambu saat tidur a. Dinding rumah terbuat dari semen c.00 b. Obat nyamuk elektrik c. Tidak 4. Ada b. Tidak 2. Pada saat keluar rumah. Obat nyamuk mulai digunakan pada pukul? a. Dinding rumah terbuat dari papan b. Dinding rumah responden terdapat lubang ≥1.00 WIB a. Obat nyamuk bakar b.00 a.