INDUKSI PERSALINAN

Pendahuluan Induksi persalinan adalah upaya untuk melahirkan pervaginam dengan merangsang timbulnya his. Menurut National Center for Death Statistics, dari 3,9 juta persalinan di Amerika Serikat pada tahun 1995, 34 % melibatkan induksi atau augmentasi persalinan. Indikasi umum untuk induksi antara lain adalah pecahnya selaput ketuban tanpa awitan persalinan spontan, hipertensi ibu, status janin tidak meyakinkan dan kehamilan post matur, juga ada beberapa indikasi lainnya. Selain itu harus diperhatikan juga kontraindikasi dan syarat-syarat dalam melakukan induksi persalinan, karena dapat menyebabkan bebagai komplikasi.1 Definisi Induksi persalinan adalah usaha agar persalinan mulai berlangsung sebelum atau sesudah kehamilan cukup bulan dengan jalan merangsang timbulnya his atau suatu tindakan untuk memulai persalinan, baik secara mekanik ataupun secara kimiawi (farmakologik).3 Tujuan Induksi Tujuan melakukan induksi antara lain: Mengantisipasi hasil yang berlainan sehubungan dengan kelanjutan kehamilan Untuk menimbulkan aktifitas uterus yang cukup untuk perubahan serviks dan penurunan janin tanpa meyebabkan hiperstimulasi uterus atau komplikasi janin Agar terjadi pengalaman melahirkan yang alami dan seaman mungkin dan memaksimalkan kepuasan ibu.2

Indikasi Induksi diindikasikan apabila manfaat bagi ibu atau janin melebihi manfaat apabila persalinan dibiarkan berlanjut. Spektrum indikasi mutlak untuk induksi antara lain keadaankeadaan darurat, misalnya pecah ketuban disertai korioamnionitis atau preeklamsia berat. Juga terdapat beberapa indikasi relative yang mungkin mirip induksi elektif.1

Keadaan-keadaan yang di indikasikan untuk induksi persalinan antara lain: 1. Ibu hamil tidak merasakan adanya kontraksi atau his. Padahal kehamilannya sudah memasuki tanggal perkiraan lahir bahkan lebih (sembilan bulan lewat). 2. Induksi juga dapat dilakukan dengan alasan kesehatan ibu, misalnya ibu menderita tekanan darah tinggi, terkena infeksi serius, atau mengidap diabetes. 3. Ukuran janin terlalu kecil, bila dibiarkan terlalu lama dalam kandungan diduga akan beresiko atau membahayakan hidup janin. 4. Membran ketuban pecah sebelum ada tanda-tanda awal persalinan. 5. Plasenta keluar lebih dahulu sebelum bayi. Untuk dapat melakukan induksi persalinan perlu dipenuhi beberapa kondisi dibawah ini, yaitu: 1. Sebaiknya serviks uteri sudah matang, yakni serviks sudah mendatar dan menipis dan sudah dapat dilalui oleh sedikitnya 1 jari, serta sumbu serviks mengarah ke depan. 2. Tidak ada disproporsi sefalopelvik (CPD). 3. Tidak terdapat kelainan letak janin yang tidak dapat dibetulkan. 4. Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun ke dalam rongga panggul. Apabila kondisi-kondisi di atas tidak terpenuhi maka induksi persalinan mungkin tidak memberikan hasil yang diharapkan. Untuk menilai keadaan serviks dapat dipakai skor bishop. Bila nilai lebih dari 9 induksi persalinan kemungkinan akan berhasil.2

Kontra Indikasi Sejumlah kondisi di uerus, janin, atau ibu merupakan kontraindikasi induksi persalinan. Sebagian besar kondisi ini serupa dengan meniadakan kemungkinan persalinan spontan. Kontraindikasi pada uterus terutama berkaitan dengan riwayat cedera uterus misalnya insisi seksio sesarea klasik atau bedah uterus. Plasenta previa juga tidak memungkinkan terjadinya persalinan. Kontraindikasi pada janin antara lain makrosemia yang cukup besar, beberapa anomali janin misalnya hidrosefalus, malpresentasi, atau status janin yang kurang meyakinkan. Kontraindikasi pada ibu berkaitan dengan ukuran ibu, anatomi panggul, dan beberapa penyakit medis misalnya herpes genitalis aktif.1

Pematangan Serviks Prainduksi Kondisi atau kelayakan (favorability) serviks sangat penting bagi induksi persalinan. Pada banyak kasus, teknik induksi yang dipilih bergantung pada perkiraan kemungkinan persalinan. Karakteristik serviks dan segmen bawah uterus merupakan factor yang sangat penting. Ketinggian bagian terbawah janin, atau station, juga penting. Salah satu metode yang yang dapat dikuantifikasi dan bersifat prediktif terhadap keberhasilan induksi persalinan adalah metode yang dijelaskan oleh Bishop. Parameter skor Bishop adalah pembukaan, pendataran, station, konsistensi, dan posisi serviks. Induksi ke persalinan aktif biasanya berhasil pada skor 9 atau lebih dan kurang berhasil pada skor di bawahnya.1

Faktor Pembukaan serviks (cm) Pendataran serviks (%) Penurunan Kepala Konsistensi serviks Posisi/arah serviks

Skor 0 0 1 1-2 2 3-4 3 5 80 +1 atau +2 -

0-30 -3 Keras Posterior

40-50 -2 Medium Medial

60-70 -1 atau 0 Lunak Anterior

1. Tehnik Farmakologis 1.1. Prostaglandin E2 Aplikasi local gel prostaglandin E2 (dinoproston) banyak digunakan untuk mematangkan serviks. Perubahan histologis yang terjadi mencakup pelarutan serabut kolagen dan peningkatan kandungan air submukosa. Perubahan-perubahan pada jaringan ikat serviks aterm ini serupa dengan yang ditemukan pada awal persalinan. Prostaglandin adalah senyawa yang mengandung 20 atom karbon yang dibentuk oleh kerja enzim sintase prostaglandin yang yang terdapat pada kebanyakan sel. Prostaglandin E1, E2, dan F2a dikeluarkan dari sel-sel desidua dan miometrium.

Prostaglandin bekerja pada reseptor khusus untuk mengganggu atau menghambat pekerjaan adenil siklase selanjutnya menghambat pembentukan cAMP (adenosine 35 siklik monofosfat) sampai menimbulkan perubahan pada tonus otot polos dan pengaturan kerja hormon Proses pematangan serviks yang dipicu oleh prostaglandin sering mencakup inisiasi persalinan. Pemakaian prostaglandin E2 dosis rendah meningkatkan kemungkinan keberhasilan induksi, mengurangi insidensi persalinan yang berkepanjangan, dan mengurangi dosis oksitosin maksimal dan total. Prostaglandin E2 tersedia dalam bentuk intraservikal dengan dosis 0,3-0,5 mg dan intravaginal 3-5 mg. Rute intraservikal memiliki keunggulan berupa tidak banyak meningkatkan aktivitas uterus dan efektivitasnya lebih besar pada wanita yang serviksnya sangat tidak matang. Sedangkan keunggulan preparat sisip vagina yaitu obat sisipan ini dapat dikeluarkan apabila terjadi hiperstimulasi. Skor bishop 4 atau kurang dianggap menunjukkan serviks yang tidak layak sehingga merupakan indikasi pemberian prostaglandin E2 untuk pematangan serviks. Persyaratan lain untuk pasien yang akan menggunakan prostaglandin E2 antara lain pasien tidak boleh dalam keadaan demam atau mengalami perdarahan pervaginam, denyut jantung janin yang baik, belum ada his yang regular (tiap 5 menit atau kurang). Pemberian dianjurkan dekat atau di kamar bersalin, tempat dimana dapat dilakukan pemantauan kontinu atas aktifitas uterus dan frekuensi denyut jantung janin. Pasien diharapkan tetap dalam posisi terlentang sekurang-kurangnya selama 30 menit dan kemudian boleh dipindahkan bila tidak ada his. Permulaan timbulnya his biasanya tidak teratur dan jarang, serupa dengan persalinan spontan. Variasi yang berbeda dari his dapat diterangkan atas dasar perbedaan respon individual, paritas, dosis, absorbsi, ukuran serviks semula dan keadaan selaput ketuban. His biasanya jelas dalam 1 jam pertama, mencapai aktivitas puncak dalam 4 jam pertama, dan memulai partus pada lebih kurang separuh jumlah kasus (berkisar 25-76 %). Bilamana ada his yang teratur, monitoring elektronik diteruskan dan tanda-tanda vital ibu harus direkam sekurangnya setiap jam selama 4 jam pertama. Interval waktu antara pemberian jeli prostaglandin dengan memulai oksitosin velum dapat ditentukan. Pengaruh prostaglandin E2 bisa berlebihan dengan oksitosin, jadi

harus ada waktu observasi sekurangnya 4-6 jam setelah pemberian jeli prostaglandin. Bila terjadi perubahan serviks atau his yang tidak memadai, pilihan lain bisa diberikan prostaglandin E2 dosis kedua. Bila setelah seri kedua tidak terjadi kontraksi yang tidak memadai untuk persalinan, atau tidak tercapai skor Bishop >5 maka induksi dianggap gagal. Langkah yang dilakukan adalah sesar berencana/ elektif (bila tidak ada kegawatan ibu atau janin) atau sesar segera (bila ada kegawatan). Efek samping dari pemberian prostaglandin E2 adalah hiperstimulasi (6 atau lebih kontraksi dalam 10 menit untuk total 20 menit) pada 1 % untuk gel intraservikal dan 5 % untuk gel intravaginal.1 1.2. Prostaglandin E1 Misoprostol (cytotec) adalah prostaglandin E1 sintetik dan saat ini tersedia dalam sediaan tablet 100 g untuk mencegah ulkus peptikum. Obat ini digunakan off label (tidak diindikasikan secara resmi) sebagai pematangan serviks prainduksi dan induksi persalinan. Penggunaan misoprostol tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau induksi persalinan pada wanita yang pernah mengalami persalinan dengan seksio sesaria atau operasi uterus mayor karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Wanita yang diterapi dengan misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan harus dimonitor denyut jantung janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai penelitian lebih lanjut mampu mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi pada pasien. Uji klinis menunjukkan bahwa dosis optimal dan pemberian interval dosis 25 mcg intravagina setiap empat sampai enam jam. Dosis yang lebih tinggi atau interval dosis yang lebih pendek dihubungkan dengan insidensi efek samping yang lebih tinggi, khususnya sindroma hiperstimulasi, yang didefinisikan sebagai kontraksi yang berakhir lebih dari 90 detik atau lebih dari lima kontraksi dalam 10 menit selama dua periode .10 menit berurutan, dan hipersistole, suatu kontraksi tunggal selama minimal dua menit.1

2. Tehnik Mekanis 2.1. Dilator Serviks Higroskopis Inisiasi pembukaan serviks dengan dilator serviks osmotic higroskopik telah lama diterima sebagai metode yang efektif sebelum dilakukan terminasi kehamilan. Pada induksi persalinan dengan janin hidup, masih sedikit informasi yang ada mengenai dilator higroskopik untuk memperbaiki serviks yang belum matang. Dilator higroskopik secara cepat memperbaiki status serviks. Namun, yang penting adalah tidak ada efek menguntungkan terhadap angka seksio sesarea atau interval pemberian sampai pelahiran.1

Gambar 1. Dilator Serviks Higroskopis

2.2. Pelucutan Selaput Ketuban (Stripping of the membranes) Induksi persalinan dengan melucuti atau menyisir selaput ketuban merupakan praktik relative yang sering dilakukan. Pelucutan dilakukan dengan memasukkan telunjuk sejauh mungkin melalui os internal dan membuat putaran dua kali sebesar 360 derajat untuk memisahkan selaput ketuban dari segmen bawah uterus. Stripping of the membranes dapat meningkatkan aktivitas fosfolipase A2 dan prostaglandin F2 (PGF2 ) dan menyebabkan dilatasi serviks secara mekanis yang melepaskan prostaglandin. Stripping pada selaput ketuban dilakukan dengan

memasukkan jari melalui ostium uteri internum dan menggerakkannya pada arah sirkuler untuk melepaskan kutub inferior selaput ketuban dari segmen bawah rahim. Risiko dari teknik ini meliputi infeksi, perdarahan, dan pecah ketuban spontan serta

ketidaknyamanan pasien. Telaah Cochrane menyimpulkan bahwa stripping of the

membrane saja tidak menghasilkan manfaat klinis yang penting, tapi apabila digunakan sebagai pelengkap, tampaknya berhubungan dengan kebutuhan dosis oksitosin rata-rata yang lebih rendah dan peningkatan rasio persalinan normal pervaginam.1

Gambar 2. Stripping of the membranes

2.3. Insersi Kateter Foley Insersi Foley Chateter intrauterine, yakni dengan memasukan Foley catheter no 24 atau no 26 ke dalam kavum uteri (sebelah bawah) kemudian balon diisi sebanyak 4050cc lalu dibiarkan selama 12-24 jam. Setelah itu jika skor Bishop > 5 dapat dilanjutkan dengan drip Oksitosin. Teknik ini banyak digunakan untuk mengakhiri kehamilan yang mengalami komplikasi seperti preeklamsia berat atau eklamsi.1

Gambar 3. Insersi Kateter Foley

Amniotomi Amniotomi adalah pemecahan selaput ketuban secara artificial. Amniotomi sering digunakan untuk induksi atau augmentasi persalinan, indikasi lainnya adalah untuk pemantauan internal frekuensi denyut jantung janin secara elektronik apabila persalinan kurang memuaskan. Amniotomi elektif untuk mempercepat persalinan spontan atau mendeteksi mekonium juga dapat diterima dan sering dipraktekkan. Kerugian utama amniotomi apabila digunakan secara tunggal untuk induksi persalinan adalah interval yang tidak dapat diperkirakan dan kadang berkepanjangan sampai timbulnya kontraksi. Amniotomi dini menyebabkan durasi persalinan yang secara bermakna lebih singkat , tetapi terjadi insidensi korioamnionitis dan pola pemantauan penekanan tali pusat.1

Gambar 4. Amniotomi

Induksi Persalinan dengan Oksitosin Oksitosin adalah sebuah oktipeptida dengan waktu paruh 3-4 menit dan durasi kerja kurang lebih 20 menit. Mekanisme kerja bahan ini dalam memudahkan kontraksi otot polos tidak sepenuhnya diketahui, tetapi diperkirakan obat ini mengikat reseptor-reseptor pada selaput sel-sel miometrium tempat cAMP akhirnya terbentuk untuk kenaikan yang bergantung kepada dosis dalam amplitude dan frekuensi kontraksi rahim. Target pencepatan atau induksi partus adalah terjadinya kontraksi rahim setiap 2-3 menit yang berlangsung kurang lebih selama 45-60 detik. Oksitosin diberikan secara titrasi larutan 5 IU dalam larutan kristaloid intravena, dengan kecepatan tetesan dimulai 8 tetes/menit dan ditingkatkan setiap 15 menit dengan 4 tetes/menit, sampai maksimal 40 tetes/menit.

Selama proses pemacuan maupun induksi ini, semua proses pemantauan dilakukan dengan baik. Bila his sudah memadai untuk tahap persalinan tertentu, maka tetesan dipertahankan dan tidak perlu ditingkatkan lagi. Bila tidak terjadi kontraksi yang berarti setelah pemberian 2 botol larutan oksitosin maka induksi dianggap gagal dan pasien disiapkan untuk sesar. Demikian juga jika 2 jam his baik,tetapi tidak ada kemajuan persalinan, dilakukan tindakan sesar. Penilaian kemajuan persalinan didasarkan pada 3 kriteria (namun cukup 1 unsur saja yang perlu untuk menilai kemajuan persalinan), yakni :
-

Pembukaan serviks Penurunan kepala janin Perputaran kepala janin. 3

Skema Dasar Tatalaksana Induksi Persalinan.3

DAFTAR PUSTAKA

Cuningham,F Gary. Obstetri Williams edisi 21.USA : McGRAW-HILL. 2001 Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan edisi ketiga cetakan ke delapan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. 2006 Achadiat, Crisdiono. Prosedur Tetap Osbtetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC. 2003