P. 1
cedera kepala berat

cedera kepala berat

|Views: 261|Likes:
Published by Dodde Ajja

More info:

Categories:Types, Research, Science
Published by: Dodde Ajja on Aug 23, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/02/2014

pdf

text

original

1

2

3

4

5

6

7

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.KONSEP DASAR CEDERA KEPALA 2.1.1 Pengertian Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Daniel Tjen,Arif mutaqin, dan tarwoto,2007). Trauma kepala didefinisikan sebagai pukulan atau guncangan terhadap kepala atau cedera yang menembus kepala yang

mengganggu fungsi otak (Ria agustana,2007). cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001). Cidera kepala dapat di klasifikasikan sbb : 1. Berdasarkan kerusakan jaringan otak a. Komosio serebri (gegar otak) : gangguam fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia retrograd, mual, muntah, nyeri kepala.

8

b. Kontusio serebri (memar) : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas otak masih utuh, hilangnya kesadaran lebih dari 10 menit. c. Laserasio serebri : Gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak

terbuka.Massa otak terkelupas ke luar dari rongga intrakranial (Tarwoto, 2007). 2. Berdasarkan berat ringannya cedera kepala a. Cedera Kepala Ringan (CKR) : Jika GCS antara 15-13 dapat kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematom. b. Cedera Kepala Sedang (CKS) : Jika nilai GCS antara 9-12 , hilang kesadaran antara 30 menit sampai dengan 24 jam, dapat disertai fraktur tengkorak,disorientasi ringan. c. Cedera Kepala Berat (CKB) : Jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematom, edema serebral (Tarwoto, 2007).

9

2.1.2. Anatomi Fisiologi Kepala Kepala (tidak termasuk wajah dan struktur wajah) mencakup bagian : 1. Scalp 2. Tulang tengkorak 3. Selaput yang membungkus otak (meningenens) Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak terdiri 3 lapisan :

Gambar 2.1. meningen

a. Durameter Merupakan selaput keras atas jaringan ikat fibrosa melekat dengan tabula interna atau bagian dalam kranium namun tidak melekat pada selaput arachnoid dibawahnya, sehingga terdapat ruangan potensial disebut ruang subdural yang terletak antara durameter dan arachnoid. Pada cedera kepala pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior digaris tengah disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan serta menyebabkan

perdarahan subdural. Durameter membelah membentuk 2

10

sinus yang mengalirkan darah vena ke otak, yaitu : sagitalis superior mengalirkan darah vena ke

sinus sinus

transverses dan sinus sigmoideus. Perdarahan akibat sinus cedera 1/3 anterior diligasi aman, tetapi 2/3 posterior berbahaya karena dapat menyebabkan infark vena dan kenaikan tekanan intracranial. Arteri2 meningea terletak pada ruang epidural, dimana yang sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis dapat menimbulkan perdarahan epidural. b. Arachnoid

Gambar 2.2. arachnoid

c. Piameter Lapisan ini melekat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebro spinal bersirkulasi diantara arachnoid dan piameter dalam ruang subarahnoid. Perdarahan ditempat ini akibat pecahnya aneurysma intra cranial.

11

Gambar 2.3. piameter

4. Jaringan otak 5. Jaringan serebrospinal 6. Kompartemen vaskular Scalp memiliki vaskularisasi yang kaya dan menyebabkan pendarahan yang banyak jika luka, karena banyak pembuluh darah kecil yang terletak dalam matrik jaringan ikat elastis. Vasosmasme protektif normal yang seharusnya terjadi untuk mengurangi perdarahan tidak berfungsi. Menyebabkan perdarahan yang terus berlanjut dankehilangan darah yang bermakna.

Tengkorak kepala berfungsi sebagai kotak tertutup, satu-satunya pintu keluar dimana tekanan dapat belanjut melalui foramen magnum yang terletak pada dasar tengkoarak dimana terdapat perahlian antara batang otak dan spinal cord. Tengkorak yangkaku dan sempit memberikankontribusi dalam beberapa mekanisme cidera kepala. Karena letak otak dalam kepala sedemikian rupa sehingga gerakkan lebih banyak pada punak otak dibanding dasar. hal ini

12

faktor faktor penentu kerusakan yang terjadi. Tulang temporal lebih tipis dan lebih mudah mengalami fraktur. Selaput yang

membungkus keseluruhan otak, lapisan lebih tipis berupa pia aracnoid yang terletak di bawah durameter dan merupakan tempat arteri dan vena, lapisan yang paling tipis piameter yang terletak di bawah arachnoid dan lansung melapisi permukaan otak.cairan cerebrospinal ditemukan di bawah lapisan piameter dan arachnoid. Otak mengisi keseluruhan rongga tengkorak, yang

sesungguhnya tidak memiliki adaptasi terhadap bengkak otak. Hal ini penting dalam patofisiologi cedera kepala. Cairan cerebrospinal merupakan cairan nutrisi yang menyeliputi otak dan spinal cord. Cairan ini secara terus menerus di produksi dalam ventrikel otak dengan kecepatan 1/3 ml/menit. Cairan ini diserap kembali oleh membran arachnoid yang menyelimuti otak dan spinal cord. Segala sesuatu yang menghambat aliran CSF akan menyebabkan penumpukan cairan ini dalam otak dan akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Sukma nolo w, 2012).

13

1.1.3. Etiologi Cidera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain : a. Benda tajam Trauma benda tajam dapat menyebabkan cidera setempat. b. Benda tumpul Dapat menyebabkan cidera seluruh kerusakan terjadi ketika

energi/kekuatan diteruskan kepada otak. Penyebab lain: 1. kecelakaan lalu lintas 2. pukulan 3. kecelakaan kerja / industri 4. luka tembak 5. Jatuh 6. kejatuhan benda 7. cedera lahir (Cholik dan Saiful, 2007).

2.1.4. Insiden Cidera kepala (cidera kraniosecebral) merupakan salah satu penyebab utama kecacatan dan kematian. Di RSUPN Ciptomangun kusumo Jakarta tahun 1992 angka motarlitas 4,91 5 dan 9,44 % dari 1281 orang yang dirawat dengan kasus cidera kepala. Lebih dari 50 % cidera kepala disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya disebabkan karena faktor lain seperti, terjatuh, terpukul, kecelakaan industri, (wartona, 2007). Penelitian yang dilakukan oleh Jamaluddin tahun 2008 di

14

Instalasi Rawat Darurat RSUD Sleman terdapat 733 pasien trauma kepala yang terdiri dari (89%)CKR, (6%) CKS dan (5%) CKB. Hal ini dibuktikan oleh Jamaluddin dua pertiga korban dari kasus cedera kepala berusia di bawah 30 tahun,dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita.Lebih dari setengah jumlah klien cidera kepala berat mempunyai signifikansi terhadap cidera bagian tubuh lainnya. Adanya syok hipovolemik pada klien cidera kepala biasanya karena cedera bagian tubuh lainnya. Resiko utama klien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Ari Muttaqin, 2008).

2.1.5. Patofisologi Adanya cidera kepala dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan struktur misalnya kerusakan pada parenkim otak,kerusakan pembuluh darah,perdarahan,edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosin tripospat dalam mitokondria,perubahan

permeabilitas vaskuler. Patofisiologi cidera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cidera kepala otak primer dan cidera kepala otak sekunder.cidera kepala otak primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara lansung saat kepala terbentur dan memberi dampak cidera jaringan otak.pada cidera kepala sekunder terjadi akibat cidera primer misalnya adanya hipoksia,iskemia,perdarahan. Perdarahan serebral menimbulkan hematom,misalnya pada hematom yaitu

berkumpulnya darah antara lapisan periosteum tengkorak dengan

15

durameter,subdural hematom diakibatkan berkumpulnya darah ruang antara dura mater dengan subahranoid dan intracerebral hematom adalah berkumpulnya darah pada jaringan serebral. Kematian pada cidera kepala banyak disebabkan karena hipotensi karena gangguan outoregulasi akan menimbulkan hipoperfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak, karena otak sangat sensitif terhadap oksigen dan glukosa (Tarwoto, 2007). Sebagian besar cidera otak tidak disebabkan oleh cidera lansung terhadap jaringan otak, tetapi terjadi sebagai akibat kekuatan luar yang membentur sisi luar tengkorak kepala atau dari gerakan otak itu sendiri dalam rongga tengkorak. Pada cidera deselerasi, kepala biasanya membentur suatu objek seperti kaca depan mobil, sehingga terjadi deselerasi tengkorak yang berlansung tiba-tiba. Otak tetap bergerak kearah depan, membentur bagian dalam tengkorak tepat di bawah titik bentur kemudian terbalik arah membentur sisi yang berlawanan titik bentur awal.oleh sebab itu dapat terjadi pada daerah benturan (coup) atau pada sisi sebaliknya (contra coup). Sisi dalam otak tengkorak merupakan permukaan yang tidak rata.gesekan jaringan otak terhadap daerah ini dapat menyebabkan berabgai kerusakan terhadap jaringan dan pembuluh darah. Respon awal otak yang mengalami cidera adalah “ swelling “ memar pada otak menyebabkan vasoliditasi dengan peningkata aliran darah ke daerah tersebut,menyebabkan penumpukan darah dan menimbulkan penekanan terhadap terhadapa jaringan sekitar ( widyawati, 2012).

16

2.1.6. Manifestasi Klinik Tanda-tanda dan gejala cedera kepala bisa terjadi segera atau timbul secara bertahap selama beberapa jam. Jika setelah kepalanya terbentur, seorang anak segera kembali bermain atau berlari-lari, maka kemungkinan telah terjadi cedera ringan. Tetapi anak harus tetap diawasi secara ketat selama 24 jam karena gejalanya mungkin saja baru timbul beberapa jam kemudian. Cedera kepala ringan bisa menyebabkan muntah, pucat, rewel atau anak tampak mengantuk, tanpa disertai penurunan kesadaran maupun tanda-tanda lain dari kerusakan otak. Jika gejala terus berlanjut sampai lebih dari 6 jam atau jika gejala semakin memburuk, segera dilakukan pemeriksaan lebih jauh untuk mengetahui apakah telah terjadi cedera kepala yang berat. Gejala berikut menunjukkan adanya cedera kepala serius yang memerlukan penanganan medis segera adalah : a. Penurunan kesadaran b. Perdarahan c. laju pernafasan menjadi lambat d. linglung e. kejang f. patah tulang tengkorak g. memar di wajah atau patah tulang wajah h. keluar cairan dari hidung, mulut atau telinga (baik cairan jernih maupun berwarna kemerahan)s i. sakit kepala (hebat) j. hipotensi (tekanan darah rendah) k. tampak sangat mengantuk.

17

l. Rewel m. penurunan kesadaran n. perubahan perilaku/kepribadian o. gelisah p. bicara ngawur q. kaku kuduk r. pembengkakan pada daerah yang mengalami cedera s. penglihatan kabur t. luka pada kulit kepala u. perubahan pupil (bagian hitam mata).

2.1.7

Penunjang Diagnostik a. Foto tengkorak b. Foto servikal c. CT scan d. MRI e. Serum alkohol f. Serum obat

g. Pemeriksaan obat dalam urine h. Serum human chorionic gonadotropin : mendeteksi kehamilan.

18

2.1.8. Penatalaksanaan Medik 1. Penatalaksanaan umum : a. Monitor respirasi : Bebaskan jalan nafas,monitor keadaan

ventilasi,periksa AGD,berikan oksigen jika perlu. b. tekanan intrakranial (TIK). c. Atasi syok bila ada. d. Kontrol tanda vital. e. Keseimbangan cairan dan elektrolit. 2. Operasi Dilakukan debridemen kraniotomi. 3. Pengobatan a. Diuretik : untuk mengurangi edema serebral misalnya monitol 20 %,furosemid (lasik) b. Antikonvulsan : untuk menghentikan kejang misalnya dengan dilatin,tegretol, valium. c. Kortokosteroid : untuk menghambat pembentukan edema misalnya dengan dexametason. d. Antagonis histamin : mencegah terjadinya iritasi lambung karena hipersekresi akibat efek trauma kepala misalnya dengan cemetidin, renitidin. e. Antibiotik jika terjadi luka yang besar. untuk mengeluarkan prosedur darah pada intraserebral, hidrocepalu,

luka,kranioplasti,

shuntingpada

19

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan adalah pelayanan keperawatan yang

dilakukan oleh seorang perawat dengan pendekatan keperawatan. Proses keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilaksanakan secara sistematis dan menggunakan pemikiran, pengetahuan dan

pengalaman yang dipergunakan oleh perawat dalam membantu pemecahan masalah pasien. Kegiatan ini terdiri dari lima tahap yaitu tahap pengkajian, tahap penyusunan diagnosa keperawatan, perencanaan, tahap

pelaksanaan dan tahap evaluasi (Nursalam, 2001).

2.2.1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2009). Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperwatan dari American Nursing Association (Nursalam, 2001). a. Data biografi Identitas pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, penanggung jawab, status perkawinan.

20

b. Riwayat keperawatan 1) Riwayat medis dan kejadian yang lalu 2) Riwayat kejadian cidera kepala 3) Penggunaan alkohol dan penggunaan obat terlarang. c. Pola fungsi kesehatan 1) Aktifitas istirahat/tidur subyektif : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. obyektif : perubahan kesadaran, latergi, himeparase. 2) Sirkulasi Obyektif : perubahan tekanan darah, perubahan perkusi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardia, distrimia). 3) Integritas ego Obyektif : perubahan tingka laku atau kepribadian (tenang atau dramatis). cemas, mudah tersinggung, delirium,

binggung, depresi dan impulsive. 4) Eliminasi Subyektif : mual, muntah dan mengalami perubahan selera. obyektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi makanan/cairan. 5) Neurosensori obyektif : kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, kehilangan kesadaran, gangguan pengecapan, kehilangan sebagian lapang pandang, perubahan kesadaran samapi koma.

21

6) Nyeri ketidaknyamanan Obyektif : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama, wajah menyeringai, respon menarik pada ransang nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa istirahat, merintih. 7) Pernafasan Obyektif : perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas berbunyi, stidor, tersedak, ronki, mengi positif. 8) Keamanan subyektif : trauma baru/trauma karena kecelakaan Obyektif : fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, kulit laserasi, perubahan warna kulit. 9) Interaksi sosial obyektif : afasia motorik/sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulangulang, disartria, anomia. d. Pemeriksaan fisik 1). Fraktur tengkorak : jenis fraktur,luka terbuka, perdarahan

konjungtiva, rihinorrea, otorhea ,ekhimosisis periorbital, gangguan pendengaran. 2). Tingkat kesadaran : adanya perubahan mental seperti lebih sensitif, gelisah, stupor, koma. 3). Saraf kranial : adanya anosmia, agnosia, kelemahan gerakan otot mata, vertigo. 4). Kognitif : amnesia postrauma, disorientasi, amnesia retrograt, gangguan bahasa dan kemampuan matematika.

22

5). Rangsangan maningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinskhi. 6). Jantung : disritmia jantung. 7). Respirasi : roles, rhonkhi, nafas cepat dan pendek, takhipnea, gangguan pola nafas. 8). Fungsi sensori : lapang pandang, diplopia,gangguan persepsi, gangguan pendengaran dan gangguan sensasi raba.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (a Carpenito,2000). Gordon (1976) mendefinisikan bahwa diagnosa

keperawatan adalah “masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan

mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan”. Kewenangan tersebut didasarkan pada standar praktek keperawatan dan etik keperawatan yang berlaku di Indonesia.NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu, keluarga, dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “definisi karakteristik”. Definisi karakteristik

23

tersebut dinamakan “tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien (Nursalam, 2001). Diagnosa Keperawatan yang timbul pada klien cidera kepala adalah : 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan aliran otak sekunder edema serebri, hematom. 2. Resiko tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial. 3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan

neuromuskuler dan immobilisasi. 5. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan terapi deuretik, pembatasan cairan 6. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognitif, sensorik, kerusakan memori, paralisis, menurunya neuromuskular. 7. Resiko injuri berhubungan dengan kerusakan persepsi sensori, gelisah, gangguan fungsi motorik.

24

2.2.3. Intervensi Sebagai langkah selanjutnya dalam proses keperawatan adalah perencanaan yaitu menentukan apa yang ingin dilakukan untuk membantu.untuk memenuhi kebutuhan kesehatan dan mengatasi

masalah keperawatan. Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi. Sebagaimana disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan

keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu perencanaan yang baik. Misalnya, semua klien pasca operasi memerlukan suatu pengamatan tentang pengelolaan cairan dan nyeri. Sehingga semua tindakan keperawatan harus distandarisasi. Standar tindakan tersebut dapat dibaca di Standar Asuhan Keperawatan (SAK)) atau Standar Operasional (SOP) (Nursalam, 2001). Rencana keperawatan untuk klien cidera kepala adalah : 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung) Tujuan: Mempertahankan tingkat kesadaran Kriteria hasil: Tanda vital dalam batas normal (Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60-100 x/mnt, suhu 36,5-37,5 °C, respirasi 16-20x/mnt) tidak ada tanda-tanda peningkatan Tekanan intrakranial (TIK). dan

25

Intervensi : a. Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan koma/penurunan

perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan Tekanan intrakranial (TIK). Rasional : Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di

perawatan intensif. b. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS. Rasional : Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan Tekanan Intracranial (TIK) dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. c. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya. Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. d. Pantau tanda-tanda vital: Tekanan darah, nadi, frekuensi nafas, suhu. Rasional : mengetahui keadaan klien secara umum e. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa. Rasional : Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.

26

f.

Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang. Rasional : Memberikan ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan Tekanan Intracranial (TIK).

g. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan. Rasional : Aktivitas intrathorak ini akan meningkatkan tekanan dapat

dan

intraabdomen

yang

meningkatkan Tekanan Intracranial (TIK). h. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi. Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi oedema atau resiko terjadinya peningkatan Tekanan Intracranial (TIK). i. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Rasional : Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. j. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. Rasioanal : Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan Tekanan Intacranial (TIK).

27

k. Berikan obat sesuai indikasi Rasional : mempercepat proses penyembuhan. 2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial. Tujuan: mempertahankan pola pernapasan efektif. Kriteria evaluasi : bebas sianosis, GDA dalam batas normal Intervensi : a. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. b. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi. c. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi. d. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar. e. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret. f. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya

g. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri h. Lakukan ronsen thoraks ulang. i. j. suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel. Berikan oksigen.

28

k. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi Rasional : a. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. b. Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya jalan napas buatan atau intubasi. c. Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas. d. Mencegah/menurunkan atelektasis. e. Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. f. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. g. Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. h. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.

29

i.

Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik.

j.

Walaupun

merupakan

kontraindikasi

pada

pasien

dengan

peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. 3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Tujuan: Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi. Kriteria hasil : penyembuhan luka tepat pada waktu Intervensi : a. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. b. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. c. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran). d. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum. e. Berikan antibiotik sesuai indikasi

30

Rasional : untuk mencegah terjadinyanya infeksi nosokomial dan pencegahan terhadap komplikasi. 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan neuromuskuler dan immobilisasi. Tujuan : klien dapat mengerakkan kaki dan tangan Kriteria hasil : mempertahankan pergerakan sendi secara maksimal Integritas kulit utuh Kekuatan otat maksimal

Intervensi : a. Kaji kembali dan kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi b. Monitor fungsi motorik dan dan sensorik setiap hari c. Lakukan latihan ROM secara pasif setiam 4 jam d. Ganti posisi setiap 2 jam sekali e. Gunakan bed board, foot board f. Koordinasika aktivitas dengan ahli fisioterapi

g. Observasi keadaan kulit seperti adanya kemerahan,lecet pada saat merubah posisi atau memandikan. h. Lakukan pemijatan / mesage pada bagian tulang yang menonjol seperti pada coksigis,skapula,tumit,dan siku. Rasional : a. Mengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobilitas fisik. b. Menentukan kemampuan mobilisasi c. Mencegah terjadinya kontraktur

31

d. Penekanan yang teru menerus menimbulkan iritasi dan dekubitus e. Mencegah kontraktur f. Kolaborasi penanganan fisioterapi

g. Mencegah secara dini terjadi dekubitus h. Mencegah terjadinya dekubitus. 5. Resiko defisit volume cairan b.d. terapi deuretik, pembatasan cairan Tujuan : volume cairan klien dapat seimbang Kriteria hasil : Berat badan stabil Intake dan output cairan seimbang Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi

Intervensi : a. Monitor tanda-tanda vital b. Monitor intake dan output cairan c. Monitor hasil laboratorium, elektrolit, hemotokrit. d. Monitor tanda-tanda dehidrasi e. Berikan cairan pengganti melalui oral atau parenteral. Rasional : a. Mengetahui keseimbangan cairan, penanganan lebih. b. Hemotokrit yang meningkat berarti cairan lebih pekat. c. Indikator kekurangan cairan d. Mengganti cairan yang hilang.

32

6. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognitif, sensorik, kerusakan memori, paralisis, menurunya neuromuskular. Tujuan : klien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri Kriteria hasil : Pasien mampu melakukan perawatan diri eperti mandi, sikat gigi, cuci rambut, berpakaian, ke toilet. Kognitif baik, sensorik normal, tidak terjadi paralisis dan kekuatan otot normal. Intervensi : a. Identifikasi kemampuan yang dapat dilakukan oleh klien. b. Bantu klien secara bertahap kebutuhan perawatan diri klien. c. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk menentukan aktivitas yang cocok untuk klien. d. Anjurkan klien untuk mencoba kemampuan melakukan perawatan diri jika memungkinkan. Rasional : a. mengetahui sampai mana kemampuan klien. b. Memenuhi kebutuhan perawatan diri klien. c. Menentukan kemampuan dan tehnik adaptasi. d. Melatih klien untuk mandiri. 7. Resiko injuri berhubungan dengan kerusakan persepsi sensori, gelisah, gangguan fungsi motorik, kejang. Tujuan : tidak terjadi injuri pada klien

33

Kriteria hasil : injuri tidak terjadi kejang dapat dikontrol orientasi dan persepsi pasien baik.

Intervensi : a. sediakan alat-alat untuk penanganan kejang. Misalnya obat-obatan suction b. jaga kenyamanan lingkungan, tidak berisik. c. Tempatkan barang-barang yang berbahaya seperti kaca, gelas, larutan antiseptik. d. Gunakan tempat tidur dengan penghalang dan roda tempat tidur dalam keadaan terkunci. e. Jangan tinggalkan pasien sendiri dalam keadaan kejang. Rasional : a. Aktivitas kejang dapat menimbulkan injuri. b. Banyaknya stimulus meningkatkan rasa frustasi pasien. c. Menghindari trauma akibat benda-benda disekelilingnya. d. Mencegah terjadinya trauma. e. Penanganan lebih cepat dan mencegah terjadihnya trauma.

34

2.2.4. Implementasi Tindakan keperawatan (implementasi) adalah deskripsi untuk perilaku positif yang diharapkan dari klien atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat sesuai dengan apa yang direncanakan. (Nursalam, 2001). Komponen tahap implementasi yaitu : a. Tindakan keperawatan mandiri (Independent) Adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu pasien dalam mengatasi masalahnya. b. Tindakan keperawatan saling ketergantungan (Interdependent) Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama tim keperawatan dengan tim kesehatan lainnya (dokter, fisioterapi, ahli gisi, dll). c. Rujukan atau ketergantungan (dependent). Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lainnya (dokter, psikiater, ahli gisi, dll). Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan menfasilitasi koping. Pelaksanaan dari perencanaan asuhan keperawatan dilaksanakan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat dan disesuaikan dengan kondisi pasien (Nursalam, 2001).

35

2.2.5. Evaluasi Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan. evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan, dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. Dengan mengukur

perkembangan klien dalam mencapai suatu tujuan, maka perawat bisa menentukan efektifitas tindakan keperawatan. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi dan apakah perilaku yang diobservasi sudah sesuai. Diagnosa juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Tujuan dan intervensi dievaluasi adalah untuk menentukan apakah tujuan tersebut dapat dicapai secar efektif (Nursalam, 2001). Adapun kriteria evaluasi yang diharapakan yaitu: 1. Pembersihan jalan nafas menjadi efektif 2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi 3. Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri 4. Rasa cemas dapat teratasi 5. Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan pengobatan menjadi bertambah.

36

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->