A.

VARISES VENA Pengertian. Varises adalah vena normal yang mengalami dilatasi akibat pengaruh peningkatanan tekanan vena. Varises ini merupakan suatu manifestasi yang dari sindrom insufiensi vena dimana pada sindrom ini aliran darah dalam vena mengalami arah aliran retrograde atau aliran balik menuju tungkai yang kemudianmengalami kongesti. Bentuk ringan dari insufisiensi vena hanya menunjukkan keluhan berupaperasaan yang tidak nyaman, menggangu atau penampilan secara kosmetik tidak enak, namun pada penyakit vena berat dapat menyebabkan respon sistemuk berat yang dapat menyebabkan kehilangan tungkai atau berakibat kematian. Keadaan insufisiensi vena kronis akhirnya akan menyebabkan terjadinya perubahan kronis kulit dan jaringan lunak yang dimulai dengan bengkak ringan. Perjalanan sindrom ini akhirnya akan menghasilkan perubahan warna kulit, dermatitis stasis, selulitis kronis atau rekuren, infark kulit, ulkus, dan degenerasi ganas. Komplikasi berat yang dapat muncul sebagai akibat dati insufisiensi vena dapat berupa ulkus pada tungkai yang kronis dan sulit menyembuh, phlebitis berulang, dan perdarahan yang berasal varises, dan hal ini dapat diatasi dengan penanganan dan koreksi pada insufisiensi vena itu sendiri. Kematian dapat terjadi sebagai akibat dari perdarahan yang bersumber dari varises vena friabel, tapi kematian yang diakibat oleh varises vena paling dekat dihubungkan dengan adanya troboemboli vena sekunder. Pasien dengan varises vena mempunyai risiko tinggi mengalami trobosis vena profunda (deep vein thrombosis,DVT) karena menyebabkan gagguan aliran darah menjadi aliran darah statis yang sering menyebabkan phlebitis superfisial kemudian berlanjut menjadi perforasi pembuluh darah vena termasuk pembluluh darah venaprofunda. Pada penatalaksaan penderita dengan varises vena perlu diperhatikan kemungkinan adanya DVT karena adanya tromboemboli yang tidak diketahui dan tidak diterapi akan meningkatkan terjadinya mortalitas sekitar 30-60%. Varises vena baru mungkin dapat muncul setelah adanya episode DVT yang tidak diketahui yang menyebabkan kerusakan pada katup vena. Pada pasien ini adanya faktor risiko yang mendasari untuk terjadinya tromboemboli dan memiliki risiko tinggi untuk terjadi rekurensi. Klasifikasi Vena varikosa diklasifikasikan (Sabiston 1994): a. Vena varikosa primer, merupakan kelainan tersendiri vena superficial ekstremitas bawah b. Vena varikosa sekunder, merupakan manifestasi insufisiensi vena profunda dan disertai dengan beberapa stigmata insufisiensi vena kronis, mencakp edema, perubahan kulit, dermatitis stasis dan ulserasi. ANATOMI FISIOLOGI Vena Safena Magna (VSM) berawal dari sisi medial kaki merupakan bagian dari lengkung vena dan mendapat percabangan dari vena profunda pada kaki yang kemudian berjalan keatas sepanjang sisi anterior malleolus medialis. Dari pergelangan kaki, VSM berjalan pada sisi anteromedial betis sampai lutut dan ke bagian paha dimana terletak lebih medial. Dari betis bagian atas sampai pelipatan paha VSM ditutupi oleh sebuah fasia tipis dimana fasia ini berfungsi untuk mencegah agar vena ini tidak berdilatasi secara berlebihan. NormalnyaVSM memiliki ukuran normal 3-4 mm pada pertengahan paha. Sepanjang perjalanannya sejumlah vena peforata mungkin menghubungkan antara VSM dengan sistem vena profunda pada regio femoral, tibia posterior, gstrocnemius, dan vena soleal (gambar 1). Antara pergelangan kaki dan lutut terdapat Cockett perforator, yang merupakan kelompok vena perforata yang menghubungkan sistem vena profunda dengan lengkung vena posterior yang memberikan percabangan ke v. Safena Magna dari bawah pergelangan kaku dan berakhir di VSM di bawah lutut. elain vena perforata pada beberapa vena superfisial juga memberikan cabang ke VSM. Sedikit di bawah Safenofemoral Junction (SFJ), VSM menerima percabangan dari cabang kutaneus lateral dan medial femoral, vena iliaka sirkumfleksa eksterna, vena episgatrika superfisialis, dan vena pudenda interna. Apabila vena-vena ini mengalami refluks akan bermanifestasi pada paha bagian bawah dan bêtis bagian atas. Akhir dari perjalanan VSM berakhir di vena femoralis bercabangan ini disebut dengan Safenofemoral junction. pada pertemuan antara vena safena magna dengan vena femoralis terdapat katup terakhir dari VSM

B.

ETIOLOGI Berbagai faktor intrinsik berupa kondisi patologis dan ekstriksi yaitu faktorlingkungan bergabung menciptakan spektrum yang luas dari penyakit vena. Penyebab terbanyak dari varises vena adalah oleh karena peningkatan tekanan vena superfisialis, namun pada beberapa penderita pembentukan varises vena ini sudah terjadi saat lahir

Nyeri biasanya tidak terlalu berat namun dirasakan terus-menerus dan memberat setelah berdiri terlalu lama. Kehamilan meningkatkan kerentangan menderita varises karena pengaruh faktor hormonal dalam sirkulasi yang dihubungkan dengan kehamilan. angka prevalensi varises vena pada wanita sebesar 43 % sedangakan pada lakilaki sebesar 19 %. kram otot. Herediter merupakan faktor penting yang mendasari terjadinya kegagalan katup primer. sekitar 75 % kasus terjadi pada pasangan kembarnya. Obesitas (kegemukan) Berdiri lama (terutama para pekerja yang dituntut berdiri lama) Faktor hormonal · . edema. Umur merupakan faktor risiko independen dari varises. Jika katup penghubung vena dalam dengan vena superfisialis di bagian proksimal menjadi inkopeten. Pada akhir kehamilan terjadi penekanan vena cava inferior akibat dari uterus yang membesar. pasien akan menunjukkan tanda dan gejala insufisiensi vena kronis.Gejala yang muncul umunya berupa kaki terasa berat. sebaliknya nyeri pada insufisiensi arteri akan bertambah berat bila berjalan dan tungkai diangkat. nyeri. edema. sampai kelelahan otot tungkai bawah. Edema tumit dan rasa berat tungkai dapat pula terjadi. vena harus mengakomodasikan peningkatan volume darah sirkulasi. maka dalam keadaan vena yang mengalami varises tidah dianjurkan untuk di ablasi. Setiap orang khususnya wanita rentan menderita varises vena. keram pada malam hari. nyeri atau kedengan sepanjang vena. Umur tua terjadi atropi pada lamina elastis dari pembuluh darah vena dan terjadi degenerasi lapisan otot polos meninggalkan kelemahan pada vena sehingga meningkatkan kerentanan mengalami dilatasi. sering terjadi kram di malam hari. Keadaan tertentu seperti berdiri terlalu lama akan memicu terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dalam vena hal ini akan menyebakan distensi vena kronis dan inkopetensi katup vena sekunder dalam sistem vena superfisialis. hal ini dikarenakan pada wanita secara periodik terjadi distensi dinding dan katup vena akibat pengaruh peningkatan hormon progrestron. femoralis kommunis) akan memiliki risiko dua kali lipat. cava inferior selanjutnya akan menyebabkan hipertensi vena dan distensi vena tungkai sekunder. maka akan terjadi perpindahan tekanan tinggi dalam vena dalam ke sistem vena superfisialis dan kondisi ini secara progresif menjadi ireeversibel dalam waktu singkat. rasa terbakar. berdasarkan mekanisme tersebut varises vena pada kehamilan mungkin akan menghilang setelah proses kelahiran. Gejala subjektif biasanya lebih berat pada awal perjalanan penyakit. antara lain: • • • • Peningkatan tekanan pembuluh darah vena permukaan (vena superfisialis) oleh berbagai sebab. Varises vena juga dapat terjadi apabila penekanan akibat adanya obstruksi. Hormon ini akan meningkatkan kemampuan distensi dinding vena dan melunakkan daun katup vena. Nyeri yang disebabkan oleh insufisiensi vena membaik bila beraktifitas seperti berjalan atau dengan mengangkat tungkai. Obstruksi akan menciptakan jalur baypass yang penting dalam aliran darah vena ke sirkulasi sentral. penekanan pada v. FAKTOR PEMICU Beberapa faktor pemicu terjadinya varises. Pada penderita kembar monozigot. Apabila terjadi obstruksi vena dalam pada varises.dimana sudah terjadi kelenahan pada dinding pembuluh darah vena walaupun tidak adanya peningkatan tekanan vena. lebih ringan pada pertengahan dan menjadi berat lagi seiring berjalannya waktu. pengobatan pada varises yang sudah ada sebelum kehamilan akan menekan pembentukan varises pada vena yang lain selama kehamilan. namun faktor genetik spesifik yang bertanggung jawab terhadap terjadi varises masih belum diketahui. Pada penderita yang memiliki riwayat refluks pada safenofemoral junction (tempat dimana v. D. gatal. Terjadi peningkatankepekaan terhadap cedera dan infeksi. pada saat bersaan. dan ulserasi. pigmentasi. · · · · · TANDA DAN GEJALA Tegang. perubahan kulit dan kesemutan. Safena Magna bergabung dengan v. Pada pasien ini juga didapatkan distensi abnormal vena di lengan dan tangan.

Keadaan lain yang meyebabkan vena berdilatasi dapat dilihat pada pasien dengan dialisis shunt dan pada pasien dengan arterivena malformation spontan. Pada keadaan normal katup vena bekerja satu arah dalam mengalirkan darah vena naik keatas dan masuk kedalam.• • • Kehamilan Obat-obat kontrasepsi (KB) Faktor keturunan (genetik) GEJALA DAN KELUHAN Berdasarkan berat ringannya penyakit dan keluhan. rasa terbakar. kaki mudah capek. Pengobatan tanpa operasi: • Pengobatan menggunakan bebat elastik (elastic bandage). akhirnya melewati katup vena ke vena profunda yang kemudian ke sirkulasi sentral menuju jantung dan paru. varises terbagi menjadi 4 stadium. perdarahan varises. tromboplebitis. Keluhan pada tungkai makin nyata dan makin kerap dialami. apabila mendapat paparan tekanan tinggi yang berlebihan akan menyebabkan distensi dan perunbahan bentuk menjadi berkelok-kelok. sedangkan vena vena profunda terletak di dalam fasia dan otot. pada stadium I dan II. yakni: Stadium I : Pada stadium ini keluhan biasanya tidak spesifik. Stadium III: Pembuluh darah vena nampak melebar dan berkelok-kelok. Tekanan sebesar 5 atm tidak akan menimbulakan distensi pada vena profunda dan selain itu karena vena profunda terletak di dalam fasia yang mencegah distensi berlebihan. Di dalam kompartemen otot. luka (ulkus). Pompa ini akan meningkatkan tekanan dalam vena profunda sekitar 5 atm. diantaranya: gatal. selulitis. Ven perforate mengijinkan adanya aliran darah dari ven asuperfisial ke\ vena profunda. Stadium II: Pada stadium ini ditandai dengan warna kebiruan yang lebih nyata pada pembuluh darah vena (fleboekstasia). Pada umumnya ditandai dengan keluhan tungkai. PENGOBATAN Pada dasarnya pilihan pengobatan varises terdiri dari pengobatan tanpa operasi. PATOFISIOLOGI Keterangan: Biasanya kerusakan diakibatkan kerena adanya suatu hambatan aliran darah dan tekanan hidrostatik yang terlau besar. Vena superficial terletak suprafasial. kesemutan (gringgingen). vena profunda akan mengalirkan darah naik keatas melawan gravitasi dibantu oleh adanya kontraksi otot yang menghasikan suatu mekanisme pompa otot. Tekanan dalam vena superficial normalnya sangat rendah. kaos kaki kompresi dan pemakaian sepatu bertumit tinggi. Pada pasien tersebut terjadi peningkatan tekanan dalam pembuluh darah . rasa kemeng. diminum ataupun melalui suntikan. • Obat-obat vasoprotektif (anti varises). serta pengobatan dengan operasi terutama pada stadium III dan IV. rasa pegal. Pertama darah dikumpulkan dalam kapiler vena superfisialis kemudian dialirkan ke pembuluh vena yang lebih besar. Stadium IV: Pada stadium ini ditandai dengan timbulnya berbagai penyulit (komplikasi). antara lain: dermatitis. dan gangguan pembuluh darah vena lainnya.

Setelah beberapa katup vena mengalami kegagalan. Kerusakan yang terjadi akibat insufisiensi vena berhubungan dengan tekanan vena dan volume darah vena yang melewati katup yang inkompeten. aliran darah vena akan mengalir karena adanya gradient tekanan dan gravitasi. pubis. phlethysmografi) Selain itu ada beberapa macam pemeriksaan klinis lainya. sianosis akral. Vena yang terletak dibawah fasia atau terletak subkutan dapat mengangkut darah dalam jumlah besar tanpa terlihat ke permukaan. Pemeriksaan klinis (diagnostic) Pemeriksaan klinis dapat dilakukan dengan: Test trendelenberg Test myer Test perthes Test Doppler Radiologi (phlebografi. c. Kegagalan katup pada vena superfisal paling umum disebabkan oleh karena peningkatan tekanan di dalam pembuluh darah oleh adanya insufisiensi vena. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik system vena penuh dengan kesulitan karena sebagian besar sistem vena profunda tidak dapat dilakukan pemeriksaan langsung seperti inspeksi. b. Sebaliknya peningkatan tekanan tidak terlalu besar akhirnya dapat menyebabkan dilatasi yang berlebihan. berikut dijabarkan beserta penjelasannya. brow spot. jaringan parut karena luka operasi. palpasi. pembuluh vena ini akan mengalami dilatsi yang kemudian terus membesar sampai katup vena satu sama lain tidak dapat saling betemu. Kegagalan pada satu katup vena akan memicu terjadinya kegagalan pada katup-katup lainnya. Pada pasien dengan kelainan heresiter berupa kelemahan pada dinding pembuluh darah vena. tekanan vena normal pada pasien ini akan menyebabkan distensi venambuluh vena paling sering dan vena menjadi berkelok-kelok. perkusi. varises vena prominent.vena yang memberikan respon terhadap vena menjadi melebar dan berkelok-kelok. Penyebab lain yang mungkin dapat memicu kegagalan katup vena yaitu adanya trauma langsung pada vena adanya kelainan katup karena thrombosis. F. atau riwayat injeksi sklerotan sebelumnya. Tanpa adanya katup-katup fungsional. Pada sebagian besar area tubuh. Pada inspeksi juga dapat dilihat adanya ulserasi. Pada pasien dengan varises oleh karena obstruksi tidak boleh dilakukan ablasi pada varisesnya karena segera menghilang setelah penyebab obstruksi dihilangkan. pemeriksaan pada system vena superfisial harus mencerminkan keadaan sistem vena profunda secara tidak langsung. eksema. Varises vena pada kehamilan paling sering disebabkan oleh karena adanya perubahan hormonal yang menyebabkan dinding pembuluh darah dan katupnya menjadi lebih lunak dan lentur. palpasi. Vena normalnya terlihat distensi hanya pada kaki dan pergelangan kaki. dan dinding abdomen juga dilakukan inspeksi. Region perineum. morfometri. Inspeksi Inspeksi tungkai dilakukan dari distal ke proksimal dari depan ke belakang. Peningkatan tekanan vena yang bersifat kronis juga dapat disesbabkan oleh adanya obstruksi aliran darah vena. Setiap lesi yang terlihat seharusnya dilakukan pengukuran dan didokumentasikan berupa pencitraan. Sayangnya penampilan dan ukuran dari varies yang terlihat tidak mencerminkan keadaan volume atau tekanan vena yang sesungguhnya. dermatitis. dan pemeriksaan menggunakan Doppler. telangiektasi. Gambar ini akan memberikan informasi mengenai penatalaksaan selanjutnya. Peningkatan tekanan yang berlebihan di dalam system vena superfisial akan menyebabkan terjadinya dilatasi vena yang bersifat local. e. . d. angiomata. fungsi vena untuk mengalirkan darah ke atas dan ke vena profunda akan mengalami gangguan. namun bila terbentuk bvarises selama kehamilan hal ini memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menyingkir adanya kemungkinan disebabkan oleh keadaan DVT akut. Bila vena superficial ini terpapar dengan adanya tekanan tinggi dalam pembuluh darah . auskultasi dan perkusi. Peningkatan di dalam lumen paling sering disebabkan oleh terjadinya insufisiensi vena dengan adanya refluks yang melewati katup vena yang inkompeten baik terjadi pada vena profunda maupun pada vena superficial. Hasil pemeriksaan tersebut nantinya dibuatkan peta mengenai gambaran keadaan vena yang di terjemahkan ke dalam bentuk gambar. Pemeriksaan vena dapat dilakukan secara bertahap melalui inspeksi. Penyebab obstruksi ini dapat oleh karena thrombosis intravascular atau akibat adanya penekanan dari luar pembuluh darah. a. a.

Pelebaran vena superfisial yang terlihat pada region lainnya pada tungkai biasanya merupakan suatu kelainan. Katup yang terbuka atau inkopeten pada pemeriksaan perkusi akan dirasakan adanya gelombang tersebut.b. Palpasi diawali dari sisi permukaan anteromedial untuk menilai keadaan SVM kemudian dilanjutkan pada sisi lateral diraba apakah ada varises dari vena nonsafena yang merupakan cabang kolateral dari VSM. selanjutnya dilakukan palpasi pada permukaan posterior untuk meinail keadaan VSP. Pada seseorang yang mempunyai kulit yang tipis vena akan terlihat lebih jelas. Untuk melakukan manuver ini pertama dipasang sebuah Penrose tourniquet atau diikat di bagian proksimal tungkai yang mengalami varises. Penekanan yang lebih dalam dapat dilakukan untuk mengetahui keadaan vena profunda. dilakukan juga palpasi denyut arteri distal dan proksimal untuk mengetahui adanya insufisiensi arteri dengan menghitung indeks ankle-brachial. Seluruh permukaan kulit dilakukan palpasi dengan jari tangan untuk mengetahui adanya dilatasi vena walaupun tidak terlihat ke permukaan kulit. Empat puluh persen DVT didapatkan pada palpasi vena superfisialis yang mengalami thrombosis. namun apabila vena tersebut terisi atau melebar dengan cepat adannya inkopensi pada katup vena yang lebih tinggi atau adanya kelainan katup lainnya. namun adanya obstruksi pada vena profunda akan mengakibatkan vena superficial menjadi lebih lebar dan distesi. aliran bypass ini penting untuk menjaga volume aliran darah balik vena ke jantung sehingga tidak memerlukan terapi pembedahan maupun skeroterapi. Tes ini dilakukan dengan cara mengangkat tungkai dimana sebelumnya dilakukan pengikatan pada paha sampai vena yang mengalami varises kolaps. Pemasangan tourniquet ini bertujuan untuk menekan vena superficial saja. Caranya dengan mengetok vena bagian distal dan dirasakan adanya gelombang yang menjalar sepanjang vena di bagian proksimal. antegrade. Palpasi Palapsi merupakan bagian penting pada pemeriksaan vena. dapat diidentifikasi adanya kelainan vena superfisial. Insufisiensi arteri dan trauma akan menunjukkan gejala berupa ulkus yang berloksi pada sisi lateral. Obstruksi pada vena profunda ditemukan apabila setelah tungkai diangkat. pengerasan. Tes Trendelenburg Tes Trendelenburg sering dapat membedakan antara pasien dengan refluks vena superficial dengan pasien dengan inkopetensi katup vena profunda. Selain pemeriksaan vena. bila ulkus berlokasi pada sisi media tungkai maka hal ini disebabkan oleh adanya insufusiensi vena. Palpasi membantu untuk menemukan keadaan vena yang normal dan abnormal. Kemudian pasien disuruh untuk berdiri dengan ikatan tetap tidak dilepaskan. Stasis aliran darah vena yang bersifat kronis terutama jika berlokasi pada sisi medial pergelangan kaki dan tungkai menunjukkan gejala seperti perubahan struktur kulit. Aliran antergrade dalam system vena yang mengalami varises menunjukkan suatu jalur bypass karena adanya obstruksi vena profunda. Hal ini penting karena apabila aliran darah pada vena profunda tidak lancar. Manuver Perthes Manuver Perthes adalah sebuah teknik untuk membedakan antara aliran darah retrograde dengan aliran darah antegrade. Ulkus dapat terjadi dan sulit untuk sembuh. thrombosis vena. Setelah dilakukan perabaan pada kulit. vena yang melebar tidak dapat kembali ke ukuran semula. Interpretasinya adalah apabila varises yang tadinya telah kolaps tetap kolaps atau melebar secara perlahan-lahan berarti adanya suatu inkopenten pada vena superfisal. Auskultasi menggunakan Doppler Pemeriksaan menggunakan Doppler digunakan untuk mengetahui arah aliran darah vena yang mengalmi varises. Perkusi Perkusi dilakukan untuk mengetahui kedaan katup vena superficial. Nyeri pada saat palpasi kemungkinan adanya suatu penebalan. c. atau aliran dari mana atau ke mana. Pada keadaan normal aktifitas pompa otot ini akan menyebabkan darah dalam vena yang mengalami varises menjadi berkurang. Selanjutnya pasien disuruh untuk berjalan atau berdiri sambil menggerakkan pergelangan kaki agar sistem pompa otot menjadi aktif. baik itu aliran retrograde. Perthes positif apabila varises menjadi lebih lebar dan kemudian pasien diposisikan dengan tungkai diangkat (test Linton) dengan tourniquet terpasang. Probe dari dopple ini diletakkan .

Sekitar 15 % pasien yang dilakukan pemeriksaan venografi ditemukan adanya DVT dan pembentukan trombosisi baru setelah pemberian kontras. Pada penelitian didapatkan sekitar 37-47 % pasien yang menggunakan kaus kaki ini selama 1 tahun setelah menderita DVT mencegah terjadi ulkus pada kaki.pada vena kemudian dilakukan penekanan pada vena disisi lainnya. dan kosmetik yang kurang baik. salin hipertonik. Kaus Kaki Kompresi (Stocking) Kaus kaki kompresi membantu memperbaiki gejala dan keadaan hemodinamik pasien dengan varises vena dan mengilangkan edema. Sklerotan dibagi berdasarkan jenis substansinya yaitu yang berbentuk foam dan benbentuk liquid. namun untuk terapi varises vena safena paling umum digunakan saat ini adalah sodium tetradecyl sulphate dan polidacanol. kurangnya pendidikan pasien. efek pada perubahan warna kulit (penumpukan hemosiderin) yang rendah. G. Terapi menggunakan kombinasi skleroterapi dengan ligasi safenofemoral junction sangat pupuler dilakukan pada tahun 1960an dan 1970an. Penekanan akan menyebabkan adanya aliran sesuai dengan arah dari katup vena yang kemudian menyebabkan adanya perubahan suara yang ditangkap oleh probe Doppler. MRI. . Pemeriksaan yang dapat dialkukan yaitu venografi dengan kontras. Skleroterapi Skleroterapi dilakukan dengan menyuntikkan substansi sklerotan kedalam pembuluh darah yang abnormal sehingga terjadi destruksi endotel yang diikuti dengan pembentukan jaringan fibrotik. Pemeriksaan yang paling sensitive dan spesifik yaitu menggunakan Magnetic Resonance venography (MRV) digunakan untuk pemeriksaan kelainan pada sistem vena profunda dan vena superficial pada tungkai bawah dan pelvis. Pada sklerotan jenis foam memiliki beberapa keunggulan dibandingkan dengan jenis liquid yaitu dosis yang lebih sedikit. USG dupleks merupakan pemeriksaan imaging standar yang digunakan untuk diagnosis sindrom insufisiensi vasirses dan untuk perencanaan terapi serta pemetaan preoperasi. dan jarang menimbulkan kerusakan jaringan apabila terjadi ekstravasasi ke jaringan. Pada penelitian randomize controlled trial compression menggunakan stoking (grade I dan II) dibandingkan dengan kontrol penggunaan kaus kaki ini mengurangi terjadinya refluks VSM dan mengurangi keluhan dan gejala varises pada wanita hamil namun tidak ada perbedaan terhadap pembentukan varises vena. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium saat ini tidak bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atau terapi varises vena. Tidak ada komplikasi ditemukan pada penelitian ini. Sklerotan yang digunakan saat yaitu ferric chloride. Saat ini venografi sudah mulai ditinggalkan dan digantikan dengan pemeriksaan USG dupleks sebagai pemeriksaan rutin penyakit vena. iodine gliserin. Kedua bahan ini dipilih karena sedikit menimbulkan reaksi alergi. Venografi dengan kontras merupakan teknik pemeriksaan invasive. dan sodium tetradecyl sulphate. Penelitian randomized trial lebih lanjut yang membandingkan antara polidocalol foam dengan polidocanol liquid didapatkan dalam terapi VSM 2.1 % dan 25 %) pada pasien yang menggunakan sklerotan foam. lebih efektif dan menimbulkan komplikasi yang lebih rendah. Pada sebuah penelitian non-randomised membandingkan antara sklerotan jenis foam dengan liquid didapatkan angka oklusi pembuluh darah yang lebih tinggi (67 % dengan 17 % dalam 1 tahun) dan angka gejala klinis yang lebih rendah (8. polidocanol. Sebuah penelitian yang membandingkan antara kombinasi skleroterapi dengan ligasi SFJ dibandingkan kombinas ligasi SFJ dengan stripping didapatkan angka rekurensi klinis dan rekuresnsi terjadinya refluks SFJ yang lebih tinggi pada kelompok yang menggunakan skleroterapi. dan USG color-flow dupleks. Pelepasan dari penekanan vena tadi akan menyebabkan aliran berlawanan arah akut. Color-flow USG (USG tripleks) digunakan untuk mengetahui keadaan aliran darah dalam vena menggunakan pewarnaan yang berbeda. Kekurangan menggunakan kaos kaki ini adalah dari segi harga yang relatif mahal. Normalnya bila katup berfungsi normal tidak akan ada aliran berlawanan arah katup saat penekanan dilepaskan. terapi kombinasi ini diberikan setelah dilakukan pembedahan konvensional untuk menghilangkan vaarises residual setelah operasi. akhirnya tidak aka nada suara yang terdengar dari Doppler. MRV juga dapat mengetahui adanya kelainan nonvaskuler yang menyebabkan nyeri dan edema pada tungkai. PENATALAKSANAAN MEDIS Terapi Non Operatif 1. Pemeriksaan Imaging Tujuan dilakukannya pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi dan memetakan seluruh area yang mengalami obstruksi dan refluks dalam system vena superficial dan system vena profunda. Kaus kaki dengan tekanan 20-30 mmHg (grade II) memberikan hasil yang maksimal.

Stripping VSM dan phlebectomy.65 hari kerja). Penelitian pertama Lurie et al melaporkan hasil dari EVOLVeS Study yang merupakan percobaan multi-center dengan 81 pasien yang dilakukan radiofrekuensi ablasi atau ligasi SFJ. kemudia diikuti dengan kerusakan endotel. VSM mengecil 94 –99 % dengan perbaikan penampilan varises superficial dan menurunkan gejala yang timbul. DVT dilaporkan sekitar 1 % dan 0. sekitar 500 pasien yang di follow-up selam 3 tahun didapatkan abalsi VSM sebesar 98 % pada 1 bulan dan 93 % pada 2 tahun. EVLT yang secara luas digunakan menggunakan daya sebesar 10 14 watt. Keuntungan yang didapat menggunakan pilihan terapi ini adalah dapat dilakukan pada pasien poliklinis di bawah anestesi local. lebih cepat pada RF ablasi (1. Walaupun komplikasi yang sitimbulkan pada RF ablasi lebih sedikit. Endovenous Laser Therapy (EVLT) Salah satu pilihan terapi varises vena yang minimal invasive adalah dengan Endovenous laset therapy (EVLT). Pada RF ablasi didapat score VCSS 5. nekrosis koagulatif. Selain itu jumlah sample yang kecil tidak cukup kuat untuk menampilkan signifikansi perbedaan antara teknik yang dilakukan. Pada beberapa penelitian individual didapatkan komplikasi yang lebih rendah pada RF ablasi. Terapi Pembedahan 2. Kedua kelompok ini dilakukan di bawah anestesi umum. Pada sebuah penelitian observasional. Debandingkan dengan RF abalaton absennya komplikasi DVT adalah kemungkinan karena duarsi terapi yang lebih singkat. kulit terbakar 2-7 %. hematoma dan phlebitis. Dilaporkan oleh Min et al. . Rautio randomized pada 28 pasien yang mendapatkan RF ablasi atau pembedahan konvensional. Hasil yang didapat 81 % oklusi VSM pada kelompok RF ablasi dengan lama waktu perwatan lebih singkat dari pada kelompok pembedahan ( 74 SD 10 mnt Vs 89 SD 12 mnt). kontak dengan kateter trombogenik yang lebih singkat.inkompen (diameter < 8 mm) didapatkan keberhasilan dalam mengablasi refluks VSM lebih tinggi pada polidocanol jenis foam ( 84% lawan 14 %). kontraksi kolagen dan penutupan vena. Interpretasi hasil study EVOLVeS sulit dilakukan karena berbagai variasi teknik anestesi dan prosedur yang dilakukan pada berbagai Center. Biaya pengobatan lebih besar pada kelompo RF ablasi dibandingkan dengan kelompok pembedahan konvensional. komplikasi pasca terapi berupa parestesia lebih banyak pada kelompok RF ablasi ( 16% dibandingkan 6 % pada kelompok pembedahan. Prosedur yang dilakukan pertama-tama dialkuakn anestesi local perivena dengan jalan memberikan infiltrasi di sekitar pembuluh darah pepanjang VSM. Kateter dimasukkan sampai ujung aktif kateter berada sedikit sebelah distal SFJ yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan USG.3 % terjadi emboli pulmonum.5) dan pada pembedahan didapat 4. Penelitian kedua . perasaan terbakar atau parestesia. komplikasi parestesia didapatkan 13 % pada kelompok RF dan 23 % pada pembedahan. nyeri pasca pembedahan secara signifikan lebih rendah pada RF ablasi dibandingkan kelompok pembedahan konvensional. Thomboplebitis sistemik didapat 20 % pada kelompok RF. Dua penelitian randomizedcontrolled trial yang membandingkan ablasi radiofrekuensi dengan pembedahan konvensional. Terapi Minimal Invasif Radiofrekuensi ablasi (RF) Radiofrekuensi adalah teknik ablasi vena menggunakan kateter radiofrekuensi yang diletakkan di dalam vena untuk menghangatkan dinding pembuluh darah dan jaringan sekitar pembuluh darah. Hasil yang didapat penurunan rata-rata VCSS (venous clinical severity score). 1. Sensor ini berfungsi mngatur suhu yang sesui agar ablasi endotel terjadi.1 (SD=1. dan suhu yang digunakan lebih tinggi.39 Vs 6.4 (SD=1). EVLT tidak menyebabkan vena segera menjadi mengecil bila dibandingkan dengan apabila dilakukan FR ablation. Ujung kateter menempel pada endotel vena. Jumlah energy yang diberikan dimonitor melalui sensor termal yang diletakkan di dalam pembuluh darah. Prosedurnya EVLT menggunakan fibre laser yang dimasukkan ke distal VSM sampai SFJ dibawah control USG. Tujuannya selain memberikan efek analgesia juga memberikan efek penekanan pada vena agar dinding vena beraposisi dengan fibred an berperan sebagai “heat sink” mencegah kerusakan jaringan local. tetapi tidak didapatkan adanya DVT. tetapi tidak signifikan). Penelitian multi-center didapat 85 % VSM mengalami obliterasi pada 2 tahun. penyempitan dan thrombosis vena. Pemanasan ini menyebakan denaturasi protein. tetapi vena akan mengecil secara gradual beberapa minggu sampai tidak tampak setelah 6 bulan dengan pemerikasaan USG. kemusian energy radiofrekuensi dihantarkan melalui kateter logam untuk memanaskan pembuluh darah dan jaringan sekitarnya. Komplikasi utama yang muncul seperti bruising (24 %) dan thomboplebitis (5%). Safena neuritis 349%.

Prosedur ini belum secara luas digunakan karena teknik yang relatif lebih rumit. Selanjutnya stripper dikunci di proksimal vena dan dilakukan invaginasi dan ditarik dari daerah lutut sampai daerah pergelngan kaki Modifikasi Teknik Pembedahan 1. Vena perforata dan vena safena dipersiapkan dan tidak dilakukan tindakan phlebektomi. Ambualtory phlebectomy (Stab Avulsion) Teknik yang digunakan adalah teknik Stab-avulsion dengan menghilangkan segmen varises yang pendek dan vena retikular dengan jalan melakukan insisi ukuran kecil dan menggunakan kaitan khusus yang dibuat untuk tujuan ini. Komplikasi banyak terjadi pada bila VSP dikeluarkan. Mikroinsisi dibuat diatas pembuluh darah menggunakan pisau kecil atau jarum yang berukuran besar. Saphectomy Teknik saphenektomi yang paling popular saat ini adalah teknik menggunakan peralatan stripping internal dan teknik invaginasi dengan jalan membalik pembuluh darah dan menariknya menggunakan traksi endovenous. prosedur ini dapat digunakan untuk menghilangkan kelompok varises residual setelah dilakukan sphenectomy. komplikasi ini meliputi kerusakan pada nervus safena. Teknik lama dalam stripping vena sudah ditinggalkan karena tingginya insiden komplikaasi yang terjasi setelah dilakukan stripping. sebiauh peralatan stripping dimasukkan ke dalam vena sampai distal cruris dan dikeluarkan melalui pintu yang dibuat dengan insisi (2 -4 mm). Setelah dilakukan ligasi dan pemisahan junction. Setelah ligasi dan pemisahan Junction. stripping.1. semua percabangan dari SFJ harus diidentifikasi dan dilakukan ligasi untuk memilinimalkan terjadinya rekurensi. Ambulatory Conservative Haemodynamic Management (ACHM or CHIVA) Conservative haemodynamic surgery for varicose veins (CHIVA) adalah sebuah teknik pembedahan fisiologis meliputi identifikasi mengugunakan ultrasound dupleks dan ligasi refluk. Jika di perlukan dapat diberikan gaas yang berisi efinefrin atau dilakukan ligasi untuk tujuan hemostasis setelah dilakukan stripping. Kemudia head stripper dipasangkan pada lipatan paha dan dikunci pada ujung proksimal vena. 2. dan visualisasi dari Safeno popleteal jungtion secara langsung yang adekuat sangat pentingdilakukan. 3. Namun pada sebuah studi yang membandingkan antara ligasi SFJ. Bagaimanapun ukuran dan persentase vena perforata yang mengalami inkompenten di sisi medial cruris menunjukkna hubungan dengan severitas penyakit 2. sebuah insisi dibuat 2-3 cm sebelah medial lipatan paha untuk melihat SFJ. bila vena tidak dapat ditarik apat dilakukan insuisi di tempat lain dan proses diulangi dari awal sampai keseluruhan vena. karena anatomi dan risiko terjadinya cedera pada vena poplitea dan nerevus peroneal lebih besar. teknik tersebut dapat menurunkan terjadinya cedera pada struktur di sekitarnya. Teknik memungkinkan dilakukan insisi dan menimbulkan komplikasi yang lebih sedikit. Walupun demikian teknik ini mungkin bermanfaan pada pembedahan dengan varises yang rekuren dimana didapatkan jaringan parut perivaskular dan kekkakuan pembuluh vena yang menurunkan efikasi bila dilakukan stab avulsion konvensional Subfascial Endoscopic Perforator Ligation (SEPS) and The Linton Procedure Peran dari vena perforata dalam etiologi varises vena masih kontroversi. Beberapa studi melaporkan peningkatan biaya operasi. dan parestesia pada pasien dengan TriVex. yang berlokasi sangat dekat dengan vena pada regio lutut. peralatan stripping dimasukkan ke dalam VSM di lipatan paha didorong sampai level cruris selnajutnya alat strippeer dikeluarkan melalui insisi yang dibuat (5 mm ataiu lebih kecil) sekitar 1 cm dari tuberosity tibia pada lutut.. Safenopopliteal junction harus diidentifikasi dengan pemeriksaan dupleks USG sebelum dilakukan deseksi. Selanjutnya kaitan phlebectomu dimasukkan ke dalam dan vena dicapai melalui mikroinsisi ini. dan phlebektomi dilaporkan hasil yang sama pada 3 tahun tapi dengan kerusakan pada nervus cutaneus yang lebih sedikit pada kelompok CHIVA. Pembuluh darah kemudian ditarik dan dilipat ke dalam lumen vena sepanjang pembuluh darah sampai pintu keluar yang dibuat sebelumnya di bagian distal. Walaupun terdapat peningkatan hemodinamik dan morbilitas yang rendah namun agka rekurensi masih cukup tingg sebesar 35 % pada 3 tahun. Menggunakan kaitan kemusian dilakukan traksi pada vena. Transilluminated Powered Phlebectomy Ablation of Varicosities (TriVexe) Phelebektomi dengan transiluuminasi merupakan metode unutk ablasi varises yang lebih cepat dan reliabel. bagian vena yang panjang dipisahkan dari perlekatan sekitarnya. . Sebelum melakukan stripping pada VSM. peningkatan insiden terjadinya hematome. Untuk menghilangkan VSM.Gambar 5-6.

penentuan vena perforata melalui pemeriksaan ultraound mungkin dapat mengatasi masalah penyembuhan luka operasi bila dibandingkan dengan prosedur Linton tradisional External Valvular Stents Penggunaan valvular stent eksternal diperkenalkan oleh Lane merupakan sebuah solusi yang fisiologis dalam mengatasi refluks vena dengan mempertahankan VSM. Komplikasi yang terjasi lebih jarang dan infeksi yang terjasi karena pelepasa cuff hanya 0. Pasien dengan valvuloplasty didapatkan tingkat morbiditas yang lebih rendah dibandingkan bila dialakukan stripping. tindakan ligasi endoskopi lebih disarankan dibandingkan dengan operasi terbuka untuk menghindari masalah dengan penyembuhan luka operasi. keadaan ini sering bersifat sementara namun dapat bersifat permanen. namun belum ada penelitian yang membandingkan dengan teknik lain dan teknik ini belum secara luas digunakan. Bila ligasi vena perforata diperlukan untuk mengisolasi vena perforata yang inkompeten. Tidak ada bukti keuntungan yang didapat dan ini meningkatkan ririko terjadinya cidera termal. Inform konsen mengenai komplikasi ini diperlukan sebelum dilakukan tindakan terapi.4. Hematome dan infeksi pada luka relatif sering terjadi ( sampai dengan 10 %). Sayangnya pasien dengan VSM yang berdiameter 10-11 mm atau dengan varises yang berkelokkelok sepanjang VSF diekslusi dan teknik ini hanya dapat diaplikasikan pada 34 % pasien saja. . insufisiensi vena kronis. Teknik mungkin dapat dipilih pada pasien dengan varises vena minor. Beberapa ahli bedah vaskurel berpendapat ligasi pada vena perforata merupakan tindakan yang tidak rutin dilakukan. Dia medriskripsikan pada 1500 pasien walaupun ourcome data hanya tersedia pada 107 pasien saja menunjukkan setelah folow-up selama 57 bulan . 90 % didapatakan dengan SFJ yang kompeten dengan rara-rata penuruanan diameter VSM dari 7. Atau bila dilakukan operasi terbuka. Tabel 2 menunjukkan angka komplikasi yang terjadi pada berbagai prosedur yang digunakan dalam terapi varises vena.3 % kasus. Komplikasi berupa terjepitnya vena dan arteri femoral juga tidak dapat untuk dihindari. Sebagian besar ahli bedah vaskuler melakukan profilaksisi agar tidak terjadi komplikasi thomboemboli ini.6 menjasi 4. NHSLA melaporkan komplikasi akibat cedera pada saraf pada 12 pasien dengan drop foot setelah dilakukan ligasi safeno-popliteal. tetapi belum ada bukti yang menujukkan risiko ini meningkat bila dilakukan pembedahan. Thromboembolism berpotensi terjadi pada pembedahan varises vena.8 mm. Studi terbaru dikatakan teknik ini mungkin dapat digunakan untuk mengablasi percangan VSM yang inkompeten dengan tetap mempertahankan VSM setelah dilakuakan ligasi Safeno-femoral walupun tidak ada folow up yang dilakuakan selanjutnya dan sebagian besar pasien memerlukan terapi tambahan seperti skloroterapi. Endovenous Diathermy Teknik ini telah dialakukan oleh beberapa ahli bedah pada than 1960-1970-an. dan terjadi gangguan dalam aktivitas dan bekerja sehari-hari. KOMPLIKASI Lima sampai tujuh persen kasus mengalami cedera pada nervus cutaneus. Rekurensi secara klinis menurun. 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful