A.

VARISES VENA Pengertian. Varises adalah vena normal yang mengalami dilatasi akibat pengaruh peningkatanan tekanan vena. Varises ini merupakan suatu manifestasi yang dari sindrom insufiensi vena dimana pada sindrom ini aliran darah dalam vena mengalami arah aliran retrograde atau aliran balik menuju tungkai yang kemudianmengalami kongesti. Bentuk ringan dari insufisiensi vena hanya menunjukkan keluhan berupaperasaan yang tidak nyaman, menggangu atau penampilan secara kosmetik tidak enak, namun pada penyakit vena berat dapat menyebabkan respon sistemuk berat yang dapat menyebabkan kehilangan tungkai atau berakibat kematian. Keadaan insufisiensi vena kronis akhirnya akan menyebabkan terjadinya perubahan kronis kulit dan jaringan lunak yang dimulai dengan bengkak ringan. Perjalanan sindrom ini akhirnya akan menghasilkan perubahan warna kulit, dermatitis stasis, selulitis kronis atau rekuren, infark kulit, ulkus, dan degenerasi ganas. Komplikasi berat yang dapat muncul sebagai akibat dati insufisiensi vena dapat berupa ulkus pada tungkai yang kronis dan sulit menyembuh, phlebitis berulang, dan perdarahan yang berasal varises, dan hal ini dapat diatasi dengan penanganan dan koreksi pada insufisiensi vena itu sendiri. Kematian dapat terjadi sebagai akibat dari perdarahan yang bersumber dari varises vena friabel, tapi kematian yang diakibat oleh varises vena paling dekat dihubungkan dengan adanya troboemboli vena sekunder. Pasien dengan varises vena mempunyai risiko tinggi mengalami trobosis vena profunda (deep vein thrombosis,DVT) karena menyebabkan gagguan aliran darah menjadi aliran darah statis yang sering menyebabkan phlebitis superfisial kemudian berlanjut menjadi perforasi pembuluh darah vena termasuk pembluluh darah venaprofunda. Pada penatalaksaan penderita dengan varises vena perlu diperhatikan kemungkinan adanya DVT karena adanya tromboemboli yang tidak diketahui dan tidak diterapi akan meningkatkan terjadinya mortalitas sekitar 30-60%. Varises vena baru mungkin dapat muncul setelah adanya episode DVT yang tidak diketahui yang menyebabkan kerusakan pada katup vena. Pada pasien ini adanya faktor risiko yang mendasari untuk terjadinya tromboemboli dan memiliki risiko tinggi untuk terjadi rekurensi. Klasifikasi Vena varikosa diklasifikasikan (Sabiston 1994): a. Vena varikosa primer, merupakan kelainan tersendiri vena superficial ekstremitas bawah b. Vena varikosa sekunder, merupakan manifestasi insufisiensi vena profunda dan disertai dengan beberapa stigmata insufisiensi vena kronis, mencakp edema, perubahan kulit, dermatitis stasis dan ulserasi. ANATOMI FISIOLOGI Vena Safena Magna (VSM) berawal dari sisi medial kaki merupakan bagian dari lengkung vena dan mendapat percabangan dari vena profunda pada kaki yang kemudian berjalan keatas sepanjang sisi anterior malleolus medialis. Dari pergelangan kaki, VSM berjalan pada sisi anteromedial betis sampai lutut dan ke bagian paha dimana terletak lebih medial. Dari betis bagian atas sampai pelipatan paha VSM ditutupi oleh sebuah fasia tipis dimana fasia ini berfungsi untuk mencegah agar vena ini tidak berdilatasi secara berlebihan. NormalnyaVSM memiliki ukuran normal 3-4 mm pada pertengahan paha. Sepanjang perjalanannya sejumlah vena peforata mungkin menghubungkan antara VSM dengan sistem vena profunda pada regio femoral, tibia posterior, gstrocnemius, dan vena soleal (gambar 1). Antara pergelangan kaki dan lutut terdapat Cockett perforator, yang merupakan kelompok vena perforata yang menghubungkan sistem vena profunda dengan lengkung vena posterior yang memberikan percabangan ke v. Safena Magna dari bawah pergelangan kaku dan berakhir di VSM di bawah lutut. elain vena perforata pada beberapa vena superfisial juga memberikan cabang ke VSM. Sedikit di bawah Safenofemoral Junction (SFJ), VSM menerima percabangan dari cabang kutaneus lateral dan medial femoral, vena iliaka sirkumfleksa eksterna, vena episgatrika superfisialis, dan vena pudenda interna. Apabila vena-vena ini mengalami refluks akan bermanifestasi pada paha bagian bawah dan bêtis bagian atas. Akhir dari perjalanan VSM berakhir di vena femoralis bercabangan ini disebut dengan Safenofemoral junction. pada pertemuan antara vena safena magna dengan vena femoralis terdapat katup terakhir dari VSM

B.

ETIOLOGI Berbagai faktor intrinsik berupa kondisi patologis dan ekstriksi yaitu faktorlingkungan bergabung menciptakan spektrum yang luas dari penyakit vena. Penyebab terbanyak dari varises vena adalah oleh karena peningkatan tekanan vena superfisialis, namun pada beberapa penderita pembentukan varises vena ini sudah terjadi saat lahir

Nyeri yang disebabkan oleh insufisiensi vena membaik bila beraktifitas seperti berjalan atau dengan mengangkat tungkai. maka dalam keadaan vena yang mengalami varises tidah dianjurkan untuk di ablasi.dimana sudah terjadi kelenahan pada dinding pembuluh darah vena walaupun tidak adanya peningkatan tekanan vena. Obstruksi akan menciptakan jalur baypass yang penting dalam aliran darah vena ke sirkulasi sentral. Pada penderita yang memiliki riwayat refluks pada safenofemoral junction (tempat dimana v. Jika katup penghubung vena dalam dengan vena superfisialis di bagian proksimal menjadi inkopeten. perubahan kulit dan kesemutan. · · · · · TANDA DAN GEJALA Tegang. Keadaan tertentu seperti berdiri terlalu lama akan memicu terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dalam vena hal ini akan menyebakan distensi vena kronis dan inkopetensi katup vena sekunder dalam sistem vena superfisialis. sering terjadi kram di malam hari. Edema tumit dan rasa berat tungkai dapat pula terjadi. Umur tua terjadi atropi pada lamina elastis dari pembuluh darah vena dan terjadi degenerasi lapisan otot polos meninggalkan kelemahan pada vena sehingga meningkatkan kerentanan mengalami dilatasi. antara lain: • • • • Peningkatan tekanan pembuluh darah vena permukaan (vena superfisialis) oleh berbagai sebab. vena harus mengakomodasikan peningkatan volume darah sirkulasi. keram pada malam hari. edema. maka akan terjadi perpindahan tekanan tinggi dalam vena dalam ke sistem vena superfisialis dan kondisi ini secara progresif menjadi ireeversibel dalam waktu singkat. cava inferior selanjutnya akan menyebabkan hipertensi vena dan distensi vena tungkai sekunder. nyeri atau kedengan sepanjang vena. D. pada saat bersaan. berdasarkan mekanisme tersebut varises vena pada kehamilan mungkin akan menghilang setelah proses kelahiran. sampai kelelahan otot tungkai bawah. Pada pasien ini juga didapatkan distensi abnormal vena di lengan dan tangan. nyeri. sebaliknya nyeri pada insufisiensi arteri akan bertambah berat bila berjalan dan tungkai diangkat. Nyeri biasanya tidak terlalu berat namun dirasakan terus-menerus dan memberat setelah berdiri terlalu lama. Gejala subjektif biasanya lebih berat pada awal perjalanan penyakit. Apabila terjadi obstruksi vena dalam pada varises. Pada penderita kembar monozigot. FAKTOR PEMICU Beberapa faktor pemicu terjadinya varises. Pada akhir kehamilan terjadi penekanan vena cava inferior akibat dari uterus yang membesar. Varises vena juga dapat terjadi apabila penekanan akibat adanya obstruksi. Hormon ini akan meningkatkan kemampuan distensi dinding vena dan melunakkan daun katup vena. pasien akan menunjukkan tanda dan gejala insufisiensi vena kronis. hal ini dikarenakan pada wanita secara periodik terjadi distensi dinding dan katup vena akibat pengaruh peningkatan hormon progrestron. penekanan pada v. pigmentasi. Terjadi peningkatankepekaan terhadap cedera dan infeksi. Umur merupakan faktor risiko independen dari varises. Safena Magna bergabung dengan v. kram otot. sekitar 75 % kasus terjadi pada pasangan kembarnya.Gejala yang muncul umunya berupa kaki terasa berat. Herediter merupakan faktor penting yang mendasari terjadinya kegagalan katup primer. Setiap orang khususnya wanita rentan menderita varises vena. edema. angka prevalensi varises vena pada wanita sebesar 43 % sedangakan pada lakilaki sebesar 19 %. femoralis kommunis) akan memiliki risiko dua kali lipat. gatal. dan ulserasi. namun faktor genetik spesifik yang bertanggung jawab terhadap terjadi varises masih belum diketahui. rasa terbakar. Kehamilan meningkatkan kerentangan menderita varises karena pengaruh faktor hormonal dalam sirkulasi yang dihubungkan dengan kehamilan. lebih ringan pada pertengahan dan menjadi berat lagi seiring berjalannya waktu. Obesitas (kegemukan) Berdiri lama (terutama para pekerja yang dituntut berdiri lama) Faktor hormonal · . pengobatan pada varises yang sudah ada sebelum kehamilan akan menekan pembentukan varises pada vena yang lain selama kehamilan.

Di dalam kompartemen otot. serta pengobatan dengan operasi terutama pada stadium III dan IV. Keluhan pada tungkai makin nyata dan makin kerap dialami. Stadium II: Pada stadium ini ditandai dengan warna kebiruan yang lebih nyata pada pembuluh darah vena (fleboekstasia). Stadium III: Pembuluh darah vena nampak melebar dan berkelok-kelok. antara lain: dermatitis. Ven perforate mengijinkan adanya aliran darah dari ven asuperfisial ke\ vena profunda. diminum ataupun melalui suntikan. rasa pegal. akhirnya melewati katup vena ke vena profunda yang kemudian ke sirkulasi sentral menuju jantung dan paru. Pengobatan tanpa operasi: • Pengobatan menggunakan bebat elastik (elastic bandage). rasa terbakar. varises terbagi menjadi 4 stadium. selulitis. pada stadium I dan II. diantaranya: gatal. vena profunda akan mengalirkan darah naik keatas melawan gravitasi dibantu oleh adanya kontraksi otot yang menghasikan suatu mekanisme pompa otot. Vena superficial terletak suprafasial. apabila mendapat paparan tekanan tinggi yang berlebihan akan menyebabkan distensi dan perunbahan bentuk menjadi berkelok-kelok. tromboplebitis. • Obat-obat vasoprotektif (anti varises). Tekanan dalam vena superficial normalnya sangat rendah. Pada umumnya ditandai dengan keluhan tungkai. PENGOBATAN Pada dasarnya pilihan pengobatan varises terdiri dari pengobatan tanpa operasi. Pertama darah dikumpulkan dalam kapiler vena superfisialis kemudian dialirkan ke pembuluh vena yang lebih besar. Pada keadaan normal katup vena bekerja satu arah dalam mengalirkan darah vena naik keatas dan masuk kedalam. sedangkan vena vena profunda terletak di dalam fasia dan otot. dan gangguan pembuluh darah vena lainnya. kaki mudah capek. Stadium IV: Pada stadium ini ditandai dengan timbulnya berbagai penyulit (komplikasi). kaos kaki kompresi dan pemakaian sepatu bertumit tinggi. perdarahan varises. yakni: Stadium I : Pada stadium ini keluhan biasanya tidak spesifik. PATOFISIOLOGI Keterangan: Biasanya kerusakan diakibatkan kerena adanya suatu hambatan aliran darah dan tekanan hidrostatik yang terlau besar. Pompa ini akan meningkatkan tekanan dalam vena profunda sekitar 5 atm. rasa kemeng. Tekanan sebesar 5 atm tidak akan menimbulakan distensi pada vena profunda dan selain itu karena vena profunda terletak di dalam fasia yang mencegah distensi berlebihan. luka (ulkus).• • • Kehamilan Obat-obat kontrasepsi (KB) Faktor keturunan (genetik) GEJALA DAN KELUHAN Berdasarkan berat ringannya penyakit dan keluhan. Pada pasien tersebut terjadi peningkatan tekanan dalam pembuluh darah . kesemutan (gringgingen). Keadaan lain yang meyebabkan vena berdilatasi dapat dilihat pada pasien dengan dialisis shunt dan pada pasien dengan arterivena malformation spontan.

eksema. jaringan parut karena luka operasi. Inspeksi Inspeksi tungkai dilakukan dari distal ke proksimal dari depan ke belakang. Gambar ini akan memberikan informasi mengenai penatalaksaan selanjutnya. Peningkatan di dalam lumen paling sering disebabkan oleh terjadinya insufisiensi vena dengan adanya refluks yang melewati katup vena yang inkompeten baik terjadi pada vena profunda maupun pada vena superficial. palpasi. . pemeriksaan pada system vena superfisial harus mencerminkan keadaan sistem vena profunda secara tidak langsung. a. varises vena prominent. Pada sebagian besar area tubuh. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik system vena penuh dengan kesulitan karena sebagian besar sistem vena profunda tidak dapat dilakukan pemeriksaan langsung seperti inspeksi.vena yang memberikan respon terhadap vena menjadi melebar dan berkelok-kelok. berikut dijabarkan beserta penjelasannya. Kerusakan yang terjadi akibat insufisiensi vena berhubungan dengan tekanan vena dan volume darah vena yang melewati katup yang inkompeten. auskultasi dan perkusi. morfometri. a. angiomata. Pemeriksaan klinis (diagnostic) Pemeriksaan klinis dapat dilakukan dengan: Test trendelenberg Test myer Test perthes Test Doppler Radiologi (phlebografi. Hasil pemeriksaan tersebut nantinya dibuatkan peta mengenai gambaran keadaan vena yang di terjemahkan ke dalam bentuk gambar. Kegagalan katup pada vena superfisal paling umum disebabkan oleh karena peningkatan tekanan di dalam pembuluh darah oleh adanya insufisiensi vena. fungsi vena untuk mengalirkan darah ke atas dan ke vena profunda akan mengalami gangguan. Setiap lesi yang terlihat seharusnya dilakukan pengukuran dan didokumentasikan berupa pencitraan. Vena yang terletak dibawah fasia atau terletak subkutan dapat mengangkut darah dalam jumlah besar tanpa terlihat ke permukaan. Setelah beberapa katup vena mengalami kegagalan. tekanan vena normal pada pasien ini akan menyebabkan distensi venambuluh vena paling sering dan vena menjadi berkelok-kelok. aliran darah vena akan mengalir karena adanya gradient tekanan dan gravitasi. Bila vena superficial ini terpapar dengan adanya tekanan tinggi dalam pembuluh darah . F. brow spot. Tanpa adanya katup-katup fungsional. Kegagalan pada satu katup vena akan memicu terjadinya kegagalan pada katup-katup lainnya. b. c. Pada pasien dengan kelainan heresiter berupa kelemahan pada dinding pembuluh darah vena. perkusi. palpasi. Pada pasien dengan varises oleh karena obstruksi tidak boleh dilakukan ablasi pada varisesnya karena segera menghilang setelah penyebab obstruksi dihilangkan. e. Vena normalnya terlihat distensi hanya pada kaki dan pergelangan kaki. Penyebab obstruksi ini dapat oleh karena thrombosis intravascular atau akibat adanya penekanan dari luar pembuluh darah. Pemeriksaan vena dapat dilakukan secara bertahap melalui inspeksi. Region perineum. d. dan pemeriksaan menggunakan Doppler. sianosis akral. Varises vena pada kehamilan paling sering disebabkan oleh karena adanya perubahan hormonal yang menyebabkan dinding pembuluh darah dan katupnya menjadi lebih lunak dan lentur. phlethysmografi) Selain itu ada beberapa macam pemeriksaan klinis lainya. Penyebab lain yang mungkin dapat memicu kegagalan katup vena yaitu adanya trauma langsung pada vena adanya kelainan katup karena thrombosis. Sebaliknya peningkatan tekanan tidak terlalu besar akhirnya dapat menyebabkan dilatasi yang berlebihan. pubis. pembuluh vena ini akan mengalami dilatsi yang kemudian terus membesar sampai katup vena satu sama lain tidak dapat saling betemu. dan dinding abdomen juga dilakukan inspeksi. Peningkatan tekanan vena yang bersifat kronis juga dapat disesbabkan oleh adanya obstruksi aliran darah vena. dermatitis. Peningkatan tekanan yang berlebihan di dalam system vena superfisial akan menyebabkan terjadinya dilatasi vena yang bersifat local. Sayangnya penampilan dan ukuran dari varies yang terlihat tidak mencerminkan keadaan volume atau tekanan vena yang sesungguhnya. Pada inspeksi juga dapat dilihat adanya ulserasi. atau riwayat injeksi sklerotan sebelumnya. namun bila terbentuk bvarises selama kehamilan hal ini memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menyingkir adanya kemungkinan disebabkan oleh keadaan DVT akut. telangiektasi.

Palpasi diawali dari sisi permukaan anteromedial untuk menilai keadaan SVM kemudian dilanjutkan pada sisi lateral diraba apakah ada varises dari vena nonsafena yang merupakan cabang kolateral dari VSM. Pemasangan tourniquet ini bertujuan untuk menekan vena superficial saja. Kemudian pasien disuruh untuk berdiri dengan ikatan tetap tidak dilepaskan. namun adanya obstruksi pada vena profunda akan mengakibatkan vena superficial menjadi lebih lebar dan distesi. Pada keadaan normal aktifitas pompa otot ini akan menyebabkan darah dalam vena yang mengalami varises menjadi berkurang. Insufisiensi arteri dan trauma akan menunjukkan gejala berupa ulkus yang berloksi pada sisi lateral. Nyeri pada saat palpasi kemungkinan adanya suatu penebalan. Palpasi Palapsi merupakan bagian penting pada pemeriksaan vena. selanjutnya dilakukan palpasi pada permukaan posterior untuk meinail keadaan VSP. dapat diidentifikasi adanya kelainan vena superfisial. Interpretasinya adalah apabila varises yang tadinya telah kolaps tetap kolaps atau melebar secara perlahan-lahan berarti adanya suatu inkopenten pada vena superfisal. Stasis aliran darah vena yang bersifat kronis terutama jika berlokasi pada sisi medial pergelangan kaki dan tungkai menunjukkan gejala seperti perubahan struktur kulit. Ulkus dapat terjadi dan sulit untuk sembuh. Aliran antergrade dalam system vena yang mengalami varises menunjukkan suatu jalur bypass karena adanya obstruksi vena profunda. Perthes positif apabila varises menjadi lebih lebar dan kemudian pasien diposisikan dengan tungkai diangkat (test Linton) dengan tourniquet terpasang. Tes ini dilakukan dengan cara mengangkat tungkai dimana sebelumnya dilakukan pengikatan pada paha sampai vena yang mengalami varises kolaps. Caranya dengan mengetok vena bagian distal dan dirasakan adanya gelombang yang menjalar sepanjang vena di bagian proksimal. Setelah dilakukan perabaan pada kulit. atau aliran dari mana atau ke mana. Hal ini penting karena apabila aliran darah pada vena profunda tidak lancar. dilakukan juga palpasi denyut arteri distal dan proksimal untuk mengetahui adanya insufisiensi arteri dengan menghitung indeks ankle-brachial. Penekanan yang lebih dalam dapat dilakukan untuk mengetahui keadaan vena profunda. Pada seseorang yang mempunyai kulit yang tipis vena akan terlihat lebih jelas. Perkusi Perkusi dilakukan untuk mengetahui kedaan katup vena superficial. namun apabila vena tersebut terisi atau melebar dengan cepat adannya inkopensi pada katup vena yang lebih tinggi atau adanya kelainan katup lainnya. Untuk melakukan manuver ini pertama dipasang sebuah Penrose tourniquet atau diikat di bagian proksimal tungkai yang mengalami varises. Empat puluh persen DVT didapatkan pada palpasi vena superfisialis yang mengalami thrombosis. c. Pelebaran vena superfisial yang terlihat pada region lainnya pada tungkai biasanya merupakan suatu kelainan. bila ulkus berlokasi pada sisi media tungkai maka hal ini disebabkan oleh adanya insufusiensi vena. Selain pemeriksaan vena. vena yang melebar tidak dapat kembali ke ukuran semula. Tes Trendelenburg Tes Trendelenburg sering dapat membedakan antara pasien dengan refluks vena superficial dengan pasien dengan inkopetensi katup vena profunda. Seluruh permukaan kulit dilakukan palpasi dengan jari tangan untuk mengetahui adanya dilatasi vena walaupun tidak terlihat ke permukaan kulit.b. Auskultasi menggunakan Doppler Pemeriksaan menggunakan Doppler digunakan untuk mengetahui arah aliran darah vena yang mengalmi varises. Katup yang terbuka atau inkopeten pada pemeriksaan perkusi akan dirasakan adanya gelombang tersebut. antegrade. Probe dari dopple ini diletakkan . pengerasan. aliran bypass ini penting untuk menjaga volume aliran darah balik vena ke jantung sehingga tidak memerlukan terapi pembedahan maupun skeroterapi. baik itu aliran retrograde. Palpasi membantu untuk menemukan keadaan vena yang normal dan abnormal. Selanjutnya pasien disuruh untuk berjalan atau berdiri sambil menggerakkan pergelangan kaki agar sistem pompa otot menjadi aktif. thrombosis vena. Manuver Perthes Manuver Perthes adalah sebuah teknik untuk membedakan antara aliran darah retrograde dengan aliran darah antegrade. Obstruksi pada vena profunda ditemukan apabila setelah tungkai diangkat.

Kaus kaki dengan tekanan 20-30 mmHg (grade II) memberikan hasil yang maksimal. lebih efektif dan menimbulkan komplikasi yang lebih rendah. kurangnya pendidikan pasien. Pemeriksaan Imaging Tujuan dilakukannya pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi dan memetakan seluruh area yang mengalami obstruksi dan refluks dalam system vena superficial dan system vena profunda. Tidak ada komplikasi ditemukan pada penelitian ini. USG dupleks merupakan pemeriksaan imaging standar yang digunakan untuk diagnosis sindrom insufisiensi vasirses dan untuk perencanaan terapi serta pemetaan preoperasi. Saat ini venografi sudah mulai ditinggalkan dan digantikan dengan pemeriksaan USG dupleks sebagai pemeriksaan rutin penyakit vena. Sebuah penelitian yang membandingkan antara kombinasi skleroterapi dengan ligasi SFJ dibandingkan kombinas ligasi SFJ dengan stripping didapatkan angka rekurensi klinis dan rekuresnsi terjadinya refluks SFJ yang lebih tinggi pada kelompok yang menggunakan skleroterapi. Kedua bahan ini dipilih karena sedikit menimbulkan reaksi alergi. efek pada perubahan warna kulit (penumpukan hemosiderin) yang rendah. salin hipertonik. Pada sklerotan jenis foam memiliki beberapa keunggulan dibandingkan dengan jenis liquid yaitu dosis yang lebih sedikit. MRI. Pelepasan dari penekanan vena tadi akan menyebabkan aliran berlawanan arah akut. terapi kombinasi ini diberikan setelah dilakukan pembedahan konvensional untuk menghilangkan vaarises residual setelah operasi. Pemeriksaan yang paling sensitive dan spesifik yaitu menggunakan Magnetic Resonance venography (MRV) digunakan untuk pemeriksaan kelainan pada sistem vena profunda dan vena superficial pada tungkai bawah dan pelvis. G. Color-flow USG (USG tripleks) digunakan untuk mengetahui keadaan aliran darah dalam vena menggunakan pewarnaan yang berbeda. namun untuk terapi varises vena safena paling umum digunakan saat ini adalah sodium tetradecyl sulphate dan polidacanol. Sekitar 15 % pasien yang dilakukan pemeriksaan venografi ditemukan adanya DVT dan pembentukan trombosisi baru setelah pemberian kontras. Pada sebuah penelitian non-randomised membandingkan antara sklerotan jenis foam dengan liquid didapatkan angka oklusi pembuluh darah yang lebih tinggi (67 % dengan 17 % dalam 1 tahun) dan angka gejala klinis yang lebih rendah (8. Pemeriksaan yang dapat dialkukan yaitu venografi dengan kontras. dan kosmetik yang kurang baik. Sklerotan yang digunakan saat yaitu ferric chloride. Kaus Kaki Kompresi (Stocking) Kaus kaki kompresi membantu memperbaiki gejala dan keadaan hemodinamik pasien dengan varises vena dan mengilangkan edema. polidocanol. Venografi dengan kontras merupakan teknik pemeriksaan invasive. Skleroterapi Skleroterapi dilakukan dengan menyuntikkan substansi sklerotan kedalam pembuluh darah yang abnormal sehingga terjadi destruksi endotel yang diikuti dengan pembentukan jaringan fibrotik. Kekurangan menggunakan kaos kaki ini adalah dari segi harga yang relatif mahal. Terapi menggunakan kombinasi skleroterapi dengan ligasi safenofemoral junction sangat pupuler dilakukan pada tahun 1960an dan 1970an. Penekanan akan menyebabkan adanya aliran sesuai dengan arah dari katup vena yang kemudian menyebabkan adanya perubahan suara yang ditangkap oleh probe Doppler. akhirnya tidak aka nada suara yang terdengar dari Doppler. Pada penelitian didapatkan sekitar 37-47 % pasien yang menggunakan kaus kaki ini selama 1 tahun setelah menderita DVT mencegah terjadi ulkus pada kaki. dan sodium tetradecyl sulphate. Normalnya bila katup berfungsi normal tidak akan ada aliran berlawanan arah katup saat penekanan dilepaskan. Sklerotan dibagi berdasarkan jenis substansinya yaitu yang berbentuk foam dan benbentuk liquid. dan USG color-flow dupleks. PENATALAKSANAAN MEDIS Terapi Non Operatif 1. MRV juga dapat mengetahui adanya kelainan nonvaskuler yang menyebabkan nyeri dan edema pada tungkai. Pada penelitian randomize controlled trial compression menggunakan stoking (grade I dan II) dibandingkan dengan kontrol penggunaan kaus kaki ini mengurangi terjadinya refluks VSM dan mengurangi keluhan dan gejala varises pada wanita hamil namun tidak ada perbedaan terhadap pembentukan varises vena. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium saat ini tidak bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atau terapi varises vena.1 % dan 25 %) pada pasien yang menggunakan sklerotan foam. dan jarang menimbulkan kerusakan jaringan apabila terjadi ekstravasasi ke jaringan. iodine gliserin. . Penelitian randomized trial lebih lanjut yang membandingkan antara polidocalol foam dengan polidocanol liquid didapatkan dalam terapi VSM 2.pada vena kemudian dilakukan penekanan pada vena disisi lainnya.

inkompen (diameter < 8 mm) didapatkan keberhasilan dalam mengablasi refluks VSM lebih tinggi pada polidocanol jenis foam ( 84% lawan 14 %). Keuntungan yang didapat menggunakan pilihan terapi ini adalah dapat dilakukan pada pasien poliklinis di bawah anestesi local. sekitar 500 pasien yang di follow-up selam 3 tahun didapatkan abalsi VSM sebesar 98 % pada 1 bulan dan 93 % pada 2 tahun. Biaya pengobatan lebih besar pada kelompo RF ablasi dibandingkan dengan kelompok pembedahan konvensional. kulit terbakar 2-7 %. Penelitian kedua . Pada beberapa penelitian individual didapatkan komplikasi yang lebih rendah pada RF ablasi. Ujung kateter menempel pada endotel vena. dan suhu yang digunakan lebih tinggi. tetapi tidak signifikan). Rautio randomized pada 28 pasien yang mendapatkan RF ablasi atau pembedahan konvensional. Thomboplebitis sistemik didapat 20 % pada kelompok RF. komplikasi pasca terapi berupa parestesia lebih banyak pada kelompok RF ablasi ( 16% dibandingkan 6 % pada kelompok pembedahan. Penelitian multi-center didapat 85 % VSM mengalami obliterasi pada 2 tahun. Tujuannya selain memberikan efek analgesia juga memberikan efek penekanan pada vena agar dinding vena beraposisi dengan fibred an berperan sebagai “heat sink” mencegah kerusakan jaringan local. Pemanasan ini menyebakan denaturasi protein. DVT dilaporkan sekitar 1 % dan 0.5) dan pada pembedahan didapat 4. lebih cepat pada RF ablasi (1. Stripping VSM dan phlebectomy. Kedua kelompok ini dilakukan di bawah anestesi umum. 1.65 hari kerja). nyeri pasca pembedahan secara signifikan lebih rendah pada RF ablasi dibandingkan kelompok pembedahan konvensional. Debandingkan dengan RF abalaton absennya komplikasi DVT adalah kemungkinan karena duarsi terapi yang lebih singkat. EVLT tidak menyebabkan vena segera menjadi mengecil bila dibandingkan dengan apabila dilakukan FR ablation. Walaupun komplikasi yang sitimbulkan pada RF ablasi lebih sedikit. nekrosis koagulatif. kemudia diikuti dengan kerusakan endotel. VSM mengecil 94 –99 % dengan perbaikan penampilan varises superficial dan menurunkan gejala yang timbul. Endovenous Laser Therapy (EVLT) Salah satu pilihan terapi varises vena yang minimal invasive adalah dengan Endovenous laset therapy (EVLT). tetapi tidak didapatkan adanya DVT. Pada sebuah penelitian observasional. Jumlah energy yang diberikan dimonitor melalui sensor termal yang diletakkan di dalam pembuluh darah. Dilaporkan oleh Min et al.1 (SD=1. Selain itu jumlah sample yang kecil tidak cukup kuat untuk menampilkan signifikansi perbedaan antara teknik yang dilakukan. Prosedur yang dilakukan pertama-tama dialkuakn anestesi local perivena dengan jalan memberikan infiltrasi di sekitar pembuluh darah pepanjang VSM. Hasil yang didapat 81 % oklusi VSM pada kelompok RF ablasi dengan lama waktu perwatan lebih singkat dari pada kelompok pembedahan ( 74 SD 10 mnt Vs 89 SD 12 mnt). hematoma dan phlebitis. Pada RF ablasi didapat score VCSS 5. Terapi Pembedahan 2. Dua penelitian randomizedcontrolled trial yang membandingkan ablasi radiofrekuensi dengan pembedahan konvensional. perasaan terbakar atau parestesia. Safena neuritis 349%. Komplikasi utama yang muncul seperti bruising (24 %) dan thomboplebitis (5%). kontraksi kolagen dan penutupan vena. Prosedurnya EVLT menggunakan fibre laser yang dimasukkan ke distal VSM sampai SFJ dibawah control USG. Penelitian pertama Lurie et al melaporkan hasil dari EVOLVeS Study yang merupakan percobaan multi-center dengan 81 pasien yang dilakukan radiofrekuensi ablasi atau ligasi SFJ.3 % terjadi emboli pulmonum.4 (SD=1). kemusian energy radiofrekuensi dihantarkan melalui kateter logam untuk memanaskan pembuluh darah dan jaringan sekitarnya. . Interpretasi hasil study EVOLVeS sulit dilakukan karena berbagai variasi teknik anestesi dan prosedur yang dilakukan pada berbagai Center.39 Vs 6. Kateter dimasukkan sampai ujung aktif kateter berada sedikit sebelah distal SFJ yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan USG. Sensor ini berfungsi mngatur suhu yang sesui agar ablasi endotel terjadi. penyempitan dan thrombosis vena. tetapi vena akan mengecil secara gradual beberapa minggu sampai tidak tampak setelah 6 bulan dengan pemerikasaan USG. kontak dengan kateter trombogenik yang lebih singkat. Hasil yang didapat penurunan rata-rata VCSS (venous clinical severity score). Terapi Minimal Invasif Radiofrekuensi ablasi (RF) Radiofrekuensi adalah teknik ablasi vena menggunakan kateter radiofrekuensi yang diletakkan di dalam vena untuk menghangatkan dinding pembuluh darah dan jaringan sekitar pembuluh darah. komplikasi parestesia didapatkan 13 % pada kelompok RF dan 23 % pada pembedahan. EVLT yang secara luas digunakan menggunakan daya sebesar 10 14 watt.

Selanjutnya stripper dikunci di proksimal vena dan dilakukan invaginasi dan ditarik dari daerah lutut sampai daerah pergelngan kaki Modifikasi Teknik Pembedahan 1. Menggunakan kaitan kemusian dilakukan traksi pada vena. Saphectomy Teknik saphenektomi yang paling popular saat ini adalah teknik menggunakan peralatan stripping internal dan teknik invaginasi dengan jalan membalik pembuluh darah dan menariknya menggunakan traksi endovenous. Safenopopliteal junction harus diidentifikasi dengan pemeriksaan dupleks USG sebelum dilakukan deseksi. Selanjutnya kaitan phlebectomu dimasukkan ke dalam dan vena dicapai melalui mikroinsisi ini. Mikroinsisi dibuat diatas pembuluh darah menggunakan pisau kecil atau jarum yang berukuran besar. teknik tersebut dapat menurunkan terjadinya cedera pada struktur di sekitarnya. 2. Teknik lama dalam stripping vena sudah ditinggalkan karena tingginya insiden komplikaasi yang terjasi setelah dilakukan stripping. Setelah dilakukan ligasi dan pemisahan junction. semua percabangan dari SFJ harus diidentifikasi dan dilakukan ligasi untuk memilinimalkan terjadinya rekurensi. peningkatan insiden terjadinya hematome. Bagaimanapun ukuran dan persentase vena perforata yang mengalami inkompenten di sisi medial cruris menunjukkna hubungan dengan severitas penyakit 2. bila vena tidak dapat ditarik apat dilakukan insuisi di tempat lain dan proses diulangi dari awal sampai keseluruhan vena. Pembuluh darah kemudian ditarik dan dilipat ke dalam lumen vena sepanjang pembuluh darah sampai pintu keluar yang dibuat sebelumnya di bagian distal. sebiauh peralatan stripping dimasukkan ke dalam vena sampai distal cruris dan dikeluarkan melalui pintu yang dibuat dengan insisi (2 -4 mm). Ambualtory phlebectomy (Stab Avulsion) Teknik yang digunakan adalah teknik Stab-avulsion dengan menghilangkan segmen varises yang pendek dan vena retikular dengan jalan melakukan insisi ukuran kecil dan menggunakan kaitan khusus yang dibuat untuk tujuan ini.1. Kemudia head stripper dipasangkan pada lipatan paha dan dikunci pada ujung proksimal vena. karena anatomi dan risiko terjadinya cedera pada vena poplitea dan nerevus peroneal lebih besar. Setelah ligasi dan pemisahan Junction. Komplikasi banyak terjadi pada bila VSP dikeluarkan. dan visualisasi dari Safeno popleteal jungtion secara langsung yang adekuat sangat pentingdilakukan. yang berlokasi sangat dekat dengan vena pada regio lutut.. prosedur ini dapat digunakan untuk menghilangkan kelompok varises residual setelah dilakukan sphenectomy. Sebelum melakukan stripping pada VSM. Prosedur ini belum secara luas digunakan karena teknik yang relatif lebih rumit. Walupun demikian teknik ini mungkin bermanfaan pada pembedahan dengan varises yang rekuren dimana didapatkan jaringan parut perivaskular dan kekkakuan pembuluh vena yang menurunkan efikasi bila dilakukan stab avulsion konvensional Subfascial Endoscopic Perforator Ligation (SEPS) and The Linton Procedure Peran dari vena perforata dalam etiologi varises vena masih kontroversi.Gambar 5-6. peralatan stripping dimasukkan ke dalam VSM di lipatan paha didorong sampai level cruris selnajutnya alat strippeer dikeluarkan melalui insisi yang dibuat (5 mm ataiu lebih kecil) sekitar 1 cm dari tuberosity tibia pada lutut. bagian vena yang panjang dipisahkan dari perlekatan sekitarnya. 3. Jika di perlukan dapat diberikan gaas yang berisi efinefrin atau dilakukan ligasi untuk tujuan hemostasis setelah dilakukan stripping. Namun pada sebuah studi yang membandingkan antara ligasi SFJ. Untuk menghilangkan VSM. komplikasi ini meliputi kerusakan pada nervus safena. dan parestesia pada pasien dengan TriVex. Walaupun terdapat peningkatan hemodinamik dan morbilitas yang rendah namun agka rekurensi masih cukup tingg sebesar 35 % pada 3 tahun. stripping. Vena perforata dan vena safena dipersiapkan dan tidak dilakukan tindakan phlebektomi. sebuah insisi dibuat 2-3 cm sebelah medial lipatan paha untuk melihat SFJ. dan phlebektomi dilaporkan hasil yang sama pada 3 tahun tapi dengan kerusakan pada nervus cutaneus yang lebih sedikit pada kelompok CHIVA. Beberapa studi melaporkan peningkatan biaya operasi. Ambulatory Conservative Haemodynamic Management (ACHM or CHIVA) Conservative haemodynamic surgery for varicose veins (CHIVA) adalah sebuah teknik pembedahan fisiologis meliputi identifikasi mengugunakan ultrasound dupleks dan ligasi refluk. Teknik memungkinkan dilakukan insisi dan menimbulkan komplikasi yang lebih sedikit. Transilluminated Powered Phlebectomy Ablation of Varicosities (TriVexe) Phelebektomi dengan transiluuminasi merupakan metode unutk ablasi varises yang lebih cepat dan reliabel. .

8 mm.6 menjasi 4. Bila ligasi vena perforata diperlukan untuk mengisolasi vena perforata yang inkompeten. namun belum ada penelitian yang membandingkan dengan teknik lain dan teknik ini belum secara luas digunakan. insufisiensi vena kronis. Endovenous Diathermy Teknik ini telah dialakukan oleh beberapa ahli bedah pada than 1960-1970-an. 90 % didapatakan dengan SFJ yang kompeten dengan rara-rata penuruanan diameter VSM dari 7.3 % kasus. Studi terbaru dikatakan teknik ini mungkin dapat digunakan untuk mengablasi percangan VSM yang inkompeten dengan tetap mempertahankan VSM setelah dilakuakan ligasi Safeno-femoral walupun tidak ada folow up yang dilakuakan selanjutnya dan sebagian besar pasien memerlukan terapi tambahan seperti skloroterapi. Pasien dengan valvuloplasty didapatkan tingkat morbiditas yang lebih rendah dibandingkan bila dialakukan stripping. dan terjadi gangguan dalam aktivitas dan bekerja sehari-hari. Hematome dan infeksi pada luka relatif sering terjadi ( sampai dengan 10 %). Sayangnya pasien dengan VSM yang berdiameter 10-11 mm atau dengan varises yang berkelokkelok sepanjang VSF diekslusi dan teknik ini hanya dapat diaplikasikan pada 34 % pasien saja. Teknik mungkin dapat dipilih pada pasien dengan varises vena minor. 5. tetapi belum ada bukti yang menujukkan risiko ini meningkat bila dilakukan pembedahan. Tidak ada bukti keuntungan yang didapat dan ini meningkatkan ririko terjadinya cidera termal. Komplikasi yang terjasi lebih jarang dan infeksi yang terjasi karena pelepasa cuff hanya 0. Beberapa ahli bedah vaskurel berpendapat ligasi pada vena perforata merupakan tindakan yang tidak rutin dilakukan. Dia medriskripsikan pada 1500 pasien walaupun ourcome data hanya tersedia pada 107 pasien saja menunjukkan setelah folow-up selama 57 bulan . Tabel 2 menunjukkan angka komplikasi yang terjadi pada berbagai prosedur yang digunakan dalam terapi varises vena. Sebagian besar ahli bedah vaskuler melakukan profilaksisi agar tidak terjadi komplikasi thomboemboli ini. Rekurensi secara klinis menurun. . keadaan ini sering bersifat sementara namun dapat bersifat permanen. Thromboembolism berpotensi terjadi pada pembedahan varises vena. Inform konsen mengenai komplikasi ini diperlukan sebelum dilakukan tindakan terapi. NHSLA melaporkan komplikasi akibat cedera pada saraf pada 12 pasien dengan drop foot setelah dilakukan ligasi safeno-popliteal. KOMPLIKASI Lima sampai tujuh persen kasus mengalami cedera pada nervus cutaneus. penentuan vena perforata melalui pemeriksaan ultraound mungkin dapat mengatasi masalah penyembuhan luka operasi bila dibandingkan dengan prosedur Linton tradisional External Valvular Stents Penggunaan valvular stent eksternal diperkenalkan oleh Lane merupakan sebuah solusi yang fisiologis dalam mengatasi refluks vena dengan mempertahankan VSM. tindakan ligasi endoskopi lebih disarankan dibandingkan dengan operasi terbuka untuk menghindari masalah dengan penyembuhan luka operasi. Atau bila dilakukan operasi terbuka.4. Komplikasi berupa terjepitnya vena dan arteri femoral juga tidak dapat untuk dihindari.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful