Professional Documents
Culture Documents
Referat
Oleh: Fransiska A. Sihotang Pembimbing: dr. Yetty Hutahaean, Sp.S
PENDAHULUAN
Latar belakang
Penyakit serebrovaskuler jantung koroner dan stroke urutan ke-2 penyebab kematian di dunia. Di Amerika Serikat penyebab kematian nomor 3. Pengeluaran dana kesehatan yang besar $62.7 juta (2007).
Di Indonesia (SKRT 1995) 3/1000 penduduk menderita stroke dan jantung iskemik.
Case fatality rate di Indonesia (1997) 23,3%.
Penanganan akut penderita stroke penting untuk mencegah sekuele, perburukan keadaan, serta kematian kompetensi dokter umum.
Tujuan
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
WHO (1980)
Epidemiologi
Masalah kesehatan masyarakat utama Melibatkan hampir setengah juta orang/tahun dan 150.000 kematian. Tingkat insidensi 100 300 per 100.000 populasi per tahun. Tingkat mortalitas (AS) adalah 50 100 per 100.000 populasi. Stroke iskemik 80%, PIS 10-30%, PSA 1/3 PIS.
Klasifikasi
Berdasarkan kelainan patologis
a. Stroke hemoragik
1) Perdarahan intra serebral 2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)
b. Stroke non-hemoragik
1) Stroke akibat trombosis serebri 2) Emboli serebri 3) Hipoperfusi sistemik
Faktor risiko
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi Usia Jenis kelamin (laki-laki) Ras/suku (kulit hitam Faktor genetik Hiperkoagulasi herediter* Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
Hipertensi Penyakit jantung (AF, endokarditis infeksiosa, MS, MI baru yang besar, LVH) Diabetes melitus Merokok Konsumsi alkohol Dislipidemia Kurang aktifitas Stenosis arteri karotis Berat badan lebih dan obesitas Sindrom metabolik* Obstructive sleep apnea* Hiperhomosisteinemia* Peningkatan kadar lipoprotein dalam darah*
Item 1A
1B
1C
Lapang pandang
Gerakan wajah
Respon dan Skor 0 sadar penuh (alert) 1 mengantuk (drowsy) 2 obtunded 3 koma (unresponsive) 0 menjawab keduanya dengan benar 1 menjawab salah satunya benar 2 menjawab keduanya salah 0 melakukan keduanya dengan benar 1 melakukan salah satunya benar 2 tidak dapat melakukan keduanya 0 gerak horizontal normal 1 paralisis parsial 2 paralisis total 0 tidak ada defek lapang pandang 1 hemianopsia parsial 2 hemianopsia total 3 hemianopsia bilateral 0 normal 1 kelemahan wajah minor 2 kelemahan wajah parsial 3 paralisis unilateral total 0 tidak melemah 1 melemah sebelum 5 detik 2 jatuh sebelum sepuluh detik 3 tidak terdapat upaya melawan gravitasi 4 tidak ada gerakan
Sensoris
Bahasa
10
Artikulasi
11
0 tidak melemah 1 melemah sebelum 5 detik 2 jatuh sebelum sepuluh detik 3 tidak terdapat upaya melawan gravitasi 4 tidak ada gerakan 0 tidak ada ataksia 1 ataksia pada satu anggota gerak 2 ataksia pada dua anggota gerak 0 tidak ada defisit sensoris 1 defisit sensoris ringan 2 defisit sensoris berat 0 normal 1 afasia ringan 2 afasia berat 3 afasia global 0 normal 1 disartria ringan 2 disartria berat 0 tidak ada 1 ringan (hilangnya 1 modalitas sensoris) 2 berat (hilangnya 2 modalitas sensoris)
Pemeriksaan diagnostik
Semua pasien
Pencitraan otak: CT scan tanpa kontras atau MRI Elektrokardiografi Pemeriksaan laboratorium: hitung darah lengkap (termasuk hitung platelet), prothrombin time atau international normalized ratio (INR), activated partial thromboplastin time, elektrolit, glukosa, C-reactive protein (CRP) atau laju endap darah, tes fungsi ginjal dan hepar.
ETT pada pasien tidak sadar, hipoksia, syok, risiko aspirasi, bantuan ventilasi pada disfungsi bulbar, suplemen O2, trakeostomi utk jangka panjang
Stabilisasi hemodinamik
Berikan cairan kristaloid atau koloid iv (hipotonik ), bila sistol < 120 mmHg dan normovolemi diberikan vasopressor secara titrasi (target sistol 140 mmHg), konsul kardiologi, koreksi hipovolemia dan aritmia.
Tekanan darah, pemeriksaan jantung, pemeriksaan neurologi awal: tingkat kesadaran, pupil dan okulomotor, derajat hemiparesis.
Pengendalian TTIK
tinggikan posisi kepala 20 30 hindari penekanan pada vena jugularis hindari pemakaian glukosa atau cairan hipotonik hindari hipertermia jaga normovolemia osmoterapi atas indikasi:
manitol 0,25 0,50 gr/kgBB selama > 20 menit, diulangi setiap 4 6 jam dengan target osmolalitas darah 310 mOsm/L (periksa 2 kali sehari) furosemide dosis inisial 1 mg/kgBB iv.
Pengendalian kejang
diazepam bolus lambat iv 5 10 mg phenitoin loading dose 15 20 mg/kg bolus (kecepatan maksimum 50 mg/menit) kejang indikasi ICU. tidak dianjurkan pemberian antikonvulsan profilaktik pada stroke iskemik PIS dapat diberikan obat antiepilepsi profilaktik selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila tidak ada kejang. Stroke + febris antipiretika dan diatasi penyebabnya. Acetaminofen 650 mg bila suhu > 38,5C. Risiko terjadi infeksi kultur dan hapusan (trakea, darah dan urin), diberikan antibiotika.
Pemeriksaan penunjang
EKG Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostasis, kadar gula darah, analisa urin, analisa gas darah dan elektrolit. Bila ada kecurigaan PSA pungsi lumbal Pemeriksaan radiologi: rontgen dada, CT scan.
Cairan isotonis, normovolemi, balans cairan Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral). Nutrisi enteral paling lambat harus diberikan dalam 48 jam Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun NGT. Ulkus dekubitus, pneumonia, DVT Mobilisasi terbatas
b. Nutrisi
Hiperglikemia normoglikemia. Minor dan mayor tranquilizer Analgesik dan anti emetiksesuai indikasi. Berikan H2 antagonis Mobilisasi bertahap Rehabilitasi Edukasi keluarga Discharge planning (rencana pengelolaan pasien di luar rumah sakit).
Kegawatdarurata n
Peningkatan tekanan darah
Obat Labetolol
Dosis 20-80 mg iv bolus setiap 10 menit atau 2 mg/menit infus kontinyu. 5-15 mg/jam infus kontinyu.
Nikardipin
5-15 menit
Nausea, vomitus, hipotensi, blok atau gagal jantung, kerusakan hati, bronkospasme. Sepanjang Takikardi. infus berjalan
Efek samping
Keterangan Terutama untuk kegawatdaruratan hipertensi, kecuali pada gagal jantung akut. Larut dalam air, tidak sensitif terhadap cahaya, vasodilatasi perifer dengan tanpa menurunkan aktivitas pompa jantung. Krisis hipertensi.
Diltiazem
5-10 menit
4 jam
Jenis Obat
Nifedipin
Rute
Mula kerja
Lama kerja
3-6 jam 3-6 jam
Dosis dewasa
10 mg 10 mg
Frekuensi Pemberian
6 jam 20-30 menit
Efek samping
Hipotensi, nyeri kepala, takikardia, pusing, muka merah Hiperkalemia, insufisiensi ginjal, hipotensi dosis awal Sedasi Sakit kepala, fatigue, drowsiness, weakness
Oral Bukal
Captopril
Oral SL
6,25-25 mg 6,26-25 mg
30 menit 30 menit
Clonidin Prazosin
Oral Oral
0,1-0,2 mg 1-2 mg
12 jam 8 jam
Kegawatdaruratan
Penurunan tekanan darah
Pastikan tekanan darah penderita rendah, yaitu sistolik < 120 mmHg Penggunaan obat-obat vasoaktif dapat diberikan dalam bentuk infus dan disesuaikan dengan efek samping yang akan ditimbulkan seperti takikardia. Pemberian dopamin drip diawali dengan dosis kecil dan dipertahankan pada tekanan darah optimal (sistol 140 mmHg).
Kegawatdaruratan
Hiperglikemia
Indikasi pemberian insulin: stroke dengan DM tipe 1 dan 2. Tujuannya: glukosa darah < 140 mg/dl pemeriksaan berulang dan pemberian insulin subkutan. Glukosa > 200 mg/dl 2 kali pemeriksaan insulin intravena kontinyu. Jadwal evaluasi kadar glukosa darah sangat bervariasi dan harus disesuaikan dengan kebutuhan penderita.
Jenis diet Puasa (nothing mouth) Diet per oral Diet NGT atau TPN
Kegawatdaruratan
Hiperglikemia
Apabila kadar glukosa darah > 200 mg/dl dalam 2 kali pengukuran berturut-turut insulin intravena kontinyu, pemantauan glukosa darah/jam. Sumber glukosa kontinyu (enteral maupun parenteral).
Kegawatdaruratan
Hipoglikemia
Apabila terjadi hipoglikemia (glukosa darah < 60 mg/dl) hentikan pemberian drip insulin dan berikan D50% sebanyak 25 ml atau setengah ampul (pasien sadar) dan 50 ml atau 1 ampul (pasien tidak sadar).
Periksa ulang glukosa darah setiap 20 menit dan berikan D 50% ampul apabila glukosa darah < 60 mg/dl.
Penatalaksanaan khusus
a. Stroke iskemik ASA dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam sejak onset Antikoagulan tidak direkomendasikan Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan neuroprotektan Trombolisis dengan r-TPA dalam waktu 3 jam setelah onset b. PIS Medis: r-F VIIa dalam waktu 3 jam post onset, antikoagulan hr 714 Operatif:
(-) : volume < 10 cm3, defisit neurologis minimal, GCS 4 (+) : perdarahan serebelar > 3cm, kompresi brain stem, hidrosefalus akut, kelainan anatomis dgn survival tinggi dan accessible, volume 50 cm3 memburuk
Penatalaksanaan khusus
c. PSA Antifibrinolitik (mencegah rebleeding) untuk pasien tertentu (risiko vasopasme) asam traneksamat 6-12 gram/hr Antikonvulsan rutin tidak dianjurkan.
TERIMA KASIH