You are on page 1of 30

MANAJEMEN AKUT PADA STROKE

Referat
Oleh: Fransiska A. Sihotang Pembimbing: dr. Yetty Hutahaean, Sp.S

PENDAHULUAN

Latar belakang

Penyakit serebrovaskuler jantung koroner dan stroke urutan ke-2 penyebab kematian di dunia. Di Amerika Serikat penyebab kematian nomor 3. Pengeluaran dana kesehatan yang besar $62.7 juta (2007).

Di Indonesia (SKRT 1995) 3/1000 penduduk menderita stroke dan jantung iskemik.
Case fatality rate di Indonesia (1997) 23,3%.

Penanganan akut penderita stroke penting untuk mencegah sekuele, perburukan keadaan, serta kematian kompetensi dokter umum.

Tujuan

Membahas manajemen akut pada pasien stroke.

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
WHO (1980)

tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat


gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab selain vaskuler.

Epidemiologi

Masalah kesehatan masyarakat utama Melibatkan hampir setengah juta orang/tahun dan 150.000 kematian. Tingkat insidensi 100 300 per 100.000 populasi per tahun. Tingkat mortalitas (AS) adalah 50 100 per 100.000 populasi. Stroke iskemik 80%, PIS 10-30%, PSA 1/3 PIS.

Klasifikasi
Berdasarkan kelainan patologis
a. Stroke hemoragik
1) Perdarahan intra serebral 2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

b. Stroke non-hemoragik
1) Stroke akibat trombosis serebri 2) Emboli serebri 3) Hipoperfusi sistemik

Faktor risiko
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi Usia Jenis kelamin (laki-laki) Ras/suku (kulit hitam Faktor genetik Hiperkoagulasi herediter* Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
Hipertensi Penyakit jantung (AF, endokarditis infeksiosa, MS, MI baru yang besar, LVH) Diabetes melitus Merokok Konsumsi alkohol Dislipidemia Kurang aktifitas Stenosis arteri karotis Berat badan lebih dan obesitas Sindrom metabolik* Obstructive sleep apnea* Hiperhomosisteinemia* Peningkatan kadar lipoprotein dalam darah*

Manajemen akut stroke


Penatalaksanaan di IGD a. Evaluasi cepat dan diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan neurologik dan skala stroke NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Pemeriksaan diagnostik

Item 1A

Judul Tingkat kesadaran

1B

Pertanyaan yang bersifat orientasi (dua) Respon terhadap perintah (dua)

1C

Gerak bola mata

Lapang pandang

Gerakan wajah

Fungsi motorik (lengan) a. kiri b. kanan

Respon dan Skor 0 sadar penuh (alert) 1 mengantuk (drowsy) 2 obtunded 3 koma (unresponsive) 0 menjawab keduanya dengan benar 1 menjawab salah satunya benar 2 menjawab keduanya salah 0 melakukan keduanya dengan benar 1 melakukan salah satunya benar 2 tidak dapat melakukan keduanya 0 gerak horizontal normal 1 paralisis parsial 2 paralisis total 0 tidak ada defek lapang pandang 1 hemianopsia parsial 2 hemianopsia total 3 hemianopsia bilateral 0 normal 1 kelemahan wajah minor 2 kelemahan wajah parsial 3 paralisis unilateral total 0 tidak melemah 1 melemah sebelum 5 detik 2 jatuh sebelum sepuluh detik 3 tidak terdapat upaya melawan gravitasi 4 tidak ada gerakan

Fungsi motorik (tungkai) a. kiri b. kanan

Ataksia anggota gerak

Sensoris

Bahasa

10

Artikulasi

11

Ekstinksi atau inatensi

0 tidak melemah 1 melemah sebelum 5 detik 2 jatuh sebelum sepuluh detik 3 tidak terdapat upaya melawan gravitasi 4 tidak ada gerakan 0 tidak ada ataksia 1 ataksia pada satu anggota gerak 2 ataksia pada dua anggota gerak 0 tidak ada defisit sensoris 1 defisit sensoris ringan 2 defisit sensoris berat 0 normal 1 afasia ringan 2 afasia berat 3 afasia global 0 normal 1 disartria ringan 2 disartria berat 0 tidak ada 1 ringan (hilangnya 1 modalitas sensoris) 2 berat (hilangnya 2 modalitas sensoris)

Pemeriksaan diagnostik
Semua pasien
Pencitraan otak: CT scan tanpa kontras atau MRI Elektrokardiografi Pemeriksaan laboratorium: hitung darah lengkap (termasuk hitung platelet), prothrombin time atau international normalized ratio (INR), activated partial thromboplastin time, elektrolit, glukosa, C-reactive protein (CRP) atau laju endap darah, tes fungsi ginjal dan hepar.

Apabila terdapat indikasi


Ultrasonografi Duplex atau Doppler ekstrakranial dan transkranial MRA atau CTA MR difusi dan perfusi atau CT perfusi Echocardiography (transthorasik dan/atau transesofageal) Foto dada Pulse oxymetry dan analisis gas darah Pungsi lumbal Elektroensefalografi Skrining toksikologi

Manajemen akut stroke


Penatalaksanaan di IGD b. Terapi umum dan suportif

Stabilisasi jalan napas dan pernapasan

ETT pada pasien tidak sadar, hipoksia, syok, risiko aspirasi, bantuan ventilasi pada disfungsi bulbar, suplemen O2, trakeostomi utk jangka panjang

Stabilisasi hemodinamik

Berikan cairan kristaloid atau koloid iv (hipotonik ), bila sistol < 120 mmHg dan normovolemi diberikan vasopressor secara titrasi (target sistol 140 mmHg), konsul kardiologi, koreksi hipovolemia dan aritmia.

Pemeriksaan fisik awal

Tekanan darah, pemeriksaan jantung, pemeriksaan neurologi awal: tingkat kesadaran, pupil dan okulomotor, derajat hemiparesis.

Manajemen akut stroke


Penatalaksanaan di IGD b. Terapi umum dan suportif

Pengendalian TTIK

tinggikan posisi kepala 20 30 hindari penekanan pada vena jugularis hindari pemakaian glukosa atau cairan hipotonik hindari hipertermia jaga normovolemia osmoterapi atas indikasi:

manitol 0,25 0,50 gr/kgBB selama > 20 menit, diulangi setiap 4 6 jam dengan target osmolalitas darah 310 mOsm/L (periksa 2 kali sehari) furosemide dosis inisial 1 mg/kgBB iv.

Kortikosteroid tidak direkomendasikan Drainase ventrikuler, kraniotomi dekompresif

Manajemen akut stroke


Penatalaksanaan di IGD b. Terapi umum dan suportif

Pengendalian kejang

diazepam bolus lambat iv 5 10 mg phenitoin loading dose 15 20 mg/kg bolus (kecepatan maksimum 50 mg/menit) kejang indikasi ICU. tidak dianjurkan pemberian antikonvulsan profilaktik pada stroke iskemik PIS dapat diberikan obat antiepilepsi profilaktik selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila tidak ada kejang. Stroke + febris antipiretika dan diatasi penyebabnya. Acetaminofen 650 mg bila suhu > 38,5C. Risiko terjadi infeksi kultur dan hapusan (trakea, darah dan urin), diberikan antibiotika.

Pengendalian suhu tubuh


Manajemen akut stroke


Penatalaksanaan di IGD b. Terapi umum dan suportif

Pemeriksaan penunjang

EKG Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostasis, kadar gula darah, analisa urin, analisa gas darah dan elektrolit. Bila ada kecurigaan PSA pungsi lumbal Pemeriksaan radiologi: rontgen dada, CT scan.

Manajemen akut stroke


Penatalaksanaan di ruang rawat a. Cairan

Cairan isotonis, normovolemi, balans cairan Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral). Nutrisi enteral paling lambat harus diberikan dalam 48 jam Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun NGT. Ulkus dekubitus, pneumonia, DVT Mobilisasi terbatas

b. Nutrisi

c. Mencegah dan mengatasi komplikasi


Manajemen akut stroke


Penatalaksanaan di ruang rawat d. Lain-lain

Hiperglikemia normoglikemia. Minor dan mayor tranquilizer Analgesik dan anti emetiksesuai indikasi. Berikan H2 antagonis Mobilisasi bertahap Rehabilitasi Edukasi keluarga Discharge planning (rencana pengelolaan pasien di luar rumah sakit).

Kegawatdarurata n
Peningkatan tekanan darah

Tabel 4. Obat-obatan intravena untuk terapi hipertensi emergensi pada stroke

Obat Labetolol

Dosis 20-80 mg iv bolus setiap 10 menit atau 2 mg/menit infus kontinyu. 5-15 mg/jam infus kontinyu.

Mula kerja 5-10 menit

Nikardipin

5-15 menit

Nausea, vomitus, hipotensi, blok atau gagal jantung, kerusakan hati, bronkospasme. Sepanjang Takikardi. infus berjalan

Lama kerja 3-6 jam

Efek samping

Keterangan Terutama untuk kegawatdaruratan hipertensi, kecuali pada gagal jantung akut. Larut dalam air, tidak sensitif terhadap cahaya, vasodilatasi perifer dengan tanpa menurunkan aktivitas pompa jantung. Krisis hipertensi.

Diltiazem

5-40 g/kg/menit infus kontinyu.

5-10 menit

4 jam

Blok nodus AV, denyut prematur atrium, terutama usia lanjut.

Tabel 5. Obat-obatan oral untuk terapi hipertensi urgensi pada stroke

Jenis Obat
Nifedipin

Rute

Mula kerja

Lama kerja
3-6 jam 3-6 jam

Dosis dewasa
10 mg 10 mg

Frekuensi Pemberian
6 jam 20-30 menit

Efek samping
Hipotensi, nyeri kepala, takikardia, pusing, muka merah Hiperkalemia, insufisiensi ginjal, hipotensi dosis awal Sedasi Sakit kepala, fatigue, drowsiness, weakness

Oral Bukal

15-20 menit 5-10 menit

Captopril

Oral SL

15-30 menit 5 menit

4-6 jam 2-3 jam

6,25-25 mg 6,26-25 mg

30 menit 30 menit

Clonidin Prazosin

Oral Oral

30 menit 15-30 menit

8-12 jam 8 jam

0,1-0,2 mg 1-2 mg

12 jam 8 jam

Kegawatdaruratan
Penurunan tekanan darah

Pastikan tekanan darah penderita rendah, yaitu sistolik < 120 mmHg Penggunaan obat-obat vasoaktif dapat diberikan dalam bentuk infus dan disesuaikan dengan efek samping yang akan ditimbulkan seperti takikardia. Pemberian dopamin drip diawali dengan dosis kecil dan dipertahankan pada tekanan darah optimal (sistol 140 mmHg).

Kegawatdaruratan
Hiperglikemia

Indikasi pemberian insulin: stroke dengan DM tipe 1 dan 2. Tujuannya: glukosa darah < 140 mg/dl pemeriksaan berulang dan pemberian insulin subkutan. Glukosa > 200 mg/dl 2 kali pemeriksaan insulin intravena kontinyu. Jadwal evaluasi kadar glukosa darah sangat bervariasi dan harus disesuaikan dengan kebutuhan penderita.

Tabel 6. Jadwal evaluasi kadar glukosa darah

Jenis diet Puasa (nothing mouth) Diet per oral Diet NGT atau TPN

Frekuensi pemeriksaan by Setiap 6 jam

Setiap 1 jam sebelum makan dan sebelum tidur Setiap 3 jam

Tabel 7. Sliding scale untuk pemberian insulin reguler


Kadar glukosa darah (mg/dl) 150 - 200 201 - 250 251 - 300 301 - 350 351 - 400 Dosis insulin subkutan (IU) 2 4 6 8 10

Kegawatdaruratan
Hiperglikemia

Apabila kadar glukosa darah > 200 mg/dl dalam 2 kali pengukuran berturut-turut insulin intravena kontinyu, pemantauan glukosa darah/jam. Sumber glukosa kontinyu (enteral maupun parenteral).

Tabel 8. Pemberian insulin intravena


Kadar glukosa darah (mg/dl) Dosis insulin intravena (IU) 200- 249 4 250 - 299 6 300 - 399 8 > 400 10

Kegawatdaruratan
Hipoglikemia

Apabila terjadi hipoglikemia (glukosa darah < 60 mg/dl) hentikan pemberian drip insulin dan berikan D50% sebanyak 25 ml atau setengah ampul (pasien sadar) dan 50 ml atau 1 ampul (pasien tidak sadar).

Periksa ulang glukosa darah setiap 20 menit dan berikan D 50% ampul apabila glukosa darah < 60 mg/dl.

Penatalaksanaan khusus
a. Stroke iskemik ASA dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam sejak onset Antikoagulan tidak direkomendasikan Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan neuroprotektan Trombolisis dengan r-TPA dalam waktu 3 jam setelah onset b. PIS Medis: r-F VIIa dalam waktu 3 jam post onset, antikoagulan hr 714 Operatif:

(-) : volume < 10 cm3, defisit neurologis minimal, GCS 4 (+) : perdarahan serebelar > 3cm, kompresi brain stem, hidrosefalus akut, kelainan anatomis dgn survival tinggi dan accessible, volume 50 cm3 memburuk

Penatalaksanaan khusus
c. PSA Antifibrinolitik (mencegah rebleeding) untuk pasien tertentu (risiko vasopasme) asam traneksamat 6-12 gram/hr Antikonvulsan rutin tidak dianjurkan.

TERIMA KASIH

You might also like