PRESENTASI CASE

KAKI DIABETES WAGNER DERAJAT 3
RAINY ANJANI 030. 06. 208 FK USAKTI

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 59 tahun Suku bangsa : Batak Status perkawinan: Menikah Agama : Kristen Pekerjaan : Pensiunan Tentara Pendidikan : Akademi Alamat : Cilincing, Jakarta Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2011

ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien Tanggal : 20 Juni 2011 Jam : 12.00 WIB Keluhan Utama: Luka di kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu SMRS .

4 Minggu SMRS .

kemerahan di sekitar luka dan jaringan disekitar tampak bengkak serta teraba hangat. . bengkak pada kedua tungkai dan lengan disangkal. Os juga mengeluh demam yang suhunya cukup tinggi dengan perabaan tangan. hanya turun apabila minum obat panadol. Demam dirasakan terus-menerus. rasa bedebar-debar. pilek. namun beberapa jam kemudian suhu kembali tinggi. berwarna kuning jernih.3 Minggu SMRS 3 minggu SMRS luka semakin membesar hingga ke telapak kaki bagian samping kiri. tangan gemetar. muntah. nyeri kepala. Selain itu Os juga mengaku lemas. Buang air kecil 3-4 kali semalam. nyeri ataupun rasa tidak tuntas pada saat berkemih. nyeri perut. nyeri dada. mual. Adanya keringat dingin. terdapat nanah berwarna putih kekuningan yang keluar. tampak semakin dalam. pasir. tetapi Os masih bisa melakukan aktivitas ringan serta masih dapat mengangkat lengan dan kakinya. berbau. Buang air besar 1 kali sehari konsistensi lunak warna kuning kecoklatan. sesak. hingga pasien menggigil. tidak terdapat darah. nyeri pinggang. Os juga mengaku berat badannya menurun dikarenakan Os tidak nafsu makan. 1 kali BAK kurang lebih satu gelas aqua. batuk. tidak terdapat lendir ataupun darah.

tampak kemerahan dan berbau busuk. semakin basah dan berbau. namun karena merasa penyakitnya tidak membaik. lukanya semakin dalam.2 Minggu SMRS 5 Hari SMRS 2 minggu SMRS Os merasa kakinya semakin bertambah parah. serta demam yang tidak kunjung turun. serta kaki kirinya sudah sangat sulit digunakan untuk berjalan namun masih dapat digerakkan. 5 hari SMRS Luka Os juga bertambah dalam hingga terlihat dagingnya. nanah pada luka bertambah banyak. Os akhirnya memutuskan untuk berobat ke klinik di dekat rumahnya dan rawat jalan selama kurang lebih 10 hari. Os tidak datang kembali ke klinik tersebut. . jaringan disekitar luka bertambah bengkak. sekelilingnya bengkak.

demam tinggi juga tidak kunjung turun. Os mengaku nyeri serta bengkak di sekitar luka sudah berkurang serta demam sudah turun. obat penurun panas. sehingga Os memutuskan untuk datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Koja. Masuk RS . serta lukanya dibersihkan dan dibalut dengan verban sehari 2 kali. 3 hari setelah dalam perawatan di rumah sakit Os mengaku sudah diberi obat antibiotik. Os masih mengeluh lemas namun sudah lebih baik dari sebelumnya.1 Hari SMRS 3 Hari Perawatan 1 hari SMRS Os merasakan nyeri disekitar luka yang tidak tertahankan.

dan mengakui bahwa Os tidak suka makan sayur-sayuran. Os mengaku tidak pernah kontrol ke dokter serta tidak minum obat kencing manisnya. sakit ginjal. serta gangguan penglihatan disangkal. obat-obatan terlarang. asma. sakit liver. Os menyangkal mengkonsumsi alkohol. sakit paru. . sakit jantung. alergi. Riwayat darah tinggi. sakit kuning.Sebenarnya Os sudah mempunyai sakit kencing manis sejak tahun 2000. rokok. serta jamu-jamuan.

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Umur (tahun) 90 62 35/30 Jenis Kelamin L P L P L L/P Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sakit kencing manis Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu - Anak - .

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Ya Tidak - Hubungan Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung - .

ANAMNESIS Kulit Tidak ada keluhan Kepala Tidak ada keluhan Mata Tidak ada keluhan Telinga Tidak ada keluhan Hidung Tidak ada keluhan Mulut Tidak ada keluhan SISTEM Tenggorokan Tidak ada keluhan Leher Tidak ada keluhan Dada (Jantung / Paru) Tidak ada keluhan Abdomen (Lambung / Usus) Tidak ada keluhan Saluran Kemih / Alat kelamin Tidak ada keluhan Ekstremitas Luka pada kaki kiri Saraf dan Otot (+) Anestesi (+) Parestesi (+) Lain-lain : lemah. lesu .

Riwayat Hidup BERAT BADAN BB rata-rata (Kg): 65 kg BB tertinggi kapan (Kg): 70 kg BB sekarang (Kg): 63 kg (MENURUN) Riwayat Makanan Frekuensi / Hari: 3 kali sehari Jumlah / Hari: kurang lebih 3 suap setiap kali makan Variasi / Hari: Bervariasi Nafsu makan: Berkurang Riwayat Kelahiran : Tempat lahir: Di rumah Ditolong oleh: Dukun Riwayat Pendidikan: Akademi Riwayat Imunisasi : Os tidak mengingat riwayat imunisasi Kesulitan : Tidak Ada .

0º C : 20x/menit.8 ) Keadaan umum sedang Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : 36. abd-thorakal : Keadaan gizi : Tampak sakit : : : : : : : Compos mentis Tidak ada Tidak ada Athletikus Baik Pasif Sesuai taksiran .PEMERIKSAAN badan JASMANI Tinggibadan Berat Tekanan darah Nadi reguler Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : : : : 170 cm 63 kg 110/70 mmHg 96x / menit. reguler. Keadaan gizi normal ( IMT: 21.

Aspek Kejiwaan • Tingkah laku : Wajar • Alam perasaan: Biasa • Proses pikir : Wajar Kulit : DBN Kelenjar Getah Bening : DBN Kepala : DBN Mata : Konjungtiva anemis Telinga : DBN Mulut : DBN Leher : DBN Dada : DBN Paru : DBN Jantung : DBN Pembuluh darah: DBN .

Abdomen : DBN Alat Kelamin : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi Kaki : Terdapat luka di pedis kiri. abses (+) Colok Dubur : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Lengan : DBN Refleks : DBN .

darah (+). Nyeri tekan (+) Move : Pergerakan aktif dan pasif dalam batas normal.Look : Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. abses (+) Feel : Panas pada perabaan (+). krepitasi (-) . luka berukuran ± 5x5 cm. dasar luka otot. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan.

pukul 11.0 g /dL (↓) Leukosit : 21.20 WIB Darah rutin : Hb: 9.300/uL (↑) Trombosit : 517. 341 mg/dL (↑) .000/uL (↑) Hematokrit : 26 % (↓) Gula darah : GDS.Tanggal : 17-06-2011.

Hb : 9. dasar luka otot. pus (+). trombosit: 517.000/ul. Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. Lekosit : 21. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. riwayat tidak suka makan sayur. lemas (+). bengkak (+). Pada PF: Status lokalis pedis sinistra Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra.0 g/dl. Ht: 26%. nafsu makan menurun. usia 59 tahun datang dengan keluhan luka pada kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu. Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000. Demam (+). berbau busuk.300/UL. abses (+). GDS : 341 mg/dL . darah (+). luka berukuran ± 5x5 cm.• Seorang laki-laki.

darah (+). dan ada riwayat tidak suka makan sayur Konjungtiva anemis Hb: 9. abses (+) •Leukositosis. dasar luka otot. Kaki Diabetes Sinistra Wagner 3 et causa Neuropati Diabetikum 2. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. luka berukuran ± 5x5 cm. Anemia et causa intake kurang Dasar diagnosis: •Luka di pedis sinistra yang tidak sembuh sejak 4 minggu •Demam tinggi •Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 •Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. dengan atau tanpa osteomyelitis •Dasar Neuropati Diabetikum  terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya (gangguan sensorik) ulkus plantar.1. tendon dan tulang. sepsis (bakteri/jamur) Dasar diagnosis : Lemas Tidak nafsu makan. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. trombositosis •GDS : 341 mg/dL •Dasar Kaki Diabetes Wagner 3  Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam hingga mencapai otot.0 g/dl .

tidak kontrol ke dokter dan minum obat •Riwayat keluarga menderia DM •GDS : 341 mg/dL 3. Diabetes mellitus tipe II tidak terkontrol . •Luka yang lama sembuh •Riwayat DM sejak tahun 2000.Dasar diagnosis: •Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya.

Anemia et causa perdarahan ` Dasar diagnosis : • Lemas • Konjungtiva anemis • Hb: 9. TIBC dan ferritin • 2b. dasar luka otot.Anemia et causa defisiensi besi Dasar diagnosis : • Lemas • Tidak nafsu makan. luka berukuran ± 5x5 cm. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. darah (+).0 g/dl Dasar yang tidak mendukung : Belum ada hasil pemeriksaan SI. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan.0 g/dl • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra.Diagnosis Banding: 1. Diabetic Foot pedis sinistra Wagner 4 Dasar diagnosis: • Luka di pedis sinistra tidak sembuh 4 minggu • Demam tinggi • Leukositosis. darah (+) Tidak mendukung • Tidak tampak perdarahan aktif dan banyak dari luka . 2a. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. trombositosis • Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. dan ada riwayat tidak suka makan sayur • Konjungtiva anemis • Hb: 9. luka berukuran ± 5x5 cm. abses (+) Tidak mendukung: • Tidak terdapat gangren yang terbatas pada lokasi tertentu (daerah distal).

Gula Darah Kurva Harian • Untuk mengetahui dosis optimal insulin. Pemeriksaan albumin • Untuk menilai apakah luka tidak sembuh karena adanya kekurangan albumin Kultur pus luka dan uji resistensi antibiotik • Untuk mengetahui kuman pada lukanya serta mengetahui antibiotik yang tepat untuk pasien ini Periksa SI. TIBC dan ferritin • Untuk menegakkan diagnosa anemia defesiensi besi.PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Foto polos rontgen pedis sinistra • Untuk melihat apakah sudah ada osteomyelitis sehingga dapat menentukan tindakan untuk terapi kaki diabetes lebih lanjut. Periksa retikulosit • untuk menyingkirkan diagnosa anemia karena perdarahan HbA1C • Untuk mengetahui apakah gula darah dalam 3 bulan terakhir terkontrol atau tidak. Funduskopi • Untuk mencari komplikasi DM berupa retinopati diabetik Pemeriksaan profil lipid • Untuk mencari komplikasi penyakit jantung koroner dan Cerebroascular disease Periksa urinalisa • Untuk mencari apakah ada proteinuri atau albuminuri untuk mencari apakah ada komplikasi DM yaitu nefropati DM .

jugs diet DM dan pola hidup penderita DM.o) •Bila terbukti ada def Fe: Ferrous gluconate tab. untuk edukasi cara berjalan. posisi kaki.v •Inj.3 x 250 mg (p.9% per 12 jam •Insulin R (kerja singkat) 3 x 5 unit per hari.o) •Amitriptilin tab. 2 x 25 mg (p. 3 x 500 mg (p. Metronidazole 3 x 500 mg i.RENCANA PENGELOLAAN 1.v •Paracetamol tab.o) •Aspirin 2 x 500 mg 3. .Non farmakologis : Rawat inap Tirah baring Ganti verban 2x/hari secara steril dan dikompres rivanol serta NaCl 0. untuk kontrol metabolik •Inj. Diet DM (terapi gizi medis) untuk mengontrol metabolik (2000 kal) Mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan pada daerah luka (non weight bearing) serta menggunakan bantal untuk menyangga kaki ketika berbaring (kontrol mekanik) 2. serta tentang DM dan komplikasinya. Cefriaxone 2 x 2 gram i. dan penggunaan sepatu DM. Rencana lain: Konsul spesialis bedah untuk rencana debridement Konsul spesialis rehabilitasi medik. Farmakologis : •IVFD NaCl 0.9% Edukasi tentang penggunaan sepatu bagi pasien DM.

olahraga teratur • Perawatan luka • Pemberian antibiotik • Penggunaan alas kaki yang tepat • Jaga kebersihan kaki TERSIER • Amputasi • Jika KAD lakukan protokol KAD • Transfusi jika Hb 4g/dl atau dengan gangguan hemodinamik .PENCEGAHAN PRIMER • Penyuluhan tentang kaki diabetes dan penyakit diabetes • Pakai alas kaki jangan terlalu sempit • Hindari makanan manis olahraga teratur • Makan sayur mayur SEKUNDER • Kontrol gula darah • Minum obat gula teratur.

Ad vitam Ad fungsionam : Dubia ad malam : Ad bonam Ad sanationam : Dubia ad malam Prognosis .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.