P. 1
Presentasi Case Ulkus Dm

Presentasi Case Ulkus Dm

|Views: 69|Likes:
Published by Rainy Anjani

More info:

Published by: Rainy Anjani on Sep 01, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/24/2013

pdf

text

original

PRESENTASI CASE

KAKI DIABETES WAGNER DERAJAT 3
RAINY ANJANI 030. 06. 208 FK USAKTI

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 59 tahun Suku bangsa : Batak Status perkawinan: Menikah Agama : Kristen Pekerjaan : Pensiunan Tentara Pendidikan : Akademi Alamat : Cilincing, Jakarta Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2011

ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien Tanggal : 20 Juni 2011 Jam : 12.00 WIB Keluhan Utama: Luka di kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu SMRS .

4 Minggu SMRS .

berbau. . tangan gemetar. tidak terdapat darah. nyeri dada. kemerahan di sekitar luka dan jaringan disekitar tampak bengkak serta teraba hangat. Demam dirasakan terus-menerus. bengkak pada kedua tungkai dan lengan disangkal. Os juga mengeluh demam yang suhunya cukup tinggi dengan perabaan tangan. tetapi Os masih bisa melakukan aktivitas ringan serta masih dapat mengangkat lengan dan kakinya. terdapat nanah berwarna putih kekuningan yang keluar. pasir. hanya turun apabila minum obat panadol. muntah.3 Minggu SMRS 3 minggu SMRS luka semakin membesar hingga ke telapak kaki bagian samping kiri. nyeri pinggang. pilek. tampak semakin dalam. nyeri perut. tidak terdapat lendir ataupun darah. nyeri kepala. mual. 1 kali BAK kurang lebih satu gelas aqua. Os juga mengaku berat badannya menurun dikarenakan Os tidak nafsu makan. rasa bedebar-debar. nyeri ataupun rasa tidak tuntas pada saat berkemih. Adanya keringat dingin. Buang air kecil 3-4 kali semalam. Buang air besar 1 kali sehari konsistensi lunak warna kuning kecoklatan. sesak. namun beberapa jam kemudian suhu kembali tinggi. hingga pasien menggigil. berwarna kuning jernih. batuk. Selain itu Os juga mengaku lemas.

sekelilingnya bengkak. nanah pada luka bertambah banyak. tampak kemerahan dan berbau busuk. Os akhirnya memutuskan untuk berobat ke klinik di dekat rumahnya dan rawat jalan selama kurang lebih 10 hari. Os tidak datang kembali ke klinik tersebut. . serta demam yang tidak kunjung turun. namun karena merasa penyakitnya tidak membaik.2 Minggu SMRS 5 Hari SMRS 2 minggu SMRS Os merasa kakinya semakin bertambah parah. serta kaki kirinya sudah sangat sulit digunakan untuk berjalan namun masih dapat digerakkan. lukanya semakin dalam. 5 hari SMRS Luka Os juga bertambah dalam hingga terlihat dagingnya. semakin basah dan berbau. jaringan disekitar luka bertambah bengkak.

serta lukanya dibersihkan dan dibalut dengan verban sehari 2 kali. demam tinggi juga tidak kunjung turun.1 Hari SMRS 3 Hari Perawatan 1 hari SMRS Os merasakan nyeri disekitar luka yang tidak tertahankan. obat penurun panas. Masuk RS . sehingga Os memutuskan untuk datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Koja. Os masih mengeluh lemas namun sudah lebih baik dari sebelumnya. 3 hari setelah dalam perawatan di rumah sakit Os mengaku sudah diberi obat antibiotik. Os mengaku nyeri serta bengkak di sekitar luka sudah berkurang serta demam sudah turun.

dan mengakui bahwa Os tidak suka makan sayur-sayuran. sakit ginjal. sakit paru. . Riwayat darah tinggi. rokok. Os mengaku tidak pernah kontrol ke dokter serta tidak minum obat kencing manisnya. asma. alergi. serta gangguan penglihatan disangkal. sakit liver. sakit kuning.Sebenarnya Os sudah mempunyai sakit kencing manis sejak tahun 2000. serta jamu-jamuan. obat-obatan terlarang. Os menyangkal mengkonsumsi alkohol. sakit jantung.

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Umur (tahun) 90 62 35/30 Jenis Kelamin L P L P L L/P Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sakit kencing manis Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu - Anak - .

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Ya Tidak - Hubungan Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung - .

lesu .ANAMNESIS Kulit Tidak ada keluhan Kepala Tidak ada keluhan Mata Tidak ada keluhan Telinga Tidak ada keluhan Hidung Tidak ada keluhan Mulut Tidak ada keluhan SISTEM Tenggorokan Tidak ada keluhan Leher Tidak ada keluhan Dada (Jantung / Paru) Tidak ada keluhan Abdomen (Lambung / Usus) Tidak ada keluhan Saluran Kemih / Alat kelamin Tidak ada keluhan Ekstremitas Luka pada kaki kiri Saraf dan Otot (+) Anestesi (+) Parestesi (+) Lain-lain : lemah.

Riwayat Hidup BERAT BADAN BB rata-rata (Kg): 65 kg BB tertinggi kapan (Kg): 70 kg BB sekarang (Kg): 63 kg (MENURUN) Riwayat Makanan Frekuensi / Hari: 3 kali sehari Jumlah / Hari: kurang lebih 3 suap setiap kali makan Variasi / Hari: Bervariasi Nafsu makan: Berkurang Riwayat Kelahiran : Tempat lahir: Di rumah Ditolong oleh: Dukun Riwayat Pendidikan: Akademi Riwayat Imunisasi : Os tidak mengingat riwayat imunisasi Kesulitan : Tidak Ada .

PEMERIKSAAN badan JASMANI Tinggibadan Berat Tekanan darah Nadi reguler Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : : : : 170 cm 63 kg 110/70 mmHg 96x / menit. Keadaan gizi normal ( IMT: 21. reguler.0º C : 20x/menit.8 ) Keadaan umum sedang Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : 36. abd-thorakal : Keadaan gizi : Tampak sakit : : : : : : : Compos mentis Tidak ada Tidak ada Athletikus Baik Pasif Sesuai taksiran .

Aspek Kejiwaan • Tingkah laku : Wajar • Alam perasaan: Biasa • Proses pikir : Wajar Kulit : DBN Kelenjar Getah Bening : DBN Kepala : DBN Mata : Konjungtiva anemis Telinga : DBN Mulut : DBN Leher : DBN Dada : DBN Paru : DBN Jantung : DBN Pembuluh darah: DBN .

abses (+) Colok Dubur : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Lengan : DBN Refleks : DBN .Abdomen : DBN Alat Kelamin : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi Kaki : Terdapat luka di pedis kiri.

pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. Nyeri tekan (+) Move : Pergerakan aktif dan pasif dalam batas normal. luka berukuran ± 5x5 cm. darah (+). dasar luka otot. krepitasi (-) . kulit di sekitar luka tampak hiperemis.Look : Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra. abses (+) Feel : Panas pada perabaan (+).

000/uL (↑) Hematokrit : 26 % (↓) Gula darah : GDS.0 g /dL (↓) Leukosit : 21. 341 mg/dL (↑) . pukul 11.300/uL (↑) Trombosit : 517.Tanggal : 17-06-2011.20 WIB Darah rutin : Hb: 9.

Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000. pus (+). Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya. nafsu makan menurun. Lekosit : 21. darah (+). Demam (+).000/ul. lemas (+). Ht: 26%.300/UL. Hb : 9. trombosit: 517. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. bengkak (+). riwayat tidak suka makan sayur. berbau busuk. dasar luka otot. Pada PF: Status lokalis pedis sinistra Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra. GDS : 341 mg/dL .• Seorang laki-laki. usia 59 tahun datang dengan keluhan luka pada kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu.0 g/dl. abses (+). kulit di sekitar luka tampak hiperemis. luka berukuran ± 5x5 cm.

darah (+). luka berukuran ± 5x5 cm. kulit di sekitar luka tampak hiperemis.0 g/dl . sepsis (bakteri/jamur) Dasar diagnosis : Lemas Tidak nafsu makan. dan ada riwayat tidak suka makan sayur Konjungtiva anemis Hb: 9. dasar luka otot.1. Kaki Diabetes Sinistra Wagner 3 et causa Neuropati Diabetikum 2. tendon dan tulang. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. Anemia et causa intake kurang Dasar diagnosis: •Luka di pedis sinistra yang tidak sembuh sejak 4 minggu •Demam tinggi •Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 •Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. trombositosis •GDS : 341 mg/dL •Dasar Kaki Diabetes Wagner 3  Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam hingga mencapai otot. dengan atau tanpa osteomyelitis •Dasar Neuropati Diabetikum  terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya (gangguan sensorik) ulkus plantar. abses (+) •Leukositosis.

•Luka yang lama sembuh •Riwayat DM sejak tahun 2000. tidak kontrol ke dokter dan minum obat •Riwayat keluarga menderia DM •GDS : 341 mg/dL 3.Dasar diagnosis: •Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya. Diabetes mellitus tipe II tidak terkontrol .

TIBC dan ferritin • 2b.Anemia et causa defisiensi besi Dasar diagnosis : • Lemas • Tidak nafsu makan. trombositosis • Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. dasar luka otot.Anemia et causa perdarahan ` Dasar diagnosis : • Lemas • Konjungtiva anemis • Hb: 9. darah (+) Tidak mendukung • Tidak tampak perdarahan aktif dan banyak dari luka . 2a.Diagnosis Banding: 1. luka berukuran ± 5x5 cm. Diabetic Foot pedis sinistra Wagner 4 Dasar diagnosis: • Luka di pedis sinistra tidak sembuh 4 minggu • Demam tinggi • Leukositosis. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. luka berukuran ± 5x5 cm.0 g/dl • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. abses (+) Tidak mendukung: • Tidak terdapat gangren yang terbatas pada lokasi tertentu (daerah distal). darah (+). dan ada riwayat tidak suka makan sayur • Konjungtiva anemis • Hb: 9.0 g/dl Dasar yang tidak mendukung : Belum ada hasil pemeriksaan SI. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. kulit di sekitar luka tampak hiperemis.

Funduskopi • Untuk mencari komplikasi DM berupa retinopati diabetik Pemeriksaan profil lipid • Untuk mencari komplikasi penyakit jantung koroner dan Cerebroascular disease Periksa urinalisa • Untuk mencari apakah ada proteinuri atau albuminuri untuk mencari apakah ada komplikasi DM yaitu nefropati DM . Pemeriksaan albumin • Untuk menilai apakah luka tidak sembuh karena adanya kekurangan albumin Kultur pus luka dan uji resistensi antibiotik • Untuk mengetahui kuman pada lukanya serta mengetahui antibiotik yang tepat untuk pasien ini Periksa SI. TIBC dan ferritin • Untuk menegakkan diagnosa anemia defesiensi besi. Periksa retikulosit • untuk menyingkirkan diagnosa anemia karena perdarahan HbA1C • Untuk mengetahui apakah gula darah dalam 3 bulan terakhir terkontrol atau tidak. Gula Darah Kurva Harian • Untuk mengetahui dosis optimal insulin.PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Foto polos rontgen pedis sinistra • Untuk melihat apakah sudah ada osteomyelitis sehingga dapat menentukan tindakan untuk terapi kaki diabetes lebih lanjut.

o) •Aspirin 2 x 500 mg 3. dan penggunaan sepatu DM. untuk edukasi cara berjalan.9% per 12 jam •Insulin R (kerja singkat) 3 x 5 unit per hari. Cefriaxone 2 x 2 gram i. Diet DM (terapi gizi medis) untuk mengontrol metabolik (2000 kal) Mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan pada daerah luka (non weight bearing) serta menggunakan bantal untuk menyangga kaki ketika berbaring (kontrol mekanik) 2. jugs diet DM dan pola hidup penderita DM.v •Paracetamol tab.RENCANA PENGELOLAAN 1. .o) •Bila terbukti ada def Fe: Ferrous gluconate tab.v •Inj. posisi kaki.Non farmakologis : Rawat inap Tirah baring Ganti verban 2x/hari secara steril dan dikompres rivanol serta NaCl 0. untuk kontrol metabolik •Inj. Rencana lain: Konsul spesialis bedah untuk rencana debridement Konsul spesialis rehabilitasi medik. Metronidazole 3 x 500 mg i. serta tentang DM dan komplikasinya.o) •Amitriptilin tab.3 x 250 mg (p. 3 x 500 mg (p. Farmakologis : •IVFD NaCl 0. 2 x 25 mg (p.9% Edukasi tentang penggunaan sepatu bagi pasien DM.

PENCEGAHAN PRIMER • Penyuluhan tentang kaki diabetes dan penyakit diabetes • Pakai alas kaki jangan terlalu sempit • Hindari makanan manis olahraga teratur • Makan sayur mayur SEKUNDER • Kontrol gula darah • Minum obat gula teratur. olahraga teratur • Perawatan luka • Pemberian antibiotik • Penggunaan alas kaki yang tepat • Jaga kebersihan kaki TERSIER • Amputasi • Jika KAD lakukan protokol KAD • Transfusi jika Hb 4g/dl atau dengan gangguan hemodinamik .

Ad vitam Ad fungsionam : Dubia ad malam : Ad bonam Ad sanationam : Dubia ad malam Prognosis .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->