PRESENTASI CASE

KAKI DIABETES WAGNER DERAJAT 3
RAINY ANJANI 030. 06. 208 FK USAKTI

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 59 tahun Suku bangsa : Batak Status perkawinan: Menikah Agama : Kristen Pekerjaan : Pensiunan Tentara Pendidikan : Akademi Alamat : Cilincing, Jakarta Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2011

ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien Tanggal : 20 Juni 2011 Jam : 12.00 WIB Keluhan Utama: Luka di kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu SMRS .

4 Minggu SMRS .

pasir. terdapat nanah berwarna putih kekuningan yang keluar. tetapi Os masih bisa melakukan aktivitas ringan serta masih dapat mengangkat lengan dan kakinya. 1 kali BAK kurang lebih satu gelas aqua. nyeri kepala. Os juga mengeluh demam yang suhunya cukup tinggi dengan perabaan tangan. nyeri pinggang. Os juga mengaku berat badannya menurun dikarenakan Os tidak nafsu makan. nyeri ataupun rasa tidak tuntas pada saat berkemih. hanya turun apabila minum obat panadol. namun beberapa jam kemudian suhu kembali tinggi. tangan gemetar. tidak terdapat lendir ataupun darah. berwarna kuning jernih. Buang air besar 1 kali sehari konsistensi lunak warna kuning kecoklatan. mual. nyeri perut.3 Minggu SMRS 3 minggu SMRS luka semakin membesar hingga ke telapak kaki bagian samping kiri. . muntah. hingga pasien menggigil. tampak semakin dalam. tidak terdapat darah. batuk. kemerahan di sekitar luka dan jaringan disekitar tampak bengkak serta teraba hangat. bengkak pada kedua tungkai dan lengan disangkal. sesak. Demam dirasakan terus-menerus. berbau. Selain itu Os juga mengaku lemas. Adanya keringat dingin. pilek. Buang air kecil 3-4 kali semalam. rasa bedebar-debar. nyeri dada.

serta demam yang tidak kunjung turun. . 5 hari SMRS Luka Os juga bertambah dalam hingga terlihat dagingnya. tampak kemerahan dan berbau busuk. serta kaki kirinya sudah sangat sulit digunakan untuk berjalan namun masih dapat digerakkan. Os akhirnya memutuskan untuk berobat ke klinik di dekat rumahnya dan rawat jalan selama kurang lebih 10 hari. sekelilingnya bengkak. lukanya semakin dalam. semakin basah dan berbau.2 Minggu SMRS 5 Hari SMRS 2 minggu SMRS Os merasa kakinya semakin bertambah parah. Os tidak datang kembali ke klinik tersebut. namun karena merasa penyakitnya tidak membaik. jaringan disekitar luka bertambah bengkak. nanah pada luka bertambah banyak.

demam tinggi juga tidak kunjung turun. Os mengaku nyeri serta bengkak di sekitar luka sudah berkurang serta demam sudah turun. sehingga Os memutuskan untuk datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Koja. Masuk RS . 3 hari setelah dalam perawatan di rumah sakit Os mengaku sudah diberi obat antibiotik.1 Hari SMRS 3 Hari Perawatan 1 hari SMRS Os merasakan nyeri disekitar luka yang tidak tertahankan. obat penurun panas. serta lukanya dibersihkan dan dibalut dengan verban sehari 2 kali. Os masih mengeluh lemas namun sudah lebih baik dari sebelumnya.

serta jamu-jamuan. Os mengaku tidak pernah kontrol ke dokter serta tidak minum obat kencing manisnya. sakit jantung. sakit ginjal. Riwayat darah tinggi.Sebenarnya Os sudah mempunyai sakit kencing manis sejak tahun 2000. serta gangguan penglihatan disangkal. sakit liver. dan mengakui bahwa Os tidak suka makan sayur-sayuran. asma. sakit paru. alergi. rokok. sakit kuning. Os menyangkal mengkonsumsi alkohol. obat-obatan terlarang. .

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Umur (tahun) 90 62 35/30 Jenis Kelamin L P L P L L/P Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sakit kencing manis Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu - Anak - .

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Ya Tidak - Hubungan Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung - .

ANAMNESIS Kulit Tidak ada keluhan Kepala Tidak ada keluhan Mata Tidak ada keluhan Telinga Tidak ada keluhan Hidung Tidak ada keluhan Mulut Tidak ada keluhan SISTEM Tenggorokan Tidak ada keluhan Leher Tidak ada keluhan Dada (Jantung / Paru) Tidak ada keluhan Abdomen (Lambung / Usus) Tidak ada keluhan Saluran Kemih / Alat kelamin Tidak ada keluhan Ekstremitas Luka pada kaki kiri Saraf dan Otot (+) Anestesi (+) Parestesi (+) Lain-lain : lemah. lesu .

Riwayat Hidup BERAT BADAN BB rata-rata (Kg): 65 kg BB tertinggi kapan (Kg): 70 kg BB sekarang (Kg): 63 kg (MENURUN) Riwayat Makanan Frekuensi / Hari: 3 kali sehari Jumlah / Hari: kurang lebih 3 suap setiap kali makan Variasi / Hari: Bervariasi Nafsu makan: Berkurang Riwayat Kelahiran : Tempat lahir: Di rumah Ditolong oleh: Dukun Riwayat Pendidikan: Akademi Riwayat Imunisasi : Os tidak mengingat riwayat imunisasi Kesulitan : Tidak Ada .

Keadaan gizi normal ( IMT: 21.8 ) Keadaan umum sedang Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : 36.0º C : 20x/menit. reguler.PEMERIKSAAN badan JASMANI Tinggibadan Berat Tekanan darah Nadi reguler Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : : : : 170 cm 63 kg 110/70 mmHg 96x / menit. abd-thorakal : Keadaan gizi : Tampak sakit : : : : : : : Compos mentis Tidak ada Tidak ada Athletikus Baik Pasif Sesuai taksiran .

Aspek Kejiwaan • Tingkah laku : Wajar • Alam perasaan: Biasa • Proses pikir : Wajar Kulit : DBN Kelenjar Getah Bening : DBN Kepala : DBN Mata : Konjungtiva anemis Telinga : DBN Mulut : DBN Leher : DBN Dada : DBN Paru : DBN Jantung : DBN Pembuluh darah: DBN .

Abdomen : DBN Alat Kelamin : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi Kaki : Terdapat luka di pedis kiri. abses (+) Colok Dubur : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Lengan : DBN Refleks : DBN .

pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. Nyeri tekan (+) Move : Pergerakan aktif dan pasif dalam batas normal. luka berukuran ± 5x5 cm. dasar luka otot. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. darah (+).Look : Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra. krepitasi (-) . abses (+) Feel : Panas pada perabaan (+).

341 mg/dL (↑) .Tanggal : 17-06-2011.20 WIB Darah rutin : Hb: 9.300/uL (↑) Trombosit : 517.000/uL (↑) Hematokrit : 26 % (↓) Gula darah : GDS. pukul 11.0 g /dL (↓) Leukosit : 21.

Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. abses (+). riwayat tidak suka makan sayur. Demam (+). trombosit: 517. Pada PF: Status lokalis pedis sinistra Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra. Ht: 26%. lemas (+). bengkak (+). berbau busuk. luka berukuran ± 5x5 cm. darah (+). Hb : 9.0 g/dl. dasar luka otot. nafsu makan menurun.300/UL. Lekosit : 21.000/ul. usia 59 tahun datang dengan keluhan luka pada kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu. Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. GDS : 341 mg/dL . pus (+).• Seorang laki-laki.

0 g/dl . dengan atau tanpa osteomyelitis •Dasar Neuropati Diabetikum  terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya (gangguan sensorik) ulkus plantar. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. darah (+). Kaki Diabetes Sinistra Wagner 3 et causa Neuropati Diabetikum 2. dan ada riwayat tidak suka makan sayur Konjungtiva anemis Hb: 9. trombositosis •GDS : 341 mg/dL •Dasar Kaki Diabetes Wagner 3  Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam hingga mencapai otot. dasar luka otot.1. luka berukuran ± 5x5 cm. tendon dan tulang. abses (+) •Leukositosis. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. sepsis (bakteri/jamur) Dasar diagnosis : Lemas Tidak nafsu makan. Anemia et causa intake kurang Dasar diagnosis: •Luka di pedis sinistra yang tidak sembuh sejak 4 minggu •Demam tinggi •Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 •Luka pada ujung digiti V pedis sinistra.

Diabetes mellitus tipe II tidak terkontrol . tidak kontrol ke dokter dan minum obat •Riwayat keluarga menderia DM •GDS : 341 mg/dL 3. •Luka yang lama sembuh •Riwayat DM sejak tahun 2000.Dasar diagnosis: •Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya.

TIBC dan ferritin • 2b. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan.0 g/dl Dasar yang tidak mendukung : Belum ada hasil pemeriksaan SI. darah (+) Tidak mendukung • Tidak tampak perdarahan aktif dan banyak dari luka . pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. dan ada riwayat tidak suka makan sayur • Konjungtiva anemis • Hb: 9. darah (+).Diagnosis Banding: 1.0 g/dl • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. abses (+) Tidak mendukung: • Tidak terdapat gangren yang terbatas pada lokasi tertentu (daerah distal).Anemia et causa defisiensi besi Dasar diagnosis : • Lemas • Tidak nafsu makan.Anemia et causa perdarahan ` Dasar diagnosis : • Lemas • Konjungtiva anemis • Hb: 9. Diabetic Foot pedis sinistra Wagner 4 Dasar diagnosis: • Luka di pedis sinistra tidak sembuh 4 minggu • Demam tinggi • Leukositosis. trombositosis • Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. 2a. luka berukuran ± 5x5 cm. luka berukuran ± 5x5 cm. dasar luka otot.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Foto polos rontgen pedis sinistra • Untuk melihat apakah sudah ada osteomyelitis sehingga dapat menentukan tindakan untuk terapi kaki diabetes lebih lanjut. Periksa retikulosit • untuk menyingkirkan diagnosa anemia karena perdarahan HbA1C • Untuk mengetahui apakah gula darah dalam 3 bulan terakhir terkontrol atau tidak. Gula Darah Kurva Harian • Untuk mengetahui dosis optimal insulin. TIBC dan ferritin • Untuk menegakkan diagnosa anemia defesiensi besi. Pemeriksaan albumin • Untuk menilai apakah luka tidak sembuh karena adanya kekurangan albumin Kultur pus luka dan uji resistensi antibiotik • Untuk mengetahui kuman pada lukanya serta mengetahui antibiotik yang tepat untuk pasien ini Periksa SI. Funduskopi • Untuk mencari komplikasi DM berupa retinopati diabetik Pemeriksaan profil lipid • Untuk mencari komplikasi penyakit jantung koroner dan Cerebroascular disease Periksa urinalisa • Untuk mencari apakah ada proteinuri atau albuminuri untuk mencari apakah ada komplikasi DM yaitu nefropati DM .

o) •Bila terbukti ada def Fe: Ferrous gluconate tab. Diet DM (terapi gizi medis) untuk mengontrol metabolik (2000 kal) Mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan pada daerah luka (non weight bearing) serta menggunakan bantal untuk menyangga kaki ketika berbaring (kontrol mekanik) 2. Cefriaxone 2 x 2 gram i.v •Inj.Non farmakologis : Rawat inap Tirah baring Ganti verban 2x/hari secara steril dan dikompres rivanol serta NaCl 0.o) •Amitriptilin tab.9% per 12 jam •Insulin R (kerja singkat) 3 x 5 unit per hari. 3 x 500 mg (p. untuk kontrol metabolik •Inj. Rencana lain: Konsul spesialis bedah untuk rencana debridement Konsul spesialis rehabilitasi medik.RENCANA PENGELOLAAN 1. untuk edukasi cara berjalan. posisi kaki.9% Edukasi tentang penggunaan sepatu bagi pasien DM.3 x 250 mg (p.v •Paracetamol tab. . jugs diet DM dan pola hidup penderita DM. Farmakologis : •IVFD NaCl 0. dan penggunaan sepatu DM. serta tentang DM dan komplikasinya. Metronidazole 3 x 500 mg i.o) •Aspirin 2 x 500 mg 3. 2 x 25 mg (p.

olahraga teratur • Perawatan luka • Pemberian antibiotik • Penggunaan alas kaki yang tepat • Jaga kebersihan kaki TERSIER • Amputasi • Jika KAD lakukan protokol KAD • Transfusi jika Hb 4g/dl atau dengan gangguan hemodinamik .PENCEGAHAN PRIMER • Penyuluhan tentang kaki diabetes dan penyakit diabetes • Pakai alas kaki jangan terlalu sempit • Hindari makanan manis olahraga teratur • Makan sayur mayur SEKUNDER • Kontrol gula darah • Minum obat gula teratur.

Ad vitam Ad fungsionam : Dubia ad malam : Ad bonam Ad sanationam : Dubia ad malam Prognosis .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times