PRESENTASI CASE

KAKI DIABETES WAGNER DERAJAT 3
RAINY ANJANI 030. 06. 208 FK USAKTI

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 59 tahun Suku bangsa : Batak Status perkawinan: Menikah Agama : Kristen Pekerjaan : Pensiunan Tentara Pendidikan : Akademi Alamat : Cilincing, Jakarta Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2011

ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien Tanggal : 20 Juni 2011 Jam : 12.00 WIB Keluhan Utama: Luka di kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu SMRS .

4 Minggu SMRS .

kemerahan di sekitar luka dan jaringan disekitar tampak bengkak serta teraba hangat. Buang air besar 1 kali sehari konsistensi lunak warna kuning kecoklatan. Adanya keringat dingin. nyeri dada. Demam dirasakan terus-menerus. terdapat nanah berwarna putih kekuningan yang keluar. tampak semakin dalam. nyeri kepala. rasa bedebar-debar. Os juga mengeluh demam yang suhunya cukup tinggi dengan perabaan tangan. mual. berbau. pilek. pasir. tidak terdapat darah. hanya turun apabila minum obat panadol. batuk. sesak. Buang air kecil 3-4 kali semalam. Os juga mengaku berat badannya menurun dikarenakan Os tidak nafsu makan. namun beberapa jam kemudian suhu kembali tinggi. tetapi Os masih bisa melakukan aktivitas ringan serta masih dapat mengangkat lengan dan kakinya. . muntah. nyeri pinggang. Selain itu Os juga mengaku lemas. nyeri ataupun rasa tidak tuntas pada saat berkemih. berwarna kuning jernih. bengkak pada kedua tungkai dan lengan disangkal. tangan gemetar. 1 kali BAK kurang lebih satu gelas aqua. tidak terdapat lendir ataupun darah. hingga pasien menggigil.3 Minggu SMRS 3 minggu SMRS luka semakin membesar hingga ke telapak kaki bagian samping kiri. nyeri perut.

. jaringan disekitar luka bertambah bengkak. namun karena merasa penyakitnya tidak membaik. serta kaki kirinya sudah sangat sulit digunakan untuk berjalan namun masih dapat digerakkan. tampak kemerahan dan berbau busuk.2 Minggu SMRS 5 Hari SMRS 2 minggu SMRS Os merasa kakinya semakin bertambah parah. semakin basah dan berbau. Os akhirnya memutuskan untuk berobat ke klinik di dekat rumahnya dan rawat jalan selama kurang lebih 10 hari. sekelilingnya bengkak. lukanya semakin dalam. Os tidak datang kembali ke klinik tersebut. nanah pada luka bertambah banyak. serta demam yang tidak kunjung turun. 5 hari SMRS Luka Os juga bertambah dalam hingga terlihat dagingnya.

demam tinggi juga tidak kunjung turun. Os mengaku nyeri serta bengkak di sekitar luka sudah berkurang serta demam sudah turun. Masuk RS . obat penurun panas. 3 hari setelah dalam perawatan di rumah sakit Os mengaku sudah diberi obat antibiotik. Os masih mengeluh lemas namun sudah lebih baik dari sebelumnya.1 Hari SMRS 3 Hari Perawatan 1 hari SMRS Os merasakan nyeri disekitar luka yang tidak tertahankan. serta lukanya dibersihkan dan dibalut dengan verban sehari 2 kali. sehingga Os memutuskan untuk datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Koja.

sakit jantung. alergi. asma. dan mengakui bahwa Os tidak suka makan sayur-sayuran. sakit paru. sakit ginjal. Os mengaku tidak pernah kontrol ke dokter serta tidak minum obat kencing manisnya. sakit liver. sakit kuning. . obat-obatan terlarang. serta gangguan penglihatan disangkal. Os menyangkal mengkonsumsi alkohol. Riwayat darah tinggi. serta jamu-jamuan. rokok.Sebenarnya Os sudah mempunyai sakit kencing manis sejak tahun 2000.

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Umur (tahun) 90 62 35/30 Jenis Kelamin L P L P L L/P Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sakit kencing manis Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu - Anak - .

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Ya Tidak - Hubungan Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung - .

ANAMNESIS Kulit Tidak ada keluhan Kepala Tidak ada keluhan Mata Tidak ada keluhan Telinga Tidak ada keluhan Hidung Tidak ada keluhan Mulut Tidak ada keluhan SISTEM Tenggorokan Tidak ada keluhan Leher Tidak ada keluhan Dada (Jantung / Paru) Tidak ada keluhan Abdomen (Lambung / Usus) Tidak ada keluhan Saluran Kemih / Alat kelamin Tidak ada keluhan Ekstremitas Luka pada kaki kiri Saraf dan Otot (+) Anestesi (+) Parestesi (+) Lain-lain : lemah. lesu .

Riwayat Hidup BERAT BADAN BB rata-rata (Kg): 65 kg BB tertinggi kapan (Kg): 70 kg BB sekarang (Kg): 63 kg (MENURUN) Riwayat Makanan Frekuensi / Hari: 3 kali sehari Jumlah / Hari: kurang lebih 3 suap setiap kali makan Variasi / Hari: Bervariasi Nafsu makan: Berkurang Riwayat Kelahiran : Tempat lahir: Di rumah Ditolong oleh: Dukun Riwayat Pendidikan: Akademi Riwayat Imunisasi : Os tidak mengingat riwayat imunisasi Kesulitan : Tidak Ada .

Keadaan gizi normal ( IMT: 21.0º C : 20x/menit.PEMERIKSAAN badan JASMANI Tinggibadan Berat Tekanan darah Nadi reguler Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : : : : 170 cm 63 kg 110/70 mmHg 96x / menit. abd-thorakal : Keadaan gizi : Tampak sakit : : : : : : : Compos mentis Tidak ada Tidak ada Athletikus Baik Pasif Sesuai taksiran .8 ) Keadaan umum sedang Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : 36. reguler.

Aspek Kejiwaan • Tingkah laku : Wajar • Alam perasaan: Biasa • Proses pikir : Wajar Kulit : DBN Kelenjar Getah Bening : DBN Kepala : DBN Mata : Konjungtiva anemis Telinga : DBN Mulut : DBN Leher : DBN Dada : DBN Paru : DBN Jantung : DBN Pembuluh darah: DBN .

Abdomen : DBN Alat Kelamin : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi Kaki : Terdapat luka di pedis kiri. abses (+) Colok Dubur : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Lengan : DBN Refleks : DBN .

abses (+) Feel : Panas pada perabaan (+). luka berukuran ± 5x5 cm. krepitasi (-) . Nyeri tekan (+) Move : Pergerakan aktif dan pasif dalam batas normal. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. dasar luka otot. darah (+).Look : Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra.

000/uL (↑) Hematokrit : 26 % (↓) Gula darah : GDS.0 g /dL (↓) Leukosit : 21.20 WIB Darah rutin : Hb: 9.Tanggal : 17-06-2011. pukul 11.300/uL (↑) Trombosit : 517. 341 mg/dL (↑) .

riwayat tidak suka makan sayur. Ht: 26%. Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya. Demam (+). usia 59 tahun datang dengan keluhan luka pada kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu. lemas (+).300/UL. Pada PF: Status lokalis pedis sinistra Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra.0 g/dl. GDS : 341 mg/dL . pus (+). Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. abses (+).000/ul. darah (+). bengkak (+). kulit di sekitar luka tampak hiperemis. berbau busuk.• Seorang laki-laki. dasar luka otot. Hb : 9. luka berukuran ± 5x5 cm. nafsu makan menurun. trombosit: 517. Lekosit : 21.

1. dengan atau tanpa osteomyelitis •Dasar Neuropati Diabetikum  terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya (gangguan sensorik) ulkus plantar. luka berukuran ± 5x5 cm. darah (+). trombositosis •GDS : 341 mg/dL •Dasar Kaki Diabetes Wagner 3  Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam hingga mencapai otot. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. sepsis (bakteri/jamur) Dasar diagnosis : Lemas Tidak nafsu makan.0 g/dl . abses (+) •Leukositosis. tendon dan tulang. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. dasar luka otot. dan ada riwayat tidak suka makan sayur Konjungtiva anemis Hb: 9. Kaki Diabetes Sinistra Wagner 3 et causa Neuropati Diabetikum 2. Anemia et causa intake kurang Dasar diagnosis: •Luka di pedis sinistra yang tidak sembuh sejak 4 minggu •Demam tinggi •Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 •Luka pada ujung digiti V pedis sinistra.

tidak kontrol ke dokter dan minum obat •Riwayat keluarga menderia DM •GDS : 341 mg/dL 3.Dasar diagnosis: •Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya. •Luka yang lama sembuh •Riwayat DM sejak tahun 2000. Diabetes mellitus tipe II tidak terkontrol .

dasar luka otot. darah (+).0 g/dl Dasar yang tidak mendukung : Belum ada hasil pemeriksaan SI.0 g/dl • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra.Anemia et causa perdarahan ` Dasar diagnosis : • Lemas • Konjungtiva anemis • Hb: 9. abses (+) Tidak mendukung: • Tidak terdapat gangren yang terbatas pada lokasi tertentu (daerah distal). luka berukuran ± 5x5 cm. Diabetic Foot pedis sinistra Wagner 4 Dasar diagnosis: • Luka di pedis sinistra tidak sembuh 4 minggu • Demam tinggi • Leukositosis. dan ada riwayat tidak suka makan sayur • Konjungtiva anemis • Hb: 9. 2a. TIBC dan ferritin • 2b. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. kulit di sekitar luka tampak hiperemis.Anemia et causa defisiensi besi Dasar diagnosis : • Lemas • Tidak nafsu makan. trombositosis • Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. darah (+) Tidak mendukung • Tidak tampak perdarahan aktif dan banyak dari luka .Diagnosis Banding: 1. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. luka berukuran ± 5x5 cm.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Foto polos rontgen pedis sinistra • Untuk melihat apakah sudah ada osteomyelitis sehingga dapat menentukan tindakan untuk terapi kaki diabetes lebih lanjut. Gula Darah Kurva Harian • Untuk mengetahui dosis optimal insulin. TIBC dan ferritin • Untuk menegakkan diagnosa anemia defesiensi besi. Funduskopi • Untuk mencari komplikasi DM berupa retinopati diabetik Pemeriksaan profil lipid • Untuk mencari komplikasi penyakit jantung koroner dan Cerebroascular disease Periksa urinalisa • Untuk mencari apakah ada proteinuri atau albuminuri untuk mencari apakah ada komplikasi DM yaitu nefropati DM . Periksa retikulosit • untuk menyingkirkan diagnosa anemia karena perdarahan HbA1C • Untuk mengetahui apakah gula darah dalam 3 bulan terakhir terkontrol atau tidak. Pemeriksaan albumin • Untuk menilai apakah luka tidak sembuh karena adanya kekurangan albumin Kultur pus luka dan uji resistensi antibiotik • Untuk mengetahui kuman pada lukanya serta mengetahui antibiotik yang tepat untuk pasien ini Periksa SI.

untuk kontrol metabolik •Inj.Non farmakologis : Rawat inap Tirah baring Ganti verban 2x/hari secara steril dan dikompres rivanol serta NaCl 0.3 x 250 mg (p. Cefriaxone 2 x 2 gram i. 2 x 25 mg (p.9% per 12 jam •Insulin R (kerja singkat) 3 x 5 unit per hari. Metronidazole 3 x 500 mg i. 3 x 500 mg (p.o) •Amitriptilin tab.o) •Aspirin 2 x 500 mg 3.RENCANA PENGELOLAAN 1.9% Edukasi tentang penggunaan sepatu bagi pasien DM. jugs diet DM dan pola hidup penderita DM. posisi kaki. dan penggunaan sepatu DM. Diet DM (terapi gizi medis) untuk mengontrol metabolik (2000 kal) Mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan pada daerah luka (non weight bearing) serta menggunakan bantal untuk menyangga kaki ketika berbaring (kontrol mekanik) 2.v •Paracetamol tab. Rencana lain: Konsul spesialis bedah untuk rencana debridement Konsul spesialis rehabilitasi medik.v •Inj. untuk edukasi cara berjalan. . Farmakologis : •IVFD NaCl 0.o) •Bila terbukti ada def Fe: Ferrous gluconate tab. serta tentang DM dan komplikasinya.

PENCEGAHAN PRIMER • Penyuluhan tentang kaki diabetes dan penyakit diabetes • Pakai alas kaki jangan terlalu sempit • Hindari makanan manis olahraga teratur • Makan sayur mayur SEKUNDER • Kontrol gula darah • Minum obat gula teratur. olahraga teratur • Perawatan luka • Pemberian antibiotik • Penggunaan alas kaki yang tepat • Jaga kebersihan kaki TERSIER • Amputasi • Jika KAD lakukan protokol KAD • Transfusi jika Hb 4g/dl atau dengan gangguan hemodinamik .

Ad vitam Ad fungsionam : Dubia ad malam : Ad bonam Ad sanationam : Dubia ad malam Prognosis .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful