PRESENTASI CASE

KAKI DIABETES WAGNER DERAJAT 3
RAINY ANJANI 030. 06. 208 FK USAKTI

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 59 tahun Suku bangsa : Batak Status perkawinan: Menikah Agama : Kristen Pekerjaan : Pensiunan Tentara Pendidikan : Akademi Alamat : Cilincing, Jakarta Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2011

ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien Tanggal : 20 Juni 2011 Jam : 12.00 WIB Keluhan Utama: Luka di kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu SMRS .

4 Minggu SMRS .

. hanya turun apabila minum obat panadol. Os juga mengaku berat badannya menurun dikarenakan Os tidak nafsu makan. 1 kali BAK kurang lebih satu gelas aqua. Adanya keringat dingin. nyeri perut. nyeri dada. tampak semakin dalam. pasir. terdapat nanah berwarna putih kekuningan yang keluar. Buang air besar 1 kali sehari konsistensi lunak warna kuning kecoklatan. nyeri pinggang. tidak terdapat darah. nyeri kepala. nyeri ataupun rasa tidak tuntas pada saat berkemih. tidak terdapat lendir ataupun darah. kemerahan di sekitar luka dan jaringan disekitar tampak bengkak serta teraba hangat. batuk. berwarna kuning jernih. sesak. Os juga mengeluh demam yang suhunya cukup tinggi dengan perabaan tangan.3 Minggu SMRS 3 minggu SMRS luka semakin membesar hingga ke telapak kaki bagian samping kiri. Demam dirasakan terus-menerus. pilek. tetapi Os masih bisa melakukan aktivitas ringan serta masih dapat mengangkat lengan dan kakinya. rasa bedebar-debar. Buang air kecil 3-4 kali semalam. mual. bengkak pada kedua tungkai dan lengan disangkal. Selain itu Os juga mengaku lemas. namun beberapa jam kemudian suhu kembali tinggi. muntah. hingga pasien menggigil. tangan gemetar. berbau.

semakin basah dan berbau. jaringan disekitar luka bertambah bengkak. nanah pada luka bertambah banyak. tampak kemerahan dan berbau busuk. . Os tidak datang kembali ke klinik tersebut. serta kaki kirinya sudah sangat sulit digunakan untuk berjalan namun masih dapat digerakkan. serta demam yang tidak kunjung turun. sekelilingnya bengkak.2 Minggu SMRS 5 Hari SMRS 2 minggu SMRS Os merasa kakinya semakin bertambah parah. namun karena merasa penyakitnya tidak membaik. 5 hari SMRS Luka Os juga bertambah dalam hingga terlihat dagingnya. lukanya semakin dalam. Os akhirnya memutuskan untuk berobat ke klinik di dekat rumahnya dan rawat jalan selama kurang lebih 10 hari.

Masuk RS .1 Hari SMRS 3 Hari Perawatan 1 hari SMRS Os merasakan nyeri disekitar luka yang tidak tertahankan. 3 hari setelah dalam perawatan di rumah sakit Os mengaku sudah diberi obat antibiotik. Os mengaku nyeri serta bengkak di sekitar luka sudah berkurang serta demam sudah turun. Os masih mengeluh lemas namun sudah lebih baik dari sebelumnya. obat penurun panas. sehingga Os memutuskan untuk datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Koja. demam tinggi juga tidak kunjung turun. serta lukanya dibersihkan dan dibalut dengan verban sehari 2 kali.

obat-obatan terlarang.Sebenarnya Os sudah mempunyai sakit kencing manis sejak tahun 2000. sakit ginjal. rokok. Os menyangkal mengkonsumsi alkohol. asma. Riwayat darah tinggi. sakit paru. sakit liver. sakit jantung. serta gangguan penglihatan disangkal. alergi. . sakit kuning. serta jamu-jamuan. Os mengaku tidak pernah kontrol ke dokter serta tidak minum obat kencing manisnya. dan mengakui bahwa Os tidak suka makan sayur-sayuran.

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Umur (tahun) 90 62 35/30 Jenis Kelamin L P L P L L/P Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sakit kencing manis Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu - Anak - .

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Ya Tidak - Hubungan Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung - .

ANAMNESIS Kulit Tidak ada keluhan Kepala Tidak ada keluhan Mata Tidak ada keluhan Telinga Tidak ada keluhan Hidung Tidak ada keluhan Mulut Tidak ada keluhan SISTEM Tenggorokan Tidak ada keluhan Leher Tidak ada keluhan Dada (Jantung / Paru) Tidak ada keluhan Abdomen (Lambung / Usus) Tidak ada keluhan Saluran Kemih / Alat kelamin Tidak ada keluhan Ekstremitas Luka pada kaki kiri Saraf dan Otot (+) Anestesi (+) Parestesi (+) Lain-lain : lemah. lesu .

Riwayat Hidup BERAT BADAN BB rata-rata (Kg): 65 kg BB tertinggi kapan (Kg): 70 kg BB sekarang (Kg): 63 kg (MENURUN) Riwayat Makanan Frekuensi / Hari: 3 kali sehari Jumlah / Hari: kurang lebih 3 suap setiap kali makan Variasi / Hari: Bervariasi Nafsu makan: Berkurang Riwayat Kelahiran : Tempat lahir: Di rumah Ditolong oleh: Dukun Riwayat Pendidikan: Akademi Riwayat Imunisasi : Os tidak mengingat riwayat imunisasi Kesulitan : Tidak Ada .

Keadaan gizi normal ( IMT: 21. abd-thorakal : Keadaan gizi : Tampak sakit : : : : : : : Compos mentis Tidak ada Tidak ada Athletikus Baik Pasif Sesuai taksiran .0º C : 20x/menit.PEMERIKSAAN badan JASMANI Tinggibadan Berat Tekanan darah Nadi reguler Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : : : : 170 cm 63 kg 110/70 mmHg 96x / menit. reguler.8 ) Keadaan umum sedang Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : 36.

Aspek Kejiwaan • Tingkah laku : Wajar • Alam perasaan: Biasa • Proses pikir : Wajar Kulit : DBN Kelenjar Getah Bening : DBN Kepala : DBN Mata : Konjungtiva anemis Telinga : DBN Mulut : DBN Leher : DBN Dada : DBN Paru : DBN Jantung : DBN Pembuluh darah: DBN .

Abdomen : DBN Alat Kelamin : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi Kaki : Terdapat luka di pedis kiri. abses (+) Colok Dubur : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Lengan : DBN Refleks : DBN .

luka berukuran ± 5x5 cm. abses (+) Feel : Panas pada perabaan (+). kulit di sekitar luka tampak hiperemis.Look : Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra. Nyeri tekan (+) Move : Pergerakan aktif dan pasif dalam batas normal. darah (+). krepitasi (-) . pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. dasar luka otot.

300/uL (↑) Trombosit : 517. 341 mg/dL (↑) .000/uL (↑) Hematokrit : 26 % (↓) Gula darah : GDS.20 WIB Darah rutin : Hb: 9.0 g /dL (↓) Leukosit : 21.Tanggal : 17-06-2011. pukul 11.

berbau busuk. Lekosit : 21. GDS : 341 mg/dL . lemas (+). Demam (+). kulit di sekitar luka tampak hiperemis. usia 59 tahun datang dengan keluhan luka pada kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu. Ht: 26%. riwayat tidak suka makan sayur. nafsu makan menurun.300/UL. trombosit: 517.0 g/dl. dasar luka otot. pus (+). Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000.000/ul. Pada PF: Status lokalis pedis sinistra Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra. luka berukuran ± 5x5 cm. Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. bengkak (+). Hb : 9. darah (+).• Seorang laki-laki. abses (+).

Kaki Diabetes Sinistra Wagner 3 et causa Neuropati Diabetikum 2. trombositosis •GDS : 341 mg/dL •Dasar Kaki Diabetes Wagner 3  Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam hingga mencapai otot. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. dan ada riwayat tidak suka makan sayur Konjungtiva anemis Hb: 9.1. tendon dan tulang. luka berukuran ± 5x5 cm. abses (+) •Leukositosis. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan. dengan atau tanpa osteomyelitis •Dasar Neuropati Diabetikum  terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya (gangguan sensorik) ulkus plantar. Anemia et causa intake kurang Dasar diagnosis: •Luka di pedis sinistra yang tidak sembuh sejak 4 minggu •Demam tinggi •Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 •Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. dasar luka otot. darah (+). sepsis (bakteri/jamur) Dasar diagnosis : Lemas Tidak nafsu makan.0 g/dl .

Diabetes mellitus tipe II tidak terkontrol . tidak kontrol ke dokter dan minum obat •Riwayat keluarga menderia DM •GDS : 341 mg/dL 3. •Luka yang lama sembuh •Riwayat DM sejak tahun 2000.Dasar diagnosis: •Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya.

darah (+).0 g/dl • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. 2a. dasar luka otot. darah (+) Tidak mendukung • Tidak tampak perdarahan aktif dan banyak dari luka .Diagnosis Banding: 1. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan.Anemia et causa defisiensi besi Dasar diagnosis : • Lemas • Tidak nafsu makan. trombositosis • Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 • Luka pada ujung digiti V pedis sinistra. kulit di sekitar luka tampak hiperemis. Diabetic Foot pedis sinistra Wagner 4 Dasar diagnosis: • Luka di pedis sinistra tidak sembuh 4 minggu • Demam tinggi • Leukositosis.Anemia et causa perdarahan ` Dasar diagnosis : • Lemas • Konjungtiva anemis • Hb: 9. abses (+) Tidak mendukung: • Tidak terdapat gangren yang terbatas pada lokasi tertentu (daerah distal).0 g/dl Dasar yang tidak mendukung : Belum ada hasil pemeriksaan SI. luka berukuran ± 5x5 cm. dan ada riwayat tidak suka makan sayur • Konjungtiva anemis • Hb: 9. TIBC dan ferritin • 2b. luka berukuran ± 5x5 cm. pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan.

Gula Darah Kurva Harian • Untuk mengetahui dosis optimal insulin.PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Foto polos rontgen pedis sinistra • Untuk melihat apakah sudah ada osteomyelitis sehingga dapat menentukan tindakan untuk terapi kaki diabetes lebih lanjut. Funduskopi • Untuk mencari komplikasi DM berupa retinopati diabetik Pemeriksaan profil lipid • Untuk mencari komplikasi penyakit jantung koroner dan Cerebroascular disease Periksa urinalisa • Untuk mencari apakah ada proteinuri atau albuminuri untuk mencari apakah ada komplikasi DM yaitu nefropati DM . Pemeriksaan albumin • Untuk menilai apakah luka tidak sembuh karena adanya kekurangan albumin Kultur pus luka dan uji resistensi antibiotik • Untuk mengetahui kuman pada lukanya serta mengetahui antibiotik yang tepat untuk pasien ini Periksa SI. Periksa retikulosit • untuk menyingkirkan diagnosa anemia karena perdarahan HbA1C • Untuk mengetahui apakah gula darah dalam 3 bulan terakhir terkontrol atau tidak. TIBC dan ferritin • Untuk menegakkan diagnosa anemia defesiensi besi.

3 x 500 mg (p. jugs diet DM dan pola hidup penderita DM.o) •Amitriptilin tab. Rencana lain: Konsul spesialis bedah untuk rencana debridement Konsul spesialis rehabilitasi medik.9% per 12 jam •Insulin R (kerja singkat) 3 x 5 unit per hari. . Diet DM (terapi gizi medis) untuk mengontrol metabolik (2000 kal) Mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan pada daerah luka (non weight bearing) serta menggunakan bantal untuk menyangga kaki ketika berbaring (kontrol mekanik) 2. serta tentang DM dan komplikasinya.9% Edukasi tentang penggunaan sepatu bagi pasien DM. untuk edukasi cara berjalan. 2 x 25 mg (p. Metronidazole 3 x 500 mg i.v •Paracetamol tab.v •Inj.RENCANA PENGELOLAAN 1. posisi kaki. Farmakologis : •IVFD NaCl 0. dan penggunaan sepatu DM.o) •Aspirin 2 x 500 mg 3. untuk kontrol metabolik •Inj.3 x 250 mg (p.o) •Bila terbukti ada def Fe: Ferrous gluconate tab.Non farmakologis : Rawat inap Tirah baring Ganti verban 2x/hari secara steril dan dikompres rivanol serta NaCl 0. Cefriaxone 2 x 2 gram i.

PENCEGAHAN PRIMER • Penyuluhan tentang kaki diabetes dan penyakit diabetes • Pakai alas kaki jangan terlalu sempit • Hindari makanan manis olahraga teratur • Makan sayur mayur SEKUNDER • Kontrol gula darah • Minum obat gula teratur. olahraga teratur • Perawatan luka • Pemberian antibiotik • Penggunaan alas kaki yang tepat • Jaga kebersihan kaki TERSIER • Amputasi • Jika KAD lakukan protokol KAD • Transfusi jika Hb 4g/dl atau dengan gangguan hemodinamik .

Ad vitam Ad fungsionam : Dubia ad malam : Ad bonam Ad sanationam : Dubia ad malam Prognosis .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.