You are on page 1of 26

PRESENTASI CASE

KAKI DIABETES WAGNER DERAJAT 3


RAINY ANJANI 030. 06. 208 FK USAKTI

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 59 tahun Suku bangsa : Batak Status perkawinan: Menikah Agama : Kristen Pekerjaan : Pensiunan Tentara Pendidikan : Akademi Alamat : Cilincing, Jakarta Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2011

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien Tanggal : 20 Juni 2011 Jam : 12.00 WIB

Keluhan Utama:

Luka di kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu SMRS

4 Minggu SMRS

3 Minggu SMRS

3 minggu SMRS luka semakin membesar hingga ke telapak kaki bagian samping kiri,
tampak semakin dalam, terdapat nanah berwarna putih kekuningan yang keluar, berbau, kemerahan di sekitar luka dan jaringan disekitar tampak bengkak serta teraba hangat. Os juga mengeluh demam yang suhunya cukup tinggi dengan perabaan tangan, hingga pasien menggigil. Demam dirasakan terus-menerus, hanya turun apabila minum obat panadol, namun beberapa jam kemudian suhu kembali tinggi. Selain itu Os juga mengaku lemas, tetapi Os masih bisa melakukan aktivitas ringan serta masih dapat mengangkat lengan dan kakinya. Os juga mengaku berat badannya menurun dikarenakan Os tidak nafsu makan. Buang air kecil 3-4 kali semalam, 1 kali BAK kurang lebih satu gelas aqua, berwarna kuning jernih, tidak terdapat darah, pasir, nyeri ataupun rasa tidak tuntas pada saat berkemih. Buang air besar 1 kali sehari konsistensi lunak warna kuning kecoklatan, tidak terdapat lendir ataupun darah. Adanya keringat dingin, tangan gemetar, batuk, pilek, sesak, nyeri dada, rasa bedebar-debar, nyeri kepala, nyeri perut, mual, muntah, nyeri pinggang, bengkak pada kedua tungkai dan lengan disangkal.

2 Minggu SMRS

5 Hari SMRS

2 minggu SMRS Os merasa kakinya semakin bertambah parah, lukanya semakin dalam, sekelilingnya bengkak, semakin basah dan berbau, serta demam yang tidak kunjung turun. Os akhirnya memutuskan untuk berobat ke klinik di dekat rumahnya dan rawat jalan selama kurang lebih 10 hari, namun karena merasa penyakitnya tidak membaik, Os tidak datang kembali ke klinik tersebut.

5 hari SMRS Luka Os juga bertambah dalam hingga terlihat dagingnya, nanah pada luka bertambah banyak, jaringan disekitar luka bertambah bengkak, tampak kemerahan dan berbau busuk, serta kaki kirinya sudah sangat sulit digunakan untuk berjalan namun masih dapat digerakkan.

1 Hari SMRS

3 Hari Perawatan

1 hari SMRS Os merasakan nyeri disekitar luka yang tidak tertahankan, demam tinggi juga tidak kunjung turun, sehingga Os memutuskan untuk datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Koja.

3 hari setelah dalam perawatan di rumah sakit Os mengaku sudah diberi obat antibiotik, obat penurun panas, serta lukanya dibersihkan dan dibalut dengan verban sehari 2 kali. Os mengaku nyeri serta bengkak di sekitar luka sudah berkurang serta demam sudah turun. Os masih mengeluh lemas namun sudah lebih baik dari sebelumnya.

Masuk RS

Sebenarnya Os sudah mempunyai sakit kencing manis sejak tahun 2000. Os mengaku tidak pernah kontrol ke dokter serta tidak minum obat kencing manisnya. Riwayat darah tinggi, sakit jantung, sakit paru, sakit ginjal, sakit kuning, sakit liver, alergi, asma, serta gangguan penglihatan disangkal. Os menyangkal mengkonsumsi alkohol, rokok, obat-obatan terlarang, serta jamu-jamuan, dan mengakui bahwa Os tidak suka makan sayur-sayuran.

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara

Umur (tahun) 90 62 35/30

Jenis Kelamin L P L P L L/P

Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sakit kencing manis Sehat

Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu -

Anak

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis

Ya

Tidak -

Hubungan

Arthritis
Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

ANAMNESIS
Kulit Tidak ada keluhan Kepala Tidak ada keluhan Mata Tidak ada keluhan Telinga Tidak ada keluhan Hidung Tidak ada keluhan Mulut Tidak ada keluhan

SISTEM
Tenggorokan Tidak ada keluhan Leher Tidak ada keluhan Dada (Jantung / Paru) Tidak ada keluhan Abdomen (Lambung / Usus) Tidak ada keluhan Saluran Kemih / Alat kelamin Tidak ada keluhan Ekstremitas Luka pada kaki kiri Saraf dan Otot (+) Anestesi (+) Parestesi (+) Lain-lain : lemah, lesu

Riwayat Hidup
BERAT BADAN BB rata-rata (Kg): 65 kg BB tertinggi kapan (Kg): 70 kg BB sekarang (Kg): 63 kg (MENURUN) Riwayat Makanan Frekuensi / Hari: 3 kali sehari Jumlah / Hari: kurang lebih 3 suap setiap kali makan Variasi / Hari: Bervariasi Nafsu makan: Berkurang

Riwayat Kelahiran : Tempat lahir: Di rumah Ditolong oleh: Dukun

Riwayat Pendidikan: Akademi

Riwayat Imunisasi : Os tidak mengingat riwayat imunisasi

Kesulitan : Tidak Ada

PEMERIKSAAN badan JASMANI Tinggibadan Berat


Tekanan darah Nadi reguler Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: : : :

170 cm 63 kg 110/70 mmHg 96x / menit,

Keadaan gizi normal ( IMT: 21.8 ) Keadaan umum sedang Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa

: 36,0 C : 20x/menit, reguler, abd-thorakal : Keadaan gizi : Tampak sakit : : : : : : : Compos mentis Tidak ada Tidak ada Athletikus Baik Pasif Sesuai taksiran

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar Alam perasaan: Biasa Proses pikir : Wajar

Kulit : DBN

Kelenjar Getah Bening : DBN

Kepala : DBN

Mata : Konjungtiva anemis

Telinga : DBN

Mulut : DBN

Leher : DBN

Dada : DBN

Paru : DBN

Jantung : DBN

Pembuluh darah: DBN

Abdomen : DBN

Alat Kelamin : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi Kaki : Terdapat luka di pedis kiri, abses (+) Colok Dubur : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Lengan : DBN

Refleks : DBN

Look : Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra, luka berukuran 5x5 cm, pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan, darah (+), dasar luka otot, kulit di sekitar luka tampak hiperemis, abses (+)

Feel : Panas pada perabaan (+), Nyeri tekan (+)


Move : Pergerakan aktif dan pasif dalam batas normal, krepitasi (-)

Tanggal : 17-06-2011, pukul 11.20 WIB Darah rutin : Hb: 9.0 g /dL () Leukosit : 21.300/uL () Trombosit : 517.000/uL () Hematokrit : 26 % () Gula darah : GDS; 341 mg/dL ()

Seorang laki-laki, usia 59 tahun datang dengan keluhan

luka pada kaki kiri tidak sembuh sejak 4 minggu, bengkak (+), pus (+), berbau busuk. Demam (+), lemas (+), nafsu makan menurun. Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya. Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000, riwayat tidak suka makan sayur. Pada PF: Status lokalis pedis sinistra Terdapat luka pada ujung digiti V pedis sinistra, luka berukuran 5x5 cm, pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan, darah (+), dasar luka otot, kulit di sekitar luka tampak hiperemis, abses (+). Hb : 9.0 g/dl, Lekosit : 21.300/UL, Ht: 26%, trombosit: 517.000/ul, GDS : 341 mg/dL

1. Kaki Diabetes Sinistra Wagner 3 et causa Neuropati Diabetikum

2. Anemia et causa intake kurang

Dasar diagnosis: Luka di pedis sinistra yang tidak sembuh sejak 4 minggu Demam tinggi Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 Luka pada ujung digiti V pedis sinistra, luka berukuran 5x5 cm, pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan, darah (+), dasar luka otot, kulit di sekitar luka tampak hiperemis, abses (+) Leukositosis, trombositosis GDS : 341 mg/dL Dasar Kaki Diabetes Wagner 3 Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam hingga mencapai otot, tendon dan tulang, dengan atau tanpa osteomyelitis Dasar Neuropati Diabetikum terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya (gangguan sensorik) ulkus plantar, sepsis (bakteri/jamur)

Dasar diagnosis : Lemas Tidak nafsu makan, dan ada riwayat tidak suka makan sayur Konjungtiva anemis Hb: 9,0 g/dl

Dasar diagnosis: Terdapat rasa baal dan kesemutan pada kedua ujung kaki dan ujung jari-jari tangannya. Luka yang lama sembuh Riwayat DM sejak tahun 2000, tidak kontrol ke dokter dan minum obat Riwayat keluarga menderia DM GDS : 341 mg/dL

3. Diabetes mellitus tipe II tidak terkontrol

Diagnosis Banding:
1. Diabetic Foot pedis sinistra Wagner 4
Dasar diagnosis: Luka di pedis sinistra tidak sembuh 4 minggu Demam tinggi Leukositosis, trombositosis Riwayat DM tidak terkontrol sejak tahun 2000 Luka pada ujung digiti V pedis sinistra, luka berukuran 5x5 cm, pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan, darah (+), dasar luka otot, kulit di sekitar luka tampak hiperemis, abses (+) Tidak mendukung: Tidak terdapat gangren yang terbatas pada lokasi tertentu (daerah distal).

2a.Anemia et causa defisiensi besi


Dasar diagnosis : Lemas Tidak nafsu makan, dan ada riwayat tidak suka makan sayur Konjungtiva anemis Hb: 9,0 g/dl Dasar yang tidak mendukung : Belum ada hasil pemeriksaan SI, TIBC dan ferritin

2b.Anemia et

causa perdarahan
` Dasar diagnosis : Lemas Konjungtiva anemis Hb: 9,0 g/dl Luka pada ujung digiti V pedis sinistra, luka berukuran 5x5 cm, pada luka terdapat pus berwarna putih kekuningan, darah (+) Tidak mendukung
Tidak tampak

perdarahan aktif dan banyak dari luka

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


Foto polos rontgen pedis sinistra Untuk melihat apakah sudah ada osteomyelitis sehingga dapat menentukan tindakan untuk terapi kaki diabetes lebih lanjut. Gula Darah Kurva Harian Untuk mengetahui dosis optimal insulin. Pemeriksaan albumin Untuk menilai apakah luka tidak sembuh karena adanya kekurangan albumin Kultur pus luka dan uji resistensi antibiotik Untuk mengetahui kuman pada lukanya serta mengetahui antibiotik yang tepat untuk pasien ini

Periksa SI, TIBC dan ferritin Untuk menegakkan diagnosa anemia defesiensi besi.

Periksa retikulosit untuk menyingkirkan diagnosa anemia karena perdarahan

HbA1C Untuk mengetahui apakah gula darah dalam 3 bulan terakhir terkontrol atau tidak.

Funduskopi Untuk mencari komplikasi DM berupa retinopati diabetik Pemeriksaan profil lipid Untuk mencari komplikasi penyakit jantung koroner dan Cerebroascular disease

Periksa urinalisa Untuk mencari apakah ada proteinuri atau albuminuri untuk mencari apakah ada komplikasi DM yaitu nefropati DM

RENCANA PENGELOLAAN
1.Non farmakologis : Rawat inap Tirah baring Ganti verban 2x/hari secara steril dan dikompres rivanol serta NaCl 0,9% Edukasi tentang penggunaan sepatu bagi pasien DM, serta tentang DM dan komplikasinya, jugs diet DM dan pola hidup penderita DM. Diet DM (terapi gizi medis) untuk mengontrol metabolik (2000 kal) Mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan pada daerah luka (non weight bearing) serta menggunakan bantal untuk menyangga kaki ketika berbaring (kontrol mekanik)

2. Farmakologis : IVFD NaCl 0,9% per 12 jam Insulin R (kerja singkat) 3 x 5 unit per hari, untuk kontrol metabolik Inj. Cefriaxone 2 x 2 gram i.v Inj. Metronidazole 3 x 500 mg i.v Paracetamol tab. 3 x 500 mg (p.o) Amitriptilin tab. 2 x 25 mg (p.o) Bila terbukti ada def Fe: Ferrous gluconate tab.3 x 250 mg (p.o) Aspirin 2 x 500 mg

3. Rencana lain: Konsul spesialis bedah untuk rencana debridement Konsul spesialis rehabilitasi medik, untuk edukasi cara berjalan, posisi kaki, dan penggunaan sepatu DM.

PENCEGAHAN
PRIMER Penyuluhan tentang kaki diabetes dan penyakit diabetes Pakai alas kaki jangan terlalu sempit Hindari makanan manis olahraga teratur Makan sayur mayur SEKUNDER Kontrol gula darah Minum obat gula teratur, olahraga teratur Perawatan luka Pemberian antibiotik Penggunaan alas kaki yang tepat Jaga kebersihan kaki

TERSIER
Amputasi Jika KAD lakukan protokol KAD Transfusi jika Hb 4g/dl atau dengan gangguan hemodinamik

Ad vitam

Ad fungsionam : Dubia ad malam

: Ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad malam

Prognosis

You might also like