P. 1
Referat All

Referat All

|Views: 120|Likes:
Published by Dhita Prima Anggita

More info:

Published by: Dhita Prima Anggita on Sep 05, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/13/2015

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN Leukemia limfoblastik akut adalah sebuah keganasan progresif yang ditegaskan oleh adanya >30% limfoblast

pada sumsum tulang atau darah. LLA merupakan leukemia pada anak yang paling sering dijumpai (80%) dan paling sering terjadi pada dekade pertama. Walaupun orang dewasa dengan LLA hanya mencapai 20%, angka kematiannya lebih tinggi. Perbedaan signifikan antara insidens LLA pada dewasa dan anak-anak ditentukan oleh perbedaan dalam biologi penyakit ini.6 Di Amerika, setiap tahunnya sekitar 2000-3000 anak dan orang dewasa didiagnosis LLA. Lebih dari 80% pasien berusia kurang dari 10 tahun. Insidens LLA di negara berkembang 83%. Di Indonesia, di RSU Sardjito kasus LLA mencapai 79% dan di RS Dr. Soetomo pada tahun 2002 dijumpai kasus LLA mencapai 88%. 1,3

1

anemia “Fanconi’s” dan ataksia telangiektasia) mempunyai angka kejadian lebih tinggi untuk menderita LLA dan kembar monozigot. Namun. Meskipun demikian paparan radiasi dosis tinggi in utero secara signifikan tidak mengarah pada peningkatan insidens leukemia.5. Studi faktor lingkungan difokuskan pada paparan in utero dan pasca natal. Di RS Dr. Puncak insidensi usia 2-5 tahun dan lebih sering pada anak laki-laki daripada perempuan. Moskow melakukan studi kasus kelola pada 204 pasien dengan paparan paternal/maternal terhadap pestisida dan produk minyak bumi. Di RSU Sardjito kasus LLA mencapai 79%. demikian juga halnya dengan radiasi dosis rendah.2. 20% insiden terjadi pada orang dewasa.1. Paling sering menyerang anak-anak di bawah umur 15 tahun.6 EPIDEMIOLOGI Di Amerika. Insidens LLA di negara berkembang 83%.4 ETIOLOGI Penyebab LLA masih belum diketahui. Lebih dari 80% pasien berusia kurang dari 10 tahun. setiap tahunnya sekitar 2000-3000 anak dan orang dewasa didiagnosis LLA.3. Lebih dari 80% kasus. Terdapat peningkatan resiko leukemia pada keturunannya. dan sisanya merupakan leukemia sel T. seperti dilaporkan di Hiroshima dan Nagasaki sesudah ledakan bom atom. Namun hal ini merupakan perdebatan. Radiasi dosis tinggi merupakan leukemogenik. namun anak-anak dengan cacat genetik (Trisomi 21). sindrom “Bloom’s”. sel-sel ganas berasal dari limfosit B. Pemeriksaan X-ray 2 .BAB II LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT DEFINISI Leukemia limfoblastik akut (LLA) adalah keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid. Pendapat lain mengatakan leukemia limfoblastik akut (LLA) adalah sebuah neoplasma yang progresif yang ditegaskan oleh adanya >30% limfoblast pada sumsum tulang atau darah. Soetomo pada tahun 2002 dijumpai kasus LLA mencapai 88%.

KGB. Sel-sel tersebut juga mungkin menginfiltrasi dan terakumulasi di hepar. dan organ-organ lain diseluruh tubuh. Oleh karena homogenotas itu maka dibuat klasifikasi LLA secara morfologik menurut the French American British (FAB) untuk lebih memudahkan pemakaiannya dalam klinik. anak inti umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit 3 .6 Penelitian yang dilakukan pada leukemia limfoblastik akut menunjukkan bahwa sebagian besar LLA mempunyai homogenitas pada fenotip permukaan sel blas dari setiap pasien.3 PATOFISIOLOGI LLA disebabkan oleh hambatan pada diferensiasi sel.abdomen selama trimester I kehamilan menunjukkan peningkatan kasus LLA sebanyak 5 kali. leukemia masih merupakan penyebab utama kekacauan pada sumsum tulang.2. bagaimanapun. Hal ini memberi dugaan bahwa populasi sel leukemia itu berasal dari sel tunggal. Adanya jumlah yang banyak dari sel leukemia di darah mungkin salah satu dari indikator yang paling dramatis. Jadi LLA telah disebut gangguan akumulasi serta gangguan proliferasi. dengan kromatin homogeny. dan mereka bersaing dengan proliferasi sel dan fungsi normal dari sel hematopoetik. Pada sebagian besar kasus. lien. sebagai berikut: • L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa. sel leukemia dikeluarkan ke darah dimana mereka terakumulasi. Sel leukemia terakumulasi tanpa henti di sumsum tulang menyebabkan kepadatan pada sumsum tulang.

homogen dengan kromatin berbercak. banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi.• L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi. 4 . • L-3 terdiri dari sel limfoblas besar. kromatin lebih kasar dengan satu atau lebih anak inti.

infeksi.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG 5 . Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan kurangnya sel-sel normal di darah perifer dan gejala klinis dapat berhubungan dengan anemia. dan perdarahan. perdarahan kulit (petechiae.3 MANIFESTASI KLINIS Manfestasi klinis LLA sangat bervariasi. Pada umumnya gejala klinis menggambarkan kegagalan sumsum tulang atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia.Akibat terbentuknya populasi sel leukemia yang makin lama makin banyak ditemukan menimbulkan dampak yang buruk bagi produksi sel normal. letargi pusing. Kematian pada pasien leukemia akut pada umumnya diakibatkan penekanan sumsum tulang yang cepat dan hebat. demam. anoreksia. perubahan dalam status mental. saluran napas atas dan bawah. atau sepsis. limfadenopati. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hepatomegali. Bahwa tidak selamanya pansitopenia yang terjadi disebabkan desakan populasi sel leukemia. banyak berkeringat. walaupun demikian patogenesisnya masih sangat sedikit diketahui. atraumatic ecchymosis). selulitis. massa di mediastinum (sering pada LLA sel T). sesak. dan bagi faal tubuh maupun dampak karena infiltrasi sel leukemia ke dalam organ tubuh. perdarahan otak. kelumpuhan saraf otak terutama saraf VI dan VII . nyeri dada). perdarahan saluran cerna. nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel-sel leukemia). infeksi mulut. Demam atau infeksi yang jelas dapat ditemukan pada separuh pasien LLA. akan tetapi dapat pula disebabkan oleh infiltrasi sel leukemia tersebut ke organ tubuh pasien. muntah. Perdarahan yang berat jarang terjadi. leukemia system saraf pusat (nyeri kepala. Kegagalan hematopoesis normal merupakan akibat yang besar pada patofisiologi leukemia akut. perdarahan gusi. hematuria. Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis yang dapat ditemukan: anemia (mudah lelah. splenomegali. terlihat pada keadaan yang sama (pansitopenia) tetapi dengan gambaran sumsum tulang yang justru hiposeluler. sedangkan gejala perdarahan pada sepertiga pasien yang baru didiagnosis LLA.

Aspirasi dan biopsi sumsum tulang Pemeriksaan ini sangat penting untuk konfirmasi diagnosis dan klarifikasi. sehingga semua pasien LLA arus menjalani prosedur ini. Prekursor sel B termasuk CD 19.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien dan dapat melebihi 200. Klasifikasi imunofenotip sangat berguna dalam mengklasifikasikan leukemia sesuai tahap-tahap maturasi normal yang dikenal. Pada LLA. Hitung darah lengkap dan apusan darah tepi Jumlah leukosit dapat normal.sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid Schiff (PAS).000/mm3. yang dapat dideteksi pada sel blas LMA.000/mm3.1. Pada apusan darah tepi dapat ditemukan sel blast. atau rendah pada saat diagnosis. meningkat. CD 79. Imunofenotip (dengan sitometri arus / Flow cytometri) Klasifikasi imunofenotip sangat berguna pada tahap perkembangan awal hemopoetik. Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari precursor granulositik. d. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh selsel leukemia. Pada umumnya terjadi anemia dan trombositopenia. Sitokimia juga berguna untuk membedakan precursor B dan B ALL dari T ALL. Proporsi sel blas pada hitungan leukosit bervariasi dari 0 sampai 100%. c. CD 20. maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil. Pada LLA. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang ganas. Kirakira sepertiga pasien mempunyai hitung trombosit kurang dari 25. sitogenetik dan immunophenotyping. Spesimen yang didapat harus diperiksa untuk analisis histologi. sehingga touch imprint dari jaringan biopsi penting untuk evaluasi gambaran sitologi. pewarnaan Sudan black dan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negatif. Sitokimia Gambaran morfologi sel blas pada apus darah tepi atau sumsum tulang kadangkadang tidak dapat membedakan LLA dari leukemi mieloblastik akut (LMA). Laboratorium a. 6 . sumsum tulang biasanya hiperselular dan diinfiltrasi oleh limfoblas. Kebanyakan kelompok saat ini mengklasifikasikan LLA dalam precursor sel B atau leukemia sel T. Hiperleukositosis (>100. b. CD 22.

Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan anemia. sitogenetika. yaitu sitokimia. imunologi. dan dilengkapi dengan pemeriksaan radiografi dada. lebih dari 90% kasus LLA pada anak menunjukkan abnormalitas sitogenetik baik dalam jumlah atau struktur.3 7 .000. ada massa mediastinum. Petanda sel B dan atau petanda sel T kadang-kadang dapat dideteksi pada konsentrasi rendah. kelainan jumlah hitung jenis leukosit dan trombositopenia. Cara ini dapat mendiagnosis sekitar 90% kasus. dan dapat memberikan informasi prognosik. Analisis sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtype LLA tertentu. CD 7. Massa mediastinum tampak pada radiografi dada. Sitogenetik Dengan metode yang mutakhir. Pada pemeriksaan preparat apus darah tepi didapatkan sel-sel blas. Bias terdapat eosinofilia reaktif. CD 2. Berdasarkan protokol WK-ALL dan protokol Nasional (protokol Jakarta) pasien LLA dimasukkan dalam kategori risiko tinggi bila jumlah leukosit >50. Biologi molekular Teknik molekular dikerjakan bila analisis sitogenetik rutin gagal. 2. sementara sel T membawa imunofenotip CD 3. Radiologi Radiografi dada dilakukan untuk melihat apakah terdapat massa pada mediastinum. Namun untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang. CD 5. dan beberapa pemeriksaan penunjang yang lain. leukemia tersebut dianggap bifenotip.5 DIAGNOSIS Gejala klinis dan pemeriksaan darah lengkap dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis. dan biologi molekuler. ditemukan leukemia susunan saraf pusat (SSP) serta jumlah sel blas total setelah 1 minggu diterapi dengan deksametason lebih dari 1000/mm3. Sel leukemia dapat menunjukkan antigen myeloid dan limfoid pada saat yang bersamaan.21) yang tidak terdeteksi dengan sitogenetik standar.1. e. dan untuk mendeteksi t(12. cairan serebrospinal. Teknik ini juga harus dilakukan untuk mendeteksi gen BCR-ABL yang mempunyai prognosis buruk. sedangkan sisanya memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. f. Untuk menentukan adanya leukemia SSP harus dilakukan aspirasi cairan serebrospinal (pungsi lumbal) dan dilakukan pemeriksaan sitologi.Karakteristik sel B matur adalah imunoglobulin pada permukaan.

Dengan pengecualian 1-2 % dari pasien ALL dengan ALL sel B. L-asparaginase dan atau antrasiklin).DIAGNOSIS BANDING LLA harus dibedakan dengan leukemia mieloblastik akut (LMA).3 TERAPI Pasien diterapi sesuai dengan risiko mereka. menentukan protokol kemoterapi. Rekomendasi durasi pengobatan pasien dengan resiko standar mungkin lenih pendek daripada pasien dengan resiko yang lebih tinggi. dan rheumatoid arthritis. vinkristin. penyakit keganasan lain yang menyerang sumsum tulang dan kerusakan pada sumsum tulang. Mereka dengan risiko yang lebih rendah diterapi dengan lebih efektif dan lebih sedikit dalam upaya untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas terkait dengan terapi tanpa mengurangi harapan untuk hasil.1. Untuk anak dan orang dewasa dengan ALL. remisi parsial. atau gagal. terapi profilaksis sistim saraf pusat dan terapi lanjutan rumatan. terapi intensifikasi atau konsolidasi. yaitu eradikasi sel-sel leukemia yang dapat dideteksi secara morfologi dalam darah dan sumsum tulang dan kembalinya hematopoiesis normal. Terapi Intensifikasi atau Konsolidasi 8 . rhabdomyosarcoma. termasuk neuroblastoma. biasanya 6-8 bulan.2. Klasifikasi risiko normal atau risiko tinggi. protokol pengobatan dibagi menjadi 4 elemen utama: terapi induksi remisi. Pasien dengan ALL sel B diterapi untuk jangka waktu yang lebih pendek. durasi terapi untuk anak dan dewasa dengan ALL sekitar 24-36 bulan. dan biasanya lebih toxic. Kemungkinan hasil yang dapat dicapai adalah remisi komplit. Pasien dengan risiko tinggi diterapi dengan lebih intensif. Saat ini di Indonesia sudah ada 2 protokol pengobatan yang lazim digunakan untuk pasien LLA yaitu protokol Nasional (Jakarta) dan protokol WK-ALL 2000. Anak perempuan dengan ALL mungkin membutuhkan pengobatan yang lebih sedikit. anemia aplastik. Terapi induksi berlangsung 4-6 minggu dengan dasar 3-4 obat yang berbeda (deksametason.3 Terapi Induksi Remisi Tujuan dari terapi induksi remisi adalah mencapai remisi komplit hematologik (hematologic complete remission / CR).

Terapi Profilaksis SSP Profilaksis SSP sangat penting dalam terapi LLA. secara oral dengan sitostatika lain selama perawatan tahun pertama.3. sering dikombinasi dengan infuse berulang metotreksat dosis sedang (500 mg/m2) atau dosis tinggi pusat pengobatan (3-5 gr/m2). Pada LLA anak terapi ini memperpanjang disease-free survival. Pasien dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas gejala klinis leukemia. Transplantasi sumsum tulang mungkin memberikan kesempatan untuk sembuh.4. hemoglobin >12g/dl tanpa transfuse. pada aspirasi sumsum tulang didapatkan jumlah sel blas <5% dari sel berinti.Setelah tercapainya remisi komplit. Anak-anak dengan remisi kurang dari 18 bulan harus dipikirkan untuk transplantasi sumsum tulang. sedangkan pada dewasa angka relaps tetap tinggi. segera dilakukan terapi intensifikasi (early intensification) yang bertujuan untuk mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan juga timbulnya sel yang resisten obat. Di beberapa pasien risiko tinggi dengan umur >5 tahun mungkin lebih efektif dengan memberikan radiasi cranial (18-24 Gy) disamping pemakaian kemoterapi sistemik dosis tinggi. jumlah trombosit >100.5 PROGNOSIS 9 . jumlah leukosit >3000/ulbdengan hitung jenis leukosit normal. Sekitar 50-70% pasien LLA yang tidak mendapat terapi profilaksis ini akan mengalami relaps pada SSP. Terapi Lanjutan Rumatan Terapi lanjutan rumatan dengan menggunakan obat merkaptopurin tiap hari dan metotreksat sekali seminggu. Dosis sitostatika secara individual dipantau dengan melihat leukosit dan atau monitor konsentrasi obat selama terapi rumatan. dan pemeriksaan cairan serebrospinal normal. khususnya bagi anak-anak dengan leukemia sel T yang setelah relaps mempunyai prognosis yang buruk dengan terapi sitostatika konvensional. Lamanya terapi rumatan ini pada kebanyakan studi adalah 2-2 1/2 tahun dan tidak ada keuntungan jika perawatan sampai 3 tahun. Terapi SSP yaitu secara langsung diberikan melalui injeksi intratekal dengan obat metotreksat. jumlah granulosit >2000/ul.000/ul.

22) pada 5 % anak atau t (4.T diatasi dengan protokol risiko tinggi. Dengan terapi intensif. Pasien dengan umur dibawah 18 bulan atau diatas 10 tahun mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien yang berusia diantara itu. Ditemukan adanya hubungan linier antara jumlah leukosit awal dan perjalanan pasien LLA pada anak. prognosisnya semakin membaik. Leukimia sel B (L3 pada klasifikasi FAB) dengan antibodi ”kappa” dan”lambda” pada permukaan blas diketahui mempunyai prognosis buruk.11) pada bayi berhubungan dengan prognosis buruk.Berdasarkan faktor prognostik maka pasien dapat digolongkan ke dalam kelompok risiko biasa dan risiko tinggi. Beberapa penelitian menunjukan bahwa anak perempuan mempunyai prognostik lebih baik daripada anak laki . Para ahli telah melakukan penelitian dan membuktikan faktor prognostik itu ada hubungannya dengan in vitro drug resistance Faktor prognostik LLA : 1.000 ul mempunyai prognosis buruk. Kelainan jumlah kromosom juga mempengaruhi prognosis. 2-3% dari pasien anak akan meninggal dalam CCR (Continous Complete Remission) dan 25-30% akan kambuh. Sebab utama kegagalan terapi adalah kambuhnya penyakit.19). 6. 2. yaitu pada saat diagnosis ALL pertama ditegakkan.T leukimia juga mempunyai prognosis yang jelek dan diperlakukan sebagai resiko tinggi.laki. LLA sel . Sel .Khusus untuk pasien dengan umur 1 tahun atau bayi terutama dibawah 6 bulan mempunyai prognosis paling buruk.B. LLA hipoploid (3 – 5 %) mempunyai prognosis intermediet seperti t(1. 5. yaitu bahwa pasien dengan jumlah leukosit > 50. Adanya sisa sel blas pada sum -sum tulang pada induksi hari ke 7 atau 14 menunjukan prognosis buruk. Respon terhadap terapi dapat diukur dari jumlah sel blas di darah tepi sesudah 1 minggu terapi prednison dimulai.B. sel . Relaps sumsum tulang yang terjadi (dalam 18 bulan sesudah diagnosis) memperburuk prognosis (10-20% long-term survival) sementara relaps yang terjadi kemudian setelah penghentian terapi mempunyai prognosis lebih 10 . LLA hiperploid (>50 kromosom) yang biasa ditemukan pada 25 % kasus mempunyai prognosis yang baik. 4. Translokasi t (9. 3. remisi akan tercapai pada 98% pasien.Dengan adanya protokol spesifik untuk sel .mungkin merupakan faktor prognostik bermakna tinggi.T leukemia murni tanpa faktor prognostik buruk yang lain. Jumlah leukosit awal. mempunyai prognosis yang sama dengan leukimia sel pre . Dengan terapi intensif modern.

Alasan utama dibalik perbaikan ini adalah lebih intensifnya terapi untuk semua kelompok risiko. khususnya relaps testis dimana long-term survival 50-60%. Secara keseluruhan survival setelah relaps adalah 20-40% pada seri yang berbeda.3 BAB III KESIMPULAN Leukemia limfoblastik akut (LLA) adakah keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid.baik. Terapi relaps harus lebih agresif untuk mengurangi resistensi obat. dan sisanya merupakan 11 . sampai 68% (1986-1991) sampai dengan saat ini 81% (1992-1995). sel-sel ganas berasal dari limfosit B. Survival meningkat dari 53% (1981-1985). Lebih dari 80% kasus.

dan radiasi dapat menyebabkan LLA.5 Untuk anak dan orang dewasa dengan ALL. terapi profilaksis sistim saraf pusat dan terapi lanjutan rumatan. 2007: 1594 – 1599. A Bleyer. b) L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi. kembar monozigot.1.3. respon terhadap terapi. 2.2. kromatin lebih kasar dengan satu atau lebih anak inti. sindrom “Bloom’s”. C) L-3 terdiri dari sel limfoblas besar. Steuber CP. yaitu: a) L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa. ALL in Rudolph’s Pediatrics 21st Edition.leukemia sel T. pemeriksaan darah lengkap. homogeny dengan kromatin berbercak. 2001: 2116 – 2120. 12 . Penyebab LLA masih belum diketahui.3 DAFTAR PUSTAKA 1. ALL in Nelson Textbook of Pediatrics 18th Edition. banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi. imunologi. dengan kromatin homogen. usia. Tubergen DG. dan biologi molekuler. dan kelainan jumlah kromosom. sitogenetika. sitokimia. anemia “Fanconi’s” dan ataksia telangiektasia). terapi intensifikasi atau konsolidasi. anak inti umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit. Prognosis LLA tergantung pada jumlah leukosit awal. cairan serebrospinal. namun anak-anak dengan cacat genetik (Trisomi 21). Puncak insidensi usia 2-5 tahun dan lebih sering pada anak laki-laki daripada perempuan. protokol pengobatan dibagi menjadi 4 elemen utama: terapi induksi remisi. leukemia sel Bdengan antibodi “kappa” dan “lambda” pada permukaan blas. faktor lingkungan. dan dilengkapi dengan pemeriksaan radiografi dada.5 The French American British (FAB) mengklasifikasikan LLA secara morfologik. Namun untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang.3 Untuk mendiagnosis LLA dapat ditentukan dari gejala klinis. DG Poplack. jenis kelamin.

2006: 236 – 245. 4. Panji. 2006: 277. Baldy CM. Fianza. ALL in Patophysiology the Biologic Basis for Diseasefor Adult and Children. Leukemia Akut in Buku Ajar Hematologionkologi Anak IDAI. 6. 13 . 2006: 960 – 963. KL McCance. Permono B. IDG Ugrasena. Leukemia Limfoblastik Akut in Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2.3. Iriani. 5. 2006: 728 – 733. ALL in Patofisiologi Konsep Klinis Dasar Proses-Proses Penyakit Volume 1. Mansen TJ.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->