P. 1
Inersia Uteri

Inersia Uteri

|Views: 257|Likes:
Published by ninachayank

More info:

Published by: ninachayank on Sep 09, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/30/2014

pdf

text

original

BAB I ILUSTRASI KASUS I.1 Identitas pasien Nama Usia Alamat Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : Ny.

WN : 25 tahun : Tebet Barat, Rt013/007, Tebet, Jakarta Selatan : Islam : Sunda : SD : Ibu rumah tangga

No RM : 325-40-26 Masuk RSCM : 20 November 2009, pk 18.00

I.2 Anamnesis Keluhan Utama Keluar air-air dari kemaluan sejak satu setengah jam yang lalu (Pasien di rujuk dari puskesmas Tebet dengan Hb rendah)

Riwayat Kehamilan Sekarang Pasien mengaku hamil 9 bulan, namun pasien tidak ingat hari pertama haid terakhir (HPHT). Selama ini pasien kontrol kehamilan hanya 1 kali di Puskesmas Tebet saat usia kehamilan 7

1

bulan, tidak pernah dilakukan USG.namun dikatakan bayi normal dan pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi. Satu setengah jam yang lalu keluar air-air dari kemaluan pasien, berwarna bening disertai lendir dan darah. Pasien juga merasakan mules yang semakin bertambah sejak 12 jam SMRS, namun tidak bertambah banyak sejak mules yang pertama. Saat itu pasien masih dapat merasakan gerakan janin. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keputihan atau nyeri saat berkemih. pasien juga tidak mengalami sakit kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati dan kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi , riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya, jantung, diabetes mellitus dan alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi , jantung, diabetes mellitus dan alergi disangkal

Riwayat Obstetri Pasien lupa usia saat menarche. Selama ini siklus menstruasi teratur (30 hr), lama menstruasi 4 hari, ganti pembalut 2x/hari, tidak nyeri saat haid. Pasien tidak pernah menggunakan KB. Pasien menikah 2 kali sedangkan suami menikah untuk yang pertama kali. Saat ini pasien tidak bekerja sedangkan suami bekerja sebagai tukang sapu. kesan sosial ekonomi rendah. Status obstetri G2P1A0. Anak pertama usia 2,5 tahun, lahir didukun, berat lahir 3200 gram.

I.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Baik Kesadaran Tanda vital : Kompos mentis :

TD : 160/90 mmHg FN : 88x/menit FP : 14x/menit Suhu : afebris Keadaan gizi : Baik

Status generalis Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/Paru : bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung normal, murmur -, gallop – Abdomen : membuncit sesuai kehamilan Ekstremitas : akral hangat, CRT,2” Status obstetrikus TFU 34 cm , presentasi kepala, PUKI, kepala masuk 2/5, his 2x/10’/30”, TBJ 3410 gram. I : v/u tenang, tampak air ketuban mengalir berwarna putih keruh Io : portio tipis, ostium terbuka, tampak air ketuban mengalir, LEA -, fluor -, fluxus – VT : portio lunak, aksial, tebal ½ cm,  7 cm, ketuban -, kepala H II

I.3 Pemeriksaan Penunjang USG Tampak janin presentasi tunggal hidup (JPKTH), DBP 93,2; AC 38,1; FL 71,7; TBJ 3307 gram. Plasenta di fundus, ICA 5,1; aktivitas gerak nafas >2x/10 menit Kesimpulan : sesuai dengan hamil aterm, air ketuban berkurang

Laboratorium Darah Perifer Lengkap Hb 7,4 g/dL Ht 24 Leukosit 11.300/uL Trombosit 656.000/uL MCV/MCH/MCHC 55/17/31 BT/CT 03’00”/12’00” Urinalisa Sel epitel + Leukosit 2-3 Eritrosit 0-1 Silinder/Kristal/Bakteri -/-/Berat jenis 1,025 pH 6,0 Protein/Glukosa/Keton -/-/++ GDS 83 Nitrit/leukosit esterase -/-

I.4 Daftar Masalah G2P1H aterm, JPKTH dengan masalah

1. Inersia PK I aktif 2. Ketuban pecah 1 ½ jam, air ketuban berkurang 3. Hipertensi dalam kehamilan (HDK)

I.5 Rencana Diagnosis Cek DPL, UL, GDS, OT/PT, Ur/Cr, LDH, albumin, BT/CT CTG

I.6 Rencana terapi 1. Observasi TNSP, his dan DJJ/30 menit. 2. Observasi perburukan hipertensi menjadi PEB 3. Rencana awal partus pervaginam : augmentasi dengan oksitosin 5 IU/500 mL RL, naikan 4 tetes/30 menit sampai his adekuat kemudian nilai ulang 3 jam setelah his adekuat. 4. CTG saat his adekuat 5. Nifedipine 4x10 mg

I.7 Rencana Edukasi Menjelaskan keadaan pasien dan tatalaksana tersebut kepada pasien dan keluarga.

1.8 Prognosis

45) CTG : baseline 130 dpm. FP 22x/menit. TD 140/90. rhonki-/-.30 S : ibu ingin meneran. murur -. akselerasi +. gallop -/- . his +.15 Terpasang augmentasi oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL mulai 8 tpm naik 4 tetes dalam 30 menit sampai his adekuat. wheezing -/jantung : BJ I-II N. deselerasi + dini. variabilitas 5-20 dpm.9 Follow Up 20 November 2009 pk 18.45 Tercapai his adekuat dengan oksitosin 8 tetes per menit --> nilai ulang 3 jam kemudian (21. CM. 20 November 2009 pk 18. gerak janin + Kesan : kompresi kepala 20 November 2009 pk 19. sklera ikterik -/paru : bunyi nafas vesikuler. Suhu afebris Status generalis : mata : konjungtiva pucat +/+. FN 89x/menit.Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : Bonam : Bonam : Bonam I. gerak janin + O : KU baik. nilai 3 jam setelah his adekuat.

uuk kanan lintang A : gawat janin PK II pada G2P1 Hamil aterm. rhonki-/-.50 S : ibu dipimpin meneran. A : PK II P : pimpin meneran 20 November 2009 pk 19. wheezing -/jantung : BJ I-II N. kepala H III-IV. kepala H III-IV. gallop -/ekstremitas : akral hangat Status obstetrikus : his 4x/10’/35”. air ketuban berkurang. DJJ 138 dpm VT : portio lengkap. CM. FP 22x/menit. HDK P : akhiri PK II dengan ekstraksi vakum . sklera ikterik -/paru : bunyi nafas vesikuler. murur -. Suhu afebris Status generalis : mata : konjungtiva pucat +/+. selaput ketuban -. DJJ 80-90 dpm di luar dan di dalam his VT : portio lengkap. FN 98x/menit.ekstremitas : akral hangat Status obstetrikus : his 4x/10’/35”.  lengkap.  lengkap. TD 130/90. selaput ketuban -. KP 3 ½ jam. 20’ bayi belum lahir O : KU baik. JPKTH inersia PK I aktif.

dilakukan masase fundus.5 TFU 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst Kontraksi Perdarahan BAK Baik Baik Baik Baik Baik Baik - Laboratorium post partum Darah Perifer Lengkap . tali pusat dijepit dan dipotong. BL 3520 gr.55 Dengan ekstraksi vakum lahir bayi laki-laki.4 Suhu 36.00 TD 120/80 120/80 120/80 120/70 120/70 120/70 FN 92 92 90 90 88 88 36. AS 7/9. perdarahan kala III dan IV 300 cc.15 20.00 II 21.30 20.45 21. ibu disuntik oksitosin 10 IU im kemudian dilakukan peregangan tali pusat terkendali 20 November 2009 pk 20.30 22. pada eksplorasi didapatkanruptur perineum gr II. bayi dikeringkan dan diselimuti. dilakukan jahitan hemostasis dan perineurafi.00 Lahir spontan plasenta lengkap. Observasi 2 jam postpartum Jam ke I Waktu 20.20 November 2009 pk 19. kontraksi baik.

9 g/dL Ht 21 MCV/MCH/MCHC 63/21/34 Leukosit 19.Hb 6.700/uL Trombosit 330.000/uL .

BAB II PEMBAHASAN UMUM 2. American college of Obstetricians dan Gynecologist (ACOG) memiliki definisi sendiri mengenai gangguan kemajuan persalinan yang diadaptasi dari definisi awal pada tahun 1983. Distosia dapat terjadi pada kala I ataupun kala II persalinan.1. 2. termasuk di dalamnya adalah gangguan kontraksi uterus dan gangguan meneran 2. dan perkembangan janin 3. Distosia pada kala I aktif persalinan dapat dikelompokkan menjadi proses persalinan yang lambat (protraction disorder) ataupun tidak adanya kemajuan persalinan sama sekali (arrest disorder). Definisi Distosia adalah suatu persalinan yang sulit. 4.Gangguan pada tulang pelvis ibu . Distosia pada kala II persalinan ditandai dengan: 1. ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat. 3. DISTOSIA 2. posisi.Gangguan pada daya pendorong.1. Pada nulipara tanpa anestesi regional kala II lebih dari 2 jam Pada nulipara dengan anestesi regional kala II lebih dari 3 jam Pada multipara tanpa anestesi regional kala II lebih dari 1 jam Pada multipara dengan anestesi regional kala II lebih dari 2 jam Proses persalinan yang macet (distosia) dapat terjadi akibat adanya gangguan pada salah satu atau kombinasi dari empat komponen di bawah ini: 1.1. Untuk menentukan adanya distosia dapat menggunakan batasan waktu ataupun kelajuan proses.Gangguan presentasi.

presentasi janin. Gangguan kontraksi uterus Disfungsi uterus dapat dibedakan menjadi dua: 1.2. sehingga eksitasi akan bergabung menjadi satu di fundus dan akan berjalan bersamaan ke bawah uterus. 2. Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo. Larks (1960) mendeskripsikan bahwa stimulus kontraksi berasal kornu dan beberapa milisekon kemudian sudah mencapai tempat lainnya. Mereka menyatakan selain adanya gradient aktivitas.Gangguan pada passage  rongga pelvis dan jaringan lunak pada jalan lahir 2. Fisiologi kontraksi uterus Reynolds dkk (1948) menggarisbawahi bahwa kontraksi uterus saat persalinan normal ditandai dengan adanya gradient dari kontraksi uterus.Gangguan pada jaringan lunak traktus reproduksi yang dapat menghalangi penurunan janin Secara lebih sederhana penyebab distosia dapat dikategorikan menjadi tiga P: 1. Uruguay.2. didapatkan pula perbedaan onset dari kontraksi uterus di fundus.4.Gangguan pada powers (kontraksi uterus dan usaha meneran ibu) 2.1. Disfungsi uterus hipotonik. midzone dan uterus bagian bawah. memasukkan balon kecil ke miometrium pada beberapa level. yakni bagian basal uterus tidak hipertonus dan kontraksi uterus simetris tetapi kekuatan selama kontraksi tidak cukup untuk membuat serviks berdilatasi . dan ukuran janin) 3. dimana gradient terlama dan terkuat adalah pada fundus (dominasi fundus) dan menjadi berkurang kearah serviks. DISTOSIA KARENA GANGGUAN PADA DAYA PENDORONG 2.Gangguan pada passenger (posisi janin.2.2.

terjadi peningkatan tonus basal atau gangguan gradient tekanan. Pada hypertonic uterine dysfunction. Disfungsi uterus hipertonik atau disfungsi inkoordinasi. Pada hypotonus uterine dysfunction tidak ada hipertonus dan kontraksi uterus masih dalam pola normal.3. lemah dan dalam durasi yang pendek Etiologi Hingga saat ini masih belum diketahui. yakni kekuatan kontraksi bagian basal berlebihan atau kekuatan dari fundus tidak tersalurkan dengan baik ke seluruh bagian uterus Montevideo dkk juga menemukan fakta bahwa tekanan kontraksi minimal untuk mendilatasikan serviks adalah 15 mmHg.2. Dari observasi ini dapat disimpulkan ada 2 tipe dari disfungsi uterus yakni hypotonus uterine dysfunction dan hyperteonic uterus dysfunction. Hal ini sejalan dengan hasil yang ditemukan Hendricks dkk yang melaporkan bahwa kuat kontraksi spontan yang normal biasanya 60 mmHg keatas. dan kontraksinya lebih kuat dari bagian fundus atau juga dapat terjadi asinkroni dari impuls yang berasal dari kornu. akan tetapi terdapat beberapa factor yang dapat mempengaruhi . 2. Gangguan gradient tekanan dapat terjadi karena adaya kontraksi segmen uterus pada bagian selain fundus.2. dan kontraksi tersebut tidak cukup untuk mendilatasikan serviks. Klasifikasi gangguan uterus 1. Gangguan kontraksi uterus dapat terjadi pada fase aktif (kala 1) ataupun pada kala 2. Inersia uterus hipotonik (Hypotonic Uterine Inertia) Definisi Kontraksi uterus kurang dari normal.

Faktor lokal 1. 2. 4. 5. Primigravida terutama pada usia tua Anemia dan asthenia Perasaan tegang dan emosional Pengaruh hormonal karena kekurangan prostaglandin atau oksitosin Ketidaktepatan penggunaan analgetik 6. 4. 2. Faktor umum 1.1. 3. Waktu persalinan memanjang . 2. malposisi. Overdistensi uterus Perkembangan anomali uterus misal hipoplasia Mioma uterus Malpresentasi. 3. dan disproporsi cephalopelvik Kandung kemih dan rektum penuh Tipe 1. Inersia Primer : Kontraksi uterus lemah sejak awal Inersia Sekunder : Inersia berkembang setelah terdapat kontraksi uterus yang sebelumnya baik Gambaran klinis 1. 5.

Bila cervik telah berdilatasi > 3 cm 2. Hal ini terjadi karena pelepasan prostaglandin. 3. Ruptur membrane buatan (artificial) yang dapat menyebabkan augmentasi kontraksi uterus. lemah atau dalam jangka waktu pendek Dilatasi serviks lambat Membran biasanya masih utuh Lebih rentan terdapatnya placenta yang tertinggal dan perdarahan paska persalinan karena intarsia persisten 6. Oksitosin . 4. Tokografi : Gelombang kontraksi kurang dari normal dengan amplitude pendek Penatalaksanaan 1. Pemeriksaan untuk menentukan disproporsi. Bila presentasi bagian terbawah janin telah berada pada bagian bawah uterus 3. 5. malresentasi atau malposisi dan tetalaksana sesuai dengan kasus 2. Pemberian antiobiotik pada proses persalinan yang memanjang terutama pada kasus dengan membrane plasenta telah pecah 4. 4. dan terdapatnya reflex stimulasi kontraksi uterus ketika bagian presentasi bayi semakin mendekati bagian bawah uterus. Kontraksi uterus kurang dari normal.2. Amniotomi 1. Pemeriksaan umum : 1. Penatalaksaan kala 1 yang baik 3.

Metode persalinan 1. Nyeri dirasakan sebelum dan selama kontraksi 3. Manifestasi Klinis 1. Segmen uterus bagian bawah hiperaktif : Sehingga dominasi bagian atas uterus menjadi hilang. 2. Persalinan per vaginam : Dengan menggunakan forceps. Tetesan infuse mulai dari 10 tetes/menit. (3) Distres fetal sebelum terjadi dilatasi cervical. Hal ini bergantung kepada bagian presentasi bayi. Persalinan menjadi memanjang Kontaksi uterus tidak teratur dan lebih nyeri. Operasi cesar sesario diindikasi pada : (1) Kegagalan denga metode tersebut. Tekanan istirahat intrauterine tinggi . missal pada kasus disproporsi. 2. 3. Colicky uterus : Terjadi kontraksi uterus dari bagian uterus yang berbeda dan tidak terdapat koordinasi yang baik 2. (2) Kontraindikasi terhadap infuse oksitosin. cerviks telah pembukaan lengkap. vakum atau ekstraksi. 5. dan kemudian meningkat secara bertahap sehingga mendapatkan kontraksi uterus rata – rata 3x dalam 10 menit. Inersia uterus hipertonus (Uncoordinated Uterine Action) Tipe 1.5 unit oksitosin (syntocinon) dalam 500 cc glukosa 5% diberikan IV.

Pemeriksaan umum : Sama seperti inersia hipouteri Pemberian analgesic dan antispasmodic. 5. missal pethidine Analgesia epidural memiliki keuntungan yang baik Operasi cesar diindikasikan pada” Kegagalan metode sebelumnya Disproporsi Distal fetus sebelum mengalami pembukaan sepertu 2. 3. Faktor-faktor yang berpengaruh pada disfungsi uterus 1. 2.4.2. 3. 1. Perlu diperhatikan bahwa analgesia epidural dapat menyebabkan perlambatan proses persalinan (Sharma and Leveno. analgesia dapat memperlambat persalinan kala 1 dan kala 2 . 4. 2. Dilatasi cerviks lama Ketuban pecah dini Distress fetal dan maternal Penatalaksaan 1. Analgesia epidural 2. 2000). 6.4. Seperti yang tertera pada table berikut.

uterus akan berkontraksi lebih sering dengan intensitas yang lebih kurang dengan posisi supide dibandingkan dengan posisi miring. Namun beberapa ahli berpendapat bahwa infeksi uterus merupakan konsekuensi dari persalinan yang lama. Kebalikannya. Namun Bloom dkk (1998) membuktikan bahwa ambulansi (berjalan-jalan) tidak mempercepat maupun memperlambat persalinan pada wanita nullipara dan wanita multipara.3. 4. The American College of Obstetricians and Gynecologist (2003) telah menyimpulkan bahwa ambulasi tidak berbahawa dan mobilitas dapat membuat si ibu lebih nyaman. Korioamnionitis yang terdeteksi terlambat pada persalinan merupakan marker untuk operasi sexio. bukan penyebab distosia. . Menurut Miller (1983). menurunkan kebutuhan analgesia. akan terjadi bila posisi ibu duduk atau berdiri. Empat puluh persen wanita yang menderita korioamnionitis setelah mendapatkan oksitosin untuk distosia persalinan pada akhirnya membutuhkan sexio. namun korioamnitis yang ditemukan dini pada masa persalinan tidak diasosiasikan dengan hal tersebut. beberapa klinisi menyimpulkan bahwa infeksi dapat menyebankan aktivitas uterus yang tidak normal. Posisi ibu sewaktu persalinan Berjalan-jalan sewaktu persalinan kala 1 dapat memperpendek waktu persalinan. menurunkan jumlah oksitosin yang dibutuhkan nantinya. 1978). dan menurunkan frekuensi episiotomi (Flynn dkk. Satin dkk (1992) mempelajari efek korioamnionitis terhadap 266 stimulasi persalinan dengan oksitosin. Korioamnionitis Karena pada banyak kasus terdapat hubungan antara pemanjangan waktu persalinan dengan infeksi intrapartum.

dan hal ini malah meningkatkan kejadian perdarahan. sehingga akan didapatkan pelvic outlet yang lebih luas. Schorn dkk (1993) melaporkan bahwa tekhnik ini tidak mempengaruhi dilatasi serviks. Johnson dkk (1991) menemukan bahwa penggunaan alat bantuan persalinan seperti kursi persalinan. Imersi air Pendekatan ini ditujukan untuk mendapatkan relaksasi persalinan sehingga akan menyebabkan persalinan yang lebih efisien dan lancar (Odent. . Kwee dkk (2000) melaporkan tekhnik imersi air dapat menurunkan tekanan darah ibu dan tidak mempengaruhi tekanan darah fetus. De Jong dkk (1997) menemukan bahwa tidak ada peningkatan frekuensi perdarahan pada posisi duduk. Robertson dkk (1998) melaporkan bahwa tekhnik imersi air tidak diasosiasikan dengan korioamnionitis ataupun endometriosis. keuntungan yang didapatkan pada hal ini adalah nyeri ibu yang lebih kurang dan kepuasan ibu terhadap pengalaman persalinan. Ada juga yang melaporkan keuntungan dari menghindari posisi litotomi. Russel (1969) melaporkan daerah pelvic outlet akan lebih luas dengan posisi jongkok dibandingkan dengan supine. Babayer dkk (1998) melaporkan bahwa duduk atau jongkok yang terlalu lama pada persalinan kala 2 dapat menyebabkan neuropati perineal. pada beberapa RCT tidak memiliki hasil yang dapat disimpulkan dan cenderung subjektif. 5. Crowley (1991) melaporkan tidak ada keuntungan yang lebih dari penggunaan kursi persalinan. Sementara gupta dkk (1991) melaporkan bawa tidak ada perbedaan dimensi pelvic outlet dengan posisi supine atau jongkok. rute kelahiranm atau penggunaan analgesia. Posisi berdiri/tegak juga tidak mempengaruhi hasil obstetri pada persalinan kala 2. waktu persalinan.Pada kala 2 didapatkan banyak pendapat. 1983).

Tabel 1 Pola persalinan Abnormal. Analgesia atau sedasi berat dapat menurunkan reflex / rasa ingin berkonstraksi dan juga menurunkan kemampuan perempuan untuk melakukan konstraksi otot abdomen.2. 2. Diagnosis Abnormalitas kontraksi uterus dibedakan berdasarkan fase menjadi: 1. Otot – otot abdomen akan dikontraksikan berkali – kali untuk meningkatkan tekanan intra abdomen berkali – kali untuk meningkatkan tekanan intra abdomen sepanjang kontraksi. Second Stage Disorder Pada pembukaan lengkap.5. tidak ada perkembangan sama sekali. Kriteria Diagnostik. Kedua diagnosis ini hanya dapat ditegakkan dalam keadaan wanita berada dalam fase aktif dengan dilatasi minimal 4 cm. dan Penatalaksanaan Kriteria Diagnostik . yaitu protraction disorder dan arrest disorder. Pada protraction disorder perkembangan yang terjadi lebih lambat dari seharusnya (dilatasi serviks kurang dari 1 cm/ jam dalam pemantauan minimal 4 jam). Active Phase Disorder Gangguan ini dibedakan lagi menjadi dua. pada umumnya perempuan tidak dapat menahan rasa ingin mendorong pada saat uterus berkonstraksi. Kontraksi uterus dan otot abdomen mendorong janin keluar. Delapan puluh persen wanita dengan active phase disorder memiliki kontraksi uterus yang tidak adekuat (kurang dari 180 montevideo unit). sedangkan pada arrest disorder .2.

Gary.2005 . Protracted descent Arrest Disorders 1. Arrest if descent > 2jam > 2 jam > 3 jam > 1 jam < 1.5 cm Manajemen ekspentansi CPD active – phase jam dilatation 2. Dystocia: abnormal labor. USA:Mc Graw-Hill.Pola Persalinan Prolongation Disorder (Pemanjangan Fase Laten) Protraction Disorders 1.2 cm / < 1. Edisi 22. Secondary arrest of dilatatiom 3. Wiliams Obstetrics.0 cm / jam < 2 cm / jam Manajemen ekspentansi CPD Oksitosin tanpa CPD Istirahat bila kelelahan Sectio Cesarea dngan CPD Section Cesarea Sumber : Cunningham F. Protracted Nullipara Multipara Penatalaksanaan Penatalaksanaan khusus > 20 jam > 14 jam Tirah baring Oksitosin atau section cesarean pada keadaan emergensi < 1. Prolonged deceleration 2.

pemberian infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonik secara intravena bergantian. Pemberian infus oksitosin memerlukan pengawasan ketat. 4. pencatatan denyut jantung janin tiap setengah jam dalam kala I dan lebih sering dalam kala II. 5 satuan IU dalam laturan glukosa 5% diberikan infus intravena dengan kecepatan 12 tetes per menit. Infus dihentikan bila kontraksi uterus berlangsung lebih dari 60 detik atau kalau denyut jantung janin melambat atau menjadi lebih cepat. Penatalaksanaan mencakup pengukuran tekanan darah tiap 4 jam. Penatalaksanaan yang dilakukan meliputi pengurangan tonus otot dan ketakutan penderita. Penatalaksaan dalam hypertonic uterine contraction Meliputi pengobatan secara simptomatis. turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul 2. Memperbaiki keadaan umum ibu 3. presentasi dan posisi janin. Pemeriksaan keadaan serviks. Selain pemeriksaan di atas juga perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah persalinan sudah benar dimulai atau tidak dan apakah terdapat disproporsi sefalopelvik atau tidak. Penatalaksanaan Diperlukan pengawasan dalam persalinan lama oleh sebab apa pun. pemberian antinyeri berupa petidin 50 mg.1. . Penatalaksanaan terhadap hypotonic uterine contraction meliputi: 1. Pengosongan kandung kencing serta rektum Pemberian oksitosin. Oksitosin jangan diberikan pada grande multipara dan pernah mengalami seksio sesarea karena dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri.

(4) Sakrum tidak mendatar.Metode Induksi dan Akselerasi 1. Induksi atau augmentasi Pemantauan selama tindakan . lama.1. 2. Definisi Induksi persalinan adalah merangsang uterus untuk memulai terjadinya persalinan Akselerasi persalinan adalah meningkatkan frekuensi.3. dan kekuatan kontraksi uterus dalam persalinan 2. lamanya 40 detik 2. Induksi dan Akselerasi persalinan 2. Diberikan ketika proses kehamilan telah berada dalam fase aktif Keadaan jalan lahir ibu memungkinkan bayi dapat lahir dengan perhitungan: (1)Konjugata diagonalis normal. Oksitosin Prasyarat 1. (5) Sudut subpubik tidak sempit. (6) Kepala bayi telah melewati pintu atas panggul atau telah turun dengan tekanan dari fundus.3. Tujuan Tujuan tindakan tersebut adalah mencapai his 3x dalam 10 menit.2. (2) Dinding dalam pelvis parallel.3.1. (3) Spina ishiadika tidak prominen.3. Indikasi 1.

Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) setelah pemberian infuse oksitosin mencapai 60 tetes/menit: (1) Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisologis) dan sesuaikan kecepatan infuse sampai 30 tetes/menit (15 mIU/menit). (2)Naikkan kecepatan infuse 10 tetes per menit tap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3x tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) atau setelah infuse oksitosin mencapai 60 tetes per menit . hentikan infuse dan kurangi hiperstimulasi dengan: (1) Terbutalin 250 mcg IV pelan – pelan selama 5 menit. dan kontraksi ibu hamil. Naikkan kecepatan infuse 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3x tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) dan pertahankan sampai terjadi kelahiran 3. Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik) atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit. dan periksa denyut jantung janin (DJJ) 3. Infus oksitosin 2. Apbila DJJ kurang dari 100 menit/menit. atau (2) Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan (gram fisiologis atau Ringer laktat) 10 tetes/menit 4.2. tekanan darah. Dengar DJJ tiap 30 menit dan selalu langsung setelah kontraksi. (3) Denyut jantung janin (DJJ). Catat semua pengamatan pada partograf tiap 30 menit : (1) kecepatan infus oksitosin. (2) frekuensi dan lamanya kontraksi. Pemantauan denyut nadi. segera hentikan infuse Metode pemberian oksitosin 1.5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau garam fisiologik) mulai dengan 10 tetes per menit 2.

Kemudian naikkan 10 tetes tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat. . (3) Proses persalinan telah berlangsung. Pantau denyut nadi. (2) Pematangan serviks telah tercapai. lakukan seksio sesarea) 3. Pada multigravida.5. (4) atau pemakaian prostaglandin telah 24 jam. Jika kontraksi tetap tidak adekuat setelah 60 tetes per menit (60 mIU per menit. infuse oksitosin bisa dinaikkan konsentrasinya yaitu: 10 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologik) 30 tetes per menit. induksi dianggap gagal. Jangan berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml pada multigravida dan pada bekas seksio sesarea 4. tekanan darah. 2. Prostaglandin Indikasi: 5. Prostaglandin E2 (PGE2) bentuk pesarium 3 mg atau gel 2 – 3 mg ditempatkan pada forniks posterior vagina dan dapat diulangi 6 jam kemudian (jika his tidak timbul) 8. kontraksi ibu hamil. lakukan seksio sesarea Pada Primigravida. dan periksa denyut jantung janin (DJJ). Catat semua pengamatan pada partograf Metode pemberian: 7. Jika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan konsentrasi yang lebih tinggi: 1. Hentikan pemberian prostaglandin dan mulailah infuse oksitosin jika: (1) Ketuban pecah. Prostaglandin sangat efektif untuk pematangan serviks selama induksi persalinan Pemantauan selama pemberian: 6.

Induksi atau augmentasi Dari hasil pemeriksaan monitoring denyut jantung janin. Misoprostol mempunyai resiko meningkatkan kejadian rupture uteri. Jangan lebih dari 50 mcg setiap kali pakai. Jika tidak ada reaksi setelah 2 kali pemberian 25 mcg. Penggunaan misoprostol untuk pematangan serviks hanya pada kasus – kasus tertentu misalnya : (1) Preeklampsia berat / eklampsia dan serviks belum matang sedangkan seksio sesarea belum dapat segera dilakukan atau bayi terlalu premature untuk bisa hidup. diambil tindakan yang dapat mencegah terjadinya janin jeopardy . Tempatkan tablet misoprostol 25 mcg di forniks posterior vagina dan jika his tidak timbul dapat diulangi setelah 6 jam 3.9. Oleh karena itu. dan terdapat tanda – tanda ganguan pembekuan darah Metode pemberian: 2. 2. (2) Kematian janin dalam rahim lebih dari 4 minggu belum in partu. Amniotomi Indikasi: 1. dan jangan lebih dari 4 dosis atau 200 mcg 5. Misoprostol Indikasi: 1. naikkan dosis menjadi 50 mcg tiap 6 jam 4. hanya dikerjakan di pelayanan kesehatan yang lengkap 6. Jangan memberikan oksitosin dalam 8 jam sesudah pemberian misoprostol 7.

antibiotik dihentikan 7. Catat warnanya. 2. posisi.jumlahya. Setelah amniotomi. pewarnaan. Elektif amniotomi dapat dilakukan untuk mendeteksi mekonium Pemantauan selama tindakan: 1. Gerakkan kedua ujung jari tangan dalam untuk menorehkan gigi kokher hingga merobek selaput ketuban 3. Periksa denyut jantung janin Lakukan pemeriksaan serviks dan catat konsistensi . Jika pasien tidak ada tanda – tanda infeksi sesudah kelahiran. penipisan. ketika dalam proses persalinan kontraksi tidak memenuhi syarat 4. Dari pemeriksaan kontraksi intrauterus. Jika proses persalinan yang baik tidak terjadi dalam 1 jam setelah amniotomi. Jika kelahiran diperkirakan tidak terjadi dalam 18 jam.3. Cairan ketuban akan mengalir perlahan. Pertahankan jari tangan dalam vagina agar cairan ketuban mengalir perlahan dan ykin tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat yang menumbung 5. suspek gawat janin 4. Jika ada pewarnaan mekoneum. Masukkan ½ kokher yang dipegang tangan kiri dengan bimbingan telunjuk dan jari tengah tangan kanan hingga menyentuh selaput ketuban 2. berikan antibiotka pencegahan: PenisilinG 2 juta unit IV atau ampisilin 2g IV (ulangi tiap 6 jam sapai kelahiran). mulailah dengan infuse oksitosin . periksa DJJ pada saat kontraksi dan sesudah kontraksi uterus. dan bukaan serviks dengan menggunakan sarung tangan DTT Tekhnik tindakan 1. mekonium. kejernihan. Apabila ada kelainan DJJ (kurang dari 100 atau lebih dari 180 DJJ/menit) suspek gawat janin 6.

Gelumbangkan balon kateter dengan menggunakan 10 ml air Gulung sisa kateter dan letakkan di vagina Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau sampai 12 jam Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkan kateter. Pastikan ujung kateter telah melewati ostium uteri internum 5. Kateter foley merupakan alternative lain di samping pemberian prostaglandin untuk mematangkan serviks dan induksi persalinan 2. Laminaria Dengan menggunakan laminaria dapat tercapai pematangan cerviks. 1. ketuban pecah. Dapat dipasang saat malam hari sebelum dilakukan kelahiran pada keesokan harinya 2. 4. pertumbuhan janin terhambat Metode tindakan 3.8. 7. 6. ifeksi vaginal. Pasang speculum DTT di vagina Masukkan kateter Foley pelan – pelan melalui serviks dengan menggunakan forsps DTT. Stripping Membranes Metode tindakan: . Jangan lakukan kateter Foley jika ada riwayat perdarahan. kemudian lanjutkan dengan infuse oksitosin 9. Pada persalinan dengan masalah misalnya sepsis atau eklampsia. Kateter Foley Indikasi: 1. 8.infus oksitosin dilakukan bersamaan dengan amniotomi 9.

perdarahan dari plasenta previa yang tidak terdiagnosa sebelumnya atau plasenta letak rendah. Preeclampsia superimposed on chronic hypertension 5. Dapat berpotensi menimbulkan infeksi. Komplikasi: 2.1 Klasifikasi 1. Hipertensi dalam kehamilan / Hipertensi Gestasional 2. PENYAKIT HIPERTENSI SELAMA KEHAMILAN 2. Eklampsia 4.4.1. Hipertensi kronik Tabel 1. dan resiko rupture membrane 1. Memasukkan tangan telunjuk ke dalam ostium sedalam mungkin dan kemudian memutari ostium 360 derajat hingga 2 x putaran. Preeklampsia 3. Diagnosis Hipertensi dalam Kehamilan1 Hipertensi Gestasional Tekanan Darah (TD) > 140/90 mm Hg untuk pertama kali selama kehamilan Tidak ada proteinuria TD kembali normal < 12 minggu postpartum Diagnosis akhir dibuat saat postpartum Mungkin memiliki tanda atau gejala preeklampsia seperti nyeri epigastrium atau trombositopenia .

2 mg/dL kecuali diketahui terdapat peningkatan dari sebelumnya Trombosit < 100.0 g/24 hours atau > 2+ dipstick Kreatinin darah > 1.000/mm Hemolisis mikroangiopati (Peningkatan LDH) Peningkatan ALT atau AST Sakit kepala menetap atau gangguan penglihatan Nyeri epigastrium menetap Eklampsia Kejang yang tidak dapat diketahui penyebab lainnya pada wanita dengan preeclampsia .Preeklampsia Kriteria minimal TD > 140/90 mm Hg setelah usia kehamilan 20 minggu Proteinuria > 300 mg/24 jam atau > 1+ dipstick Tanda dan gejala yang lebih mengarah pada preeclampsia TD > 160/110 mg Hg Proteinuria 2.

Hipertensi gestasional dikatakan memberat bila terdapat peningkatan tekanan darah sistolik mencapai > 160 mm Hg dan/atau diastolik > 100 mm Hg. .000 pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu Hipertensi Kronik TD > 140/90 mm Hg sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum usia kehamilan 20 minggu Atau Hipertensi pertama kali didiagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu 1.5.Superimposed Preeclampsia on chronic hypertension Proteinuria onset baru > 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi tapi tanpa proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu Peningkatan cepat proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit < 100. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN / HIPERTENSI GESTASIONAL 2.1.Definisi Tekanan darah sistolik > 140 mm Hg dan/atau diastolik > 90 mm Hg pada 2 kali pemeriksaan yang berjarak kurang lebih 6 jam setelah usia kehamilan 20 minggu pada wanita yang sebelumnya memiliki tekanan darah normal sebelum kehamilan atau sebelum usia kehamilan 20 minggu.

Namun tidak ada bukti terbaru yang mendukung rekomendasi ini meningkatkan outcome kehamilan. 2. Angka ini akan meningkat pada wanita dengan riwayat preeklampsia sebelumnya dan kehamilan ganda. dan penggunaan obat antihipertensi.2. Istirahat Istirahat total atau sementara selama kehamilan sering disarankan untuk wanita dengan hipertensi ringan-preeklampsia.Insiden Hipertensi gestasional adalah penyebab paling sering masalah hipertensi selama kehamilan dengan insiden berkisar antara 6-17% pada wanita nulipara dan antara 2-4% pada wanita multipara. dan preeklampsia ringan disarankan untuk berobat jalan saja. Namun bila ada peningkatan tekanan darah secara cepat menjadi nilai yang berat atau terdapat proteinuria (2+ atau lebih) membutuhkan perawatan di RS untuk evaluasi yang lebih ketat. tidak ada penelitian yang membandingkan istirahat total dengan pembatasan aktivitas pada tatalaksana wanita .2. wanita dengan hipertensi gestasional. hipertensi ringan. Wanita dengan hipertensi gestasional dapat berkembang menjadi preeklampsia dengan tingkat progresi tergantung dari usia gestasi saat didiagnosis.5. Masih banyak perbedaan pendapat mengenai manfaat rawat inap. istirahat total.5. Rawat inap Dari berbagai penelitian.Perawatan Antepartum Pengobatan optimal pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan sebelum usia kehamilan 37 minggu masih kontroversial. Sebagai tambahan.3.

dan enzim hati. magnesium. indeks cairan amnion. Sedangkan. Evaluasi terhadap janin yang disarankan adalah taksiran berat janin. Di lain pihak. Semua wanita perlu dievaluasi adanya gejala disfungsi organ seperti sakit kepala berat. Obat Antihipertensi Sudah banyak penelitian yang membandingkan penggunaan obat antihipertensi dengan tanpa pengobatan atau placebo pada pengobatan wanita dengan hipertensi ringan atau preeklampsia. gangguan penglihatan. Secara umum. Juga dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti protein urin 24 jam. penelitian ini menunjukkan tingkat progresi menjadi berat yang rendah. dan penurunan volume urin.dengan preeklampsia ringan. dan vitamin C dan E tidak perlu diberikan secara rutin. . pemberian zinc. dengan tidak ada perbedaan pada outcome perinatal. Suplementasi Berdasarkan hasil penelitian. nyeri epigastrium. suplementasi kalsium atau aspirin dosis rendah perlu diberikan secara rutin untuk mencegah preeklampsia pada wanita nulipara. istirahat yang terlalu lama meningkatkan risiko tromboemboli. mual-muntah sesak napas. minyak ikan. trombosit. Pengawasan Ibu dan Janin Tujuan pemantauan pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan adalah untuk observasi terjadinya perburukan. kreatinin darah. velosimetri Doppler.

Rekomendasi Tatalaksana Tujuan utama manajemen wanita dengan hipertensi gestasional-preeklampsia adalah keselamatan ibu dan persalinan bayi matur yang tidak membutuhkan perawatan neonatus intensif dan lama. . Penggunaan diuretik atau obat antihipertensi tidak disarankan karena dapat menutupi gejala perburukan. mengurangi aktivitasnya tapi tidak istirahat total. tanda persalinan. Secara umum. Persalinan juga disarankan pada wanita dengan usia kehamilan > 34 minggu bila terdapat ruptur membran. pada wanita dengan serviks yang matang dekat atau sesuai waktu persalinan dan pasien tanpa komplikasi sebaiknya menjalani induksi persalinan. dan pertumbuhan intrauterin terhambat. Jadi. wanita dengan hipertensi ringan yang muncul pada usia kehamilan 37 minggu dan normotensi memiliki outcome yang sama. kontraksi uterus. atau penurunan gerakan janin.4. Saat kunjungan. pemeriksaan janin abnormal. wanita ini perlu diedukasi dan diminta untuk melaporkan gejala preeklampsia berat. disarankan untuk makan seperti biasa tanpa pengurangan garam. perdarahan vagina.5. kecuali yang memang sudah mengalami preeklampsia berat. Pada wanita yang tidak dilakukan persalinan. Namun bila serviks belum matang dapat diberikan prostaglandin dan dilakukan induksi persalinan karena pada ibu terjadi peningkatan risiko solusio plasenta dan progresi penyakit menjadi berat.2. Mereka juga disarankan untuk secepatnya datang ke RS bila mengalami nyeri perut.

5. Begitu juga dengan angka induksi persalinan dan operasi caesar.2. morbiditas maternal dan perinatal meningkat pada wanita dengan hipertensi gestasional berat. Usia kehamilan saat persalinan dan berat lahir pada wanita dengan hipertensi gestasional lebih tinggi dibandingkan dengan wanita normotensi. dan bayi kecil masa kehamilan memiliki perbandingan yang sama dengan wanita preeklampsia berat. Outcome ibu dan perinatal Beberapa penelitian membandingkan outcome kehamilan pada wanita dengan hipertensi gestasional dengan normotensi dan preeklampsia berat. kehamilan preterm.5. angka abruptio placentae. Namun. Di lain pihak. .

2.4. Mangkuk dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan).Syarat khusus Pembukaan lengkap atau hampir lengkap .2. 2. Indikasi Kala II lama dengan presentasi kepala belakang/verteks. EKSTRAKSI VAKUM 2. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini. puncak. menjadi kaput artifisial.6. 2.3. muka. kepala.6. Tarikan pada kulit kepala bayi.6. dilakukan dengan membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif (vakum). bokong). Definisi Ekstraksi vakum merupakam tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi. melalui seutas rantai. Oleh karena itu.1. Kontraindikasi Malpresentasi (dahi. 2. yaitu tekanan interauterin (oleh kontraksi) tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi vakum).6. Panggul sempit (disproporsi kepala-panggul). kerjasama dan kemampuan ibu untuk mengekspresikan bayinya. Mangkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala yang akibat tekanan vakum. merupakan faktor yang sangat penting dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama.

Gambar 1.Prinsip ekstraksi vakum: Membuat suatu caput succadeneum artifisialis dengan cara memberikan tekanan negatif pada kulit kepala janin melalui alat ekstraktor vakum. Caput Succadeneum .Presentasi kepala Cukup bulan (tidak prematur) Tidak ada kesempitan panggul Anak hidup dan tidak gawat janin Penurunan H III/III+ (Puskesmas H IV / dasar panggul) Kontraksi baik Ibu kooperatif dan masih mampu untuk mengedan 2.6.6.

Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun. Langkah-langkah klinik 1.Gambar 2. 4. 2. 3. Cairan dan slang infus sudah terpasang. Medikamentosa 1.7. 2. sarung kaki dan penutup perut bawah. 2. Persetujuan tindakan Persiapan sebelum tindakan B.I. Siapkan alas bokong. Pasien 1. Uji fungsi dan perlengkapan perlatan ekstraksi vakum. 2. Pemasangan cawan penghisap dalam keadaan miring 2. 3. 1.6. Oksigen Ergometrin Prokain 1% Larutkan antiseptik (Povidon lodin 10%) Oksigen dengan regulator .

5. 3. Spekulum Sim’s atau L dan kateter karet : 2 dan 1 B. 3. tensimeter : 1 B. Baju kamar tindakan. 2. kering dan hangat (untuk tindakan) : 1 Inkubator : 1 set Pemotong dan pengikat tali pusat : 1 set . Cunam tampon : 1 4. Penghisap lendir dan sudep/penekan lidah : 1 set Kain penyeka muka dan badan : 2 Meja bersih. Monoaural stetoskop dan stetoskop. masker dan kacamata pelindung : 3 set Sarung tangan DTT/steril : 4 pasang Alas kaki (sepatu/”boot” karet) : 3 pasang Instrumen 1. Klem ovum : 2 3. Tabung 5 ml dan jarum suntik No. 4.II Penolong (operator dan asisten) 1.3. Instrumen 1. 4. Lampu sorot : 1 2. 2. Set partus : 1 set 2. pelapis plastik. Vakum ekstraktor : 1 setc. Instrumen 1. 23 (sekali pakai) : 2 5. Bayi 1.III.

Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan terpenuhinya persyaratan ekstraksi vakum. 2. .01% Antibiotika Akuabidestilata dan Dekstrose 10% 1. 2. Tabung 20 ml dan jarum suntik No. 9.01 mg/kg BB Epinefrin 0. Pencegahan infeksi sebelum tindakan 2. Oksigen dengan regulator 1. rujuk ke Rumah Sakit. 3. 5. 1. 4. Instruksikan asisten untuk menyipakan ekstraktor vakum dan pastikan petugas dan persiapan untuk menolong bayi telah tersedia. Tindakan 1. Bila penurunan kepala di atas H IV (0/5). 8. Larutan Bikarbonas Natrikus 7. 23/ insulin (sekali pakai) : 2 Kateter intravena atau jarum kupu-kupu : 2 Popok dan selimut : 1 Alat resusitasi bayi Medikamentosa 1.6. 7.5% atau 8. 2.4% Nalokson (Narkan) 0.

1. Masukkan tangan ke dalam wadah yang mengandung larutan klorin 0. tahan mangkok pada posisisnya dan dengan jari tengah dan telunjuk tangan lain. Penarikan .) 6. pasangkan pada kepala bayi (perhatikan agar tepi mangkok tidak terpasang pada bagian yang tidak rata/moulage di daerah ubun-ubun kecil). Pompa hingga tekanan skala 10 (silastik) atau -2 (Malmstroom) setelah 2 menit. lebih dari 8 menit. Instruksikan asisten untuk menurunkan tekanan (membuat vakum dalam mangkok) secra bertahap. Pakai sarung tangan DTT/Steril yang baru. Dengan jari tengah dan telunjuk. Pemasangan mangkok vakum 1. Setelah hasil pemeriksaan ternyata baik. bersihkan darah dan cairan tubuh yang melekat pada sarung tangan. lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut. lakukan pemeriksaan di sekeliling tepi mangkok untuk memastikan tidak ada bagian vagina atau porsio yang terjepit di antara mangkok dan kepala. Ingat : Jangan gunakan tekanan maksumal pada kepala bayi. naikkan hingga skala 60 (silastik) atau -6 (Malmstroom) dan tunggu 2 menit. 5. Tarik lipat lutut dengan lipat siku agar tekanan abdomen menjadi lebih efektif. keluarkan jari tanan pemeriksaan dan tangan penahan mangkok tetap pada posisinya. 3. jelaskan pada pasien bahwa pada his puncak (fase acme) pasien harus mengedan sekuat dan selama mungkin. 3. 2.5%. Masukkan mangkok vakum melalui introitus.2. 4. Sambil menunggu his. 1.

potong tali pusat dan serahkan bayi pada petugas bagian anak. 3. Apabila pada penarikan ternyata mangkuk terlepas hingga dua kali. 2. kemudian gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang. 1. . Masukkan plasenta ke dalam tempatnya (hindari percikan darah). Saat subosiput berada di bawah simfisis. muka dan dagu. lakukan traksi terkendali. Episiotomi pada pasien dengan perineum yang kaku) dilakukan pada saat kepala mendorong perineum dan tidak masuk kembali. Lahirkan plasenta 1. Bersihkan muka (hidung dan mulut) bayi dengan kain bersih. 2. sebaiknya pasien dirujuk (ingat : penatalaksanaan rujukan). 2. kenudian lahirkan seluruh tubuh bayi. 2. Bila belum berhasil pada tarikan pertama. lahirkan plasenta dengan menarik tali pusat dan mendorong uterus ke arah dorsokranial. Pada fase acme (puncak) dari his.1. Bila tarikan ketiga dilakukan dengan benar dan bayi belum lahir. 1. Suntikkan oksigen. ulangi lagi pada tarikan kedua. Periksa kelengkapan plasenta (perhatikan bila terapat bagian-bagian yang lepas atau tidak lengkap). secara simultan lakukan penarikan dengan perineum yang baku) dilakukan pada saat kepala mendorng perineum dan tidak masuk kembali. minta pasien untuk mengedan. Kepala bayi dipegang biparietal. kondisi ini juga mengharuskan pasien dirujuk. arahkan tarikan ke atas hingga lahirlah berturut-turut dahi. gerakkan ke bawah untuk melahirkan bahu depan. Melahirkan bayi 1.

Pasang penopang bokong (beri alas kain). Masukkan tampon vagina kemudian jepit tali pengikat tampon dan kain penutup perut bawah dengan kocher. Bersihkan noda darah. Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka episiotomi atau robekan pada dinding vagina di tempat lain. . 4. 2. jaringan. lakukan penjahitan dan lanjutkan ke langkah K. Eksplorasi jalan lahir 1. lakukan penjepitan secara bergantian ke arah samping. Suntikan prokain 1% (yang telah disiapkan dalam tabung suntik) pada sisi dalam luka episiotomi (otot. 2. Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahan-lahan hingga tampon dapat dikeluarkan. Ambil klem ovum sebanyak 12 buah. 5. 3. 3. lanjutkan ke langkah J. 2. cairan tubuh dan air ketuban dengan kapas yang telah diberi larutan antiseptik. Uji hasil infiltrasi dengan menjepit kulit perineum yang dianestasi dengan pinset bergigi. Bila terjadi robekan di luar luka episiotomi. Bila dilakukan episiotomi.1. 6. Penjahitan episiotomi 1. Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam jahit otot dan mukosa secara jelujur bersimpul ke arah luar kemudian tautkan kembali kulit secara subkutikuler atau jelujur matras. submukosa dan subkutis) bagian atas dan bawah. searah jarum jam. 4. Masukkan spekulum Sim’s/L atas dan bawah pada vagina. kemudian kosongkan kandung kemih. perhatikan ada tidaknya robekan porsio. 5.

Dekontaminasi Cuci tangan pascatindakan Perawatan pascatindakan 1.6. Periksa kembali tanda vital pasien. lakukan tindakan dan beri instruksi lanjut bila diperlukan.2 kg/cm2 per 2 menit) 2. 4. Pasang kasa yang dibasahi dengan Povidon lodin pada tempat jahitan episiotomi. Cawan penghisap terlepas lebih dari 3 kali saat melakukan traksi dan hal ini biasanya terjadi oleh karena : 1. Terdapat selaput ketuban atau bagian jalan lahir yang terjepit diantara cawan penghisap dengan kepala anak. Catat kondisi pasien pascatindakan dan buat laporan tindakan pada kolom yang tersedia dalam status pasien. 2. Tenaga vakum terlampau rendah (seharusnya -0. 3. 1. traksi dengan arah yang tidak tegak lurus dengan bidang cawan penghisap atau traksi dilakukan dengan tenaga yang berlebihan. 2.7. Saat melakukan traksi : kedua tangan penolong tidak bekerja secara harmonis. 2. 3.8 kg/cm2) oleh karenakerusakan pada alat atau pembentukan caput succedaneum yang terlampau cepat ( < 0.8.Kriteria Kegagalan Ekstraksi Vakum 1. 3. Terdapat gangguan pada imbang sepalopelvik (CPD) . Tegaskan pada petugas yang merawat untuk melaksanakan instruksi pengobatan dan perawatan serta laporkan segera bila pada pemamntauan lanjutan terjadi perubahan-perubahan yang harus diwaspadai.

3. Setelah dilakukan traksi selama 30 menit. 9. 2. 7. 6.5. Ekskoriasi dan nekrosis kulit kepala Cephal hematoma Subgaleal hematoma Perdarahan intrakranial Perdarahan subconjuntiva. 2. Komplikasi Pada Ibu : 6. 5. 10. 8. 8. 4. 2.9. perdarahan retina Fraktura klavikula Distosia bahu Cedera pada syaraf cranial ke VI dan VII Erb paralysa Kematian janin 2. 7.10. janin belum dapat dilahirkan. Perdarahan Infeksi jalan lahir Trauma jalan lahir Pada anak : 1.Keunggulan ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam: 1. Tehnik pelaksanaan relatif lebih mudah Tidak memerlukan anaesthesia general .6.6.

Ekstraktor vakum lebih sering menyebabkan icterus neonatorum. Operator hendaknya memiliki pengalaman yang cukup dalam menggunakan peralatan ekstraksi vakum.7.7 ANEMIA DALAM KEHAMILAN 2.12. Proses persalinan membutuhkan waktu yang lebih lama.3.6. 2. Trauma pada kepala janin relatif rendah 2. 3. Operator harus segera menghentikan usaha persalinan pervaginam dengan ekstraksi vakum bila cawan penghisap terlepas sampai 3 kali saat melakukan traksi.11.6. 2.Kerugian ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam: 1. anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin kurang . Klasifikasi persalinan dengan ekstraksi vakum hendaknya menggunakan klasifikasi yang sama dengan ekstraksi cunam. Ukuran yang akan melewati jalan lahir tidak bertambah (cawan penghisap tidak menambah ukuran besar bagian anak yang akan melwati jalan lahir) 4. 3. Pemeliharaan instrumen ekstraktor vakum lebih rumit. 2. 4. 4.Berbagai rekomendasi berkaitan dengan tindakan ekstraksi vakum : 1. Ekstraksi vakum tidak boleh dilakukan pada kepala yang masih belum engage atau diatas station 0. Tenaga traksi pada ekstraktor vakum tidak sekuat ekstraksi cunam. 2.1 Definisi Pengukuran hematologi telah dilakukan secara luas pada wanita hamil yang sehat. Indikasi dan kontraindikasi yang dipakai dalam ekstraksi cunam hendaknya juga digunakan pada ekstraksi vakum. 5. Seperti ditunjukkan pada Tabel 51-1.

7 Pertengahan Kehamilan 11.3 36% 6% 1% 9.0 Less than 11.0 Lowest Tidak Hamil 13.dari 12 g/dl pada wanita tidak hamil dan kurang dari 10 g/dl selama kehamilan atau puerperium.5 g/dl pada trimester kedua (Tabel 1). Tabel 1. Physiologicalanemia jangka panjang yang digunakan untuk menjelaskan proses ini adalah oksimoron dan harus dibuang. ekspansi plasma pada dasarnya berhenti sementara massa hemoglobin terus meningkat. Konsentrasi Hemoglobin pada 85 wanita sehat Hemoglobin (g/dL) Mean Less than 12. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (1990) mendefinisikan anemia sebagai kurang dari 11 g/dl pada trimester pertama dan ketiga dan kurang dari 10. Terlambat dalam kehamilan.7 Akhir Kehamilan 12.8 From Scott and Pritchard (1967). .5 72% 29% 4% 9.7 1% None None 11. Ketidakseimbangan antara peningkatan plasma dan eritrosit yang ditambahkan ke sirkulasi ibu selama trimester kedua adalah yang terbesar. with permission Kurangnya hemoglobin selama kehamilan disebabkan oleh ekspansi yang relatif lebih besar dari volume plasma bila dibandingkan dengan peningkatan volume sel darah merah.0 Less than 10.

Ini lebih umum di kalangan wanita miskin. Spesifik penyebab anemia sangat penting ketika mengevaluasi efek pada hasil kehamilan. Taylor dan rekan-rekan (1982) melaporkan bahwa syaratsyarat tingkat hemoglobin rata-rata 12. 2. Tingkat dan jumlah peningkatan pada awal puerperium adalah hasil dari hemoglobin yang ditambahkan selama masa kehamilan dan jumlah kehilangan darah pada saat kelahiran dimodifikasi oleh penurunan puerperal volume plasma.7. Tabel 2. Etiologi Anemia Selama Kehamilan . ibu dan perinatal terdapat perubahan nyata pada wanita dengan anemia sel sabit.7.2 g/dL untuk wanita yang tidak mengambil meminum suplemen besi. Sebagai contoh. ditemukan dalam 21 persen perempuan dengan tingkat hemoglobin normal.Setelah melahirkan.3 Etiologi dan Faktor-Faktor yang Menyebabkan Anemia Pada Kehamilan Etiologi yang lebih umum dijumpai pada kehamilan dengan anemia tercantum dalam Tabel 2. tingkat hemoglobin biasanya berfluktuasi ke tingkat yang sederhana dan kemudian naik dan biasanya melebihi pada saat tidak hamil.248 kehamilan dan menemukan prevalensi 27 persen untuk kelahiran anemia. Meskipun hal ini sangat berkorelasi dengan anemia sebelum hamil. 2.7 g/dL pada wanita yang meminum suplemen besi dibandingkan dengan 11. Bodnar dan rekan (2001) mempelajari sebuah kohort dari 59.2 Frekuensi Frekuensi anemia selama kehamilan terutama tergantung pada suplemen zat besi.

7. yang mempengaruhi anemia adalah diet yang buruk.4 Efek Anemia pada Kehamilan .Acquired Iron-deficiency anemia Anemia caused by acute blood loss Anemia of inflammation or malignancy Megaloblastic anemia Acquired hemolytic anemia Aplastic or hypoplastic anemia Hereditary Thalassemias Sickle-cell hemoglobinopathies Other hemoglobinopathies Hereditary hemolytic anemias Faktor-faktor menoragi. multiparitas dan 2.

7 kali lipat dari kelahiran prematur. Vasodilatasi perifer yang membuat . Menurut World Health Organization.Kebanyakan penelitian tentang dampak anemia pada kehamilan. Kadyrov dan rekan (1998) telah memberikan bukti bahwa anemia ibu mempengaruhi vaskularisasi plasenta dengan mengubah angiogenesis pada awal kehamilan. Temuan terakhir ini mungkin akibat dari membatasi ekspansi volume darah normal kehamilan. menggambarkan suatu populasi yang besar. Konsentrasi hemoglobin wanita usia tiga standar deviasi di bawah rata-rata pada 12 minggu mempunyai risiko 1. menurut Barker dan rekan (1990).5 Tanda dan Gejala Letargi dan mudah lelah adalah gejala umum pada kehamilan.000 kehamilan tunggal di Cardiff Kelahiran Survey dan melaporkan morbiditas perinatal berlebihan dengan konsentrasi hemoglobin ibu yang tinggi. dapat menyebabkan penyakit kardiovaskuler pada saat dewasa. perempuan yang tingkat tiga standar deviasi di atas rata-rata pada 12 atau 18 minggu adalah 1.000 wanita dan menemukan sedikit peningkatan risiko kelahiran prematur dengan anemia pada midtrimester. Anemia dapat berhubungan dengan pertumbuhan janin yang terhambat. Klebanoff dan rekan (1991) meneliti hampir 27. Sebaliknya. Scanlon dan rekan (2000) mempelajari hubungan antara tingkat hemoglobin ibu dan prematur atau Pembatasan pertumbuhan bayi dalam 173. banyak wanita akan mengganggap hal ini normal dan tidak mengeluh. Hal ini mungkin berhubungan dengan nutrisi dan khususnya yang disebabkan oleh kekurangan zat besi. 1994). Sebagai contoh.3 2.031 kehamilan. Yang pertama kali ditemukan paradoks adalah bahwa. Murphy dan rekan (1986) dijelaskan di atas 54. wanita sehat dengan konsentrasi hemoglobin juga lebih tinggi pada peningkatan risiko untuk kehamilan yang merugikan hasil. anemia memberikan kontribusi hingga 40 persen kematian ibu di negara-negara dunia ketiga (Viteri. ironisnya. Lieberman dan rekan (1987) menemukan hubungan dengan hematokrit yang rendah dan lahir prematur pada perempuan hitam.7.

Pemeriksaan hemoglobin mengurangi terjadinya keadaan anemia pada saat melahirkan. 2. Jumlah total (1000 mg) jauh melebihi sebagian besar jumlah besi dalam tubuh dan mengakibatkan kekurangan zat besi anemia. Evaluasi awal wanita hamil dengan anemia yang moderat harus mencakup . Anemia defisiensi zat besi selama kehamilan adalah akibat perluasan ekspansi volume plasma tanpa massa hemoglobin. bagaimanapun lebih rendah daripada biasanya. dan tidak ada stainable sumsum tulang besi. jika tersedia. untuk ekspansi massa hemoglobin ibu. Anemia defisiensi zat besi selama kehamilan yang moderate biasanya tidak disertai dengan jelas perubahan-perubahan morfologis eritrosit. saluran kemih. Dengan ekspansi volume darah yang sedikit lebih cepat selama trimester kedua. dan kulit. 2. Dalam kehamilan tunggal.7 Diagnosis Bukti morfologis klasik anemia kekurangan zat besi-eritrosit microcytosis-hypochromia dan kurang diucapkan pada wanita hamil dibandingkan dengan pada wanita tidak hamil. bayi yang baru lahir pada ibu yang menderita anemia yang parah tidak akan menderita anemia defisiensi besi. Kadar feritin serum.7. besi tambahan diperlukan untuk meningkatkan hemoglobin ibu dan untuk transportasi ke janin. Lebih dari 200 mg melalui usus.kemerahan jarang terjadi dan membuat diagnosis anemia sulit ditegakkan. Karena jumlah besi ditransfer ke janin mirip dengan keadaan normal dan pada ibu defisiensi besi.6 Anemia Defisiensi Besi Dua penyebab paling umum anemia selama kehamilan dan puerperium adalah kekurangan zat besi dan kehilangan darah akut. kekurangan zat besi sering dimanifestasikan oleh penurunan konsentrasi hemoglobin. Pada trimester ketiga. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (1989) memperkirakan bahwa sekitar 8 juta wanita Amerika usia adalah kekurangan zat besi.7. kebutuhan besi ibu rata-rata hampir 800 mg-300 mg untuk janin dan plasenta dan 500 mg.

1999. sebuah respons hematological terdeteksi terjadi peningkatan retikulosit. Ada peningkatan setara tingkat hemoglobin pada wanita yang diberikan. 1996). Fumarat. terapi parenteral harus diberikan (Andrews. hati-hati pemeriksaan darah perifer. baik peroral maupun parenteral (Bayouneu dan kolega.pengukuran hemoglobin. 2004). yang menyediakan sekitar 200 mg per hari unsur besi.8 Tatalaksana Koreksi anemia dan cadangan zat besi dapat dicapai dengan senyawa besi sederhana. Kadar feritin serum menurun selama kehamilan normal (Goldenberg dan rekan. Van den Broek dan rekan (1998) menemukan bahwa titik cutoff 30 g / L memiliki 85 persen positif dan nilai prediksi negatif sebesar 90%. 2. terapi oral harus dilanjutkan selama 3 bulan setelah anemia diperbaiki. hematokrit. 1997). atau glukonat. Jika perempuan tidak dapat atau tidak akan mengambil besi peroral. Untuk mengisi kembali cadangan besi. Ketika seorang wanita hamil dengan anemia defisiensi zat besi yang moderat diberikan terapi besi yang memadai.9 Anemia Akibat Kehilangan Darah Akut .7.7. dan indeks sel darah merah. Hallak dan rekan. Sharma dan rekan. Transfusi sel darah jarang diindikasikan kecuali terjadi hipovolemia akibat kehilangan darah atau prosedur operasi darurat harus dilakukan pada wanita anemia berat. besi sulfat. 2. Laju peningkatan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit biasanya lebih lambat dari pada wanita tidak hamil karena perbedaan dalam volume darah. Kurang dari 15 g/L mengkonfirmasi anemia defisiensi besi. 2002.

terapi besi diberikan selama 3 bulan. Setelah hipovolemia sudah teratasi dan hemostasis tercapai.Pada awal kehamilan. BAB III PEMBAHASAN KHUSUS . dan mola hidatidosa. Pendarahan massif harus diberikan penanganan segera. anemia yang disebabkan oleh kehilangan darah akut adalah akibat dari aborsi. Lebih umum. Pada wanita dengan anemia yang moderat (Hb lebih dari 7 g/dl) dengan hemodinamik stabil. dapat ambulasi tanpa gejala. anemia residu ditatalaksana dengan besi. anemia dari perdarahan obstetri ditemukan setelah lahir. dan tidak ada septik. kehamilan ektopik.

namun pada pasien ini di dapatkan faktor resiko anemia yang diketahui dari surat rujukan yaitu pasien di rujuk dari Puskesmas Tebet karena Hb rendah. Hal ini diperkuat dengan adanya konjungtiva pucat pada mata dan dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Hb 7. Data-data tersebut menunjukan bahwa pasien sudah mengalami in partu yaitu berada dalam PK I aktif. 25 tahun. Dari pemeriksaan USG didapatkan janin tunggal hidup dengan denyut jantung janin dalam batas normal dan gerakan janin masih aktif. tidak ada perkembangan sama sekali. Empat puluh menit kemudian . berdasarkan his yang tidak adekuat yaitu 2x/10’/30” dapat dilihat bahwa terdapat inersia uteri hipotonik dimana kontraksi uterus kurang dari normal. Ketuban pecah pada pasien ini disertai pengeluaran lendir dan darah (bloody show). Inersia uteri pada PK I aktif dapat berupa protraction disorder dan arrest disorder. sedangkan pada arrest disorder . Namun. Tiga puluh menit setelah pemberian Oksitosin dicapai keadaan his yang adekuat dengan 8 tetes permenit dan direncanakan untuk penilaian ulang 3 jam kemudian. Pada pasien ini tidak diketahui jenis gangguan inersia uteri karena pembukaan awal tidak diketahui dan observasi 4 jam tidak dilakukan. Adanya dispropori sefalopelvik masih mungkin dipikirkan karena belum diketahui pelvimetri klinis pada pasien ini. Penyebab inersia uteri hipotonik (Hypotonic Uterine Ineartia) belum diketahui. Dari pemeriksaan status obstetrikus didapatkan portio yang semakin menipis dengan tebal ½ cm dengan pembukaan 7 cm. Namun. Augmentasi dilakukan dengan pemberian Oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL yang dimulai dengan 8 tetes permenit kemudian dinaikan 4 tetes dalam 30 menit sampai didapatkan his yang adekuat. maka dipikirkan untuk partus pervaginam sehingga dilakukan penguatan atau augmentasi dari kontraksi uterus. dengan G2P1 datang ke rumah sakit dengan ketuban pecah 1 ½ jam.Wanita. Pasien juga mengalami kontraksi yang semakin bertambah sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. His pada pasien ini termasuk his yang tidak adekuat jika dibandingkan dengan fase persalinan sehingga dapat dikatakan pada pasien ini terdapat inersia uteri pada PK I aktif. Pada protraction disorder perkembangan yang terjadi lebih lambat dari seharusnya (dilatasi serviks kurang dari 1 cm/ jam dalam pemantauan minimal 4 jam). Namun dari taksiran berat janin 3307 gram dengan riwayat melahirkan bayi 3200 gram. lemah dan dalam durasi yang pendek. kemungkinan terjadinya CPD hanya sedikit meskipun belum dapat disingkirkan. dari pemeriksaan didapatkan his 2x/10’/30”.4.

sehingga kemungkinan anemia pada pasien ini adalah anemia defisiensi besi. Pada pasien dilakukan upaya partus percobaan pervaginam.9 g/dL sehingga dibutuhkan transfusi PRC pada pasien ini. Pada pasien sebaiknya dilakukan ekstraksi dengan forcep atau cunam mengingat his pada pasien tidak adekuat dan pasien mengalami anemia yang menyebabkan pasien tidak mempunyai cukup tenaga untuk mengeluarkan janin. Dari pemeriksaan denyut jantung janin didapatkan denyut jantung janin mengalami penurunan yaitu 80-90 dpm di luar dan di dalam his. presentasi kepala. Pada ekstraksi vakum tetap dibutuhkan sinergi antara tenaga mengedan ibu dengan tenaga dari ekstraksi vakum. Kadar hemoglobin saat pasien datang adalah 7.4 mg/dL.4 gr/dL dan kadar hemoglobin setelah melahirkan adalah 6. serum iron dan TIBC. terutama untuk mencegah kehilangan darah yang lebih banyak pada pasien dan mencegah anemia gravis. tidak ada kesempitan panggul. Hal ini dapat disebabkan karena his yang tidak adekuat (his 4x/10’/35) dan kelelahan pada pasien yang disebabkan oleh anemia. Pengakhiran persalinan pada PK II dapat berupa sectio caesaria cito. sehingga dipilih persalinan dengan ekstraksi vakum atau forcep. MCV 55 pg dan MCH 17 fl. bayi belum lahir. Tidak ada riwayat hipertensi pada saat sebelum hamil atau pada kehamilan sebelumnya dan tidak ada proteinuria maka kemungkinan pasien menderita hipertensi dalam kehamilan. Anemia pada pasien ini adalah anemia mikrositik hipokrom berdasarkan kadar Hb 7. . Pemilihan vakum atau forcep tergantung pada keadaan ibu dan janin. ekstraksi vakum dan forcep atau cunam. untuk memastikan anemia defisiensi besi perlu dilakukan pemeriksaan kadar feritin. Dari apus darah tepi di dapatkan gambaran anisositosis dan sel pencil. tetapi keduanya memiliki syarat dan indikasi yang sama yaitu pembukaan sudah lengkap. Anemia mikrositik hipokrom dapat disebabkan oleh defisiensi besi atau thalasemia. Pada pasien juga terdapat tekanan darah tinggi yang diukur pada saat datang ke rumah sakit yaitu 160/90 mmHg.didapatkan pembukaan lengkap sehingga ibu dipimpin meneran. Namun selama 20 menit dipimpin meneran. Hal ini dinyatakan sebagai gawat janin pada PK II sehingga harus dilakukan persalinan segera. Namun dilihat dari teknik pelaksanaan yang relatif mudah dan trauma jalan lahir pada pasien lebih sedikit maka ekstraksi vakum lebih dipilih. dan tidak prematur. Untuk menurunkan tekanan darah pada pasien dapat diberikan tablet Nifedipine 4x10 mg sampai tekanan darah turun di bawah 140/90 mmHg.

Prognosis ad vitam. Prognosis ad functionam pada pasien adalah bonam karena dengan keadaan dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien tidak menimbulkan perlukaan hebat pada jalan lahir sedangkan prognosis ad sanactionam pada pasien ini adalah bonam karena pasien tidak memiliki faktor resiko untuk terjadinya inersia uteri pada kehamilan berikutnya kecuali jika pada kehamilan berikutnya didapatkan kelainan yang bermakna. . ad functionam dan ad sanactionam pada bayi adalah bonam karena tindakan ekstraksi vakum yang dilakukan pada bayi yang aterm jarang menimbulkan perdarahan intrakranial dan kaput yang ditimbulkan oleh vakum akan hilang dalam beberapa hari sampai minggu.Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah bonam mengingat tidak ada faktor yang mengancam keselamatan pasien. Adanya anemia pada pasien dapat diatasi dengan transfusi PRC.

ui.id. Diunduh dari : www.repository. Williams obstetrics.DAFTAR PUSTAKA 1. Ekstraksi vakum.cc/2009/07/ekstraksi-vakum. Diunduh dari : www.102:181-92 – 3.pdf Ekstraksi vakum. Hauth JC.dokumen/lihat/2162. Di unduh dari : http://www.ch/Obstetrics_simplified/abnormal_uterine_action.scrib.ac. Hal P 10 – P 15. 6.com/2009/07/ekstraksivakum. Diunduh dari : www.html Induksi dan Akselerasi Persalinan. Sibai BM. Jakarta : 2002. 2003.D. Abnormal Uterine Action. Diagnosis and management of gestasional hypertension and preeclampsia.html 7. 22nd ed. Leveno KJ. 2.rafani. El Mowafi.html 5. Ekstraksi vakum.blogspot.gfmer.com/doc/6502554/ekstraksivakum. 2006.htm 4.Mc Graw hill. 8. Bloom SL. Cunningham FG.obfkumj.co. Ekstrasi vakum. 2008. Pada Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Diunduh dari : www. High risk pregnancy series: an expert’s view. .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->