Kelompok 10

PENDAHULUAN

Pada era sekarang, penyakit kanker sudah banyak terjadi di Indonesia. Banyak faktor yang dapat menyebabkan penyakit ini berkembang secara cepat. Seperti contohnya adalah faktor makanan, gaya hidup, genetika, lingkungan dan lain – lain. Banyak juga kematian yang disebabkan oleh penyakit kanker ini. Jenis – jenis kanker yaitu kanker payudara, kanker serviks, kanker prostat, kanker paru – paru, kanker hati, dan lain – lain. Kanker merupakan penyakit yang tidak menular dan merupakan masalah kesehatan yang sering terjadi di dunia terutama di Indonesia. Di Indonesia didapatkan, kanker merupakan pembunuh kedua setelah penyakit kardiovaskuler. Kanker adalah sel yang telah kehilangan kontrol dan mekanisme normal, sehingga pertumbuhan tidak dapat dikontrol, sel sel abnormal tumbuh dimana – mana, membelah tidak sesuai dengan normalnya bahkan mampu menyerang jaringan lain. Kanker pun dapat menyerang jaringan di mana saja di dalam organ. Oleh karena itu nama dari kanker pun dipengaruhi dimana letak sel kanker itu berada dan di jaringan apa. Serta tingkat keparahannya dan apakah berisfat ganas atau tidak. Sejalan dengan pertumbuhan dan pembiakkan, sel sel kanker membentuk suatu massa dari jaringan ganas menyusup ke jaringan di dekatnya melalui jaringan ikat, darah dan bisa menyebar ke seluruh tubuh. Dalam keadaan normal, sel hanya akan membelah diri jika ada penggantian sel – sel yang telah mati dan rusak. Sebaliknya, sel kanker akan membelah terus meskipun tubuh tidak memerlukannya, sehingga akan terjadi penumpukan sel baru. Penumpukan sel tersebut mendesak dan merusak jaringan normal, sehingga mengganggu organ yang ditempatinya ( Lanfrachi, Angel & Brind, Joel, 2007 ).

1

Pengembangannya melibatkan kerusakan pada sel – sel DNA. yaitu neoplasma. replikasi dan diferemsiasi dan yang menyerang jaringan di sekitarnya. 2. 2 . Klasifikasi tumor didasarkan pada jaringannya. Dan invasi atau penyebaran ke jaringan lain. Klonalitas : Kanker berasal dari perubahan genetik yang terjadi pada sebuah sel yang kemudian berploriferasi membentuk sel ganas. proses ini dikenal sebagai metastasis ( Grant. Ada empat karakteristik yang menjelaskan definisi penyakit kanker . sifat pertumbuhan. Kanker merupakan penyakit dari sel – sel tubuh yang berkembang secara abnormal. Autonomi : Pertumbuhan tidak teratur dengan benar oleh pengaruh biokimia dan fisik normal dalam lingkungan. Pertumbuhan neoplasma ganas biasanya merusak jaringan sekitarnya dan dapat menyebar ke organ lainnya. Kanker berkembang ketika clone dari sel abnormal dan kelainan ini hasil dari mutasi dalam struktur nukleotida DNA yang paling sering diperoleh selama hidup ( mutasi somatik ) ( Wiseman. Sel – sel ini erusak dan melepaskan diri dari mekanisme yang berfungsi untuk melindungi dari pertumbuhan dan penyebaran sel – sel tersebut. yaitu : 1. 2007 ).Kelompok 10 PEMBAHASAN Definisi Kanker Kanker merupakan suatu penyakit yang ditandai oleh perkembangan populasi sel yang lolos pada pertumbuhan regulasi normal. 2008 ). dan kerusakannya ini terakumulasi dari waktu ke waktu.

ini akan membuat sel lebih sensitif terhadap zat berbahaya dan/atau radiasi. jika tidak ditangani maka akan menjadi fatal. promotor. sedangkan sekitar 10 – 15 % disebabkan oleh kesalahan replikasi dan genetika. invasif dan kemampuannya untuk menyebar. Beberapa kanker dapat dipengaruhi faktor genetik keluarga. Etiologi kanker Kanker adalah suatu pertumbuhan maligna yang selnya memiliki sifat – sifat : replikasi terus menerus. Aktivasi Beberapa bahan kimia dan/atau radiasi dapat memicu perubahan sel. progresi ( perkembangan dan penyebaran ). ras dan letak geografik. inisiasi. 2. Kanker adalah nama untuk sekelompok kondisi yang dihasilkan dari pertumbuhan tidak terkendali dari sel – sel yang abnormal. 3 . 2000). dalam beberapa kasus substansi menetap dan menempel pada DNA dalam sel. : Sel kanker memiliki kemampuan tumbuh secara tidak kontinyu dan menyebar ke bagian tubuh lain ( Mendelsohn. 2008 ). Menurut Krinke ( 2005 ) Fase transformasi sel normal menjadi sel kanker adalah sebagai berikut : 1. Jika itu terjadi dalam DNA tertentu. Metastasis : Tidak terdapat diferensiasi sel yang normal dan terkoordinasi. Promotor kanker yang disebut karsinogen seperti bahan kimia. Faktor lingkungan merupakan penyebab kejadian kanker sebesar 80-85%. Anaplasia 4. Penyebab kanker bervariasi dan tidak dapat diketahui dengan pasti. namun yang paling sering terjadi karena faktor lingkungan dan gaya hidup. virus serta faktor lingkungan dan gaya hidup ( Mendelsohn 2000 dan Duyff 2006 ).Kelompok 10 3. Inisiasi DNA berubah atau bermutasi dalam sel yang disalin. Perkembangannya kompleks melalui beberapa tahap yaitu : aktivasi. dan diyakini sepertiga dari kanker berhubungan dengan diet ( Damayanthi. Dalam proses yang normal. Pola insiden kanker bervariasi sesuai jenis kelamin. dan kemungkinan remisi (sukses pengobatan atau pembalikan ). Kanker terjadi karena kerusakan struktur genetik yang menyebabkan pertumbuhan sel menjadi tidak terkontrol. tubuh seseorang dapat menghilangkan zat – zat berbahaya. hilangnya kontak penghambat.

payudara. Progresi Sel – sel terus berkembang biak dan menyebar ke jaringan terdekat. Karsinogen Karsinogen menimbulkan perubahan pada DNA yang satuan terkecilnya ialah gen. pankreas dan esophagus. Sangat sering lebih dari satu karsinogen diperlukan untuk terjadinya perubahan sel normal menjadi sel neoplastik ( transformasi sel ). sehingga mempengaruhi 3 golongan gen pertumbuhan seperti proto – onkogen. Terdapat masa laten ( tidak menunjukan penampilan klinis) sebelum menjadi progresif. sel – sel abnormal akan diangkut ke organ tubuh lain. testis. 4. Promosi Ketika sel menjadi sensitif. Perubahan materi genetik atau kerusakan gen nonletal akibat karsinogen. Limfoma adalah kanker 4 .Kelompok 10 3. gumpalan sel abnormal mengikat bersama untuk membentuk suatu massa atau tumor. ovarium. 5. Pembalikan Tujuan dari pembalikan adalah untuk mencegah perkembangan kanker atau memblokir salah satu dari keempat tahap pertama. serviks. tidak terkendali ( Tjarta. Jika mereka memasuki sistem getah bening. karsinoma adalah kanker jaringan epitel. rektum. sehingga sering karsinogen disebut bersifat mutagenik. termasuk sel – sel kulit. 2006 ). sel penghasil melanin. lambung. Segala sesuatu yang menyebabkan terjadinya kanker disebut karsinogen. Pada masa progresif terjadi invasi ke jaringan di sekitarnya dan menyebar ke tempat yang jauh ( metastasis ). Dari berbagai penelitian diketahui bahwa neoplasi terjadi dalam beberapa tahap dan sering memerlukan waktu yang panjang. Jika urutan normal dari DNA rusak. promotor mendorong sel – sel membelah dengan cepat. kolon. Kategori kanker Ada beberapa kategori umum kanker yaitu. kelenjar penghasi mukus. anti – onkogen dan gen pengatur apoptosis juga mempengaruhi gen perbaikan DNA mengakibatkan pembelahan sel berlebihan.

Gejala kanker Gejala kanker secara umum timbul tergantung dari jenis organ yang terserang yaitu : a. Sistem stadium terbatas termasuk kategori kanker in situ ( tumor yang terbatas pada suatu tempatt. Sistem stadium tumor terbagi menjadi dua yaitu stadium yang masih terbatas dan stadium yang meluas. cairan puting susu yang mengandung darah. limpa. Gangguan pencernaan. b. darah dalam air kemih. f. dan M (ada atau tidaknya metastasis jauh ). Pendarahan atau pengeluaran cairan yang tidak wajar. Nyeri dapat terjadi akibat tumor yang meluas menekan syaraf dan pembuluh darah di sekitarnya. batuk atau muntah yang berdarah. Nyeri akibat penekanan syaraf dan pembuluh darah terutama terjadi pada jaringan – jaringan yang terletak di ruangan yang terbatas seperti tulang atau otak. misalnya ludah. Penurunan berat badan dengan cepat akibat kurang lemak dan protein (kaheksia). mimisan yang terus – menerus. berbagai kelenjar limfe dan pembuluh limfe. Timus dan sumsum tulang juga dapat dipengaruhi. c. g. dimana T ( ukuran tumor ). Perubahan kebiasaan buang air besar. Sistem TNM dapat digunakan untuk pembagian stadium kanker yang meluas. N ( metastasis ke kelenjar getah bening regional). cairan lubang senggama yang berdarah ( diantara menstruasi/menopause) darah dalam tinja. e. Stadium Kanker Stadium kanker merupakan keputusan klinis yang berkaitan dengan ukuran tumor. misalnya sukar menelan yang terus menerus. reaksi kekebalan dan peradangan terhadap kanker yang sedang tumbuh. d. dan nyeri juga disebabkan karena ketakutan atau kecemasan. Anemia yang terjadi akibat berbagai sebab 5 .Kelompok 10 jaringan limfe yang mencakup kapiler limfe. lakteal. derajat invasi lokal yang telah terjadi dan derajat penyebarannya ke tempat – tempat jauh pada seseorang.

g. nyeri. rasa terbakar. Kanker Kandung Kemih atau Ginjal Ada darah pada air seni. Kanker Payudara Adanya benjolan. rasa sakit ketika buang air kecil. Kanker Lambung Gejala dini rasa sedikit tidak enak pada abdomen bagian atas. muntah demam. Leukimia Pucat. 6 . keseeringan atau kesulitan buang air kecil. penurunan berat badan. Kanker Kolon Perubahan kebiasaan defekasi. panas. sakit pada kandung kemih. kulit menjadi merah. Anoreksia. Terdapat beberapa gejala kanker sesuai dengan jenis kanker yang dialami : a. anoreksia dan penurunan berat badan. berindurasi (benjolan ) dan nyeri. anemia. anoreksia demam atau penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. kelelahan kronis. Kanker Paru – Paru Batuk persisten. malnutrisi protein. dan gangguan oksigenasi jaringan akibat anemia. nyeri pleura ( dada ). c. penurunan berat badan adalah manifestasi kanker paru yang lanjut. perubahan bentuk. Pada akhirnya terjadi anoreksia dan penurunan berat badan. rasa penuh setelah makan. e. muntah. Kelelahan sering terjadi akibat gizi yang buruk. f. b. h. dipsnea. mual. penebalan kulit (tickening). d. mual. rasa sakit atau perih pada saat buang air kecil. pendarahan.Kelompok 10 h. hemoptisis (batuk berdarah ). Limfoma Kelenjar getah bening membesar. Kanker Prostat Kencing tidak lancar. edematosa ( pembengkakan ).

misalnya kanker payudara dan kanker endometrium. Kanker Mulut Bengkak kecil di dasar mulut yang dapat bergerak dan tidak menimbulkan nyeri. keputihan berlebihan dan bau busuk. yaitu : a. kimiawi. Mutagen dapat terhirup. penurunan berat badan dan nyeri punggung. atau bekerja di kulit. Kanker Otak Sakit kepala sering merupakan manifestasi kanker otak stadium lanjut. Faktor Risiko Faktor – faktor risiko untuk kanker antara lain adalah pajan ke bahan fisik. penderita sering mendadak sakit perut. Faktor Risiko Hormonal Hormon estrogen dapat berfungsi sebagai promotor bagi kanker tertentu. Kanker serviks Gangguan siklus haid. k. nafsu makan menurun dan muncul ikterus ( kuningan ) l. acites ( penumpukan di rongga perut ). atau virus yang diketahui bersfiat mutagenik dan pajanan berkepanjangan ke suatu promotor. Kanker Hati Nyeri akut karena pendarahan dari tumor. maka risiko terbentuknya kanker bayudara meningkat pada wanita 7 . j. m. tuli satu telinga dan bengkak di leher akibat metastasis di kelenjar limfe leher.Kelompok 10 i. Nasofaring Gejala pertama baru muncul setelah pertumbuhan masuk meluas ke lingkungan sekitar misalnya menyebabkan mata juling. n. misalnya radiasi ultraviolet. Wanita yang menstruasi memiliki kadar estrogen yang tinggi. tertelan. Kanker Pankreas Penurunan nafsu makan.

e. Faktor – faktor risiko perilaku antara lain adalah merokok. Kecenderungan genetik untuk kersinogenesis mungkin disebabkan oleh rapuhnya gen gen regulator. meningkatkan risiko terinfeksi virus papiloma manusia yang berkaitan dengan neoplasma alat kelamin. diantaranya : stress atau dendam yang mempengaruhi perkembangan sel menjadi liar dan efek yang melemahkan sistem kekebalan tubuh sel T sehingga tidak mampu melenyapkan sel kanker tertentu. c. denddam. wanita yang hamil beberapa kali. Faktor yang bersifat protektif terhadap pembentukan kanker Hormon progesteron bersifat protektif terhadap kanker yaitu dengan menghambat efek stimulasi estrogen. Terlambat mengandung atau tidak memiliki anak dpat meningkatkan risiko payudara. atau gagalnya fungsi sistem imun ( Corwin 2001 ). terutama dari satu jenis adlah faktor risiko terjangkitnya kanker. akan mengurangi risiko terkena kanker payudara. Faktor Kejiwaan. Infeksi oleh virus herpes simplek tipe – 2 yang ditularkan melalui hubungan kelamin dapat meningkatkan risiko kanker. dan konsumsi makanan yang banyak mengandung lemak dan daging yang diawetkan. Hormon progesteron meningkat pada wanita saat kehamilan dan saat menyusui. oleh karena itu wanita yang menyusui selama paling sedikit 6 bulan berturut – turut. Faktor risiko perilaku berkaitan dengan perilaku seksual seperti berganti – ganti pasangan. 8 . b. Peranan faktor kejiwaan pada kanker dapat melalui beberapa cara. kerentanan terhadap inisiator atau promotor tertentu. emosi psikis Gangguan yang terjadi pada emosi dapat menyebabkan atau memperberat kanker seperti stress. dan melakukan hubungan intim pada usia dini. d.Kelompok 10 yang mengalami menstruasi dini dan mencapai menopause lambat. kebencian yang mendalam atau sakit hati. kesalahan enzim pengkoreksi. Faktor Prilaku Individu Perilaku tertentu meningkatkan kemungkinan bahwa seseorang akan lebih sering terpajan ke inisiator atau promotor. Faktor riwayat keluarga Adanya riwayat keluarga yang mengidap kanker.

Asupan buah. PATOFISIOLOGI KANKER Kanker terbentuk melalui 2 transformasi sel yaitu tahap inisiasi dan promosi. Terapi Kanker Terapi pada pasien kanker bertujuan untuk membinasakan sel – sel kanker dengan membunuhnya ataupun membuangnya. Keadaan selanjutnya diikuti dengan tahap kedua yaitu tahap promosi. Walaupun saat ini cukup banyak pilihan terapi yang dapat dilakukan untuk setiap jenis janker tetapi sebagian besar menimbulkan komplikasi dan 9 . mengakibatkan DNA pecah. tetapi perhatian ditunjukkan lebih besar pada orang dewasa dalam menurunkan risiko kanker. Promotor adalah suatu substansi yang tidak menyebabkan kerusakan DNA dan bersifat reversibel. sayuran dan antioksidan berhubungan dengan penurunan kanker pada tahap inisiasi dan progresi. Perlu diketahui bahwa radikal bebas merupkan bagian dari imun tubuh. Walaupun pola diet berdampak lebih besar ketika awal kehidupan. Faktor Makanan Diet dapat merubah peran genetik dalam perkembangan kanker. bahkan sekaligus inisiator yang dominan dalam menyebabkan kanker/tumor atau bentuk sel tidak normal lainnya. Oksigen radikal bebas adalah promotor. Akibatnya radikal bebas tidak saja merusak bakteri / virus atau menetralkan senyawa asing. Pada tahap ini suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berkembang menjadi neoplasma yang dipengaruhi oleh agen tertentu yang disebut promotor.Kelompok 10 f. Untuk terjadinya tahap inisiasi yang ireversibel peerubahan sel oleh karsinogen harus paling sedikit terjadi pada satu siklus pembelahan sel. Pada tahap ini karsinogen yang bekerja sebagai inisiator. cenderung berubah baik langsung maupun melalui perubahan metabolik menjadi gugus yang bereaksi dengan DNA. yaitu tumor/kanker. Pada tahap inisiasi sel normal berubah menjadi sel yang mempunyai potensi untuk menjadi sel neoplastik. Promotr tidak berdampak pada sel yang tidak mengalami inisiasi. karena itu kontak dengan atau penggunaan bahan – bahan asing yang tidak dibutuhkan tubuh turut merangsang diproduksinya radikal bebas secara berlebihan. mengalami metilasi atau hambatan perbaikan kerusakan DNA. tetapi juga ikut merusak inti sel di sekitarnya sehingga berkembang menjadi sel tidak normal. Perubahan ini menetap.

dan status kesehatan saat ini. Kemoterapi Penggunaan bahan kimia atau obat untuk mengobati kanker. antidiarrhae. mucositis. sel darah putih dan trombosit oleh sumsum tulang ).. respon individu. Secara umum tujuan terapi kanker adalah memperbesar angka harapan hidup dan mengatasi gejala yang berarti memperbaiki kualitas hidup. Radiasi Terapi radiasi dapat diberikan secara eksternal ke dalam tubuh dari akseleator linear atau unit kobalt atau internal dengan menempatkan sumber radioaktif secara langsung di dalam tubuh atau pada tumor dengan dosis tinggi. b. Sel sel tubuh dengan peredaran yang cepat seperti sumsum tulang.Kelompok 10 penyulit pada penderitanya. serta perubahan pola makan. Aksi target dari kemoterapi tidak hanya terbatas pada jaringan ganas. dosis. folikel rambut. Lemoterapi merupakan terapi sistemik yang dapat mempengaruhi seluruh tubuh. perubahan rasa dan bau. asupan makan dan status gizi dapat terpengaruh ( Grant. 2008 ). Penggunaan waktu danterapi yang tepat seperti antiemetic. hal itu juga mempengaruhi sel – sel normal. sangat penting bagaimana mengatur efektivitas terkait dengan efek samping pengobatan. Efek samping ini bersifat sementara karena sel – sel saluran cerna mengganti dirinya sendiri tiap tiga hari. obat yang digunakan. dan perubahan fungsi usus. Namun karena kemoterapi dilakukan dalam waktu yang lama sehingga dapat memnyebabkan status gizi buruk. Akibatnya . Gejala gizi yang dialami akibat kemoterapi meliputi penurunan dalam produksi sel darah merah. xerostomia ( mulut kering ). Berbeda dengan kemoterapi yang merupakan terpai sistemik. Sedangkan operasi dan terapi radiasi digunakan untuk mengobati tumor lokal. 10 . dan mukosa saluran pencernaan biasanya yang paling berpengaruh. dan juga berpengaruh pada sel normal seperti ketika sel – sel pada saluran pencernaan terkena dapat menyebabkan diare. ataupun menghambat penyerapan zat gizi. disfagia. konstipasi. Berikut ini jenis terapi untuk pasien kanker : a. lamanya pengobatan. Tingkat keparahan efek samping tergantung pada agen tertentu. terapi radiasi berpengaruh hanya pada tumor dan daerah sekitarnya. Kemoterapi adalah penggunaan obat untuk penyembuhan atau pengendalian kanker. kelelahan. kehilangan nafsu makan. Efek samping terapi radiasi biasannya hanya pada daerah yang teradiasi. antibiotik. Obat ini akan bekerja dengan menghambat atau mematikan sel – sel tumor. mual dan muntah. Kemoterapi adalah terapi sistemik yang efeknya mempengaruhi seluruh tubuh.

c. Operasi digunakan untuk oengobatan kanker dapat pula dikombinasikan dengan kemoterapi adjuvant sebelum operasi atau pasca operasi atau terapi radiasi. dada. 11 . stomatitis. Setelah operasi diet yang diberikan yaitu tinggi energi dan protein yang diperlukan untuk penyembuhan luka dan pemulihan. Imunoterapi Imunoterapi adalah ebntuk terapi kanker yang baru diciptakan yang memanfaatkan dua sifat atau ciri utama dari sistem imum : spesifitas dan daya ingat. Memberikan gizi yang optimal diperlukan dengan cara memodifikasi diet berdasarkan kemampuan atau ketidakmampuan seseorang untuk mengkonsumsi. Imunoterapi yang digunakan seperti : Antibodi berlabel Fluoresen. kerongkongan. dan perut menyebabkan masalah makan yang akut. kehilangan nafsu makan. Tetapi radiasi yang dilakukan pada leher. Imunoterapi dapat merangsang sistem kekebalan pejamu agar berespons secara lebih agresif terhadap tumor atau sel sel tumor dapat diserang oleh antibodi yang dibuat oleh laboratorium. Masalah gizi dapat berkembang tergantung pada jenis prosedur yang dilakukan. mulut sakit. Imunoterapi dapat digunakan untuk mengidentifikasi tumor dan memungkinkan pendeteksian semua tempat metastasis yang tersembunyi. Stimulan imunitas. dan perubahan makan. kesakitan. Gejala yang umum terjadi seperti kelelahan. dan mencerna makanan. dan Antibodi penyerang. Efek samping dari pengobatan sering menyebabkan ketidaknyamanan penderitanya seperti disfagia. esofagitis ( radang kerongkongan ) dan penurunan produksi air liur yang menyebabkan mulut kering. Operasi Operasi dilakukan dalam pengobatan kanker dalam upaya untuk mengangkat tumor atau mengurangi gejala ( misalnya obstruksi pada saluran cerna ). d.Kelompok 10 Radiasi juga dapat diberikan dengan mengkombinasikannya dengan terapi agar meningkatkan efek radiasi. Umumnya efek samping tersebut sementara dan menghilang beberapa hari setelah operasi.

Management of malignant pleural effusions. 3. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Am J Respir Crit Care Med 2000. American Thoracic Society. Pollah JS. Light RW.Kelompok 10 DAFTAR PUSTAKA 1. Rodriguest RM. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Olak J. 9 2. 162: 1987-2001. American society of clinical oncology educational book. Management of the pleural effusions. Ponn R. A randomized 12 . 2004.p. Alexandria : ASCO. 4.481-7. In: Perry MC editor. Kanker paru ( kanker paru karsino bukan sel kecil). Jablons D. 2001. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Putnam JB Jr.. et al.

53: 5-26. Jemal A. Schultz I. Icvak P. Mathews WC.Pleural metastatic tumors and effusions: Frequency and pathogenic mechanism in a post-mortem series. 10. 58(Suppl II): ii29-ii38. 122: 1913-7. Neville E. 11. Antunes G. Vasquez E. Samuels A. Sallach SM. Chest 2002. Rodriguez-Panadero F. 346: 1971-7. 2: 366-9. Burrows CM. Cancer 1999. Light RW. 6. Cancer 1985. Eur Respir J 1989. BTS guidelines for management of malignant pleural effusions. Borderas Naranjo F. 104: 73-8. 5. Cancers statistics 2003. Colt HG. Thun MJ. Duffy J. Sallach JA. Volume of pleural fluid required for diagnosis of pleural malignancy. Thorax 2003. Johnston WW. Ghafoor A. Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural effusions. 9. 8. Pleural effusion.Kelompok 10 comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. 56: 905-9. 7.CA Cancer J Clin 2003. Lopez Menjias J. Murray T. Chest 2000. Ali N. 13 . The malignant pleural effusion: A review of cytopathologic diagnosis of 584 speciment from 472 conseccutive patients. Ward E. 86: 1992-9. N Engl J Med 2002.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful