P. 1
Surat Pernyataan Narkoba

Surat Pernyataan Narkoba

|Views: 173|Likes:
Published by Lukman El Hakim

More info:

Published by: Lukman El Hakim on Sep 11, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/11/2015

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan (*coret yg tidak perlu)

Agama : ......................................................................................

Alamat Di Balikpapan : ......................................................................................
......................................................................................
No. Telp. ........................... No. Hp. ............................

Alamat Di Tempat Studi : ......................................................................................
......................................................................................

Nama Perguruan Tinggi : ......................................................................................

Jurusan / Program Studi : ......................................................................................



Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat secara hukum tentang
masalah penyalahgunaan obat terlarang dan zat adiktif lainnya (narkoba).

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari
siapapun dan bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum dan diberhentikan
sebagai penerima bantuan beasiswa stimulan dari Pemerintah Kota Balikpapan melalui
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BPSDM) Kota Balikpapan apabila
dikemudian hari ternyata saya terbukti secara hukum tersangkut masalah penyalahgunaan
obat terlarang dan zat adiktif lainnya (Narkoba).

Balikpapan, 30 september 2012
Mengetahui Yang membuat pernyataan;






(Nama Orang Tua / Wali) (Tanda Tangan Diatas Materai & Nama Lengkap Peserta)

Materai Rp. 6000,00

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->