SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

......................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki Laki / Perempuan

Agama

......................................................................................

Alamat Di Balikpapan

......................................................................................
......................................................................................
No. Telp. ........................... No. Hp. ............................

Alamat Di Tempat Studi

......................................................................................
......................................................................................

Nama Perguruan Tinggi

......................................................................................

Jurusan / Program Studi

......................................................................................

(*coret yg tidak perlu)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat secara hukum tentang
masalah penyalahgunaan obat terlarang dan zat adiktif lainnya (narkoba).
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari
siapapun dan bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum dan diberhentikan
sebagai penerima bantuan beasiswa stimulan dari Pemerintah Kota Balikpapan melalui
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BPSDM) Kota Balikpapan apabila
dikemudian hari ternyata saya terbukti secara hukum tersangkut masalah penyalahgunaan
obat terlarang dan zat adiktif lainnya (Narkoba).

Mengetahui

Balikpapan, 30 september 2012

Yang membuat pernyataan;

Materai Rp. 6000,00

(Nama Orang Tua / Wali)

(Tanda Tangan Diatas Materai & Nama Lengkap Peserta)