LAPORAN PENDAHULUAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS PADA DM

Disusun Oleh : PRACITA ROHMAYANA 32-075-07-1-2011

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIX FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011/2012

A. PENGERTIAN Diabetes Mellitus (DM)adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolism lemak dan protein ( Askandar, 2000 ). Diabetes mellitusadalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2001: 543). Diabetes mellitus merupakan penyakit gangguan sistemik yang ditandai dengan hiperglikemia karena glukosa beredar dalam sirkulasi darah dan tidak seluruhnya masuk ke dalam sel karena insulin yang membantu masuknya glukosa ke dalam sel terganggu sekresinya, glukosa diperlukan dalam metabolisme seluler dalam proses pembentukan energi. Secara garis besar diabetes mellitus terkait dengan supply dan demand insulin berdasarkan kualitas dan kuantitas dari insulin itu sendiri (Erma n, 1998 ; PERKENI, 2006). Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkusberbau,ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM denganneuropati perifer, (Andyagreeni, 2010). Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dariDiabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderit Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005). Ulkus kaki Diabetes(UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibatDiabetes Mellitus. UlkuskakiDiabetesmerupakan komplikasi serius akibatDiabetes, (Andyagreeni, 2010). B. KLASIFIKASI Klasifikasi Diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2001:1220), adalah sebagai berikut : 1. Tipe 1Diabetes Mellitustergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) 2. Tipe IIDiabetes mellitustidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus) 3. Diabetes Mellitusyang berhubungan dengan sindrom lainnya. 4. Diabetes MellitusGestasional (GestasionalDiabetes Mellitus). Klasifikasi Diabetes Mellitus menurut PERKENI (2006) adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi diabetes mellitus American Diabetes Association (ADA) , yang membagi klasifikasi diabetes mellitus menjadi 4 kelompok yaitu diabetes mellitus tipe 1, diabetes mellitus tipe 2, diabetes mellitus tipe lain, dan diabetes mellitus gestasional (Shahab, 2006). Diabetes mellitus tipe 1 disebabkan karena terjadinya destruksi sel beta,

umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute seperti autoimun (melalui proses imunologik) dan idiopatik (Shahab, 2006). Diabetes mellitus tipe 2 bervariasi mulai dari yang dominan resistensi insulin disertai defesiensi insulin relative, sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin (Shahab, 2006). C. ETIOLOGI Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1224), penyebab dari diabetes mellitus adalah: 1. Diabetes Tipe I Faktor genetik. Faktor imunologi. Faktor lingkunngan. 2. Diabetes Tipe II Usia. Obesitas. Riwayat keluarga. Kelompok genetik. Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen. 1. Faktor endogen a. Genetik, metabolik. b. Angiopati diabetik. c. Neuropati diabetik. 2. Faktor ekstrogen a. Trauma. b. Infeksi. c. Obat. Faktor utama yang berperan pada timbulnyaulkus Diabetikumadalah angipati, neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkuspada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertaiUlkus Diabetikumakibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001

D. TANDA dan GEJALA Gejala dan tanda-tanda DM dapat digolongkan menjadi gejala akut dan gejala kronik. 1. Gejala Akut Penyakit Diabetes mellitus Gejala penyakit DM dari satu pender ita ke penderita lain bervariasi bahkan, mungkin tidak menunjukkan gejala apa pun sampai saat tertentu. a. Pada permulaan gejala yang ditunjukkan meliputi serba banyak (Poli), yaitu: Banyak makan (poliphagia). Banyak minum (polidipsia). Banyak kencing (poliuria). b. Bila keadaan tersebut tidak sege ra diobati, akan timbul gejala: Banyak minum. Banyak kencing. Nafsu makan mulai berkurang/ berat badan turun dengan cepat (turun 5 10 kg dalam waktu 2 4 minggu). Mudah lelah. Bila tidak lekas diobati, akan timbul rasa mual, bahkan penderita akan jatuh koma yang disebut dengan koma diabetic 2. Gejala Kronik Diabetes mellitus Gejala kronik yang sering dialami oleh penderita Diabetes mellitus adalah sebagai berikut: Kesemutan. Kulit terasa panas, atau seperti tertusuk-tusuk jarum. Rasa tebal di kulit. Kram. Capai. Mudah mengantuk. Mata kabur, biasanya sering ganti kacamata. Gatal di sekitar kemaluan terutama wanita. Gigi mudah goyah dan mudah lepas kemampuan seksual menurun, bahkan impotensi. Para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam kandungan, atau dengan bayi be rat lahir lebih dari 4 kg Ulkus Diabetikumakibat mikriangiopatik disebut juga ulkuspanas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu : Pain(nyeri). Paleness(kepucatan).

 Paresthesia(kesemutan). .Pulselessness(denyut nadi hilang) Paralysis(lumpuh). Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine: Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan). Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus). Klasifikasi : Wagner (1983). membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu: Derajat 0 : Tidak adalesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus. Derajat I :Ulkus superfisialterbatas pada kulit. Derajat II :Ulkus dalam menembustendon dan tulang. Derajat III :Absesdalam, dengan atau tanpaosteomielitis. Derajat IV :Gangren jari kaki atau bagian distalkaki dengan atau tanpa selulitis. Derajat V :Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai. E. KOMPLIKASI Menurut Subekti (2002: 161), komplikasi akut dari diabetes mellitus adalah sebagai berikut : 1. Hipoglikemia Hipoglikemia adalah keadaan kronik gangguan syaraf yang disebabkan penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma dengan kejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obat hiperglikemik oral golongan sulfonilurea. 2. Hiperglikemia Secara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori yang berlebihan, penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Tanda khas adalah kesadaran menurun disertai dehidrasi berat. Ulkus Diabetikjika dibiarkan akan menjadi gangren, kalus, kulit melepuh, kuku kaki yang tumbuh kedalam, pembengkakan ibu jari, pembengkakan ibu jari kaki, plantar warts, jari kaki bengkok, kulit kaki kering dan pecah, kaki atlet, (Dr. Nabil RA) F. PATOFISIOLOGI Diabetes mellitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya kekurangan insulin secara relatif maupun absolut. Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3 jalan, yaitu : 1. Rusaknya sel-sel pankreas karena pengaruh dari luar (virus, zat kimia tertentu, dll).

2. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas. 3. Desensitas/kerusakan reseptor insulin ( down regulation ) di jaringan perifer Apabila di dalam tubuh terjadi kekurangan insulin, maka dapat mengakibatkan: 1. Menurunnya transport glukosa melalui membram sel, keadaan ini mengakibatkan sel-sel kekurangan makanan sehingga meningkatkan metabolisme lemak dalam tubuh. Manifestasi yang muncul adalah penderita Diabetes mellitus selalu merasa lapar atau nafsu makan meningkat poliphagia. 2. Menurunnya glikogenesis, dimana pe mbentukan glikogen dalam hati dan otot terganggu. 3. Meningkatnya pembentukan glikolisis dan glukoneogenesis, karena proses ini disertai nafsu makan meningka t atau poliphagia sehingga dapat mengakibatkan terjadinya hiperglikemi. Kadar gula darah tinggi mengakibatkan ginjal tidak mampu lagi mengabsorpsi dan glukosa keluar bersama urin, keadaan ini yang disebut glukosuria. Manifestasi yang muncul yaitu penderita sering berkemih atau poliuria dan selalu merasa haus atau polidipsia. G. PATWAY LAMPIRAN H. DIAGNOSIS ULKUS DIABETIK Diagnosis ulkus diabetika meliputi : 1. Pemeriksaan Fisik : inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada ka ki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, pa lpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. 2. Pemeriksaan Penunjang : X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya. I. DATA FOKUS PENGKAJIAN Menurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitusbergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi : 1. Aktivitas / istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma 2. Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung 3. Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites. 4. Makanan / cairan Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus

J.

Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen 5. Neurosensori Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang 6. Nyeri / kenyamanan Gejala : Nyeri tekan abdomen Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi 7. Pernafasan Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasn 8. Seksualitas Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita 9. Penyuluhan / pembelajaran Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, hipertensi Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan Diabetes Millitus secara teori mnurut (Carpenito, Lyna juall. 2000). 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya /menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Tujuan: mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. Kriteria Hasil: Denyut nadi perifer teraba kuat dan regular Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosi. Kulit sekitar luka teraba hangat. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. Sensorik dan motorik membaik Rencana tindakan : 1). Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi Rasional :dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. 2). Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung (posisi elevasi pada waktu istirahat), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya. Rasional:meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema. 3). Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi. Rasional: kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres. 4). Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

Rasional: pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah aulkus/gangren. 2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Tujuan: Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil: a. Berkurangnya oedema sekitar luka. b. Pus dan jaringan berkurang c. Adanya jaringan granulasi. d. Bau busuk luka berkurang. Rencana tindakan : 1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Rasional: Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2) Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. Rasional: Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. 3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. Rasional:insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotic yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit. 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri)berhubungan dengan iskemik jaringan. Tujuan: rasa nyeri hilang/berkurang Kriteria hasil: a. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang. b. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri. c. Elspresi wajah klien rileks. d. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 37,5oC, N: 60 80 x /menit, T : 120/80mmHg, RR : 18 20 x /menit ). Rencana tindakan : 1). Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. Rasional: untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2). Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

Rasional: pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 3). Ciptakan lingkungan yang tenang. Rasional: Rangasang yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. 4). Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Rasional: Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 5). Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6). Lakukan massage saat rawat luka. Rasional: Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus. 7). Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Rasional: Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien 4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. Kriteria Hasil: a. Pergerakan paien bertambah luas b.Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ). c. Rasa nyeri berkurang. d. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. Rencana tindakan : 1). Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. Rasional: Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien. 2). Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan. 3). Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan. Rasional: Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik. 4). Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. Rasional: Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi. 5). Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

5. Ganguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. Tujuan: Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi Kriteria hasil: a. Berat badan dan tinggi badan ideal. b. Pasien mematuhi dietnya. c. Kadar gula darah dalam batas normal. d. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia. Rencana Tindakan : 1). Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. Rasional: Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2). Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. Rasional: Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. 3). Timbang berat badan setiap seminggu sekali. Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ). 4). Identifikasi perubahan pola makan. Rasional :Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 5). Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik. Rasional :Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun, pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi. 6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah. Tujuan :Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis). Kriteria Hasil : a. Tanda-tanda infeksi tidak ada. b. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S: 36 -37,50C ) c. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal. Rencana tindakan : 1). Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya. 2). Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan. Rasional :Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman. 3). Lakukan perawatan luka secara aseptik.

Rasional :Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. 4). Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan. Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. 5). Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. Rasional :Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat. 7. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil: a. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. b. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. Rencana Tindakan : 1). Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren. Rasional :Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. 2). Kaji latar belakang pendidikan pasien. Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. 3). Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Rasional :Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. 4). Jelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. Rasional :Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secara langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang. 5). Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada / memungkinkan). Rasional :gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan