P. 1
Forms

Forms

|Views: 62|Likes:
Published by didikmas

More info:

Published by: didikmas on Sep 16, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/13/2013

pdf

text

original

Formulir Aplikasi Kartu Kredit Standard Chartered Bank

Semua informasi harap diisi dengan huruf BESAR/CETAK. Isi atau berikan tanda (  ) pada kotak jawaban yang sesuai. Pilih Paket Kartu Kredit Standard Chartered Bank yang dikehendaki dengan memberikan tanda (  ) pada kotak yang tersedia. Regular*
Kartu Utama Visa Classic Visa Gold Kartu Utama ke-2/secondary card MasterCard Classic MasterCard Gold

Kotamadya (wajib diisi)

Alamat perusahaan

Telepon rumah (kode wilayah - nomor) - (wajib diisi) 62 85321435056 Telepon kantor (kode wilayah - nomor) R T / R W

Tuban
Kode pos (wajib diisi) Jenis Kelamin L P Pendidikan terakhir SMA Magister/S2-S3 Status perkawinan Menikah Belum menikah Milik keluarga Cerai Perusahaan Status tempat tinggal Milik sendiri Sewa/Kos

jadi jadi jadi

6

Permohonan Kredit Tanpa Agunan - Cicilan Tetap

62381
Kebangsaan Indonesia Lainnya

Jangka Waktu Ext.

Sarjana/S1 Jumlah tanggungan

2

/

12

62
Hand phone

-

Jumlah Pinjaman yang Diinginkan Rp.

Kecamatan (wajib diisi)

Akademi/D1-D2-D3 Lainnya

semanding
Kota

62 85321435056 Kota

-

.

.

,-

0

tuban
Kode pos (wajib diisi) Karyawan Jumlah karyawan: < 10 Jabatan

Tuban 62381
Profesional 10 - 50 Wiraswasta 51 - 100 > 100 Kode pos

*Hanya berlaku untuk Aplikasi dengan batas kredit Kartu Kredit bank lain minimal Rp7 juta.

Profesi: (tidak perlu diisi untuk Business Card)

62381

6A Permohonan Transfer Rekening
Dengan ini Saya memberikan kepada Standard Chartered Bank perintah dan kuasa yang tidak dapat dibatalkan untuk melakukan langkah-langkah di bawah ini sbb:

*Paket Kartu Kredit yang disetujui ditentukan berdasarkan penilaian Bank.

4

Informasi Bank/Referensi Kredit

Titanium
Kartu Utama MasterCard Titanium Kartu Utama ke-2/secondary card Visa Gold

Lama menempati

>5

Thn

-

Bln

Kartu Kredit yang Anda miliki sekarang No. Kartu 6755 4654 6765 7896 . ,-

Diisi oleh Bank
Diisi oleh Bank sesuai dengan jumlah pinjaman yang disetujui dikurangi dengan biaya tahunan dan premi asuransi - (bila ada). 1. Memindahkan dana (transfer) sejumlah: Rp. (Terbilang: Rupiah) 24 bulan . . ,-

Telepon rumah (kode wilayah - nomor) - (wajib diisi)

Platinum
Kartu Utama Visa Black Platinum Kartu Utama ke-2/secondary card MasterCard Platinum

62

85331437

Computer Programmer/Computer Analyst
Eselon / Pangkat

Hand phone (wajib diisi) 62 85331437036

-

4-5

-

Batas kredit

Rp.

. 5,000,000

Nama atasan langsung (tidak perlu diisi untuk Business Card)

Anggota sejak (Bln/Thn)

/ 08/1991

Penghasilan/gaji kotor Anda per bulan Rp. . 250,000 . . ,-

5

Permohonan Transfer Kredit/Cash On Phone
Cash On Phone 12 bulan 18 bulan

Business Card (hanya untuk wiraswasta)
Pilih paket Business Card yang dikehendaki Tandai di sini () Kartu Utama Business Regular Business Platinum Kartu Utama ke-2/secondary card MasterCard Gold MasterCard Titanium

e-mail (wajib diisi)

kididsam@gmail.com
Nama ibu kandung sebelum menikah, tidak boleh disingkat (wajib diisi)

Anda menerima gaji per tahun kali (tidak perlu diisi untuk Business Card) 12 Lama perusahaan sekarang berdiri Thn (khusus Business Card) Tanggal perusahaan berdiri (hanya untuk wiraswasta, sesuai akte pendirian)

Transfer Kredit Pilihan jangka waktu: 6 bulan*

Paraf petugas Bank

*Jangka waktu 6 bulan hanya berlaku untuk Transfer Kredit.

2. Mendebit rekening Saya di Standard Chartered Bank, nomor:

Marsiti
Informasi Tambahan (wajib diisi) Apakah aplikan memiliki US GREEN CARD? Apakah aplikan memiliki hubungan bisnis dengan negara-negara yang diberi sanksi (Myanmar, Kuba, Iran, Korea Utara, Sudan, Siria) atau bisnis Kayu Liberia atau bisnis berlian mentah? Ya Tidak

-

/

/

Data Kartu Kredit yang saldo tagihannya akan dipindahkan/ data tabungan yang akan menerima dana pindahan Nama

1

Data Pribadi

Nama lengkap (nama depan, nama tengah, nama belakang)

Lama bekerja di perusahaan sekarang (tidak perlu diisi untuk Business Card)

Wajib Diisi oleh Pemohon
3. Mentransfer kepada : Nama Lengkap Penerima: Bank Penerima: Cabang: ,-

Paraf petugas Bank

4-5

Thn

-

Bln

Nama perusahaan sebelumnya (tidak perlu diisi untuk Business Card) Ya Tidak

Data untuk Transfer Kredit/Cash On Phone No. Kartu Kredit untuk Transfer Kredit/no. Rekening Rupiah untuk Cash On Phone

Mas Didik
Tempat lahir

Telepon perusahaan sebelumnya (tidak perlu diisi untuk Business Card)

Nama Bank penerbit (untuk transfer kredit)/nama Bank Penerima (untuk Cash On Phone) Ext. Thn Silakan pilih Bln

-

Tuban
No. KTP (lampirkan fotokopi)

2 Data Pekerjaan dan Penghasilan
Nama perusahaan sesuai dengan SIUP/akta pendirian perusahaan

Jumlah saldo yang ingin ditransfer: Rp.

Kota:

Lama bekerja di perusahaan sebelumnya (tidak perlu diisi untuk Business Card)

-

-

3523151908850001
Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn)

-

.

.

19/08/1985 /

/

3

Data Kerabat Dekat yang Tidak Serumah

Cabang (untuk Cash On Phone)

Nomor Rekening Rupiah:

pt.cat
Nama perusahaan/merek yang ingin dicetak di kartu maksimum 19 karakter) (optional) (khusus Business Card)

Alamat tinggal sekarang (wajib diisi)

Nama lengkap

Kota (untuk Cash On Phone)

Dusun Jadi Desa Jadi

Sutahar
Alamat

Dengan ini saya membebaskan Standard Chartered Bank dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan dengan perintah Transfer Kredit/ Cash On Phone ini. Saya setuju dan mengikatkan diri atas seluruh syarat dan ketentuan seperti yang tercantum dalam formulir aplikasi Transfer Kredit/Cash On Phone ini. X Tanda Tangan Pemegang Kartu Utama ______/ ______/ ______ Tgl. Bln. Thn.

Dan dengan ini membebaskan Standard Chartered Bank dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan dengan perintah transfer ini (biaya transfer akan dipotong dari jumlah dana yang ditransfer).

Dusun Jadi Desa Jadi Jadi Semanding
R Kelurahan (wajib diisi) T / R W

01

/

12

Bidang usaha

Jadi
Kecamatan (wajib diisi)

Konstruksi
Telepon kantor (kode wilayah - nomor) - (wajib diisi) 62 98077787 Ext.

R Hubungan Orang Tua Anak

T

/

R

W

04
Lainnya

/

11

Semanding

-

Kakak/Adik

-

Tanda tangan/ nama jelas Pemohon Utama

Verifikasi oleh:

7

Kartu Tambahan (Berusia 17 - 70 Tahun) Gratis Uang Iuran Tahunan Pertama

Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn)

11 Persetujuan
1. Semua informasi di atas, termasuk contoh tanda tangan yang terlampir, adalah lengkap dan benar dan Saya/Kami tidak menyembunyikan fakta yang sesungguhnya. Apabila terjadi perubahan, maka Saya/Kami berkewajiban untuk segera memberitahukan kepada Standard Charterd Bank secara tertulis jika diperlukan akan perubahan-perubahan tersebut. 2. Saya/Kami setuju bahwa semua informasi dan dokumen yang Saya/Kami berikan maupun yang diperoleh Standard Charterd Bank dari pihak manapun menjadi milik Standard Charterd Bank dan semua informasi dan dokumen tersebut tidak dapat dikembalikan kepada Saya/Kami. 3. Dengan menandatangani formulir ini, Saya/Kami memberi kuasa kepada Standard Charterd Bank: (i). Untuk memeriksa semua informasi yang diberikan dengan cara bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun yang layak. (ii). Untuk memberikan informasi dan keterangan mengenai data Pribadi Saya/Kami termasuk nomor hand phone dan/atau alamat electronic mail kepada pihak ketiga dalam rangka melaksanakan kegiatan usaha Standard Charterd Bank, yaitu dalam rangka penagihan, penawaran produk/jasa layanan kepada pihak ketiga atau tujuan komersial lainnya. 4. Saya/Kami tunduk dan terikat oleh syarat-syarat dan ketentuan keanggotaan Kartu Kredit Standard Chartered Bank dan bertanggung jawab sepenuhnya membayar semua biaya/tagihan yang dikenakan terhadap kartu utama maupun kartu tambahan. 5. Dengan persetujuan Saya/Kami lebih dahulu, Standard Charterd Bank berhak sewaktu-waktu mengadakan perubahan jenis Kartu Kredit yang dimiliki oleh Saya/Kami sesuai dengan persyaratan kredit yang ditentukan. 6. Dengan menandatangani formulir ini, Saya/Kami terikat oleh syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan umum dari Standard Charterd Bank serta perubahan-perubahannya yang telah Saya/Kami terima maupun yang akan Saya/Kami terima di kemudian hari. 7. Saya/Kami mengerti bahwa Standard Chartered Bank berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya/Kami, dan semua dokumen yang telah diserahkan tidak dapat dikembalikan kepada Saya/Kami. 8. Saya/Kami setuju bahwa Standard Charterd Bank berhak memberi kabar tentang perubahan Syarat dan Ketentuan atau tentang persetujuan atau penolakan aplikasi melalui telepon atau surat atau SMS/Pesan Layanan Singkat. 9. Apabila dikemudian hari, ada penambahan fasilitas kredit dari yang telah disetujui oleh Standard Charterd Bank pertama kali, maka tanda tangan yang Saya/Kami berikan dalam formulir aplikasi ini dan atau konfirmasi yang Saya/Kami berikan baik lewat e-mail, SMS, faksimili, phone recording atau sarana komunikasi lainnya dapat digunakan sebagai: a. Tanda tangan permohonan fasilitas Kredit Tanpa Agunan (KTA) Standard Chartered Bank yang pertama, kedua dan seterusnya. Oleh karenanya Saya/Kami tidak perlu lagi untuk menandatangani formulir permohonan aplikasi Kredit Tanpa Agunan. b. Persetujuan Saya/Kami bahwa jumlah yang dapat disetujui untuk permohonan KTA akan ditentukan oleh Standard Charterd Bank berdasarkan dari batas kredit Kartu Kredit bank lain yang Saya/Kami lampirkan pada saat pengajuan. Apabila Saya/Kami melakukan pembatalan KTA setelah proses permohonan KTA disetujui maka Saya/Kami akan dikenakan denda sesuai dengan yang berlaku. c. Persetujuan Saya/Kami untuk mendapatkan tambahan fasilitas Kartu Kredit Utama ke-2 (secondary card) Standard Chartered Bank baik Visa maupun MasterCard dalam jenis apapun termasuk tambahan batas limit Kartu Kredit. Oleh karenanya Saya/Kami tidak perlu lagi untuk menandatangani formulir permohonan aplikasi kredit. d. Bukti bahwa Saya/Kami telah memahami dan menyetujui segala manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada tambahan fasilitas Kartu Kredit maupun KTA tersebut di atas. 10. Apabila Saya/Kami memiliki lebih dari 1 (satu) Kartu Kredit Standard Chartered Bank atas nama yang sama, maka batas kredit yang dapat digunakan untuk keseluruhan Kartu Kredit (Batas Kredit Gabungan) tidak akan melebihi Batas Kredit tertinggi dari salah satu Kartu Kredit yang Saya/Kami miliki (Batas Kredit Gabungan). 11. Standard Chartered Bank berhak menolak permintaan ”Transfer Kredit/Cash On Phone/KTA” walaupun Kartu Kredit Saya/Kami disetujui. Saya/Kami wajib membayar tagihan Kartu Kredit Saya/Kami yang lain sampai adanya pemberitahuan bahwa permohonan “Transfer Kredit” telah disetujui. 12. Jumlah Transfer Kredit adalah 70% dari batas kredit Kartu Kredit Standard Chartered Bank dan untuk Cash on Phone adalah 60% dari batas kredit Kartu Kredit Standard Chartered Bank. Apabila Saya/Kami mengajukan transfer kredit melebihi batas kredit tersebut, maka Standard Chartered Bank hanya akan memindahkan dana ke rekening tabungan Saya/Kami sebesar batas kredit yang telah ditetapkan saja. Standard Chartered Bank tidak akan mengenakan denda apabila pemberitahuan pembatalan dilakukan oleh Saya/Kami paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak pemberitahuan pencairan kredit oleh Standard Chartered Bank kepada Saya/Kami. 13. Bila tagihan minimum Kartu Kredit Standard Chartered Bank Saya/Kami tidak dibayar dalam waktu 60 hari kerja setelah tanggal jatuh tempo, maka Standard Chartered Bank akan menagihkan seluruh sisa “Transfer Kredit/Cash On Phone” berikut bunga berjalan. 14. Transaksi “Transfer Kredit/Cash On Phone” akan mengurangi batas kredit Kartu Kredit Saya/Kami. Pembayaran cicilan bulanan akan mengembalikan batas kredit Kartu Kredit sebesar pembayaran. Sedangkan fasilitas KTA tidak akan mengurangi batas kredit Kartu Kredit Saya/Kami. 15. Apabila permohonan Saya/Kami untuk mendapatkan fasilitas Kredit Tanpa Agunan telah disetujui oleh Bank maka Saya/Kami menyatakan bahwa Saya/Kami terikat oleh Syarat dan ketentuan Kredit Tanpa Agunan Standard Chartered Bank.

Nama yang tercetak di kartu (sesuai KTP) (maksimum 19 karakter)

-

/

/

Aplikasi Kartu Kredit

Telepon rumah (kode wilayah - nomor) - (wajib diisi)

No. KTP (lampiran fotokopi)

Hand phone

-

Nama Perusahaan (diisi hanya jika bekerja)

Jabatan Ext. Orang Tua

-

Telepon kantor (kode wilayah - nomor) -

Anak

Silakan pilih
Diisi oleh pihak Bank: SDD EDD

Hubungan dengan pemegang kartu utama Suami/istri Kakak/adik Lainnya

/ /

Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn) No. KTP (lampiran fotokopi)

Informasi Tambahan (wajib diisi) Apakah aplikan memiliki US GREEN CARD? Apakah aplikan memiliki hubungan bisnis dengan negara-negara yang diberi sanksi (Myanmar, Kuba, Iran, Korea Utara, Sudan, Siria) atau bisnis Kayu Liberia atau bisnis berlian mentah? Ya Tidak

Nama Perusahaan (diisi hanya jika bekerja)

Ya

Tidak

Jabatan

Silakan pilih
Diisi oleh pihak Bank: SDD EDD

8

Pengiriman
Rumah Kantor

Alamat pengiriman kartu dan tagihan:

9
Informasi Tambahan (wajib diisi) Apakah aplikan memiliki US GREEN CARD? Apakah aplikan memiliki hubungan bisnis dengan negara-negara yang diberi sanksi (Myanmar, Kuba, Iran, Korea Utara, Sudan, Siria) atau bisnis Kayu Liberia atau bisnis berlian mentah? Ya Tidak

Fasilitas EZ Bill

X
Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama Tanggal ______/ ______/ ______

EZ Bill adalah fasilitas auto debit dari Kartu Kredit Anda dimana Anda dapat menggabungkan tagihan-tagihan rutin bulanan di dalam satu tagihan. Ya, Saya menginginkan fasilitas EZ Bill

Ya

Tidak

10 Perlindungan Credit Guard Plus
Ya! Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya benar berusia dibawah 60 tahun dan Saya tertarik untuk mengetahui lebih lanjut mengenai CREDIT GUARD PLUS, asuransi yang diselenggarakan oleh PT Asuransi Cigna yang akan melindungi Saya atau ahli waris Saya dari kewajiban melunasi seluruh sisa tagihan Kartu Kredit Standard Chartered Bank apabila Saya meninggal dunia, atau cacat permanen akibat kecelakaan, atau penyakit kritis. Saya memahami bahwa jika Saya membeli produk asuransi ini akan terdapat premi asuransi sebesar 0,65% dari saldo terhutang Kartu Kredit Saya yang akan dibebankan setiap bulan. Saya memahami bahwa : 1. Standard Chartered Bank me-referensikan Saya kepada PT Asuransi Cigna sehingga jika Saya memerlukan informasi lebih lanjut mengenai produk asuransi ini, Saya akan menghubungi PT Asuransi Cigna, demikian pula halnya jika Saya kemudian membeli produk asuransi ini. 2. Untuk itu, Saya memberikan persetujuan Saya kepada Standard Chartered Bank untuk memberikan informasi mengenai diri Saya, antara lain namun tidak terbatas pada nama, alamat dan nomor telpon Saya kepada PT Cigna Insurance. Ya, Saya menginginkan perlindungan CREDIT GUARD PLUS Tanda Tangan

Nama yang tercetak di kartu (sesuai KTP) (maksimum 19 karakter)

Telepon rumah (kode wilayah - nomor) - (wajib diisi)

Source Code Sales Code Sourcing ID Referral ID Closing ID Registration ID

N

Hand phone

-

Suami/istri Lainnya

-

-

SDD EDD

Miliki kartunya dan dapatkan dana tunai Cash on Phone dan KTA
AC/VII/2011

Telepon kantor (kode wilayah - nomor) Ext.

Anak

Hubungan dengan pemegang kartu utama Kakak/adik Orang Tua

-

Hubungi 68000 dari ponsel
atau kunjungi standardchartered.co.id

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->