B AB I P EN D AH UL U AN Dari beberapa penelitian epidemologis di Indonesia d i d a p a t k a n prevalensi diabetes mellitus sebesar 1,5 -2,3% pada penduduk usia lebih

dari1 5 t a h u n . D i p e r k i r a k a n a n g k a k e j a d i a n D M d a l a m k e h a m i l a n a d a l a h 0 , 3 - 0,7%. Wijono melaporkan rasio 0,18% di RSCM di Jakarta. Pada tahunterakhir ini terjadi peningkatan kejadian DM dengan sebab yang belum jelas,tetapi faktor lingkungan dan faktor predisposisi genetik memegang pengaruh.Kehamilan sendiri memberikan dampak yang kurang baik bagi ibu hamil.Pada kehamilan terjadi peningkatan produksi hormon -hormon antagonisinsulin, antara lain: progesterone, estrogen, Human Placenta Lactogen ( H P L ) yang menyebabkan resistensi insulin dengan akibat gangguan toleransiglukosa. Diabetes melitus menyebabkan perubahan metabolik dan hormonal pada penderita dalam keadaan hamil serta persalinan. Sudah jelas bahwametabolisme glukosa akan meningkat dalam kehamilan, hal ini terbuktidengan meningkatnya laktat dan p i r u v a t d a l a m d a r a h , a k a n t e t a p i k a d a r g u l a puasa tidak meningkat.

BAB IIDIABETES KEHAMILAN GESTASIONALI. DEFINISI Diabetes Mellitus dalam kehamilan ialah gangguan toleransi g l u k o s a dalam berbagai tingkat yang terjadi atau pertama kali dideteksi padakehamilan tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin ataut i d a k . D i a b e t e s m e n u n j u k k a n k e c e n d e r u n g a n m e n j a d i l e b i h b e r a t d a l a m kehamilan dan keperluan akan insulin meningkat. II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Insidens Diabetes Mellitus dalam kehamilan sekitar 2% - 3%. D a r i kepustakaan lain dikatakan bahwa diabetes mellitus terdapat pada 1-2%wanita hamil, dan hanya 10% dari wanita tersebut yang diketahui menderitadiabetes mellitus sebelum hamil, dengan demikian dapat disimpulkansebagian besar yang terjadi pada kehamilan adalah diabetes mellitusgestational. Penelitian Prof. John M.F Adam di Ujung Pandang dalam dua p e r i o d e y a n g berbeda, memperoleh insidens Diabetes Mellitus G e s t a t i o n a l yang jauh lebih tinggi pada mereka dengan resiko tinggi (4,35%) dan 1,67%d a r i s e l u r u h p o p u l a s i w a n i t a hamil. Sedangkan, pada penelitian kedua beliauditemukan 3% pada kelompok resiko tinggi dan 1,2% dari seluruh w a n i t a hamil.R u m a h S a k i t D R . K a r i a d i S e m a r a n g o l e h Praptohardjo U dan SupartoP, tahun 1975, meneliti diabetes meliitus dalam kehamilan didapatkan angkakejadian berkisar 2-3%. Mengingat bahaya komplikasi kehamilan d e n g a n Diabetes Mellitus, maka perlu sekiranya dibuat diagnosis sedini mungkin.Beberapa kelompok wanita hamil telah diketahui mempunyai resiko tinggiuntuk terjadinya diabetes mellitus selama kehamilannya. Dan faktor resikomerupakan kriteria yang berguna dalam penyaringan klinis selama pemeriksaan antenatal

III. KLASIFIKASI American Diabetes Association (ADA) tahun 1997 secara g a r i s b e s a r membuat klasifikasi diabetes melitus pada umumnya berdasarkan etiologinya.I.DM tipe 1 : kerusakan sel pancreas yang menjurus ke defisiensi insulinyang absolut. Mekanisme terjadinya melibatkan: I m m u n e - m e d i a t e Idiopatik II.DM tipe 2 : terjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang relativesampai dengan suatu g a n g g u a n p a d a s e k r e s i i n s u l i n y a n g d i s e r t a i r e s i s t e n s i insulin.I I I . DM Spesifik 1)Kelainan genetik sel Beta2)Kelainan genetik kerja i n s u l i n 3 ) K e l a i n a n e k s o k r i n p a n c r e a s 4 ) E n d o k r i n o p a t i 5) Dru g / C h e m i c a l I n d u c e d 6) Infeksi7) Bentuk lain dari Immune Mediated Di a b e t e s M e l l i t u s yang jarang8)Kelainan-kelainan genetik yang menyertai DM.IV. Diabetes Gestational : untuk kepentingan diagnosis, terapi dan prognosis, baik bagi ibu maupun bagi anak, pelbagai klasifikasi diusulkanoleh beberapa penulis, diantaranya yang sering digunakan ialah klasifikasimenurut White (1965) yang berdasarkan umur waktu penyakitnya timbul,lamanya, beratnya dan komplikasinya:Klasifikasi menurut White (1965):1.Kelas A diabetes gestasional ( tanpa vaskulopati) a. A1maintenance hanya diet saja b. A2 yang tergantung insulin2. Kelas B , m e m e r l u k a n i n s u l i n , o n s e t u s i a 2 0 t a h u n d u r a s i penyakit kurang dari 10 tahun dan tidak ada komplikasi v a s k u l e r 3 . K e l a s C , m e m e r l u k a n insulin, onset usia 10-19 tahun, durasi penyakit 10-19 tahun tidak ada komplikasi vaskuler.4.Kelas D, memerlukan insulin, onset usia kurang dari 10 tahun,durasi penyakit 20 tahun, ada benigna diabetic retinopati5.Kelas F, memerlukan insulin dengan nefropati6.Kelas H, memerlukan insulin dengan penyakit jantung iskemik 7.Kelas R, memerlukan insulin dengan proliferasi nefropati8.Kelas T, memerlukan insulin dengan tranplantasi ginjalKlasifikasi m e n u r u t P y k e untuk DMG :1 . D i a b e t e s g e s t a s i o n a l , d i m a n a D M t e r j a d i hanya pada waktuh a m i l 2 . D i a b e t e s p r e g e s t a s i o n a l , d i m a n a D M s u d a h a d a s e b e l u m hamil dan berlanjut sesudah kehamilan3.Diabetes pregestasional yang disertai dengan komplikasimisalnya angiopati, retinopati dan nefropati.Klasifikasi baru yang akhir-akhir ini banyak dipakai a d a l a h J a v a n o v i c ( 1 9 8 6 ) : A . R e g u l a s i b a i k ( g o o d d i a b e t i c c o n t r ol ) Glukosa darah puasa 55-65 mg/dL, rata-rata 84mg/dL, 1 jam sesudah makan <140 mg/dL.HbA1c normal dalam30 minggu untuk diabetesgestasional dan dalam 12 minggu untuk Diabetes pregestasionalB.Regulasi tak baik (Less than o p t i m a l Di a b e t i c C o n t r ol T i d a k k o n t r o l s e l a m a h a m i l Glukosa darah diatas normal

Tidak terkontrol baik selama 26 minggu untuk diabetes gestasional atau 12 minggu untuk diabetes pregestasional I V . D I A B E T E S D A N K E H A M I L A N 1. Pengaruh kehamilan terhadap diabetes Dari segi klinis, gambaran sentral dari metabolisme karbohidrat dapatdisimpulkan dalam istilah sederhana. Jika seorang wanita menjadi hamil makaia membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolismekarbohidrat yang normal. Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat mengalami diabetes yangmengakibatkan perubahan pada metabolisme karbohidrat. Kadar glukosa dalamdarah wanita hamil merupakan ukuran kemampuanya untuk memberikanrespon terhadap tantangan kehamilan itu. Kadar glukosa darah maternaldicerminkan dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasentadengan mudah. Insulin tidak melintasi barier plasenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh ibu atau janin tetap tinggal bersama yang akhirnyamenghasilkan keadaan glukosuria.Perubahan hormonal yang luas terjadi pada kehamilan dalam usahamempertahankan keadaan metabolisme ibu yang sejalan dengan bertambahnyausia kehamilan. Hormon -hormon ini mungkin yang bertanggung jawab secaralangsung maupun tidak l angsung, menginduksi resistensi insulin perifer dan m e n g k o n t r i b u s i terhadap perubahan sel pancreas. Ovarium, kortek a d r e n a l janin, plasenta, kortek adrenal ibu dan pancreas terlibat dalam timbulnya perubahan-perubahan hormonal ini, yang mempunyai pengaruh terhadapmetabolisme karbohidrat. Terutama yang penting adalah peningkatan progresif dari sirkulasi estrogen yang pertama kali dihasilkan oleh ovarium hinggaminggu ke -9 dari kehidupan intra uterine dan setelah itu oleh plasenta.Sebagian besar estrogen yang dibentuk oleh placenta adalah dalam bentuk estriol bebas, yang terkonjugasi dalam hepar menjadi glukoronida sulfat yang lebih larut, yang dieskresikan dalam urine. Estrogen tidak mempunyai mempengaruhi yang efek dalam transport (insulin glukosa, tetapi

peningkataninsulin korpus luteum

binding).

Progesteron khususnya

dihasilkan

sepanjangkehamilan

selama 6 minggu pertama. Trofoblas mensintesis progesterone dan kolesterol ibu dan merupakan penyumbang yang meningkat utama terhadapkadar selama dari

progesterone

plasma

secara

menetap kemampuan

kehamilan.P r o g e s t e r o n e insulin untuk

juga

mengurangi glukosa

m e n e k a n produksi (HPL)

endogen.L a c t o g e n plasenta karbohidrat. lahan

plasenta manusia p e n t i n g lain Kadarnya yang

merupakan

hormone

mempengaruhi ibumeningkat

metabolisme secara

dalam

darah

berlahan-

sepanjang kehamilan, mencapai puncaknyas a a t a t e r m . H P L a d a l a h s a l a h s a t u d a r i h o r m o n - h o r m o n u t a m a y a n g bertanggung jawab

menurunkan sensitivitas insulin sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Kadar HPL meningkat pada keadaanh i p o g l i k e m i a menurun merupakan pada keadaan hiperglikemia. insulin. Dengan HPL kata dan

l a i n HPL transport insulin.

antagonis

terhadap tidak

menekan pengikatan

glukosamaksimum

tetapi

mengubah

Setelah melahirkan dan pengeluaran plasenta, kadar HPL ibu cepat menghilang, pengaturan hormonalkembali normal.Kortek adrenal

terlibat dalam peningkatan kortisol bebas secara progresif selama kehamilan. Pada 2,5 kehamilan kali lebih lanjut, tinggi dari konsentrasi keadaan tidak kortisol hamil. hepar

ibudiperkirakan Beberapa meningkat

penelitimelaporkan dan

bahwa

laju produksi glukosa menurun pada

sensitivitasinsulin

pemberian

sejumlah besar kortisol. Perubahan padametabolisme karbohidrat selama kehamilan sebagai akibat dari perubahanhormonal diatas. Pada beberapa uji toleransi glukosa didapatkan keadaanantara lain; hipoglikemia ringan pada saat puasa,

hiperglikemia postprandialdan

hiperinsulinemia.Konsentrasi

glukosa plasma selama puasa yang menurun mungkin terjadiakibat peningkatan dari kadar plasma insulin. Tetapi hal ini tidak dapat dijelaskan dengan perubahan metabolisme insulin karena waktu paruh insulinselama hamil tidak berubah. Peningkatan kadar plasma insulin pada kehamilannormal berhubungan dengan perubahan respon unik terhadap ingestion glukosa. Sebagai contoh, setelah makan pada wanita hamil didapatkan perpanjangan hiperglikemia, hiperinsulinemia, dan supresi glukagon.Mekanisme ini sepertinya bertujuan untuk mempertahankan suplai glukosa postprandial ke fetus. Respon ini konsisten dengan pernyataan bahwakehamilan menginduksi resistensi perifer terhadap insulin, yang diperkuatdengan tiga hasil pengamatan:1. Peningkatan respon insulin terhadap glukosa2. Pengurangan ambilan perifer terhadap glukosa3. Penekanan respon dari glikogenMekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin belumlengkap dimengerti. Beberapa peneliti telah melaporkan sensitifitas insulinmenurun secara signifikan (40 -80 %) dengan bertambahnya usia kehamilan.Fetus normal mempunyai sistem yang belum matang dalam pengaturan kadar g l u k o s a d a r a h . Fetus normal adalah penerima pasif glukosa dari ibu. G l u k o s a melintasi barier plasenta melalui proses difusi, dan kadar glukosa janin sangatmendekati kadar glukosa ibu. Mekanisme transport glukosa melindungi janinterhadap kadar materna l yang tinggi, mengalami kejenuhan oleh kadar glukosamaternal sebesar 10 mmol/l atau lebih sehingga kadar glukosa janin mencapai puncak

pada 8-9 mmol/l.Hal ini menjamin bahwa pada kehamilan normal pankreas janin tidak dirangsang secara berlebihan oleh puncak postprandial kadar glukosa darah ibu.Bila kadar glukosa ibu tinggi melebihi batas normal atau tidak terkontrol akanmenyebabkan dalam jumlah besar glukosa dari ibu menembus plasenta menujufetus dan terjadi hiperglikemia pada fetus. Tetapi kadar insulin i bu tidak dapatmencapai fetus, sehingga kadar glukosa ibulah yang mempengaruhi kadar glukosa fetus. Sel beta pankreas fetus kemudian akan menyesuaikan diriterhadap tingginya kadar glukosa darah. Hal ini akan menimbulkan fetalhiperinsulinemia yang sebanding dengan kadar glukosa darah ibu dan fetus. Hiperinsulinemia yang bertanggungjawab terhadap terjadinya makrosomia olehkarena meningkatnya lemak tubuh. 2 . Pengaruh diabetes terhadap kehamilan Pengaruh meternal bisa dibagi lagi selama kehamilan, selama persalinandan selama nifas.Selama kehamilan : -Abortus. Resiko meningkat pada diabetes tak terkontrol. - P r e e k l a m p s i a , k o n t r o l p r e e k l a m p s i a b e r h u b u n g a n d e n g a n rendahnya mortalitas perinatal.-Hidramnion. Insidens meningkat pada diabetes tak terkontrol.H a l i n i d i s e b a b k a n p l a s e n t a y a n g b e s a r , a d a n y a m a l f o r m a s i kongenital dan poliuria janin akibat hiperglikemiaPersalinan prematur. Insidens meningkat bersamaan d e n g a n meningkat disproporsi kepala panggul, malpresentasi.Selama persalinan :-Persalinan memanjang akibat bayi yang besar -Distosia bahu-Meningkatnya tindakan operatif -Ruptura jalan lahir Perdarahan postpartumSelama nifas : - Sepsis puerperalisBerkurang laktasi-Meningkatnya morbiditas maternalPengaruh terhadap janin:- Janin mati dalam rahim- Makrosomia- M a t u r a s i p a r u t e r l a m b a t - Trauma kelahiran- R e t a r d a s i p e r t u m b u h a n Malfromasi kongenital-Meningkatnya kematian neonatal

V. DIAGNOSIS Hiperglikemia pada wanita hamil dapat disebabkan karenasebelumnya penderita sudah menderita diabetes mellitus atau disebut diabetesmelitus pregestational, atau dapat juga disebabkan karena gangguan toleransiglukosa yang terjadi pertama kali saat kehamilan disebut diabetes melitusgestational. Diabetes melitus yang telah diketahui sebelum kehamilan tidak ada masalah dalam diagnosis. Lain halnya pada diabetes mellitus gestational, banyak kriteria diagnostik yang dipakai dan belum ada kesepakatan darisemua ahli tentang kriteria diagnostik mana yang terbaik.Karena prevalensi dari diabetes dalam kehamilan tinggi, maka perawatan antepartum yang optimum memerlukan uji diagnostik yangs e n s i t i f p a d a s e m u a w a n i t a h a m i l . M e t o d e d i a g n o s t i k h a r u s c e p a t d a n praktis. OSullivan dan Mahan malaporkan bahwa pemeriksaan yangsederhana pada semua wanita hamil lebih berguna dalam mengidentifikasi pasien-pasien yang beresiko terkena diabetes daripada indikator -indikator lainseperti riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat obstetrik sebelumnya atauobesitas.Semua ahli sependapat bahwa skrining

sebaiknya dilakukan padasemua wanita hamil, walaupun hal ini sangat sulit dilaksanakan. Bila skrininghanya dilakukan pada kelompok resiko tinggi saja maka 50% diabetes melitusgestational tidak terdiagnosis.Kelompok resiko tinggi terjadinya diabetes melitus gestational, adalah:1.Riwayat kebidanan yang mencurigakan Beberapa kali mengalami keguguran Pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan Pernah melahirkan bayi dengan BBL: 4000 gram Pernah keracunan kehamilan Pernah mengalami polihidramnion 2.Riwayat ibu yang mencurigakan Umur ibu waktu hamil lebih dari 30 tahun Riwayat DM dalam keluarga Riwayat DMG sebelumnya Obesitas Infeksi saluran kencing yang berulang selama hamil Sk r i n i n g d i l a k u k a n p a d a k e h a m i l a n m i n g g u k e - 2 8 a t a u l e b i h d e n g a n catatan pada kelompok ibu-ibu dengan resiko tinggi, skriningdilakukan pada minggu ke-24 kehamilan. Javanovic menganjurkanwaktu skrining yang terbaik ialah pada minggu ke 2731 kehamilan.Skrining ulang dilakukan pada minggu ke 33 -36 kehamilan, pada ibuhamil dengan resiko tinggi atau tes to leransi glukosa positif.VI. 1. Cara Skrining dan Kriteria Diagnostik VI.1.1. Cara OSullivan & Mahan.Skrining dan criteria diagnosis DMG menurut OSullivan Mahanterdiri atas dua tahap, yaitu: tahap pertama: disebut tes tantanganglukosa yang merupakan tes s krining dan tahap kedua: tes toleransiglukosa oral. Tes toleransi glukosa dilakukan 3 jam. Tes toleransiglukosa hanya dilakukan pada mereka y a n g t e s t a n t a n g a n g l u k o s a positif. Bagan 1: Cara skrining menurut Cara OSullivan MahanTes ini dilakukan pada saat wanita hamil tersebut berkunjung keklinik tanpa harus berpuasa. Kepada mereka diberikan beban dengan50 gram glukosa dilarutkan dalam air segelas. Dikatakan positif bilagula darah vena lebih besar 140 mg/dL, setelah satu jam pemberian.Bila didapatkan hasil yang positif, dilanjutkan dengan tes toleransiglukosa oral. Dengan beban 100 gram glukosa setelah berpuasa 12 jam, diambil glukosa darah puasa, glukosa darah 1 jam, 2 jam, 3 jam postprandial. Normal bila kadar glukosa darah puasa <105 mg/dL, 1 jam postprandial <190 mg/dL, 2 jam postprandial <160 mg/dL, 3 jam postprandial <140 mg/dL. Dikatakan diabetes melitusgestational bila ditemukan sedikitnya 2 angka abnormal.VI. 1. 2. Cara WHOS e j a k t a h u n 1 9 8 0 W H O t e l a h m e m b u a t c a r a skrining untuk diabetes mellitus. Untuk mendeteksi d i a b e t e s m e l l i t u s d i l a k u k a n t e s toleransi glukosa oral dengan beban 75 gram. Dinyatakan diabetesmellitus bila kadar glukosa darah plasma vena puasa >140 mg/dLd a n a t a u 2 j a m s e t e l a h pembebanan >200 mg/dL. Kadar glukosa

darah plasma vena puasa yang normal <100 mg/dL dan dua jamsetelah pembebanan <140 mg/dL. Mereka yang mempunyai kadar glukosa darah diantara kadar normal dan diabetes mellitus disebutk e l o m p o k t o l e r a n s i g l u k o s a t e r g a n g g u . K h u s u s u n t u k w a n i t a h a m i l dengan toleransi glukosa terganggu harus diobati sebagai penderitadiabetes mellitus.Kadar glukosa plasma venaPuasa (mg/dl) 2 Jam PP (mg/dl) Normal <100 <140Diabetes Mel itus 140 200Toleransi GlukosaTerganggu100-140 140-200Tabel 1: Kadar glukosa darah sebagai kriteria diagnosis diabetesmelitus menurut WHOVI. 1. 3. Cara American Collage of Obstetricians and GynecologistsAmerican Collage of Obstetricians And Gynecologists (1986)merekomendasikan bahwa penapisan hanya perlu untuk wanita-wanita resiko tinggi yaitu yang berumur lebih dari 3 0 tahun, adariwayat keluarga dengan diabetes, pernah melahirkan bayimakrosomia, bayi dengan malformasi atau bayi lahir mati, wanitahamil yang gemuk, hipertensi atau glukosuria. S e m e n t a r a i t u , k a r e n a m a s i h b e l u m a d a n y a k e s e r a g a m a n d a l a m membuat kriteria diagnosis diabetes dalam kehamilan, makaAmerican Collage of Obstetricians and Gyenecologists (Hughes,1972) membuat standarisasi. Seseorang dianggap menderita diabetes bila tes toleransi glukosanya menunjukkan hasil sebagai berikut :- Puasa : n o r m a l a t a u k u r a n g d a r i 1 0 0 m g % - 1/2 jam : lebih dari 150 mg % 1 jam : lebih dari 160 mg %- 2 jam : lebih dari 160 mg %- 3 jam : normal atau lebih dari 120 mg %

VI. 1. 4. Cara ASEAN Study Group of Diabetes in Pregnancy ( A S G O I P ) Cara ini menggunakan tes tantangan glukosa 50 gram, skrining positif bila kadar glukosa vena setelah 1 jam pembebanan >130m g / d L . J i k a s k r i n i n g p o s i t i f d i l a n j u t k a n d e n g a n t e s toleransiglukosa oral 75 gram. Kadar glukosa darah hanya diambil 2 jamsetelah pembebanan. Dinyatakan diabetes m e l l i t u s g e s t a t i o n a l apabila kadar glukosa vena plasma 2 jam setelah pembebanan >140mg/dL. V I . P E NA T ALA K S AN A A N VII. 1. Diabetes Mellitus Pragestasional A . P e r a w a t a n A n t e n a t a l 1. Regulasi gula darahYang paling penting selama perawatan kehamilan adalahregulasi glukosa darah.Kadar glukosa darah yang diharapkan selama hamil:2. Terapi insulin1)Multiple insulin injection

Prandial insulin (regular/insulin lispro)diberikan bersama saat makan Kadar rata-rata 100 mg/dLSebelum makan pagi <95 mg/dLSebelum m a k a n s i a n g , m a k a n m a l a m , s e b e l u m t i d u r <100 mg/dL1 j a m s e t e l a h m a k a n < 1 4 0 m g / d L 2 j a m s e t e l a h m a k a n < 1 2 0 m g / d

Basal insulin (Neutral ProtamineHagedorn/NPH) diberikan sebelum makan pagi (2/3 dosis) dan sebelum tidur (1/3dosis) 2 ) C o n t i n u o u s s u b c u t a n e o u s I n s u l i n I n f u s i o n ( I n s u l i n pump)I n s u l i n lispro diberikan secara continuous basalrate dan bolus p a d a p a s i e n d e n g a n k e p a t u h a n tinggi 3.Diet yang dianjurkan Rencana: 3 kali makan dan 3 kali snack Kalori : 30-35 kcal/kg nor m a l b o d y w e i g h t Total 2000-2400 kcal/hari Komposisi: Karbohidrat 40-50%, kompleks dantinggi serat P r o t e i n 2 0 % , L e m a k 3 0 - 4 0 % ( a s a m l e m a k jenuh/ saturated <10%) Pertambahan berat badan ibu 22-25 lb (10-11 kg) 4. Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat 1 unitr a p i d a c t i n g i n s u l i n a k a n m e n u r u n k a n glukosa darah 30 mg/dL 1 0 g k a r b o h i d r a t a k a n m e n i n g k a t k a n g l u k o s a d a r a h 30 mg/dL (1 unit i n s u l i n r a p i d a c t i n g d i b e r i k a n pada intake karbohidrat 10g) 5. Pemantauan JaninPemantauan kesejahteraan janin antenatal u n t u k m e n c e g a h k e m a t i a n j a n i n . 1)Profil biofisik janin Pemantauan gerakan janin sejak usiakehamilan 28 minggu Pertimbangkan untuk persalinan pada usia hamilsejak 38 minggu (bila tes maturasi paru janin positif)C a r a P e r s a l i n a n : 1) Pada kasus resiko rendah diperbolehkan melahirkanekspektatif s p o n t a n p e r v a g i n u m s a m p a i d e n g a n u s i a k e h a m i l a n a t e r m 2) Pada kasus resiko tinggi dianjurkan terminasi pada usiakehamilan 38 minggu dengan pemberian kortikosteroid u n t u k p e m a t a n g a n p a r u j a n i n . C a r a p e r s a l i n a n t e r g a n t u n g i n d i k a s i o b s t e t r i k 3) P a d a k a s u s m a k r o s o m i a d e n g a n p e r k i r a a n b e r a t j a n i n 4500 gram diperkirakan untuk Seksio Cesar elektif R e g u l a s i G l u k o s a I n t r a p a r t u m : 1)P e r i k s a k a d a r g l u k o s a d a r a h ( k a p i l e r ) s e t i a p j a m d a n p e r t a h a n k a n s e l a l u d i b a w a h 1 1 0 m g / d L 2) K o n t r o l g l u k o s a s e l a m a proses persalinanK o n t r a s e p s i p a d a D M P r a g e s t a s i ( D M t i p e 1 d a n t i p e 2 ) : 1. P i l K B k o m b i n a s i P i l K B d o s i s r e n d a h p a d a p a s i e n tanpa vaskulopatiJangan diberikan pada perokok dan hipertensi 2.P i l p r o g e s t e r o n e d i p e r b o l e h k a n p a d a p a s i e n d e n g a n v a s k u l o p a t i 3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosamaupun v a s k u l o p a t i 4.S t e r i l i s a s i d i a n j u r k a n p a d a p a s i e n d e n g a n v a s k u l o p a t i yang berat Pertimbangkan untuk persalinan pada usia hamilsejak 38 minggu (bila tes maturasi paru janin positif)C a r a P e r s a l i n a n : 1) Pada kasus resiko rendah diperbolehkan melahirkanekspektatif s p o n t a n p e r v a g i n u m s a m p a i d e n g a n u s i a k e h a m i l a n a t e r m 2) Pada kasus resiko tinggi dianjurkan terminasi pada usiakehamilan 38 minggu dengan pemberian kortikosteroid u n t u k p e m a t a n g a n p a r u j a n i n . C a r a p e r s a l i n a n t e r g a n t u n g i n d i k a s i o b s t e t r i k 3)

P a d a k a s u s m a k r o s o m i a d e n g a n p e r k i r a a n b e r a t j a n i n 4500 gram diperkirakan untuk Seksio Cesar elektif R e g u l a s i G l u k o s a Intrapartum: 1) Periksa kadar glukosa darah (kapiler) setiap jam dan pertahankan s e l a l u d i b a w a h 1 1 0 m g / d L 2) Kontrol glukosa selama proses persalinanK o n t r a s e p s i p a d a D M P r a g e s t a s i ( D M t i p e 1 d a n t i p e 2 ) : 1. Pil KB kombinasi Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa vaskulopati Jangan diberikan pada perokok dan hipertensi 2. P i l p r o g e s t e r o n e d i p e r b o l e h k a n p a d a p a s i e n d e n g a n v a s k u l o p a t i 3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosamaupun v a s k u l o p a t i 4. S t e r i l i s a s i d i a n j u r k a n p a d a p a s i e n d e n g a n v a s k u l o p a t i yang bera Diabetes Mellitus Gestational A . P e r a w a t a n A n t e n a t a l 1) Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secaramul tidisiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan, Internis,Gizi, Anak dan A n e s t e s i 2) Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu s a m p a i dengan usia kehamilan 36 minggu kemudian 1 minggusekali s a m p a i d e n g a n a t e r m ( b i l a k a d a r g u l a d a r a h t e r k e n d a l i d e n g a n b a i k ) 3) Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa=100 mg/dL dan 2 jam PP=140 mg/dL yangdicapai dengan diet, o l a h r a g a d a n i n s u l i n 4) O b a t A n t i D i a b e t i k ( O A D ) t i d a k d i a n j u r k a n o l e h k a r e n a dapat menembus barier plasenta, dikhawatirkan efek teratogenik dan lebih m e r a n g s a n g s e l b e t a l a n g e r h a n s p a d a janin.B . P e r a w a t a n S e l a m a P e r s a l i n a n 1) Pasien dengan kadar glukosa darah terkendali dengan diet s a j a diperbolehkan melahirkan sampai dengan aterm. Bilasampai d e n g a n 4 0 m i n g g u b e l u m t e r j a d i p e r s a l i n a n m a k a mulai d i l a k u k a n p e m a n t a u a n k e s e j a h t e r a a n j a n i n 2 k a l i s e m i n g g u . 2) P a s i e n d e n g a n h i p e r t e n s i d a l a m k e h a m i l a n s e b e l u m n y a harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kaliseminggu mulai u s i a h a m i l 3 2 m i n g g u . 3) Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USGdilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tandam a k r o s o m i a . U n t u k m e n g u r a n g i k e l a i n a n j a n i n a k i b a t trauma kelahiran dianjurkan u n t u k m e m p e r t i m b a n g k a n S e k s i o C e s a r e l e k t i f . 4)

Pasien dengan Diabetes Mellitus Gestational yang dalamterapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar glukosa darah direncanakan program pemantauan/evaluasi janin a n t e n a t a l ( a n t e p a r t u m f e t a l s u r v e i l l a n c e ) 5) Perawatan intensive untuk mendeteksi dan mengatasikejadian h i p o g l i k e m i a , h i p o k a l s e m i a d a n h i p e r b i l i r u b i n e m i a pada neonates.C . Perawatan Pasca Persalinan1. Evaluasi untuk mengantisipasi i n t o l e r a n s i k a r b o h i d r a t y a n g m e n e t a p t e r d i r i d a r i : 1) S e l f m o n i t o r i n g u n t u k m e n g e v a l u a s i p r o f i l g l u k o s a d a r a h 2) Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan loading 75 gram glukosa kemudian diukur kadar glukosa plasma saat p u a s a d a n 2 j a m 3) Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal,evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosa puasa,olahraga teratur dan m e n u r u n k a n b e r a t b a d a n p a d a y a n g o b e s i t a s 2. Kontrasepsi oral dosis rendah dikatakan tidak pernah d i l a p o r k a n b e r p e n g a r u h t e r h a d a p k e j a d i a n i n t o l e r a n s i k a r b o h i d r a t 3. Recurr e n c e r isk untuk DMG sekitar 60%Tabel 2. Kadar glukosa plasma 6 minggu pasca persalinan pada DMG VII. KOMPLIKASI Komplikasi penderita Diabetes Mellitus dalam kehamilan h a m p i r sama dengan komplikasi diabetes mellitus tanpa kehamilan, namun dapatterjadi lebih berat keadaannya bagi penderita yang sedang hamil. Beberapakomplikasi yang dapat terjadi, diantaranya:I.Komplikasi Pada IbuA . K o m p l i k a s i A k u t 1) Ketoasidosis diabetik (KAD)2)Hiperosmolar non ketotik (HONK) 3 ) H i p o g l i k e m i a B.Komplikasi Kronik 1) Makroangiopati: Penyakit Jantung Koroner S t r o k e Penyakit pembuluh darah tepi 2) Mikroangiopati Retinopati diabetic Nefropati diabetic 3 ) N e u r o p a t i 4)Rentan infeksi, misalnya TB Paru, Ginggivitis dan I S K 5 ) K a k i d i a b e t i c I I . K o m p l i k a s i P a d a J a n i n 1) R e s p i r a t o r y D i s t r e s s S y n d r o m e 2) N e o n a t a l H y p o g l y c e m i a 3) N e o n a t a l h y p o c a l c e m i a 4) Neonatal hypomagnesia

P o l y c i t e m i a 6) Neonatal hyperbilirubinemia 7) K e l a i n a n k o n g e n i t a l V I I I . P R O G N O S I S Managemen pengobatan yang melibat multidisiplin ilmu kedokterandapat meningkatkan taraf hidup maternal dan fetus.