Dokumentasi Keperawatan

STANDAR DOKUMENTASI Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep. Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penggunaan pola standar dokumentasi 1. 2. 3. 4. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi 1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. 2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien Tujuan dokumentasi a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. d. Perawat dapat perlindungan secara hukum e. Terjaminya kualitas askep f. Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

Kegunaan 1. Sebagai alat komunikasi

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sebagai mekanisme pertanggung gugatan Metode pengumpulan data Sarana pelyanan kep secara individual Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan Sarana pendidikan lanjutan Audit pelayanan keperawatan. Model - model Dokumentasi Keperawatan PENGERTIAN Dari keempat model yang disebutkan setiapmodel memiliki pengertian atau definisi masing – masing. Sehingga dapat dibedakan antara satu model dengan model yang lain. 1. Progres Oriented Record

Progres Oriented Record atau sering juga disebut denganProgres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.

2. Charting By Exception (CBE)

CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif. CBE merupakan suatu pencatatan yang spesifik dan akurat dengan mendiskripsikan kondisi pasien dan asuhan keperawatan yang telah diberikan / dilakukan. CBE juga berisi form tentang penyuluhan kesehatan kepada pasien. Pencatatan ini bersifat harian atau secara kontinyu diisi atau diperbarui. Hal ini sangat membantu bagi perawat karena sistem ini memperkecil angka kelalaian dan kesalahan yang sering dilakukan dalam pencatatan.

3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut: P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis. I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan untuk mengatasi masalah

E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (intervensi)

4. Process Oriented System

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.  Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.  Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.  Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : 1. SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medic Catatan perawat Laporan khusus 2. POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) 3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note)

PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. seperti pemberian obat – obatan Evaluasi keberhasilan setiap tindakan keperawatan Tindakan kolaborasi dokter – perawat Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan lain. pekerja sosial. Hal – hal yang mencakup dalam pencatatan ini antara lain : Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri. Progres Oriented Record Pada model pencatatan ini ada beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam kategori ini: Catatan Perawat Pencatatan ini harus diisi dalam 24 jam biasanya sering dipakai pada bangsal – bangsal. Karena bentuk dan fungsinya yang sangat cocok dan sesuai dengan tipe pemberian asuhan keperawatan pada bangsal daripada pada pada ruang ICU / UGD. FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data. . Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Action. 6. atau pemuka agama Lembar Alur (Flow Sheet) • • • • • • . Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan CONTOH DAN APLIKASI Pada dasarnya suatu model pencatatan keperawatan dibuat untuk dapat digunakan dan diaplikasikan secara langsung dalam rangka pemberian asuhan keperawatan. Berikut dipaparkan contoh dan aplikasi praktis dalam penggunaan tiap model pencatatan 1. seperti perawatan kulit dan pendidikan kesehatan Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian. .Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) 4.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). 5.

pernafasan. pemberian obat. pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri. Pencatatan ini biasa dibuat ketika seorang pasien pulang dari RS setelah proses perawatan. berat badan. penobatan terakhir. Atau bisa juga ketika pasien dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit kecil (kota/kabupaten) menuju ke rumah sakit yang lebih besar (rumah sakit pusat). Charting By Exception (CBE) Dalam penulisannya CBE yang mengandalakan tipe checklist memiliki beberapa pedoman dalam penulisannya. Ajarkan pada klien mengenai teknik nafas dalam. Yaitu sebagai berikut: Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang SOAPIER digunakan sebagai catatan trespon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan pada setiap klien Sehingga dengan pedoman aplikasi pencatatan dengan model ini dapat distandarkan bukan hanya secara nasional namun juga internasional. nadi. Process Oriented System • • • • • • . seperti tekanan darah. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan Catatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan aktif. tindakan yang harus dilanjutan. Berikan lembar panduan tentang asuhan keperawatan pascaoperatif kepada klien. E = Klien mampu mendemonstrasikan latihan pernafasan dengan benar. dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.Lembar ini merupakan salah satu bentuk format yang mencantumkan angka – angka dan grafik yang harus diisi oleh perawat yang berkaitan dengan data – data klinis. Tanggal: 16/9/2007 P = Diagnosis keperawatan = Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur operasi. Problem Intervention and Evaluation (PIE) Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini. suhu. I = Jelaskan pada klien tentang persiapan praoperatif yang akan dilakukan. contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian berikut. masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. keadaan fisik. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. psikologis. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien. . Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. Dari informasi yang terumpul. keluhan utama. CARA PENGUMPULAN DATA Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah. Berikan minuman yang disukai: the. serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. spiritual. serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. sosial. pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terdahap kewajiban orientasi proses. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview). didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. pengamatan (observasi). intelegensi. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan Intake cairan yang tidak adekuat Penyusunan Dokumen keperawatan Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah. riwayat kesehatan. hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). merencanakan asuhan keperawatan. selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment).juice dan coke 2.

lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep. kemudian diprioritaskan. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien. harga diri dan aktualisasi diri. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar. maka disusun daftar masalah yang ditemukan. PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. dan pengertian keperawatan. melalui rabaan.WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. DOKUMENTASI PENGKAJIAN Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Dalam melakukan analisis data. cinta-memiliki. pengetahuan. pengalaman. kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia. ANALISIS DATA Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan. PRIORITAS MASALAH Apabila masalah talah diidentifikasi. sentuhan dan pendengaran. biasa juga disebut dengan anamnesa. L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal : Nama Pemberi asuhan : Ruangan : Inisial Pasien : Diagnosa medis : Pengkajian : Diagnosa Keperawatan: copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atauklik disiniDefinisi : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disiniData Objektif/subjektif : Perencanaan NOC .

see NIC): References (APA style) : Kelompok NIC 1. Manajemen Eliminasi C. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb) 7. Z) 6. Manajemen neurology J. Dasar : Fisiologi (Class A-F ) 2. Manajemen perfusi jaringan S. Fasilitasi Perawatan diri 2. Keamanan (Class U-V) 5. Keluarga (Class W. X. Dukungan Nutrisi E. Pendidikan pasien 3. Manajemen Respiratori L. Promosi kesehatan psikologis . Manajemen kulit/luka M. Komunitas (Class Yc-Yd) Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or. Perilaku O. Kompleks : Fisiologis (Class G-N) 3. lihat NOC) Aktivitas Keperawatan NIC Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah): 1. Dasar : Fisiologis A.Tujuan : Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or. Perawatan Perioperatif K. Terapi perilaku P. Manajemen Immobilisasi D. Perilaku (Class O-T) 4. Kompleks : Fisiologis G. Promasi kesehatan fisik F. Manajemen Aktivitas dan latihan B. Manajemen obat I. Manajemen elektrolit dan asam-basa H. Thermoregulasi N. Peningkatan komunikasi T. Terapi kognitif Q.

Penurunan motilitas lambung. Mediasi Sistem Kesehatan Ya. condong kedepan). Perawatan Childrearing X. Keamanan U. Peningkatan tahanan vaskular pulmonal. Sistem Kesehatan Y. Manajemen Sistem Kesehatan Yb. Komunitas Yc. . 1 tangan pada setiap lutut.4. Manajemen Krisis V. Letargi dan keletihan. Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. Keluarga W. Perawatan Childbearing Z. TANDA DAN GEJALA Data mayor : Dispnea saat melakukan aktivitas Data minor :       Bingung/agitasi. Promosi kesehatan Komunitas Yd. Manajemen risiko 5. Manajemen komunitas berisiko NANDA : North American Nursing Diagnosis Association NOC : Nursing Intervention Classification NIC : Nursing Outcome Classification CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. Manajemen Informasi 7. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk. Lifespan Care 6.

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. merencanakan. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. 2. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. sedang. dan mengevaluasi tindakan. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. penurunan saturasi O2. keuangan.  .Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. 3. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. hukum dan etika. 2. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. melaksananak tindakan keperawatan. dan tindakan. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. problem solving.     Penurunan isi oksigen. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. identifikasi masalah.  Sianosis. dan riset lebih lanjut. 3. penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.dokumentasi untuk penelitian.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. perencanaan. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.

Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. guna pembinaan lebih lanjut.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. sedang. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. Format pengkajian meliputi data dasar.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN . 5. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. termasuk devinisi karakteristiknya 7.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. Petunjuk penulisan pengkajian: 1. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. 6.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 7. menilai memasukkan pendapat pribadi.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan. 6.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan).Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. 5.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan.          4. pulang dan keuangan 2.

eliminasi. nutrisi.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual.General survey 2. kardiovaskular.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah .Setiap pergantian jaga perawat. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. 9.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. kognitif. aktivitas. leher).Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. koping. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. nilai/kepercayaan. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. aktifitas. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. 8.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. tanda dan gejala pencatatan.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. manajemen kesehatan. mulut gigi. istirahat tidur.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. jenis kelamin dan ras. psikososial.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. sebelum dan sesudah diagnosa) a.Pola fungsi kesehatan 3. muskuloskeletal. gastrointestinal. usia.     PENJELASAN FORMAT 1. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. hematologi dan endokrin. 11. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. kepala (mata hidung. statusnutrisi. genitourinari.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. respirasi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. b. tenggorokan. perkemangantubuh.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. sign dan sympton) tergantung bahasa.gynekologi. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. 10. tindakan dan evaluasi.

3. termasuk tahapan-tahapan . terukur.   yang berosientasi pada pencatatan perawat 12.Tuliskan dengan jelas khusus. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif. 4.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. 6. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. 2.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. 5.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.

dan atau sewaktuwaktu diperlukan. setiap hari.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.  DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN        Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. 8.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative . Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2. 9. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.tindakan. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.

ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Membutuhkan Pendidikan. memasang kateter. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. kapan. 2. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. kemoterapi. bagaimana. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. apayang terjai. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Misalnya perawat memberika tranfusi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan . Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2.       Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi.

mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. 2008 by harnawatiaj FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. 2.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. 5.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. terus tanpa henti. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. : jam 09. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: a)SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.entu perencanaan. b)Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. 6. c)POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang . FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN Posted on Juni 23.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh : kesehatan klien memburuk.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Rencana awal Catatan perkembangan 2)Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: a)Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. observasi. A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.berorientasi pada masalah klien. Format soapier terdiri dari: S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. . b)Format Soapier Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah.

c)Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. e)Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : Adanya perubahan kondisi pasien Berkembangnya masalah baru Pemecahan masalah lama Respon pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien untuk belajar Perubahan rencana keperawatan Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan : Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan. dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk Lengakapi format dengan menggunakan kunci Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. tindakan (action) dan respon (R) d)Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya Beri tanda tangan dan nama jelas Dokumentasikan waktu dan tanggal Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan: Aktifitas sehari-hari Tanda-tanda vital Keseimabngan cairan Pengkajian kulit Gangguan system tubuh . Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data).

Action.PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) c. f. dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) d. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus b.FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data.POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat.Pemantauan prosedur keperawatan Pemberian obat-obatan Namun. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a. e. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: .

Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. Assessment. pengobatan. Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis. CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang. tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien 4). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus. 6). hari dan tanggal/jam. tujuan yang akan dicapai.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien. dan yang akan . CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh. CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari. rencana tindakan dan rasionalisme. 5). pemeriksaan. pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. nomor diagnose.749a. Planning). jam/waktu. CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri dari hari. 2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien. maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh) Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1). Dalam PERMENKES No. Objektif. diagnose keperawatan disertai data penunjang. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. 7). 3). sedang. tanggal. data SOAP (Subjektif. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan.Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas.

sedang. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. hukum dan etika. dan mengevaluasi tindakan. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. perencanaan.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. dan riset lebih lanjut. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 6.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. 7. 5. 3. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. keuangan.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.dikerjakan oleh perawat 2. 3.Akreditasi . merencanakan. 4.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. melaksananak tindakan keperawatan. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. 2. dan tindakan. 2. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. identifikasi masalah. problem solving.dokumentasi untuk penelitian.

Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. menilai memasukkan pendapat pribadi. 6. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. 5. Format pengkajian meliputi data dasar.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. Petunjuk penulisan pengkajian: 1.Pola fungsi kesehatan .Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan).Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. guna pembinaan lebih lanjut. termasuk devinisi karakteristiknya 7.General survey 2.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. pulang dan keuangan 2.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4.

Setiap pergantian jaga perawat. tindakan dan evaluasi. statusnutrisi.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. respirasi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. nilai/kepercayaan.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.3. aktivitas. 8.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. kardiovaskular. koping.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. hematologi dan endokrin.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. kognitif. usia. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. 9. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.gynekologi. eliminasi. istirahat tidur. sign dan sympton) tergantung bahasa. jenis kelamin dan ras. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. leher). psikososial. manajemen kesehatan. mulut gigi. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. nutrisi.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang . 11. aktifitas. sebelum dan sesudah diagnosa) a. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. gastrointestinal. b. perkemangantubuh. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. tanda dan gejala pencatatan. kepala (mata hidung. 10.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. genitourinari.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. muskuloskeletal. tenggorokan.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c.

Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan . khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.Tuliskan dengan jelas khusus. 5. 4. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.berosientasi pada pencatatan perawat 12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. 2. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Sebelum menuliskan rencana tindakan. 6.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. 3. terukur.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan.

Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. 8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. termasuk tahapan-tahapan tindakan.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. 9. dan atau sewaktu-waktu diperlukan. setiap hari.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11. DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang . Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.

Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. 2. Misalnya. bagaimana.Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal . Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. Misalnya perawat memberika tranfusi. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Membutuhkan Pendidikan. kemoterapi. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. kapan.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. memasang kateter. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. apayang terjai.

5. dan tindakan. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. sedang. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. perencanaan. 2.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah.3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. terus tanpa henti. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. 6. identifikasi masalah. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. problem solving. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. Contoh : kesehatan klien memburuk.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. 3.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. dan riset lebih lanjut. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Standar . DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. : jam 09. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien.

Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 7. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. 2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. 3. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 5. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. sedang. Format pengkajian meliputi data dasar.dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. keuangan. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. dan mengevaluasi tindakan. melaksananak tindakan keperawatan. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 2. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. 4. merencanakan. 6. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. guna pembinaan lebih lanjut. hukum dan etika. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. .dokumentasi untuk penelitian.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum.

usia. menilai memasukkan pendapat pribadi. manajemen kesehatan.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. istirahat tidur.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. termasuk devinisi karakteristiknya 7.General survey 2.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. statusnutrisi. 6.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. psikososial. aktivitas. nilai/kepercayaan.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. eliminasi. 5.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.Petunjuk penulisan pengkajian: 1. kepala (mata hidung.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1. perkemangantubuh.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). jenis kelamin dan ras. .Pola fungsi kesehatan 3. pulang dan keuangan 2. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. kognitif.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. aktifitas. nutrisi. koping.

gynekologi.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat 12.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. tanda dan gejala pencatatan.Setiap pergantian jaga perawat.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. 9. b. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. muskuloskeletal. leher). Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. gastrointestinal. sebelum dan sesudah diagnosa) a. 11. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. .Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. kardiovaskular.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. 10. respirasi. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. tenggorokan.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. genitourinari. hematologi dan endokrin. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. tindakan dan evaluasi.mulut gigi. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. 8. sign dan sympton) tergantung bahasa.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.

kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. 5. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan.Sebelum menuliskan rencana tindakan. dan atau sewaktu-waktu diperlukan. 9.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. terukur.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines. 3. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. 6.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Tuliskan dengan jelas khusus.2. . Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. 4.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. 8. setiap hari. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. termasuk tahapan-tahapan tindakan. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.

Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative . Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.

kemoterapi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. bagaimana. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan.Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Misalnya perawat memberika tranfusi. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN . Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. apayang terjai. Misalnya. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. kapan. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. memasang kateter. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. 2. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Membutuhkan Pendidikan. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien.

Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien. Dokumentasi Keperawatan. 6.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna dalam tanggung jawab dan tanggung gugat.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang mempunyai nilai hukum. terus tanpa henti.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.Dalam setiap pelaksaaan tugas. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. 5.Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien. implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan. . intervensi. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. Contoh : kesehatan klien memburuk. penentuan diagnosa keperawatan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. : jam 09.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. 2. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

mencegah terjadinya perulangan informasi yang diberikan perawat kepada pasien sehingga tumpang tindih.Jadi setiap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan bisa dipertanggungjawabkan secara hukum karena ada bukti tertulisnya. . 2. Dengan kita para perawat melakukan dokumentasi keperawatan maka segala tindakan kita bisa untuk dipertangungjawabkan baik kepada pasien atau pun di hadapan hukum. dan dapat mempergunakan waktu dengan sebaik-baiknya. Sebagai Sarana Komunikasi. meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan.Tujuan pembuatan dari Dokumentasi keperawatan ini adalah sebagai berikut : 1.Dokumentasi yang dikomunikasikan dengan baik. lengkap serta akurat dapat berguna untuk membantu koordinasi antara para perawat. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat.