Dokumentasi Keperawatan

STANDAR DOKUMENTASI Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep. Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penggunaan pola standar dokumentasi 1. 2. 3. 4. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi 1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. 2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien Tujuan dokumentasi a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. d. Perawat dapat perlindungan secara hukum e. Terjaminya kualitas askep f. Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

Kegunaan 1. Sebagai alat komunikasi

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sebagai mekanisme pertanggung gugatan Metode pengumpulan data Sarana pelyanan kep secara individual Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan Sarana pendidikan lanjutan Audit pelayanan keperawatan. Model - model Dokumentasi Keperawatan PENGERTIAN Dari keempat model yang disebutkan setiapmodel memiliki pengertian atau definisi masing – masing. Sehingga dapat dibedakan antara satu model dengan model yang lain. 1. Progres Oriented Record

Progres Oriented Record atau sering juga disebut denganProgres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.

2. Charting By Exception (CBE)

CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif. CBE merupakan suatu pencatatan yang spesifik dan akurat dengan mendiskripsikan kondisi pasien dan asuhan keperawatan yang telah diberikan / dilakukan. CBE juga berisi form tentang penyuluhan kesehatan kepada pasien. Pencatatan ini bersifat harian atau secara kontinyu diisi atau diperbarui. Hal ini sangat membantu bagi perawat karena sistem ini memperkecil angka kelalaian dan kesalahan yang sering dilakukan dalam pencatatan.

3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut: P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis. I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan untuk mengatasi masalah

E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (intervensi)

4. Process Oriented System

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.  Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.  Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.  Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : 1. SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medic Catatan perawat Laporan khusus 2. POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) 3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note)

PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. 6. 5. seperti perawatan kulit dan pendidikan kesehatan Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian. Karena bentuk dan fungsinya yang sangat cocok dan sesuai dengan tipe pemberian asuhan keperawatan pada bangsal daripada pada pada ruang ICU / UGD.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). Progres Oriented Record Pada model pencatatan ini ada beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam kategori ini: Catatan Perawat Pencatatan ini harus diisi dalam 24 jam biasanya sering dipakai pada bangsal – bangsal. atau pemuka agama Lembar Alur (Flow Sheet) • • • • • • . Action. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Berikut dipaparkan contoh dan aplikasi praktis dalam penggunaan tiap model pencatatan 1. pekerja sosial. FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan CONTOH DAN APLIKASI Pada dasarnya suatu model pencatatan keperawatan dibuat untuk dapat digunakan dan diaplikasikan secara langsung dalam rangka pemberian asuhan keperawatan.Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) 4. seperti pemberian obat – obatan Evaluasi keberhasilan setiap tindakan keperawatan Tindakan kolaborasi dokter – perawat Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan lain. . Hal – hal yang mencakup dalam pencatatan ini antara lain : Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri. .

pernafasan. tindakan yang harus dilanjutan. Pencatatan ini biasa dibuat ketika seorang pasien pulang dari RS setelah proses perawatan.Lembar ini merupakan salah satu bentuk format yang mencantumkan angka – angka dan grafik yang harus diisi oleh perawat yang berkaitan dengan data – data klinis. pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri. nadi. suhu. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan Catatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan aktif. contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian berikut. pemberian obat. Process Oriented System • • • • • • . Atau bisa juga ketika pasien dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit kecil (kota/kabupaten) menuju ke rumah sakit yang lebih besar (rumah sakit pusat). Charting By Exception (CBE) Dalam penulisannya CBE yang mengandalakan tipe checklist memiliki beberapa pedoman dalam penulisannya. Ajarkan pada klien mengenai teknik nafas dalam. I = Jelaskan pada klien tentang persiapan praoperatif yang akan dilakukan. berat badan. E = Klien mampu mendemonstrasikan latihan pernafasan dengan benar. Tanggal: 16/9/2007 P = Diagnosis keperawatan = Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur operasi. masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam. Yaitu sebagai berikut: Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang SOAPIER digunakan sebagai catatan trespon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan pada setiap klien Sehingga dengan pedoman aplikasi pencatatan dengan model ini dapat distandarkan bukan hanya secara nasional namun juga internasional. Berikan lembar panduan tentang asuhan keperawatan pascaoperatif kepada klien. Problem Intervention and Evaluation (PIE) Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini. penobatan terakhir. dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. seperti tekanan darah.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terdahap kewajiban orientasi proses. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). . psikologis. pengamatan (observasi). Berikan minuman yang disukai: the. merencanakan asuhan keperawatan. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). intelegensi. riwayat kesehatan. sosial. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien. Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. spiritual. Dari informasi yang terumpul. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan Intake cairan yang tidak adekuat Penyusunan Dokumen keperawatan Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah. serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.juice dan coke 2. keluhan utama. serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. keadaan fisik. pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview). Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. CARA PENGUMPULAN DATA Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah. hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment).

kemudian diprioritaskan. yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia. sentuhan dan pendengaran. Dalam melakukan analisis data. pengalaman. melalui rabaan. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. maka disusun daftar masalah yang ditemukan. ANALISIS DATA Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan. PRIORITAS MASALAH Apabila masalah talah diidentifikasi. diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya. harga diri dan aktualisasi diri. L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal : Nama Pemberi asuhan : Ruangan : Inisial Pasien : Diagnosa medis : Pengkajian : Diagnosa Keperawatan: copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atauklik disiniDefinisi : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disiniData Objektif/subjektif : Perencanaan NOC . hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. dan pengertian keperawatan. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. DOKUMENTASI PENGKAJIAN Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar. lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan. pengetahuan.WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien. biasa juga disebut dengan anamnesa. cinta-memiliki.

Promosi kesehatan psikologis . Perawatan Perioperatif K.Tujuan : Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or. Manajemen Eliminasi C. Perilaku (Class O-T) 4. Manajemen Respiratori L. Terapi perilaku P. Manajemen kulit/luka M. Pendidikan pasien 3. Manajemen perfusi jaringan S. Terapi kognitif Q. Dukungan Nutrisi E. Perilaku O. Manajemen Aktivitas dan latihan B. Dasar : Fisiologis A. Z) 6. Manajemen Immobilisasi D. Keluarga (Class W. X. Manajemen obat I. Promasi kesehatan fisik F. Thermoregulasi N. Fasilitasi Perawatan diri 2. Manajemen neurology J. Kompleks : Fisiologis G. lihat NOC) Aktivitas Keperawatan NIC Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah): 1. Keamanan (Class U-V) 5. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb) 7. Kompleks : Fisiologis (Class G-N) 3. Manajemen elektrolit dan asam-basa H. Dasar : Fisiologi (Class A-F ) 2. see NIC): References (APA style) : Kelompok NIC 1. Peningkatan komunikasi T. Komunitas (Class Yc-Yd) Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or.

Sistem Kesehatan Y. Penurunan motilitas lambung. Keamanan U. . Lifespan Care 6. TANDA DAN GEJALA Data mayor : Dispnea saat melakukan aktivitas Data minor :       Bingung/agitasi. Peningkatan tahanan vaskular pulmonal. condong kedepan). Manajemen Sistem Kesehatan Yb. Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. Mediasi Sistem Kesehatan Ya. Keluarga W. Manajemen risiko 5. Manajemen Krisis V. Perawatan Childbearing Z. Komunitas Yc. 1 tangan pada setiap lutut. Promosi kesehatan Komunitas Yd.4. Letargi dan keletihan. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk. Manajemen komunitas berisiko NANDA : North American Nursing Diagnosis Association NOC : Nursing Intervention Classification NIC : Nursing Outcome Classification CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. Perawatan Childrearing X. Manajemen Informasi 7.

merencanakan. dan mengevaluasi tindakan. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. hukum dan etika. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan.  .Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.dokumentasi untuk penelitian. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. dan riset lebih lanjut.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. dan tindakan. 3. 2. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. penurunan saturasi O2.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. 3. problem solving. keuangan.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. identifikasi masalah. melaksananak tindakan keperawatan. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah.     Penurunan isi oksigen. sedang. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.  Sianosis. 2. perencanaan.

Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 5.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. guna pembinaan lebih lanjut.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. sedang. menilai memasukkan pendapat pribadi. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan.          4. 7. pulang dan keuangan 2. 5.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN .Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. termasuk devinisi karakteristiknya 7. Format pengkajian meliputi data dasar.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. Petunjuk penulisan pengkajian: 1. 6. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. 6.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

nutrisi. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. aktivitas. jenis kelamin dan ras.gynekologi. statusnutrisi.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah .Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. sign dan sympton) tergantung bahasa. tindakan dan evaluasi. hematologi dan endokrin. leher). respirasi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. 9. muskuloskeletal.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. kardiovaskular.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. perkemangantubuh. psikososial.Pola fungsi kesehatan 3.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. genitourinari.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. kepala (mata hidung.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.General survey 2. aktifitas.     PENJELASAN FORMAT 1. mulut gigi.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual.Setiap pergantian jaga perawat. sebelum dan sesudah diagnosa) a. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. manajemen kesehatan. tanda dan gejala pencatatan. b. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. tenggorokan. 8. eliminasi. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. gastrointestinal. istirahat tidur. usia. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. kognitif. koping. nilai/kepercayaan. 10.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. 11.

afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Tuliskan dengan jelas khusus.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. 4. termasuk tahapan-tahapan . Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. 3. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. terukur. 6. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. 2.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi.   yang berosientasi pada pencatatan perawat 12. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. 5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.

Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. setiap hari. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative .tindakan. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. 8. 9.  DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN        Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. dan atau sewaktuwaktu diperlukan.

ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan . Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Misalnya. Membutuhkan Pendidikan. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. kemoterapi. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. memasang kateter. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. apayang terjai. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.       Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. bagaimana.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. 2. Misalnya perawat memberika tranfusi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. kapan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi.

Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. 6. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: a)SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. 2. c)POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang .entu perencanaan. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh : kesehatan klien memburuk. FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN Posted on Juni 23.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. b)Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. 2008 by harnawatiaj FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. terus tanpa henti. 5. : jam 09.

. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Rencana awal Catatan perkembangan 2)Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: a)Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. b)Format Soapier Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.berorientasi pada masalah klien. I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. observasi. Format soapier terdiri dari: S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.

Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya Beri tanda tangan dan nama jelas Dokumentasikan waktu dan tanggal Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan: Aktifitas sehari-hari Tanda-tanda vital Keseimabngan cairan Pengkajian kulit Gangguan system tubuh .c)Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. e)Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : Adanya perubahan kondisi pasien Berkembangnya masalah baru Pemecahan masalah lama Respon pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien untuk belajar Perubahan rencana keperawatan Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan : Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan. dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan. Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). tindakan (action) dan respon (R) d)Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk Lengakapi format dengan menggunakan kunci Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong.

dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) c. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus b.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. f.Pemantauan prosedur keperawatan Pemberian obat-obatan Namun. e.FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data. dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) d. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: . Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a. Action.

Dalam PERMENKES No. rencana tindakan dan rasionalisme. hari dan tanggal/jam. dan yang akan . CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan. pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. Planning). Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis. 5). pemeriksaan. maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh) Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1). Objektif. tujuan yang akan dicapai. 7). jam/waktu.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien. data SOAP (Subjektif. CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. Assessment. 2). 6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri dari hari.Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas. CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien. nomor diagnose. sedang. 3). tanggal. CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh.749a. pengobatan. tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien 4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari. diagnose keperawatan disertai data penunjang.

2. perencanaan.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. 3.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. 7.dokumentasi untuk penelitian. 5. 4. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. 2. dan mengevaluasi tindakan. identifikasi masalah. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. 6.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. dan tindakan. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. merencanakan. dan riset lebih lanjut. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. keuangan.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.dikerjakan oleh perawat 2. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Akreditasi . maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. melaksananak tindakan keperawatan. sedang. problem solving. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. hukum dan etika. 3. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

guna pembinaan lebih lanjut.General survey 2.Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. 6. termasuk devinisi karakteristiknya 7. Format pengkajian meliputi data dasar.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3.Pola fungsi kesehatan . Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. menilai memasukkan pendapat pribadi.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. pulang dan keuangan 2.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1. Petunjuk penulisan pengkajian: 1. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). 5.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.

statusnutrisi.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang . tanda dan gejala pencatatan. usia. perkemangantubuh. leher). postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. respirasi. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. hematologi dan endokrin. tindakan dan evaluasi. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. istirahat tidur. muskuloskeletal.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. aktivitas.Setiap pergantian jaga perawat. nutrisi. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. kepala (mata hidung.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. koping. manajemen kesehatan.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen.gynekologi. eliminasi. sign dan sympton) tergantung bahasa.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. nilai/kepercayaan. sebelum dan sesudah diagnosa) a. 9. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.3. aktifitas. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. 11. 10. 8. mulut gigi. genitourinari. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. tenggorokan.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. jenis kelamin dan ras. gastrointestinal. psikososial. kognitif. kardiovaskular.

: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan . hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. 6.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. terukur. 4.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Tuliskan dengan jelas khusus.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.Sebelum menuliskan rencana tindakan. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. 5. 3. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. 2.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.berosientasi pada pencatatan perawat 12. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.

Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2. setiap hari. termasuk tahapan-tahapan tindakan. DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. 9. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang .Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. dan atau sewaktu-waktu diperlukan.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. 8.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.

bagaimana. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal . yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Misalnya. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. apayang terjai. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Misalnya perawat memberika tranfusi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. kapan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. kemoterapi. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. memasang kateter.Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. 2.

dan riset lebih lanjut. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. 3. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3.3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. problem solving. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. dan tindakan.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. 5. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. Contoh : kesehatan klien memburuk. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. 2. 6. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. : jam 09.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. sedang. Standar . penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. terus tanpa henti. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. perencanaan. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. identifikasi masalah. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. 3.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. guna pembinaan lebih lanjut.dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. 5. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 2. 2.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. dan mengevaluasi tindakan. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. 7. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. 4. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. 6. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.dokumentasi untuk penelitian. melaksananak tindakan keperawatan. merencanakan. hukum dan etika. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. Format pengkajian meliputi data dasar. sedang.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. . flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. keuangan. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan.

koping.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. termasuk devinisi karakteristiknya 7.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. kepala (mata hidung. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. psikososial. istirahat tidur.Pola fungsi kesehatan 3. aktifitas. pulang dan keuangan 2. eliminasi. manajemen kesehatan. perkemangantubuh. . aktivitas. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis.General survey 2. menilai memasukkan pendapat pribadi. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.Petunjuk penulisan pengkajian: 1. kognitif.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan. jenis kelamin dan ras. 5. 6. usia. statusnutrisi.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. nutrisi. nilai/kepercayaan.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan).

muskuloskeletal.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. 8.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. tanda dan gejala pencatatan. kardiovaskular. gastrointestinal. b. tindakan dan evaluasi. leher).Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. tenggorokan. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.mulut gigi.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. 11. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.Merujuk pada daftar yang dapat diterima.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6.Setiap pergantian jaga perawat. hematologi dan endokrin. sign dan sympton) tergantung bahasa.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat 12.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. genitourinari. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. 10. 9.gynekologi.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. sebelum dan sesudah diagnosa) a. . Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. respirasi.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.

Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Sebelum menuliskan rencana tindakan. terukur. 5. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif. 4.Tuliskan dengan jelas khusus.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. termasuk tahapan-tahapan tindakan. 8.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10. setiap hari. . hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. 6. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.2. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. dan atau sewaktu-waktu diperlukan. 3.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. 9.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.

Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative . Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.

Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Membutuhkan Pendidikan. memasang kateter. apayang terjai. Misalnya perawat memberika tranfusi. Misalnya. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas.Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. bagaimana. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. kapan. 2. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN . Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. kemoterapi. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya.

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien. : jam 09.Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien. implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat. 2.Dalam setiap pelaksaaan tugas. Contoh : kesehatan klien memburuk. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. penentuan diagnosa keperawatan. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. . penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. intervensi. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. 5. 6.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. terus tanpa henti.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna dalam tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi Keperawatan.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang mempunyai nilai hukum.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien.

2.Jadi setiap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan bisa dipertanggungjawabkan secara hukum karena ada bukti tertulisnya. mencegah terjadinya perulangan informasi yang diberikan perawat kepada pasien sehingga tumpang tindih. . lengkap serta akurat dapat berguna untuk membantu koordinasi antara para perawat.Dokumentasi yang dikomunikasikan dengan baik. meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan. Dengan kita para perawat melakukan dokumentasi keperawatan maka segala tindakan kita bisa untuk dipertangungjawabkan baik kepada pasien atau pun di hadapan hukum.Tujuan pembuatan dari Dokumentasi keperawatan ini adalah sebagai berikut : 1. Sebagai Sarana Komunikasi. dan dapat mempergunakan waktu dengan sebaik-baiknya. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat.