Dokumentasi Keperawatan

STANDAR DOKUMENTASI Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep. Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penggunaan pola standar dokumentasi 1. 2. 3. 4. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi 1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. 2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien Tujuan dokumentasi a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. d. Perawat dapat perlindungan secara hukum e. Terjaminya kualitas askep f. Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

Kegunaan 1. Sebagai alat komunikasi

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sebagai mekanisme pertanggung gugatan Metode pengumpulan data Sarana pelyanan kep secara individual Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan Sarana pendidikan lanjutan Audit pelayanan keperawatan. Model - model Dokumentasi Keperawatan PENGERTIAN Dari keempat model yang disebutkan setiapmodel memiliki pengertian atau definisi masing – masing. Sehingga dapat dibedakan antara satu model dengan model yang lain. 1. Progres Oriented Record

Progres Oriented Record atau sering juga disebut denganProgres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.

2. Charting By Exception (CBE)

CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif. CBE merupakan suatu pencatatan yang spesifik dan akurat dengan mendiskripsikan kondisi pasien dan asuhan keperawatan yang telah diberikan / dilakukan. CBE juga berisi form tentang penyuluhan kesehatan kepada pasien. Pencatatan ini bersifat harian atau secara kontinyu diisi atau diperbarui. Hal ini sangat membantu bagi perawat karena sistem ini memperkecil angka kelalaian dan kesalahan yang sering dilakukan dalam pencatatan.

3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut: P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis. I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan untuk mengatasi masalah

E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (intervensi)

4. Process Oriented System

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.  Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.  Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.  Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : 1. SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medic Catatan perawat Laporan khusus 2. POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) 3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note)

Hal – hal yang mencakup dalam pencatatan ini antara lain : Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri. atau pemuka agama Lembar Alur (Flow Sheet) • • • • • • . Progres Oriented Record Pada model pencatatan ini ada beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam kategori ini: Catatan Perawat Pencatatan ini harus diisi dalam 24 jam biasanya sering dipakai pada bangsal – bangsal. Berikut dipaparkan contoh dan aplikasi praktis dalam penggunaan tiap model pencatatan 1. 5. .CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). . pekerja sosial. Karena bentuk dan fungsinya yang sangat cocok dan sesuai dengan tipe pemberian asuhan keperawatan pada bangsal daripada pada pada ruang ICU / UGD. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien.Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) 4. FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data. seperti perawatan kulit dan pendidikan kesehatan Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan CONTOH DAN APLIKASI Pada dasarnya suatu model pencatatan keperawatan dibuat untuk dapat digunakan dan diaplikasikan secara langsung dalam rangka pemberian asuhan keperawatan.PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. seperti pemberian obat – obatan Evaluasi keberhasilan setiap tindakan keperawatan Tindakan kolaborasi dokter – perawat Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan lain. Action. 6.

Process Oriented System • • • • • • . tindakan yang harus dilanjutan. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan Catatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan aktif. suhu. pemberian obat. masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam. seperti tekanan darah. pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri. Pencatatan ini biasa dibuat ketika seorang pasien pulang dari RS setelah proses perawatan. I = Jelaskan pada klien tentang persiapan praoperatif yang akan dilakukan. pernafasan. Ajarkan pada klien mengenai teknik nafas dalam. Problem Intervention and Evaluation (PIE) Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini.Lembar ini merupakan salah satu bentuk format yang mencantumkan angka – angka dan grafik yang harus diisi oleh perawat yang berkaitan dengan data – data klinis. Yaitu sebagai berikut: Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang SOAPIER digunakan sebagai catatan trespon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan pada setiap klien Sehingga dengan pedoman aplikasi pencatatan dengan model ini dapat distandarkan bukan hanya secara nasional namun juga internasional. Berikan lembar panduan tentang asuhan keperawatan pascaoperatif kepada klien. Tanggal: 16/9/2007 P = Diagnosis keperawatan = Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur operasi. Atau bisa juga ketika pasien dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit kecil (kota/kabupaten) menuju ke rumah sakit yang lebih besar (rumah sakit pusat). contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian berikut. nadi. berat badan. dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Charting By Exception (CBE) Dalam penulisannya CBE yang mengandalakan tipe checklist memiliki beberapa pedoman dalam penulisannya. penobatan terakhir. E = Klien mampu mendemonstrasikan latihan pernafasan dengan benar.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). merencanakan asuhan keperawatan. serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. keluhan utama. . intelegensi. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. psikologis. Dari informasi yang terumpul.Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terdahap kewajiban orientasi proses. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment). sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan. spiritual.juice dan coke 2. keadaan fisik. CARA PENGUMPULAN DATA Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview). Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan Intake cairan yang tidak adekuat Penyusunan Dokumen keperawatan Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah. didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. riwayat kesehatan. Berikan minuman yang disukai: the. pengamatan (observasi). serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. sosial.

diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep. yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar. teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. DOKUMENTASI PENGKAJIAN Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal : Nama Pemberi asuhan : Ruangan : Inisial Pasien : Diagnosa medis : Pengkajian : Diagnosa Keperawatan: copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atauklik disiniDefinisi : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disiniData Objektif/subjektif : Perencanaan NOC . biasa juga disebut dengan anamnesa. cinta-memiliki. pengalaman. dan pengertian keperawatan. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. ANALISIS DATA Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan. kemudian diprioritaskan. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan. kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman. pengetahuan. PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien. harga diri dan aktualisasi diri. sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. melalui rabaan. PRIORITAS MASALAH Apabila masalah talah diidentifikasi. Dalam melakukan analisis data. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. maka disusun daftar masalah yang ditemukan. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien.

Manajemen Aktivitas dan latihan B. Promasi kesehatan fisik F. Perawatan Perioperatif K. Dasar : Fisiologi (Class A-F ) 2. Manajemen Eliminasi C. Z) 6. Manajemen elektrolit dan asam-basa H.Tujuan : Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or. Pendidikan pasien 3. Manajemen Respiratori L. Kompleks : Fisiologis G. Perilaku O. Manajemen neurology J. Komunitas (Class Yc-Yd) Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or. Kompleks : Fisiologis (Class G-N) 3. Fasilitasi Perawatan diri 2. Terapi kognitif Q. Dukungan Nutrisi E. Dasar : Fisiologis A. Promosi kesehatan psikologis . Peningkatan komunikasi T. Perilaku (Class O-T) 4. see NIC): References (APA style) : Kelompok NIC 1. lihat NOC) Aktivitas Keperawatan NIC Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah): 1. Keluarga (Class W. X. Thermoregulasi N. Manajemen perfusi jaringan S. Keamanan (Class U-V) 5. Manajemen Immobilisasi D. Terapi perilaku P. Manajemen kulit/luka M. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb) 7. Manajemen obat I.

Keamanan U. Lifespan Care 6. condong kedepan). Manajemen komunitas berisiko NANDA : North American Nursing Diagnosis Association NOC : Nursing Intervention Classification NIC : Nursing Outcome Classification CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. TANDA DAN GEJALA Data mayor : Dispnea saat melakukan aktivitas Data minor :       Bingung/agitasi. Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. Keluarga W. Mediasi Sistem Kesehatan Ya. Perawatan Childrearing X. . Komunitas Yc.4. Promosi kesehatan Komunitas Yd. Manajemen Informasi 7. 1 tangan pada setiap lutut. Sistem Kesehatan Y. Manajemen risiko 5. Peningkatan tahanan vaskular pulmonal. Manajemen Sistem Kesehatan Yb. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk. Penurunan motilitas lambung. Perawatan Childbearing Z. Letargi dan keletihan. Manajemen Krisis V.

3. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.  . sedang.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. keuangan. 2. dan mengevaluasi tindakan. penurunan saturasi O2. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. dan tindakan. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. 2. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.     Penurunan isi oksigen. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. merencanakan.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan.dokumentasi untuk penelitian. hukum dan etika. melaksananak tindakan keperawatan. identifikasi masalah. problem solving. perencanaan.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. 3.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1.  Sianosis. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. dan riset lebih lanjut.

Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. 5.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 6. pulang dan keuangan 2. termasuk devinisi karakteristiknya 7. Format pengkajian meliputi data dasar.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN .Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. sedang. 7.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan. 5. menilai memasukkan pendapat pribadi.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). Petunjuk penulisan pengkajian: 1. 6.          4.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. guna pembinaan lebih lanjut.

perkemangantubuh.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. koping.     PENJELASAN FORMAT 1.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. 8. 10.General survey 2. respirasi. leher). bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. tanda dan gejala pencatatan. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. tenggorokan. kardiovaskular. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. 9. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. gastrointestinal. statusnutrisi.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. psikososial. mulut gigi. aktifitas. muskuloskeletal. nilai/kepercayaan. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. kepala (mata hidung. aktivitas. genitourinari.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. b. istirahat tidur.Setiap pergantian jaga perawat. eliminasi. jenis kelamin dan ras. hematologi dan endokrin. kognitif. usia.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.gynekologi. nutrisi. sign dan sympton) tergantung bahasa. 11.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah .Pola fungsi kesehatan 3.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. tindakan dan evaluasi. sebelum dan sesudah diagnosa) a. manajemen kesehatan. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.

3.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Tuliskan dengan jelas khusus.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. terukur.   yang berosientasi pada pencatatan perawat 12. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. termasuk tahapan-tahapan . kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.Sebelum menuliskan rencana tindakan. 2. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. 4. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. 6. 5. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.

8. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. setiap hari.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.  DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN        Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. 9. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative .Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. dan atau sewaktuwaktu diperlukan. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.tindakan.

Misalnya.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan . Misalnya perawat memberika tranfusi. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. 2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. kemoterapi. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. apayang terjai. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. memasang kateter. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi.       Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. kapan. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Membutuhkan Pendidikan. bagaimana.

Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. c)POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang .00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN Posted on Juni 23.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: a)SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. : jam 09.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. b)Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. terus tanpa henti. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.entu perencanaan. 6. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. Contoh : kesehatan klien memburuk. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. 5. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. 2. 2008 by harnawatiaj FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. . Format soapier terdiri dari: S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan.berorientasi pada masalah klien. b)Format Soapier Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. observasi. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Rencana awal Catatan perkembangan 2)Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: a)Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.

Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya Beri tanda tangan dan nama jelas Dokumentasikan waktu dan tanggal Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan: Aktifitas sehari-hari Tanda-tanda vital Keseimabngan cairan Pengkajian kulit Gangguan system tubuh . e)Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : Adanya perubahan kondisi pasien Berkembangnya masalah baru Pemecahan masalah lama Respon pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien untuk belajar Perubahan rencana keperawatan Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan : Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.c)Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk Lengakapi format dengan menggunakan kunci Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan. Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan. tindakan (action) dan respon (R) d)Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan.

dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) c. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus b. e.POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. f.Pemantauan prosedur keperawatan Pemberian obat-obatan Namun. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: .CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku. Action.SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) d. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat.PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data.

Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. diagnose keperawatan disertai data penunjang. 2). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang.Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas. Dalam PERMENKES No. nomor diagnose. CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan. Assessment. hari dan tanggal/jam.749a. pengobatan. CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus. pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. 7). Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis. tujuan yang akan dicapai. CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari. maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh) Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1). rencana tindakan dan rasionalisme. data SOAP (Subjektif. pemeriksaan. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh. CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri dari hari.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien. jam/waktu. Objektif. sedang. Planning). 5). tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien 4). 6). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. dan yang akan . tanggal. 3).

4. identifikasi masalah. dan tindakan. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. perencanaan.dikerjakan oleh perawat 2.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. dan riset lebih lanjut. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. melaksananak tindakan keperawatan. sedang.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. dan mengevaluasi tindakan.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.dokumentasi untuk penelitian. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. hukum dan etika. 2. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. merencanakan. 7. 3. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan.Akreditasi . problem solving. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. 5. keuangan. 3. 2. 6.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.

menilai memasukkan pendapat pribadi.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. pulang dan keuangan 2.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan).Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. termasuk devinisi karakteristiknya 7. 5. 6. Petunjuk penulisan pengkajian: 1.Pola fungsi kesehatan . guna pembinaan lebih lanjut.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.General survey 2.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. Format pengkajian meliputi data dasar.

aktifitas.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. psikososial. genitourinari. istirahat tidur.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. usia. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. tanda dan gejala pencatatan. sebelum dan sesudah diagnosa) a. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. perkemangantubuh.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. leher). b. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. 10. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. kepala (mata hidung.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. sign dan sympton) tergantung bahasa. koping. manajemen kesehatan.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. kardiovaskular. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.gynekologi. 11. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. kognitif. gastrointestinal.Setiap pergantian jaga perawat. nilai/kepercayaan. aktivitas.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang . kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. tindakan dan evaluasi. jenis kelamin dan ras.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. eliminasi.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. mulut gigi. hematologi dan endokrin. nutrisi. statusnutrisi. tenggorokan. 9.3. muskuloskeletal. respirasi. 8.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.

Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. terukur. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. 5. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.berosientasi pada pencatatan perawat 12.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.Tuliskan dengan jelas khusus. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan . 3. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif. 4. 2. 6.

Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. termasuk tahapan-tahapan tindakan. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2. DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. setiap hari. dan atau sewaktu-waktu diperlukan.Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. 9. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang .Tuliskan rasional dari rencana tindakan. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. 8.

2. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. kapan. memasang kateter. Misalnya. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. apayang terjai. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. bagaimana. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal .Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. kemoterapi.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Misalnya perawat memberika tranfusi. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi.

00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. Standar . Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. perencanaan. 2. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. 6. identifikasi masalah.3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. dan tindakan. 3. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. sedang. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. Contoh : kesehatan klien memburuk. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. 5. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. problem solving.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. dan riset lebih lanjut.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. terus tanpa henti. : jam 09. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4.

keuangan. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. 6. hukum dan etika. 3. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. 2. sedang. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. guna pembinaan lebih lanjut. melaksananak tindakan keperawatan. merencanakan. Format pengkajian meliputi data dasar. 4. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. dan mengevaluasi tindakan.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. 2. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. 7. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. 5.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien.dokumentasi untuk penelitian.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. . Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa.

Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. koping.Petunjuk penulisan pengkajian: 1. aktivitas. nutrisi. kepala (mata hidung.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1. statusnutrisi. kognitif. aktifitas. nilai/kepercayaan. pulang dan keuangan 2. 5.Pola fungsi kesehatan 3.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). menilai memasukkan pendapat pribadi. .General survey 2.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. manajemen kesehatan. usia. perkemangantubuh.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. termasuk devinisi karakteristiknya 7. jenis kelamin dan ras. 6. psikososial. istirahat tidur.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. eliminasi.

tanda dan gejala pencatatan. 8. 11.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.mulut gigi. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. 9. kardiovaskular.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. tenggorokan. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.gynekologi. hematologi dan endokrin.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. b. respirasi. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. .Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. sebelum dan sesudah diagnosa) a.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. tindakan dan evaluasi. muskuloskeletal.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. 10. genitourinari. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. sign dan sympton) tergantung bahasa.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. leher). jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.Setiap pergantian jaga perawat.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat 12.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. gastrointestinal. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi.

9. terukur. setiap hari.Tuliskan dengan jelas khusus. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. dan atau sewaktu-waktu diperlukan. 8.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.2. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. 6. 5.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. 4. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. .Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11. 3.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. termasuk tahapan-tahapan tindakan.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi.

Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative .Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.

Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3.Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. memasang kateter. kemoterapi. Misalnya. Misalnya perawat memberika tranfusi. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. kapan. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN . Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. bagaimana. Membutuhkan Pendidikan. apayang terjai. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. 2. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya.

pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. 2. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien.Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna dalam tanggung jawab dan tanggung gugat. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.Dalam setiap pelaksaaan tugas.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. Dokumentasi Keperawatan.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. intervensi. maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. . penentuan diagnosa keperawatan. 5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. terus tanpa henti.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien.dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan. Contoh : kesehatan klien memburuk. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang mempunyai nilai hukum. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien. 6. : jam 09.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.

lengkap serta akurat dapat berguna untuk membantu koordinasi antara para perawat. Sebagai Sarana Komunikasi. .Tujuan pembuatan dari Dokumentasi keperawatan ini adalah sebagai berikut : 1. mencegah terjadinya perulangan informasi yang diberikan perawat kepada pasien sehingga tumpang tindih. Dengan kita para perawat melakukan dokumentasi keperawatan maka segala tindakan kita bisa untuk dipertangungjawabkan baik kepada pasien atau pun di hadapan hukum. dan dapat mempergunakan waktu dengan sebaik-baiknya. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat.Dokumentasi yang dikomunikasikan dengan baik. 2. meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan.Jadi setiap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan bisa dipertanggungjawabkan secara hukum karena ada bukti tertulisnya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful