P. 1
Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi Keperawatan

|Views: 944|Likes:
Published by Doortua Butarbutar

More info:

Published by: Doortua Butarbutar on Sep 24, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/15/2013

pdf

text

original

Dokumentasi Keperawatan

STANDAR DOKUMENTASI Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep. Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penggunaan pola standar dokumentasi 1. 2. 3. 4. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi 1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. 2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien Tujuan dokumentasi a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. d. Perawat dapat perlindungan secara hukum e. Terjaminya kualitas askep f. Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

Kegunaan 1. Sebagai alat komunikasi

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sebagai mekanisme pertanggung gugatan Metode pengumpulan data Sarana pelyanan kep secara individual Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan Sarana pendidikan lanjutan Audit pelayanan keperawatan. Model - model Dokumentasi Keperawatan PENGERTIAN Dari keempat model yang disebutkan setiapmodel memiliki pengertian atau definisi masing – masing. Sehingga dapat dibedakan antara satu model dengan model yang lain. 1. Progres Oriented Record

Progres Oriented Record atau sering juga disebut denganProgres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.

2. Charting By Exception (CBE)

CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif. CBE merupakan suatu pencatatan yang spesifik dan akurat dengan mendiskripsikan kondisi pasien dan asuhan keperawatan yang telah diberikan / dilakukan. CBE juga berisi form tentang penyuluhan kesehatan kepada pasien. Pencatatan ini bersifat harian atau secara kontinyu diisi atau diperbarui. Hal ini sangat membantu bagi perawat karena sistem ini memperkecil angka kelalaian dan kesalahan yang sering dilakukan dalam pencatatan.

3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut: P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis. I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan untuk mengatasi masalah

E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (intervensi)

4. Process Oriented System

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.  Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.  Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.  Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : 1. SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medic Catatan perawat Laporan khusus 2. POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) 3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note)

seperti perawatan kulit dan pendidikan kesehatan Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian. Karena bentuk dan fungsinya yang sangat cocok dan sesuai dengan tipe pemberian asuhan keperawatan pada bangsal daripada pada pada ruang ICU / UGD. . Berikut dipaparkan contoh dan aplikasi praktis dalam penggunaan tiap model pencatatan 1. FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data. Action. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan CONTOH DAN APLIKASI Pada dasarnya suatu model pencatatan keperawatan dibuat untuk dapat digunakan dan diaplikasikan secara langsung dalam rangka pemberian asuhan keperawatan. atau pemuka agama Lembar Alur (Flow Sheet) • • • • • • .PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) 4. pekerja sosial.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Hal – hal yang mencakup dalam pencatatan ini antara lain : Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri. 5. 6. seperti pemberian obat – obatan Evaluasi keberhasilan setiap tindakan keperawatan Tindakan kolaborasi dokter – perawat Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan lain. Progres Oriented Record Pada model pencatatan ini ada beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam kategori ini: Catatan Perawat Pencatatan ini harus diisi dalam 24 jam biasanya sering dipakai pada bangsal – bangsal. .

Problem Intervention and Evaluation (PIE) Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini. pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri. berat badan. Pencatatan ini biasa dibuat ketika seorang pasien pulang dari RS setelah proses perawatan. I = Jelaskan pada klien tentang persiapan praoperatif yang akan dilakukan. Tanggal: 16/9/2007 P = Diagnosis keperawatan = Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur operasi. E = Klien mampu mendemonstrasikan latihan pernafasan dengan benar. penobatan terakhir. contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian berikut. masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam. Berikan lembar panduan tentang asuhan keperawatan pascaoperatif kepada klien. Ajarkan pada klien mengenai teknik nafas dalam. Yaitu sebagai berikut: Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang SOAPIER digunakan sebagai catatan trespon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan pada setiap klien Sehingga dengan pedoman aplikasi pencatatan dengan model ini dapat distandarkan bukan hanya secara nasional namun juga internasional. seperti tekanan darah. pemberian obat. Atau bisa juga ketika pasien dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit kecil (kota/kabupaten) menuju ke rumah sakit yang lebih besar (rumah sakit pusat). Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan Catatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan aktif. tindakan yang harus dilanjutan. Charting By Exception (CBE) Dalam penulisannya CBE yang mengandalakan tipe checklist memiliki beberapa pedoman dalam penulisannya.Lembar ini merupakan salah satu bentuk format yang mencantumkan angka – angka dan grafik yang harus diisi oleh perawat yang berkaitan dengan data – data klinis. pernafasan. Process Oriented System • • • • • • . suhu. dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. nadi.

Dari informasi yang terumpul. serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. . merencanakan asuhan keperawatan. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien. keadaan fisik. pengamatan (observasi). intelegensi. keluhan utama. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. psikologis. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan.Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terdahap kewajiban orientasi proses. serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. CARA PENGUMPULAN DATA Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah.juice dan coke 2. spiritual. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan Intake cairan yang tidak adekuat Penyusunan Dokumen keperawatan Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah. Berikan minuman yang disukai: the. riwayat kesehatan. selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment). pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview). hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. sosial.

PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan. teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. biasa juga disebut dengan anamnesa. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. harga diri dan aktualisasi diri. kemudian diprioritaskan. dan pengertian keperawatan. kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman. hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. sentuhan dan pendengaran. yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar. Dalam melakukan analisis data. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien. ANALISIS DATA Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan. L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal : Nama Pemberi asuhan : Ruangan : Inisial Pasien : Diagnosa medis : Pengkajian : Diagnosa Keperawatan: copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atauklik disiniDefinisi : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disiniData Objektif/subjektif : Perencanaan NOC . pengetahuan. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia. maka disusun daftar masalah yang ditemukan. cinta-memiliki. melalui rabaan. PRIORITAS MASALAH Apabila masalah talah diidentifikasi. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. pengalaman. diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep. DOKUMENTASI PENGKAJIAN Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data.

Manajemen Immobilisasi D. Manajemen obat I. Peningkatan komunikasi T. lihat NOC) Aktivitas Keperawatan NIC Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah): 1. Thermoregulasi N. Promosi kesehatan psikologis . Manajemen neurology J. Manajemen Aktivitas dan latihan B. Perilaku O. Dasar : Fisiologi (Class A-F ) 2. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb) 7. Manajemen Respiratori L. Kompleks : Fisiologis (Class G-N) 3. Dukungan Nutrisi E. Manajemen Eliminasi C.Tujuan : Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or. Z) 6. Terapi kognitif Q. Kompleks : Fisiologis G. Manajemen perfusi jaringan S. Keluarga (Class W. Manajemen kulit/luka M. Promasi kesehatan fisik F. Terapi perilaku P. Fasilitasi Perawatan diri 2. Perawatan Perioperatif K. Komunitas (Class Yc-Yd) Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or. Manajemen elektrolit dan asam-basa H. Perilaku (Class O-T) 4. X. see NIC): References (APA style) : Kelompok NIC 1. Dasar : Fisiologis A. Keamanan (Class U-V) 5. Pendidikan pasien 3.

condong kedepan).4. Lifespan Care 6. Komunitas Yc. Perawatan Childrearing X. Manajemen Informasi 7. Manajemen komunitas berisiko NANDA : North American Nursing Diagnosis Association NOC : Nursing Intervention Classification NIC : Nursing Outcome Classification CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. Peningkatan tahanan vaskular pulmonal. Mediasi Sistem Kesehatan Ya. Manajemen risiko 5. . TANDA DAN GEJALA Data mayor : Dispnea saat melakukan aktivitas Data minor :       Bingung/agitasi. Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. Perawatan Childbearing Z. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk. Keamanan U. Letargi dan keletihan. Penurunan motilitas lambung. Promosi kesehatan Komunitas Yd. Keluarga W. Sistem Kesehatan Y. Manajemen Sistem Kesehatan Yb. Manajemen Krisis V. 1 tangan pada setiap lutut.

dokumentasi untuk penelitian.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. merencanakan.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. problem solving. 2. melaksananak tindakan keperawatan. penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah.  . hukum dan etika. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. sedang. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. keuangan. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. identifikasi masalah. dan mengevaluasi tindakan. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. 3.     Penurunan isi oksigen. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. dan tindakan. perencanaan. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. 2. 3.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.  Sianosis. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. penurunan saturasi O2. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. dan riset lebih lanjut.

Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN .Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). Petunjuk penulisan pengkajian: 1. 5. menilai memasukkan pendapat pribadi. 6. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. pulang dan keuangan 2.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. termasuk devinisi karakteristiknya 7. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum.          4. 5. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 7. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. sedang.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. Format pengkajian meliputi data dasar. 6.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. guna pembinaan lebih lanjut.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3.

Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. perkemangantubuh. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. sign dan sympton) tergantung bahasa. tanda dan gejala pencatatan.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. psikososial. gastrointestinal. nutrisi. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. nilai/kepercayaan. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. sebelum dan sesudah diagnosa) a. aktivitas.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. respirasi.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. kardiovaskular. mulut gigi. manajemen kesehatan. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. 8. hematologi dan endokrin. statusnutrisi. eliminasi. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6.gynekologi.Setiap pergantian jaga perawat. muskuloskeletal. kognitif. tindakan dan evaluasi. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. usia.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. kepala (mata hidung. aktifitas.     PENJELASAN FORMAT 1. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. genitourinari. koping. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. tenggorokan.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah . 11. istirahat tidur. b.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan.General survey 2.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. 9. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.Pola fungsi kesehatan 3. 10. leher). jenis kelamin dan ras.

Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. 3.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.   yang berosientasi pada pencatatan perawat 12. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. 4. termasuk tahapan-tahapan .Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri.Tuliskan dengan jelas khusus. 5. 6. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif. terukur. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. 2. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.Sebelum menuliskan rencana tindakan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.

Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.  DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN        Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11. 8. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. dan atau sewaktuwaktu diperlukan.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. setiap hari. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2. 9. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative .tindakan.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.

“ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Misalnya perawat memberika tranfusi. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan.       Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan . dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. Misalnya. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. memasang kateter. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. apayang terjai. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. kemoterapi. Membutuhkan Pendidikan. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. kapan. 2. bagaimana.

Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.entu perencanaan.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN Posted on Juni 23. terus tanpa henti.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. 6. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: a)SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. 2008 by harnawatiaj FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. b)Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. 5. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Contoh : kesehatan klien memburuk. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. 2. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. : jam 09. c)POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang . Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. b)Format Soapier Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. Format soapier terdiri dari: S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan.berorientasi pada masalah klien. . observasi. I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Rencana awal Catatan perkembangan 2)Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: a)Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.

c)Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk Lengakapi format dengan menggunakan kunci Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya Beri tanda tangan dan nama jelas Dokumentasikan waktu dan tanggal Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan: Aktifitas sehari-hari Tanda-tanda vital Keseimabngan cairan Pengkajian kulit Gangguan system tubuh . Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan. e)Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : Adanya perubahan kondisi pasien Berkembangnya masalah baru Pemecahan masalah lama Respon pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien untuk belajar Perubahan rencana keperawatan Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan : Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi. Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan. tindakan (action) dan respon (R) d)Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.

CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).Pemantauan prosedur keperawatan Pemberian obat-obatan Namun.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) d. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: . f.PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus b.POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. e.FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data. Action. dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) c. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat.

tanggal. 6). tujuan yang akan dicapai. pengobatan. pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Planning). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien. maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh) Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri dari hari.749a. 5). diagnose keperawatan disertai data penunjang. CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang. hari dan tanggal/jam. sedang. jam/waktu. CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari. Dalam PERMENKES No. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. 2). 3). nomor diagnose. rencana tindakan dan rasionalisme. CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. data SOAP (Subjektif. dan yang akan .Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas. Assessment. tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien 4). Objektif. 7). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh. Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis. pemeriksaan. CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.

sedang. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. dan riset lebih lanjut. hukum dan etika. 2. 2. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. problem solving. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. dan tindakan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. melaksananak tindakan keperawatan.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. merencanakan.Akreditasi .Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 6. 3. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. dan mengevaluasi tindakan. keuangan. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. 7.dokumentasi untuk penelitian. identifikasi masalah. 3. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. 4. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.dikerjakan oleh perawat 2. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. perencanaan. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. 5.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.

Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3.Pola fungsi kesehatan . termasuk devinisi karakteristiknya 7.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). pulang dan keuangan 2. guna pembinaan lebih lanjut. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. menilai memasukkan pendapat pribadi.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.General survey 2. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar. Petunjuk penulisan pengkajian: 1.Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. 6. 5.

ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang . psikososial. respirasi. manajemen kesehatan. 9. 11. hematologi dan endokrin.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. sebelum dan sesudah diagnosa) a. kepala (mata hidung.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. 8. gastrointestinal. mulut gigi. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. usia. perkemangantubuh. aktifitas. koping.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. istirahat tidur. nilai/kepercayaan. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. nutrisi. tanda dan gejala pencatatan. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. jenis kelamin dan ras. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. aktivitas. muskuloskeletal. statusnutrisi.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. eliminasi. sign dan sympton) tergantung bahasa.gynekologi. kognitif.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. genitourinari.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. b.3.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. kardiovaskular. 10.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. tindakan dan evaluasi.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.Setiap pergantian jaga perawat. tenggorokan. leher).

4.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan . Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. 3.berosientasi pada pencatatan perawat 12. terukur. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Tuliskan dengan jelas khusus. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. 5. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. 6.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. 2.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.

Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang .Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. termasuk tahapan-tahapan tindakan. dan atau sewaktu-waktu diperlukan. DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. setiap hari.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. 8. 9.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.

Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. kemoterapi.Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya perawat memberika tranfusi. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. 2. memasang kateter. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. bagaimana. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. Membutuhkan Pendidikan. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal . kapan. apayang terjai. Misalnya.

3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Contoh : kesehatan klien memburuk. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. problem solving. terus tanpa henti.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. dan tindakan. 2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. identifikasi masalah. 6. sedang. 5. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. Standar . : jam 09. 3. dan riset lebih lanjut.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1.

7. merencanakan. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 3. 2. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. 2. keuangan. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. hukum dan etika.dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. . guna pembinaan lebih lanjut. 4.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. sedang. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. 6. 5. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. melaksananak tindakan keperawatan. dan mengevaluasi tindakan.dokumentasi untuk penelitian.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. Format pengkajian meliputi data dasar.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat.

termasuk devinisi karakteristiknya 7.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). manajemen kesehatan. aktivitas. aktifitas.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. 5. jenis kelamin dan ras.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. menilai memasukkan pendapat pribadi. istirahat tidur. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. kepala (mata hidung.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1. pulang dan keuangan 2. usia. eliminasi. 6.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis.Pola fungsi kesehatan 3.Petunjuk penulisan pengkajian: 1.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. kognitif.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.General survey 2. nilai/kepercayaan. nutrisi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. statusnutrisi. koping. . psikososial.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan. perkemangantubuh.

leher).Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. hematologi dan endokrin. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat 12.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.gynekologi.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. sign dan sympton) tergantung bahasa.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. b. genitourinari. 8.mulut gigi. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. kardiovaskular. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. tindakan dan evaluasi.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. sebelum dan sesudah diagnosa) a. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. gastrointestinal.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. 11.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. . tanda dan gejala pencatatan. 10.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. respirasi. tenggorokan. 9.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. muskuloskeletal.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7.Setiap pergantian jaga perawat.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.

3.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.Sebelum menuliskan rencana tindakan. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. 4. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.2. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. dan atau sewaktu-waktu diperlukan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. 6. terukur. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. 9. setiap hari. . 8.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. termasuk tahapan-tahapan tindakan.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. 5. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.Tuliskan dengan jelas khusus.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.

Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative .

” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN . Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. apayang terjai. Misalnya. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. memasang kateter. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas.Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Membutuhkan Pendidikan. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Misalnya perawat memberika tranfusi. bagaimana. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. 2. kemoterapi. kapan.

harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat. 2. : jam 09. . implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. 5.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contoh : kesehatan klien memburuk. Dokumentasi Keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang mempunyai nilai hukum. penentuan diagnosa keperawatan. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.Dalam setiap pelaksaaan tugas. maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. 6. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan.dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan. terus tanpa henti. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna dalam tanggung jawab dan tanggung gugat. intervensi. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.

2. meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan. . dan dapat mempergunakan waktu dengan sebaik-baiknya. Sebagai Sarana Komunikasi. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat.Jadi setiap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan bisa dipertanggungjawabkan secara hukum karena ada bukti tertulisnya.Dokumentasi yang dikomunikasikan dengan baik.Tujuan pembuatan dari Dokumentasi keperawatan ini adalah sebagai berikut : 1. Dengan kita para perawat melakukan dokumentasi keperawatan maka segala tindakan kita bisa untuk dipertangungjawabkan baik kepada pasien atau pun di hadapan hukum. lengkap serta akurat dapat berguna untuk membantu koordinasi antara para perawat. mencegah terjadinya perulangan informasi yang diberikan perawat kepada pasien sehingga tumpang tindih.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->