Dokumentasi Keperawatan

STANDAR DOKUMENTASI Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep. Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penggunaan pola standar dokumentasi 1. 2. 3. 4. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi 1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. 2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien Tujuan dokumentasi a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. d. Perawat dapat perlindungan secara hukum e. Terjaminya kualitas askep f. Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

Kegunaan 1. Sebagai alat komunikasi

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sebagai mekanisme pertanggung gugatan Metode pengumpulan data Sarana pelyanan kep secara individual Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan Sarana pendidikan lanjutan Audit pelayanan keperawatan. Model - model Dokumentasi Keperawatan PENGERTIAN Dari keempat model yang disebutkan setiapmodel memiliki pengertian atau definisi masing – masing. Sehingga dapat dibedakan antara satu model dengan model yang lain. 1. Progres Oriented Record

Progres Oriented Record atau sering juga disebut denganProgres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.

2. Charting By Exception (CBE)

CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif. CBE merupakan suatu pencatatan yang spesifik dan akurat dengan mendiskripsikan kondisi pasien dan asuhan keperawatan yang telah diberikan / dilakukan. CBE juga berisi form tentang penyuluhan kesehatan kepada pasien. Pencatatan ini bersifat harian atau secara kontinyu diisi atau diperbarui. Hal ini sangat membantu bagi perawat karena sistem ini memperkecil angka kelalaian dan kesalahan yang sering dilakukan dalam pencatatan.

3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut: P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis. I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan untuk mengatasi masalah

E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (intervensi)

4. Process Oriented System

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.  Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.  Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.  Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : 1. SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medic Catatan perawat Laporan khusus 2. POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) 3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note)

atau pemuka agama Lembar Alur (Flow Sheet) • • • • • • . . 5. Berikut dipaparkan contoh dan aplikasi praktis dalam penggunaan tiap model pencatatan 1. Hal – hal yang mencakup dalam pencatatan ini antara lain : Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan CONTOH DAN APLIKASI Pada dasarnya suatu model pencatatan keperawatan dibuat untuk dapat digunakan dan diaplikasikan secara langsung dalam rangka pemberian asuhan keperawatan. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Action.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data. seperti pemberian obat – obatan Evaluasi keberhasilan setiap tindakan keperawatan Tindakan kolaborasi dokter – perawat Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan lain. Karena bentuk dan fungsinya yang sangat cocok dan sesuai dengan tipe pemberian asuhan keperawatan pada bangsal daripada pada pada ruang ICU / UGD. . 6. pekerja sosial. Progres Oriented Record Pada model pencatatan ini ada beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam kategori ini: Catatan Perawat Pencatatan ini harus diisi dalam 24 jam biasanya sering dipakai pada bangsal – bangsal. seperti perawatan kulit dan pendidikan kesehatan Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian.PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) 4.

Lembar ini merupakan salah satu bentuk format yang mencantumkan angka – angka dan grafik yang harus diisi oleh perawat yang berkaitan dengan data – data klinis. berat badan. penobatan terakhir. I = Jelaskan pada klien tentang persiapan praoperatif yang akan dilakukan. Problem Intervention and Evaluation (PIE) Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini. Tanggal: 16/9/2007 P = Diagnosis keperawatan = Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur operasi. nadi. Process Oriented System • • • • • • . pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri. pernafasan. Atau bisa juga ketika pasien dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit kecil (kota/kabupaten) menuju ke rumah sakit yang lebih besar (rumah sakit pusat). masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam. dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Pencatatan ini biasa dibuat ketika seorang pasien pulang dari RS setelah proses perawatan. contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian berikut. Yaitu sebagai berikut: Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang SOAPIER digunakan sebagai catatan trespon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan pada setiap klien Sehingga dengan pedoman aplikasi pencatatan dengan model ini dapat distandarkan bukan hanya secara nasional namun juga internasional. Charting By Exception (CBE) Dalam penulisannya CBE yang mengandalakan tipe checklist memiliki beberapa pedoman dalam penulisannya. pemberian obat. seperti tekanan darah. Ajarkan pada klien mengenai teknik nafas dalam. Berikan lembar panduan tentang asuhan keperawatan pascaoperatif kepada klien. E = Klien mampu mendemonstrasikan latihan pernafasan dengan benar. tindakan yang harus dilanjutan. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan Catatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan aktif. suhu.

Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan. serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview). Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. psikologis. keluhan utama. . selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment). Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. merencanakan asuhan keperawatan. hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. pengamatan (observasi). riwayat kesehatan. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien. intelegensi. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. sosial. CARA PENGUMPULAN DATA Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah. keadaan fisik. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan Intake cairan yang tidak adekuat Penyusunan Dokumen keperawatan Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah. pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terdahap kewajiban orientasi proses. Berikan minuman yang disukai: the. spiritual.juice dan coke 2. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. Dari informasi yang terumpul. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

DOKUMENTASI PENGKAJIAN Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal : Nama Pemberi asuhan : Ruangan : Inisial Pasien : Diagnosa medis : Pengkajian : Diagnosa Keperawatan: copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atauklik disiniDefinisi : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disiniData Objektif/subjektif : Perencanaan NOC . Dalam melakukan analisis data. kemudian diprioritaskan. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. biasa juga disebut dengan anamnesa. harga diri dan aktualisasi diri. teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia. yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. pengetahuan. hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien. cinta-memiliki. ANALISIS DATA Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan. dan pengertian keperawatan. diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar. sentuhan dan pendengaran. maka disusun daftar masalah yang ditemukan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus.WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien. pengalaman. kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. PRIORITAS MASALAH Apabila masalah talah diidentifikasi. melalui rabaan. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.

lihat NOC) Aktivitas Keperawatan NIC Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah): 1. Perilaku (Class O-T) 4. Keamanan (Class U-V) 5. Promosi kesehatan psikologis . see NIC): References (APA style) : Kelompok NIC 1. Keluarga (Class W. Perawatan Perioperatif K. Manajemen Aktivitas dan latihan B. Promasi kesehatan fisik F. Z) 6. Dukungan Nutrisi E. Thermoregulasi N. Manajemen kulit/luka M. Manajemen Immobilisasi D. Kompleks : Fisiologis (Class G-N) 3. Manajemen Respiratori L. Fasilitasi Perawatan diri 2. Pendidikan pasien 3. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb) 7. Perilaku O.Tujuan : Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or. Terapi perilaku P. Peningkatan komunikasi T. Manajemen Eliminasi C. Kompleks : Fisiologis G. Manajemen obat I. Manajemen perfusi jaringan S. Dasar : Fisiologis A. Komunitas (Class Yc-Yd) Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or. Manajemen elektrolit dan asam-basa H. Dasar : Fisiologi (Class A-F ) 2. X. Terapi kognitif Q. Manajemen neurology J.

Manajemen Informasi 7. Perawatan Childbearing Z. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk. Manajemen komunitas berisiko NANDA : North American Nursing Diagnosis Association NOC : Nursing Intervention Classification NIC : Nursing Outcome Classification CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. Peningkatan tahanan vaskular pulmonal. 1 tangan pada setiap lutut. . TANDA DAN GEJALA Data mayor : Dispnea saat melakukan aktivitas Data minor :       Bingung/agitasi. Perawatan Childrearing X. Manajemen risiko 5. Keamanan U. condong kedepan). Manajemen Krisis V. Penurunan motilitas lambung. Keluarga W.4. Letargi dan keletihan. Mediasi Sistem Kesehatan Ya. Manajemen Sistem Kesehatan Yb. Sistem Kesehatan Y. Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. Komunitas Yc. Promosi kesehatan Komunitas Yd. Lifespan Care 6.

dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah. penurunan saturasi O2. 2. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. keuangan. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.  .Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis.     Penurunan isi oksigen.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. 3.dokumentasi untuk penelitian. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. sedang. dan mengevaluasi tindakan. identifikasi masalah. dan riset lebih lanjut. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. 2.  Sianosis. perencanaan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. merencanakan. 3.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. problem solving.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. hukum dan etika. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. melaksananak tindakan keperawatan. dan tindakan.

Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. pulang dan keuangan 2. 5.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 5. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN .Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. Petunjuk penulisan pengkajian: 1. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. guna pembinaan lebih lanjut. 7.          4. 6. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. 6.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. Format pengkajian meliputi data dasar. termasuk devinisi karakteristiknya 7. menilai memasukkan pendapat pribadi. sedang.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan).

genitourinari. mulut gigi. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah . usia. aktifitas. psikososial.Setiap pergantian jaga perawat. sebelum dan sesudah diagnosa) a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. b. jenis kelamin dan ras. hematologi dan endokrin. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. perkemangantubuh.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. 8. muskuloskeletal. koping.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. kognitif. tenggorokan.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. 9.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. kardiovaskular. gastrointestinal.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. respirasi. leher).Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. nutrisi. tanda dan gejala pencatatan. tindakan dan evaluasi.gynekologi. istirahat tidur. eliminasi.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. 11. manajemen kesehatan. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. kepala (mata hidung. aktivitas. nilai/kepercayaan.General survey 2. 10. statusnutrisi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.Pola fungsi kesehatan 3.     PENJELASAN FORMAT 1.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. sign dan sympton) tergantung bahasa.

Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. 5. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Sebelum menuliskan rencana tindakan.   yang berosientasi pada pencatatan perawat 12. 2.Tuliskan dengan jelas khusus. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. 4. termasuk tahapan-tahapan .Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. 3.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. 6. terukur. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.

9.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.  DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN        Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative . Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. 8. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. dan atau sewaktuwaktu diperlukan.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. setiap hari.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.tindakan.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.

2. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. kemoterapi. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Membutuhkan Pendidikan. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi. kapan. memasang kateter. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.       Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. apayang terjai.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Misalnya. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. bagaimana.

Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. 2. b)Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. c)POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang . : jam 09.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. 6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. 2008 by harnawatiaj FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN Posted on Juni 23. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.entu perencanaan. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Contoh : kesehatan klien memburuk. terus tanpa henti.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. 5.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: a)SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.

A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Rencana awal Catatan perkembangan 2)Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: a)Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. observasi. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. . mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. Format soapier terdiri dari: S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan.berorientasi pada masalah klien. P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. b)Format Soapier Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.

terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan. e)Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : Adanya perubahan kondisi pasien Berkembangnya masalah baru Pemecahan masalah lama Respon pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien untuk belajar Perubahan rencana keperawatan Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan : Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.c)Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk Lengakapi format dengan menggunakan kunci Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya Beri tanda tangan dan nama jelas Dokumentasikan waktu dan tanggal Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan: Aktifitas sehari-hari Tanda-tanda vital Keseimabngan cairan Pengkajian kulit Gangguan system tubuh . tindakan (action) dan respon (R) d)Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.

dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.Pemantauan prosedur keperawatan Pemberian obat-obatan Namun. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat.PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. f. e.FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data. dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) c.SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: . Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) d. Action. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus b. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.

6).Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas. CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh. sedang. hari dan tanggal/jam. 7). data SOAP (Subjektif. CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien. Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis. 3).Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. tujuan yang akan dicapai. tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien 4). Planning).Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien. diagnose keperawatan disertai data penunjang.749a. nomor diagnose. jam/waktu. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. Dalam PERMENKES No. 5). 2). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus. CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang. pemeriksaan. dan yang akan . pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Objektif. pengobatan. maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh) Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan. rencana tindakan dan rasionalisme. CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri dari hari. tanggal. Assessment. CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari.

Akreditasi . 2. keuangan. problem solving. 2. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. 5. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. dan riset lebih lanjut. 3. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. sedang.dokumentasi untuk penelitian.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. identifikasi masalah.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. 4. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. 6. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. merencanakan. 7. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. dan mengevaluasi tindakan. perencanaan. 3.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. dan tindakan. hukum dan etika.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.dikerjakan oleh perawat 2. melaksananak tindakan keperawatan.

6. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. Petunjuk penulisan pengkajian: 1. menilai memasukkan pendapat pribadi.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.General survey 2.Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan).Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. termasuk devinisi karakteristiknya 7. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. 5. pulang dan keuangan 2. Format pengkajian meliputi data dasar. guna pembinaan lebih lanjut.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1.Pola fungsi kesehatan . METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

b. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. muskuloskeletal.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. aktivitas. statusnutrisi. nutrisi.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.gynekologi.3. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. 10. 8. sign dan sympton) tergantung bahasa.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang .Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. perkemangantubuh.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. gastrointestinal. 11. istirahat tidur. psikososial. genitourinari.Setiap pergantian jaga perawat. jenis kelamin dan ras. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. usia.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. aktifitas. koping. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. manajemen kesehatan. hematologi dan endokrin. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. sebelum dan sesudah diagnosa) a.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. 9. tindakan dan evaluasi. eliminasi. tanda dan gejala pencatatan. leher). respirasi. kardiovaskular.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. kepala (mata hidung.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. tenggorokan. kognitif. nilai/kepercayaan. mulut gigi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen.

4.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. 3.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan .Tuliskan dengan jelas khusus.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. terukur.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.berosientasi pada pencatatan perawat 12.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. 2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. 5. 6.

dan atau sewaktu-waktu diperlukan.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines. setiap hari.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang . DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. termasuk tahapan-tahapan tindakan. 8.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11. 9.

Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. memasang kateter. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Misalnya. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal . “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. apayang terjai. bagaimana. kemoterapi. Misalnya perawat memberika tranfusi. kapan. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan.Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Membutuhkan Pendidikan. 2. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi.

Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. dan tindakan. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. terus tanpa henti. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. 5. problem solving. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. : jam 09.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. perencanaan. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. sedang.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. 6. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. identifikasi masalah. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. Contoh : kesehatan klien memburuk.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. 2. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. 3. Standar . DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1.3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. dan riset lebih lanjut.

maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. melaksananak tindakan keperawatan. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. 2. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. guna pembinaan lebih lanjut. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. 4. 2. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. .dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. 3. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 5.dokumentasi untuk penelitian. sedang. merencanakan. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. dan mengevaluasi tindakan.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. hukum dan etika.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. keuangan.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. 7. 6. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Format pengkajian meliputi data dasar.

pulang dan keuangan 2. usia. psikososial. kepala (mata hidung.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3.Pola fungsi kesehatan 3.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). istirahat tidur. 5. .Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. menilai memasukkan pendapat pribadi. eliminasi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. perkemangantubuh. nutrisi. aktivitas.General survey 2. kognitif. statusnutrisi. 6. koping. jenis kelamin dan ras.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.Petunjuk penulisan pengkajian: 1. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. termasuk devinisi karakteristiknya 7. nilai/kepercayaan. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. aktifitas.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. manajemen kesehatan.

sign dan sympton) tergantung bahasa. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. kardiovaskular. genitourinari.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. 8.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat 12.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. 10.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. 9.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.mulut gigi. tanda dan gejala pencatatan. gastrointestinal.gynekologi. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. respirasi. leher).Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Setiap pergantian jaga perawat.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. . 11. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. hematologi dan endokrin.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. b. sebelum dan sesudah diagnosa) a. muskuloskeletal. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. tindakan dan evaluasi. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. tenggorokan.

Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines. setiap hari.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. terukur. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. 5.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. termasuk tahapan-tahapan tindakan. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.2. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. . 3. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.Sebelum menuliskan rencana tindakan. 6. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. dan atau sewaktu-waktu diperlukan. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. 9. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Tuliskan dengan jelas khusus. 8.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10. 4.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.

Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative .

Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. kapan. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. kemoterapi. Membutuhkan Pendidikan. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. memasang kateter. bagaimana. Misalnya perawat memberika tranfusi. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. 2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas.Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN . Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. apayang terjai. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Misalnya. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.

Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. 2. implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna dalam tanggung jawab dan tanggung gugat.Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.Dalam setiap pelaksaaan tugas. penentuan diagnosa keperawatan.Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien. Dokumentasi Keperawatan. Contoh : kesehatan klien memburuk. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. terus tanpa henti.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. intervensi.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. 6. : jam 09. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. .dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. 5. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang mempunyai nilai hukum. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian.

meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan. Sebagai Sarana Komunikasi. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat. dan dapat mempergunakan waktu dengan sebaik-baiknya.Dokumentasi yang dikomunikasikan dengan baik. mencegah terjadinya perulangan informasi yang diberikan perawat kepada pasien sehingga tumpang tindih. . lengkap serta akurat dapat berguna untuk membantu koordinasi antara para perawat.Tujuan pembuatan dari Dokumentasi keperawatan ini adalah sebagai berikut : 1. 2.Jadi setiap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan bisa dipertanggungjawabkan secara hukum karena ada bukti tertulisnya. Dengan kita para perawat melakukan dokumentasi keperawatan maka segala tindakan kita bisa untuk dipertangungjawabkan baik kepada pasien atau pun di hadapan hukum.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful