Dokumentasi Keperawatan

STANDAR DOKUMENTASI Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep. Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penggunaan pola standar dokumentasi 1. 2. 3. 4. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi 1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. 2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien Tujuan dokumentasi a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. d. Perawat dapat perlindungan secara hukum e. Terjaminya kualitas askep f. Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

Kegunaan 1. Sebagai alat komunikasi

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sebagai mekanisme pertanggung gugatan Metode pengumpulan data Sarana pelyanan kep secara individual Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan Sarana pendidikan lanjutan Audit pelayanan keperawatan. Model - model Dokumentasi Keperawatan PENGERTIAN Dari keempat model yang disebutkan setiapmodel memiliki pengertian atau definisi masing – masing. Sehingga dapat dibedakan antara satu model dengan model yang lain. 1. Progres Oriented Record

Progres Oriented Record atau sering juga disebut denganProgres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.

2. Charting By Exception (CBE)

CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif. CBE merupakan suatu pencatatan yang spesifik dan akurat dengan mendiskripsikan kondisi pasien dan asuhan keperawatan yang telah diberikan / dilakukan. CBE juga berisi form tentang penyuluhan kesehatan kepada pasien. Pencatatan ini bersifat harian atau secara kontinyu diisi atau diperbarui. Hal ini sangat membantu bagi perawat karena sistem ini memperkecil angka kelalaian dan kesalahan yang sering dilakukan dalam pencatatan.

3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut: P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis. I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan untuk mengatasi masalah

E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (intervensi)

4. Process Oriented System

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.  Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.  Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.  Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : 1. SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medic Catatan perawat Laporan khusus 2. POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) 3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note)

PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. seperti pemberian obat – obatan Evaluasi keberhasilan setiap tindakan keperawatan Tindakan kolaborasi dokter – perawat Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan lain.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). seperti perawatan kulit dan pendidikan kesehatan Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian. . Hal – hal yang mencakup dalam pencatatan ini antara lain : Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien.Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) 4. FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data. atau pemuka agama Lembar Alur (Flow Sheet) • • • • • • . Progres Oriented Record Pada model pencatatan ini ada beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam kategori ini: Catatan Perawat Pencatatan ini harus diisi dalam 24 jam biasanya sering dipakai pada bangsal – bangsal. . 5. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan CONTOH DAN APLIKASI Pada dasarnya suatu model pencatatan keperawatan dibuat untuk dapat digunakan dan diaplikasikan secara langsung dalam rangka pemberian asuhan keperawatan. Action. Berikut dipaparkan contoh dan aplikasi praktis dalam penggunaan tiap model pencatatan 1. 6. pekerja sosial. Karena bentuk dan fungsinya yang sangat cocok dan sesuai dengan tipe pemberian asuhan keperawatan pada bangsal daripada pada pada ruang ICU / UGD.

dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. berat badan. Process Oriented System • • • • • • . Yaitu sebagai berikut: Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang SOAPIER digunakan sebagai catatan trespon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan pada setiap klien Sehingga dengan pedoman aplikasi pencatatan dengan model ini dapat distandarkan bukan hanya secara nasional namun juga internasional. Problem Intervention and Evaluation (PIE) Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini. Ajarkan pada klien mengenai teknik nafas dalam. seperti tekanan darah. pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri. masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam. pernafasan. pemberian obat.Lembar ini merupakan salah satu bentuk format yang mencantumkan angka – angka dan grafik yang harus diisi oleh perawat yang berkaitan dengan data – data klinis. I = Jelaskan pada klien tentang persiapan praoperatif yang akan dilakukan. Charting By Exception (CBE) Dalam penulisannya CBE yang mengandalakan tipe checklist memiliki beberapa pedoman dalam penulisannya. tindakan yang harus dilanjutan. E = Klien mampu mendemonstrasikan latihan pernafasan dengan benar. contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian berikut. Tanggal: 16/9/2007 P = Diagnosis keperawatan = Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur operasi. Pencatatan ini biasa dibuat ketika seorang pasien pulang dari RS setelah proses perawatan. Berikan lembar panduan tentang asuhan keperawatan pascaoperatif kepada klien. suhu. nadi. Atau bisa juga ketika pasien dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit kecil (kota/kabupaten) menuju ke rumah sakit yang lebih besar (rumah sakit pusat). penobatan terakhir. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan Catatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan aktif.

didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview). keadaan fisik. serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. psikologis. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. sosial. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan. hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien. Dari informasi yang terumpul. intelegensi. Berikan minuman yang disukai: the. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3.Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terdahap kewajiban orientasi proses. . pengamatan (observasi). spiritual. pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.juice dan coke 2. selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment). CARA PENGUMPULAN DATA Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). keluhan utama. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan Intake cairan yang tidak adekuat Penyusunan Dokumen keperawatan Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah. merencanakan asuhan keperawatan. riwayat kesehatan.

teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman.WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien. PRIORITAS MASALAH Apabila masalah talah diidentifikasi. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya. pengetahuan. kemudian diprioritaskan. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar. dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data. sentuhan dan pendengaran. L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal : Nama Pemberi asuhan : Ruangan : Inisial Pasien : Diagnosa medis : Pengkajian : Diagnosa Keperawatan: copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atauklik disiniDefinisi : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disiniData Objektif/subjektif : Perencanaan NOC . PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. DOKUMENTASI PENGKAJIAN Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. ANALISIS DATA Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia. harga diri dan aktualisasi diri. yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. pengalaman. cinta-memiliki. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. maka disusun daftar masalah yang ditemukan. biasa juga disebut dengan anamnesa. melalui rabaan. diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep.

Promosi kesehatan psikologis . Dasar : Fisiologis A. Dasar : Fisiologi (Class A-F ) 2. Z) 6. Perilaku O. Pendidikan pasien 3. Manajemen neurology J. lihat NOC) Aktivitas Keperawatan NIC Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah): 1. Manajemen Eliminasi C. Dukungan Nutrisi E. Keamanan (Class U-V) 5. Terapi perilaku P. Manajemen obat I. Peningkatan komunikasi T. Keluarga (Class W. Promasi kesehatan fisik F. Manajemen Aktivitas dan latihan B. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb) 7. Manajemen kulit/luka M.Tujuan : Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or. X. Kompleks : Fisiologis G. Terapi kognitif Q. Thermoregulasi N. Perilaku (Class O-T) 4. Manajemen Respiratori L. Fasilitasi Perawatan diri 2. Manajemen perfusi jaringan S. Perawatan Perioperatif K. see NIC): References (APA style) : Kelompok NIC 1. Manajemen elektrolit dan asam-basa H. Kompleks : Fisiologis (Class G-N) 3. Komunitas (Class Yc-Yd) Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or. Manajemen Immobilisasi D.

Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk. Manajemen komunitas berisiko NANDA : North American Nursing Diagnosis Association NOC : Nursing Intervention Classification NIC : Nursing Outcome Classification CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. Peningkatan tahanan vaskular pulmonal. Manajemen Sistem Kesehatan Yb. Perawatan Childrearing X. Letargi dan keletihan. Komunitas Yc. Manajemen Informasi 7. 1 tangan pada setiap lutut. Lifespan Care 6. Mediasi Sistem Kesehatan Ya. Manajemen risiko 5. Keamanan U. Manajemen Krisis V. condong kedepan). Promosi kesehatan Komunitas Yd. Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. Penurunan motilitas lambung. Sistem Kesehatan Y. TANDA DAN GEJALA Data mayor : Dispnea saat melakukan aktivitas Data minor :       Bingung/agitasi. Perawatan Childbearing Z. Keluarga W.4. .

penurunan saturasi O2. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. sedang. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. melaksananak tindakan keperawatan. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien.  Sianosis. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. dan riset lebih lanjut. problem solving. hukum dan etika. 3. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. dan tindakan.     Penurunan isi oksigen.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. keuangan. perencanaan.dokumentasi untuk penelitian. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. 2. dan mengevaluasi tindakan. 2. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. merencanakan. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.  . identifikasi masalah. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2.

Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. 7. Format pengkajian meliputi data dasar.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum.          4. guna pembinaan lebih lanjut. 5.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. termasuk devinisi karakteristiknya 7.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. menilai memasukkan pendapat pribadi. 6.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan).Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan. 6.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN .Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. pulang dan keuangan 2. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian: 1.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. sedang. 5.

ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. respirasi. aktivitas.General survey 2. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen.Setiap pergantian jaga perawat.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah .Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. nutrisi. kardiovaskular. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. aktifitas. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. tanda dan gejala pencatatan. tindakan dan evaluasi. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian.Pola fungsi kesehatan 3. leher). usia.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. istirahat tidur. kepala (mata hidung. hematologi dan endokrin.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. koping. sebelum dan sesudah diagnosa) a. sign dan sympton) tergantung bahasa. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. b. 10.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. jenis kelamin dan ras. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. psikososial. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. tenggorokan.gynekologi.     PENJELASAN FORMAT 1. nilai/kepercayaan. kognitif. statusnutrisi. 8. muskuloskeletal.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. 9. perkemangantubuh. mulut gigi.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. eliminasi. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. genitourinari.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. 11. manajemen kesehatan. gastrointestinal.

Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. 6.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. terukur.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. 5. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Tuliskan dengan jelas khusus. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. 2.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.   yang berosientasi pada pencatatan perawat 12. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. 4. termasuk tahapan-tahapan . Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Sebelum menuliskan rencana tindakan. 3. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.

Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10. 9. 8. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.tindakan.  DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN        Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. setiap hari.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative .Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. dan atau sewaktuwaktu diperlukan.

direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan . yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. bagaimana. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. 2. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. memasang kateter. apayang terjai. Misalnya perawat memberika tranfusi.       Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. kapan. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Misalnya. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. kemoterapi.

: jam 09. 6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. 2008 by harnawatiaj FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.entu perencanaan.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. terus tanpa henti.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk. 5.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN Posted on Juni 23. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. 2. c)POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang . Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. b)Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: a)SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.

Format soapier terdiri dari: S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Rencana awal Catatan perkembangan 2)Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: a)Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. observasi. b)Format Soapier Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. .berorientasi pada masalah klien.

Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya Beri tanda tangan dan nama jelas Dokumentasikan waktu dan tanggal Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan: Aktifitas sehari-hari Tanda-tanda vital Keseimabngan cairan Pengkajian kulit Gangguan system tubuh . dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan. e)Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : Adanya perubahan kondisi pasien Berkembangnya masalah baru Pemecahan masalah lama Respon pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien untuk belajar Perubahan rencana keperawatan Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan : Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. tindakan (action) dan respon (R) d)Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan.c)Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk Lengakapi format dengan menggunakan kunci Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong.

e. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: . f.POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien.Pemantauan prosedur keperawatan Pemberian obat-obatan Namun. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus b. dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) c. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Action.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) d. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat. dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data.PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.

Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien. CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien. tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien 4). data SOAP (Subjektif. 7). 2). tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus. rencana tindakan dan rasionalisme. CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan. Planning). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh. sedang. CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari. 6). maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh) Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1). tanggal.749a. CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang. pengobatan. CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri dari hari. 5). pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. 3). hari dan tanggal/jam. jam/waktu. tujuan yang akan dicapai. diagnose keperawatan disertai data penunjang. Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah.Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas. pemeriksaan. nomor diagnose. dan yang akan . DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. Objektif. Dalam PERMENKES No. Assessment.

Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. 2. 2. merencanakan. sedang.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. 7. 3.dikerjakan oleh perawat 2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. melaksananak tindakan keperawatan. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. 3. identifikasi masalah. 5.dokumentasi untuk penelitian. perencanaan. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.Akreditasi . hukum dan etika. problem solving. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. dan riset lebih lanjut. 6. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. 4. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. keuangan. dan mengevaluasi tindakan.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. dan tindakan. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1.

Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). Format pengkajian meliputi data dasar. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. menilai memasukkan pendapat pribadi. guna pembinaan lebih lanjut.General survey 2. termasuk devinisi karakteristiknya 7. 6.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. 5.Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan. Petunjuk penulisan pengkajian: 1. pulang dan keuangan 2.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis.Pola fungsi kesehatan . flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3.

manajemen kesehatan.gynekologi.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. respirasi. sign dan sympton) tergantung bahasa. kognitif.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. psikososial. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. 10. mulut gigi. kepala (mata hidung. aktifitas.Merujuk pada daftar yang dapat diterima.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. usia. eliminasi. leher). perkemangantubuh. b. tindakan dan evaluasi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. tanda dan gejala pencatatan. istirahat tidur. nutrisi. tenggorokan. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.3. 8.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. 9.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. muskuloskeletal.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. 11. gastrointestinal. jenis kelamin dan ras.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. hematologi dan endokrin.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang . sebelum dan sesudah diagnosa) a. kardiovaskular. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. koping.Setiap pergantian jaga perawat. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. aktivitas.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. statusnutrisi.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. genitourinari. nilai/kepercayaan.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan.

Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan.Tuliskan dengan jelas khusus. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.berosientasi pada pencatatan perawat 12.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. 4. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. terukur.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. 2. 3. 6. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif. 5.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan . kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.

setiap hari. 8. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. 9.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. dan atau sewaktu-waktu diperlukan.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10. DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. termasuk tahapan-tahapan tindakan.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang .Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. 2. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. memasang kateter.Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Membutuhkan Pendidikan. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. kapan. Misalnya perawat memberika tranfusi. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. bagaimana. Misalnya. apayang terjai. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal . kemoterapi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.

Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. 6. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. identifikasi masalah. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4.3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. problem solving.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. 3. 2. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Contoh : kesehatan klien memburuk. perencanaan. 5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. : jam 09.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. dan tindakan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. dan riset lebih lanjut. sedang.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Standar .Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. terus tanpa henti.

keuangan. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. . hukum dan etika.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. 4. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. 2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. 7. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. sedang.dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. melaksananak tindakan keperawatan.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.dokumentasi untuk penelitian. 6. 3.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. merencanakan. dan mengevaluasi tindakan. Format pengkajian meliputi data dasar. 2. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 5. guna pembinaan lebih lanjut. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.

aktivitas. aktifitas.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. jenis kelamin dan ras. koping.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. usia.Petunjuk penulisan pengkajian: 1. 6.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. kepala (mata hidung. nilai/kepercayaan. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. psikososial. nutrisi. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. .Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. menilai memasukkan pendapat pribadi. kognitif.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1. statusnutrisi.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. istirahat tidur.General survey 2.Pola fungsi kesehatan 3. manajemen kesehatan. 5. eliminasi. perkemangantubuh. pulang dan keuangan 2.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). termasuk devinisi karakteristiknya 7.

Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. leher).Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. sign dan sympton) tergantung bahasa. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. genitourinari. 9. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. muskuloskeletal. tanda dan gejala pencatatan.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. b. kardiovaskular. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. . 10.mulut gigi. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. 11. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.Setiap pergantian jaga perawat. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. gastrointestinal.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat 12. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. sebelum dan sesudah diagnosa) a.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual.Merujuk pada daftar yang dapat diterima.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. tenggorokan.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. hematologi dan endokrin. tindakan dan evaluasi. 8. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. respirasi.gynekologi.

Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. 6. 8.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2. . 3.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. terukur.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. termasuk tahapan-tahapan tindakan. 4. 5. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Tuliskan dengan jelas khusus.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. 9. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. dan atau sewaktu-waktu diperlukan.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.2. setiap hari. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.

Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative . Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.

Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. kemoterapi. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Misalnya perawat memberika tranfusi. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. memasang kateter.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. Misalnya. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN . kapan. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. apayang terjai. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan.Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. bagaimana. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. 2. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. Membutuhkan Pendidikan. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1.

Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien. Dokumentasi Keperawatan. 2. 5.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi.dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. intervensi. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan. terus tanpa henti. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Contoh : kesehatan klien memburuk. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. 6.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna dalam tanggung jawab dan tanggung gugat. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan.Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang mempunyai nilai hukum.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi.Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien. penentuan diagnosa keperawatan.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat. maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian.Dalam setiap pelaksaaan tugas. . Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat. . mencegah terjadinya perulangan informasi yang diberikan perawat kepada pasien sehingga tumpang tindih. meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan. Dengan kita para perawat melakukan dokumentasi keperawatan maka segala tindakan kita bisa untuk dipertangungjawabkan baik kepada pasien atau pun di hadapan hukum.Jadi setiap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan bisa dipertanggungjawabkan secara hukum karena ada bukti tertulisnya.Tujuan pembuatan dari Dokumentasi keperawatan ini adalah sebagai berikut : 1. Sebagai Sarana Komunikasi.Dokumentasi yang dikomunikasikan dengan baik. 2. dan dapat mempergunakan waktu dengan sebaik-baiknya. lengkap serta akurat dapat berguna untuk membantu koordinasi antara para perawat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful