Dokumentasi Keperawatan

STANDAR DOKUMENTASI Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep. Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penggunaan pola standar dokumentasi 1. 2. 3. 4. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi 1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. 2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien Tujuan dokumentasi a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. d. Perawat dapat perlindungan secara hukum e. Terjaminya kualitas askep f. Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

Kegunaan 1. Sebagai alat komunikasi

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sebagai mekanisme pertanggung gugatan Metode pengumpulan data Sarana pelyanan kep secara individual Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan Sarana pendidikan lanjutan Audit pelayanan keperawatan. Model - model Dokumentasi Keperawatan PENGERTIAN Dari keempat model yang disebutkan setiapmodel memiliki pengertian atau definisi masing – masing. Sehingga dapat dibedakan antara satu model dengan model yang lain. 1. Progres Oriented Record

Progres Oriented Record atau sering juga disebut denganProgres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.

2. Charting By Exception (CBE)

CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif. CBE merupakan suatu pencatatan yang spesifik dan akurat dengan mendiskripsikan kondisi pasien dan asuhan keperawatan yang telah diberikan / dilakukan. CBE juga berisi form tentang penyuluhan kesehatan kepada pasien. Pencatatan ini bersifat harian atau secara kontinyu diisi atau diperbarui. Hal ini sangat membantu bagi perawat karena sistem ini memperkecil angka kelalaian dan kesalahan yang sering dilakukan dalam pencatatan.

3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut: P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis. I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan untuk mengatasi masalah

E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (intervensi)

4. Process Oriented System

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.  Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.  Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.  Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : 1. SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medic Catatan perawat Laporan khusus 2. POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) 3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note)

seperti pemberian obat – obatan Evaluasi keberhasilan setiap tindakan keperawatan Tindakan kolaborasi dokter – perawat Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan lain. seperti perawatan kulit dan pendidikan kesehatan Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian.Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) 4. . atau pemuka agama Lembar Alur (Flow Sheet) • • • • • • .PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. Progres Oriented Record Pada model pencatatan ini ada beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam kategori ini: Catatan Perawat Pencatatan ini harus diisi dalam 24 jam biasanya sering dipakai pada bangsal – bangsal. . pekerja sosial. Karena bentuk dan fungsinya yang sangat cocok dan sesuai dengan tipe pemberian asuhan keperawatan pada bangsal daripada pada pada ruang ICU / UGD. 5. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. 6. Action. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan CONTOH DAN APLIKASI Pada dasarnya suatu model pencatatan keperawatan dibuat untuk dapat digunakan dan diaplikasikan secara langsung dalam rangka pemberian asuhan keperawatan. Berikut dipaparkan contoh dan aplikasi praktis dalam penggunaan tiap model pencatatan 1. FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). Hal – hal yang mencakup dalam pencatatan ini antara lain : Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri.

penobatan terakhir. pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri. seperti tekanan darah. suhu. Problem Intervention and Evaluation (PIE) Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini. Charting By Exception (CBE) Dalam penulisannya CBE yang mengandalakan tipe checklist memiliki beberapa pedoman dalam penulisannya. nadi. Tanggal: 16/9/2007 P = Diagnosis keperawatan = Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur operasi. pernafasan. Process Oriented System • • • • • • . dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. I = Jelaskan pada klien tentang persiapan praoperatif yang akan dilakukan. masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam. Berikan lembar panduan tentang asuhan keperawatan pascaoperatif kepada klien. tindakan yang harus dilanjutan. pemberian obat. berat badan. contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian berikut.Lembar ini merupakan salah satu bentuk format yang mencantumkan angka – angka dan grafik yang harus diisi oleh perawat yang berkaitan dengan data – data klinis. E = Klien mampu mendemonstrasikan latihan pernafasan dengan benar. Ajarkan pada klien mengenai teknik nafas dalam. Pencatatan ini biasa dibuat ketika seorang pasien pulang dari RS setelah proses perawatan. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan Catatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan aktif. Atau bisa juga ketika pasien dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit kecil (kota/kabupaten) menuju ke rumah sakit yang lebih besar (rumah sakit pusat). Yaitu sebagai berikut: Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang SOAPIER digunakan sebagai catatan trespon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan pada setiap klien Sehingga dengan pedoman aplikasi pencatatan dengan model ini dapat distandarkan bukan hanya secara nasional namun juga internasional.

pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. intelegensi. keadaan fisik. Berikan minuman yang disukai: the. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment). Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview). psikologis. pengamatan (observasi). Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan Intake cairan yang tidak adekuat Penyusunan Dokumen keperawatan Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan.Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terdahap kewajiban orientasi proses. didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. merencanakan asuhan keperawatan. Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. sosial. serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien. keluhan utama. hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). spiritual.juice dan coke 2. Dari informasi yang terumpul. CARA PENGUMPULAN DATA Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah. serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. riwayat kesehatan. .

lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia. cinta-memiliki. sentuhan dan pendengaran. teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. pengetahuan. harga diri dan aktualisasi diri. yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. maka disusun daftar masalah yang ditemukan. ANALISIS DATA Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman. DOKUMENTASI PENGKAJIAN Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien. hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. biasa juga disebut dengan anamnesa. L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal : Nama Pemberi asuhan : Ruangan : Inisial Pasien : Diagnosa medis : Pengkajian : Diagnosa Keperawatan: copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atauklik disiniDefinisi : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disiniData Objektif/subjektif : Perencanaan NOC . Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar. Dalam melakukan analisis data. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. melalui rabaan. kemudian diprioritaskan. pengalaman. PRIORITAS MASALAH Apabila masalah talah diidentifikasi. dan pengertian keperawatan.

Promasi kesehatan fisik F. Promosi kesehatan psikologis . Pendidikan pasien 3. Dukungan Nutrisi E. Manajemen Respiratori L. X. Manajemen Immobilisasi D. Komunitas (Class Yc-Yd) Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or.Tujuan : Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or. Manajemen perfusi jaringan S. Manajemen Eliminasi C. Manajemen obat I. Keluarga (Class W. Terapi perilaku P. Fasilitasi Perawatan diri 2. lihat NOC) Aktivitas Keperawatan NIC Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah): 1. Kompleks : Fisiologis (Class G-N) 3. Perilaku (Class O-T) 4. Peningkatan komunikasi T. Terapi kognitif Q. see NIC): References (APA style) : Kelompok NIC 1. Manajemen Aktivitas dan latihan B. Perilaku O. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb) 7. Dasar : Fisiologis A. Kompleks : Fisiologis G. Perawatan Perioperatif K. Thermoregulasi N. Z) 6. Manajemen kulit/luka M. Keamanan (Class U-V) 5. Dasar : Fisiologi (Class A-F ) 2. Manajemen elektrolit dan asam-basa H. Manajemen neurology J.

TANDA DAN GEJALA Data mayor : Dispnea saat melakukan aktivitas Data minor :       Bingung/agitasi. Promosi kesehatan Komunitas Yd. 1 tangan pada setiap lutut. . Letargi dan keletihan. Manajemen risiko 5. Mediasi Sistem Kesehatan Ya. Manajemen Informasi 7. Keamanan U. Sistem Kesehatan Y. Manajemen komunitas berisiko NANDA : North American Nursing Diagnosis Association NOC : Nursing Intervention Classification NIC : Nursing Outcome Classification CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. Perawatan Childrearing X. Keluarga W. Manajemen Krisis V. condong kedepan). Manajemen Sistem Kesehatan Yb. Peningkatan tahanan vaskular pulmonal. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk. Lifespan Care 6. Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. Perawatan Childbearing Z. Komunitas Yc. Penurunan motilitas lambung.4.

identifikasi masalah. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. problem solving. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. hukum dan etika. perencanaan.dokumentasi untuk penelitian. dan tindakan.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah. dan riset lebih lanjut. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. keuangan.  . Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. sedang.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. merencanakan.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. 2. melaksananak tindakan keperawatan. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1.  Sianosis.     Penurunan isi oksigen. penurunan saturasi O2. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. 3. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. 2. dan mengevaluasi tindakan.

Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN . METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. Format pengkajian meliputi data dasar. 6.          4. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. menilai memasukkan pendapat pribadi.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan).Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. 6. 5. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. termasuk devinisi karakteristiknya 7. sedang. pulang dan keuangan 2. 7. 5.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. guna pembinaan lebih lanjut. Petunjuk penulisan pengkajian: 1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.

Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah . 10. koping. tenggorokan. genitourinari. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. 9.gynekologi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. muskuloskeletal. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. usia. perkemangantubuh.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi.     PENJELASAN FORMAT 1.Setiap pergantian jaga perawat. 11. istirahat tidur. hematologi dan endokrin. aktifitas. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. kardiovaskular. kepala (mata hidung. jenis kelamin dan ras.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. nilai/kepercayaan. tindakan dan evaluasi. respirasi. psikososial.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. leher).Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. nutrisi. b. kognitif.General survey 2. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. sebelum dan sesudah diagnosa) a.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. statusnutrisi. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. aktivitas. eliminasi. sign dan sympton) tergantung bahasa. mulut gigi. gastrointestinal.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.Pola fungsi kesehatan 3.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. manajemen kesehatan.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. tanda dan gejala pencatatan. 8.

Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. 6.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.Tuliskan dengan jelas khusus.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. terukur. 5. 2. termasuk tahapan-tahapan .   yang berosientasi pada pencatatan perawat 12. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif. 3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. 4.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.

Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines. 8. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. dan atau sewaktuwaktu diperlukan. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative .Tuliskan rasional dari rencana tindakan.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.  DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN        Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. 9.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.tindakan.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. setiap hari.

Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. kapan. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. Misalnya perawat memberika tranfusi. Misalnya. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. apayang terjai. 2. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. memasang kateter. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. kemoterapi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Membutuhkan Pendidikan. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan.       Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan . Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. bagaimana. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya.

Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.entu perencanaan. terus tanpa henti.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. b)Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. 6. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. 2. : jam 09. 5. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: a)SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. 2008 by harnawatiaj FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. Contoh : kesehatan klien memburuk.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. c)POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang .00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN Posted on Juni 23. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.

I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. b)Format Soapier Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.berorientasi pada masalah klien. Format soapier terdiri dari: S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Rencana awal Catatan perkembangan 2)Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: a)Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. observasi. . Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.

tindakan (action) dan respon (R) d)Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya Beri tanda tangan dan nama jelas Dokumentasikan waktu dan tanggal Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan: Aktifitas sehari-hari Tanda-tanda vital Keseimabngan cairan Pengkajian kulit Gangguan system tubuh . terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan. Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.c)Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. e)Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : Adanya perubahan kondisi pasien Berkembangnya masalah baru Pemecahan masalah lama Respon pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien untuk belajar Perubahan rencana keperawatan Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan : Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi. dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk Lengakapi format dengan menggunakan kunci Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong.

CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien.PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus b. e. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: .POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) c. Action.Pemantauan prosedur keperawatan Pemberian obat-obatan Namun.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) d. f.SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a. dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data.

CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri dari hari. Dalam PERMENKES No.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien. sedang. Assessment.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. pemeriksaan. tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien 4). dan yang akan . rencana tindakan dan rasionalisme. CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien. diagnose keperawatan disertai data penunjang. Planning). hari dan tanggal/jam. nomor diagnose. Objektif.749a. maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh) Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh. 3). data SOAP (Subjektif. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus. pengobatan. tujuan yang akan dicapai. pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. 2). 6). Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis. CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang. jam/waktu. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari. tanggal. 7). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan.Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas. 5).

dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. dan mengevaluasi tindakan. problem solving. melaksananak tindakan keperawatan. sedang. dan riset lebih lanjut. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. hukum dan etika. 3. keuangan.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.dokumentasi untuk penelitian.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. identifikasi masalah. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. 6. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1.dikerjakan oleh perawat 2. 2. perencanaan. merencanakan.Akreditasi . Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. 7. 4. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. 5. dan tindakan.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. 2. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. 3. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

General survey 2. pulang dan keuangan 2. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. termasuk devinisi karakteristiknya 7.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan).Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3.Pola fungsi kesehatan . Format pengkajian meliputi data dasar. menilai memasukkan pendapat pribadi. 6.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. Petunjuk penulisan pengkajian: 1.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. 5. guna pembinaan lebih lanjut. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1.

bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. nutrisi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. eliminasi.Merujuk pada daftar yang dapat diterima.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang . sign dan sympton) tergantung bahasa. 8. usia.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. kardiovaskular. aktifitas. psikososial. hematologi dan endokrin.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. kepala (mata hidung. tanda dan gejala pencatatan. aktivitas. 10. jenis kelamin dan ras.gynekologi. istirahat tidur. 11.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. statusnutrisi. kognitif.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. genitourinari. nilai/kepercayaan. perkemangantubuh. gastrointestinal. mulut gigi. manajemen kesehatan. sebelum dan sesudah diagnosa) a.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. respirasi. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. tenggorokan.Setiap pergantian jaga perawat. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. b. tindakan dan evaluasi.3.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. muskuloskeletal. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. koping. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. leher). 9. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.

Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. 6.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan .berosientasi pada pencatatan perawat 12.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Sebelum menuliskan rencana tindakan. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif. terukur. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.Tuliskan dengan jelas khusus.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. 4. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. 5. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. 2. 3.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. 8.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang . 9. setiap hari. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11. termasuk tahapan-tahapan tindakan. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. dan atau sewaktu-waktu diperlukan.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.

kemoterapi. memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. bagaimana. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. apayang terjai.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. 2. Membutuhkan Pendidikan. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Misalnya. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. kapan. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal . Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1.Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi.

Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. 5. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. dan riset lebih lanjut.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. 6. : jam 09.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. 3.3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. dan tindakan. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. Standar . perencanaan. sedang. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. identifikasi masalah. Contoh : kesehatan klien memburuk. 2. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. problem solving. terus tanpa henti. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

melaksananak tindakan keperawatan. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. 3.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. 5. . TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. 7. sedang. hukum dan etika.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat.dokumentasi untuk penelitian. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. keuangan. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. guna pembinaan lebih lanjut.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. Format pengkajian meliputi data dasar. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. 4. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 2.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. dan mengevaluasi tindakan. 6.dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. 2. merencanakan. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.

koping.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan. kognitif. termasuk devinisi karakteristiknya 7. nutrisi. eliminasi.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. jenis kelamin dan ras.Pola fungsi kesehatan 3. aktifitas. 5. pulang dan keuangan 2. istirahat tidur.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). usia.General survey 2. aktivitas. manajemen kesehatan. nilai/kepercayaan.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. psikososial. kepala (mata hidung.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. statusnutrisi. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. perkemangantubuh.Petunjuk penulisan pengkajian: 1.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1. . 6. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. menilai memasukkan pendapat pribadi.

Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. muskuloskeletal. kardiovaskular. . jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.Setiap pergantian jaga perawat.Merujuk pada daftar yang dapat diterima.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. leher).Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. 11.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. genitourinari. b. 10. 9. tindakan dan evaluasi. hematologi dan endokrin. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat 12. respirasi. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. gastrointestinal.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. tenggorokan.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. tanda dan gejala pencatatan. 8. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.gynekologi.mulut gigi.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. sign dan sympton) tergantung bahasa. sebelum dan sesudah diagnosa) a.

Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. 6. terukur.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Tuliskan dengan jelas khusus. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.2. 3. dan atau sewaktu-waktu diperlukan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2. setiap hari.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. 8.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. .Sebelum menuliskan rencana tindakan. 5. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. termasuk tahapan-tahapan tindakan. 9.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines. 4.

Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative .DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.

Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Membutuhkan Pendidikan. Misalnya perawat memberika tranfusi. kemoterapi. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN . Misalnya. kapan. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi.Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. bagaimana. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. apayang terjai. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. memasang kateter. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. 2.

Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. : jam 09. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna dalam tanggung jawab dan tanggung gugat.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi.dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. Contoh : kesehatan klien memburuk.Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien. . direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat. terus tanpa henti. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. 5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. 2. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang mempunyai nilai hukum.Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien. Dokumentasi Keperawatan. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. penentuan diagnosa keperawatan. intervensi. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. 6. implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi.Dalam setiap pelaksaaan tugas.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien.

. dan dapat mempergunakan waktu dengan sebaik-baiknya. Dengan kita para perawat melakukan dokumentasi keperawatan maka segala tindakan kita bisa untuk dipertangungjawabkan baik kepada pasien atau pun di hadapan hukum.Tujuan pembuatan dari Dokumentasi keperawatan ini adalah sebagai berikut : 1. 2.Dokumentasi yang dikomunikasikan dengan baik. mencegah terjadinya perulangan informasi yang diberikan perawat kepada pasien sehingga tumpang tindih. Sebagai Sarana Komunikasi. meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan.Jadi setiap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan bisa dipertanggungjawabkan secara hukum karena ada bukti tertulisnya. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat. lengkap serta akurat dapat berguna untuk membantu koordinasi antara para perawat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful