P. 1
Referat Tumor Mamae

Referat Tumor Mamae

|Views: 1,555|Likes:
Published by fuadaffan

More info:

Published by: fuadaffan on Sep 25, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/08/2013

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna.(1) Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi kanker, maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Pada masa lalu, kebanyakan dari lesi benigna ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah pembedahan yang tidak diperlukan. Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi, ahli radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan membedakannya dengan kanker payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan kepada pasien.(1) Penggunaan mammografi, Ultrasound , Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien. Selain tingginya insiden dari ;lesi mamae yang bersifat benign, keganasan pada kelenjar mamae juga menjadi penyebab utama kematian pada wanita. Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular (Ama, 1990). Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang (Parkin,et al 1988 dalam Sirait, 1996). Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit
1

(Tjindarbumi, 1995). Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT 1986), 4,4 (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu, peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%. Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000). Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan 2000). Data pada dari Direktorat stadium Jenderal lanjut Departemen (Moningkey, Kesehatan

Pelayanan Medik

menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8 (Ambarsari, 1998). Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang
2

menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah. Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut. Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75% (Ama, 1990). Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih,

ketrampilan, dan pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terus-menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.

3

BAB II PEMBAHASAN

2.1. Embriologi Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Payudara merupakan suatu kelompok kelenjarkelanjar besar yang berasal dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia superficial dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis. Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul pada dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial (Gambar 1.1). Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional dapat muncul dari bagian lain dari milk line.1

4

Gambar 2.1. A. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma terbentuk sepanjang garis ini. B. Tempat umum terbentuknya kelenjar mamma atau supernumerary nipples pada manusia1

Gambar 2.2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar dan sistem duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis. E : eversi putting menjelang kelahiran. 1

2.2. Anatomi

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian

M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus. Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam. (1,2)

5

Gambar 2.3. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan1

Gambar 2.4. Topografi aksila (Anterior view)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat. Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik.
6

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini. Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. (1,2)

Gambar 2.5. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa. 1

7

Suplai darah Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu: 1. Arteri a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna) b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior c. Cabang-cabang dari A. axillaris d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis 2. Vena a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V. thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan A. intercostal.

Gambar 2.6. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit kontribusinya. 1
8

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.

Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru. Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.1

Gambar 2.7. Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena. A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.1

9

Aliran limfatik Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 2.8. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan). 1

10

Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary). 1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes). Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes). Group ini juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan subareolar plexus of Sappey.

Gambar 2.9. Aliran limfatik mammae. Aliran limfe langsung dari kulit ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1. Areolar plexus of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path which can bypass central axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes.

Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular. Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal.

Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan

11

intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat.

Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila. Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.

Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part of the axillary vein.

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes) Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.1 Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical, atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh (M1). termasuk KGB regional : 1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat : a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB interpectoral (Rotter's) Yang

12

c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

Gambar 2.10. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari M. Pectoralis minor. 1

2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi sternum dalam fascia endothoracica.

Persarafan Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari plexus cervicalis. (2) Pengetahuan mengenai lokasi struktur saraf utama pada axilla sangatlah penting guna mengenal komplikasi dari diseksi pada daerah axilla. Saraf N. thoracalis berada di sepanjang dinding thorax pada sisi medial dari axilla. Nervus ini mempersarafi M. serratus anterior dan fiksasi scapula pada dinding dada saat melakukan ekstensi lengan. Cedera pada N. thoracalis ini dapat menyebabkan deformitas pada scapula. N. thoracodorsal mempersarafi M. latissimusdorsi. Cedera pada saraf ini dapat menyebabkan ketidakmampuan lengan untuk melakukan abduksi dan
13

rotasi eksterna. Di daerah ruang axilla terdapat Nervus sensoris intercostobrachialis (N. Cutaneous brachialis), dimana cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau dysesthesia di sepanjang permukaan medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada kulit axilla di sepanjang dinding dada yang dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pasca bedah. (1,2) Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.

Gambar 2.11. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan

14

fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

2.3 Tumor Jinak Payudara Definisi (3) Tumor jinak mammae ialah lesi jinak yang berasal dari dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. Termasuk : Tumor jinak jaringan lunak mamma, lipoma, hemangioma mamma dan displasia mamma. Manifestasi Klinis (3) Tumor jinak mamma maupun tumor non neoplasma bermanifestasi sebagai: 1. Tumor pada mamma. 2. Jaringan mamma yang padat dan noduler. 3. Nyeri pada mamma. Benjolan jinak pada payudara (3,4) Kebanyakan benjolan jinak pada payudara berasal dari perubahan normal pada perkembangan payudara, siklus hormonal, dan perubahan reproduksi. Terdapat 3 siklus kehidupan yang dapat menggambarkan perbedaan fase reproduksi pada kehidupan wanita yang berkaitan dengan perubahan payudara, yaitu :

15

1. Pada fase reproduksi awal (15-25 tahun) terdapat pembentukan duktus dan stroma payudara. Pada periode ini umumnya dapat terjadi benjolan FAM dan juvenil hipertrofi (perkembangan payudara berlebihan). 2. Periode reproduksi matang (25-40 tahun). Perubahan siklus hormonal mempengaruhi kelenjar dan stroma payudara. 3. Fase ketiga adalah involusi dari lobulus dan duktus yang terjadi sejak usia 35-55 tahun. Pemeriksaan fisik payudara (4) SADARI (Pemeriksaan payudara sendiri) Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah pada wanita muda, namun sangat penting untuk diajarkan SADARI semasa muda agar terbiasa melakukannya di kala tua. Wanita premenopause (belum memasuki masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah siklus menstruasinya selesai. Cara melakukan SADARI adalah : 1. Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri menghadap cermin. 2. Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit payudara, dan puting yang masuk. 3. Angkat lengannya lurus melewati kepala atau lakukan gerakan bertolak pinggang untuk mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk memperjelas kerutan pada kulit payudara. 4. Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya. 5. Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak. Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan. Pemeriksaan Penunjang (1,5)

16

Dua jenis alat yang digunakan untuk mendeteksi dini benjolan pada payudara adalah mammografi dan ultrasonografi (USG). Teknik yang baru adalah menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan nuklear skintigrafi.

Mammografi Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Ketepatan 83 – 95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya. Mammografi adalah metode terbaik untuk mendeteksi benjolan yang tidak teraba namun terkadang justru tidak dapat mendeteksi benjolan yang teraba atau kanker payudara yang dapat dideteksi oleh USG. Mammografi digunakan untuk skrining rutin pada wanita di usia awal 40 tahun untuk mendeteksi dini kanker payudara.

Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan kistik.

Scintimammografi Adalah teknik pemeriksaan radionuklir dengan menggunakan radiosotop Tc 99 sestamibi. Pemeriksaan ini mempunyai sensitifitas tinggi untuk menilai aktivitas sel kanker pada payudara. Selain itu dapat pula mendeteksi lesi multipel dan keterlibatan KGB regional.

Diagnosa pasti (4) Diagnosa pasti hanya dapat ditegakan dengan pemeriksaan histopatologis. Bahan pemeriksaan dapat diambil dengan beberapa cara, yaitu Biopsi aspirasi (fine needle biopsy) Needle core bipsi dengan jarum Silverman Excisional biopsy dan pemeriksaan frozen section (potong beku) waktu operasi

17

Pemeriksaan potong beku (frozen section) waktu operasi banyak dilakukan di sentersenter pendidikan. Ketepatan cukup tinggi 97,65 % dengan tidak ada false positif dan hanya 0,6 % false negatif.

Jenis-Jenis Tumor Jinak Payudara 2.3.1 Fibrokistik Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%). Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. Manifestasi dari kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. Benjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause. Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti. Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah. Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila

18

cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan benjolan tersebut jinak.

2.3.2 Fibrosis
Sesuai dengan asal katanya “fibrosis”, yaitu terdiri atas fibrosis dan kista. Fibrosis menunjukkan penambahan jaringan fibrous, bahan yang sama dengan pembentuk ligamen dan jaringan parut. Daerah dengan fibrosis tampak elastis, konsistensi padat dan keras pada perabaan. Fibrosis tidak meningkatkan resiko untuk terjadinya kanker dan tidak memerlukan tindakan yang khusus.

2.3.3 Fibroadenoma Fibroadenoma merupakan tumor payudara jinak yang terkadang terlalu kecil untuk dapat teraba oleh tangan, walaupun diameternya bisa saja meluas beberapa inchi. Fibroadenoma dibentuk baik itu oleh jaringan payudara glandular maupun stroma, dan biasanya terjadi pada wanita muda berusia 15-25 tahun. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae) tetapi sangat jarang. Etiologi dari fibroadenoma masih tidak diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak berpengaruh tetapi adanya riwayat keluarga (first-degree) dengan karsinoma mammae dikatakan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini. Fibroadenoma mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari mammae yang dikenal sebagai “kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi”. Fibroadenoma sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae. Gambaran histologi dari lobul hiperplastik ini identik dengan fibroadenoma. Analisa dari komponen seluler fibroadenoma dengan Polymerase Chain Reaction (PRC) menunjukkan bahwa stromal dan sel epitel adalah poliklonal. Hal ini

19

mendukung teori yang menyatakan bahwa fibroadenoma merupakan lesi hiperplastik yang terkait dengan kelainan dari maturitas normal mammae. Lesi ini merupakan hormone-dependent neoplasma distimulasi oleh laksasi sewaktu hamil dan mengalami involusi sewaktu perimenopause. Terdapat kaitan langsung antara penggunaan kontrasepsi oral sebelum usia 20 tahun dengan risiko terjadinya fibroadenoma. Pada pasien immunosupresi, virus Epstein-Barr memainkan peranan dalam pertumbuhan tumor ini. Biasanya wanita muda menyadari terdapatnya benjolan pada payudara ketika sedang mandi atau berpakaian. Kebanyakan benjolan berdiameter 2-3 cm, namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar (giant fibroadenoma). Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut tidak menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas), mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (puting masuk). Benjolan tersebut berlobus-lobus. Pemeriksaan mammografi menghasilkan gambaran yang jelas jinak berupa rata dan memiliki batas jelas. Wanita dengan FAM simpel tanpa penampakan histologi komplek dan tanpa penyakit proliferatif pada parenkim payudara tidak memiliki peningkatan risiko kanker payudara. Pada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kesana kemari. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri bila ditekan. Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multipel. Pada masa adolescen fibroadenoma bisa terdapat dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi. Pada pasien dengan usia kurang dari 25 tahun, diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan klinik walaupun dianjurkan untuk dilakukan aspirasi sitologi. Konfirmasi secara patologi diperlukan untuk menyingkirkan karsinoma seperti kanker tubular karena sering dikelirukan dengan penyakit ini. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat walaupun gambaran sel epitel yang hiperplastik bisa dikelirukan dengan neoplasia.

20

Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Pada pasien yang berusia, fibroadenoma memberikan gambaran soliter, lesi yang licin dengan densitas yang sama atau hampir menyerupai jaringan sekitar pada mammografi. Dengan pertambahan usia, gambaran stippled calcification terlihat lebih jelas. Ultrasonografi mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa penyakit ini. Ultrasonografi dengan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosa yang akurat. Kriteria fibroadenoma yang dapat terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi adalah massa solid berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas dengan internal echoes yang lemah, distribusinya secara uniform dan dengan intermediate acoustic attenuation. Diameter massa hipoechoic yang homogenous ini adalah antara 1 – 20 cm. Fibroadenoma dapat dengan mudah didiagnosa melalui aspirasi jarum halus atau biopsi jarum dengan diameter yang lebih besar (core needle biopsi). Pada umumnya dokter menyarankan untuk dilakukannya pengangkatan fibroadenoma terutama jika pertumbuhan terus berlangsung atau terjadi perubahan bentuk payudara. Terkadang (terutama pada usia petengahan atau wanita usia dewasa) tumor ini akan berhenti tumbuh atau bahkan mengecil dengan sendirinya tanpa terapi apapun. Dalam hal ini, selama dokter yakin massa tersebut adalah benar-benar fibroadenoma dan bukan kanker payudara, pembedahan untuk mengangkat fibroadenoma mungkin tidak diperlukan. Pendekatan ini berguna untuk wanita dengan fibroadenoma yang multipel yang tidak berlanjut pertumbuhannya. Pada beberapa kasus, pengangkatan fibroadenoma multipel berarti mengangkat sejumlah besar jaringan payudara sekitar yang normal, sehingga menyebabkan jaringan parut yang akan mengubah bentuk dan tekstur payudara. Hal ini juga nantinya akan menyebabkan hasil pemeriksaan fisik serta mammografi menjadi sulit untuk diinterpretasikan. Sangat penting bagi wanita yang tidak melakukan pengangkatan fibroadenoma tersebut untuk memeriksakan payudaranya secara teratur untuk meyakinkan bahwa massa tersebut tidak berlanjut pertumbuhannya. Terkadang satu atau lebih fibroadenoma akan tumbuh setelah salah satu fibroadenoma diangkat. Hal ini berarti bahwa fibroadenoma baru telah terbentuk dan bukanlah fibroadenoma yang lama yang tumbuh kembali.

21

2.3.4 Adenoma Adenoma tubular dan lactatinal adalah lesi yang secara histologis jinak berhubungan dengan FAM. Cirinya adalah struktur glandular dengan sedikit atau tanpa struktur stroma. Secara klinis dan Radiologi, mirip dengan FAM. Lactation adenoma terjadi selama kehamilan dan laktasi, membesar saat dipengaruhi hormon gestational, dan diferensiasi sekresi saat analisis PA. Sekali lagi biopsi adalah diagnostik dan terapi (Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000).

2.3.5 Adenosis Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba. Banyak istilah lain yang digunakan untuk kondisi ini, diantaranya adenosis agregasi, atau tumor adenosis. Sangat penting untuk digarisbawahi walaupun merupakan tumor, namun kondisi ini termasuk jinak dan bukanlah kanker. Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous. Apabila adenosis dan adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba, dokter akan sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik payudara. Kalsifikasi dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga makin membingungkan diagnosis. Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan sabat dianjurkan untuk memastikan tidak terjadinya kanker. Sklerosing adenosis adalah proliferasi jinak baik jaringan stromal (scerosis) berhubungan dengan peningkatan ductules terminalis yang kecil (adenosis). Biasanya merupakan komponen fibrocystic disease dan bermanifestasi sebagai mikrokalsifikasi yang ditemukan saat screening mammogram. Stereotactic core atau wire localization biopsy adalah diagnosis pastinya. Terapi lebih jauh dilakukan bila lesi ini ditemukan sebagai etiologi mikrokalsifikasi saat biopsy (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).

22

2.3.6 Tumor Filoides ( Sistosarkoma Filoides ) Tumor filodes atau dikenal dengan sistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. Tumor filodes umum terjadi pada dekade 5 atau 6. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat. Berdasarkan pemeriksaan histologi (sel), diketahui bahwa tumor filodes jinak berkisar 10%, dimana tumor filodes ganas berkisar 40%. Tumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tapi kebanyakan pada usia sekitar 45 tahun. Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. Perbedaan antara tumor filoides dengan fibroadenoma adalah bahwa terdapat pertumbuhan berlebih dari jaringan fibrokonektif pada tumor filoides. Sel yang membangun jaringan fibrokonektif dapat terlihat abnormalitasnya dibawah mikroskop. Secara histologis, tumor filoides dapat diklasifikasikan menjadi jinak, ganas, atau potensial ganas (perubahan tumor ke arah kanker masih diragukan). Tumor filoides pada umumnya jinak namun walaupun jarang dapat juga berubah menjadi ganas dan bermetastase. Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor disertai 2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal. Sedangkan tumor filoides yang ganas dengan batas infiltratif mungkin membutuhkan mastektomi (pengambilan jaringan payudara). Mastektomi sebaiknya dihindari apabila memungkinkan. Apabila pemeriksaan patologi memberikan hasil tumor filodes ganas, maka re-eksisi komplit dari seluruh area harus dilakukan agar tidak ada sel keganasan yang tersisa.

Tumor filoides tidak berespon terhadap terapi hormon dan hampir sama dengan kanker payudara yang berespon terhadap kemoterapi atau radiasi.

2.3.7 Nekrosis Lemak

23

Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Nekrosis lemak dapat juga terjadi akibat terapi radiasi. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut. Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun. Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi sangat diperlukan untuk membedakan nekrosis lemak dengan kanker. Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis. Menurut American Cancer Society, beberapa area dari nekrosis dapat berespon berbedabeda terhadap cedera. Desamping pembentukan jaringan parut, sel-sel lemak akan mati dan mengeluarkan isi sel, yang membentuk kumpulan seperti kantong-kantong berisi cairan berminyak dan disebut kista minyak. Kista minyak dapat ditemukan melalui aspirasi jarum halus, yang sekaligus merupakan tindakan untuk terapinya.

2.3.8 Intraductal Papilloma Papilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan fibrovaskular. Papilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu. Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter dengan diameternya kurang dari 1cm dan sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak gejala nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Diperkirakan hampir 25% dari Papilloma Intraduktus multiple adalah bilateral.
24

Papilloma Intraduktus ini bisa terjadi pada laki-laki. Kasus terbaru menunjukkan bahwa pada laki-laki penyakit ini terkait dengan penggunaan phenothiazine. Papilloma dapat juga ditemukan di duktus yang kecil di daerah yang jauh dari puting. Keadaan ini seringkali tumbuh dalam jumlah banyak dan juga mungkin disertai hiperplasi epitelial. Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multiple yang setiap satunya terdiri dari jaringan ikat dan dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan dengan lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel. Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia. Ukurannya adalah 2-3 mm dan terlihat seperti broad-based atau pedunculated polypoid epithelial lesion yang bisa mengobstruksi dan melebarkan duktus terkait. Kista juga bisa terbentuk hasil dari duktus yang mengalami obstruksi. Perubahan payudara jinak yang menyebabkan keluarnya sekresi cairan dari puting, hampir setengahnya adalah papilloma, dan sisanya adalah campuran perubahan fibrokistik ataupun ektasia duktus. Walaupun papilloma bisa dicurigai dari pemeriksaan terhadap discharge, namun banyak dokter menganggap pemeriksaan tersebut tidak begitu bermanfaat. Apabila papilloma cukup besar, biopsi jarum bisa dilakukan. Papilloma dapat juga didiagnosa melalui pemeriksaan pencitraan pada duktus payudara yaitu dengan duktogram atau galaktogram. Terapi untuk papilloma adalah dengan mengangkat papilloma serta bagian duktus dimana papilloma tersebut ditemukan, dimana biasanya dengan melakukan insisi pada tepi sekeliling areola. Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna. Namun, telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi karsinoma papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma. Menurut komuniti dari College of American Pathologist, wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5 – 2 kali untuk terjadinya karsinoma mammae.

2.3.9 Tumor Sel Granular Tumor sel granular biasanya terdapat pada mulut atau kulit, namun dalam jumlah yang jarang dapat ditemukan juga di payudara. Kebanyakan tumor sel granular pada saat perabaan
25

dapat digerakkan, konsistensi keras, berdiameter antara ½ sampai 1 inchi. Konsistensinya yang keras terkadang mengacaukan diagnosisnya dengan kanker, namun aspirasi jarum halus atau biopsi jarum dapat dilakukan untuk membedakannya. Tumor ini diatasi dengan cara mengangkat tumor beserta sedikit jaringan normal disekelilingnya. Tumor sel granular tidak akan meningkatkan resiko pada wanita untuk terjadinya kanker payudara di kemudian hari.

2.3.10 Kista Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat diraba, dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inchi. (7,8) Selama perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan payudara menimbulkan rasa nyeri. Benjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada kista. Walaupun penyebab kista masih belum diketahui, namun para ahli mengetahui bahwa terdapat hubungan antara kista dengan kadar hormon. Kista muncul seminggu atau 2 minggu sebelum periode menstruasi mulai dan akan menghilang sesudahnya. Kista banyak terjadi pada wanita saat premenopause, terutama bila wanita tersebut menjalani terapi sulih hormon. Beberapa penelitian membuktikan bahwa kafein dapat menyebabkan kista payudara walaupun hal ini masih menjadi kontroversial di kalangan medis. Kebanyakan wanita hanya mengalami kista payudara sebanyak satu atau dua, namun pada beberapa kasus, kista multipel dapat terjadi. Kista biasanya dipastikan dengan mammografi dan ultrasound (sonogram). Ultrasound sangat tepat digunakan untuk mengidentifikasi apakah abnormalitas payudara tersebut merupakan kista ataukah massa padat. Kebanyakan kista yang simpel dapat digambarkan dengan baik, yaitu memiliki tepi yang khas, dan sinyal ultrasound dapat dengan mudah melewati. Walaupun begitu, beberapa kista didapatkan dengan tingkat ekoik internal yang rendah yang menyulitkan ahli radiologi untuk mendiagnosis sebagai kista tanpa mengeluarkan cairan. Tipe kista yang seperti ini disebut kista kompleks. Walaupun kista kompleks tersebut terlihat sebagai massa yang solid, namun kista
26

tersebut bukanlah kanker. Dalam keadaan tertentu, kista dapat menimbulkan nyeri yang hebat. Mengeluarkan isi kista dengan aspirasi jarum halus akan mengempiskan kista dan mengurangi ketidaknyamanan. Beberapa ahli radiologis memasukkan udara ke daerah tersebut setelah drainase untuk meminimalkan kemungkinan kista muncul lagi. Apabila cairan dari kista tampak seperti darah atau terlihat mencurigakan, cairan tersebut harus diperiksakan ke laboratorium patologi untuk dilihat di bawah mikroskop. Cairan kista yang normal dapat berwarna kuning, coklat, hijau , hitam, atau berwarna seperti susu. Menurut kepustakaan dikatakan kista terjadi pada hampir 7% dari wanita pada suatu waktu dalam kehidupan mereka. Dikatakan bahwa kista ditemukan pada 1/3 dari wanita berusia antara 35 sampai 50 tahun. Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormonMenurut beberapa studi autopsi, ditemukan bahwa hampir 20% mempunyai kista subklinik dan kebanyakan berukuran antara 2 atau 3 cm. Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormon. Kebiasaannya kista ini soliter tetapi tidak jarang ditemukan kista yang multiple. Pada kasus yang ekstrim, keseluruhan mammae dapat dipenuhi dengan kista. Kista dapat memberikan rasa tidak nyaman dan nyeri. Dikatakan bahwa terdapat hubungan antara ketidak nyamanan dan nyeri ini dengan siklus menstruasi dimana perasaan tidak nyaman dan nyeri ini meningkat sebelum menstruasi. Kista ini biasanya dapat dilihat. Karekteristiknya adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista ini dapat juga mobil namun tidak seperti fibroadenoma. Gambaran klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian dalam mammae. Jaringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin semasa dipalpasi. Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak. Mammografi dan ultrasonografi membantu dalam penegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini tidak begitu penting bagi pasien yang simptomatik.

27

Massa soliter dengan dilatasi dari duktus retroareolar merupakan gambaran yang bisa terlihat pada mammografi atau ultrasonografi sekiranya massa yang terbentuk agak besar. Massa yang kecil tidak memberikan gambaran khas pada mammografi dan ultrasonografi. Gambaran kalsifikasi jarang terlihat pada penyakit ini namun bisa terjadi pada massa yang kecil maupun besar. Pemeriksaan galaktografi memberikan gambaran filling defect atau complete obstruction bagi aliran retrograd dari kontras. Pada pemeriksaan MRI pula terlihat lesi berbatas tegas dengan duktus berisi cairan. Pemeriksaan FNA tidak begitu bermakna pada penyakit ini. Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah eksisi massa dan diperiksa dengan teknik histopatologi konvensional. Sebelum ini, eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah tidak dilakukan karena simple aspiration sudah memadai. Setelah diaspirasi, kista akan menjadi lembek dan tidak teraba tetapi masih bisa dideteksi dengan mammografi. Walaubagaimanapun, bukti klinis perlu bahwa tidak terdapat massa setelah dilakukan aspirasi. Terdapat dua cardinal rules bagi menunjukkan aspirasi kista berhasil yakni : (1) massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi. (2) cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah. Sekiranya kondisi ini tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy dan eksisi direkomendasikan. Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah sekiranya cairan aspirasi mengandungi darah (selagi tidak disebabkan oleh trauma dari jarum), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi karena aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum dilakukan eksisi. Apabila kista masih terus membesar, eksisi direkomendasikan. Pasien dengan kista yang berulang sukar ditangani. Rekurensi sering terjadi pada daerah yang berbeda dari kista yang pertama. Hampir 15% pasien mengalami rekurensi kista dalam waktu 5 sampai 10 tahun dengan mayoritasnya mengalami satu atau dua kali rekurensi. Terdapat sebagian kecil wanita dengan kista berulang yang regular mengunjungi dokter setiap dua sampai tiga bulan sekali untuk drainase kista. Dahulu, sebagian pasien dengan kondisi seperti ini diterapi dengan mastektomi subkutan. Walaupun tidak membantu dalam penegakan diagnosis, mammografi harus dikerjakan sebagai prosuder skrining rutin pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang mempunyai kista dengan penampakan dari kanker yang rendah. Menurut
28

kepustakaan, terdapat bukti yang menyatakan bahwa terjadinya peningkatan risiko terhadap kanker pada pasien dengan kista. Oleh karena itu, pemeriksaan mammografi secara berkala ini bisa membantu dalam deteksi awal dari kanker. Pasien dengan kista soliter biasanya tidak memerlukan pemeriksaan mammografi regular. Teknik yang digunakan untuk aspirasi kista mammae yang dapat dipalpasi sama dengan teknik yang digunakan untuk pemeriksaan sitologi FNA. Permukaan kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya digunakan jarum 21-gauge dan juga syringe 20 ml. Kista di fiksasi menggunakan ibu jari dan jari telunjuk atau jari telunjuk dan jari tengah. Syringe dipegang oleh tangan yang lain dan kista dipalpasi sehingga sudah tidak teraba. Volume dari cairan kista biasanya 5 ml sampai 10 ml tetapi dapat mencapai 75 ml atau lebih. Cairan dari kista biasanya berwarna coklat, kuning atau kehijauan. Sekiranya didapatkan cairan sedemikian, pemeriksaan sitologi tidak diperlukan. Apabila ditemukan cairan kista bercampur darah, 2 ml dari cairan diambil untuk pemeriksaan sitologi. Apabila kista ditemukan pada ultrasound tetapi tidak bisa dipalpasi, aspirasi dengan ultrasound-guided needle bisa dilakukan. Kulit dibersihkan dengan alkohol. Probe ultrasound dipegang dengan satu tangan untuk mengidentifikasi kista. Syringe dipegang dengan tangan lain dan kista diaspirasi.

2.3.11 Ektasia Duktus Ektasia duktus merupakan pelebaran dan pengerasan dari duktus, dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan. Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun. Ektasia duktus adalah kelainan jinak yang walaupun begitu dapat mengacaukan diagnosis dengan kanker dikarenakan benjolan yang keras di sekitar duktus yang abnormal akibat terbentuknya jaringan parut.

Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola.

29

2.3.12 Mastitis Mastitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting. Kerusakan pada kulit sekitar puting tersebut akan memudahkan bakteri dari permukaan kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel inflamasi. Sel-sel inflamasi melepaskan substansi untuk melawan infeksi, namun juga menyebabkan pembengkakan jaringan dan peningkatan aliran darah. Perubahan ini menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat perabaan. Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila. Kondisi ini diterapi dengan antibiotik. Pada beberapa kasus, mastitis berkembang menjadi abses atau kumpulan pus yang harus dikeluarkan melalui pembedahan.

2.3.13 Galaktokel Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker. Biasanya galaktokel tampak rata, benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan. Penatalaksanaan galaktokel sama seperti kista lainnya, biasanya tanpa melakukan tindakan apapun. Apabila diagnosis masih diragukan atau galaktokel menimbulkan rasa tidak nyaman, maka dapat dilakukan drainase dengan aspirasi jarum halus.

2.3.14 Hiperplasia Epitel Hiperplasi epitel ( disebut juga kelainan payudara proliferatif) adalah pertumbuhan abnormal dari sel-sel yang membatasi antar duktus atau lobulus. Apabila hiperplasi melibatkan duktus maka disebut hiperplasia duktus. Sedangkan bila melibatkan lobulus, maka disebut hiperplasia lobular. Berdasarkan pengamatan dibawah mikroskop, hiperplasia dapat

dikelompokkan menjadi tipe biasa dan atipikal. Hiperplasia tipe biasa mengindikasikan peningkatan yang tipis dari resiko seorang wanita untuk berkembang menjadi kanker payudara. Resikonya adalah 1,5 sampai 2 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara.
30

Hiperplasia atipikal mengindikasikan peningkatan yang sedang yaitu 4 sampai 5 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara. Hiperplasi epitelial biasanya didiagnosa melalui biopsi jarum atau biopsi melalui pembedahan. Apabila telah didiagnosis menderita hiperplasia terutama hiperplasia atipikal, berarti diperlukan pemantauan yang lebih oleh dokter, misalnya pemeriksaan fisik payudara yang rutin dan mammografi setiap setahun sekali. Hal ini dikarenakan mengalami hiperplasia akan meningkatkan kemungkinan untuk berkembang menjadi kanker payudara di masa yang akan datang.

Tabel. ANDI Classification of Benign Breast Disorder Normal  Early reproductive Lobular years (15-25 tahun development. Stromal development. Nipple eversion. Adolescent hypertrophy. Nipple eversion. Subareolar abscess. Mammary fistula. Later reproductive Cyclical changes of Cyclical mastalgia. years (25-40 tahun) menstruation. Epithelial hyperplasia pregnancy. Involution age (35- Lobular involution. 55 tahun) Duct involution - Dilation - Sclerosis Epithelial turnover Nodularity. of Bloody discharge. Macrocytes. Sclerosing lesions. Duct ectasis. Nipple retraction. Epithelial hyperplasia Epithelial hyperplasia atypia. with Periductal mastitis. nipple Incapacitating mastalgia. duct Disorder  Fibroadenoma. Disease Giant fibroadenoma. Gigantomastia.

31

Terapi untuk Kelainan dan Penyakit Mammae Jinak Kista: investigasi awal dari massa yang terpalpasi adalah biopsi jarum, yang dapat mendiagnosis kista sejak awal. Sebuah 21-gauge needle dengan syringe 10 mL ditusukkan secara langsung ke massa, yang difiksasi dengan tangan yang tidak dominant. Volume dari kista tipikal adalah 5-10 mL, tapi dapat mencapai 75 mL atau lebih. Jika cairan yang teraspirasi tidak mengandung darah, makan dilakukan aspirasi hingga kering, lalu jarum ditarik, lalu dilakukan pemeriksaan sitologi. Setelah aspirasi, mammae dipalpasi lagi untuk menentukan adanya massa residual. Jika ada, dilakukan USG untuk menyingkirkan adanya kista persisten, dan dapat dilakukan reaspirasi. Bila masa solid, dilakukan pengambilang spesimen jaringan. Bila pada aspirasi ditemukan darah, makan diambil 2 mL untuk dilakukan pemeriksaan sitologi. Massa kemudian dilihat dengan USG dan adanya area solid pada dinding kista dilakukan biopsi jarum. Adanya darah biasanya dapat terlihat jelas, tetapi kista dengan cairan yang gelap perlu dilakukan occult blood test atau pemeriksaan mikroskopis untuk memastikan. Dua aturan kardinal dari aspirasi kista yang aman, yaitu (1) massa harus hilang secara komplit setelah aspirasi, (2) cairan harusnya tidak mengandung darah. Jika salah satu dari ketentuan tersebut tidak ditemukan, makan USG, biopsi jarum, dan mungkin biopsi eksisi direkomendasikan. Fibroadenoma: pengangkatan seluruh fibroadenoma telah dianjurkan terlepas dari usia pasien atau pertimbangan lainnya, fibroadenoma soliter pada wanita muda biasanya diangkat untuk menghilangkan kecemasan pasien. Walaupun begitu, kebanyakan fibroadenoma bersifat self-limitting dan banyak yang tidak terdiagnosis, sehingga pendekatan konservatif lebih digunakan. Pemeriksaan USG dan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosis yang akurat. Kemudian, pasien dijelaskan mengenai hasil biopsi, dan eksisi fibroadenoma dapat dihindari. Sclerosing disorder: klinis dari sclerosing adenosis mirip dengan carcinoma. Oleh karena itu kelainan ini dapat disalahartikan sebagai carcinoma pada pemeriksaan fisik, mammography, dan pemeriksaan patologi makroskopis. Biopsi eksisi dan pemeriksaan histology seringkali diperlukan untuk menyingkirikan diagnosis carcinoma. Periductal mastitis: massa yang nyeri dibelakang areola mammae diaspirasi dengan 21gauge needle yang melekat ke syringe 10 mL. Adanya cairan yang terambil dilakukan pemeriksaan sitologi dan untuk kultur digunaka medium transport yang sesuai untuk deteksi bakteri anaerob. Pasien diberi antibiotik mulai dari Metronidazol dan Dicloxacillin sambil menunggu hasil kultur. Kebanyakan kasus berrespon dengan baik, tetapi bila ditemukan pus,
32

maka tindakan operatif harus dilakukan. Abses subareolar biasanya unilocular dan sering mengenai satu sistem duktus. USG preoperative dapat membantu menentukan daerah perluasannya. Ahli bedah dapat mengambil tindakan simple drainage (ada risiko problem berulang lagi) atau pembedahan definitive. Pada wanita child-bearing age, simple drainage lebih dipilih, tetapi bila ada infeksi anaerob, infeksi berulang sering terjadi. Abses berulang dengan fistula merupakan masalah yang sulit dan diterapi dengan fistulectomy atau major duct excision (tergantung keadaan). Bila abses periareolar yang terlokalisasi berulang pada daerah yang sama dan terbentuk fistula, tindakan yang lebih dipilih adalah fistulectomy. Di lain pihak, bila subareolar sepsis difus, lebih dari 1 segmen atau lebih dari 1 fistula, makan total duct excision lebih dipilih. Terapi antibiotik bermanfaat untuk infeksi berulang setalh eksisi fistulasi, dan dikonsumsi 2-4 minggu direkomendasikan sebelum total duct excision.

2.4 Tumor Ganas Payudara 2.4.1 Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada negara berkembang, yaitu sekitar 18% dari seluruh kelompok kanker. Insidensi di negara Inggris yaitu 2 : 1000 wanita tiap tahun, dengan prevalensi yaitu 2% wanita pada umur 50 tahun. Kurva insidensi Ca mammae menurut usia terus meningkat sejak usia 30 tahun. Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 20 tahun. (Henry M.M, Thompson J.N, 2007).

Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 20 tahun

33

Gambar 2.12 Prevalensi Carcinoma mammae (Henry M.M, Thompson J.N, 2007).

2.4.2 Etiologi Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun penyebabnya sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain: 1. Usia Insiden kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause, adapun pada usia sebelum 35 tahun, yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah

Grafik 2. Peningkatan Resiko Ca Mammae seiring dengan bertambahnya usia dimulai pada usia 35 tahun dan mencapai puncaknya pada usia 65 tahun.

34

2. Ras Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi. 3. Pernah menderita kanker payudara Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae primer mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca mammae kontralateral. Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun. 4. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko lebih meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. Risiko juga meningkat apabila keluarga menderita kanker bilateral atau saat premenopause.

5. Hormonal Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk

berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan insidens Ca mammae yang berhubungan dengan penggunaan kotrasepsi injeksi seperti depotmedroxyprogesterone acetate (DMPA). Berdasarkan beberapa penelitian, didapatkan kesimpulan bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone Replacement Therapy = HRT) pada wanita perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan resiko Ca mammae. Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima

35

Estrogen Hormon Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan benigna pada mammae-nya
6. Faktor diet

The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak dan insiden dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dan dalam jangka waktu panjang dapat meningkatkan resiko Ca mammae dua kali lipat karena, akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker. Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum 7. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik). 8. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara. Risiko menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun. 9. Menyusui dan Menopause Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6 bulan selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Ca mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu tidak lagi disetujui. Untuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas 55 tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mulai menopause sebelum usia 45 tahun. Induksi menopause buatan dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada wanitawanita yang mengalami oophorectomy (pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35 tahun.

10. Kepadatan Jaringan Payudara
36

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat

11. Obesitas Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. Sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. Penelitian membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan langsung dengan berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5 sampai 2 kali lebih tinggi daripada wanita tidak obese. 12. Radiasi Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis, dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan TBC paru, mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposure multiple dengan dosis yang relative kecil beresiko sama dengan exposure tunggal dosis besar. 13. Paritas dan Fertilitas Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih tinggi untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang pernah hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae sekitar 1/3 kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan secara terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada usia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi dibandingkan nullipara. 14. Perubahan payudara tertentu

37

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS]. 15. Perubahan Genetik Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

38

Gambar 2.13 Kuadran mammae (Skandalakis)

2.4.3 Insidensi2 Tabel 1.1. Persentase insidensi dari kanker payudara herediter, familial, dan sporadik Sporadic breast cancer Familial breast cancer Hereditary breast cancer BRCA-1a 65–75% 20–30% 5–10%

45%

BRCA-2 p53 (Li-Fraumeni syndrome) STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers syndrome) PTEN (Cowden disease) MSH2/MLH1 (Muir-Torre syndrome) ATM (Ataxia-telangiectasia) Unknown

35% 1% <1% <1% <1% <1% 20%

Affected gene. SOURCE: Adapted with permission from Martin AM et al. 47 Risk Factors Estimated Relative Risk >4
39

Advanced age

Family history
  

Family history of ovarian cancer in women < 50y >5 One first-degree relative Two or more relatives (mother, sister) >2 >2

Personal history
   

Personal history Positive BRCA1/BRCA2 mutation Breast biopsy with atypical hyperplasia Breast biopsy with LCIS or DCIS

3-4 >4 4-5 8-10

Reproductive history
  

Early age at menarche (< 12 y) Late age of menopause Late age of first term pregnancy (>30 y)/nulliparity

2 1.5-2 2

Use of combined estrogen/progesterone HRT Current or recent use of oral contraceptives Lifestyle factors
  

1.5-2 1.25

Adult weight gain Sedentary lifestyle Alcohol consumption

1.5-2 1.3-1.5 1.5

40

DCIS = ductal carcinoma in situ; HRT = hormone replacement therapy; LCIS = lobular carcinoma in situ.

2.4.4 Klasifikasi Kanker Payudara 1. Non invasive carcinoma a) Ductal carcinoma in situ Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker. DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

A
41

B

Gambar 2.14 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) Lobular carcinoma in situ Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

Gambar 2.15 Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma I. Paget’s disease dari papilla mammae

42

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif. II. Invasive ductal carcinoma a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%) Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi. b. Medullary carcinoma (4%) Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.
43

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%) Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. d. Papillary carcinoma (2%) Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%) Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.

III. Invasive lobular carcinoma (10%) Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine) Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1 Location Nipple Lobular (%) Ductal (%) Combination (%) 2.2 1.7 1.9

44

Central Upper inner Lower inner Upper outer Lower outer Axillary tail Overlapping* NOS (not otherwise specified)

6.0 7.3 3.8 37.0 5.8 0.8 18.6 18.6

5.3 9.2 4.7 36.9 6.4 0.8 18.2 16.8

6.1 8.3 3.9 37.1 5.7 0.6 19.9 16.5

*Lesions overlap between two quadrants within the breast. 2.4.5 Staging 6
Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer Tumor Primer (T) TX T0 Tis Tis(DCIS) Tis(LCIS) Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti terdapat tumor primer Carcinoma in situ Ductal carcinoma in situ Lobular carcinoma in situ

Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor) T1 T1mic Tumor ≤ 2 cm Microinvasion ≤ 0.1

45

T1a T1b T1c T2 T3 T4

Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm Tumor > 5 cm Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini : Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama Kriteria T4a dan T4b Inflammatory carcinoma

T4a T4b

T4c T4d

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N) NX N0 N1 N2 KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat) Tidak ada metastasis ke KGB regional Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya. Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N2a

N2b

46

N3

Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

N3a N3b N3c

Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN) pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi) Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm

pN0b

pN0(i–) pN0(i+)

pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RTPCR) pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RTPCR) pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm) Metastasis ke 1-3 KGB aksila Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi

pN1mi pN1a pN1b

47

sentinel KGB, secara klinis tidak tampak pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b) Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm) tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke KGB infraklavikula Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

pN2

pN2a pN2b

pN3

pN3a

pN3b

pN3c

Metastasis Jauh (M) MX M0 M1 Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh

Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas. Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis. 48

Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn). RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction. SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings Stage 0 Stage I Stage IIA Tis T1a T0 T1a T2 Stage IIB T2 T3 Stage IIIA T0 T1a T2 T3 T3 Stage IIIB T4 T4 T4 Stage IIIC Stage IV Any T Any T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

49

T1 termasuk T1 mic. SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.

2.4.6 Diagnosis a. Anamnesa Gejala yang yang paling sering meliputi 3 : 1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak b. Puting susu terasa mengeras 2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara b. Puting susu tertarik ke dalam payudara c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk. 3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.(4) Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.(6)

b. Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi

50

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.6

Gambar 2. 16 Pemeriksaan Mamae dengan Inspeksi

2. Palpasi Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.6

Gambar 2.17 Pemeriksaan Mamae dengan Palpasi

c. Pemeriksaan penunjang 1. Mammografi

51

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi. (6,9) Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar. Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan

mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.7 2. Ultrasonografi (USG) Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu
52

hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.6 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.(6) MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.(7) 4. Biopsi Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil
53

negatif. Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.7 Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya coreneedle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.2,7 5. Biomarker Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma. (8) Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. (6)

2.4.7 Skrining

54

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society ( 4) :  Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.  Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.  Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan.  Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram setiap tahun.  Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.  Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap tahun.  Wanita termasuk risiko tinggi bila : - mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 - mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik - mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga - pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun - mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom ini.  Wanita dengan risiko sedang bila : - mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga - mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)

- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan mammogram
55

Tabel 1.5. Penilaian risiko kanker payudara6 Faktor risiko Relative Risk

Usia menarche (tahun) >14 12–13 <12 Umur (tahun) Pasien tanpa saudara yg menderita kanker <20 20–24 25–29 or nullipara ≥ 30 Pasien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker <20 20–24 25–29 or nullipara ≥ 30 Pasien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker <20 20–24 6.80 5.78
56

1.00 1.10 1.21

1.00 1.24 1.55 1.93

1.00 2.64 2.76 2.83

25–29 or nullipara ≥30 Breast biopsies (n) Pasien berumur < 50 tahun saat konseling 0 1 2 Pasien berumur 50 tahun saat konseling 0 1 2 Atypical hyperplasia No biopsies At least 1 biopsy, no atypical hyperplasia

4.91 4.17

1.00 1.70 2.88

1.00 1.27 1.62

1.00 0.93

No atypical hyperplasia, hyperplasia status unknown for at least 1 biopsy 1.00 Atypical hyperplasia in at least 1 biopsy 1.82

2.4.8 Penatalaksanaan Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.
57

Gambar 7. Macam-macam operasi carcinoma mammae

Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi. (7,10) A. Terapi secara pembedahan 1. Mastektomi partial (breast conservation) Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma
58

mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis. Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.7 Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara:    Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak dianjurkan untuk Ca mammae Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor. Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy). Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-pasien dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm). Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa radiasi resiko kekambuhannya tinggi. 2. Modified Radical Mastectomy Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical Operation) Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa para ahli bedah.  Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor
59

digunakan oleh

dipertahankan.  Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss

Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat. 3. Total Mastectomy Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y, 2006) B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan) 1. Radioterapi Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan. (6) 2. Kemoterapi Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada Ca mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant. Biasanya diberikan kombinasi CMF
60

(Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil). Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara. Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang. Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan estrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi risiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan risiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause. Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:     Kanker yang didukung oleh estrogen Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita. Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung
61

telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium. Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh. a. Kemoterapi adjuvan Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5fluorourasil dan methotrexate. Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. (6) b. Neoadjuvant chemotherapy Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila
62

diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. (6) 3. Terapi anti-estrogen Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.6,7 4. Terapi antibodi anti-HER2/neu Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin

menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan. 2.4.9 Prognosis Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun 1983-1987
63

telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%. (6)

BAB III KESIMPULAN

1. Tumor Mamae (payudara) diklasifikasikan menjadi 2 kelompok kategori yaitu, tumor payudara jinak
(benign) dan tumor payudara ganas (maligna).

2. Hampir 40 % pasien wanita yang datang berobat ke dokter atau rumah sakit, datang dengan kelainan lesi jinak payudara. Selain tingginya insiden dari lesi mamae yang bersifat benign, keganasan pada kelenjar mamae juga menjadi penyebab utama kematian pada wanita. 3. Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi kanker, maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. 4. Penggunaan mammografi, Ultrasound , Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien. 5. Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). 6. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks
64

uterus. Pencegahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaan rutin payudara. 7. Penegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedur pemeriksaan klinis dan beberapa pemeriksaan penunjang, dengan Gold standard diagnostik menggunakan pemeriksaan histopatologik

DAFTAR PUSTAKA

1. Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et all, ed.

The Washington Manual of Surgery. Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 40.
2. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005. 3. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Semarang.2003 4. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta. 5. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997 6. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 7. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Jakarta. 8. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD. 9. Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et all, ed.

The Washington Manual of Surgery. Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 40.
65

10. Evans A, Ellis I. 2002. Breast Benign Calcification. In: Evans A, Pinder S, Wilson R,

Ellis I, ed. 2002. Breast Calcification a Diagnostic Manual. London: Greenwich Medical Media. p 4, 5-6, 12, 20
11. Greenall M.J, Wood W.C. 2000. Cancer of the Breast. In: Morris J.P, Wood W.C, ed.

Oxford Textbook of Surgery. Second edition. Oxford University Press. p 107
12. Henry M.M, Thompson J.N. 2007. Breast Disease. Clinical Surgery. Second edition.

Elsevier. p 453
13. Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Diagnostic Procedures. In: Schroder G, ed. Atlas of

Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. p 19-21
14. Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Surgery for Breast Carcinoma. In: Schroder G, ed.

Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 67, 81-82
15. Kirby I.B. 2006. The Breast. In: Brunicardi F.C et all, ed. Schwartz’s Principles of

Surgery. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company.
16. Schnitt S.J, Connolly J.L. 2000. Pathology of Benign Breast Disorders. In: Harris J.R,

Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, ed. Disease of the Breast. Second edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 15
17. Schnitt S.J, Connolly J.L. 2000. Staging of Breast Cancer. In: Harris J.R, Lippman M.E,

Morrow M, Osborne K, ed. Disease of the Breast. Second edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 34
18. Skandalakis et all. 2000. Breast. Skandalakis Surgical Anatomy. Second edition.

NewYork: Springer Science and Business Media Inc.
19. Zollinger R.M. 2003. Additional Procedures. In: Zollinger Sr, ed. Zollinger Atlas of

Surgical Operation. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company

66

67

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->