SINDROMA DOWN

I. Pendahuluan

Sindroma Down merupakan kelainan kromosom yang paling sering terjadi. Angka kejadian kelainan ini mencapai 1 dalam 1000 kelahiran. Di Amerika Serikat, setiap tahun lahir 3000 sampai 5000 anak dengan kelainan ini. Sedangkan di Indonesia prevalensinya lebih dari 300 ribu jiwa.1 Kelainan Sindroma Down terjadi karena kelebihan jumlah kromosom pada kromosom nomor 21, yang seharusnya dua menjadi tiga sehingga jumlah seluruh kromosom mencapai 47 buah. Pada manusia normal jumlah kromosom sel mengandung 23 pasangan kromosom.2 Akibat proses tersebut, terjadi goncangan sistem metabolisme di dalam sel sehingga muncul kelainan ini. Kelainan kromosom itu bukan faktor keturunan.2 Anak yang menyandang Sindroma Down ini akan mengalami keterbatasan kemampuan mental dan intelektual. Selain itu, penderita seringkali mengalami perkembangan tubuh yang abnormal, pertahanan tubuh yang relatif lemah, penyakit jantung bawaan, alzheimer, leukemia, dan berbagai masalah kesehatan lain. 3 Hingga kini, penyebab kelainan jumlah kromosom itu masih belum dapat diketahui. Beberapa pakar meyakini adanya abnormalitas hormonal, pengaruh sinar X, infeksi virus, masalah kekebalan tubuh, atau predisposisi genetis yang menyebabkan pembagian sel tidak sempurna.3 Pendapat yang menyatakan semakin tinggi usia ibu semakin besar kemungkinan ia memiliki anak Sindroma Down. Penelitian terakhir di Amerika Serikat membuktikan lebih dari 85% anak Sindroma Down dilahirkan dari ibu yang usianya tidak lebih dari 35 tahun. Peneliti lain menyatakan usia ayah juga berpengaruh. Memang kelebihan kromosom trisomi 21 bisa disebabkan baik dari ibu ataupun ayah, meski kebanyakan kromosom yang berlebih didapat dari ibu.2 Diagnosis Sindroma Down dapat ditegakkan ketika bayi masih berada dalam kandungan dan tes penyaringan biasanya dilakukan pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun. Kadar alfa-fetoprotein yang rendah di dalam darah ibu menunjukkan

resiko tinggi terjadinya Sindroma Down pada janin yang dikandungnya. Dengan pemeriksaan USG bisa diketahui adanya kelainan fisik pada janin.3 Anak dengan Sindroma Down membutuhkan perawatan medis yang sama seperti anak-anak lain, misalnya imunisasi. Hal yang lebih menggembirakan kini tersedia program intervensi dini berupa tempat pengasuhan anak atau kelompok bermain dan berbagai strategi pendidikan khusus terintegrasi yang memungkinkan anak lebih berpartisipasi aktif dalam kegiatan belajar. Penelitian membuktikan bahwa intervensi dini, pengayaan lingkungan dan bantuan serta dukungan dari keluarga membawa kemajuan yang berarti dibandingkan dengan anak yang tidak mengikuti program tersebut.2,3 II. Epidemiologi Kejadian sindrom Down diperkirakan satu per 800 ke satu per 1000 kelahiran. Pada tahun 2006, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit memperkirakan tingkat sebagai satu per 733 kelahiran hidup di Amerika Serikat (5429 kasus baru per tahun). Sekitar 95% dari ini adalah trisomi 21. Sindrom Down terjadi pada semua kelompok etnis dan di antara semua kelas ekonomi.1,4 Ibu usia mempengaruhi kemungkinan hamil bayi dengan sindrom Down. Pada usia ibu 20 sampai 24, probabilitasnya adalah satu di 1562, pada usia 35 sampai 39 probabilitasnya adalah satu di 214, dan di atas usia 45 probabilitasnya adalah satu di 19. Meskipun kemungkinan meningkat dengan usia ibu, 80% anak dengan sindrom Down dilahirkan pada wanita di bawah usia 35, mencerminkan kesuburan keseluruhan kelompok usia tersebut. 1,3 Data terakhir juga menunjukkan bahwa usia ayah, khususnya di luar 42, juga meningkatkan risiko mewujudkan sindrom Down. Penelitian saat ini menunjukkan bahwa sindrom Down karena peristiwa acak selama pembentukan sel kelamin atau kehamilan. Belum ada bukti bahwa itu adalah karena perilaku orang tua (selain usia) atau faktor lingkungan.1,4

III. Etiologi
2

Sindrom Down banyak dilahirkan oleh ibu berumur tua (resiko tinggi), ibu-ibu di atas 35 tahun harus waspada akan kemungkinan ini. Angka kejadian Sindrom Down meningkat jelas pada wanita yang melahirkan anak setelah berusia 35 tahun ke atas. Sel telur wanita telah dibentuk pada saat wanita tersebut masih dalam kandungan yang akan dimatangkan satu per satu setiap bulan pada saat wanita tersebut akil balik. Pada saat wanita menjadi tua, kondisi sel telur tersebut kadang-kadang menjadi kurang baik dan pada waktu dibuahi oleh sel telur laki-laki, sel benih ini mengalami pembelahan yang kurang sempurna. Penyebab timbulnya kelebihan kromosom 21 bisa pula karena bawaan lahir dari ibu atau bapak yang mempunyai dua buah kromosom 21, tetapi terletak tidak pada tempat yang sebenarnya, misalnya salah satu kromosom 21 tersebut menempel pada kromosom lain sehingga pada waktu pembelahan sel kromosom 21 tersebut tidak membelah dengan sempurna. Faktor yang memegang peranan dalam terjadinya kelainan kromosom adalah: 1. Umur ibu : biasanya pada ibu berumur lebih dari 30 tahun, mungkin karena suatu ketidak seimbangan hormonal. Umur ayah tidak berpengaruh. 2. Kelainan kehamilan. 3. Kelainan endokrin pada ibu : pada usia tua daopat terjadi infertilitas relative, kelainan tiroid. IV. Patofisiologi Semua individu dengan sindrom down memiliki tiga salinan kromosom 21. sekitar 95% memiliki salinan kromosom 21 saja. Sekitar 1 % individu bersifat mosaic dengan beberapa sel normal. Sekitar 4 % penderita sindrom dowm mengalami translokasi pada kromosom 21. Kebanyakan translokasi yang mengakibatkan sindrom down merupakan gabungan pada sentromer antara kromosom 13, 14, 15. Jika suatu translokasi berhasil diidentifikasi, pemeriksaan pada orang tua harus dilakukan untuk mengidentifikasi individu normal dengan resiko tinggi mendapatkan anak abnormal.5 V. Manifestasi Klinis

Gambar 1. Penampakan Klinis dan Genetik Sindroma Down.6

Secara klinis, ciri-ciri anak penderita sindrom down antara lain7,8: 1. Keterbelakangan pertumbuhan 2. Aneka derajat keterbelakangan jiwa 3. Kelainan kraniofasial 4. Celah kelopak mata miring (biasanya ke atas) 5. Lipatan epikantus (lipatan kulit ekstra di sudut medial mata) 6. Wajah lebar dan mendatar 7. Telinga kecil 8. Bibir bawah yang berkerut kerut 9. Tangan lebar dan satu garis melintang atau garis simian Tanda yang paling penting pada neonatus adalah7,8: 1. Hipotonia umum 2. Fisura palpebra yang oblique 3. Kulit leher yang berlebihan 4. Tengkorak yang kecil dan datar 5. Tulang pipi yang tinggi 6. Lidah yang menonjol 7. Jari kelingking pendej dan melengkung ke dalam

VI. Kriteria Diagnosis

Gambar 2. Anak dengan Sindroma Down.5

Gambar 4. Penampakan klinis tangan anak dengan Sindroma Down. Gambar 3. Neonatus dengan Sindroma Down.5

Derajat atau tingkat retardasi mental diekspresikan dalam berbagai istilah. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IVTR) memberikan empat tipe retardasi mental, yang mencerminkan tingkat gangguan intelektual antara lain : retardasi mental ringan, sedang, berat, dan sangat berat.8 Adapun kriteria diagnostik untuk retardasi mental menurut DSM-IV antara lain : 8 a. Fungsi intelektual yang secara bermakna di bawah rata-rata: IQ kira-kira 70 atau kurang pada tes IQ yang dilakukan secara individual (untuk bayi, pertimbangan klinis adanya fungsi intelektual yang jelas di bawah rata-rata)

b. Adanya defisit atau gangguan yang menyertai dalam fungsi adaptif sekarang (yaitu, efektivitas orang tersebu untuk memenuhi standar-standar yang dituntut menurut usianya dalam kelompok kulturalnya) pada sekurangnya dua bidang keterampilan berikut : komunikasi, merawat diri sendiri, keterampilan sosial/interpersonal, menggunakan sarana masyarakat, mengarahkan diri sendiri, keterampilan akademik fungsional, pekerjaan, liburan, kesehatan, dan keamanan.

c. Onset sebelum usia 18 tahun Penulisan didasarkan pada derajat keparahan yang mencerminkan tingkat gangguan intelektual: a. b. c. d. Retardasi mental ringan Retardasi mental sedang Retardasi mental berat : tingkat IQ 50-55 sampai kira: tingkat IQ 35-40 sampai 50-55 : tingkat IQ 20-25 sampai 35-40 kira 70

Retardasi mental sangat berat : tingkat IQ dibawah 20 atau 25

e. Retardasi mental, keparahan tidak ditentukan : jika terdapat kecurigaan kuat adanya retardasi mental tetapi inteligensi pasien tidak dapat diuji oleh tes inteligensi baku. Untuk gangguan kromosom dan metabolik, seperti Sindroma Down, Sindroma X rapuh, dan fenilketonuria (PKU) merupakan gangguan yang sering dan biasanya menyebabkan sekurangnya retardasi mental sedang.8 VII. Diagnosis Diagnosis dapat dibuat setelah riwayat penyakit, pemeriksaan intelektual yang baku, dan pengukuran fungsi adaptif menyatakan bahwa perilaku anak sekarang adalah secara bermakna dibawah tingkat yang diharapkan. Suatu riwayat penyakit dan wawancara psikiatrik sangat berguna untuk mendapatkan gambaran longitudinal perkembangan dan fungsi anak, sedangkan pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium dapat digunakan untuk memastikan penyebab dan prognosis. 5,8 Riwayat Penyakit dan Wawancara Psikiatrik Riwayat penyakit paling sering didapatkan dari orang tua atau pengasuh, dengan perhatian khusus pada kehamilan ibu, persalinan, kelahiran, riwayat keluarga retardasi mental, dan gangguan herediter. Selain itu, sebagai bagian riwayat penyakit klinisi sebaiknya menilai latar belakang sosiokultural pasien, iklim emosional di rumah, dan fungsi intelektual pasien. 8 Terdapat dua faktor yang sangat berperan penting dalam mewawancara pasien, antara lain sikap pewawancara dan cara berkomunikasi dengan pasien. Dalam wawancara pewawancara dan pengasuh harus berusah untuk memberikan pasien tersebut suatu penjelasan yang jelas, suportif, dan konkret tentang proses diagnostik, terutama pasien dengan bahasa resptif yang memadai. 8

Pemeriksaan Fisik Berbagai bagian tubuh mungkin memiliki karakteristik tertentu yang sering ditemukan pada orang dengan retardasi mental seperti Sindroma Down ini dan kemungkinan memiliki penyebab pranatal. Pemeriksaan fisik pasien dengan Sindroma Down dapat dilihat dari gambaran klinis fisik pasien yang telah dijelaskan sebelumnya. 8 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan sitogenik Diagnosis klinis harus dikonfirmasikan dengan studi sitogenetika. Karyotyping sangat penting untuk menentukan risiko kekambuhan. Dalam translokasi sindrom Down, karyotyping dari orang tua dan kerabat lainnya diperlukan untuk konseling genetik yang tepat. 5

b. Amniosentesis Amniosentesis pemeriksaan yang berguna untuk diagnosis berbagai kelainan kromososm bayi terutama Sindroma Down, dimana dengan mengambil sejumlah kecil cairan amniotik dari ruang amnion secara transabdominal antara usia kehamilan 14-16 minggu. Amniosentesis dianjurkan untuk semua wanita hamil di atas usia 35 tahun. 8

Gambar 5. Karyotipe G-banded menunjukkan trisomi 21 (47,XY,+21).5

Gambar 6. Karyotipe G-banded menunjukkan trisomi 21 dari lengan isochromosome arm 21q tipe [46,XY,i(21)(q10)]5

c. Interphase fluorescence in situ hybridization (FISH) FISH dapat digunakan untuk diagnosis cepat. Hal ini dapat berhasil di kedua diagnosis prenatal dan diagnosis pada periode neonatal. Mosaicismyang tersembunyi untuk trisomi 21 sebagian dapat menerangkan hubungan yang telah dijelaskan antara sejarah keluarga sindrom Down dan risiko penyakit Alzheimer. Skrining untuk mosaicism dengan FISH diindikasikan pada pasien tertentu dengan gangguan perkembangan ringan dan mereka dengan Alzheimer onset dini. 5

d. Echocardiography

Tes ini harus dilakukan pada semua bayi dengan Sindroma Down untuk mengidentifikasi penyakit jantung bawaan, terlepas dari temuan pada pemeriksaan fisik. 5
VIII. Diagnosis Banding

Adapun diagnosis banding dari Sindroma Down ini adalah5:

Trisomi 18 49,XXXXY chromosome Other high-order multiple X chromosomes Zellweger syndrome Other peroxisomal disorders

IX. Manajemen Penanganan anak Sindroma Down didasarkan pada penanganan dasar untuk anak dengan retardasi mental yang meliputi edukasi, psikoterapi, dan farmakoterapi.8 1. Edukasi Penyediaan pendidikan khusus bagi anak yang mengalami retardasi mental yang meliputi remediasi, tutoring, dan pelatihan kemampuan sosial.

2.

Psikoterapi Terapi perilaku dilakukan untuk membentuk dan meningkatkan kemampuan perilaku sosial serta mengontrol dan meminimalkan perilaku agresif dan destruktif. Terapi kognitif, seperti menanamkan nilai yang benar dan latihan relaksasi dengan mengikuti instruksi, direkomendasikan untuk anak yang mampu mengikuti instruksi. Terapi psikodinamik digunakan untuk mengurangi konflik tentang pencapaian yang diharapkan yang dapat mengakibatkan kecemasan, kemarahan dan depresi.

3.

Farmakoterapi Penderita Sindroma Down yang disertai gejala ADHD atau depresi dapat diberikan stimulan atau antidepresan. Agitasi, agresi, dan tantrum merespon baik
9

terhadap pemberian antipsikotik. Antipsikotik atipikal seperti risperidone (Risperidal) dan olazapine (Zyprexal) lebih dipilih karena memiliki kecenderungan lebih kecil dalam mengakibatkan gejala ekstrapiramidal dan diskinesia. Litium (Eskalith) berguna dalam mengontrol sifat agresif atau menyakiti diri sendiri. Carbamazepin (Tegretol), valproate (Depakene), dan propanolol (Inderal) juga dapat digunakan untuk perilaku agresif dan tantrum. Pemberian antibiotik yang adekuat sangat diperlukan pada pasien Sindroma Down dengan infeksi karena terbukti mampu mencegah mortalitas. Beberapa hal lain yang perlu diperhatikan pada manajemen Sindroma Down adalah perlu dilakukan8: 1. Intervensi dini terhadap kelainan perkembnagan terutama menyangkut kemampuan kognitif dan perkembnagan sosial,
2.

Perhatian yang lebih pada status nutrisi meliputi kesulitan menyusu pada bayi Sindroma Down dan pencegahan obesitas pada usia anak dan remaja

3.

Monitoring pertumbuhan dan perkembangan dengan curva spesial untuk Sindroma Down dan disesuaikan dengan tahap-tahap perkembangan anak Sindroma Down

4.
5.

Pemeriksaan kardiologi pada bayi baru lahir Pemeriksaan mata dan telinga serta pendeteksian fungsi tiroid pada bayi baru lahir dan rutin pada anak Sindroma Down

6.
7.

Perawatan mulut dan gigi Atlanto-axial instability screening pada usia tiga tahun Konseling genetik.

8.

X. Prognosis
10

44 % syndrom down hidup sampai 60 tahun dan hanya 14 % hidup sampai 68 tahun. Tingginya angka kejadian penyakit jantung bawaan pada penderita ini yang mengakibatkan 80 % kematian. Meningkatnya resiko terkena leukimia pada syndrom down adalah 15 kali dari populasi normal. Penyakit Alzheimer yang lebih dini akan menurunkan harapan hidup setelah umur 44 tahun. Anak syndrom down akan mengalami beberapa hal berikut : 1. 2. 3. 4. Gangguan tiroid Gangguan pendengaran akibat infeksi telinga berulang dan otitis serosa Gangguan penglihatan karena adanya perubahan pada lensa dan kornea Usia 30 tahun menderita demensia (hilang ingatan, penurunan kecerdasan danperubahan kepribadian)

11

RINGKASAN Sindroma Down merupakan kelainan kromosom yang paling sering terjadi. Angka kejadian kelainan ini mencapai 1 dalam 1000 kelahiran. Kelainan Sindroma Down terjadi karena kelebihan jumlah kromosom pada kromosom nomor 21, yang seharusnya dua menjadi tiga sehingga jumlah seluruh kromosom mencapai 47 buah. Pada manusia normal jumlah kromosom sel mengandung 23 pasangan kromosom.[2] Akibat proses tersebut, terjadi goncangan sistem metabolisme di dalam sel sehingga muncul kelainan ini. Kelainan kromosom itu bukan faktor keturunan. Semua individu dengan sindrom down memiliki tiga salinan kromosom 21. sekitar 95% memiliki salinan kromosom 21 saja. Sekitar 1 % individu bersifat mosaic dengan beberapa sel normal. Sekitar 4 % penderita sindrom dowm mengalami translokasi pada kromosom 21. Kebanyakan translokasi yang mengakibatkan sindrom down merupakan gabungan pada sentromer antara kromosom 13, 14, 15. ciri-ciri anak penderita sindrom down antara lain: keterbelakangan pertumbuhan, aneka derajat keterbelakangan jiwa, kelainan kraniofasial, celah kelopak mata miring (biasanya ke atas), lipatan epikantus (lipatan kulit ekstra di sudut medial mata), wajah lebar dan mendatar,telinga kecil, bibir bawah yang berkerut kerut, dan tangan lebar dan satu garis melintang atau garis simian. Diagnosis dapat dibuat setelah riwayat penyakit, pemeriksaan intelektual yang baku, dan pengukuran fungsi adaptif menyatakan bahwa perilaku anak sekarang adalah secara bermakna dibawah tingkat yang diharapkan. Suatu riwayat penyakit dan wawancara psikiatrik sangat berguna untuk mendapatkan gambaran longitudinal perkembangan dan fungsi anak, sedangkan pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium dapat digunakan untuk memastikan penyebab dan prognosis. Penanganan anak Sindroma Down didasarkan pada penanganan dasar untuk anak dengan retardasi mental yang meliputi edukasi, psikoterapi, dan farmakoterapi. 44 % syndrom down hidup sampai 60 tahun dan hanya 14 % hidup sampai 68 tahun. Tingginya angka kejadian penyakit jantung bawaan pada penderita ini yang mengakibatkan 80 % kematian.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. N

Heyn, Sietske. PhD. 2011. Down Syndrome. Available at: http://www.medicinenet.com/down_syndrome/article.htm. Akses 19 Maret 2011. Educational Trust. p81-86

2. Fatusi, Buckley, Sue. 2005. Specificity in Down syndrome. The Down Syndrome 3. Riyanto, Buckley, S. and Bird, G. (2001). Memory Development for Individuals

with Down Syndrome. The Down Syndrome Educational Trust, p112.120

4. Sherman SL, Allen EG, Bean LH, Freeman SB. Epidemiology of Down

Syndrome. Mental Retardation And Developmental Disabilities Research Reviews. 2007; 13: 221 227
5. Chen

Harold. Genetics of Down Syndrome. Available http://emedicine.medscape.com/article/943216. Akses 21 Maret 2011. EGC, Jakarta. P.135

at:

6. Sadler, T. 2000. Embriologi Kedokteran Langman. Penerbit Buku Kedokteran 7. Elsevier

inc.. Genetic of Down Syndrome. http://www.netterimages.net. Akses 21 Maret 2011. Sinopsis Psikiatri Jilid 2. Jakarta. 1997. 35:673-696

Available

at:

8. Kaplan, Harold I., Sadock, Benjamin J., Grebb, Jack A. Retardasi Mental.

13