ASKEP MENARIK DIRI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI I. KONSEP DASAR Isolasi adalah keadaan dimana individu atau kelompok mengalami atau merasakan kebutuhan atau keinginan untuk meningkatkan keterlibatan dengan orang lain tetapi tidak mampu untuk membuat kontak ( Carpenito, 1998 ) Isolasi sosial adalah suatu keadaan kesepian yang dialami oleh seseorang karena orang lain menyatakan sikap yang negatif dan mengancam (Towsend,1998) Seseorang dengan perilaku menarik diri akan menghindari interaksi dengan orang lain. Individu merasa bahwa ia kehilangan hubungan akrab dan tidak mempunyai kesempatan untuk membagi perasaan, pikiran dan prestasi atau kegagalan. Ia mempunyai kesulitan untuk berhubungan secara spontan dengan orang lain, yang dimanivestasikan dengan sikap memisahkan diri, tidak ada perhatian dan tidak sanggup membagi pengalaman dengan orang lain (DepKes, 1998). II. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI Faktor predisposisi terjadinya perilaku menarik diri adalah kegagalan perkembangan yang dapat mengakibatkan individu tidak percaya diri, tidak percaya orang lain, ragu takut salah, putus asa terhadap hubungan dengan orang lain, menghindar dari orang lain, tidak mampu merumuskan keinginan dan meresa tertekan. Sedangkan faktor presipitasi dari faktor sosio-cultural karena menurunnya stabilitas keluarga dan berpisah karena meninggal dan fakto psikologis seperti berpisah dengan orang yang terdekat atau kegagalan orang lain untuk bergantung, merasa tidak berarti dalam keluarga sehingga menyebabkan klien berespons menghindar dengan menarik diri dari lingkungan (Stuart and sundeen, 1995). III. TANDA DAN GEJALA Observasi yang dilakukan pada klien akan ditemukan (data objektif) : 1. Apatis, ekspresi, afek tumpul. 2. Menghindar dari orang lain (menyendiri) klien tampak memisahkan diri dari orang lain. 3. Komunikasi kurang atau tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain atau perawat. 4. Tidak ada kontak mata, klien lebih sering menunduk. 5. Berdiam diri di kamar/tempat berpisah klien kurang mobilitasnya. 6. Menolak hubungan dengan orang lain klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap. 7. Tidak melakukan kegiatan sehari-hari, artinya perawatan diri dan kegiatan rumah tangga seharihari tidak dilakukan. 8. Posisi janin pada saat tidur. Data subjektif sukar didapat jika klien menolak berkomunikasi, beberapa data subjektif adalah menjawab dengan singkat kata-kata tidak, ya, tidak tahu. IV. KAREKTERISTIK PERILAKU Gangguan pola makan : tidak nafsu makan atau makan berlebihan. Berat badan menurun atau meningkat secara drastis. Kemunduran secara fisik. Tidur berlebihan. Tinggal di tempat tidur dalam waktu yang lama. Banyak tidur siang.

 Kurang bergairah. Tidak memperdulikan lingkungan. Kegiatan menurun. Immobilisasai. Mondar-mandir (sikap mematung, melakukan gerakan berulang). Keinginan seksual menurun. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN ISOLASI SOSIAL ; MENARIK DIRI. I. Deskripsi Tanggapan atau deskripsi tentang isolasi yaitu suatu keadaan kesepian yang dialami oleh seseorang karena orang lain menyatakan sikap yang negatif dan mengancam (towsend, 1998). Seseorang dengan perilaku menarik diri akan menghindari interaksi dengan orang lain. II. Pengkajian Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa berupa faktor presipitasi, penilaian stressor , suberkoping yang dimiliki klien. Setiap melakukan pengajian ,tulis tempat klien dirawat da tanggal dirawat isi pengkajian meliputi : a. Identitas Klien Meliputi nama klien , umur , jenis kelamin , status perkawinan, agama, tangggal MRS , informan, tangggal pengkajian, No Rumah klien dan alamat klien. b. Keluhan Utama Keluhan biasanya berupa menyediri (menghindar dari orang lain) komunikasi kurang atau tidak ada , berdiam diri dikamar ,menolak interaksi dengan orang lain , tidak melakukan kegiatan sehari hari , dependen. c. Faktor predisposisi kehilangan , perpisahan , penolakan orang tua ,harapan orang tua yang tidak realistis ,kegagalan / frustasi berulang , tekanan dari kelompok sebaya; perubahan struktur sosial. Terjadi trauma yang tiba tiba misalnya harus dioperasi , kecelakaan dicerai suami , putus sekolah ,PHK, perasaan malu karena sesuatu yang terjadi ( korban perkosaan , tituduh kkn, dipenjara tiba tiba) perlakuan orang lain yang tidak menghargai klien/ perasaan negatif terhadap diri sendiri yang berlangsung lama. d. Aspek fisik / biologis Hasil pengukuran tada vital (TD, Nadi, suhu, Pernapasan , TB, BB) dan keluhafisik yang dialami oleh klien. e. Asfek Psikososial 1. Genogram yang menggambarkan tiga generasi 2. Konsep diri a) citra tubuh : Menolak melihat dan menyentuh bagian tubuh yang berubah atau tidak menerima perubahan tubuh yang telah terjadi atau yang akan terjadi. Menolak penjelasan perubahan tubuh , persepsi negatip tentang tubuh . Preokupasi dengan bagia tubuh yang hilang , mengungkapkan keputus asaan, mengungkapkan ketakutan. b) Identitas diri Ketidak pastian memandang diri , sukar menetapkan keinginan dan tidak mampu mengambil keputusan . c) Peran

Berubah atau berhenti fungsi peran yang disebabkan penyakit , proses menua , putus sekolah, PHK. d) Ideal diri Mengungkapkan keputus asaan karena penyakitnya : mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi. e) Harga diri Perasaan malu terhadap diri sendiri , rasa bersalah terhadap diri sendiri , gangguan hubungan sosial , merendahkan martabat , mencederai diri, dan kurang percaya diri. 3. Klien mempunyai gangguan / hambatan dalam melakukan hubunga sosialdengan orang lain terdekat dalam kehidupan, kelempok yang diikuti dalam masyarakat. 4. kenyakinan klien terhadap tuhan dan kegiatan untuk ibadah ( spritual) f. Status Mental Kontak mata klien kurang /tidak dapat mepertahankan kontak mata , kurang dapat memulai pembicaraan , klien suka menyendiri dan kurang mampu berhubungan denga orang lain , Adanya perasaan keputusasaan dan kurang berharga dalam hidup. g. Kebutuhan persiapan pulang. 1. Klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan 2. Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC, membersikan dan merapikan pakaian. 3. Pada observasi mandi dan cara berpakaian klien terlihat rapi 4. Klien dapat melakukan istirahat dan tidur , dapat beraktivitas didalam dan diluar rumah 5). Klien dapat menjalankan program pengobatan dengan benar. H. Mekanisme Koping Klien apabila mendapat masalah takut atau tidak mau menceritakan nya pada orang orang lain( lebih sering menggunakan koping menarik diri) I. Asfek Medik Terapi yang diterima klien bisa berupa therapy farmakologi ECT, Psikomotor,therapy okopasional, TAK , dan rehabilitas. III. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan adalah identifikasi atau penilaian pola respons baik aktual maupun potensial (Stuart and Sundeen, 1995) Masalah keperawatan yang sering muncul yang dapat disimpulkan dari pengkajian adalah sebagai berikut : *. Isolasi sosial : menarik diri *. Gangguan konsep diri: harga diri rendah *. Resiko perubahan sensori persepsi *. Koping individu yang efektif sampai dengan ketergantungan pada orang lain . *. Gangguan komunikasi verbal, kurang komunikasi verbal. *. Intoleransi aktifitas. *. Kekerasan resiko tinggi. IV. Pohon Masalah Diagnosa Keperawatan 1. Resiko perubahan sensori persepsi berhubungan dengan menarik diri. 2. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah 3. Gangguan harga diri : harga diri rendah berhubungan dengan tidak efektifnya koping individu : koping defensif.

V. Tindakan keperawatan Tindakan keperawatan dalam asuhan keperawatan jiwa berbeda dengan tindakan keperawatan untuk klien dengan penyakit fisik di RSU dalam perawatan kesehatan jiwa. Perawat melakukan tindakan yang bertujuan untuk mengatasi penyebab dari masalah dan daftar masalah diatas dapat diambil salah satu. Contoh masalah keperawatan yaitu : resiko perubahan sensori persepsi berhubungan dengan isolasi sosial : menarik diri. VI. Rencana Intervensi Rencana tindakan keperawatan terdiri 3 asfek utama yaitu : a. tujuan umum berfokus pada penyelesaian permasalahan dari diagnosa. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaia tujuan khusus dapat dicapai. b. tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi dari diagnosa. Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien .umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi menjadi 3 aspek (stuart & sundeen ,1995) yaitu : kemampuan kognitif yang diperlukan untuk menyelesaikan etiologi dari diagnosa keperawatan ,kemampuan psikomotor yang diperlukan agar etiologi dapat selesai dan kemampuan afektif yang perlu dimiliki agar klien percaya akan kemampuan menyelesaiakan masalah. c. Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tujuan khusus. tindakan keperawatan menggambarkan tindakan keperawatan mandiri, kerjasama dengan klien, keluarga, kelompok dan kolaborasi dengan tim kesehatan jiwa lainnya. VII. Kriteria Evaluasi keperawatan Kriteria evaluasi dibuat berdasarkan pada tujuan khusus yang terdiri dari beberapa tujuan , masing tujuan tersebut ada kriteria evaluasinya . Daftar Pustaka Carpenito, lynda Juall. 1998. Buku saku buku kedokteran EGC : jakarta. ASKEP PERILAKU KEKERASAN 1.Pengertian Perilaku kekerasan atau agresif merupakan suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Berkowitz, 1993). Berdasarkan defenisi ini maka perilaku kekerasan dapat dibagi dua menjadi perilaku kekerasan scara verbal dan fisik (Keltner et al, 1995). Sedangkan marah tidak harus memiliki tujuan khusus. Marah lebih menunjuk kepada suatu perangkat perasaan-perasaan tertentu yang biasanya disebut dengan perasaan marah (Berkowitz, 1993) Kemarahan adalah perasaan jengkel yang timbul sebagai respons terhadap kecemasan yang dirasakan sebagai ancaman (Keliat, 1996) Ekspresi marah yang segera karena sesuatu penyebab adalah wajar dan hal ini kadang menyulitkan karena secara kultural ekspresi marah tidak diperbolehkan. Oleh karena itu marah sering diekspresikan secara tidak langsung. Sedangkan menurut Depkes RI, Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan penyakit jiwa,

Jilid III Edisi I, hlm 52 tahun 1996 : Marah adalah pengalaman emosi yang kuat dari individu dimana hasil/tujuan yang harus dicapai terhambat. Kemarahan yang ditekan atau pura-pura tidak marah akan mempersulit sendiri dan mengganggu hubungan interpersonal. Pengungkapan kemarahan dengan langsung dan konstruktif pada waktu terjadi akan melegakan individu dan membantu orang lain untuk mengerti perasaan yang sebenarnya. Untuk itu perawat harus pula mengetahui tentang respons kemarahan sesorang dan fungsi positif marah. 2.Pnyebab Menurut Stearen kemarahan adalah kombinasi dari segala sesuatu yang tidak enak, cemas, tegang, dendam, sakit hati, dan frustasi. Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya kemarahan yaitu frustasi, hilangnya harga diri, kebutuhan akan status dan prestise yang tidak terpenuhi. 2.1. Frustasi, sesorang yang mengalami hambatan dalam mencapai tujuan/keinginan yang diharapkannya menyebabkan ia menjadi frustasi. Ia merasa terancam dan cemas. Jika ia tidak mampu menghadapi rasa frustasi itu dengan cara lain tanpa mengendalikan orang lain dan keadaan sekitarnya misalnya dengan kekerasan. 2.2Hilangnya harga diri ; pada dasarnya manusia itu mempunyai kebutuhan yang sama untuk dihargai. Jika kebutuhan ini tidak terpenuhi akibatnya individu tersebut mungkin akan merasa rendah diri, tidak berani bertindak, lekas tersinggung, lekas marah, dan sebagainya. 3.3Kebutuhan akan status dan prestise ; Manusia pada umumnya mempunyai keinginan untuk mengaktualisasikan dirinya, ingin dihargai dan diakui statusnya. 3.Rentang respons marah Respons kemarahan dapat berfluktuasi dalam rentang adaptif mal adaptif. Rentang respon kemarahan dapat digambarkan sebagai berikut : (Keliat, 1997, hal 6). 3.1.Assertif adalah mengungkapkan marah tanpa menyakiti, melukai perasaan orang lain, atau tanpa merendahkan harga diri orang lain. 3.2.Frustasi adalah respons yang timbul akibat gagal mencapai tujuan atau keinginan. Frustasi dapat dialami sebagai suatu ancaman dan kecemasan. Akibat dari ancaman tersebut dapat menimbulkan kemarahan. 3.3.Pasif adalah respons dimana individu tidak mampu mengungkapkan perasaan yang dialami. 3.4.Agresif merupakan perilaku yang menyertai marah namun masih dapat dikontrol oleh individu. Orang agresif biasanya tidak mau mengetahui hak orang lain. Dia berpendapat bahwa setiap orang harus bertarung untuk mendapatkan kepentingan sendiri dan mengharapkan perlakuan yang sama dari orang lain. 3.5.Mengamuk adalah rasa marah dan bermusuhan yang kuat disertai kehilangan kontrol diri. Pada keadaan ini individu dapat merusak dirinya sendiri maupun terhadap orang lain. 4.Proses Marah Stress, cemas, marah merupakan bagian kehidupan sehari-hari yang harus dihadapi oleh setiap individu. Stress dapat menyebabkan kecemasan yang menimbulkan perasaan tidak menyenangkan dan terancam. Kecemasan dapat menimbulkan kemarahan. Berikut ini digambarkan proses kemarahan : (Beck, Rawlins, Williams, 1986, dalam Keliat, 1996, hal 8) Melihat gambar di atas bahwa respon terhadap marah dapat diungkapkan melalui 3 cara yaitu : Mengungkapkan secara verbal, menekan, dan menantang. Dari ketiga cara ini cara yang pertama adalah konstruktif sedang dua cara yang lain adalah destruktif. Dengan melarikan diri atau menantang akan menimbulkan rasa bermusuhan, dan bila cara ini dipakai terus menerus, maka kemarahan dapat diekspresikan pada diri sendiri dan lingkungan dan

akan tampak sebagai depresi dan psikomatik atau agresif dan ngamuk. 5.Gejala marah Kemarahan dinyatakan dalam berbagai bentuk, ada yang menimbulkan pengrusakan, tetapi ada juga yang hanya diam seribu bahasa. Gejala-gejala atau perubahan-perubahan yang timbul pada klien dalam keadaan marah diantaranya adalah ; 5.1Perubahan fisiologik : Tekanan darah meningkat, denyut nadi dan pernapasan meningkat, pupil dilatasi, tonus otot meningkat, mual, frekuensi buang air besar meningkat, kadang-kadang konstipasi, refleks tendon tinggi. 5.2Perubahan emosional : Mudah tersinggung , tidak sabar, frustasi, ekspresi wajah nampak tegang, bila mengamuk kehilangan kontrol diri. 5.3Perubahan perilaku : Agresif pasif, menarik diri, bermusuhan, sinis, curiga, mengamuk, nada suara keras dan kasar. 6.Perilaku Perilaku yang berkaitan dengan perilaku kekerasan antara lain : 6.1Menyerang atau menghindar (fight of flight) Pada keadaan ini respon fisiologis timbul karena kegiatan sistem saraf otonom beraksi terhadap sekresi epinephrin yang menyebabkan tekanan darah meningkat, takikardi, wajah merah, pupil melebar, sekresi HCl meningkat, peristaltik gaster menurun, pengeluaran urine dan saliva meningkat, konstipasi, kewaspadaan juga meningkat diserta ketegangan otot, seperti rahang terkatup, tangan dikepal, tubuh menjadi kaku dan disertai reflek yang cepat. 6.2Menyatakan secara asertif (assertiveness) Perilaku yang sering ditampilkan individu dalam mengekspresikan kemarahannya yaitu dengan perilaku pasif, agresif dan asertif. Perilaku asertif adalah cara yang terbaik untuk mengekspresikan marah karena individu dapat mengekspresikan rasa marahnya tanpa menyakiti orang lain secara fisik maupun psikolgis. Di samping itu perilaku ini dapat juga untuk pengembangan diri klien. 6.3Memberontak (acting out) Perilaku yang muncul biasanya disertai akibat konflik perilaku acting out untuk menarik perhatian orang lain. 6.4Perilaku kekerasan Tindakan kekerasan atau amuk yang ditujukan kepada diri sendiri, orang lain maupun lingkungan 7.Mekanisme koping Mekanisme koping adalah tiap upaya yang diarahkan pada penatalaksanaan stress, termasuk upaya penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan untuk melindungi diri. (Stuart dan Sundeen, 1998 hal 33). Kemarahan merupakan ekspresi dari rasa cemas yang timbul karena adanya ancaman. Beberapa mekanisme koping yang dipakai pada klien marah untuk melindungi diri antara lain : (Maramis, 1998, hal 83) 7.1.Sublimasi : Menerima suatu sasaran pengganti yang mulia artinya di mata masyarakat untuk suatu dorongan yang mengalami hambatan penyalurannya secara normal. Misalnya seseorang yang sedang marah melampiaskan kemarahannya pada obyek lain seperti meremas adonan kue, meninju tembok dan sebagainya, tujuannya adalah untuk mengurangi ketegangan akibat rasa marah. 7.2.Proyeksi : Menyalahkan orang lain mengenai kesukarannya atau keinginannya yang tidak baik. Misalnya seseorang wanita muda yang menyangkal bahwa ia mempunyai perasaan seksual terhadap rekan sekerjanya, berbalik menuduh bahwa temannya tersebut mencoba merayu, mencumbunya.

7.3.Represi : Mencegah pikiran yang menyakitkan atau membahayakan masuk ke alam sadar. Misalnya seseorang anak yang sangat benci pada orang tuanya yang tidak disukainya. Akan tetapi menurut ajaran atau didikan yang diterimanya sejak kecil bahwa membenci orang tua merupakan hal yang tidak baik dan dikutuk oleh Tuhan, sehingga perasaan benci itu ditekannya dan akhirnya ia dapat melupakannya. 7.4.Reaksi formasi : Mencegah keinginan yang berbahaya bila diekspresikan, dengan melebihlebihkan sikap dan perilaku yang berlawanan dan menggunakannya sebagai rintangan. Misalnya seorang yang tertarik pada teman suaminya, akan memperlakukan orang tersebut dengan kasar. 7.5.Displacement : Melepaskan perasaan yang tertekan biasanya bermusuhan, pada obyek yang tidak begitu berbahaya seperti yang pada mulanya yang membangkitkan emosi itu. Misalnya Timmy berusia 4 tahun marah karena ia baru saja mendapat hukuman dari ibunya karena menggambar di dinding kamarnya. Dia mulai bermain perang-perangan dengan temannya. Konsep dasar asuhan keperawatan Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi 4 tahapan yaitu : Pengkajian, perencanaan/intervensi, pelaksanaan/implementasi dan evaluasi, yang masing-masing berkesinambungan serta memerlukan kecakapan keterampilan professional tenaga keperawatan. Proses keperawatan adalah cara pendekatan sistimatis yang diterapkan dalam pelaksanaan fungsi keperawatan, ide pendekatan yang dimiliki, karakteristik sistimatis, bertujuan, interaksi, dinamis dan ilmiah. Proses keperawatan klien marah adalah sebagai berikut : (Keliat, dkk, 1996) 1.Pengkajian Pengkajian merupakan langkah awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari pengumpulan data, klasifikasi data, analisa data, dan perumusan masalah atau kebutuhan klien atau diagnosa keperawatan. 1.1.Pengumpulan data Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. 1.1.1.Aspek biologis Respons fisiologis timbul karena kegiatan system saraf otonom bereaksi terhadap sekresi epineprin sehingga tekanan darah meningkat, tachikardi, muka merah, pupil melebar, pengeluaran urine meningkat. Ada gejala yang sama dengan kecemasan seperti meningkatnya kewaspadaan, ketegangan otot seperti rahang terkatup, tangan dikepal, tubuh kaku, dan refleks cepat. Hal ini disebabkan oleh energi yang dikeluarkan saat marah bertambah. 1.1.2.Aspek emosional Individu yang marah merasa tidak nyaman, merasa tidak berdaya, jengkel, frustasi, dendam, ingin memukul orang lain, mengamuk, bermusuhan dan sakit hati, menyalahkan dan menuntut. 1.1.3.Aspek intelektual Sebagian besar pengalaman hidup individu didapatkan melalui proses intelektual, peran panca indra sangat penting untuk beradaptasi dengan lingkungan yang selanjutnya diolah dalam proses intelektual sebagai suatu pengalaman. Perawat perlu mengkaji cara klien marah, mengidentifikasi penyebab kemarahan, bagaimana informasi diproses, diklarifikasi, dan diintegrasikan. 1.1.4.Aspek sosial Meliputi interaksi sosial, budaya, konsep rasa percaya dan ketergantungan. Emosi marah sering merangsang kemarahan orang lain. Klien seringkali menyalurkan kemarahan dengan mengkritik tingkah laku yang lain sehingga orang lain merasa sakit hati dengan mengucapkan kata-kata kasar yang berlebihan disertai suara

keras. Proses tersebut dapat mengasingkan individu sendiri, menjauhkan diri dari orang lain, menolak mengikuti aturan. 1.1.5.Aspek spiritual Kepercayaan, nilai dan moral mempengaruhi hubungan individu dengan lingkungan. Hal yang bertentangan dengan norma yang dimiliki dapat menimbulkan kemarahan yang dimanifestasikan dengan amoral dan rasa tidak berdosa. Dari uraian tersebut di atas jelaslah bahwa perawat perlu mengkaji individu secara komprehensif meliputi aspek fisik, emosi, intelektual, sosial dan spiritual yang secara singkat dapat dilukiskan sebagai berikut : Aspek fisik terdiri dari :muka merah, pandangan tajam, napas pendek dan cepat, berkeringat, sakit fisik, penyalahgunaan zat, tekanan darah meningkat. Aspek emosi : tidak adekuat, tidak aman, dendam, jengkel. aspek intelektual : mendominasi, bawel, sarkasme, berdebat, meremehkan. aspek sosial : menarik diri, penolakan, kekerasan, ejekan, humor. 1.2.Klasifiaksi data Data yang didapat pada pengumpulan data dikelompokkan menjadi 2 macam yaitu data subyektif dan data obyektif. Data subyektif adalah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga. Data ini didapatkan melalui wawancara perawat dengan klien dan keluarga. Sedangkan data obyektif yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui obsevasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat. 1.3.Analisa data Dengan melihat data subyektif dan data objektif dapat menentukan permasalahan yang dihadapi klien dan dengan memperhatikan pohon masalah dapat diketahui penyebab sampai pada efek dari masalah tersebut. Dari hasil analisa data inilah dapat ditentukan diagnosa keperawatan. Pohon masalah Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Perilaku kekerasan Gangguan konsep diri : harga diri rendah 2.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons aktual dan potensial dari individu, keluarga, atau masyarakat terhadap masalah kesehatan sebagai proses kehidupan. (Carpenito, 1995). Adapun kemungkinan diagnosa keperawatan pada klien marah dengan masalah utama perilaku kekerasan adalah sebagai berikut : 2.1Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan. 2.2Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah. 3.Rencana tindakan keperawatan/intervensi Perencanaan tindakan keperawatan adalah merupakan suatu pedoman bagi perawat dalam melakukan intervensi yang tepat. Pada karya tulis ini akan diuraikan rencana tindakan keperawatan pada diagnosa : 3.1Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan

Tujuan umum : klien tidak mencederai diri / orang lain / lingkungan. Tujuan khusus : 1.Klien dapat membina hubungan saling percaya. 2.Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan. 3.Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan. 4.Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekekerasan yang biasa dilakukan. 5.Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan. 6.Klien dapat melakukan cara berespons terhadap kemarahan secara konstruktif. 7.Klien dapat mendemonstrasikan sikap perilaku kekerasan. 8.Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol perilaku kekerasan. 9.Klien dapat menggunakan obat yang benar. Tindakan keperawatan : 1.1Bina hubungan saling percaya. Salam terapeutik, perkenalan diri, beritahu tujuan interaksi, kontrak waktu yang tepat, ciptakan lingkungan yang aman dan tenang, observasi respon verbal dan non verbal, bersikap empati. Rasional : Hubungan saling percaya memungkinkan terbuka pada perawat dan sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya. 2.1Beri kesempatan pada klien untuk mengugkapkan perasaannya. Rasional : Informasi dari klien penting bagi perawat untuk membantu kien dalam menyelesaikan masalah yang konstruktif. 2.2Bantu untuk mengungkapkan penyebab perasaan jengkel / kesal Rasional : pengungkapan perasaan dalam suatu lingkungan yang tidak mengancam akan menolong pasien untuk sampai kepada akhir penyelesaian persoalan. 3.1Anjurkan klien mengungkapkan dilema dan dirasakan saat jengkel. Rasional : Pengungkapan kekesalan secara konstruktif untuk mencari penyelesaian masalah yang konstruktif pula. 3.2Observasi tanda perilaku kekerasan pada klien. Rasional : mengetaui perilaku yang dilakukan oleh klien sehingga memudahkan untuk intervensi. 3.3Simpulkan bersama tanda-tanda jengkel / kesan yang dialami klien. Rasional : memudahkan klien dalam mengontrol perilaku kekerasan. 4.1Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Rasional : memudahkan dalam pemberian tindakan kepada klien. 4.2Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Rasional : mengetahui bagaimana cara klien melakukannya. 4.3Bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang klien lakukan masalahnya selesai. Rasional : membantu dalam memberikan motivasi untuk menyelesaikan masalahnya. 5.1Bicarakan akibat / kerugian dan perilaku kekerasan yang dilakukan klien. Rasional : mencari metode koping yang tepat dan konstruktif. 5.2Bersama klien menyimpulkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukan. Rasional : mengerti cara yang benar dalam mengalihkan perasaan marah. 6.1Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat. Rasional : menambah pengetahuan klien tentang koping yang konstruktif. 6.2Berikan pujian jika klien mengetahui cara yang sehat. Rasional : mendorong pengulangan perilaku yang positif, meningkatkan harga diri klien. 6.3Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat. a.Secara fisik : tarik nafas dalam / memukul botol / kasur atau olahraga atau pekerjaan yang

memerlukan tenaga. b.Secara verbal : katakan bahwa anda sering jengkel / kesal. c.Secara sosial : lakukan dalam kelompok cara-cara marah yang sehat, latihan asertif, latihan manajemen perilaku kekerasan. d.Secara spiritual : anjurkan klien berdua, sembahyang, meminta pada Tuhan agar diberi kesabaran. Rasional : dengan cara sehat dapat dengan mudah mengontrol kemarahan klien. 7.1Bantu klien memilih cara yang paling tepat untuk klien. Rasional : memotivasi klien dalam mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan. 7.2Bantu klien mengidentifikasi manfaat yang telah dipilih. Rasional : mengetahui respon klien terhadap cara yang diberikan. 7.3Bantu klien untuk menstimulasikan cara tersebut. Rasional : mengetahui kemampuan klien melakukan cara yang sehat. 7.4Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menstimulasi cara tersebut. Rasional : meningkatkan harga diri klien. 7.5Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah dipelajari saat jengkel / marah. Rasional : mengetahui kemajuan klien selama diintervensi. 8.1Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat klien dari sikap apa yang telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini. Rasional : memotivasi keluarga dalam memberikan perawatan kepada klien. 8.2Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien. Rasional : menambah pengetahuan bahwa keluarga sangat berperan dalam perubahan perilaku klien. 8.3Jelaskan cara-cara merawat klien. Terkait dengan cara mengontrol perilaku kekerasan secara konstruktif. Sikap tenang, bicara tenang dan jelas. Bantu keluarga mengenal penyebab marah. Rasional : meningkatkan pengetahuan keluarga dalam merawat klien secara bersama. 8.4Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien. Rasional : mengetahui sejauh mana keluarga menggunakan cara yang dianjurkan. 8.5Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah melakukan demonstrasi. Rasional : mengetahui respon keluarga dalam merawat klien. 9.1Jelaskan pada klien dan keluarga jenis-jenis obat yang diminum klien seperti : CPZ, haloperidol, Artame. Rasional : menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang obat dan fungsinya. 9.2Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat tanpa seizin dokter. Rasional : memberikan informasi pentingnya minum obat dalam mempercepat penyembuhan. 3.2Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah Tujuan umum : klien dapat mengontrol perilaku kekerasan pada saat berhubungan dengan orang lain : Tujuan khusus : 1.Klien dapat membina hubungan saling percaya. 2.Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek yang positif yang dimiliki. 3.Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan. 4.Klien dapat menetapkan dan merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki. 5.Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.

6.Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada. Tindakan keperawatan : 1.1Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik. Rasional : hubungan saling percaya memungkinkan klien terbuka pada perawat dan sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya. 2.1Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien. Rasional : mengidentifikasi hal-hal positif yang masih dimiliki klien. 2.2Setiap bertemu klien dihindarkan dari memberi penilaian negatif. Rasional : pemberian penilaian negatif dapat menurunkan semangat klien dalam hidupnya. 2.3Utamakan memberi pujian yang realistik pada kemampuan dan aspek positif klien. Rasional : meningkatkan harga diri klien. 3.1Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan. Rasional : mengidentifikasi kemampuan yang masih dapat digunakan. 3.2Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya di rumah sakit. Rasional : mengidentifikasi kemampuan yang masih dapat dilanjutkan. 3.3Berikan pujian. Rasional : meningkatkan harga diri dan merasa diperhatikan. 4.1Minta klien untuk memilih satu kegiatan yang mau dilakukan di rumah sakit. Rasional : agar klien dapat melakukan kegiatan yang realistis sesuai kemampuan yang dimiliki. 4.2Bantu klien melakukannya jika perlu beri contoh. Rasional : menuntun klien dalam melakukan kegiatan. 4.3Beri pujian atas keberhasilan klien. Rasional : meningkatkan motivasi untuk berbuat lebih baik. 4.4Diskusikan jadwal kegiatan harian atas kegiatan yang telah dilatih. Rasional : mengidentifikasi klien agar berlatih secara teratur. 5.1Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan. Rasional : tujuan utama dalam penghayatan pasien adalah membuatnya menggunakan respon koping mal adaptif dengan yang lebih adaptif. 5.2Beri pujian atas keberhasilan klien. Rasional : meningkatkan harga diri klien. 5.3Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah. Rasional : mendorong pengulangan perilaku yang diharapkan. 6.1Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah. Rasional : meningkatkan pengetahuan keluarg a dalam merawat klien secara bersama. 6.2Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat. Rasional : meningkatkan peran serta keluarga dalam membantu klien meningkatkan harga diri rendah. 6.3Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah. Rasional : memotivasi keluarga untuk merawat klien. Sumber: 1.Dadang Hawari, 2001, Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa Schizofrenia, FKUI; Jakarta. 2.Depkes RI, 1996, Direktorat Jendral Pelayanan Medik Direktorat Pelayanan Keperawatan, 2000, Keperawatan Jiwa Teori dan Tindakan, Jakarta. 3.Depkes RI, 1996, Proses Keperawatan Jiwa, jilid I. 4.Keliat Budi Anna, dkk, 1998, Pusat Keperawatan Kesehatan Jiwa, penerbit buku kedokteran

EGC : Jakarta. 5.Keliat Budi Anna, 1996, Marah Akibat Penyakit yang Diderita, penerbit buku kedokteran EGC ; Jakarta. 6.Keliat Budi Anna, 2002, Asuhan Keperawatan Perilaku Kekerasan, FIK, UI : Jakarta. 7.Rasmun, 2001, Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan Keluarga, Edisi 1, CV. Agung Seto; Jakarta. 8.Stuart, GW dan Sundeen, S.J, 1998, Buku Saku Keperawatan Jiwa, edisi 3, Penerbit : Buku Kedokteran EGC ; Jakarta. 9.Townsend C. Mary , 1998, Diagnosa Keperawatan Psikiatri, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran, EGC ; Jakarta. 10.WF Maramis, 1998, Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, penerbit : Buku Kedokteran EGC ; Jakarta. ASKEP HALUSINASI Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran Pengertian Persepsi didefinisikan sebagai suatu proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu disadari dan dimengerti oleh penginderaan atau sensasi: proses penerimaan rangsang (Stuart, 2007). Persepsi merupakan tanggapan indera terhadap rangsangan yang datang dari luar, dimana rangsangan tersebut dapat berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan dan perabaan. Interpretasi (tafsir) terhadap rangsangan yang datang dari luar itu dapat mengalami gangguan sehingga terjadilah salah tafsir (missinterpretation). Salah tafsir tersebut terjadi antara lain karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah, takut, excited (tercengang), sedih dan nafsu yang memuncak sehingga terjadi gangguan atau perubahan persepsi (Triwahono, 2004). Perubahan persepsi adalah ketidakmampuan manusia dalam membedakan antara rangsang yang timbul dari sumber internal seperti pikiran, perasaan, sensasi somatik dengan impuls dan stimulus eksternal. Dengan maksud bahwa manusia masih mempunyai kemampuan dalam membandingkan dan mengenal mana yang merupakan respon dari luar dirinya. Manusia yang mempunyai ego yang sehat dapat membedakan antara fantasi dan kenyataaan. Mereka dalam menggunakan proses pikir yang logis, membedakan dengan pengalaman dan dapat memvalidasikan serta mengevaluasinya secara akurat (Nasution, 2003). Perubahan persepsi sensori ditandai oleh adanya halusinasi. Beberapa pengertian mengenai halusinasi di bawah ini dikemukakan oleh beberapa ahli: Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2001). Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002). Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan (Nasution, 2003). Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi

palsu (Maramis, 2005). Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007). Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau mesin, barang, kejadian alamiah dan musik dalam keadaan sadar tanpa adanya rangsang apapun (Maramis, 2005). Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara sederhana sampai suara yang berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadap suara atau bunyi tersebut (Stuart, 2007). Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas, maka peneliti dapat mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata. Sedangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana pasien mendengar suara, terutamanya suarasuara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu. Etiologi Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah: Faktor predisposisi 1). Biologis Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut: a). Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik. b). Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalahmasalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia. c). Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem). 2). Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. 3). Sosial Budaya Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress. Faktor Presipitasi Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006). Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah: 1). Biologis Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta

abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan. 2). Stress lingkungan Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku. 3). Sumber koping Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor. Gejala Halusinasi Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut: Bicara sendiri. Senyum sendiri. Ketawa sendiri. Menggerakkan bibir tanpa suara. Pergerakan mata yang cepat Respon verbal yang lambat Menarik diri dari orang lain. Berusaha untuk menghindari orang lain. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori. Sulit berhubungan dengan orang lain. Ekspresi muka tegang. Mudah tersinggung, jengkel dan marah. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat. Tampak tremor dan berkeringat. Perilaku panik. Agitasi dan kataton. Curiga dan bermusuhan. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan. Ketakutan. Tidak dapat mengurus diri. Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang. Menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh Nasution (2003), seseorang yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu: Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara. Gerakan mata abnormal. Respon verbal yang lambat. Diam. Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah. Penyempitan kemampuan konsenstrasi. Dipenuhi dengan pengalaman sensori. Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.

Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik. Berkeringat banyak. Tremor. Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk. Perilaku menyerang teror seperti panik. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi. Menarik diri atau katatonik. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang. Jenis-Jenis Halusinasi Menurut Stuart (2007) halusinasi terdiri dari tujuh jenis. Penjelasan secara detail mengenai karakteristik dari setiap jenis halusinasi terdapat pada tabel 1. Jenis Halusinasi Pendengaran Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan. Penglihatan Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster. Penghidu Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia. Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses. Perabaan Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain. Cenestetik Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau pembentukan urine. Kinistetik Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak. Tahapan halusinasi Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu: Fase I : Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.

Fase II : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita. Fase III : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain. Fase IV : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan. Rentang respon halusinasi. Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi. Rentang respon tersebut digambarkan pada gambar 2 di bawah ini. Rentang respon neurobiologi pada gambar 2 dapat dijelaskan sebagai berikut: Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren. Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya. Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama. Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku. Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama. Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya. Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau kurang. Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma norma social atau budaya umum yang berlaku. Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku. Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain. Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi. Berdasarkan gambar diketahui bahwa halusinasi merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra (pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan), sedangkan klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada. Konsep Dasar Keperawatan Menurut Carpenito (1996) dikutip oleh Keliat (2006), pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga atau

masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Asuhan keperawatan juga menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian menentukan masalah atau diagnosa, menyusun rencana tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi. Pengkajian Menurut Stuart dan Laraia (2001), pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkam menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien. Berbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian umum, pada formulir pengkajian proses keperawatan. Pengkajian menurut Keliat (2006) meliputi beberapa faktor antara lain: Identitas klien dan penanggung Yang perlu dikaji yaitu: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, status, pendidikan, pekerjaan, dan alamat. Alasan masuk rumah sakit Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan. Faktor predisposisi 1). Faktor perkembangan terlambat a). Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman. b). Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi. c ). Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan. 2). Faktor komunikasi dalam keluarga a). Komunikasi peran ganda. b). Tidak ada komunikasi. c). Tidak ada kehangatan. d). Komunikasi dengan emosi berlebihan. e) . Komunikasi tertutup. f). Orang tua yang membandingkan anak anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang tua. 3). Faktor sosial budaya Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi. 4). Faktor psikologis Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif. 5). Faktor biologis Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik. 6). Faktor genetik Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di

zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %. Faktor presipitasi Faktor faktor pencetus respon neurobiologis meliputi: 1).Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak. 2).Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal). 3). Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis maladaptif adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku seperti yang tercantum pada tabel 2 di dibawah ini: Tabel 2. Faktor pemicu gejala respon neurobiologis halusinasi (Stuart, 2007). Faktor pemicu Respon neurobiologis Kesehatan Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian, kelelahan dan infeksi, obat-obatan system syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan. Lingkungan Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasan hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang lain, isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan kerja (kurang terampil dalam bekerja), stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat transportasi dan ketidakmamapuan mendapat pekerjaan. Sikap Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak percaya diri), merasa gagal (kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri), kehilangan kendali diri (demoralisasi), merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu memenuhi kebutuhan spiritual), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi, perilaku agresif, perilaku kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan dan ketidak adekuatan penanganan gejala. 3). Perilaku Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak nyata. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi: a). Isi halusinasi Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan. b). Waktu dan frekuensi. Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat penting

untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami halusinasi. c). Situasi pencetus halusinasi. Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien. d). Respon Klien Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya. a.Pemeriksaan fisik Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien. Status Mental Pengkajian pada status mental meliputi: 1).Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian. 2). Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit. 3).Aktivitas motorik: meningkat atau menurun. 4).Alam perasaan: suasana hati dan emosi. 5).Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen 6).Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal. 7).Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan informasi. 8).Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir. 9).Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis. 10).Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang. 11). Memori a). Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu. b). Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji. 12). Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana. 13). Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan sampai berat. 14). Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri. Kebutuhan persiapan pulang: yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk makan dan minum, BAB dan BAK, istirahat tidur, perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera aktifitas dalam dan luar ruangan. Mekanisme koping 1). Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari. 2). Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain. 3). Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal. Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman. Aspek medik: diagnosa medik dan terapi medik. Masalah Keperawatan Menurut Keliat (2006) masalah keperawatan yang sering terjadi pada klien halusinasi adalah:

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran. Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan. Isolasi sosial : menarik diri. Gangguan konsep diri : harga diri rendah. Intoleransi aktifitas. Defisit perawatan diri. Pohon masalah Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase empat, dimana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Masalah yang menyebabkan halusinasi itu adalah harga diri rendah dan isolasi sosial, akibat rendah diri dan kurangnya berhubungan sosial maka klien menjadi menarik diri dari lingkungan (Keliat, 2006). Berdasarkan masalah-masalah tersebut, maka dapat disusun pohon masalah sebagai berikut: Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah penilaian teknik mengenai respon individu, keluarga, komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual maupun potensial (NANDA, 2001 dikutip oleh Keliat, 2006). Rumusan diagnosis menurut Keliat (2006) dapat berupa: Problem (masalah): nama atau label diagnosa. Etiology (penyebab): alasan yang dicurigai dari respon yang telah diidentifikasi dari pengkajian. Sign dan sympton (tanda dan gejala): manifesitasi yang diidentifikasi dalam pengkajian yang menyokong diagnosa keperawatan. Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan halusinasi menurut Keliat (2006) yaitu: Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas. Perencanaan Perencanaan tindakan keperawatan menurut Keliat (2006 ) terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan intervensi keperawatan. Rencana tindakan keperawatan pada klien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran adalah sebagai berikut: Diagnosa 1: Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran. Tujuan umum: Tidak terjadi perilaku kekerasan yang diarahkan kepada diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Tujuan khusus: TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat. Intervensi: 1.1.1Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik

yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya. Rasional: Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien. 1.1.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya. Rasional: Mengetahui masalah yang dialami oleh klien. 1.1.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati. Rasional: Agar klien merasa diperhatikan. TUK 2: Klien dapat mengenal halusinasinya. 2.1Klien dapat membedakan antara nyata dan tidak nyata. Intervensi: 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat. Rasional: Menghindari waktu kosong yang dapat menyebabkan timbulnya halusinasi. 2.1.2 Observasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang berhubungan dengan halusinasi. Rasional: Halusinasi harus kenal terlebih dahulu agar intervensi efektif 2.1.3 Terima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi tidak nyata bagi perawat. Rasional: Meningkatkan realita klien dan rasa percaya klien. 2.2Klien dapat menyebutkan situasi yg dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi. 2.2.1 Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan situasi. Rasional: Peran serta aktif klien membantu dalam melakukan intervensi keperawatan. 2.2.2Diskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya halusinasi. Rasional : Dengan diketahuinya faktor predisposisi membantu dalam mengontrol halusinasi. TUK 3: Klien dapat mengontrol halusinasi. 3.1 Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan apabila halusinasinya timbul. Intervensi: Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasinya timbul. Rasional: Mengetahui tindakan yang dilakukan dalam mengontrol halusinasinya. 3.2 Klien akan dapat menyebutkan cara memutuskan halusinasi yaitu dengan melawan suara itu dengan mengatakan tidak mau mendengar, lakukan kegiatan : menyapu/mengepel, minum obat secara teratur, dan lapor pada perawat pada saat timbul halusinasi. 3.2.1Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya. Rasional: Meningkatkan pengetahuan klien tentang cara memutuskan halusinasi. 3.2.2.Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi. Rasional:

hasil diskusi sebagai bukti dari perhatian klien atas apa yg dijelaskan. 3.2.3.Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasinya. Rasional: Meningkatkan harga diri klien. TUK 4: Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinanya. 4.1Klien mau minum obat dengan teratur. Intervensi : 4.1.1Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya. Rasional: Meningkatkan pengetahuan klien tentang fungsi obat yang diminum agar klien mau minum obat secara teratur. TUK 5: Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya. 5.1Klien mendapat sistem pendukung keluarga. Intervensi: 5.1.1Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam merawat klien bila halusinasinya timbul. Rasional : Mengetahui tindakan yang dilakukan oleh keluarga dalam merawat klien. 5.1.2Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan klien menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat, setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan. Rasional: Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien. a.Diagnosa 2: perubahan persepsi sensori; halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri. 1).Tujuan umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain untuk mencegah timbulnya halusinasi. Tujuan khusus: TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya. 1.1Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat. Intervensi: 1.1.1Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya. Rasional: Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien. 1.1.2Dorong klien mengungkapkan perasaannya. Rasional: Mengetahui masalah yang dialami oleh klien. 1.1.3Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati

Rasional : Agar klien merasa diperhatikan. TUK 2: Klien dapat mengenal penyebab menarik diri. 2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri pada dirinya. Intervensi: 2.1.1Kaji Pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri. Rasional: Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang menarik diri. 2.1.2Dorong klien untuk menyebutkan kembali penyebab menarik diri. Rasional: Membantu mengetahui penyebab menarik diri sehingga membantu dlm melaksanakan intervensi selanjutnya. 2.1.3Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien dalam mengungkapkan penyebab menarik diri. Rasional: Meningkatkan harga diri klien. TUK 3: Klien dapat mengetahui manfaat berhubungan dengan orang lain. 3.1Klien dapat mengungkapkan keuntungan berhubungan dengan orang lain. Intervensi: Diskusikan bersama klien manfaat berhubungan dengan orang lain. Rasional: Meningkatkan pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. 3.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain. Rasional: Mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yg diberikan. 3.1.3 Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain. Rasional: Meningkatkan harga diri klien. TUK 4: Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap. 4.1Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap. Intervensi: 4.1.1 Dorong klien untuk berhubungan dengan orang lain. Rasional: Mencegah timbulnya halusinasi. 4.1.2 Diskusikan dengan klien cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap. Rasional: Meningkatkan pengetahuan klien cara yang yg dilakukan dalam berhubungan dengan orang lain. 4.1.3 Beri reinforcement atas keberhasilan yg dilakukan. Rasional: Meningkatkan harga diri klien. TUK 5 : Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain.

5..1Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain. Intervensi : 5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya berhubungan dengan orang lain. Rasional: Untuk mengetahui perasaan klien setelah berhubungan dengan orang lain. 5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. Rasional: Mengetahui pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. 5.1.3 Berikan reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan orang lain. Rasional: Meningkatkan harga diri klien. TUK 6: Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga. 6.1 Keluarga dapat menjelaskan cara merawat klien yang menarik diri. Intervensi: 6.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga. Rasional: Agar terbina rasa percaya keluarga kepada perawat. 6.1.2 Diskusikan dengan anggota keluarga perilaku menarik diri, penyebab perilaku menarik diri dab cara keluarga menghadapi klien. Rasional: Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang menarik diri dan cara merawatnya. 6.1.3 Anjurkan kepada keluarga secara rutin dan bergantian datang menjenguk klien (1 x seminggu). Rasional: Agar klien merasa diperhatikan. b.Diagnosa 3: isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah. 1) Tujuan umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri. 2). Tujuan khusus: TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya. 1.2Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat. Intervensi: 1.2.1Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya. Rasional: Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien. 1.2.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya. Rasional: Mengetahui masalah yang dialami oleh klien. 1.2.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.

Rasional: Agar klien merasa diperhatikan. TUK 2 : Klien dapat mengidenfikasi kemampuan dan sisi positif yang dimiliki. 2.1 Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan sesuai dengan kemampuannya. Intervensi: 2.1.1Diskusikan dengan klien tentang ideal dirinya : apa harapan klien bila pulang nanti dan apa yg menjadi cita-citanya. Rasional: Untuk mengetahui sampai dimana realitas dari harapan klien. 2.1.2Bantu klien mengembangkan antara keinginan dengan kemampuan yang dimilikinya. Rasional: Membantu klien membentuk harapan yang realitas. TUK 3: Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialaminya. 3.1 Klien dapat mengevaluasi dirinya. Intervensi: Diskusikan dengan klien keberhasilan yg pernah dialaminya. Rasional: Mengingatkan klien bahwa tidak selamanya dia gagal. 3.2 Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya 3.2.1 Diskusikan dengan klien kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya. Rasional: Mengetahui sejauh mana kegagalan yg dialami oleh klien. 3.2.2 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien menyebutkan keberhasilan dan kegagalan yang pernah dialaminya. Rasional: Meningkatkan harga diri klien. TUK 4: Klien dapat membuat rencana yang realistis. 4.1 Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai. Intervensi: 4.1.1 Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin di capai. Rasional: Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimilikinya. 4.2 Klien dapat membuat keputusan dalam mencapai tujuan. 4.2.1 Motivasi klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih. Rasional: Menghargai keputusan yang dipilih oleh klien. 4.2.2 Berikan pujian atas keberhasilan yang telah dilakukan. Rasional: Meningkatkan harga diri. TUK 5: Klien dapat memanfaatkan system pendukung keluarga. 5.1 Keluarga memberi dukungan dan ujian. Intervensi:

5.1.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentan cara merawat klien dengan harga diri rendah. Rasional: Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah. 5.1.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat. Rasional : Support system keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat penyembuhan klien. 5.2 Keluarga memahami jadwal kegiatan harian klien. 5.2.1 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah. Rasional: Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah. 5.2.2 Jelaskan cara pelaksanaan jadwal kegiatan klien di rumah. Rasional: Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang perawatan klien di rumah. 5.2.3 Anjurkan memberi pujian pada klien setiap berhasil. Rasional: Meningkatkan harga diri klien. c.Diagnosa 4: defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas. 1). Tujuan umum: Klien dapat meningkatkan motivasi dalam mempertahankan kebersihan diri. 2). Tujuan khusus: TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya. 1.1.Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat. Intervensi: 1.1.1.Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya. Rasional: Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien. 1.1.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya. Rasional: Mengetahui masalah yang dialami oleh klien. 1.1.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati. Rasional: Agar klien merasa diperhatikan. TUK 2 : Klien dapat mengenal pentingnya perawatan diri. 2.1 Klien dapat menyebutkan tanda kebersihan diri yaitu badan tidak bau, rambut rapi, bersih dan tidak bau, gigi bersih dan tidak bau, baju rapi tidak bau, kuku pendek. Intervensi: 2.1.1 Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian tentang aarti bersih dan tanda-tanda bersih. Rasional:

Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri. 2.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri. Rasional: Mengetahui pemahaman klien ttg kebersihan diri. 2.1.3 Berikan pujian atas kemampuan klien menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri. Rasional: Meningkatkan harga diri klien. 2.2 Klien dapat menyebutkan tentang pentingnya dalam perawatan diri, memberi rasa segar, mencegah penyakit mulut dan memberikan rasa nyaman. 2.2.1 Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya dalam melakukan perawatan diri. Rasional: Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri. 2.2.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat dalam melakukan perawatan diri. Rasional: Mengetahui pemahaman informasi yang telah diberikan. 2.2.3 Berikan pujian atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaat perawatan diri. Rasional: Meningkatkan harga diri klien. 2.3 Klien dapat menjelaskan cara merawat diri yaitu mandi 2 x sehari, pakai sabun , gosok gigi minimal 2 x sehari , cuci rambut 2- 3 x sehari dan ganti pakaian 1 x sehari. TUK 3: Klien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri maupun bantuan perawat. 3.1 Klien berusaha untuk memelihara kebersihan diri. Intervensi: 3.1.1 Motivasi dan bimbingan klien untuk memelihara kebersihan diri. Rasional: Agar klien melaksanakan kebersihan diri. 3.1.2 Anjurkan untuk mengganti baju. Rasional: Memberikan kesegaran. TUK 4: Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri. 4.1 Klien selalu rapi dan bersih. Intervensi: 4.1.1 Beri Reinforcement positif jika klien berhasil melakukan kebersihan diri. Rasional: Meningkatkan harga diri sendiri. TUK 5: Klien mendapat dukungan keluarga dalam melakukan kebersihan diri 5.1 Keluarga selalu mengingat hal-hal yang berhubungan dengan kebersihan diri. Intervensi: 5.1.1 Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri. Rasional: Untuk memberi penjelasan kepada keluarga tentang penyebab kurangnya kebersihan pada klien. 5.1.2 Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang dilakukan klien selama di RS dalam menjaga kebersihan.

Rasional: Klien dapat mengetahui tentang tindakan perawatan diri yang mampu dilakukan oleh klien. Implementasi Menurut Keliat (2006), implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan dengan memperhatikan dan mengutamakan masalah utama yang aktual dan mengancam integritas klien beserta lingkungannya. Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah rencana tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi klien pada saat ini (here and now). Hubungan saling percaya antara perawat dengan klien merupakan dasar utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Evaluasi Evaluasi menurut Keliat (2006) adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu evaluasi proses atau formatif yang dilakukan tiap selesai melakukan tindakan keperawatan dan evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respons klien dengan tujuan yang telah ditentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP dengan penjelasan sebagai berikut: S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. Dapat diukur dengan menanyakan pertanyaan sederhana terkait dengan tindakan keperawatan seperti coba bapak sebutkan kembali bagaimana cara mengontrol atau memutuskan halusinasi yang benar?. O : Respon objektif dari klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien pada saat tindakan dilakukan. A : Analisis ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada. Dapat pula membandingkan hasil dengan tujuan. P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien yang terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut perawat. Rencana tindak lanjut dapat berupa: a.Rencana diteruskan, jika masalah tidak berubah. b.Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum memuaskan. c.Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan masalah yang ada serta diagnosa lama diberikan. Hasil yang diharapkan pada asuhan keperawatan klien dengan halusinasi adalah: a.Klien mampu memutuskan halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan. b.Klien mampu mengetahui tentang halusinasinya. c.Meminta bantuan atau partisipasi keluarga. d.Mampu berhubungan dengan orang lain. e.Menggunakan obat dengan benar. f.Keluarga mampu mengidentifikasi gejala halusinasi. g.Keluarga mampu merawat klien di rumah dan mengetahui tentang cara mengatasi halusinasi serta dapat mendukung kegiatan-kegiatan klien. Sumber: 1.Hamid, Achir Yani. (2000). Buku Pedoman Askep Jiwa-1 Keperawatan Jiwa Teori dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

2.Hawari, Dadang. (2001). Pendekatan Holistik pada gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 3.Isaacs, Ann. (2005). Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 4.Keliat, Budi Anna. (2006) Proses keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 5.Maramis, W. F. (2005). Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 9. Surabaya: Airlangga University Press. 6.Townsend, Mary. C. (2000). Psychiatric Mental Health Nursing Concepts Of Care. Edisi 3. Philadelphia: F. A. Davis Company 7.Stuart dan Laraia. (2001). Principle and Practice Of Psychiatric Nursing. edisi 6. St. Louis: Mosby Year Book. Gangguan konsep diri : harga diri rendah 1.Pengertian harga diri rendah Gangguan harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negatif yang dapat secara langsung atau tidak langsung diekspresikan ( Townsend, 1998 ). Menurut Schult & Videbeck ( 1998 ), gangguan harga diri rendah adalah penilaian negatif seseorang terhadap diiri dan kemampuan, yang diekspresikan secara langsung maupun tidak langsung.Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. (Budi Ana Keliat, 1999)Jadi dapat disimpulkan bahwa perasaan negatif terhadap diri sendiri yang dapat diekspresikan secara langsung dan tak langsung. Tanda dan gejala : Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi) Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri) Gangguan hubungan sosial (menarik diri) Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan) Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.( Budi Anna Keliat, 1999) 2.Penyebab dari harga diri rendah Salah satu penyebab dari harga diri rendah yaitu berduka disfungsional. Berduka disfungsional merupakan pemanjangan atau tidak sukses dalam menggunakan respon intelektual dan emosional oleh individu dalam melalui proses modifikasi konsep diri berdasarkan persepsi kehilangan. Tanda dan gejala : Rasa bersalah Adanya penolakan Marah, sedih dan menangis Perubahan pola makan, tidur, mimpi, konsentrasi dan aktivitas Mengungkapkan tidak berdaya 2. Akibat dari harga diri rendah Harga diri rendah dapat beresiko terjadinya isolasi sosial : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins,1993). Tanda dan gejala : Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul

Menghindar dari orang lain (menyendiri) Komunikasi kurang/tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/perawat Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk Berdiam diri di kamar/klien kurang mobilitas Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap Tidak/ jarang melakukan kegiatan sehari-hari. (Budi Anna Keliat, 1998) III. a. Pohon masalah Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri : Harga diri rendah Core Problem Berduka disfungsional 2. Masalah dan Data yang Perlu Dikaji No Masalah Keperawatan Data Subyektif Data Obyektif 1 Isolasi sosial : menarik diri Mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi Mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain Ekspresi wajah kosong Tidak ada kontak mata ketika diajak bicara Suara pelan dan tidak jelas 2 Gangguan konsep diri : harga diri rendah Mengungkapkan ingin diakui jati dirinya Mengungkapkan tidak ada lagi yang peduli Mengungkapkan tidak bisa apa-apa Mengungkapkan dirinya tidak berguna Mengkritik diri sendiri Merusak diri sendiri Merusak orang lain Menarik diri dari hubungan sosial Tampak mudah tersinggung Tidak mau makan dan tidak tidur Perasaan malu Tidak nyaman jika jadi pusat perhatian 3 Berduka disfungsional Mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi Mengungkapkan sedih karena tidak naik kelas Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain karena diceraikan suaminya Dan lain lain Ekspresi wajah sedih

Tidak ada kontak mata ketika diajak bicara Suara pelan dan tidak jelas Tampak menangis IV. Diagnosa Keperawatan 1. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah 2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional V. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 1: Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah 1.Tujuan umum : Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya. 2.Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : 1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan) 2.Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya 3.Sediakan waktu untuk mendengarkan klien 4.Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri 5.Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Tindakan : 1.Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis 3.Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 3.Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan. Tindakan : 1.Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 2.Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah 4.Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Tindakan : 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan 4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan 5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Tindakan : 5.1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan 5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien 5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah 5.Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Tindakan : 1.Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien. 2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.

3.Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah. 4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga. Diagnosa 2: Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional DAFTAR PUSTAKA 1.Azis R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003 2.Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary practice. Philadelphia : LipincottRaven Publisher. 1998 3. Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999 4.Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998 5. Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung. 2000