3

D OK U M E N K UA LI F I K A S I
Nomor: 26/ULP-POKJA KONSULTAN/UN-TAD/2012 Tanggal: 21 September 2012

untuk PENGADAAN SUPERVISI PEMBUATAN PAGAR KAMPUS UNIVERSITAS TADULAKO (LELANG TIDAK MENGIKAT)

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) UNIVERSITAS TADULAKO POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI

BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut : - Jasa Konsultansi - HPS - Kemitraan : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir ( brainware); : Harga Perkiraan Sendiri; : kerja sama usaha antar penyedia yang masingmasing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis; : Lembar Data Kualifikasi; : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa. : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja K/L/D/I yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayanan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik. : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) berbasis webyang terpasang di server LPSE yang dapat diakses melalui website LPSE.

- LDK - Pokja ULP - LPSE

- Aplikasi SPSE

C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum; 2. Pengumuman Prakualifikasi; 3. Instruksi Kepada Peserta; 4. Lembar Data Kualifikasi;

5. Formulir Isian Kualifikasi; 6. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; 7. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat website yang tercantum dalam LDK, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE.
F. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang

berbentuk badan usaha.

500. Pelaksanaan Pengadaan 1.ac .2 Penyedia jasa konsultansi melakukan pendaftaran sebagai bukti perusahaan tercatat berminat mengikuti pelelangan umum yang dilaksanakan oleh Universitas Tadulako.BAB II. Siste m Pengadaan Secara Elek tronik (aplikasi SPSE) pada alamat web site 3.09 Palu Sulawesi Tengah.4 Penyedia jasa konsultansi yang berminat terlebih dahulu memiliki ID User dan Password dari LPSE Provinsi Sulawesi Tengah atau melakukan pendaftaran/registrasi dengan membawa dokumen asli perusahaan ke Sekretariat Layanan Pengadaan Secara E-lektronik (LPSE) Universitas Tadulako JL. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 26a/ULP-POKJA KONSULTAN/UN-TAD/2012 Pokja Jasa Konsultansi ULP pada Universitas Tadulako akan melaksanakan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan jasa konsultansi sebagai berikut : 1.id . Penga daan jasa konsultansi dilak sanakan seca ra elektronik denga n men gak ses ap likasi 2. Persyaratan Peserta Paket pekerjaan ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan : 2. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako Lingkup pekerjaan : Supervisi Teknis Nilai total HPS : Rp 73. 2. lpse. LPSE: http://www. sebagaimana diatur dalam Perpres No. 3. 2.untad.000 (Tujuh Puluh Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Sumber pendanaan : APBN-P Tahun Anggaran 2012 2. 54 Tahun 2010.Soekarno Hatta Km.3 Memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi dengan Sub Bidang pengawasan teknis 2.1 Paket pekerjaan ini terbuka untuk penyedia jasa konsultansi yang memenuhi p ersyaratan.

Pokja ULP . Palu. : http :/www.4.id Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. 21 September 2012 TTD. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan 1.untad.ac. Jadwal dapa t diliha t pada website LPSE.

b. 3.00 (sepuluh miliar rupiah) maka kemitraan harus diwakili oleh perusahaan nasional. Larangan Pertentangan Kepentingan 3.1 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas. atau pembatalan kelulusan kualifikasi.000. seperti digugurkan dari proses kualifikasi.1 .1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. c. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam bentuk dan cara apapun. b. Larangan Korupsi. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.000. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 2. Umum 1.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2. Kolusi. dan/atau d. baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. 2.000. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.BAB III. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi. sanksi administratif. 1. Peserta Kualifikasi 1. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi. meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain. 2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan. 2.2 Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp 10. dan/atau peraturan perundang-undangan.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut: a. 3. c. gugatan secara perdata. dan perannya.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3. fungsi.

baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota kemitraan hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang/Jasa dan bersaing dengan perusahaan lainnya. PPK dan/atau anggota Pokja ULP baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Terima Jadi (turn key contract) dan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi.1 di atas adalah keterkaitan hubungan. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan. 3. 3.1 Setiap peserta. . baik antar peserta. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua. dalam Pekerjaan Konstruksi. 4. baik secara horizontal maupun vertikal. dilarang merangkap sebagai anggota ULP/Pejabat Pengadaan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Seleksi. c. c. 4. b. konsultan perencana bertindak sebagai pelaksana pekerjaan atau konsultan pengawas pekerjaan yang direncanakannya. maupun antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Pokja ULP. antara lain meliputi: a. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu badan usaha dilarang merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama. baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun anggota kemitraan yang lain pada paket pekerjaan yang sama. Satu Dokumen Kualifikasi tiap Peserta 4. b.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.diatas antara lain meliputi: a.3 afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.

3 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta. 7.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta. Dokumen Kualifikasi 5. 8. maka penyedia dianggap telah menanda tangani Pakta Integeritas. C. Biaya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK. Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum. 10. 11. Pengisian Dokumen Kualifikasi 10.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. 7. Berlakunya Kualifikasi 9. 7.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi. 5. Isi Dokumen Kualifikasi 5.1 Peserta sepenuhnya menanggung mengikuti kualifikasi ini. Perubahan Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.1 Dokumen Kualifikasi meliputi Lembar Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE. Bahasa Dokumen Kualifikasi 7. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Formulir Isian Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE. biaya untuk 9. 9.B. 6. .2 Dengan mendaftar sebagai peserta lelang pada suatu paket pekerjaan melalui aplikasi SPSE. Penyiapan Dokumen Kualifikasi 10. Bentuk Dokumen Kualifikasi Peserta memasukkan data kualifikasi pada formulir isian kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE.

2 Penyedia memasukkan data kualifikasi pada formulir kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. 12. 13. 15. yang terdiri dari: a. 15. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 12.2 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Tata Cara Evaluasi Kualifikasi yang ditentukan pada dokumen ini. . dan b.4 Jika formulir isian kualifikasi pada aplikasi SPSE kurang mengakomodir data kualifikasi yang di minta oleh Pokja ULP maka Penyedia memasukkan data kualifikasi tersebut pada fasilitas yang disediakan aplikasi SPSE. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. Evaluasi Kualifikasi 14. 12. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 12.D. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. Kerahasiaan Proses 15.1 Dokumen kualifikasi disampaikan secara elektronik oleh peserta kepada Pokja ULP melalui aplikasi SPSE. 12. Dokumen Kualifikasi Terlambat Setelah batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi. aplikasi SPSE menolak setiap pemasukan dokumen kualifikasi yang akan dikirim. E. Evaluasi Kualifikasi Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.3 Peserta dapat mengirim data kualifikasi secara berulang sebelum batas akhir waktu pemasukan data kualifikasi dan data kualifikasi terakhir akan menggantikan data yang telah terkirim sebelumnya.

2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi. apabila diperlukan. dilakukan pembuktian kualifikasi. PA/KPA. dan APIP K/L/D/I yang bersangkutan. dengan tembusan kepada PPK. 16. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data. 19. maka seleksi dinyatakan gagal. disertai bukti terjadinya penyimpangan.2 Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek. Sanggahan Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP diberitahukan kepada seluruh peserta melalui aplikasi SPSE dan dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat. penyimpangan terhadap ketentuan dan .3 16.1 16. Hasil Kualifikasi 17. 19. Untuk Seleksi Sederhana paling kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik. badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam Daftar Pendek (short list). Pembuktian Kualifikasi 16. 17. Penetapan Hasil Kualifikasi 17. Pengumuman Hasil Kualifikasi 19. untuk Seleksi Umum paling kurang 5 (lima) dan paling banyak 7 (tujuh) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik. Untuk Seleksi Sederhana kurang dari 3 (tiga). maka seleksi dinyatakan gagal. 18.1 Peserta menyampaikan sanggahan secara elektronik melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi. Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. maka peserta digugurkan.4 F.16. untuk Seleksi Umum kurang dari 5 (lima).2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi: a.

21. dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi berjumlah kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana maka proses seleksi dilanjutkan. 19. . 19. 20. 19.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Undangan kepada Peserta Kualifikasi yang Lulus Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta yang lulus prakualifikasi dapat mengunduh (download) Dokumen Pemilihan pada aplikasi SPSE untuk memasukkan penawaran. dan/atau c. b. 20.6 Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat. Kualifikasi Ulang 20.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban secara elektronik melalui aplikasi SPSE atas semua sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah menerima sanggahan. kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masa sanggah. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya. 19.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan seleksi gagal.prosedur yang diatur dalam Peratuan Presiden ini dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi.

ac.09 Palu Sulawesi Tengah : http://www. 4. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: .id B.11 BAB IV. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP Alamat Pokja ULP : Jasa Konsultansi Universitas Tadulako : Kampus Bumi Tadulako Tondo Jl. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir.lpse. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. Berlakunya Kualifikasi D. tidak masuk dalam daftar hitam.lpse. Sumber Dana C.untad. tidak bangkrut. 2. dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang diterbitkan setelah tanggal 31 Desember 2011. 5.Soekarno Hatta KM.id Alamat Website Alamat Website LPSE : http://www. Juli 2012 dan Agustus 2012). PPh Pasal 23 (bila ada transaksi).ac. Penyampaian Dokumen Kualifikasi E.untad. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahun 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. Persyaratan Kualifikasi Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBN-P Tahun Anggaran 2012 Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako (lihat jadwal pengadaan dalam aplikasi SPSE) 1. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha 3. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir (Juni 2012.

keahlian di bidang Sipil. atau pengalaman tertentu. serta harus memenuhi persyaratan dengan total bobot penilaian sebesar 80%. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. Pengalaman di bidangnya selama 7 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 50 %. 8. memiliki pengalaman pada pekerjaan pengawasan gedung.12 a. Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 60%. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 5 % 10. tenaga ahli spesialis yang diperlukan. 7. Tenaga Ahli 50 %. peserta harus memiliki surat izin usaha jasa konsultansi inspeksi teknis. dengan total bobot penilaian sebesar 20%. untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus. maka perjanjian kemitraan/kerja sama operasi wajib di akta notariskan. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi . 9. 6. Nilai kontrak tertinggi pada paket pengalaman poin a di atas dengan bobot sebesar 40%. 2) 1 orang Ahli Sipil (teknik Sipil) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. 3) 2 Orang Pengawas (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 4 (empat) OB. b. b. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 15 % 4) 1 Orang Drafter (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. dan penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 5 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. terdiri dari : 1) 1 orang Site engineering (teknik Arsitektur) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerja sama operasi. terdiri dari : a. terdiri dari : a. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 30 %.

terdiri dari : 1) 1 orang Site engineering (teknik Arsitektur) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. Kendaraan Operasional (Motor) c. PC (Personal Computer) dan Printer agar memudahkan pada saat harus bekerja on site. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 5 % 11. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 15 % 4) 1 Orang Drafter (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. Camera Digital d. Meter Roll . b. yaitu: a. 3) 2 Orang Pengawas (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 4 (empat) OB. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi ini. 2) 1 orang Ahli Sipil (teknik Sipil) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 30 %. Kemampuan Manajerial 50 %. Pengalaman di bidangnya selama 7 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 50 %.13 b.

menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] . Nama Jabatan No. bersedia menerima sanksi administratif. Identitas Bertindak untuk dan atas nama : __________ [nama wakil sah badan usaha] : __________ : __________ [diisi no.. 3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan] dalam rangka pengadaan _________ pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. [nama lengkap] [Nama Penyedia] [tanda tangan] .. Kolusi. Nama Jabatan No. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. . [nama lengkap] [Nama Penyedia] [tanda tangan]. [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan] . Identitas Bertindak untuk dan atas nama 2..[dan seterusnya. PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi. NIK pada KTP/no. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini. transparan. SIM/identitas lainnya] : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3. NIK pada KTP/no.. 2. dan Nepotisme (KKN). __________[tempat].14 BAB V. 4. SIM/identitas lainnya] : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] : __________ [nama wakil sah badan usaha] : __________ : __________ [diisi no.

15 BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ( Formulir Isian Kualifikasi disediakan pada aplikasi SPSE ) .

kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masingmasing anggota kemitraan/KSO. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah _______________________ b. wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. Secara bersama-sama: a. 5. termasuk hak untuk memeriksa keuangan. maka : _______________________________________ [nama peserta 1]. dan kerugian dari kemitraan/KSO. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). _________________________________________ dan seterusnya.16 K. 1. bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). dalam hal pengeluaran. 4. keuntungan. Kami menyetujui dan memutuskan bahwa. _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). _______________________________________ [dan seterusnya]. Surat Perjanjian Kemitraan CONTOH SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO) Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang. . Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas. masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini. _______________________________________ [nama peserta 3]. 3. _______________________________________ [nama peserta 2]. 2. c. akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2.

Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO. 8. teleks. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada _________________________________ [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan ___________________ [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari ___________________ [nama peserta 2].17 perintah pembelian. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus di akta notariskan. perjanjian subkontrak. Untuk pekerjaan kompleks. 6. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. daftar peralatan dan tenaga kerja. . tanda terima. surat-menyurat. 7. tahun ______________. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan ______________ . 9. dan lain-lain. Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3 (______________) (______________) dan seterusnya (______________) (______________) Catatan : Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel. ___________________ [nama peserta 3] ___________________ [dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani.

. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang undangan.dan tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha] . __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.18 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.000. __________[tempat]. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. gugatan secara perdata. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif.

3. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. 2. D. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) . Diisi dengan nomor. nomor dan tanggal penerbitannya. 2. B. 2. C. 4) PPN. Diisi dengan nomor. 2) PPh Pasal 23. Juli 2012 dan Agustus 2012): 1) PPh Pasal 21. Diisi dengan nama badan usaha peserta. Diisi NPWP badan usaha. Pajak a. Data Keuangan 1. Izin Usaha 1. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. apabila peserta berstatus kantor cabang. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. 4. nomor faksimili dan e-mail kantor badan usaha yang dapat dihubungi. c. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahun 2011. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. dan jabatan dalam badan usaha. Diisi dengan masa berlaku izin. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan tiga bulan terakhir (Juni 2012. dan persentase kepemilikan saham/pesero. Diisi dengan alamat. tanggal dan nama Notaris penerbit akte pendirian badan usaha. b. nomor telepon. tanggal dan nama Notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. E. apabila ada. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Sebagian atau keseluruhan dari petunjuk berikut dapat digunakan untuk pengisian formulir elektronik isian kualifikasi. 2. nomor KTP. F. 2. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. Diisi dengan nama. 2. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan nama. Administrasi 1. Diisi dengan nama. nomor KTP. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. d. nomor KTP. nomor telepon. dan jabatan dalam badan usaha. 3. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). nomor faksimili dan e-mail kantor pusat yang dapat dihubungi.19 BAB VII. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. Pengurus 1. A. 3. Diisi dengan alamat.

H. jumlah. kemampuan manajerial yang dimiliki dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli tetap yang dimiliki. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan. K. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. pasca sarjana). tahun pembuatan. merek dan tipe. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. kondisi (dalam persentase). bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Diisi dengan jenis. lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. I. serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir. untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. lama pengalaman kerja. Surat Perjanjian Kemitraan Dibuat di atas kertas segel. Data Personalia (Tenaga ahli tetap) Diisi dengan nama. bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. Untuk pekerjaan kompleks maka harus di akta notaris kan. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. nomor/tanggal dan nilai kontrak. . tingkat pendidikan (sarjana. J.20 dengan penyampaian Surat Keterangan dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Fiskal (SKF) yang G. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. dan tanggal berita acara serah terima. nomor/tanggal dan nilai kontrak. tanggal/bulan/tahun lahir. apabila peserta merupakan badan usaha yang bermitra. kehalian/spesialisasinya. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. kapasitas pada saat ini.

penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang diterbitkan setelah tanggal 31 Desember 2011. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. 10. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam. 6. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). Penilaian Persyaratan Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerja sama operasi. 5. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: a. dan 2. atau pengalaman tertentu. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan. tidak pailit. persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau persyaratan lainnya tersebut. Untuk Badan Usaha yang bermitra. evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. b. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. B. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus.21 BAB VIII. maka Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi wajib di akta notariskan. 7. tenaga ahli spesialis yang diperlukan. yang terdiri dari: 1. 4. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. 3. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Juli 2012 dan Agustus 2012). . memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahun 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan (Juni 2012. apabila disyaratkan. 9. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. 2. 8.

Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian sebagai berikut: 1. E. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan. Nilai yang didapatkan dikali dengan bobot jenis tenaga ahli yang telah ditentukan. D. Nilai kontrak yang sama dengan atau lebih besar dari pagu anggaran diberi nilai maksimal dan tetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan). Untuk Perusahaan yang bermitra. sehingga dengan adanya kemitraan akan terjadi nilai tambah bagi perusahaan yang bermitra tersebut. Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi. Dihitung kemampuan manajerial tenaga ahli pada poin huruf a di atas. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan. nilai pada poin angka 1 dan angka 2 dijumlahkan. Dihitung nilai kontrak tertinggi pada poin huruf a di atas. 3. kepemilikan tenaga ahli tetap. c. c.22 C. penghitungan dilakukan dengan menjumlahkan terlebih dahulu seluruh pengalaman perusahaan dan kepemilikan tenaga ahli tetap semua perusahaan yang bermitra. kemudian dikalikan dengan bobot-bobot seperti yang tercantum pada angka 1 dan 2 di atas. b. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. apabila tidak sesuai maka tidak dinilai. 4. Setiap jenis tenaga ahli yang disyaratkan dihitung nilainya dengan cara memberikan nilai maksimal dan tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih banyak dari yang dibutuhkan. Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat pendidikan. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. b. dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK : a. 2. Nilai yang telah dikali dengan bobot dijumlahkan. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. untuk tenaga ahli yang jumlahnya kurang dari yang dibutuhkan dinilai dengan cara membandingkan jumlah tenaga ahli tersebut dengan jumlah tenaga ahli yang dibutuhkan. termasuk unsur komisaris/direksi yang berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara. keahlian/spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan yang tercantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 3. pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara. Apabila sesuai dengan yang tercantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 3 maka diberikan nilai penuh. dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK : a. . Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 9. nilai kontrak yang kurang dari pagu anggaran diberi nilai dengan cara membandingkan nilai kontrak tertinggi dengan pagu anggaran paket pekerjaan. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK.

kelengkapan Dokumen Kualifikasi. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal: 1. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis dan/atau melengkapi data yang kurang. G. I. pemenuhan persyaratan kualifikasi. J. .23 F. dan 2. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. namun tidak boleh mengubah substansi Dokumen Kualifikasi. H.

24 Republik Indonesia Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha [Dokumen Kualifikasi] Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako (LELANG TIDAK MENGIKAT) -Metode Seleksi Langsung dengan Prakualifikasi – Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah .

...... ............ ............................................................................................... . 23 25 ............... ....... ..................................... ...........................25 DAFTAR ISI BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII UMUM P ENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) PAKTA INTEGRITAS FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI P ETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ........ 2 3 4 11 14 16 .................................

26 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful