3

D OK U M E N K UA LI F I K A S I
Nomor: 26/ULP-POKJA KONSULTAN/UN-TAD/2012 Tanggal: 21 September 2012

untuk PENGADAAN SUPERVISI PEMBUATAN PAGAR KAMPUS UNIVERSITAS TADULAKO (LELANG TIDAK MENGIKAT)

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) UNIVERSITAS TADULAKO POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI

BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut : - Jasa Konsultansi - HPS - Kemitraan : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir ( brainware); : Harga Perkiraan Sendiri; : kerja sama usaha antar penyedia yang masingmasing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis; : Lembar Data Kualifikasi; : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa. : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja K/L/D/I yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayanan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik. : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) berbasis webyang terpasang di server LPSE yang dapat diakses melalui website LPSE.

- LDK - Pokja ULP - LPSE

- Aplikasi SPSE

C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum; 2. Pengumuman Prakualifikasi; 3. Instruksi Kepada Peserta; 4. Lembar Data Kualifikasi;

5. Formulir Isian Kualifikasi; 6. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; 7. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat website yang tercantum dalam LDK, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE.
F. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang

berbentuk badan usaha.

Siste m Pengadaan Secara Elek tronik (aplikasi SPSE) pada alamat web site 3. sebagaimana diatur dalam Perpres No.Soekarno Hatta Km.untad.4 Penyedia jasa konsultansi yang berminat terlebih dahulu memiliki ID User dan Password dari LPSE Provinsi Sulawesi Tengah atau melakukan pendaftaran/registrasi dengan membawa dokumen asli perusahaan ke Sekretariat Layanan Pengadaan Secara E-lektronik (LPSE) Universitas Tadulako JL. 2. Persyaratan Peserta Paket pekerjaan ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan : 2. Penga daan jasa konsultansi dilak sanakan seca ra elektronik denga n men gak ses ap likasi 2. 3. 54 Tahun 2010. lpse.ac .2 Penyedia jasa konsultansi melakukan pendaftaran sebagai bukti perusahaan tercatat berminat mengikuti pelelangan umum yang dilaksanakan oleh Universitas Tadulako.BAB II.1 Paket pekerjaan ini terbuka untuk penyedia jasa konsultansi yang memenuhi p ersyaratan. 2.id . Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako Lingkup pekerjaan : Supervisi Teknis Nilai total HPS : Rp 73. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 26a/ULP-POKJA KONSULTAN/UN-TAD/2012 Pokja Jasa Konsultansi ULP pada Universitas Tadulako akan melaksanakan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan jasa konsultansi sebagai berikut : 1. Pelaksanaan Pengadaan 1. LPSE: http://www.09 Palu Sulawesi Tengah.500.000 (Tujuh Puluh Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Sumber pendanaan : APBN-P Tahun Anggaran 2012 2.3 Memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi dengan Sub Bidang pengawasan teknis 2.

Palu.4.id Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan 1. Pokja ULP .untad. 21 September 2012 TTD.ac. Jadwal dapa t diliha t pada website LPSE. : http :/www.

000.00 (sepuluh miliar rupiah) maka kemitraan harus diwakili oleh perusahaan nasional. 2. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam bentuk dan cara apapun.000.2 Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp 10. Kolusi. untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi. Larangan Pertentangan Kepentingan 3.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut: a. c. fungsi.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan. gugatan secara perdata. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3. seperti digugurkan dari proses kualifikasi. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. b.BAB III. 2. Peserta Kualifikasi 1. 3.1 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas. c. dan/atau peraturan perundang-undangan.000. atau pembatalan kelulusan kualifikasi. dan/atau d. 3. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a.1 . baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. dan perannya. Umum 1.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil. 2. sanksi administratif. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi. 1. b. Larangan Korupsi. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 2.

hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua. baik antar peserta. c. b. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu badan usaha dilarang merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama.1 Setiap peserta. maupun antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Pokja ULP.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun anggota kemitraan yang lain pada paket pekerjaan yang sama.diatas antara lain meliputi: a. 3. baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama. antara lain meliputi: a. Satu Dokumen Kualifikasi tiap Peserta 4. 4. konsultan perencana bertindak sebagai pelaksana pekerjaan atau konsultan pengawas pekerjaan yang direncanakannya. . dalam Pekerjaan Konstruksi. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang/Jasa dan bersaing dengan perusahaan lainnya. PPK dan/atau anggota Pokja ULP baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. c. 4. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I. dilarang merangkap sebagai anggota ULP/Pejabat Pengadaan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Seleksi.1 di atas adalah keterkaitan hubungan.3 afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3. baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota kemitraan hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi. baik secara horizontal maupun vertikal. b. 3. kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Terima Jadi (turn key contract) dan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi.

Penyiapan Dokumen Kualifikasi 10.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. 6. . biaya untuk 9.1 Peserta sepenuhnya menanggung mengikuti kualifikasi ini. Biaya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK.2 Dengan mendaftar sebagai peserta lelang pada suatu paket pekerjaan melalui aplikasi SPSE. Perubahan Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia. maka penyedia dianggap telah menanda tangani Pakta Integeritas. Dokumen Kualifikasi 5. C. 7. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta. 7.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Formulir Isian Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE. 9. Bentuk Dokumen Kualifikasi Peserta memasukkan data kualifikasi pada formulir isian kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE. 5. 11. Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta. 10. Pengisian Dokumen Kualifikasi 10.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta. Berlakunya Kualifikasi 9.B. 7.3 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi.1 Dokumen Kualifikasi meliputi Lembar Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE. Isi Dokumen Kualifikasi 5.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi. Bahasa Dokumen Kualifikasi 7. 8.

12.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi.2 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Tata Cara Evaluasi Kualifikasi yang ditentukan pada dokumen ini. 12. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur.1 Dokumen kualifikasi disampaikan secara elektronik oleh peserta kepada Pokja ULP melalui aplikasi SPSE. yang terdiri dari: a. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 12.D. Dokumen Kualifikasi Terlambat Setelah batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi. Kerahasiaan Proses 15. 15. 13. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 12. 12. aplikasi SPSE menolak setiap pemasukan dokumen kualifikasi yang akan dikirim. 15. E. . evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. dan b. Evaluasi Kualifikasi 14.4 Jika formulir isian kualifikasi pada aplikasi SPSE kurang mengakomodir data kualifikasi yang di minta oleh Pokja ULP maka Penyedia memasukkan data kualifikasi tersebut pada fasilitas yang disediakan aplikasi SPSE.3 Peserta dapat mengirim data kualifikasi secara berulang sebelum batas akhir waktu pemasukan data kualifikasi dan data kualifikasi terakhir akan menggantikan data yang telah terkirim sebelumnya.2 Penyedia memasukkan data kualifikasi pada formulir kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. Evaluasi Kualifikasi Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.

maka peserta digugurkan. maka seleksi dinyatakan gagal.3 16.1 Peserta menyampaikan sanggahan secara elektronik melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi. Untuk Seleksi Sederhana kurang dari 3 (tiga). 19. penyimpangan terhadap ketentuan dan . Pembuktian Kualifikasi 16. dilakukan pembuktian kualifikasi.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi. Untuk Seleksi Sederhana paling kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik. untuk Seleksi Umum paling kurang 5 (lima) dan paling banyak 7 (tujuh) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik. 17. untuk Seleksi Umum kurang dari 5 (lima). Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data. Sanggahan Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP diberitahukan kepada seluruh peserta melalui aplikasi SPSE dan dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat. 19. PA/KPA. apabila diperlukan. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi: a. dan APIP K/L/D/I yang bersangkutan. Pengumuman Hasil Kualifikasi 19.2 Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek. dengan tembusan kepada PPK.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam Daftar Pendek (short list).16.1 16. Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. Hasil Kualifikasi 17. Penetapan Hasil Kualifikasi 17.4 F. disertai bukti terjadinya penyimpangan. 18. 16. maka seleksi dinyatakan gagal. badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.

rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi.prosedur yang diatur dalam Peratuan Presiden ini dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban secara elektronik melalui aplikasi SPSE atas semua sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah menerima sanggahan.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan seleksi gagal.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi berjumlah kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana maka proses seleksi dilanjutkan. dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti.6 Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi. . Undangan kepada Peserta Kualifikasi yang Lulus Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta yang lulus prakualifikasi dapat mengunduh (download) Dokumen Pemilihan pada aplikasi SPSE untuk memasukkan penawaran. 19. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masa sanggah. dan/atau c. kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. 20. 19. 21. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya. 19. b. Kualifikasi Ulang 20. 20. 19.

Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang diterbitkan setelah tanggal 31 Desember 2011. 5. Sumber Dana C.id Alamat Website Alamat Website LPSE : http://www. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. tidak masuk dalam daftar hitam.untad.09 Palu Sulawesi Tengah : http://www. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. 4.ac. 2. tidak bangkrut. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahun 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21.untad. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir (Juni 2012. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan.lpse. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha 3. Penyampaian Dokumen Kualifikasi E. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: . Berlakunya Kualifikasi D.lpse.ac. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP Alamat Pokja ULP : Jasa Konsultansi Universitas Tadulako : Kampus Bumi Tadulako Tondo Jl. Persyaratan Kualifikasi Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBN-P Tahun Anggaran 2012 Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako (lihat jadwal pengadaan dalam aplikasi SPSE) 1.11 BAB IV.Soekarno Hatta KM. Juli 2012 dan Agustus 2012).id B.

tenaga ahli spesialis yang diperlukan. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 30 %. terdiri dari : 1) 1 orang Site engineering (teknik Arsitektur) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. b. 9. memiliki pengalaman pada pekerjaan pengawasan gedung. Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 60%. untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus. Nilai kontrak tertinggi pada paket pengalaman poin a di atas dengan bobot sebesar 40%. dengan total bobot penilaian sebesar 20%. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. terdiri dari : a. Tenaga Ahli 50 %. terdiri dari : a. maka perjanjian kemitraan/kerja sama operasi wajib di akta notariskan. dan penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 5 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. 6.12 a. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi . 8. 7. serta harus memenuhi persyaratan dengan total bobot penilaian sebesar 80%. peserta harus memiliki surat izin usaha jasa konsultansi inspeksi teknis. 3) 2 Orang Pengawas (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 4 (empat) OB. b. Pengalaman di bidangnya selama 7 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 50 %. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 5 % 10. bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerja sama operasi. 2) 1 orang Ahli Sipil (teknik Sipil) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 15 % 4) 1 Orang Drafter (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. atau pengalaman tertentu. keahlian di bidang Sipil.

2) 1 orang Ahli Sipil (teknik Sipil) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. Kemampuan Manajerial 50 %. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi ini. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 5 % 11. PC (Personal Computer) dan Printer agar memudahkan pada saat harus bekerja on site. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 15 % 4) 1 Orang Drafter (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. b. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 30 %. yaitu: a. Pengalaman di bidangnya selama 7 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 50 %. Camera Digital d. 3) 2 Orang Pengawas (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 4 (empat) OB. Meter Roll . Kendaraan Operasional (Motor) c. terdiri dari : 1) 1 orang Site engineering (teknik Arsitektur) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB.13 b.

.. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini. Identitas Bertindak untuk dan atas nama : __________ [nama wakil sah badan usaha] : __________ : __________ [diisi no. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. bersedia menerima sanksi administratif. Nama Jabatan No. SIM/identitas lainnya] : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] : __________ [nama wakil sah badan usaha] : __________ : __________ [diisi no. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] . 2. 4. Nama Jabatan No. SIM/identitas lainnya] : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. [nama lengkap] [Nama Penyedia] [tanda tangan]. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. dan Nepotisme (KKN).. NIK pada KTP/no. . [nama lengkap] [Nama Penyedia] [tanda tangan] . 3. diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan] dalam rangka pengadaan _________ pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi. __________[tempat]. Kolusi. PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1.14 BAB V.[dan seterusnya. [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan] . NIK pada KTP/no. Identitas Bertindak untuk dan atas nama 2. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. transparan. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini...

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ( Formulir Isian Kualifikasi disediakan pada aplikasi SPSE ) .15 BAB VI.

Surat Perjanjian Kemitraan CONTOH SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO) Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah _______________________ b. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO. c. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO. bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). 4. dan kerugian dari kemitraan/KSO. 1. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak. 2. 5. wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. .16 K. Secara bersama-sama: a. masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini. akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. _______________________________________ [nama peserta 2]. kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masingmasing anggota kemitraan/KSO. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang. termasuk hak untuk memeriksa keuangan. _______________________________________ [dan seterusnya]. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). maka : _______________________________________ [nama peserta 1]. Kami menyetujui dan memutuskan bahwa. 3. _______________________________________ [nama peserta 3]. _________________________________________ dan seterusnya. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas. keuntungan. dalam hal pengeluaran.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3 (______________) (______________) dan seterusnya (______________) (______________) Catatan : Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel. teleks. ___________________ [nama peserta 3] ___________________ [dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani. 6. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. . Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. 8. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada _________________________________ [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan ___________________ [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari ___________________ [nama peserta 2]. tahun ______________. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.17 perintah pembelian. tanda terima. surat-menyurat. perjanjian subkontrak. dan lain-lain. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan ______________ . 9. Untuk pekerjaan kompleks. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus di akta notariskan. daftar peralatan dan tenaga kerja. 7.

18 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. gugatan secara perdata. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.dan tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha] .000. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang undangan.. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. __________[tempat].

nomor telepon.19 BAB VII. b. Diisi dengan alamat. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahun 2011. Data Keuangan 1. nomor faksimili dan e-mail kantor pusat yang dapat dihubungi. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 2. nomor KTP. 2. tanggal dan nama Notaris penerbit akte pendirian badan usaha. 3. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan masa berlaku izin. 4. D. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. Diisi dengan nama. nomor faksimili dan e-mail kantor badan usaha yang dapat dihubungi. A. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Diisi dengan alamat. 2. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan tiga bulan terakhir (Juni 2012. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. Diisi NPWP badan usaha. C. nomor dan tanggal penerbitannya. 2) PPh Pasal 23. 4) PPN. nomor telepon. Administrasi 1. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) . PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Sebagian atau keseluruhan dari petunjuk berikut dapat digunakan untuk pengisian formulir elektronik isian kualifikasi. nomor KTP. dan jabatan dalam badan usaha. Diisi dengan nama. apabila peserta berstatus kantor cabang. Pengurus 1. Diisi dengan nama. Juli 2012 dan Agustus 2012): 1) PPh Pasal 21. F. dan jabatan dalam badan usaha. 2. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. Izin Usaha 1. apabila ada. Pajak a. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan nomor. E. 2. 3. 3. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). 2. c. d. nomor KTP. dan persentase kepemilikan saham/pesero. Diisi dengan nama badan usaha peserta. tanggal dan nama Notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. B. Diisi dengan nomor.

nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. tanggal/bulan/tahun lahir. Untuk pekerjaan kompleks maka harus di akta notaris kan. lama pengalaman kerja. bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. . tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. kehalian/spesialisasinya. untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Surat Perjanjian Kemitraan Dibuat di atas kertas segel. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Diisi dengan jenis. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. tahun pembuatan. apabila peserta merupakan badan usaha yang bermitra. jumlah. dan tanggal berita acara serah terima. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. tingkat pendidikan (sarjana.20 dengan penyampaian Surat Keterangan dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Fiskal (SKF) yang G. nomor/tanggal dan nilai kontrak. merek dan tipe. kemampuan manajerial yang dimiliki dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli tetap yang dimiliki. I. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan. lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. J. Data Personalia (Tenaga ahli tetap) Diisi dengan nama. pasca sarjana). K. bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. kapasitas pada saat ini. serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir. H. kondisi (dalam persentase). nomor/tanggal dan nilai kontrak.

evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. 3. Untuk Badan Usaha yang bermitra. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan. maka Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi wajib di akta notariskan. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahun 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus. b. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. 2. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. . 6. yang terdiri dari: 1. Juli 2012 dan Agustus 2012). bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerja sama operasi. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan (Juni 2012. persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau persyaratan lainnya tersebut. Penilaian Persyaratan Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. 7. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. B. 4. tenaga ahli spesialis yang diperlukan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang diterbitkan setelah tanggal 31 Desember 2011. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam. 10. 5. atau pengalaman tertentu. tidak pailit. apabila disyaratkan. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur. 9. evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. dan 2. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai.21 BAB VIII. 8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: a.

sehingga dengan adanya kemitraan akan terjadi nilai tambah bagi perusahaan yang bermitra tersebut. kemudian dikalikan dengan bobot-bobot seperti yang tercantum pada angka 1 dan 2 di atas. . Apabila sesuai dengan yang tercantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 3 maka diberikan nilai penuh. Nilai yang telah dikali dengan bobot dijumlahkan. Untuk Perusahaan yang bermitra. kepemilikan tenaga ahli tetap. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan. Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 9. apabila tidak sesuai maka tidak dinilai. dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK : a. penghitungan dilakukan dengan menjumlahkan terlebih dahulu seluruh pengalaman perusahaan dan kepemilikan tenaga ahli tetap semua perusahaan yang bermitra. Setiap jenis tenaga ahli yang disyaratkan dihitung nilainya dengan cara memberikan nilai maksimal dan tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih banyak dari yang dibutuhkan. D. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian sebagai berikut: 1. E. 4. Dihitung nilai kontrak tertinggi pada poin huruf a di atas. c. termasuk unsur komisaris/direksi yang berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara. b. 2. Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat pendidikan. dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK : a.22 C. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. nilai pada poin angka 1 dan angka 2 dijumlahkan. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Nilai yang didapatkan dikali dengan bobot jenis tenaga ahli yang telah ditentukan. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Nilai kontrak yang sama dengan atau lebih besar dari pagu anggaran diberi nilai maksimal dan tetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan). untuk tenaga ahli yang jumlahnya kurang dari yang dibutuhkan dinilai dengan cara membandingkan jumlah tenaga ahli tersebut dengan jumlah tenaga ahli yang dibutuhkan. b. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan. keahlian/spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan yang tercantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 3. nilai kontrak yang kurang dari pagu anggaran diberi nilai dengan cara membandingkan nilai kontrak tertinggi dengan pagu anggaran paket pekerjaan. Dihitung kemampuan manajerial tenaga ahli pada poin huruf a di atas. c. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi. 3. pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara.

Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis dan/atau melengkapi data yang kurang. I. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi. J. . Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. H. pemenuhan persyaratan kualifikasi. G. namun tidak boleh mengubah substansi Dokumen Kualifikasi. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi. kelengkapan Dokumen Kualifikasi.23 F. dan 2. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal: 1.

24 Republik Indonesia Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha [Dokumen Kualifikasi] Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako (LELANG TIDAK MENGIKAT) -Metode Seleksi Langsung dengan Prakualifikasi – Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah .

..................... ..... ...25 DAFTAR ISI BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII UMUM P ENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) PAKTA INTEGRITAS FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI P ETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ............................ ............. 2 3 4 11 14 16 ..... ............................ .... ................................... 23 25 ...................................................................................................

26 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful