3

D OK U M E N K UA LI F I K A S I
Nomor: 26/ULP-POKJA KONSULTAN/UN-TAD/2012 Tanggal: 21 September 2012

untuk PENGADAAN SUPERVISI PEMBUATAN PAGAR KAMPUS UNIVERSITAS TADULAKO (LELANG TIDAK MENGIKAT)

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) UNIVERSITAS TADULAKO POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI

BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut : - Jasa Konsultansi - HPS - Kemitraan : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir ( brainware); : Harga Perkiraan Sendiri; : kerja sama usaha antar penyedia yang masingmasing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis; : Lembar Data Kualifikasi; : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa. : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja K/L/D/I yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayanan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik. : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) berbasis webyang terpasang di server LPSE yang dapat diakses melalui website LPSE.

- LDK - Pokja ULP - LPSE

- Aplikasi SPSE

C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum; 2. Pengumuman Prakualifikasi; 3. Instruksi Kepada Peserta; 4. Lembar Data Kualifikasi;

5. Formulir Isian Kualifikasi; 6. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; 7. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat website yang tercantum dalam LDK, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE.
F. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang

berbentuk badan usaha.

2.1 Paket pekerjaan ini terbuka untuk penyedia jasa konsultansi yang memenuhi p ersyaratan. LPSE: http://www. 54 Tahun 2010. 2.3 Memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi dengan Sub Bidang pengawasan teknis 2.BAB II.2 Penyedia jasa konsultansi melakukan pendaftaran sebagai bukti perusahaan tercatat berminat mengikuti pelelangan umum yang dilaksanakan oleh Universitas Tadulako. Siste m Pengadaan Secara Elek tronik (aplikasi SPSE) pada alamat web site 3.09 Palu Sulawesi Tengah.Soekarno Hatta Km. Penga daan jasa konsultansi dilak sanakan seca ra elektronik denga n men gak ses ap likasi 2.500. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 26a/ULP-POKJA KONSULTAN/UN-TAD/2012 Pokja Jasa Konsultansi ULP pada Universitas Tadulako akan melaksanakan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan jasa konsultansi sebagai berikut : 1.000 (Tujuh Puluh Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Sumber pendanaan : APBN-P Tahun Anggaran 2012 2.untad.id .4 Penyedia jasa konsultansi yang berminat terlebih dahulu memiliki ID User dan Password dari LPSE Provinsi Sulawesi Tengah atau melakukan pendaftaran/registrasi dengan membawa dokumen asli perusahaan ke Sekretariat Layanan Pengadaan Secara E-lektronik (LPSE) Universitas Tadulako JL. Pelaksanaan Pengadaan 1.ac . sebagaimana diatur dalam Perpres No. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako Lingkup pekerjaan : Supervisi Teknis Nilai total HPS : Rp 73. 3. Persyaratan Peserta Paket pekerjaan ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan : 2. lpse.

21 September 2012 TTD. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan 1.id Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.4.ac.untad. : http :/www. Pokja ULP . Palu. Jadwal dapa t diliha t pada website LPSE.

2.2 Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp 10. untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi. Umum 1. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. 2. 3. 2. dan perannya.000.00 (sepuluh miliar rupiah) maka kemitraan harus diwakili oleh perusahaan nasional. b.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3. Larangan Pertentangan Kepentingan 3. Peserta Kualifikasi 1. 3. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. gugatan secara perdata. meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain. fungsi. Kolusi.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a.1 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam bentuk dan cara apapun. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. b. baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. 1. atau pembatalan kelulusan kualifikasi. c. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 2. Larangan Korupsi. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi. c.000.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut: a.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA. sanksi administratif. sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil.1 .2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan.BAB III.000. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. seperti digugurkan dari proses kualifikasi. dan/atau d. dan/atau peraturan perundang-undangan.

3. konsultan perencana bertindak sebagai pelaksana pekerjaan atau konsultan pengawas pekerjaan yang direncanakannya. kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Terima Jadi (turn key contract) dan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi. 4. baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota kemitraan hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi. c. 4. maupun antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Pokja ULP. .diatas antara lain meliputi: a. b.3 afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3. dalam Pekerjaan Konstruksi.1 di atas adalah keterkaitan hubungan. Satu Dokumen Kualifikasi tiap Peserta 4.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I. baik antar peserta.1 Setiap peserta. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang/Jasa dan bersaing dengan perusahaan lainnya. antara lain meliputi: a. c. dilarang merangkap sebagai anggota ULP/Pejabat Pengadaan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Seleksi. b. baik secara horizontal maupun vertikal. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan. PPK dan/atau anggota Pokja ULP baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun anggota kemitraan yang lain pada paket pekerjaan yang sama. 3. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu badan usaha dilarang merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama.

2 Dengan mendaftar sebagai peserta lelang pada suatu paket pekerjaan melalui aplikasi SPSE. 7.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Formulir Isian Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE.1 Dokumen Kualifikasi meliputi Lembar Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE. maka penyedia dianggap telah menanda tangani Pakta Integeritas.B. Isi Dokumen Kualifikasi 5.3 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi. . 6. Dokumen Kualifikasi 5. 10. 7. Berlakunya Kualifikasi 9.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta. 5.1 Peserta sepenuhnya menanggung mengikuti kualifikasi ini. Perubahan Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum. Bahasa Dokumen Kualifikasi 7.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta. C. Bentuk Dokumen Kualifikasi Peserta memasukkan data kualifikasi pada formulir isian kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE. Penyiapan Dokumen Kualifikasi 10. 11. 7. Biaya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK. 9. 8. biaya untuk 9.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta. Pengisian Dokumen Kualifikasi 10.

dan b.4 Jika formulir isian kualifikasi pada aplikasi SPSE kurang mengakomodir data kualifikasi yang di minta oleh Pokja ULP maka Penyedia memasukkan data kualifikasi tersebut pada fasilitas yang disediakan aplikasi SPSE. Evaluasi Kualifikasi 14. yang terdiri dari: a. Kerahasiaan Proses 15. 13. 12. . 12.3 Peserta dapat mengirim data kualifikasi secara berulang sebelum batas akhir waktu pemasukan data kualifikasi dan data kualifikasi terakhir akan menggantikan data yang telah terkirim sebelumnya. aplikasi SPSE menolak setiap pemasukan dokumen kualifikasi yang akan dikirim.2 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Tata Cara Evaluasi Kualifikasi yang ditentukan pada dokumen ini.D.2 Penyedia memasukkan data kualifikasi pada formulir kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. Evaluasi Kualifikasi Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.1 Dokumen kualifikasi disampaikan secara elektronik oleh peserta kepada Pokja ULP melalui aplikasi SPSE. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur. 12. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 12. 15. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 12.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. 15. E. Dokumen Kualifikasi Terlambat Setelah batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi.

dilakukan pembuktian kualifikasi. untuk Seleksi Umum kurang dari 5 (lima). dan APIP K/L/D/I yang bersangkutan. 19.2 Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek. disertai bukti terjadinya penyimpangan. 17. 18. 16. Untuk Seleksi Sederhana paling kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik. maka seleksi dinyatakan gagal. Untuk Seleksi Sederhana kurang dari 3 (tiga). Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data. dengan tembusan kepada PPK.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam Daftar Pendek (short list). Pengumuman Hasil Kualifikasi 19. Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen.3 16. 19.4 F.1 Peserta menyampaikan sanggahan secara elektronik melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi. Sanggahan Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP diberitahukan kepada seluruh peserta melalui aplikasi SPSE dan dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat. maka seleksi dinyatakan gagal. maka peserta digugurkan. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. PA/KPA. apabila diperlukan. Hasil Kualifikasi 17.1 16. penyimpangan terhadap ketentuan dan . Penetapan Hasil Kualifikasi 17.16.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi: a.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi. badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam. Pembuktian Kualifikasi 16. untuk Seleksi Umum paling kurang 5 (lima) dan paling banyak 7 (tujuh) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik.

penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.6 Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi. 20. 20.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. 19. Kualifikasi Ulang 20. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masa sanggah.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi berjumlah kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana maka proses seleksi dilanjutkan.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan seleksi gagal. . 19. 19. b.prosedur yang diatur dalam Peratuan Presiden ini dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi. 21.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban secara elektronik melalui aplikasi SPSE atas semua sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah menerima sanggahan. kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. Undangan kepada Peserta Kualifikasi yang Lulus Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta yang lulus prakualifikasi dapat mengunduh (download) Dokumen Pemilihan pada aplikasi SPSE untuk memasukkan penawaran. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali. 19. dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti. dan/atau c.

untad. 5.Soekarno Hatta KM.11 BAB IV. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: . PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir (Juni 2012. Berlakunya Kualifikasi D. tidak bangkrut. 2. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak.id B. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). 4.id Alamat Website Alamat Website LPSE : http://www. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP Alamat Pokja ULP : Jasa Konsultansi Universitas Tadulako : Kampus Bumi Tadulako Tondo Jl.09 Palu Sulawesi Tengah : http://www. Juli 2012 dan Agustus 2012). memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. Penyampaian Dokumen Kualifikasi E. Persyaratan Kualifikasi Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBN-P Tahun Anggaran 2012 Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako (lihat jadwal pengadaan dalam aplikasi SPSE) 1. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. Sumber Dana C.ac. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha 3. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A.ac. tidak masuk dalam daftar hitam.untad. dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahun 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang diterbitkan setelah tanggal 31 Desember 2011.lpse.lpse.

Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 5 % 10. 6. tenaga ahli spesialis yang diperlukan. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi . untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus. serta harus memenuhi persyaratan dengan total bobot penilaian sebesar 80%. dengan total bobot penilaian sebesar 20%. bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerja sama operasi. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 30 %. b. dan penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 5 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. Pengalaman di bidangnya selama 7 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 50 %. maka perjanjian kemitraan/kerja sama operasi wajib di akta notariskan. terdiri dari : a. atau pengalaman tertentu. 8. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. 2) 1 orang Ahli Sipil (teknik Sipil) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. 3) 2 Orang Pengawas (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 4 (empat) OB. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 15 % 4) 1 Orang Drafter (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. peserta harus memiliki surat izin usaha jasa konsultansi inspeksi teknis. keahlian di bidang Sipil. 7.12 a. 9. Tenaga Ahli 50 %. memiliki pengalaman pada pekerjaan pengawasan gedung. terdiri dari : 1) 1 orang Site engineering (teknik Arsitektur) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 60%. b. Nilai kontrak tertinggi pada paket pengalaman poin a di atas dengan bobot sebesar 40%. terdiri dari : a.

PC (Personal Computer) dan Printer agar memudahkan pada saat harus bekerja on site. 3) 2 Orang Pengawas (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 4 (empat) OB.13 b. Camera Digital d. Meter Roll . 2) 1 orang Ahli Sipil (teknik Sipil) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 5 % 11. terdiri dari : 1) 1 orang Site engineering (teknik Arsitektur) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. b. Pengalaman di bidangnya selama 7 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 50 %. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 15 % 4) 1 Orang Drafter (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi ini. yaitu: a. Kendaraan Operasional (Motor) c. Kemampuan Manajerial 50 %. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 30 %.

3. NIK pada KTP/no. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih.. tidak akan melakukan praktek Korupsi. [nama lengkap] [Nama Penyedia] [tanda tangan]. 4. Nama Jabatan No. Kolusi. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. SIM/identitas lainnya] : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3. transparan. 2. [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan] . dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.[dan seterusnya. . __________[tempat]. [nama lengkap] [Nama Penyedia] [tanda tangan] . digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] . PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. SIM/identitas lainnya] : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] : __________ [nama wakil sah badan usaha] : __________ : __________ [diisi no. Identitas Bertindak untuk dan atas nama : __________ [nama wakil sah badan usaha] : __________ : __________ [diisi no. Identitas Bertindak untuk dan atas nama 2. bersedia menerima sanksi administratif. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini. NIK pada KTP/no.... diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan] dalam rangka pengadaan _________ pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1.14 BAB V.. dan Nepotisme (KKN). Nama Jabatan No. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.

15 BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ( Formulir Isian Kualifikasi disediakan pada aplikasi SPSE ) .

_______________________________________ [nama peserta 2]. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang. maka : _______________________________________ [nama peserta 1]. _______________________________________ [dan seterusnya]. 4. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO. 3. _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen).16 K. 2. termasuk hak untuk memeriksa keuangan. Secara bersama-sama: a. dan kerugian dari kemitraan/KSO. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas. kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masingmasing anggota kemitraan/KSO. dalam hal pengeluaran. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO. Surat Perjanjian Kemitraan CONTOH SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO) Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah _______________________ b. keuntungan. bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). c. _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). _______________________________________ [nama peserta 3]. Kami menyetujui dan memutuskan bahwa. wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. 1. 5. akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. . Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). _________________________________________ dan seterusnya. masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini.

perjanjian subkontrak. 9. surat-menyurat. 8. dan lain-lain. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus di akta notariskan. tahun ______________. 6. tanda terima. teleks. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan ______________ . Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. 7.17 perintah pembelian. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada _________________________________ [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan ___________________ [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari ___________________ [nama peserta 2]. Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3 (______________) (______________) dan seterusnya (______________) (______________) Catatan : Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel. ___________________ [nama peserta 3] ___________________ [dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani. . daftar peralatan dan tenaga kerja. Untuk pekerjaan kompleks.

dan tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha] . sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang undangan.. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. __________[tempat]. gugatan secara perdata.18 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif.000. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.

Diisi dengan nama. nomor KTP. 3. nomor dan tanggal penerbitannya.19 BAB VII. 2. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. Diisi dengan masa berlaku izin. apabila ada. Diisi dengan nama. Pengurus 1. B. dan jabatan dalam badan usaha. E. d. nomor telepon. dan jabatan dalam badan usaha. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan nama. 2. tanggal dan nama Notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. 3. c. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Sebagian atau keseluruhan dari petunjuk berikut dapat digunakan untuk pengisian formulir elektronik isian kualifikasi. 2. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan tiga bulan terakhir (Juni 2012. nomor dan tanggal penerbitannya. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Administrasi 1. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) . Diisi dengan nomor. Izin Usaha 1. Diisi dengan alamat. 4. nomor KTP. 2. A. apabila peserta berstatus kantor cabang. nomor telepon. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). 3. D. nomor faksimili dan e-mail kantor pusat yang dapat dihubungi. F. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahun 2011. dan persentase kepemilikan saham/pesero. 2) PPh Pasal 23. Diisi dengan jenis surat izin usaha. nomor faksimili dan e-mail kantor badan usaha yang dapat dihubungi. Diisi dengan nama badan usaha peserta. Diisi dengan alamat. 4) PPN. Pajak a. 2. Data Keuangan 1. Diisi dengan nomor. tanggal dan nama Notaris penerbit akte pendirian badan usaha. b. 2. Diisi NPWP badan usaha. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. Juli 2012 dan Agustus 2012): 1) PPh Pasal 21. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. C. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. nomor KTP. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

20 dengan penyampaian Surat Keterangan dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Fiskal (SKF) yang G. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. apabila peserta merupakan badan usaha yang bermitra. tingkat pendidikan (sarjana. Untuk pekerjaan kompleks maka harus di akta notaris kan. . tahun pembuatan. Surat Perjanjian Kemitraan Dibuat di atas kertas segel. merek dan tipe. K. nomor/tanggal dan nilai kontrak. lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. kapasitas pada saat ini. lama pengalaman kerja. I. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. nomor/tanggal dan nilai kontrak. bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. kehalian/spesialisasinya. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. dan tanggal berita acara serah terima. pasca sarjana). kemampuan manajerial yang dimiliki dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli tetap yang dimiliki. kondisi (dalam persentase). lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. Data Personalia (Tenaga ahli tetap) Diisi dengan nama. H. J. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Diisi dengan jenis. untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. tanggal/bulan/tahun lahir. bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. jumlah.

tenaga ahli spesialis yang diperlukan. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. dan 2. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang diterbitkan setelah tanggal 31 Desember 2011. 4. 8. atau pengalaman tertentu. b. Untuk Badan Usaha yang bermitra. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. apabila disyaratkan. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam. . yang terdiri dari: 1. 5. 9. 3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. Penilaian Persyaratan Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur. 10. evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerja sama operasi. 7. maka Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi wajib di akta notariskan. persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau persyaratan lainnya tersebut. tidak pailit. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahun 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. 2. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan. 6.21 BAB VIII. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan (Juni 2012. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. Juli 2012 dan Agustus 2012). dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: a. B.

D. penghitungan dilakukan dengan menjumlahkan terlebih dahulu seluruh pengalaman perusahaan dan kepemilikan tenaga ahli tetap semua perusahaan yang bermitra. b. kepemilikan tenaga ahli tetap. Nilai yang didapatkan dikali dengan bobot jenis tenaga ahli yang telah ditentukan. Dihitung nilai kontrak tertinggi pada poin huruf a di atas. nilai kontrak yang kurang dari pagu anggaran diberi nilai dengan cara membandingkan nilai kontrak tertinggi dengan pagu anggaran paket pekerjaan. Setiap jenis tenaga ahli yang disyaratkan dihitung nilainya dengan cara memberikan nilai maksimal dan tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih banyak dari yang dibutuhkan. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian sebagai berikut: 1. Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat pendidikan. c. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK : a. b. Dihitung kemampuan manajerial tenaga ahli pada poin huruf a di atas. kemudian dikalikan dengan bobot-bobot seperti yang tercantum pada angka 1 dan 2 di atas. c. . Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Apabila sesuai dengan yang tercantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 3 maka diberikan nilai penuh. 3. nilai pada poin angka 1 dan angka 2 dijumlahkan. 2. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK.22 C. Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 9. sehingga dengan adanya kemitraan akan terjadi nilai tambah bagi perusahaan yang bermitra tersebut. apabila tidak sesuai maka tidak dinilai. pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara. keahlian/spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan yang tercantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 3. Nilai kontrak yang sama dengan atau lebih besar dari pagu anggaran diberi nilai maksimal dan tetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan). termasuk unsur komisaris/direksi yang berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara. dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK : a. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan. 4. Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi. E. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Nilai yang telah dikali dengan bobot dijumlahkan. Untuk Perusahaan yang bermitra. untuk tenaga ahli yang jumlahnya kurang dari yang dibutuhkan dinilai dengan cara membandingkan jumlah tenaga ahli tersebut dengan jumlah tenaga ahli yang dibutuhkan.

Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi. G. I. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi. namun tidak boleh mengubah substansi Dokumen Kualifikasi. J. . kelengkapan Dokumen Kualifikasi. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis dan/atau melengkapi data yang kurang. pemenuhan persyaratan kualifikasi. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. H.23 F. dan 2. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal: 1.

24 Republik Indonesia Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha [Dokumen Kualifikasi] Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako (LELANG TIDAK MENGIKAT) -Metode Seleksi Langsung dengan Prakualifikasi – Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah .

.............................................................................................. ...... 2 3 4 11 14 16 .. ....... ........... .. 23 25 .............25 DAFTAR ISI BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII UMUM P ENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) PAKTA INTEGRITAS FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI P ETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ..................................... ............................................. ........................

26 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful