3

D OK U M E N K UA LI F I K A S I
Nomor: 26/ULP-POKJA KONSULTAN/UN-TAD/2012 Tanggal: 21 September 2012

untuk PENGADAAN SUPERVISI PEMBUATAN PAGAR KAMPUS UNIVERSITAS TADULAKO (LELANG TIDAK MENGIKAT)

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) UNIVERSITAS TADULAKO POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI

BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut : - Jasa Konsultansi - HPS - Kemitraan : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir ( brainware); : Harga Perkiraan Sendiri; : kerja sama usaha antar penyedia yang masingmasing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis; : Lembar Data Kualifikasi; : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa. : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja K/L/D/I yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayanan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik. : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) berbasis webyang terpasang di server LPSE yang dapat diakses melalui website LPSE.

- LDK - Pokja ULP - LPSE

- Aplikasi SPSE

C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum; 2. Pengumuman Prakualifikasi; 3. Instruksi Kepada Peserta; 4. Lembar Data Kualifikasi;

5. Formulir Isian Kualifikasi; 6. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; 7. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat website yang tercantum dalam LDK, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE.
F. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang

berbentuk badan usaha.

09 Palu Sulawesi Tengah. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako Lingkup pekerjaan : Supervisi Teknis Nilai total HPS : Rp 73.BAB II.id . 2.untad. Siste m Pengadaan Secara Elek tronik (aplikasi SPSE) pada alamat web site 3.4 Penyedia jasa konsultansi yang berminat terlebih dahulu memiliki ID User dan Password dari LPSE Provinsi Sulawesi Tengah atau melakukan pendaftaran/registrasi dengan membawa dokumen asli perusahaan ke Sekretariat Layanan Pengadaan Secara E-lektronik (LPSE) Universitas Tadulako JL. Penga daan jasa konsultansi dilak sanakan seca ra elektronik denga n men gak ses ap likasi 2.1 Paket pekerjaan ini terbuka untuk penyedia jasa konsultansi yang memenuhi p ersyaratan.ac .000 (Tujuh Puluh Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Sumber pendanaan : APBN-P Tahun Anggaran 2012 2. LPSE: http://www.Soekarno Hatta Km. lpse.3 Memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi dengan Sub Bidang pengawasan teknis 2. 54 Tahun 2010.500. 2. Pelaksanaan Pengadaan 1. Persyaratan Peserta Paket pekerjaan ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan : 2. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 26a/ULP-POKJA KONSULTAN/UN-TAD/2012 Pokja Jasa Konsultansi ULP pada Universitas Tadulako akan melaksanakan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan jasa konsultansi sebagai berikut : 1. sebagaimana diatur dalam Perpres No.2 Penyedia jasa konsultansi melakukan pendaftaran sebagai bukti perusahaan tercatat berminat mengikuti pelelangan umum yang dilaksanakan oleh Universitas Tadulako. 3.

Jadwal dapa t diliha t pada website LPSE. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan 1.id Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.4.ac. 21 September 2012 TTD. Pokja ULP . Palu. : http :/www.untad.

untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan. fungsi.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.00 (sepuluh miliar rupiah) maka kemitraan harus diwakili oleh perusahaan nasional. atau pembatalan kelulusan kualifikasi. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam bentuk dan cara apapun. 2. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi. sanksi administratif. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Kolusi.1 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas.000. dan/atau d. gugatan secara perdata. c. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. c. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi. sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil.000. 1.2 Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp 10.1 . 2. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 2. meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain. Umum 1. Peserta Kualifikasi 1. baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut: a. 3. b.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2. 3.BAB III.000. b.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA. dan/atau peraturan perundang-undangan. 2. seperti digugurkan dari proses kualifikasi. Larangan Pertentangan Kepentingan 3. Larangan Korupsi. dan perannya.

PPK dan/atau anggota Pokja ULP baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Terima Jadi (turn key contract) dan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi. baik secara horizontal maupun vertikal. 3.3 afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan. Satu Dokumen Kualifikasi tiap Peserta 4. c. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang/Jasa dan bersaing dengan perusahaan lainnya. 3. dilarang merangkap sebagai anggota ULP/Pejabat Pengadaan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Seleksi. b.diatas antara lain meliputi: a. c.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun anggota kemitraan yang lain pada paket pekerjaan yang sama. b. baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama. antara lain meliputi: a. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu badan usaha dilarang merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama. 4. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua. baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota kemitraan hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.1 Setiap peserta. dalam Pekerjaan Konstruksi. baik antar peserta. 4. . maupun antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Pokja ULP. konsultan perencana bertindak sebagai pelaksana pekerjaan atau konsultan pengawas pekerjaan yang direncanakannya.1 di atas adalah keterkaitan hubungan.

B. 10. maka penyedia dianggap telah menanda tangani Pakta Integeritas.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Formulir Isian Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE.1 Peserta sepenuhnya menanggung mengikuti kualifikasi ini.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi. Pengisian Dokumen Kualifikasi 10. 7.1 Dokumen Kualifikasi meliputi Lembar Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE. Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta. . 7. 7. 6.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta. Bentuk Dokumen Kualifikasi Peserta memasukkan data kualifikasi pada formulir isian kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE. Dokumen Kualifikasi 5. 11. 9.2 Dengan mendaftar sebagai peserta lelang pada suatu paket pekerjaan melalui aplikasi SPSE. 8. Bahasa Dokumen Kualifikasi 7. 5. Perubahan Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.3 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi. C. Berlakunya Kualifikasi 9. biaya untuk 9. Penyiapan Dokumen Kualifikasi 10. Isi Dokumen Kualifikasi 5. Biaya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.

aplikasi SPSE menolak setiap pemasukan dokumen kualifikasi yang akan dikirim.4 Jika formulir isian kualifikasi pada aplikasi SPSE kurang mengakomodir data kualifikasi yang di minta oleh Pokja ULP maka Penyedia memasukkan data kualifikasi tersebut pada fasilitas yang disediakan aplikasi SPSE. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. 12. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 12. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 12. Evaluasi Kualifikasi Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan. E. yang terdiri dari: a. 13. 15.2 Penyedia memasukkan data kualifikasi pada formulir kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. 12. 12. Evaluasi Kualifikasi 14. . dan b. 15.2 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Tata Cara Evaluasi Kualifikasi yang ditentukan pada dokumen ini. Dokumen Kualifikasi Terlambat Setelah batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi. Kerahasiaan Proses 15.3 Peserta dapat mengirim data kualifikasi secara berulang sebelum batas akhir waktu pemasukan data kualifikasi dan data kualifikasi terakhir akan menggantikan data yang telah terkirim sebelumnya.1 Dokumen kualifikasi disampaikan secara elektronik oleh peserta kepada Pokja ULP melalui aplikasi SPSE.D.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur.

2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi: a. maka seleksi dinyatakan gagal. Pembuktian Kualifikasi 16. Pengumuman Hasil Kualifikasi 19. untuk Seleksi Umum paling kurang 5 (lima) dan paling banyak 7 (tujuh) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik. 19. penyimpangan terhadap ketentuan dan . 16. dengan tembusan kepada PPK. Penetapan Hasil Kualifikasi 17. badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data. Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. 19.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam Daftar Pendek (short list). Hasil Kualifikasi 17.1 Peserta menyampaikan sanggahan secara elektronik melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi. dilakukan pembuktian kualifikasi. dan APIP K/L/D/I yang bersangkutan. maka seleksi dinyatakan gagal.3 16.4 F.2 Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek. 17. apabila diperlukan.1 16. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. untuk Seleksi Umum kurang dari 5 (lima). disertai bukti terjadinya penyimpangan.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi. Untuk Seleksi Sederhana paling kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik. 18. Untuk Seleksi Sederhana kurang dari 3 (tiga). maka peserta digugurkan.16. Sanggahan Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP diberitahukan kepada seluruh peserta melalui aplikasi SPSE dan dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat. PA/KPA.

21. 20. Kualifikasi Ulang 20.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. 20. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan seleksi gagal. 19. 19. 19.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban secara elektronik melalui aplikasi SPSE atas semua sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah menerima sanggahan. Undangan kepada Peserta Kualifikasi yang Lulus Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta yang lulus prakualifikasi dapat mengunduh (download) Dokumen Pemilihan pada aplikasi SPSE untuk memasukkan penawaran.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi berjumlah kurang dari 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Sederhana maka proses seleksi dilanjutkan.prosedur yang diatur dalam Peratuan Presiden ini dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi. dan/atau c. 19. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali. kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. b.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masa sanggah. . dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti.6 Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi.

baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha 3. Persyaratan Kualifikasi Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBN-P Tahun Anggaran 2012 Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako (lihat jadwal pengadaan dalam aplikasi SPSE) 1.untad.untad.ac. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: .id B.lpse. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir.id Alamat Website Alamat Website LPSE : http://www. tidak masuk dalam daftar hitam. 5.09 Palu Sulawesi Tengah : http://www.Soekarno Hatta KM. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang diterbitkan setelah tanggal 31 Desember 2011.lpse. Berlakunya Kualifikasi D. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir (Juni 2012. Sumber Dana C. tidak bangkrut. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahun 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. Juli 2012 dan Agustus 2012).ac.11 BAB IV. Penyampaian Dokumen Kualifikasi E. 2. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP Alamat Pokja ULP : Jasa Konsultansi Universitas Tadulako : Kampus Bumi Tadulako Tondo Jl. 4.

atau pengalaman tertentu. maka perjanjian kemitraan/kerja sama operasi wajib di akta notariskan. Tenaga Ahli 50 %. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 30 %. terdiri dari : a. dengan total bobot penilaian sebesar 20%. dan penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 5 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 60%. keahlian di bidang Sipil. bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerja sama operasi. Pengalaman di bidangnya selama 7 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 50 %. peserta harus memiliki surat izin usaha jasa konsultansi inspeksi teknis. 6. 2) 1 orang Ahli Sipil (teknik Sipil) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. Nilai kontrak tertinggi pada paket pengalaman poin a di atas dengan bobot sebesar 40%. 8. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 5 % 10. b. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi . untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus. terdiri dari : a. 7. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. memiliki pengalaman pada pekerjaan pengawasan gedung. terdiri dari : 1) 1 orang Site engineering (teknik Arsitektur) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. 3) 2 Orang Pengawas (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 4 (empat) OB. 9.12 a. serta harus memenuhi persyaratan dengan total bobot penilaian sebesar 80%. tenaga ahli spesialis yang diperlukan. b. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 15 % 4) 1 Orang Drafter (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB.

yaitu: a. Kendaraan Operasional (Motor) c. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi ini. Kemampuan Manajerial 50 %. Pengalaman di bidangnya selama 7 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 50 %. Meter Roll . Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 5 % 11. PC (Personal Computer) dan Printer agar memudahkan pada saat harus bekerja on site. terdiri dari : 1) 1 orang Site engineering (teknik Arsitektur) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 30 %. Camera Digital d. b. Pengalaman di bidangnya selama 5 Tahun dengan bobot penilaian sebesar 15 % 4) 1 Orang Drafter (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. 2) 1 orang Ahli Sipil (teknik Sipil) dengan jumlah orang bulan sebanyak 2 (dua) OB. 3) 2 Orang Pengawas (STM/D3) dengan jumlah orang bulan sebanyak 4 (empat) OB.13 b.

__________[tempat]. diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan] dalam rangka pengadaan _________ pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1.. Identitas Bertindak untuk dan atas nama 2. bersedia menerima sanksi administratif. transparan. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.14 BAB V. [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan] .. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] . Nama Jabatan No. [nama lengkap] [Nama Penyedia] [tanda tangan]. 2. [nama lengkap] [Nama Penyedia] [tanda tangan] . akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. SIM/identitas lainnya] : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3. Nama Jabatan No. 3. tidak akan melakukan praktek Korupsi. 4. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Kolusi. Identitas Bertindak untuk dan atas nama : __________ [nama wakil sah badan usaha] : __________ : __________ [diisi no. PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. SIM/identitas lainnya] : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] : __________ [nama wakil sah badan usaha] : __________ : __________ [diisi no. NIK pada KTP/no. . akan mengikuti proses pengadaan secara bersih...[dan seterusnya. NIK pada KTP/no. dan Nepotisme (KKN).

15 BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ( Formulir Isian Kualifikasi disediakan pada aplikasi SPSE ) .

kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masingmasing anggota kemitraan/KSO. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas. _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen).16 K. _______________________________________ [dan seterusnya]. 5. wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang. 2. _______________________________________ [nama peserta 2]. c. Surat Perjanjian Kemitraan CONTOH SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO) Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___. 1. keuntungan. bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). Secara bersama-sama: a. dan kerugian dari kemitraan/KSO. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). 4. 3. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah _______________________ b. dalam hal pengeluaran. Kami menyetujui dan memutuskan bahwa. _________________________________________ dan seterusnya. . masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini. termasuk hak untuk memeriksa keuangan. maka : _______________________________________ [nama peserta 1]. _______________________________________ [nama peserta 3]. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak.

Untuk pekerjaan kompleks. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus di akta notariskan. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan ______________ . Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. 8. daftar peralatan dan tenaga kerja. 9. tanda terima. tahun ______________. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada _________________________________ [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan ___________________ [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari ___________________ [nama peserta 2]. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO. dan lain-lain. . 6. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. surat-menyurat.17 perintah pembelian. 7. perjanjian subkontrak. ___________________ [nama peserta 3] ___________________ [dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani. Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3 (______________) (______________) dan seterusnya (______________) (______________) Catatan : Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel. teleks.

Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan..dan tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha] . __________[tempat]. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang undangan.18 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. gugatan secara perdata.000.

2. nomor dan tanggal penerbitannya. Izin Usaha 1. 2) PPh Pasal 23. Juli 2012 dan Agustus 2012): 1) PPh Pasal 21. Diisi dengan nomor. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). Diisi dengan nama. D. dan persentase kepemilikan saham/pesero. B. 2. nomor faksimili dan e-mail kantor badan usaha yang dapat dihubungi. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. Data Keuangan 1. 2. E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. dan jabatan dalam badan usaha. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. nomor KTP.19 BAB VII. b. 2. 3. apabila peserta berstatus kantor cabang. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 3. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Sebagian atau keseluruhan dari petunjuk berikut dapat digunakan untuk pengisian formulir elektronik isian kualifikasi. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. apabila ada. tanggal dan nama Notaris penerbit akte pendirian badan usaha. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. Pajak a. Diisi dengan nama. c. Diisi dengan nomor. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahun 2011. Diisi dengan jenis surat izin usaha. F. Diisi NPWP badan usaha. Pengurus 1. A. d. nomor faksimili dan e-mail kantor pusat yang dapat dihubungi. nomor KTP. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan tiga bulan terakhir (Juni 2012. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi Satu Sampul) . tanggal dan nama Notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. 2. 4. Diisi dengan alamat. Diisi dengan masa berlaku izin. Diisi dengan nama. Diisi dengan alamat. nomor dan tanggal penerbitannya. dan jabatan dalam badan usaha. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. Administrasi 1. C. nomor telepon. nomor telepon. nomor KTP. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. 4) PPN. 2.

Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. pasca sarjana). bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. I. Data Personalia (Tenaga ahli tetap) Diisi dengan nama. Surat Perjanjian Kemitraan Dibuat di atas kertas segel. serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir. bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. tahun pembuatan. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Diisi dengan jenis. H. Untuk pekerjaan kompleks maka harus di akta notaris kan. untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. kondisi (dalam persentase). apabila peserta merupakan badan usaha yang bermitra. tanggal/bulan/tahun lahir. lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. tingkat pendidikan (sarjana. kemampuan manajerial yang dimiliki dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli tetap yang dimiliki. jumlah. nomor/tanggal dan nilai kontrak.20 dengan penyampaian Surat Keterangan dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Fiskal (SKF) yang G. kehalian/spesialisasinya. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan. J. . K. kapasitas pada saat ini. merek dan tipe. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. nomor/tanggal dan nilai kontrak. lama pengalaman kerja. dan tanggal berita acara serah terima.

dan 2. tidak pailit. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahun 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. Untuk Badan Usaha yang bermitra. apabila disyaratkan. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: a. atau pengalaman tertentu. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). tenaga ahli spesialis yang diperlukan. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 9. B. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. 2. b. yang terdiri dari: 1. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang diterbitkan setelah tanggal 31 Desember 2011. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. 10. maka Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi wajib di akta notariskan. 3.21 BAB VIII. evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai. . bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerja sama operasi. 5. 6. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. 8. persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau persyaratan lainnya tersebut. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan (Juni 2012. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur. 7. Penilaian Persyaratan Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. 4. Juli 2012 dan Agustus 2012).

termasuk unsur komisaris/direksi yang berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara. Nilai kontrak yang sama dengan atau lebih besar dari pagu anggaran diberi nilai maksimal dan tetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan). penghitungan dilakukan dengan menjumlahkan terlebih dahulu seluruh pengalaman perusahaan dan kepemilikan tenaga ahli tetap semua perusahaan yang bermitra. apabila tidak sesuai maka tidak dinilai. . untuk tenaga ahli yang jumlahnya kurang dari yang dibutuhkan dinilai dengan cara membandingkan jumlah tenaga ahli tersebut dengan jumlah tenaga ahli yang dibutuhkan. Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi. b. Setiap jenis tenaga ahli yang disyaratkan dihitung nilainya dengan cara memberikan nilai maksimal dan tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih banyak dari yang dibutuhkan. Dihitung kemampuan manajerial tenaga ahli pada poin huruf a di atas. Untuk Perusahaan yang bermitra. nilai kontrak yang kurang dari pagu anggaran diberi nilai dengan cara membandingkan nilai kontrak tertinggi dengan pagu anggaran paket pekerjaan. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. kemudian dikalikan dengan bobot-bobot seperti yang tercantum pada angka 1 dan 2 di atas. Dihitung nilai kontrak tertinggi pada poin huruf a di atas. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian sebagai berikut: 1. dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK : a. 3. c. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan. pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara. kepemilikan tenaga ahli tetap. 4. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. c. Nilai yang didapatkan dikali dengan bobot jenis tenaga ahli yang telah ditentukan. Nilai yang telah dikali dengan bobot dijumlahkan. keahlian/spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan yang tercantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 3. dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK : a. Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 9. E. nilai pada poin angka 1 dan angka 2 dijumlahkan. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan. Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat pendidikan. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. D. sehingga dengan adanya kemitraan akan terjadi nilai tambah bagi perusahaan yang bermitra tersebut.22 C. 2. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. b. Apabila sesuai dengan yang tercantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 3 maka diberikan nilai penuh.

H. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi. pemenuhan persyaratan kualifikasi.23 F. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. . namun tidak boleh mengubah substansi Dokumen Kualifikasi. J. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi. kelengkapan Dokumen Kualifikasi. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal: 1. G. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis dan/atau melengkapi data yang kurang. I. dan 2.

24 Republik Indonesia Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha [Dokumen Kualifikasi] Supervisi Pembuatan Pagar Kampus Universitas Tadulako (LELANG TIDAK MENGIKAT) -Metode Seleksi Langsung dengan Prakualifikasi – Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah .

......................................................................... ............... .......25 DAFTAR ISI BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII UMUM P ENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) PAKTA INTEGRITAS FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI P ETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI .. 23 25 ............................. ...... ......................... ............... 2 3 4 11 14 16 ................ .....................................................

26 .