P. 1
Nambah Ilmu Tentang Konsep Iur Biaya Dalam Asuransi Kesehatan

Nambah Ilmu Tentang Konsep Iur Biaya Dalam Asuransi Kesehatan

4.79

|Views: 3,769|Likes:
Published by sutopo patriajati
Asuransi kesehatan dengan berbagai prinsip dasarnya termasuk bagaimana konsep iur biaya yang saat ini makin banyak diterapkan di Indonesia. Silahkan kalau mau download di
http://www.ziddu.com/download/4016589/BAHILMUTENTANGKONSEPIURBIAYADALAMASURANSIKESEHATAN.d oc.html
Asuransi kesehatan dengan berbagai prinsip dasarnya termasuk bagaimana konsep iur biaya yang saat ini makin banyak diterapkan di Indonesia. Silahkan kalau mau download di
http://www.ziddu.com/download/4016589/BAHILMUTENTANGKONSEPIURBIAYADALAMASURANSIKESEHATAN.d oc.html

More info:

Published by: sutopo patriajati on Jan 19, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC or read online from Scribd
See more
See less

04/25/2013

11

KONSEP DASAR ASURANSI KESEHATAN & KEBIJAKAN IUR BIAYA*) A. Asuransi Kesehatan

1. Dasar Asuransi Kesehatan a. Pengertian Asuransi
Asuransi adalah suatu perjanjian dimana sipenanggung dengan menerima suatu premi meningkatkan dirinya untuk memberikan ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan.1) Asuransi pada dasarnya juga adalah suatu mekanisme untuk mengalihkan resiko (ekonomi) perorangan menjadi kelompok. Datangnya suatu resiko termasuk resiko sakit sering tidak dapat diperhitungkan, sehingga apabila resiko itu ditanggung masingmasing orang yang terkena resiko, beban resiko (ekonomi) akan terasa berat. Tetapi bila resiko itu perorangan itu dialihkan menjadi resiko kelompok (risk sharing) maka resiko itu dapat diperhitungkan.2) Asuransi bersama oleh kesehatan masyarakat
2)

adalah melalui

suatu sistem

program

jaminan yang

pemeliharaan kesehatan kepada masyarakat yang biayanya dipikul kontribusi dilaksanakan secara pra upaya. b. Tujuan Asuransi 1) Mewujudkan ketentraman jasmani dan rohani. 2) Mendapatkan jaminan dalam mengurangi ketidakpastian dimasa yang akan datang.

3) Memperoleh

jaminan

sosial

dan

ekonomi

dalam

rangka

mewujudkan kesejahteraan.3) c. Bentuk Pokok Asuransi Kesehatan Bentuk pokok asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak (third party) hubungan dan mempengaruhi, ketiga yang dimaksud adalah :4) 1) Tertanggung / Peserta

*)

Sutopo Patria Jati, 19 Januari 2009

12

Yang dimaksud dengan tertanggung atau peserta yang terdaftar sebagai anggota , membayar iuran (premi) sejumlah dengan mekanisme tertentu dan karena biaya kesehatannya. 2) Penanggung / Badan Asuransi Yang dimaksud dengan penanggung atau badan asuransi (health insurance institutional) adalah yang bertanggung jawab mengumpulkan dan mengelola iuran serta membayar biaya kesehatan yang dibutuhkan peserta. 3) Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) Yang dimaksud dengan penyedia pelayanan kesehatan (health provider) adalah yang bertanggung jawab menyediakan pelayanan kesehatan bagi peserta dan untuk itu mendapatkan imbalan jasa dari badan asuransi5). Hubungan ketiga pihak tersebut diatas secara disederhanakan dapat digambarkan sebagai berikut :4)

Pelayanan Penyedia Pelayanan Badan Asuransi Gambar 2.1. Hubungan Pihak-Pihak Dalam Asuransi Kesehatan Imbal Jasa Sumber : Azwar, Azrul

Premi

Peserta

d. Macam Asuransi Kesehatan Tergantung dari ciri-ciri yang dimiliki, maka asuransi kesehatan dapat dibedakan atas beberapa macam antara lain :4)

1) Ditinjau Dari Pengelola Dana
Jika ditinjau dari badan pengelola dana, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas dua macam yaitu : a) Asuransi Kesehatan Pemerintah Disebut asuransi kesehatan pemerintah (government health insurance), jika pengelola dana dilakukan oleh pemerintah. Dengan ikut sertanya pemerintah dalam pembiayaan kesehatan akan diperoleh beberapa keuntungan misalnya dapat distandarisasikan.

13

b) Asuransi Kesehatan Sukarela Disebut asuransi kesehatan swasta (private health insurance), jika pengelola dana suatu badan swasta. Keuntungan mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya adalah sulit untuk mengawasi biaya kesehatan yang akhirnya akan memperberatkan pemakai pelayanan kesehatan. 2) Ditinjau Dari Keikutsertaan Anggota Dapat dibedakan dua macam yakni : a) Asuransi Kesehatan Wajib Pada asuransi kesehatan wajib (compulsary health insurance) keikutsertaan wajib. Biasa untuk setiap penduduk atau kelompok tertentu misal suatu perusahaan. b) Asuransi Kesehatan Sukarela Pada asuransi kesehatan sukarela (non compulsary health insurance), keikutsertaan peserta tidak wajib, melainkan kemauan dari masing-masing dan bentuk seperti ini biasanya dikelola oleh swasta. 3) Ditinjau Dari Jenis Pelayanan Yang Ditanggung Jika ditinjau dari jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas dua macam yaitu : a) Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan Asuransi kesehatan jenis ini pengelola dana juga bertindak sebagai penyedia pelayanan, jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung biasanya mencakup seluruh jenis pelayanan kesehatan (comprenhensive plans). b) Menanggung sebagian pelayanan kesehatan saja Disini yang ditanggung hanya sebagian dari pelayanan kesehatan (partial plans) saja. Misalnya untuk macam pelayanan tertentu yang membutuhkan biaya besar. 4) Ditinjau Dari Jumlah Dana Yang Ditanggung Pada jenis asuransi ini dibedakan menjadi dua yaitu : a) Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan Pada sistem ini seluruh biaya kesehatan yang ditanggung (first dollar principle) oleh asuransi kesehatan.

14

b) Hanya menangung pelayanan kesehatan dengan biaya tinggi saja. Pada sistem ini disini hanya menangung pelayanan kesehatan yang membutuhkan biaya besar saja (large loss principle) apabila biaya tersebut dibawah standar yang telah ditetapkan peserta harus membayar sendiri. 5) Ditinjau Dari Jumlah Peserta yang Ditanggung Jika ditinjau dari jumlah peserta yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas tiga macam yaitu :

a) Peserta adalah perseorangan (individual health insurance) b) Peserta satu keluarga (family health insurance) c) Peserta adalah satu kelompok (group health insurance)
6) Ditinjau Dari Peranan Badan Asuransi Jika ditinjau dari peranan badan asuransi, maka dapat dibedakan atas dua macam yakni : a) Hanya bertindak sebagai pengelola dana Bentuk ini adalah bentuk klasik dari asuransi kesehatan yang apabila dikombinasi dengan sistem pembayaran ke sarana kesehatan secara reimbursement, dapat mendorong tingginya biaya kesehatan. Tetapi apabila dikombinasi dengan sistem prepayment, biaya kesehatan akan dapat dikendalikan. b) Bertindak sebagai penyelenggara kesehatan. Bentuk HMO adalah salah satu contoh dimana badan asuransi sekaligus juga berperanan menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini akan diperoleh beberapa keuntungan yakni dapat diawasinya biaya kesehatan, tetapi juga dapat mendatangkan kerugian yakni kurang sesuainya pelayanan kesehatan dengan kebutuhan masyarakat. 7) Ditinjau Dari Cara Pembayaran Kepada Penyelenggara Pelayanan Kesehatan. Pada jenis ini dibedakan menjadi dua macam yaitu :

a) Pembayaran berdasarkan pada jumlah kunjungan peserta
(reinbusment) yang memanfaatkan pelayanan kesehatan.

15

Makin banyak jumlah kunjungan, maka makin besar uang yang diterima oleh penyedia pelayanan kesehatan. b) Pembayaran dilakukan dimuka

c) Pada system pembayaran ini dilakukan dimuka (pre-payment)
dalam arti setelah
4)

pelayanan

kesehatan

selesai

diselenggarakan.

8) Manfaat Asuransi Kesehatan Apabila asuransi kesehatan dapat dilakasnakan, akan diperoleh beberapa manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut :4) a) Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dan tunai b) Biaya kesehatan dapat diawasi c) Mutu pelayanan dapat diawasi

d) Tersedianya data kesehatan.
e. Kepesertaan Asuransi Kesehatan Peserta adalah Pegawai Negeri Sipil, Pejabat Negara, Penerima Pensiunan, TNI/Polri, Penerima Pensiunan Pejabat Negara, Veteran dan Perintis Kemerdekaan yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan (PP No. 69 tahun 1991) dan Pegawai Tidak Tetap (dokter/dokter gigi, bidan). Anggota keluarga adalah isteri dan anak yang sah dan atau anak angkat dari peserta yang mencdapat tunjangan keluarga, sebagaiman diatur dalam peraturan perundangan yang berlaku dengan ketentuan belum mencapai usia 21 tahun, belum menikah, belum berpenghasilan masih menjadi tanggungan peserta atau sampai usia 21 tahun bagi yang masih mengikuti pendidikan. 1) Hak dan Kewajiban Peserta Asuransi Kesehatan sosial3) Hak peserta asuransi kesehatan sosial adalah : a) Memiliki kartu askes b) Dilayani pada fasilitas kesehatan yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c) Memperoleh penjelasan/informasi tentang hak, kewajiban serta tata cara pelayanan kesehatan.

16

d) Menyampaikan keluhan baik secara lisan (telepon/datang
langsung) atau tertulis/surat, ke kantor PT. Askes (persero setempat. Kewajiban Peserta asuransi kesehatan sosial adalah : a) Membayar iuran. b) Memberikan identitas diri untuk penerbitan kartu Askes. c) Mentaati d) Menjaga semua kartu ketentuan Askes agar dan tidak prosedur rusak, pelayanaan hilang atau kesehatan yang berlaku. dimanfaatkan oleh yang tidak berhak. 2) Fasilitas Apa Saja Yang Di Layani Peserta Askes Pemberi pelayanan kesehatan yang ditunjuk oleh PT. Askes (Persero) : a) Puskesmas, Dokter keluarga, Klinik dan Balai Pengobatan Umum. b) Rumah Sakit Pemerintah. c) Rumah Sakit TNI/Polri/Swasta. d) Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD/PMI. e) Apotik. f) Balai Pengobatan Khusus (BP Paru, BP Mata dll) g) Laboratorium Kesehatan daerah diseluruh Indonesia. 3) Pelayanan Kesehatan Apa Saja Yang Di Jamin PT. Askes a) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Meliputi :   Rawat Jalan Tingkat Pertama Rawat Inap Tingkat Pertama. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Rawat Inap Tingkat Lanjut. Rawat Inap Ruang Khusus (ICU,ICCU).

b) Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjututan meliputi :  

c) Pelayanan Gawat Darurat (emergency).
d) Persalinan. e) Pelayanan Transfusi Darah.

17

f)

Pelayanan Obat sesuai Daftar dan Plafon harga Obat (DPHO) PT. Askes (Persero).

g) Tindakan Medis Operatif dan tindakan medis non operatif. h) Pelayanan Cuci Darah. i) j) Cangkok (transplantasi) Ginjal dan ESWL (tembak batu ginjal). Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Radiodiagnostik, Elektromedik, termasuk USG, CT Scan, dan MRI. k) Alat Kesehatan Meliputi :  Kacamata. Alat bantu dengar. kaki/tangan tiruan. IOL, Pen & screw dan implant lainnya.

  

4) Hak perawatan peserta (beserta anggota keluarganya) yakni : a) Di Rumah Sakit Pemerintah/TNI/Polri    PNS Golongan I, II dan III berhak di rawat di ruang kelas II. PNS Golongan IV, berhak di rawat di ruang kelas I. Pensiunan TNI, di ruang kelas sesuai dengan golongan/kepangkatan pegawai terakhir pada saat pensiun.  Pensiunan TNI, di ruang kelas sesuai dengan kepangkatan terakhir yaitu :  Prajurit sampai dengan kapten kelas II.  Mayor sampai dengan Jenderal di ruang kelas I.  Pensiunan POLRI :  Barada sampai dengan Kompol, di ruang kelas II.  Kompol sampai dengan Jenderal Polisi, di ruang kelas I.   Veteran di ruang kelas I. Pejabat Negara, Perintis Kemerdekaan di ruang kelas I.

2. Pelaksanaan Asuransi Kesehatan di Indonesia Pada tahun 1968, Indonesia melancarkan program asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan penerima pensiun yang dalam penyelenggaraannya diserahkan kepada PT. Askes (Persero).

18

Peserta Askes adalah Pegawai Negeri Sipil, penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan yang disebut sebagai peserta Askes Wajib. Dengan memperhatikan upaya efisiensi dan dana yang tersedia, didalam upaya untuk memenuhi kebutuhan medik bagi peserta, PT. Askes menempuh pokok-pokok kebijakan sebagai berikut : 6) a. Pemanfaatan sarana kesehatan pemerintah Hal ini dengan mempertimbangkan aspek penyebaran sarana kesehatan pemerintah, kualitas pelayanan serta tarif di sarana kesehatan pemerintah. Dengan pendekatan ini, PT. Askes dapat memberikan pelayanan kesehatan dengan mutu yang terjamin serta harga yang relative terjangkau. Sarana kesehatan swasta dalam jumlah yang terbatas dimungkinkan pada daerah dimana sarana kesehatan pemerintah terbatas, baik dari aspek jumlah maupun kemampuan pelayanannya. b. Pengembangan sistem pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan diberikan dengan tujuan untuk dapat menjamin pelayanan sesuai dengan kebutuhan medik. Untuk itu dikembangkan konsep rujukan, dimaksudkan agar setiap peserta Askes dapat memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat keahlian dan sarana kesehatan yang diperlukan. Selain itu dikembangkan konsep wilayah, sehingga pelayanan diupayakan terselenggara didalam daerah domisili peserta askes. c. Pemantapan Standard dan Harga Obat Baik karena jumlah/jenis obat yang beredar maupun harga yang sangat bervariasi untuk setiap nama generik, maka adanya suatu standard obat atau patokan harga adalah sangat penting. Untuk itu, didalam kebijaksanaan pengadaan obat-obatan, PT. Askes merumuskan formularium yang berlaku bagi peserta Askes serta patokan harga tertinggi obat-obatan. Kebijaksanaan obat ini tertuang didalam penyusunan DPHO (Daftar dan Plafon harga Obat) d. Pengembangan Sistem Pembiayaan Kesehatan Pembiayaan kesehatan diarahkan untuk dapat mencapai tingkat efisiensi yang setinggi-tingginya, tanpa mengabaikan

19

terselenggaranya kualitas pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya. Saat ini sistem pembiayaan yang diterapkan antara lain : sistem kapitasi dan tarif paket pelayanan. Sistem kapitasi adalah system pembayaran yang memberi imbalan jasa kepada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) berdasarkan jumlah orang yang menjadi tugas/kewajiban PPK yang bersangkutan untuk melayaninya yang pembayarannya diterima oleh PPK dimuka dalam jumlah yang tetap tanpa memperhatikan jumlah kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan medik lainnya yang diberikan oleh PPK tersebut. Pembayaran kapitasi diberikan kepada PPK tingkat pertama yang melayani peserta Askes yaitu Puskesmas dan Dokter Keluarga. Tarif paket adalah suatu kelompok imbalan jasa kepada PPK yang diberikan berdasarkan suatu kelompok tindakan/pelayanan kedokteran. Tarif paket ini diberlakukan untuk PPK tingkat lanjutan yaitu Rumah Sakit berupa tarif Rawat jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap (Rinap) B. Tarif Pelayanan Kesehatan 1. Tarif Rumah Sakit Rumah sakit dihadapkan pada pembiayaan yang terus meningkat. Biaya pelayanan kesehatan meningkat dengan kecepatan melampaui indeks biaya barang konsumsi yang lain dan bahkan melampaui angkaangka inflasi. Rumah sakit juga dihadapkan pada kepentingan pemerintah dan masyarakat yang menghendaki biaya rumah sakit yang wajar dan syukur dapat murah.Sumber biaya rumah sakit berasal dari pemerintah semakin berkurang, sebagian besar pendapatan rumah sakit bukan berasal dari pemerintah tetapi dari pasien yang dilayani. Biaya kesehatan di Indonesia 30 % berasal dari pemerintah melalui APBN, dan APBD, 70 % berasal dari swasta dan biaya yang berasal dari swasta ini dapat berasal dari pengeluaran langsung dari saku masyarakat (direct payment out of pocket) pada waktu mereka jatuh sakit ataupun dari pembiayaan asuransi. 7)

20

Tarif yang dibebankan kepada pengguna jasa pelayanan rumah sakit pada jangka panjang harus mengandung komponen yang dapat dipergunakan untuk berkembang atau menguntungkan rumah sakit.8) Menurut Departemen Kesehatan RI (1992), tarif adalah nilai suatu jasa pelayanan rumah sakit dengan sejumlah uang dimana berdasarkan nilai tersebut rumah sakit bersedia memberikan jasa kepada pasien. Tarif rumah sakit pada dasarnya sama dengan tarif perusahaan pada umumnya. Dalam menetapkan tarif rumah sakit harus mempertimbangkan struktur pasar, ekonomi masyarakat, keadilan dan tujuan rumah sakit. Tujuan penetapan tarif antara lain untuk pemulihan biaya, subsidi silang, mengurangi pesaing, memaksimalkan pendapatan, memaksimalkan penggunaan pelayanan, minimalisasi penggunaan pelayanan dan menciptakan citra rumah sakit. Dasar untuk menentukan tarif rumah sakit adalah biaya satuan normative, kebutuhan anggaran (financial requirement) sesuai dengan perencanaan kebutuhan anggaran dalam global budget termasuk didalamnya rencana anggaran untuk insentif staf, kemampuan untuk membayar dari masyarakat (ability to pay) dan rencana untuk subsidi silang. 9) Tarif rumah sakit umum pemerintah daerah (RSUD) mendapat pengaruh langsung dari peraturan-peraturan atau norma-norma pemerintah. Pemerintah merasa mempunyai kewajiban untuk mengatur tarif untuk menjamin terjadinya pemerataan pelayanan rumah sakit. Pemerintah membiayai berbagai komponen seperti biaya gaji, investasi, penelitian dan pengembangan. Departemen Kesehatan RI mengatur tentang tarif rumah sakit pemerintah termasuk RSUD dengan Keputusan Menteri Kesehatan No. 582 Tahun 1997. RSUD disamping berpedoman pada SK Menkes tersebut juga diatur dengan Undang-Undang No. 18 Tahun 1997 tentang Pajak daerah dan Retribusi Daerah. Tarif RSUD ditetapkan dalam Peraturan Daerah. 10) Menurut Keputusan Menkes No. 582 tahun 1997, kebijakan tarif rumah sakit merupakan tanggung jawab pemerintah dan masyarakat, tidak mencari laba, azas gotong royong, berdasarkan unit cost, disesuaikan dengan sosial ekonomi masyarakat dan tarif rumah sakit lain. Dalam Keputusan Menteri ini juga diisyarakatkan bahwa tarif

21

ditetapkan berdasaran unit cost operasional setiap jenis pelayanan. Tarif pelayanan rawat inap berdasarkan unit cost rata-rata rawat inap, dengan unit cost kelas II sebagai dasar penetapan dengan perhitungan sebagai berikut : Kelas III adalah 1/3 – ½ kali unit cost kelas II. Kelas II sama dengan unit cost kelas II. Kelas I besarnya 2 – 4 kali unit cost kelas dan kelas utama 5 – 10 kali unit cost kelas II. Tarif rawat inap tidak termasuk pemeriksaan penunjang atau tindakan yang diberikan selama dirawat. Besarnya jasa pelayanan pada setiap jenis pelayanan ditetapkan secara proporsional. Dalam SK ini juga diatur besaran tarif untuk rumah sakit swadana yang ditetapkan dalam Peraturan Daerah hanya untuk tarif kelas III. 2. Tarif Asuransi Kesehatan Perubahan-perubahan pembiayaan pelayanan kesehatan yang terjadi mempengaruhi setiap hubungan seluruh pihak yang terkait yaitu pelaku, pembeli dan konsumen pelayanan kesehatan. Setiap badan penyelenggaraan (JPK) / Asuransi Kesehatan selaku pembayar/pembeli pelayanan kesehatan dituntut selalu mengembangkan berbagai sistem pelayanan kesehatan, dengan tujuan untuk memperoleh efisiensi dan mutu pelayanan kesehatan yang baik. PT. Askes (Persero) sebagai badan penyelenggaran program pemeliharaan kesehatan/asuransi kesehatan pegawai negeri merupakan asuransi sosial yang diikuti oleh seluruh pegawai negeri dan pensiunan pegawai negeri sipil dan anggota veteran.
8)

Hubungan pembeli , pelaku dan konsumen pelayanan diatur

oleh pemerintah. Besarnya premi yang harus dibayar oleh peserta kepada PT. Askes adalah sebesar 2 % gaji pokok. Sistem Pembayaran PT. Askes kepada Rumah Sakit bagi peserta wajib diatur oleh pemerintah dengan system tarif paket. Tarif paket terdiri dari paket rawat jalan tingkat lanjutan, tarif paket rawat inap dan tarif pelayanan luar paket yang tertuang dalam SKB Menkes dan Mendagri Nomor 616.A/MENKES/SKB/VI/2004 dan Nomor 155 A Tahun 2004 dimana besaran tarif yang ditetapkan merupakan besaran maksimum dan tarif yang diberlakukan untuk tiap rumah sakit ditetapkan atas dasar kesepakatan bersama antara pihak rumah sakit dengan PT. Askes (Persero) setempat dan dituangkan dalam Perjanian Kerja Sama.

22

Tarif paket merupakan salah satu bentuk dari tarif kontrak (cost type contract). Secara teroritis tarif kontrak adalah harga yang disetujui atas suatu produk atau jasa dimana unsurnya meliputi biaya penuh (full cost) dan laba yang ditetapkan oleh produsen. Dengan kata lain, dengan tarif paket antara produsen dengan konsumen atau pihak-pihak yang mewakili keduanya. 11) Menurut SKB tersebut tarif paket rawat inap adalah biaya perhari rawat inap yang dihitung berdasarkan rata-rata komponen jasa sarana dan jasa pelayanan. Jasa sarana merupakan biaya penggunaan sarana fasilitas rumah sakit, obat standar, akomodasi, bahan dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya. Sedangkan jasa pelayanan meliputi biaya untuk pelaksanaan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, serta untuk pelaksana administrasi pelayanan. C. Pengendalian Biaya Pelayanan Kesehatan Adanya jaminan biaya kesehatan tanpa disertai dengan manajemen utilisasi pelayanan kesehatan yang baik akan mengakibatkan terjadinya peningkatan biaya yang disebabkan oleh karena adanya moral hazard. Moral hazard adalah kerugian yang timbul akibat kelalaian yang disengaja peserta asuransi untuk mendapatkan keuntungan berdasarkan polis asuransinya, dengan kata lain niat yang tidak baik peserta asuransi dengan sengaja tidak menjaga kesehatannya. 10) Moral hazard dari sisi peserta dengan menggunakan atau memanfaatkan pelayanan kesehatan yang berlebihan dan moral hazard dari sisi provider dengan memberikan pelayanan yang berlebihan yang tidak seuai dengan demand dan need dari peserta sehingga menyebabkan terjadinya over utilization. Pengendalian utilisasi dan biaya kesehatan secara teori dapat dilakukan dengan mengadakan intervensi pada sisi supply dan pada sisi demand. Intervesi pada sisi supply (pemberi pelayanan kesehatan) dapat dilakukan dengan menerapkan sistem pembayaran secara prospective payment system.
12)

23

Maksud dari sistem pembayaran prospektif adalah suatu sistem pembayaran yang ditetapkan dimuka (sebelum pelayanan medik diberikan) tanpa memperhatikan jenis tindakan apa dan lamanya perawatan di rumah sakit. Kelebihan dari sistem prospektif ini dibanding dengan system pembayaran lainnya adalah memberikan kepastian pada para peserta asuransi dan pemberi pelayanan akan biaya pelayanan, mudah penyelenggaraan administrasinya, mendorong pemberi pelayanan kesehatan untuk efisiensi tanpa mengurangi mutu pelayanan, serta pemberi pelayanan dapat merencanakan pelayanan kesehatan dengan baik karena tersedia dana yang pasti. Penerapan prospective payment system dapat dilihat dari pengalaman di Amerika Serikat. Dimana mendapat perhatian yang besar ketika biaya pelayanan kesehatan mereka meningkat dengan tajam, Dengan pendekatan seperti ini akan mendorong pemberi pelayanan kesehatan kearah hal-hal atau tindakan yang sesuai dengan indikasi medis dan menurunkan hari rawat. Dengan demikian adanya kemungkinan penggunaan pelayanan yang berlebihan dapat dicegah. Beberapa prospective payment system yang dapat diterapkan pada pemberi pelayanan kesehatan (PPK) antara lain 13) :

1. Kapitasi (Capitation)
Kapitasi adalah suatu cara pembayaran kepada pemberi pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah orang (kepala) yang menjadi tanggung jawab PPK untuk melayani peserta asuransi yang akan membutuhkan pelayanan kesehatan dimana biaya pelayanannya telah diterima dimuka sebelum peserta mendapatkan pelayanan tanpa memperhatikan frekwensi atau jumlah pelayanan yang diberikan pada suatu waktu tertentu. Konsep kapitasi yang dibayarkan didepan sebelum pelayanan diberikan (perpaid/prospective payment) pada suatu kelompok/group dokter, baik dokter umum maupun spesialis, ternyata banyak memberikan dampak yang positif. Pertama, karena dibayarkan di depan, PPK dapat memperoleh kesempatan untuk merencanakan program pelayanan kesehatan yang lebih baik dengan dukungan dana yang telah tersedia didepan. Kedua, mendorong berkembangnya standar-standar

24

prosedur/profesi, tidak saja untuk efesiensi dana yang tersedia tetapi juga meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang dalam hal ini terkait dengan kepentingan untuk mempertahankan citra sebagai kelompok/group dokter yang juga harus bersaing dengan kelompok/group lain. Ketiga, berkembangnya orientasi pelayanan kearah upaya-uoaya pencegahan (preventive) atau promotif (promotive) karena upaya itu akan memberikan peluang kearah efisiensi. Keempat, kesempatan untuk cuti serta mengembangkan ilmu pengetahuan menghadiri seminar-seminar ilmiah tidak terhambat oleh karena sebagai anggota kelompok/group dokter perannya didalam pelayanan kesehatan dapat digantikan oleh anggota kelompok lain tanpa kehilangan insentif yang bermakna.

2. Tarif Paket (Package Tarif)
Tarif paket adalah suatu cara pembayaran kepada PPK berdasarkan suatu tindakan/pelayanan kedokteran dalam bentuk kelompok pelayanan atau kelompok tindakan medis. Tarif paket merupakan salah satu upaya yang dilakukan oleh PT. Askes dalam efisiensi dengan pertimbangan biaya-biaya administrasi. Tarif paket yang diberlakukan oleh PT. Askes (Persero) adalah berdasarkan SKB Menkes dan Mendagri No. 616.A/MENKES/SKB/VI/2004 dan No. 155 A Tahun 2004 dimana besaran tarif yang ditetapkan merupakan besaran maksimum. Tarif paket meliputi rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat inap tingkat lanjutan (RITL), tindakan medis operatif. Sedangkan yang termasuk luar paket meliputi pemeriksaan laboratorium, tindakan operatif lainnya.

3. Sistem Budget (Budget System)
Merupakan suatu cara pembayaran kepada PPK berdasarkan anggaran atau jumlah biaya yang tetap yang telah disepakati bersama antara PPK dengan badan pengelola asuransi. Dasar perhitungan biaya dapat melalui mekanisme penyusunan anggaran biaya yang secara riil diperlukan atau berdasarkan jumlah peserta (kapitasi). Askes telah menetapkan sistem ini di Medan pada dua buah rumah sakit swasta. Ternyata dorongan kearah efisiensi juga cukup besar disamping penyederhanaan penyelenggaraan administrasi

4. Perdiem/Budget Tarif

25

Di dalam paket harian RS, RS dibayar sesuai dengan jumlah yang telah ditetapkan yang meliputi biaya mondok serta sejumlah kelompok tindakan medik. Semakin besar pengelompokan tindakan medik suatu tentu akan semakin tumbuh dorongan efisiensi dan keuntungan dari aspek penyederhanaan administrasi bagi RS. Meskipun demikian, didalam pelaksanaan tarif paket sesungguhnya masih ada elemen reimbursment/fee for service system sehingga dorongan ke arah efisiensi masih terbatas. Di lingkungan PT. Askes Indonesia, baik tarif paket harian RS maupun tarif budget RS, ternyata memang menunjukkan tanda-tanda efisiensi apabila dilihat dari jumlah pasien/hari rawat serta biaya yang dikeluarkan. 5. Diagnosis Related Group’s (DRG’s) Diagnosis Related Group’s adalah suatu cara pembayaran kepada PPK yang ditetapkan berdasarkan pengelompokan diagnosis tanpa memperhatikan jumlah tindakan atau pelayanan yang diberikan. Penetapan system DRG’s ini penting karena diharapkan bahwa bahwa rumah sakit dituntut lebih efisien dalam pelayanan medis kepada pasien, standar mutu pelayanan lebih mudah diimplementasikan karena dikaitkan dengan system pembayaran dan administrasi lebih mudah. Selain itu sistem ini sudah distandarisasi sehingga dokter tidak bisa lagi seenaknya menambah obat dan tindakan medis, artinya sesuai dengan standard operasional. Di lingkungan PT. Askes, semacam DRG’s telah diberlakukan bagi tindakan-tindakan khusus misalnya cuci darah, transplantasi ginjal dan tindakan operatif jantung terbuka. Keuntungan yang diperoleh adalah penyederhanaan administrasi serta efisiensi dana pelayanan kesehatan. D. Konsep Dasar Premi 1. Pengertian Setiap janji/manfaat (benefit) dari suatu program jaminan tertentu pada dasarnya memiliki suatu nilai atau harga, yang biasa disebut premi (premium). Nilai ini, jika dikalikan dengan jumlah orang yang dijamin oleh program tersebut, akan menghasilkan premi kelompok untuk manfaat

26

yang dijanjikan tersebut. Total premi yang harus dibayar oleh kelompok tersebut adalah jumlah premi kelompok dari semua cakupan manfaat yang dijanjikan.14) 2. Tujuan Penghitungan Premi Tujuan utama perhitungan premi adalah untuk menentukan biaya yang akan dibebankan kepada masyarakat untuk melaksanakan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat yang bersangkutan. Untuk mencapai tujuan ini, semua pihak yang terlibat dalam pelaksana jaminan pemeliharaan kesehatan Bapel, dan masyarakat, PKK, harus terutama mencari Departemen/Dinas kesehatan,

keseimbangan yang sesuai dalam menentukan tingkat premi yang akan dibebankan kepada masyarakat. Optimisme yang berlebihan dengan menetapkan premi yang terlalu rendah akan membawa kerugian Keuangan, sementara konservatisme yang berlebihan juga akan mendorong masyarakat untuk menolak atau menghindari untuk berpartisipasi dalam program jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat. Dengan demikian, pengetahuan yang sesuai, pengalaman, dan keputusan yang arif merupakan hal mendasar yang diperlukan dalam mengelola tingkat premi secara efektif. a. Azas Kecukupan Untuk menjaga posisi keuangan yang aman, badan penyelenggara harus menetapkan premi yang cukup untuk menutupi semua biaya penyelenggaraan program, termasuk biaya jaminan pemeliharaan kesehatan dan biaya penyelenggaraan. Disamping itu premi pun harus dapat menutupi perkiraan biaya jaminan yang tidak terantisipasi ( margin ) dan memenuhi tujuan badan penyelenggara ( surplus profit ).

b. Azas Kewajaran
Keberhasilan program jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat sangat ditentukan oleh tingkat partisipasi masyarakat dalam program. Premi yang terlalu tinggi, akan mendorong penolakan masyarakat dan meningkatkan resistensi masyarakat atas program jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat. Keseimbangan antara kualitas tingkat pelayanan dan kewajaran tingkat premi merupakan

27

hal yang harus senantiasa dijaga. Tingkat pelayanan dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain : fleksibilitas pelayanan kesehatan dan administrasi, efektifitas dan efisiensi penanganan pelayanan kesehatan, pengelolaan dan kontrol biaya, dan komunikasi dengan peserta, yang dilakukan dalam rangka penerapan prinsip-prinsip atau jurus-jurus jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat. c. Azas Keadilan Badan Penyelenggaraan program jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat harus membebankan premi kepada peserta sesuai dengan perkiraan biaya yang diperlukan untuk menyelenggarakan program bagi peserta yang bersangkutan. Karena peserta pada dasarnya memiliki karakteristik risiko yang berbedabeda, maka premi dapat berbeda sesuai risiko yang dihadapinya. karena preminya murah bagi mereka, sementara kelompok masyarakat yang memiliki resiko yang rendah akan cenderung untuk tidak menjadi peserta karena preminya terlalu mahal buat mereka. Dengan demikian azas keadilan sesungguhnya tidak dilanggar karena kelompok tersebut pada dasarnya sudah memiliki kesepakatan dalam kelompok, sehingga tidak “mempengaruhi“ risiko peserta diluar kelompok tersebut. Untuk program yang bersifat wajib, yang umumnya berupa program sosial, asas keadilan mungkin dapat diperlonggar dengan memperkenankan adanya subsidi silang antar kelompok peserta yang memiliki karakteristik risiko yang berbeda. Namun demikian, perlu disadari bahwa : Jika hal tersebut dilakukan, program seperti ini akan menuntut : (i) sistem administrasi yang andal dan terpadu; (ii) koordinasi berbagai pihak dan lembaga yang baik dan kompak: (iii) pemahaman masyarakat yang baik atas tujuan program; dan (iv) penegak aturan ( law enforcement ) yang ketat. Tanpa dukungan faktor-faktor tersebut, keberhasilan program tersebut akan sangat sulit, bahkan mustahil , untuk dapat diwujudkan. Disamping ketiga asas yang sifatnya filosofis di atas masih terdapat beberapa asas yang sifatnya teknis operasional, antara lain: asas kesederhanaan ( simplicity ) asas flesibilitas ( flexibility/adaptability ) dan konsistensi ( consistency ).

28

Dengan demikian premi atau iuran, disamping harus memenuhi asas kecukupan, kewajaran dan keadilan, juga harus diformulasikan secara sederhana, fleksibel dan konsisten. Formulasi yang sederhana akan memudahkan pemehaman pihak-pihak yang berkaitan, terutama peserta. Fleksibilitas formulasi premi atau iuran diperlukan agar peserta dapat mengikuti program jaminan pemeliharaan keseehatan masyarakat sesuai dengan kemampuan dan kebutuhannya, Sementara konsistensi perlu dipertahankan agar peserta memiliki kepastian kejelasan dan tidak dirugikan dalam membayar premi/iuran program jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat.

E.

Iur Biaya (Cost Sharing) Efisiensi biaya dari sisi demand adalah memberlakukan iur bayar (cost sharing). Motivasi dibalik penerapan iur bayar adalah asumsi bahwa demand yang tinggi atas layanan kesehatan merupakan penyebab utama tingginya biaya kesehatan. Tingkat pendidikan dan pengetahuan yang meningkat dan akses informasi yang meluas menyebabkan masyarakat sadar akan pentingnya kesehatan. Dengan tersedianya perlindungan jaminan kesehatan dan tanpa/sedikit risiko keuangan, besar kemungkinan terjadinya moral hazard, penggunaan jasa yang tidak dibutuhkan dan tidak tepat (unnecessarry and inappropriate services).15) Tujuan iur bayar adalah agar masyarakat bertindak rasional dan terhindar dari moral hazard. Namun, iur bayar yang melampaui batas kemampuan peserta dapat menjadi paradok dari prinsip asuransi kesehatan yang memproteksi penduduk dari kerugian keuangan dan sekaligus menurunkan akses peserta. Thabrany.H et al15) menyebutkan bahwa peserta wajib skema PT. Askes mengeluarkan cost sharing lebih dari 100% penghasilan keluarga. Manning et al15) melaporkan hasil studi Rand menunjukkan cost sharing terjadinya penurunan utilisasi terutama bagi masyarakat kelompok menengah ke bawah. Beberapa negara maju di Eropa telah menerapkan besaran iur biaya yang berbeda untuk segmen sosio ekonomi tertentu, tetapi biaya administrasi nya menjadi mahal sekali. 1. Pengertian

29

Konsep iur biaya adalah suatu konsep pemberian imbalan jasa pada PPK, dimana sebagian biaya pelayanan kesehatan dibayar oleh pengguna jasa pelayaan kesehatan (user’s fee). 6) Iur biaya adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan kepada peserta dan atau anggota keluarganya. 14) Iur biaya (Cost Sharing) adalah pada paket-paket benefit pihak tertanggung harus membayar sejumlah porsi biaya kesehatan tertentu. Iur biaya yang lazim digunakan ada 3 model, yaitu deductible, copayment dan co-insurance. 10) a. Deductible Peserta asuransi membayar biaya pelayanan sampai jumlah tertentu, kemudian selebihnya akan dibayar oleh perusahaan asuransi. Cara ini menggeser biaya dari pihak penjamin ke pihak tertanggung. Cara ini juga akan merangsang pihak tertanggung untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih rendah. Tujuan penetapan deductible ini untuk menghindari klaim yang kecilkecil sehingga biaya administrasi premi bisa lebih rendah dan mencegah penggunaan pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan (over utilization). b. Model co-payment. Peserta diwajibkan ikut membayar dalam jumlah tertentu berdasarkan presentase dari total biaya pada setiap kejadian sakit/resiko dan perusahaan akan membayar sisanya. Cara ini dapat mendorong peserta untuk meminimalkan biaya karena peserta akan berbagi biaya atas kerugian yang dialami.

c. Model co-insurance
Merupakan pengembangan dari model co-payment, dimana resiko tambahan yang ditanggung individu pada co-payment menjadi resiko pada co-insurance. Artinya resiko biaya tambahan yang timbul akibat penggunaan pelayanan tidak lagi dibayar masing-masing individu, tetapi resiko tambahan ikut diasuransikan agar menjadi resiko kelompok. Model yang terakhir inilah yang menjamin prinsipprinsip keadilan. 2. Kebijakan Iur Biaya

30

Dengan adanya peningkatan harga obat, bahan dan alat habis pakai serta pelayanan kesehatan lainnya yang sangat drastis sebagai akibat depresiasi nilai rupiah, iur biaya merupakan suatu hal yang tidak dapat dihindarkan. Iur biaya mempunyai keuntungan atau segi positif dapat meningkatkan efisiensi, meningkatkan mutu pelayanan, membantu pembiayaan rumah sakit dan memberi kepastian biaya kepada peserta Askes. Namun sistem ini juga mempunyai kerugian atau segi negatif dapat memberatkan pasien peserta Askes dan dapat menimbulkan ketidakpuasan peserta atas pelayanan yang diberikan di sarana pelayanan kesehatan.
28) 16)

Pada dasarnya penerapan kebijakan iur biaya

tidak boleh keluar atau menyimpang dari kaidah-kaidah sebagai berikut : a. Iur biaya yang ditetapkan harus menimbulkan rasa keadilan bagi peserta asuransi. Seseungguhnya dengan iur biaya bagi peserta asuransi dapat menumbuhkan rasa ketidakadilan antar peserta asuransi, oleh karena peserta yang jarang memanfaatkan haknya sering merasa dirugikan oleh peserta yang sering menggunakan haknya. Oleh sebab itu, dari aspek iur biaya merupakan alat yang digunakan untuk menumbuhkan sadar biaya, sehingga menjadi penyaring penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan.

b. Iur biaya tidak boleh berakibat menjadi penghalang seorang peserta
untuk memperoleh pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang telah ditentukan oleh pihak penjamin, oleh karena peserta tidak mampu membayar iur biaya. Besarnya iur biaya harus masih dalam batas-batas kemampuan dan kemauan peserta asuransi untuk ikut membayar.

c. Iur biaya dalam jumlah tertentu dapat mengurangi sedikit prinsip
ketidakpastian (uncertainly) menjadi suatu kepastian (certainly). d. Iur biaya merupakan dana tambahan bagi penyelenggara pelayanan kesehatan, meskipun tidak boleh menjadi penghalang bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Iur biaya yang terlalu kecil justru tidak akan mencapai tujuan efisiensi. Sementara iur biaya yang tinggi akan menjadi beban bagi peserta asuransi sekaligus akan

31

menjadi penghalang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan hal kepesertaannya dalam asuransi.

3. Pelaksanaan Iur Biaya Di PT. Askes Indonesia
Dilingkungan PT. Askes Indonesia, masalah cost sharing sudah diantisipasi sejak lama. Bahkan PP 69 tahun 1991, yang melandasi bekerjanya PT. Askes Indonesia didalam memberikan pelayanan pada peserta wajib, yaitu Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiunan beserta keluarganya, masalah iur biaya telah memperoleh landasan hukum yang jelas.13) Apakah cost sharing, dikenakan pada sebagian pengguna pelayanan kesehatan, misalnya yang menelan biaya. Pendekatan ini terkesan logis namun, bagi peserta yang secara medik memang memerlukan pelayanan, tidak mustahil akan merupakan beban yang berat. Sebaliknya didalam kerangka konsep mencegah terjadinya penggunaan pelayanan kesehatan yang tidak perlu (unnecessary utilization), pendekatan seperti itu tdak sesuai dengan pemikiran dasar implementasi cost sharing dalam program asuransi kesehatan sosial. Cost sharing akan lebih tepat pada pemanfaatan pelayanan kesehatan tidak bersifat “life saving”, namun terbuka luas pemanfaatan pelayanan yang berlebihan, yaitu jenis pelayanan kesehatan yang insidensinya tinggi, harganya relatif tidak terlalu tinggi, namun secara kumulatif menelan biaya yang tinggi, misalnya obat-obatan, pemeriksaan diagnostik yang membuka peluang pemanfaatan yang berlebih dan lain sebagainya. Sebaliknya penggunaan pelayanan kesehatan yang mahal, bersifat “live saving”, misalnya ICU, ICCU, tindakan operasi, cuci darah. hendaknya diuapyakan untuk sekecil-kecilnya menerapkan iur biaya.13) Khusus pada peserta Askes, penetapan besaran cost sharing lebih komplek, oleh karena beberapa hal :13)

a. System pentarifan dilingkungan PT. Askes telah memperkenalkan
“prospektive payment system”, dalam bentuk paket harian rawat inap, paket diagnostik dan tindakan medik serta kapitasi, sementara tarif sebagian besar sarana kesehatan, baik rumah sakit Pemerintah (dan swasta) masih “fee for service”, perlu perhitungan cermat, agar penentuan besaran cost sharing adil.

32

b. Peserta PT. Askes, sebagai warga negara Indonesia, memiliki hak
yang sama untuk menikmati berbagai subsidi yang diberikan oleh Pemerintah, baik Inpres, APBD maupun dana-dana lainnya. Perlu pertimbangan, sejauh apa subsidi-subsidi tersebut dapat mengurangi beban peserta PT. Askes didalam memikul beban cost sharing.

c. Perlu pertimbangan secara proporsional, besar-kecilnya cost sharing
sesuai dengan tingkat kepangkatan peserta Askes, agar beban dan rasa keadilan dapat dipikul secara proporsional oleh peserta Askes. Penetapan cost sharing bagi golongan I selayaknya berbeda dengan golongan III/IV.

d. Perlu pertimbangan jenis-jenis pelayanan yang dikenakan cost
sharing, dengan mempertimbangkan aspek sosial dan politis, agar tujuan cost sharing dapat tercapai, tanpa menimbulkan permasalahan politis yang tidak perlu. DAFTAR PUSTAKA 1. Hasymi. A. Dasar-dasar Asuransi, balai Pustaka, Jakarta, 1981. 2. Sulastomo. Manajemen Kesehatan. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 2000. 3. Azwar, Azrul. Beberapa Catatan Tentang Askes, 1992. 4. Azwar, Azrul. Pengantar Administrasi Kesehatan. Bina Rupa Aksara, Edisi ketiga, Jakarta, 1996. 5. Aninomous, Prinsip-Prinsip Kedokteran dan Residen Asuransi Kesehatan Untuk Mahasiswa

6. Sulastomo. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. Jakarta. 1997. 7. Mukti, A. G. Mencari Alternatif Pembiayaan Kesehatan. Pidato Pengukuhan Guru Besar FK UGM. 2004 Berbasis Asuransi Kesehatan di Era Otonomi. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Vol.06/Nomor 02/2003. Yogyakarta. 2003. 8. Setiadi, Nugroho J. Perilaku Konsumen : Konsep dan Implikasi Untuk Strategi dan Penelitian Pemasaran. Prenada Media. Jakarta. 2003 . 9. Mowen, John C, Minor, Michael. Perilaku Konsumen. PT. Penerbit Erlangga. Jakarta. 2002 .

33

10. HIAA. Managed Care : Mengintegrasikan Penyelenggaran dan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT. Asuransi Kesehatan Indonesia. Jakarta. 2000. 11. Suhartini. Manajemen Rumah Sakit. Modul Program Pendidikan Pasca Sarjana, Manajemen Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta,1997. 12. Thabrany, H. Asuransi Kesehatan Indonesia. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan UI. Jakarta. 2001. 13. Sulastomo. Cost Sharing. PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. Jakarta. 1998. 14. PAMJAKI, Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan, Agustus 2005 15. Chusnun, Soewondo, P. Efesiensi Layanan http://www.pamjaki.org/konf/h18.pdf 3, Tanggal 25-2-2007. Kesehatan,

16. Jones, Charles O. Kebijakan Publik, PT. raja Grafindo, Jakarta, 1996

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->