Professional Documents
Culture Documents
A. Asuransi Kesehatan
1. Dasar Asuransi Kesehatan
a. Pengertian Asuransi
Asuransi adalah suatu perjanjian dimana sipenanggung
dengan menerima suatu premi meningkatkan dirinya untuk
memberikan ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin diderita
karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian
dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan
suatu keuntungan.1)
Asuransi pada dasarnya juga adalah suatu mekanisme untuk
mengalihkan resiko (ekonomi) perorangan menjadi kelompok.
Datangnya suatu resiko termasuk resiko sakit sering tidak dapat
diperhitungkan, sehingga apabila resiko itu ditanggung masing-
masing orang yang terkena resiko, beban resiko (ekonomi) akan
terasa berat. Tetapi bila resiko itu perorangan itu dialihkan menjadi
resiko kelompok (risk sharing) maka resiko itu dapat diperhitungkan.2)
Asuransi kesehatan adalah suatu program jaminan
pemeliharaan kesehatan kepada masyarakat yang biayanya dipikul
bersama oleh masyarakat melalui sistem kontribusi yang
2)
dilaksanakan secara pra upaya.
b. Tujuan Asuransi
1) Mewujudkan ketentraman jasmani dan rohani.
2) Mendapatkan jaminan dalam mengurangi ketidakpastian dimasa
yang akan datang.
3) Memperoleh jaminan sosial dan ekonomi dalam rangka
mewujudkan kesejahteraan.3)
c. Bentuk Pokok Asuransi Kesehatan
Bentuk pokok asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak (third
party) hubungan dan mempengaruhi, ketiga yang dimaksud adalah :4)
1) Tertanggung / Peserta
*)
Sutopo Patria Jati, 19 Januari 2009
12
Peserta
Premi
Pelayanan
Badan Asuransi Penyedia Pelayanan
Gambar 2.1. Hubungan Pihak-Pihak
Imbal JasaDalam Asuransi Kesehatan
Sumber : Azwar, Azrul
kaki/tangan tiruan.
Tarif paket merupakan salah satu bentuk dari tarif kontrak (cost
type contract). Secara teroritis tarif kontrak adalah harga yang disetujui
atas suatu produk atau jasa dimana unsurnya meliputi biaya penuh (full
cost) dan laba yang ditetapkan oleh produsen. Dengan kata lain, dengan
tarif paket antara produsen dengan konsumen atau pihak-pihak yang
mewakili keduanya. 11) Menurut SKB tersebut tarif paket rawat inap adalah
biaya perhari rawat inap yang dihitung berdasarkan rata-rata komponen
jasa sarana dan jasa pelayanan. Jasa sarana merupakan biaya
penggunaan sarana fasilitas rumah sakit, obat standar, akomodasi, bahan
dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis
lainnya. Sedangkan jasa pelayanan meliputi biaya untuk pelaksanaan
dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, serta untuk pelaksana administrasi
pelayanan.
prosedur/profesi, tidak saja untuk efesiensi dana yang tersedia tetapi juga
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang dalam hal ini terkait
dengan kepentingan untuk mempertahankan citra sebagai
kelompok/group dokter yang juga harus bersaing dengan kelompok/group
lain. Ketiga, berkembangnya orientasi pelayanan kearah upaya-uoaya
pencegahan (preventive) atau promotif (promotive) karena upaya itu akan
memberikan peluang kearah efisiensi. Keempat, kesempatan untuk cuti
serta mengembangkan ilmu pengetahuan menghadiri seminar-seminar
ilmiah tidak terhambat oleh karena sebagai anggota kelompok/group
dokter perannya didalam pelayanan kesehatan dapat digantikan oleh
anggota kelompok lain tanpa kehilangan insentif yang bermakna.
2. Tarif Paket (Package Tarif)
Tarif paket adalah suatu cara pembayaran kepada PPK
berdasarkan suatu tindakan/pelayanan kedokteran dalam bentuk
kelompok pelayanan atau kelompok tindakan medis. Tarif paket
merupakan salah satu upaya yang dilakukan oleh PT. Askes dalam
efisiensi dengan pertimbangan biaya-biaya administrasi. Tarif paket yang
diberlakukan oleh PT. Askes (Persero) adalah berdasarkan SKB Menkes
dan Mendagri No. 616.A/MENKES/SKB/VI/2004 dan No. 155 A Tahun
2004 dimana besaran tarif yang ditetapkan merupakan besaran
maksimum. Tarif paket meliputi rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat
inap tingkat lanjutan (RITL), tindakan medis operatif. Sedangkan yang
termasuk luar paket meliputi pemeriksaan laboratorium, tindakan operatif
lainnya.
3. Sistem Budget (Budget System)
Merupakan suatu cara pembayaran kepada PPK berdasarkan
anggaran atau jumlah biaya yang tetap yang telah disepakati bersama
antara PPK dengan badan pengelola asuransi. Dasar perhitungan biaya
dapat melalui mekanisme penyusunan anggaran biaya yang secara riil
diperlukan atau berdasarkan jumlah peserta (kapitasi).
Askes telah menetapkan sistem ini di Medan pada dua buah
rumah sakit swasta. Ternyata dorongan kearah efisiensi juga cukup besar
disamping penyederhanaan penyelenggaraan administrasi
4. Perdiem/Budget Tarif
25
yang dijanjikan tersebut. Total premi yang harus dibayar oleh kelompok
tersebut adalah jumlah premi kelompok dari semua cakupan manfaat
yang dijanjikan.14)
2. Tujuan Penghitungan Premi
Tujuan utama perhitungan premi adalah untuk menentukan biaya
yang akan dibebankan kepada masyarakat untuk melaksanakan program
jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat yang bersangkutan.
Untuk mencapai tujuan ini, semua pihak yang terlibat dalam pelaksana
jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat, terutama
Departemen/Dinas kesehatan, Bapel, dan PKK, harus mencari
keseimbangan yang sesuai dalam menentukan tingkat premi yang akan
dibebankan kepada masyarakat.
Optimisme yang berlebihan dengan menetapkan premi yang
terlalu rendah akan membawa kerugian Keuangan, sementara
konservatisme yang berlebihan juga akan mendorong masyarakat untuk
menolak atau menghindari untuk berpartisipasi dalam program jaminan
pemeliharaan kesehatan masyarakat. Dengan demikian, pengetahuan
yang sesuai, pengalaman, dan keputusan yang arif merupakan hal
mendasar yang diperlukan dalam mengelola tingkat premi secara efektif.
a. Azas Kecukupan
Untuk menjaga posisi keuangan yang aman, badan
penyelenggara harus menetapkan premi yang cukup untuk menutupi
semua biaya penyelenggaraan program, termasuk biaya jaminan
pemeliharaan kesehatan dan biaya penyelenggaraan. Disamping itu
premi pun harus dapat menutupi perkiraan biaya jaminan yang tidak
terantisipasi ( margin ) dan memenuhi tujuan badan penyelenggara
( surplus profit ).
b. Azas Kewajaran
Keberhasilan program jaminan pemeliharaan kesehatan
masyarakat sangat ditentukan oleh tingkat partisipasi masyarakat
dalam program. Premi yang terlalu tinggi, akan mendorong penolakan
masyarakat dan meningkatkan resistensi masyarakat atas program
jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat. Keseimbangan antara
kualitas tingkat pelayanan dan kewajaran tingkat premi merupakan
27
DAFTAR PUSTAKA
16. Jones, Charles O. Kebijakan Publik, PT. raja Grafindo, Jakarta, 1996