Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat

Mandiri Pedesaan
Kecamatan Long Ikis
Kabupaten Paser
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNGJAWABAN DANA TAHAP.
KEGIATAN PEMBANGUNAN ..
Berkaitan dengan Proses Pelaksanaan Kegiatan Program Nasional Pemberdayaan
Masyarakat Mandiri Perdesaaan ( PNPM MP ), Tahun Anggaran 20. Di Kecamatan
Long Ikis Kabupaten Paser Provinsi Kalimantan Timur maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal

: .........................................................

Jam

: Pukul,................ s.d. Pukul................

Tempat

: ..........................................................

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa Pertanggungjawaban Dana Tahap ..:

Materi atau topik yang dibahas

dalam Musyawarah ini serta yang bertindak selaku

unsur pimpinan rapat dan Narasumber adalah :

A. Materi atau Topik
1. Hasil pekerjaan/status kegiatan yang telah dilaksanakan
2. Kendala-kendala yang dihadapi selama pelaksanaan dan alternatif pemecahan
yang telah diambil
3. Penggunaan dana administrsi dan operasional kegiatan
4. Penyampaian hasil pemantauan oleh Tim Pemantau
5. Pembentukan/Penetapan Kembali Tim Pemelihara
6. .
7. .
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat
: ...........................
Sekretaris/Notulis
Narasumber

:............................
: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas
selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Menyetujui serta memutuskan beberapa hal
yang berketetapan menjadi keputusan Akhir Musyawarah. Yaitu :

1. Hasil pekerjaan/status kegiatan yang telah dilaksanakan:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Pekerjaan .. dilaksanakan %
Pekerjaan .. dilaksanakan %
Pekerjaan .. dilaksanakan %
Pekerjaan .. dilaksanakan %
Pekerjaan .. dilaksanakan %
Pekerjaan .. dilaksanakan %
.
.
.

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat

Mandiri Pedesaan
Kecamatan Long Ikis
Kabupaten Paser

2. Kendala-kendala yang dihadapi selama pelaksanaan

a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
f. .

3. Alternatif pemecahan yang telah diambil

a.
b.
c.
d.
e.
f.

.
.
.
.
.
.

4. Penggunaan dana administrsi dan operasional kegiatan:

a. Terima dari UPK: Rp. .
b. Penggunaan :
SPP
Prasarana
OP UPK
OP TPK
c. Saldo di TPK

: Rp. ..
: Rp. ..
: Rp. ..
: Rp. ..
: Rp. ..

5. Penyampaian hasil pemantauan oleh Tim Pemantau:

6. Ditetapkan Tim Pemelihara:

a. .
b. .
c. .
7. Pertanggungjawaban Dana Tahap I oleh TPK Diterima/Tidak Diterima(*) oleh
Forum.
8. Lainlain : .........................................................................................................................
.

Demikian Berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat

Mandiri Pedesaan
Kecamatan Long Ikis
Kabupaten Paser
...................................., ......./.............................../20,,,,,
Pemimpin Musyawarah

Notulen

Mengetahui,
Kepala Desa .

..

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah Desa
Nama

Alamat

TTD

1. .............................................................................................................. ....................
2. ..............................................................................................................

........

...........
3. .............................................................................................................. ....................
4. ..............................................................................................................

........

...........
5. .............................................................................................................. ....................
6. ..............................................................................................................

........

...........
7. .............................................................................................................. ....................
8. ..............................................................................................................
...........
(*)

Coret salah satu yang tidak perlu

........