P. 1
Pemeriksaan Fisik Dan Pengkajian

Pemeriksaan Fisik Dan Pengkajian

|Views: 83|Likes:
Published by Dede Sukma Ds

More info:

Published by: Dede Sukma Ds on Oct 07, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/31/2013

pdf

text

original

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN PADA SISTEM PERSYARAFAN

1.1

Pengertian Pemeriksaan Fisik Persyarafan Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan koordinasi yang baik . Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai. Pada akhirnya perawat dapat mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan klien. Pemeriksaan persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hiopertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang diminum secara teratur. Tahapan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status mental,

pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. Dalam melakukan pemeriksaan fisik diperhatikan prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.

1.2

Tujuan Pemeriksaan Fisik Persyarafan Pada pemeriksaan fisik klien dengan gangguan sistem persarafan secara umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem sama seperti pemeriksaan medikal bedah lainnya. Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. Dalam melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan seorang perawat memerlukan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi, dan patofisiologi dari sistem persyarafan. Pengalaman dan keterampilan perawat diperlukan dalam pengkajian dasar kemampuan fungsional sampai manuver pemeriksaan diagnostik cangih yang dapat menegakkan diagnosis kelainan pada sistem persyarafan.

1.3

Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan

1.3.1 Siapkan peralatan yang diperlukan: a. Refleks hammer

Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius) Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. 1. Kapas dan lidi d. 2 tabung berisi air hangat dan air dingin i. atau cuka l. b. gula.3. Bahan-bahan yang berasa asin. intonasi. Optikus) . 1. f. Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak. vanilla atau parfum k. tempat dan alasan berkunjung. pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS).1 Saraf Kranial a. mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. keras lembut. postur tubuh klien.4. kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut.b. Fungsi saraf kranial II (N. ekspresi wajah dan kemampuan bicara. Penlight atau senter kecil e.2 Untuk Pemeriksa Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. Baju periksa m. Amati cara berpakaian klien. tanggal. Opthalmoskop Jarum steril g. Garputala c. sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien. Spatel tongue h. metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal.4 Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan Atur posisi klien. Sarung tangan 1. j. manis atau asam seperti garam. Tanyakan waktu. mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution.

Okulomotoris. lakukan kanan dan kiri. mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. e. medial bawah lateral bawah. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk) c. dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata. Fungsi saraf kranial III. minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula. medial atas. ukuran pupil. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Troklear dan Abdusen) Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Periksa ketajaman dengan membaca. Trigeminus) Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla. minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. Minta klien menyebutkan area mana yang merasakan sentuhan.mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. dan ptosis kelopak mata Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya. Fungsi saraf kranial V (N. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan.Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. IV. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya. Fungsi saraf kranial VII (N. Fasialis) . Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. VI (N. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta . perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. hiperemi konjungtiva. Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya d. dan adanya perdarahan pupil Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral. lateral ke atas.

Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring. minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas.an air sedikit. Glosovaringeus dan Vagus) Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum. minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam Fungsi mootorik dengan meminta klien tersenyum.Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah. mengangkat kedua al. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah. kedua lengan disisi tubuh. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi. Vestibulokoklear) cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak. menggembungkan pipi. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara. Asesoris) Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. observasi kesimetrisan gerakan lidah . perhatikan kekuatan daya dorong i. perhatikan kekuatan daya dorong. kedua kaki rapat. Fungsi saraf kranial VIII (N. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Fungsi saraf kranial XI(N. h.is berbarengan. minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya. minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel. bersiul. normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi g. f. Hipoglosus) Periksa pergerakan lidah. observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan. Fugsi saraf kranial XII (N. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e kiri. lalu observasi adanya ayunan tubuh.

Lakukan romberg test Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup. getaran. ulangi pemeriksaan sisi yang lain 1. dorong kedua pipi dengan kedua jari.2 Fungsi Motorik Kaji cara berjalan dan keseimbangan dengan mengobservasi cara berjalan. Tes pronasi dan supinasi dengan meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha. observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku) .4. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. Observasi kecepatan. tumpul dan tajam. kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup mata (topognosis test) 1. kemudahan berjalan. dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah. merasakan tulisan di tangan (graphesthesia test). Biseps: Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha.4. suhu. pukulkan refleks hammer pada ibu jari. identifikasi objek tanpa melihat objek (stereognosis test). dan kehalusan gerakan. dan koordinasi gerakan tangan dan kaki. irama. Ulangi pada kaki kanan. minta untuk melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat.4 Fungsi Refleks a.4. dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan. minta klien jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit. letakkan ibujari lengan non dominan diatas tendon bisep. Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi supine. evaluasi perbedaan yang terjadi. observasi kekuatan lidah.3 Fungsi Sensorik Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus 1. Minta klien berjalan dengan menyentuhkan ibujari pada tumit kaki yang lain (heel to toe). minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki.Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah. kemampuan membedakan dua titik. Pemeriksaan dilakukan dengan memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh klien dan dapat berupa sentuhan ringan seperti kapas.

namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi. Patelar: Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi. d. Tendon archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant. sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical. berhalusinasi. c.5 Stupor (soporo koma). tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. dukung siku dengan tangan non dominan. observasi kontraksi otot triseps (ekstensi siku). pukulkan refleks hammer pada prosesus olekranon. yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya. kadang berhayal. pukul tendon archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer.4 Somnolen (Obtundasi. yaitu kesadaran normal. g. respon psikomotor yang lambat. 1. pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan).5.b. tempat. Triseps: Minta klien duduk.5. pukulkan reflek hammer. yaitu keadaan seperti tertidur lelap. abdomen: minta klien tidur terlentang. perhatikan ekstensi otot quadriceps. tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah. tetapi ada respon terhadap nyeri. obsvasi plantar leksi telapak kaki. berteriak-teriak. 1. 1.. yaitu gelisah. observasi kontraksi otot abdomen. e. 1. Letargi).6 Coma (comatose). stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit kearah bagain sisi luar telapak kaki. sikapnya acuh tak acuh.5.2 Apatis. memberontak. waktu). yaitu tidak bisa dibangunkan. observasi gerakan telapak kaki (normal jika gerakan plantar fleksi dan jarijari kaki fleksi). mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen. sadar sepenuhnya.5 Indikasi Pemeriksaan GCS dan Refleks Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. f.5. yaitu kesadaran menurun. mudah tertidur.5. observasi fleksi dan supinasi telapak tangan. Brachioradialis: Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi pronasi. palpasi lokasi patella (interior dari patella). .1 Compos Mentis (conscious).3 Delirium. 1. Plantar: Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi.5. disorientasi (orang. mampu memberi jawaban verbal. 1. dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

1 Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. keracunan: hipertermia.7. epilepsi.7 Persiapan Alat Pemeriksaan GCS dan Refleks 1. GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. yaitu skala ACDU. kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak. stroke. Mencuci tangan . atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive). bingung / kacau (confusion). Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia). asidosis. Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya. yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan. dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13.2 Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). Reflek membuka mata. alkohol. dehidrasi. 1. alkalosis. mudah tertidur (drowsiness).6 Tujuan Pemeriksaan GCS dan Refleks Pemeriksaan GCS dan Refleks ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. pengaruh obat-obatan. infeksi (encephalitis). pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness). Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada b. hipotermia.6. dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert). dan tidak ada respon (unresponsiveness).Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor. berespon dengan kata-kata (verbal). respon verbal. 1. makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala. tomor otak). dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. 1. pada keadaan hipo atau hipernatremia . kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok). penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) .6.1 Tahap Pra Interaksi a. hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain). 1.

8. Tahap Kerja e.1 Pengkajian kondisi membuka mata Spontan Terhadap stimulus verbal Terhadap stimulus nyeri nilai nilai nilai 4 3 2 . Mencuci tangan e. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1.c.7. rea pengkajian meliputi : respon mata. Total pengkajian bernilai 15.8 Prosedur Pemeriksaan GCS dan Refleks GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien. Mengatur posisi pasien: supinasi f. kondisi koma apabila bernilai kurang dari 7 1. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan 1.2 Tahap Orientasi a. bila mungkin g. bicara dan motorik. GCS (Glasgow Coma Scale) h. Memeriksa reflex motorik dengan benar k.3 Tahap Terminasi a. Melakukan evaluasi tindakan b. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan d. Memeriksa reflex verbal dengan benar j.7. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata . Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien c. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. Memeriksa reflex membuka mata dengan benar i. Menilai hasil pemeriksaan 1. (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. respon motorik dan respon verbal. Berpamitan dengan klien c. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik b. Membereskan alat-alat d.

blogspot. tempat. bahu abduksi dan Rotasi interna.com/2011/12/pemeriksaan-fisik-dan-pengkajian-pada_20.8. a. fleksi pergelangan Tangan dan tinju mengepal Postur deserabrasi. dan alas an berkunjung ke rumah sakit http://niarahayu9.8.Tidak ada respon 1. ekstensi lengan bawah.html .2 Pengkajian respon motorik Mengikuti perintah Dapat melokalisasi nyeri Fleksi (menarik) Postur dekortikasi. Tanyakan waktu. dan orang baik Berbicara dengan bingung Berkata-kata dengan tidak jelas Berguman Tidak ada respon nilai 1 nilai nilai nilai nilai 6 5 4 3 nilai 2 niali 1 nilai nilai nilai nilai nilai 5 4 3 2 1 Jika klien menggunakan ETT atau tracheostomi maka tulis E untuk ETT dan T untuk tracheostomy.3 Pengkajian respon verbal Orientasi waktu. fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal Tidak berespon 1. tanggal. tempat. bahu abduksi dan Rotasi interna.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->