PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN PADA SISTEM PERSYARAFAN

1.1

Pengertian Pemeriksaan Fisik Persyarafan Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan koordinasi yang baik . Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai. Pada akhirnya perawat dapat mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan klien. Pemeriksaan persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hiopertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang diminum secara teratur. Tahapan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status mental,

pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. Dalam melakukan pemeriksaan fisik diperhatikan prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.

1.2

Tujuan Pemeriksaan Fisik Persyarafan Pada pemeriksaan fisik klien dengan gangguan sistem persarafan secara umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem sama seperti pemeriksaan medikal bedah lainnya. Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. Dalam melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan seorang perawat memerlukan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi, dan patofisiologi dari sistem persyarafan. Pengalaman dan keterampilan perawat diperlukan dalam pengkajian dasar kemampuan fungsional sampai manuver pemeriksaan diagnostik cangih yang dapat menegakkan diagnosis kelainan pada sistem persyarafan.

1.3

Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan

1.3.1 Siapkan peralatan yang diperlukan: a. Refleks hammer

Baju periksa m. kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. tempat dan alasan berkunjung. pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. Spatel tongue h.4. 2 tabung berisi air hangat dan air dingin i. Penlight atau senter kecil e. mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. Optikus) . b. gula. Bahan-bahan yang berasa asin.b. 1. metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal. 1. postur tubuh klien.4 Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan Atur posisi klien. Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi. Amati cara berpakaian klien.3. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius) Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien.2 Untuk Pemeriksa Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. manis atau asam seperti garam. Kapas dan lidi d. Opthalmoskop Jarum steril g. j. keras lembut. mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution. tanggal. f. ekspresi wajah dan kemampuan bicara. Sarung tangan 1. Fungsi saraf kranial II (N. atau cuka l. Garputala c. Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS).1 Saraf Kranial a. vanilla atau parfum k. intonasi. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. Tanyakan waktu. Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak.

perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. Trigeminus) Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla. Fasialis) . Periksa ketajaman dengan membaca. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Minta klien menyebutkan area mana yang merasakan sentuhan. mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta . minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula. Fungsi saraf kranial III. dan ptosis kelopak mata Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya. medial bawah lateral bawah. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk) c. Fungsi saraf kranial VII (N. hiperemi konjungtiva. ukuran pupil.mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. medial atas. dan adanya perdarahan pupil Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. lateral ke atas. VI (N. dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata. Troklear dan Abdusen) Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra. Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan. Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm. Okulomotoris. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan. e. minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien.Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya d. IV. lakukan kanan dan kiri. Fungsi saraf kranial V (N.

menggembungkan pipi. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara. Fugsi saraf kranial XII (N. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah. perhatikan kekuatan daya dorong i. Asesoris) Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. kedua lengan disisi tubuh.an air sedikit. lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi g. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Hipoglosus) Periksa pergerakan lidah. minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel. observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. kedua kaki rapat. h. normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan. minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya. lalu observasi adanya ayunan tubuh. perhatikan kekuatan daya dorong. Fungsi saraf kranial VIII (N.is berbarengan. Vestibulokoklear) cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak. observasi kesimetrisan gerakan lidah . mengangkat kedua al. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e kiri. f. bersiul.Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah. minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam Fungsi mootorik dengan meminta klien tersenyum. minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi. Glosovaringeus dan Vagus) Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum. minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. Fungsi saraf kranial XI(N.

Lakukan romberg test Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup. suhu. minta klien jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit. dan kehalusan gerakan. minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki. ulangi pemeriksaan sisi yang lain 1. Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus 1.2 Fungsi Motorik Kaji cara berjalan dan keseimbangan dengan mengobservasi cara berjalan. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. dorong kedua pipi dengan kedua jari. Observasi kecepatan. merasakan tulisan di tangan (graphesthesia test). kemudahan berjalan.4. kemampuan membedakan dua titik.4. tumpul dan tajam. kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup mata (topognosis test) 1. dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan. dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah. Pemeriksaan dilakukan dengan memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh klien dan dapat berupa sentuhan ringan seperti kapas. dan koordinasi gerakan tangan dan kaki.Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah. getaran.4. Tes pronasi dan supinasi dengan meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha. letakkan ibujari lengan non dominan diatas tendon bisep.3 Fungsi Sensorik Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. Minta klien berjalan dengan menyentuhkan ibujari pada tumit kaki yang lain (heel to toe). minta untuk melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat. Biseps: Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha. evaluasi perbedaan yang terjadi. observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku) . irama.4 Fungsi Refleks a. pukulkan refleks hammer pada ibu jari. identifikasi objek tanpa melihat objek (stereognosis test). observasi kekuatan lidah. Ulangi pada kaki kanan. Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi supine.

sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical.5. pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan).5.1 Compos Mentis (conscious). disorientasi (orang. 1.. yaitu keadaan seperti tertidur lelap. Letargi). sadar sepenuhnya. observasi fleksi dan supinasi telapak tangan. e. tempat. Brachioradialis: Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi pronasi. dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Tendon archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant. pukul tendon archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer.b. lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen. sikapnya acuh tak acuh. observasi kontraksi otot triseps (ekstensi siku). Patelar: Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi.5. palpasi lokasi patella (interior dari patella). yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya. mampu memberi jawaban verbal. Triseps: Minta klien duduk. berteriak-teriak. . mudah tertidur. f. pukulkan refleks hammer pada prosesus olekranon. abdomen: minta klien tidur terlentang.5. observasi kontraksi otot abdomen. 1. g.5. d.5 Stupor (soporo koma). pukulkan reflek hammer. 1. memberontak. yaitu tidak bisa dibangunkan. namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi.5 Indikasi Pemeriksaan GCS dan Refleks Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. 1. obsvasi plantar leksi telapak kaki. berhalusinasi. tetapi ada respon terhadap nyeri. 1. stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit kearah bagain sisi luar telapak kaki.6 Coma (comatose). observasi gerakan telapak kaki (normal jika gerakan plantar fleksi dan jarijari kaki fleksi). Plantar: Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi. waktu). yaitu kesadaran normal. respon psikomotor yang lambat. c. mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). yaitu kesadaran menurun.4 Somnolen (Obtundasi. 1. yaitu gelisah. kadang berhayal.5.3 Delirium.2 Apatis. dukung siku dengan tangan non dominan. perhatikan ekstensi otot quadriceps. tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah.

1 Tahap Pra Interaksi a.1 Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Mencuci tangan .2 Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada b. dan tidak ada respon (unresponsiveness). pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness).6 Tujuan Pemeriksaan GCS dan Refleks Pemeriksaan GCS dan Refleks ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. respon verbal. alkalosis. 1. dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan. pada keadaan hipo atau hipernatremia . Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya. Reflek membuka mata. pengaruh obat-obatan. 1. epilepsi. bingung / kacau (confusion). keracunan: hipertermia. makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala. kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak.7. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia). berespon dengan kata-kata (verbal). penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) . yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU. atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor. 1. stroke.7 Persiapan Alat Pemeriksaan GCS dan Refleks 1. kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok). infeksi (encephalitis). dehidrasi. dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert). hipotermia. 1.6. tomor otak). termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan. GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. asidosis. yaitu skala ACDU.6. alkohol. mudah tertidur (drowsiness). hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain). dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13.

Tahap Kerja e.7.1 Pengkajian kondisi membuka mata Spontan Terhadap stimulus verbal Terhadap stimulus nyeri nilai nilai nilai 4 3 2 . Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan 1. Memeriksa reflex motorik dengan benar k. Menilai hasil pemeriksaan 1. kondisi koma apabila bernilai kurang dari 7 1. Mencuci tangan e. Memeriksa reflex verbal dengan benar j. Total pengkajian bernilai 15. Mengatur posisi pasien: supinasi f. respon motorik dan respon verbal. Membereskan alat-alat d. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik b. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien. bicara dan motorik. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata . Berpamitan dengan klien c. (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.2 Tahap Orientasi a. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan d.c. Memeriksa reflex membuka mata dengan benar i.8.7.8 Prosedur Pemeriksaan GCS dan Refleks GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien. Melakukan evaluasi tindakan b. rea pengkajian meliputi : respon mata.3 Tahap Terminasi a. GCS (Glasgow Coma Scale) h. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien c. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. bila mungkin g.

8. fleksi pergelangan Tangan dan tinju mengepal Postur deserabrasi. tempat. tanggal.html . bahu abduksi dan Rotasi interna. fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal Tidak berespon 1. ekstensi lengan bawah.2 Pengkajian respon motorik Mengikuti perintah Dapat melokalisasi nyeri Fleksi (menarik) Postur dekortikasi.Tidak ada respon 1. dan orang baik Berbicara dengan bingung Berkata-kata dengan tidak jelas Berguman Tidak ada respon nilai 1 nilai nilai nilai nilai 6 5 4 3 nilai 2 niali 1 nilai nilai nilai nilai nilai 5 4 3 2 1 Jika klien menggunakan ETT atau tracheostomi maka tulis E untuk ETT dan T untuk tracheostomy.8. dan alas an berkunjung ke rumah sakit http://niarahayu9. a. tempat.com/2011/12/pemeriksaan-fisik-dan-pengkajian-pada_20.blogspot. Tanyakan waktu.3 Pengkajian respon verbal Orientasi waktu. bahu abduksi dan Rotasi interna.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful