PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN PADA SISTEM PERSYARAFAN

1.1

Pengertian Pemeriksaan Fisik Persyarafan Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan koordinasi yang baik . Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai. Pada akhirnya perawat dapat mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan klien. Pemeriksaan persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hiopertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang diminum secara teratur. Tahapan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status mental,

pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. Dalam melakukan pemeriksaan fisik diperhatikan prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.

1.2

Tujuan Pemeriksaan Fisik Persyarafan Pada pemeriksaan fisik klien dengan gangguan sistem persarafan secara umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem sama seperti pemeriksaan medikal bedah lainnya. Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. Dalam melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan seorang perawat memerlukan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi, dan patofisiologi dari sistem persyarafan. Pengalaman dan keterampilan perawat diperlukan dalam pengkajian dasar kemampuan fungsional sampai manuver pemeriksaan diagnostik cangih yang dapat menegakkan diagnosis kelainan pada sistem persyarafan.

1.3

Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan

1.3.1 Siapkan peralatan yang diperlukan: a. Refleks hammer

3. gula. Amati cara berpakaian klien. b. Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi. Opthalmoskop Jarum steril g. tanggal. vanilla atau parfum k. ekspresi wajah dan kemampuan bicara. tempat dan alasan berkunjung. Optikus) .4. Bahan-bahan yang berasa asin. pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan.b. intonasi. 1. mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution. manis atau asam seperti garam. Tanyakan waktu. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS). keras lembut.2 Untuk Pemeriksa Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. 1. Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak. postur tubuh klien. atau cuka l.1 Saraf Kranial a. Garputala c. f. Fungsi saraf kranial II (N. kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana.4 Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan Atur posisi klien. Sarung tangan 1. Spatel tongue h. sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien. j. metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal. Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius) Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. Kapas dan lidi d. Baju periksa m. 2 tabung berisi air hangat dan air dingin i. Penlight atau senter kecil e. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya.

Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. medial atas. Fungsi saraf kranial VII (N. IV. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya d. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya. Periksa ketajaman dengan membaca. Okulomotoris. e. hiperemi konjungtiva. Trigeminus) Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla. medial bawah lateral bawah. ukuran pupil. minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula. Minta klien menyebutkan area mana yang merasakan sentuhan. lateral ke atas. Fasialis) .mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. dan ptosis kelopak mata Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata.Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta . Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. Fungsi saraf kranial V (N. Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm. dan adanya perdarahan pupil Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral. Troklear dan Abdusen) Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra. lakukan kanan dan kiri. mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Fungsi saraf kranial III. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk) c. VI (N.

perhatikan kekuatan daya dorong.Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah. observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya. observasi kesimetrisan gerakan lidah . Periksa getaran pita suara saat klien berbicara. minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas. normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat.an air sedikit. Asesoris) Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. Vestibulokoklear) cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring. kedua kaki rapat. h. minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam Fungsi mootorik dengan meminta klien tersenyum. Fungsi saraf kranial XI(N. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e kiri. mengangkat kedua al. menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan. f. Hipoglosus) Periksa pergerakan lidah. lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi g. Glosovaringeus dan Vagus) Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum. kedua lengan disisi tubuh. lalu observasi adanya ayunan tubuh.is berbarengan. Fungsi saraf kranial VIII (N. Fugsi saraf kranial XII (N. bersiul. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah. perhatikan kekuatan daya dorong i. menggembungkan pipi. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel.

irama. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus.4. Biseps: Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha. kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup mata (topognosis test) 1. Observasi kecepatan. kemampuan membedakan dua titik.3 Fungsi Sensorik Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus.2 Fungsi Motorik Kaji cara berjalan dan keseimbangan dengan mengobservasi cara berjalan. ulangi pemeriksaan sisi yang lain 1. Tes pronasi dan supinasi dengan meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha. Pemeriksaan dilakukan dengan memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh klien dan dapat berupa sentuhan ringan seperti kapas. minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki. kemudahan berjalan.4. Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus 1. evaluasi perbedaan yang terjadi. Lakukan romberg test Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup. minta klien jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit. dan kehalusan gerakan. minta untuk melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat. merasakan tulisan di tangan (graphesthesia test).Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah. dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan. suhu. tumpul dan tajam. observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku) . dan koordinasi gerakan tangan dan kaki. pukulkan refleks hammer pada ibu jari.4. dorong kedua pipi dengan kedua jari. Ulangi pada kaki kanan. letakkan ibujari lengan non dominan diatas tendon bisep. identifikasi objek tanpa melihat objek (stereognosis test). Minta klien berjalan dengan menyentuhkan ibujari pada tumit kaki yang lain (heel to toe). observasi kekuatan lidah. Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi supine. getaran.4 Fungsi Refleks a. dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah.

d. 1. 1. Tendon archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant. 1. sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical. yaitu tidak bisa dibangunkan. tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. tetapi ada respon terhadap nyeri. yaitu gelisah.5.. yaitu kesadaran normal. e. 1.3 Delirium. Brachioradialis: Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi pronasi. . berteriak-teriak. Triseps: Minta klien duduk. pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan).2 Apatis. yaitu keadaan seperti tertidur lelap. observasi fleksi dan supinasi telapak tangan.5. pukulkan reflek hammer. perhatikan ekstensi otot quadriceps. 1.b. observasi gerakan telapak kaki (normal jika gerakan plantar fleksi dan jarijari kaki fleksi). observasi kontraksi otot triseps (ekstensi siku). pukul tendon archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer. pukulkan refleks hammer pada prosesus olekranon. c. sikapnya acuh tak acuh. abdomen: minta klien tidur terlentang.5. dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. respon psikomotor yang lambat. waktu). memberontak. stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit kearah bagain sisi luar telapak kaki. lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen. mampu memberi jawaban verbal. namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi.1 Compos Mentis (conscious). dukung siku dengan tangan non dominan. f. palpasi lokasi patella (interior dari patella). disorientasi (orang. tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah. observasi kontraksi otot abdomen.5 Indikasi Pemeriksaan GCS dan Refleks Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. sadar sepenuhnya. mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).5. mudah tertidur.6 Coma (comatose). obsvasi plantar leksi telapak kaki. Patelar: Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi.4 Somnolen (Obtundasi. g. Letargi). 1. berhalusinasi.5.5 Stupor (soporo koma). yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya. kadang berhayal. yaitu kesadaran menurun.5. tempat. Plantar: Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi.

Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). Mencuci tangan . epilepsi. hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain). hipotermia. 1. pada keadaan hipo atau hipernatremia . dan tidak ada respon (unresponsiveness).1 Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. yaitu skala ACDU. pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness). 1. asidosis. kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia).7. termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan. kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok).6. makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala. yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. dehidrasi.6 Tujuan Pemeriksaan GCS dan Refleks Pemeriksaan GCS dan Refleks ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert).7 Persiapan Alat Pemeriksaan GCS dan Refleks 1. dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU. keracunan: hipertermia. peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan. stroke. tomor otak).6. Reflek membuka mata. penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) . infeksi (encephalitis). respon verbal. dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13. bingung / kacau (confusion). Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada b.1 Tahap Pra Interaksi a. berespon dengan kata-kata (verbal). alkohol. 1. GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. pengaruh obat-obatan. atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive). alkalosis.2 Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). mudah tertidur (drowsiness).Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor.

Memeriksa reflex verbal dengan benar j.2 Tahap Orientasi a. Menilai hasil pemeriksaan 1. Mencuci tangan e. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata . Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. Membereskan alat-alat d.8. bila mungkin g. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien c. Tahap Kerja e. GCS (Glasgow Coma Scale) h. Melakukan evaluasi tindakan b. Berpamitan dengan klien c.1 Pengkajian kondisi membuka mata Spontan Terhadap stimulus verbal Terhadap stimulus nyeri nilai nilai nilai 4 3 2 .c.7. kondisi koma apabila bernilai kurang dari 7 1. Memeriksa reflex membuka mata dengan benar i. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan d. Total pengkajian bernilai 15. rea pengkajian meliputi : respon mata. Mengatur posisi pasien: supinasi f. respon motorik dan respon verbal. bicara dan motorik. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan 1. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik b. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS.8 Prosedur Pemeriksaan GCS dan Refleks GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien. (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien.3 Tahap Terminasi a. Memeriksa reflex motorik dengan benar k.7.

3 Pengkajian respon verbal Orientasi waktu. Tanyakan waktu.8. fleksi pergelangan Tangan dan tinju mengepal Postur deserabrasi. tempat. ekstensi lengan bawah.html . a.blogspot.2 Pengkajian respon motorik Mengikuti perintah Dapat melokalisasi nyeri Fleksi (menarik) Postur dekortikasi. bahu abduksi dan Rotasi interna. dan alas an berkunjung ke rumah sakit http://niarahayu9.com/2011/12/pemeriksaan-fisik-dan-pengkajian-pada_20. bahu abduksi dan Rotasi interna. dan orang baik Berbicara dengan bingung Berkata-kata dengan tidak jelas Berguman Tidak ada respon nilai 1 nilai nilai nilai nilai 6 5 4 3 nilai 2 niali 1 nilai nilai nilai nilai nilai 5 4 3 2 1 Jika klien menggunakan ETT atau tracheostomi maka tulis E untuk ETT dan T untuk tracheostomy. fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal Tidak berespon 1. tempat.Tidak ada respon 1. tanggal.8.