PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN PADA SISTEM PERSYARAFAN

1.1

Pengertian Pemeriksaan Fisik Persyarafan Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan koordinasi yang baik . Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai. Pada akhirnya perawat dapat mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan klien. Pemeriksaan persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hiopertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang diminum secara teratur. Tahapan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status mental,

pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. Dalam melakukan pemeriksaan fisik diperhatikan prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.

1.2

Tujuan Pemeriksaan Fisik Persyarafan Pada pemeriksaan fisik klien dengan gangguan sistem persarafan secara umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem sama seperti pemeriksaan medikal bedah lainnya. Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. Dalam melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan seorang perawat memerlukan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi, dan patofisiologi dari sistem persyarafan. Pengalaman dan keterampilan perawat diperlukan dalam pengkajian dasar kemampuan fungsional sampai manuver pemeriksaan diagnostik cangih yang dapat menegakkan diagnosis kelainan pada sistem persyarafan.

1.3

Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan

1.3.1 Siapkan peralatan yang diperlukan: a. Refleks hammer

2 tabung berisi air hangat dan air dingin i. postur tubuh klien.b. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. Bahan-bahan yang berasa asin. pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak. Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS). j. Amati cara berpakaian klien. ekspresi wajah dan kemampuan bicara. vanilla atau parfum k.4 Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan Atur posisi klien. Spatel tongue h. 1. Penlight atau senter kecil e. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius) Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. Baju periksa m.1 Saraf Kranial a. metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal. Opthalmoskop Jarum steril g. keras lembut.4. Kapas dan lidi d. sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien. Garputala c. Sarung tangan 1. atau cuka l. gula. kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. Fungsi saraf kranial II (N. tanggal.2 Untuk Pemeriksa Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. tempat dan alasan berkunjung. f.3. intonasi. 1. mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution. b. Tanyakan waktu. Optikus) . Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. manis atau asam seperti garam. mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur.

dan adanya perdarahan pupil Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. Periksa ketajaman dengan membaca. medial bawah lateral bawah. lateral ke atas. Okulomotoris. minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula. VI (N. Fasialis) . Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya d. IV. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk) c. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya. dan ptosis kelopak mata Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya. Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. e. Minta klien menyebutkan area mana yang merasakan sentuhan. mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas.Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. medial atas. Troklear dan Abdusen) Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Fungsi saraf kranial V (N. Fungsi saraf kranial VII (N. lakukan kanan dan kiri. Trigeminus) Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta . ukuran pupil. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan. Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm.mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata. Fungsi saraf kranial III. hiperemi konjungtiva.

minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam Fungsi mootorik dengan meminta klien tersenyum. menggembungkan pipi. Hipoglosus) Periksa pergerakan lidah. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa. Fungsi saraf kranial XI(N. minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel. minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya.is berbarengan. perhatikan kekuatan daya dorong i. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan. normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. Fugsi saraf kranial XII (N. f. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring. lalu observasi adanya ayunan tubuh. Fungsi saraf kranial VIII (N. Fungsi saraf kranial IX dan X (N.Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah. bersiul. minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi. h. perhatikan kekuatan daya dorong. minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. Glosovaringeus dan Vagus) Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum. kedua kaki rapat. mengangkat kedua al. lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi g. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e kiri. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah. observasi kesimetrisan gerakan lidah . Asesoris) Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. kedua lengan disisi tubuh.an air sedikit. Vestibulokoklear) cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak. observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan.

dan koordinasi gerakan tangan dan kaki.3 Fungsi Sensorik Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. kemampuan membedakan dua titik. Ulangi pada kaki kanan. irama. evaluasi perbedaan yang terjadi.4. dan kehalusan gerakan. suhu.2 Fungsi Motorik Kaji cara berjalan dan keseimbangan dengan mengobservasi cara berjalan. Lakukan romberg test Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup. Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus 1. dorong kedua pipi dengan kedua jari. letakkan ibujari lengan non dominan diatas tendon bisep. minta klien jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit. pukulkan refleks hammer pada ibu jari.Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah. tumpul dan tajam.4. Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi supine. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. kemudahan berjalan. minta untuk melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat.4 Fungsi Refleks a. Minta klien berjalan dengan menyentuhkan ibujari pada tumit kaki yang lain (heel to toe). minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki. ulangi pemeriksaan sisi yang lain 1. dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan. dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah. Biseps: Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha.4. kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup mata (topognosis test) 1. Tes pronasi dan supinasi dengan meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha. Observasi kecepatan. identifikasi objek tanpa melihat objek (stereognosis test). merasakan tulisan di tangan (graphesthesia test). getaran. Pemeriksaan dilakukan dengan memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh klien dan dapat berupa sentuhan ringan seperti kapas. observasi kekuatan lidah. observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku) .

pukulkan refleks hammer pada prosesus olekranon. tempat.4 Somnolen (Obtundasi. obsvasi plantar leksi telapak kaki. Tendon archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant.b. yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya. abdomen: minta klien tidur terlentang. dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. e. sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical. sadar sepenuhnya. berteriak-teriak. memberontak. namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi. Brachioradialis: Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi pronasi. c. observasi kontraksi otot abdomen.5. Triseps: Minta klien duduk. disorientasi (orang. observasi fleksi dan supinasi telapak tangan.5. 1.5. palpasi lokasi patella (interior dari patella). yaitu gelisah.5 Indikasi Pemeriksaan GCS dan Refleks Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. mudah tertidur. kadang berhayal. yaitu tidak bisa dibangunkan. observasi kontraksi otot triseps (ekstensi siku). yaitu keadaan seperti tertidur lelap.3 Delirium.2 Apatis. 1. waktu). perhatikan ekstensi otot quadriceps. mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). f. tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. g. Plantar: Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi. mampu memberi jawaban verbal. sikapnya acuh tak acuh.5. dukung siku dengan tangan non dominan. tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah. .5. d. pukulkan reflek hammer. pukul tendon archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer.. berhalusinasi.6 Coma (comatose). 1.5 Stupor (soporo koma). Letargi). 1. tetapi ada respon terhadap nyeri. 1. Patelar: Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi.1 Compos Mentis (conscious).5. yaitu kesadaran normal. observasi gerakan telapak kaki (normal jika gerakan plantar fleksi dan jarijari kaki fleksi). 1. yaitu kesadaran menurun. stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit kearah bagain sisi luar telapak kaki. pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan). respon psikomotor yang lambat. lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen.

tomor otak). dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness). dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13. bingung / kacau (confusion). pada keadaan hipo atau hipernatremia .7. alkohol. hipotermia.6 Tujuan Pemeriksaan GCS dan Refleks Pemeriksaan GCS dan Refleks ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan.Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor. respon verbal. epilepsi. asidosis.6. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. infeksi (encephalitis). alkalosis. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada b. yang menunjukan adanya penurunan kesadaran.1 Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. 1. stroke. makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala. 1. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU. dehidrasi. Mencuci tangan . mudah tertidur (drowsiness).6. hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain). atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).2 Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). pengaruh obat-obatan. dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert). yaitu skala ACDU. kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok).1 Tahap Pra Interaksi a. 1. Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya.7 Persiapan Alat Pemeriksaan GCS dan Refleks 1. berespon dengan kata-kata (verbal). Reflek membuka mata. termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan. dan tidak ada respon (unresponsiveness). Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia). 1. kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak. GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. keracunan: hipertermia. penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) .

rea pengkajian meliputi : respon mata. Tahap Kerja e. Menilai hasil pemeriksaan 1.c. Mencuci tangan e. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien. Memeriksa reflex membuka mata dengan benar i. (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. bila mungkin g. Membereskan alat-alat d. Total pengkajian bernilai 15. Mengatur posisi pasien: supinasi f. Memeriksa reflex motorik dengan benar k. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan d. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS. respon motorik dan respon verbal.8.8 Prosedur Pemeriksaan GCS dan Refleks GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien. Melakukan evaluasi tindakan b. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1. kondisi koma apabila bernilai kurang dari 7 1.2 Tahap Orientasi a. GCS (Glasgow Coma Scale) h. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata . Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien c.7.3 Tahap Terminasi a. Memeriksa reflex verbal dengan benar j.1 Pengkajian kondisi membuka mata Spontan Terhadap stimulus verbal Terhadap stimulus nyeri nilai nilai nilai 4 3 2 . Berpamitan dengan klien c.7. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik b.

dan orang baik Berbicara dengan bingung Berkata-kata dengan tidak jelas Berguman Tidak ada respon nilai 1 nilai nilai nilai nilai 6 5 4 3 nilai 2 niali 1 nilai nilai nilai nilai nilai 5 4 3 2 1 Jika klien menggunakan ETT atau tracheostomi maka tulis E untuk ETT dan T untuk tracheostomy. bahu abduksi dan Rotasi interna.8.blogspot. Tanyakan waktu. fleksi pergelangan Tangan dan tinju mengepal Postur deserabrasi. tempat. tanggal.2 Pengkajian respon motorik Mengikuti perintah Dapat melokalisasi nyeri Fleksi (menarik) Postur dekortikasi.html .Tidak ada respon 1.com/2011/12/pemeriksaan-fisik-dan-pengkajian-pada_20. ekstensi lengan bawah. dan alas an berkunjung ke rumah sakit http://niarahayu9. fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal Tidak berespon 1.8. bahu abduksi dan Rotasi interna. a. tempat.3 Pengkajian respon verbal Orientasi waktu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful