PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN PADA SISTEM PERSYARAFAN

1.1

Pengertian Pemeriksaan Fisik Persyarafan Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan koordinasi yang baik . Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai. Pada akhirnya perawat dapat mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan klien. Pemeriksaan persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hiopertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang diminum secara teratur. Tahapan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status mental,

pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. Dalam melakukan pemeriksaan fisik diperhatikan prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.

1.2

Tujuan Pemeriksaan Fisik Persyarafan Pada pemeriksaan fisik klien dengan gangguan sistem persarafan secara umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem sama seperti pemeriksaan medikal bedah lainnya. Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. Dalam melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan seorang perawat memerlukan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi, dan patofisiologi dari sistem persyarafan. Pengalaman dan keterampilan perawat diperlukan dalam pengkajian dasar kemampuan fungsional sampai manuver pemeriksaan diagnostik cangih yang dapat menegakkan diagnosis kelainan pada sistem persyarafan.

1.3

Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan

1.3.1 Siapkan peralatan yang diperlukan: a. Refleks hammer

atau cuka l.1 Saraf Kranial a. j. Garputala c. 2 tabung berisi air hangat dan air dingin i. f. keras lembut. mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. Spatel tongue h. Opthalmoskop Jarum steril g.4 Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan Atur posisi klien. Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi. Tanyakan waktu. manis atau asam seperti garam. Amati cara berpakaian klien. Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius) Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. ekspresi wajah dan kemampuan bicara.2 Untuk Pemeriksa Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. postur tubuh klien. Fungsi saraf kranial II (N. 1. Penlight atau senter kecil e. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS). Kapas dan lidi d. tanggal. mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution. pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. tempat dan alasan berkunjung. 1. Sarung tangan 1.3.4. Bahan-bahan yang berasa asin. vanilla atau parfum k. sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien. intonasi. Baju periksa m. gula. Optikus) . kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. b.b. Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak.

Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. ukuran pupil. Fungsi saraf kranial III. Trigeminus) Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya d. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta . Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan. dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata. lakukan kanan dan kiri. Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan. Fungsi saraf kranial VII (N. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. IV. Minta klien menyebutkan area mana yang merasakan sentuhan. minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula. Periksa ketajaman dengan membaca. dan ptosis kelopak mata Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya. Troklear dan Abdusen) Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra. perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. dan adanya perdarahan pupil Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral. mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. medial atas. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk) c. hiperemi konjungtiva. minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. Fungsi saraf kranial V (N. VI (N. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. medial bawah lateral bawah. Fasialis) . lateral ke atas. e. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul.Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Okulomotoris.mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm.

Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel. kedua kaki rapat.an air sedikit.Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah. kedua lengan disisi tubuh. Fungsi saraf kranial VIII (N. Hipoglosus) Periksa pergerakan lidah. Glosovaringeus dan Vagus) Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum. observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Asesoris) Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan.is berbarengan. perhatikan kekuatan daya dorong. Fungsi saraf kranial XI(N. f. normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. mengangkat kedua al. minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring. minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e kiri. minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya. Vestibulokoklear) cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak. Fugsi saraf kranial XII (N. observasi kesimetrisan gerakan lidah . bersiul. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara. lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi g. lalu observasi adanya ayunan tubuh. perhatikan kekuatan daya dorong i. h. minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam Fungsi mootorik dengan meminta klien tersenyum. minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas. menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan. menggembungkan pipi.

4. Tes pronasi dan supinasi dengan meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha. Pemeriksaan dilakukan dengan memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh klien dan dapat berupa sentuhan ringan seperti kapas. ulangi pemeriksaan sisi yang lain 1. kemudahan berjalan. kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup mata (topognosis test) 1.Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah.2 Fungsi Motorik Kaji cara berjalan dan keseimbangan dengan mengobservasi cara berjalan. irama. Lakukan romberg test Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup. Minta klien berjalan dengan menyentuhkan ibujari pada tumit kaki yang lain (heel to toe). minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki. Ulangi pada kaki kanan. minta untuk melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat. evaluasi perbedaan yang terjadi.4 Fungsi Refleks a. tumpul dan tajam. Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus 1. identifikasi objek tanpa melihat objek (stereognosis test). getaran. minta klien jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit. observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku) . dorong kedua pipi dengan kedua jari.4. Observasi kecepatan. kemampuan membedakan dua titik. dan koordinasi gerakan tangan dan kaki. merasakan tulisan di tangan (graphesthesia test). Biseps: Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha. dan kehalusan gerakan. dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan.4. letakkan ibujari lengan non dominan diatas tendon bisep.3 Fungsi Sensorik Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. pukulkan refleks hammer pada ibu jari. observasi kekuatan lidah. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. suhu. dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah. Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi supine.

. disorientasi (orang. observasi fleksi dan supinasi telapak tangan. berteriak-teriak. respon psikomotor yang lambat. mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). yaitu tidak bisa dibangunkan.5.5.5. observasi kontraksi otot triseps (ekstensi siku).5 Indikasi Pemeriksaan GCS dan Refleks Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. perhatikan ekstensi otot quadriceps. sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical. dukung siku dengan tangan non dominan. kadang berhayal.5 Stupor (soporo koma). tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1.4 Somnolen (Obtundasi. pukulkan refleks hammer pada prosesus olekranon. yaitu kesadaran normal. c. Tendon archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant. memberontak. yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya. 1. . e. tempat. sikapnya acuh tak acuh.1 Compos Mentis (conscious). pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan).3 Delirium. yaitu keadaan seperti tertidur lelap.6 Coma (comatose). 1.5.b.2 Apatis. 1.5. stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit kearah bagain sisi luar telapak kaki. lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen. waktu). namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi. observasi kontraksi otot abdomen. dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 1. berhalusinasi. tetapi ada respon terhadap nyeri. Letargi). sadar sepenuhnya. palpasi lokasi patella (interior dari patella). d. Brachioradialis: Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi pronasi. Plantar: Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi. pukulkan reflek hammer. Patelar: Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi. mampu memberi jawaban verbal. f. pukul tendon archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer. 1. tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah. yaitu gelisah. observasi gerakan telapak kaki (normal jika gerakan plantar fleksi dan jarijari kaki fleksi). 1. g. yaitu kesadaran menurun.5. abdomen: minta klien tidur terlentang. obsvasi plantar leksi telapak kaki. Triseps: Minta klien duduk. mudah tertidur.

Reflek membuka mata. 1. Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya. dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13. pada keadaan hipo atau hipernatremia . alkalosis. mudah tertidur (drowsiness). dan tidak ada respon (unresponsiveness). respon verbal. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU. termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan. peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada b. alkohol. keracunan: hipertermia. stroke. dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive). pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness).7 Persiapan Alat Pemeriksaan GCS dan Refleks 1. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. pengaruh obat-obatan.1 Tahap Pra Interaksi a. yaitu skala ACDU.6. tomor otak). 1. makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala. GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. dehidrasi. asidosis. Mencuci tangan .6 Tujuan Pemeriksaan GCS dan Refleks Pemeriksaan GCS dan Refleks ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. bingung / kacau (confusion). 1. yang menunjukan adanya penurunan kesadaran.6. dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert). Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia). epilepsi. berespon dengan kata-kata (verbal). hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain).Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor. kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok).7. infeksi (encephalitis). 1.2 Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) .1 Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak. hipotermia.

bila mungkin g.7.1 Pengkajian kondisi membuka mata Spontan Terhadap stimulus verbal Terhadap stimulus nyeri nilai nilai nilai 4 3 2 .3 Tahap Terminasi a. Menilai hasil pemeriksaan 1. kondisi koma apabila bernilai kurang dari 7 1.c. respon motorik dan respon verbal. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien c. GCS (Glasgow Coma Scale) h.2 Tahap Orientasi a. Mengatur posisi pasien: supinasi f.8. Memeriksa reflex motorik dengan benar k.7.8 Prosedur Pemeriksaan GCS dan Refleks GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien. (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan 1. Melakukan evaluasi tindakan b. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata . Menempatkan diri di sebelah kanan pasien. Membereskan alat-alat d. Berpamitan dengan klien c. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik b. Memeriksa reflex verbal dengan benar j. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1. Memeriksa reflex membuka mata dengan benar i. rea pengkajian meliputi : respon mata. Tahap Kerja e. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS. bicara dan motorik. Total pengkajian bernilai 15. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. Mencuci tangan e. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan d.

tanggal.8.Tidak ada respon 1. a.2 Pengkajian respon motorik Mengikuti perintah Dapat melokalisasi nyeri Fleksi (menarik) Postur dekortikasi.html .blogspot. tempat. fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal Tidak berespon 1. dan alas an berkunjung ke rumah sakit http://niarahayu9. fleksi pergelangan Tangan dan tinju mengepal Postur deserabrasi. ekstensi lengan bawah. Tanyakan waktu.com/2011/12/pemeriksaan-fisik-dan-pengkajian-pada_20.3 Pengkajian respon verbal Orientasi waktu. bahu abduksi dan Rotasi interna. tempat.8. bahu abduksi dan Rotasi interna. dan orang baik Berbicara dengan bingung Berkata-kata dengan tidak jelas Berguman Tidak ada respon nilai 1 nilai nilai nilai nilai 6 5 4 3 nilai 2 niali 1 nilai nilai nilai nilai nilai 5 4 3 2 1 Jika klien menggunakan ETT atau tracheostomi maka tulis E untuk ETT dan T untuk tracheostomy.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful