PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN PADA SISTEM PERSYARAFAN

1.1

Pengertian Pemeriksaan Fisik Persyarafan Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan koordinasi yang baik . Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai. Pada akhirnya perawat dapat mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan klien. Pemeriksaan persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hiopertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang diminum secara teratur. Tahapan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status mental,

pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. Dalam melakukan pemeriksaan fisik diperhatikan prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.

1.2

Tujuan Pemeriksaan Fisik Persyarafan Pada pemeriksaan fisik klien dengan gangguan sistem persarafan secara umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem sama seperti pemeriksaan medikal bedah lainnya. Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. Dalam melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan seorang perawat memerlukan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi, dan patofisiologi dari sistem persyarafan. Pengalaman dan keterampilan perawat diperlukan dalam pengkajian dasar kemampuan fungsional sampai manuver pemeriksaan diagnostik cangih yang dapat menegakkan diagnosis kelainan pada sistem persyarafan.

1.3

Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan

1.3.1 Siapkan peralatan yang diperlukan: a. Refleks hammer

tempat dan alasan berkunjung. Spatel tongue h.2 Untuk Pemeriksa Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. atau cuka l. Amati cara berpakaian klien. Garputala c. manis atau asam seperti garam.3. intonasi. mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. gula. metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal.b. j. ekspresi wajah dan kemampuan bicara. Optikus) . sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien.4 Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan Atur posisi klien. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS). Penlight atau senter kecil e. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius) Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. Bahan-bahan yang berasa asin. 2 tabung berisi air hangat dan air dingin i. 1. Sarung tangan 1. Fungsi saraf kranial II (N. postur tubuh klien. Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi.1 Saraf Kranial a. keras lembut. Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. Baju periksa m. mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution.4. Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak. vanilla atau parfum k. b. f. Kapas dan lidi d. 1. tanggal. Tanyakan waktu. Opthalmoskop Jarum steril g. kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana.

IV. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. Troklear dan Abdusen) Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk) c. Fungsi saraf kranial V (N. dan adanya perdarahan pupil Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral. ukuran pupil. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm. medial atas. Periksa ketajaman dengan membaca. mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Trigeminus) Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla. dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata. Fungsi saraf kranial III. minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. Fungsi saraf kranial VII (N. Okulomotoris. lateral ke atas. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. lakukan kanan dan kiri. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya.Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. medial bawah lateral bawah.mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. hiperemi konjungtiva. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan. dan ptosis kelopak mata Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya. VI (N. Minta klien menyebutkan area mana yang merasakan sentuhan. e. perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya d. Fasialis) . Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta . Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan. minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula.

Hipoglosus) Periksa pergerakan lidah. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Glosovaringeus dan Vagus) Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum. f. menggembungkan pipi. minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam Fungsi mootorik dengan meminta klien tersenyum. Fungsi saraf kranial XI(N. menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan. minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi. lalu observasi adanya ayunan tubuh. normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. kedua kaki rapat. observasi kesimetrisan gerakan lidah . Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah.an air sedikit. Vestibulokoklear) cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak. kedua lengan disisi tubuh. minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari.is berbarengan. observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel. Fugsi saraf kranial XII (N. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring. minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas. h.Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Asesoris) Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e kiri. perhatikan kekuatan daya dorong i. perhatikan kekuatan daya dorong. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa. Fungsi saraf kranial VIII (N. minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya. lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi g. mengangkat kedua al. bersiul.

dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah.4. pukulkan refleks hammer pada ibu jari.4 Fungsi Refleks a. minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki. kemudahan berjalan. Pemeriksaan dilakukan dengan memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh klien dan dapat berupa sentuhan ringan seperti kapas. Lakukan romberg test Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup. irama. Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi supine. Ulangi pada kaki kanan. suhu. minta klien jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit. dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan. getaran. merasakan tulisan di tangan (graphesthesia test). kemampuan membedakan dua titik.4. kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup mata (topognosis test) 1. identifikasi objek tanpa melihat objek (stereognosis test). dan koordinasi gerakan tangan dan kaki.2 Fungsi Motorik Kaji cara berjalan dan keseimbangan dengan mengobservasi cara berjalan. Minta klien berjalan dengan menyentuhkan ibujari pada tumit kaki yang lain (heel to toe). Observasi kecepatan. tumpul dan tajam.3 Fungsi Sensorik Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus 1. ulangi pemeriksaan sisi yang lain 1.4. dan kehalusan gerakan. minta untuk melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat. observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku) . Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. evaluasi perbedaan yang terjadi. dorong kedua pipi dengan kedua jari. letakkan ibujari lengan non dominan diatas tendon bisep. Tes pronasi dan supinasi dengan meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha. Biseps: Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha. observasi kekuatan lidah.Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah.

lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen. 1. 1. g. berhalusinasi. yaitu keadaan seperti tertidur lelap. 1.5 Indikasi Pemeriksaan GCS dan Refleks Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. tempat. pukulkan refleks hammer pada prosesus olekranon.5.b. sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical. f. Plantar: Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi. palpasi lokasi patella (interior dari patella).. sadar sepenuhnya.2 Apatis.5. sikapnya acuh tak acuh. pukul tendon archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer.6 Coma (comatose). Patelar: Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi. yaitu kesadaran normal. disorientasi (orang. respon psikomotor yang lambat. namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi. perhatikan ekstensi otot quadriceps.3 Delirium. Triseps: Minta klien duduk. kadang berhayal. dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. memberontak. c. observasi gerakan telapak kaki (normal jika gerakan plantar fleksi dan jarijari kaki fleksi). waktu). yaitu gelisah. stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit kearah bagain sisi luar telapak kaki. pukulkan reflek hammer.5.1 Compos Mentis (conscious). Brachioradialis: Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi pronasi. Letargi). 1. e.5 Stupor (soporo koma).5. tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah.5. tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. Tendon archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant. . pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan). observasi kontraksi otot abdomen. yaitu kesadaran menurun. mampu memberi jawaban verbal.4 Somnolen (Obtundasi. abdomen: minta klien tidur terlentang. dukung siku dengan tangan non dominan. yaitu tidak bisa dibangunkan. tetapi ada respon terhadap nyeri. observasi kontraksi otot triseps (ekstensi siku). observasi fleksi dan supinasi telapak tangan. berteriak-teriak. 1. yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya.5. 1. obsvasi plantar leksi telapak kaki. mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). d. mudah tertidur.

pengaruh obat-obatan. kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok). Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya.1 Tahap Pra Interaksi a. keracunan: hipertermia. alkalosis. epilepsi. yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) . Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU.7 Persiapan Alat Pemeriksaan GCS dan Refleks 1. dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.1 Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak.6. bingung / kacau (confusion). hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain). Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada b. GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. respon verbal. tomor otak).2 Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia). Mencuci tangan . kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak. pada keadaan hipo atau hipernatremia . Reflek membuka mata. 1. infeksi (encephalitis). termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan. mudah tertidur (drowsiness). 1. 1.7.6 Tujuan Pemeriksaan GCS dan Refleks Pemeriksaan GCS dan Refleks ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive). yaitu skala ACDU. 1. hipotermia. stroke. pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness).Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor. berespon dengan kata-kata (verbal). dan tidak ada respon (unresponsiveness).6. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala. alkohol. dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert). Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan. dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13. asidosis. dehidrasi.

bicara dan motorik. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien c. Mencuci tangan e. Melakukan evaluasi tindakan b. Memeriksa reflex membuka mata dengan benar i.3 Tahap Terminasi a. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata .c.7. Total pengkajian bernilai 15. Tahap Kerja e. Memeriksa reflex motorik dengan benar k. GCS (Glasgow Coma Scale) h. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik b. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan d.7.2 Tahap Orientasi a. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. Memeriksa reflex verbal dengan benar j.8. Menilai hasil pemeriksaan 1. kondisi koma apabila bernilai kurang dari 7 1. rea pengkajian meliputi : respon mata. respon motorik dan respon verbal. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien.1 Pengkajian kondisi membuka mata Spontan Terhadap stimulus verbal Terhadap stimulus nyeri nilai nilai nilai 4 3 2 . Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1. Mengatur posisi pasien: supinasi f. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan 1. Membereskan alat-alat d.8 Prosedur Pemeriksaan GCS dan Refleks GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien. bila mungkin g. (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Berpamitan dengan klien c.

com/2011/12/pemeriksaan-fisik-dan-pengkajian-pada_20.2 Pengkajian respon motorik Mengikuti perintah Dapat melokalisasi nyeri Fleksi (menarik) Postur dekortikasi.3 Pengkajian respon verbal Orientasi waktu. ekstensi lengan bawah. dan orang baik Berbicara dengan bingung Berkata-kata dengan tidak jelas Berguman Tidak ada respon nilai 1 nilai nilai nilai nilai 6 5 4 3 nilai 2 niali 1 nilai nilai nilai nilai nilai 5 4 3 2 1 Jika klien menggunakan ETT atau tracheostomi maka tulis E untuk ETT dan T untuk tracheostomy. a. tempat. Tanyakan waktu. fleksi pergelangan Tangan dan tinju mengepal Postur deserabrasi.8. bahu abduksi dan Rotasi interna.8.blogspot. tempat.html . dan alas an berkunjung ke rumah sakit http://niarahayu9. bahu abduksi dan Rotasi interna.Tidak ada respon 1. tanggal. fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal Tidak berespon 1.