PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN PADA SISTEM PERSYARAFAN

1.1

Pengertian Pemeriksaan Fisik Persyarafan Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan koordinasi yang baik . Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai. Pada akhirnya perawat dapat mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan klien. Pemeriksaan persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hiopertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang diminum secara teratur. Tahapan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status mental,

pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. Dalam melakukan pemeriksaan fisik diperhatikan prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.

1.2

Tujuan Pemeriksaan Fisik Persyarafan Pada pemeriksaan fisik klien dengan gangguan sistem persarafan secara umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem sama seperti pemeriksaan medikal bedah lainnya. Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. Dalam melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan seorang perawat memerlukan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi, dan patofisiologi dari sistem persyarafan. Pengalaman dan keterampilan perawat diperlukan dalam pengkajian dasar kemampuan fungsional sampai manuver pemeriksaan diagnostik cangih yang dapat menegakkan diagnosis kelainan pada sistem persyarafan.

1.3

Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan

1.3.1 Siapkan peralatan yang diperlukan: a. Refleks hammer

Bahan-bahan yang berasa asin. 1. Amati cara berpakaian klien.b. Opthalmoskop Jarum steril g. Baju periksa m. pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. j. metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. Optikus) .4. Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak. Kapas dan lidi d.3. intonasi. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS). kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. Penlight atau senter kecil e. sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien. Tanyakan waktu. keras lembut.2 Untuk Pemeriksa Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. atau cuka l. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius) Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. Fungsi saraf kranial II (N.1 Saraf Kranial a. Sarung tangan 1. b. manis atau asam seperti garam. Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi. tanggal. mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. 1. Spatel tongue h. gula. f. vanilla atau parfum k.4 Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan Atur posisi klien. ekspresi wajah dan kemampuan bicara. mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution. 2 tabung berisi air hangat dan air dingin i. postur tubuh klien. Garputala c. tempat dan alasan berkunjung.

Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. VI (N. medial bawah lateral bawah. minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. IV.Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. lakukan kanan dan kiri.mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya d. perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta . Trigeminus) Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla. mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. lateral ke atas. Troklear dan Abdusen) Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra. Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan. Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm. Okulomotoris. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata. dan ptosis kelopak mata Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya. dan adanya perdarahan pupil Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral. Minta klien menyebutkan area mana yang merasakan sentuhan. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan. hiperemi konjungtiva. Fungsi saraf kranial III. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk) c. Fungsi saraf kranial VII (N. Fasialis) . Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya. ukuran pupil. Periksa ketajaman dengan membaca. minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula. Fungsi saraf kranial V (N. medial atas. e.

kedua lengan disisi tubuh. normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi. menggembungkan pipi. minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya. minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam Fungsi mootorik dengan meminta klien tersenyum.Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah. observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. bersiul. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. h. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah. Fungsi saraf kranial XI(N. Fugsi saraf kranial XII (N. lalu observasi adanya ayunan tubuh. menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan. Asesoris) Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e kiri. observasi kesimetrisan gerakan lidah . kedua kaki rapat. lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi g. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Fungsi saraf kranial VIII (N. Vestibulokoklear) cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara. Hipoglosus) Periksa pergerakan lidah.an air sedikit. Glosovaringeus dan Vagus) Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum. mengangkat kedua al. perhatikan kekuatan daya dorong i. minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa.is berbarengan. perhatikan kekuatan daya dorong. f. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring.

kemudahan berjalan. minta untuk melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat. dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan. Ulangi pada kaki kanan. Minta klien berjalan dengan menyentuhkan ibujari pada tumit kaki yang lain (heel to toe). observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku) . merasakan tulisan di tangan (graphesthesia test). identifikasi objek tanpa melihat objek (stereognosis test). kemampuan membedakan dua titik. observasi kekuatan lidah.4 Fungsi Refleks a. Observasi kecepatan. tumpul dan tajam. irama. Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus 1. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. Biseps: Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha. dorong kedua pipi dengan kedua jari. evaluasi perbedaan yang terjadi. dan kehalusan gerakan. Pemeriksaan dilakukan dengan memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh klien dan dapat berupa sentuhan ringan seperti kapas.2 Fungsi Motorik Kaji cara berjalan dan keseimbangan dengan mengobservasi cara berjalan. Tes pronasi dan supinasi dengan meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha. getaran. letakkan ibujari lengan non dominan diatas tendon bisep.4. suhu. minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki. ulangi pemeriksaan sisi yang lain 1.Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah. Lakukan romberg test Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup. dan koordinasi gerakan tangan dan kaki.4.3 Fungsi Sensorik Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah. Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi supine.4. kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup mata (topognosis test) 1. pukulkan refleks hammer pada ibu jari. minta klien jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit.

lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen. berhalusinasi. yaitu kesadaran menurun. abdomen: minta klien tidur terlentang. pukul tendon archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer. mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). waktu).b. observasi fleksi dan supinasi telapak tangan.2 Apatis. perhatikan ekstensi otot quadriceps. Brachioradialis: Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi pronasi. g. Plantar: Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi. 1.5 Indikasi Pemeriksaan GCS dan Refleks Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. 1. kadang berhayal. e. mudah tertidur. c. tetapi ada respon terhadap nyeri. mampu memberi jawaban verbal. disorientasi (orang.5 Stupor (soporo koma). Tendon archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant. pukulkan refleks hammer pada prosesus olekranon. tempat.1 Compos Mentis (conscious). respon psikomotor yang lambat. Letargi). 1.5. sikapnya acuh tak acuh.5. d. 1. tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah.3 Delirium. berteriak-teriak. pukulkan reflek hammer. dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. obsvasi plantar leksi telapak kaki. sadar sepenuhnya. stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit kearah bagain sisi luar telapak kaki. Patelar: Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi. 1. dukung siku dengan tangan non dominan. yaitu kesadaran normal. yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya.5. namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi. Triseps: Minta klien duduk.5.5. 1. observasi kontraksi otot abdomen. yaitu keadaan seperti tertidur lelap. pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan). . sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical. yaitu tidak bisa dibangunkan. memberontak. palpasi lokasi patella (interior dari patella). observasi kontraksi otot triseps (ekstensi siku).6 Coma (comatose).4 Somnolen (Obtundasi.. f.5. observasi gerakan telapak kaki (normal jika gerakan plantar fleksi dan jarijari kaki fleksi). yaitu gelisah.

pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness). bingung / kacau (confusion). epilepsi. Mencuci tangan . hipotermia. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU. asidosis. 1. makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada b. GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala.6 Tujuan Pemeriksaan GCS dan Refleks Pemeriksaan GCS dan Refleks ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia).1 Tahap Pra Interaksi a. dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13. atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive). alkalosis.2 Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). tomor otak). infeksi (encephalitis). penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) .6. termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan.Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor. keracunan: hipertermia. stroke. 1. 1. dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert). yaitu skala ACDU. berespon dengan kata-kata (verbal). mudah tertidur (drowsiness). Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). Reflek membuka mata. kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak. Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya.6. kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok). pengaruh obat-obatan. dehidrasi.7. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain). alkohol. 1. pada keadaan hipo atau hipernatremia . dan tidak ada respon (unresponsiveness). respon verbal. peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan.7 Persiapan Alat Pemeriksaan GCS dan Refleks 1. dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.1 Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak.

Memeriksa reflex verbal dengan benar j. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. rea pengkajian meliputi : respon mata.3 Tahap Terminasi a. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS. GCS (Glasgow Coma Scale) h.7. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien c. Total pengkajian bernilai 15. bicara dan motorik. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1. Membereskan alat-alat d.8. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan 1.c. Memeriksa reflex membuka mata dengan benar i. Menilai hasil pemeriksaan 1. Melakukan evaluasi tindakan b. respon motorik dan respon verbal. Mencuci tangan e. bila mungkin g. Memeriksa reflex motorik dengan benar k. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan d. Mengatur posisi pasien: supinasi f. kondisi koma apabila bernilai kurang dari 7 1. Berpamitan dengan klien c.1 Pengkajian kondisi membuka mata Spontan Terhadap stimulus verbal Terhadap stimulus nyeri nilai nilai nilai 4 3 2 .2 Tahap Orientasi a.8 Prosedur Pemeriksaan GCS dan Refleks GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik b. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata . (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.7. Tahap Kerja e.

ekstensi lengan bawah.3 Pengkajian respon verbal Orientasi waktu.8.html .blogspot. bahu abduksi dan Rotasi interna.8. Tanyakan waktu. tempat. tempat. tanggal. fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal Tidak berespon 1. bahu abduksi dan Rotasi interna.Tidak ada respon 1. dan orang baik Berbicara dengan bingung Berkata-kata dengan tidak jelas Berguman Tidak ada respon nilai 1 nilai nilai nilai nilai 6 5 4 3 nilai 2 niali 1 nilai nilai nilai nilai nilai 5 4 3 2 1 Jika klien menggunakan ETT atau tracheostomi maka tulis E untuk ETT dan T untuk tracheostomy.com/2011/12/pemeriksaan-fisik-dan-pengkajian-pada_20.2 Pengkajian respon motorik Mengikuti perintah Dapat melokalisasi nyeri Fleksi (menarik) Postur dekortikasi. dan alas an berkunjung ke rumah sakit http://niarahayu9. fleksi pergelangan Tangan dan tinju mengepal Postur deserabrasi. a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful