PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN PADA SISTEM PERSYARAFAN

1.1

Pengertian Pemeriksaan Fisik Persyarafan Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan koordinasi yang baik . Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai. Pada akhirnya perawat dapat mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan klien. Pemeriksaan persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hiopertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang diminum secara teratur. Tahapan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status mental,

pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. Dalam melakukan pemeriksaan fisik diperhatikan prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.

1.2

Tujuan Pemeriksaan Fisik Persyarafan Pada pemeriksaan fisik klien dengan gangguan sistem persarafan secara umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem sama seperti pemeriksaan medikal bedah lainnya. Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. Dalam melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan seorang perawat memerlukan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi, dan patofisiologi dari sistem persyarafan. Pengalaman dan keterampilan perawat diperlukan dalam pengkajian dasar kemampuan fungsional sampai manuver pemeriksaan diagnostik cangih yang dapat menegakkan diagnosis kelainan pada sistem persyarafan.

1.3

Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan

1.3.1 Siapkan peralatan yang diperlukan: a. Refleks hammer

Optikus) . Garputala c. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. Tanyakan waktu. kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. b. Fungsi saraf kranial II (N. gula.4 Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan Atur posisi klien. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius) Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih.1 Saraf Kranial a. Bahan-bahan yang berasa asin. mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS). j. Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi. sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien.4. Kapas dan lidi d. Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak. Spatel tongue h. 1. pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. Amati cara berpakaian klien. tanggal. keras lembut. f. Baju periksa m. Opthalmoskop Jarum steril g.2 Untuk Pemeriksa Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. postur tubuh klien. intonasi. manis atau asam seperti garam.3. metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal. Sarung tangan 1. ekspresi wajah dan kemampuan bicara. tempat dan alasan berkunjung. atau cuka l. vanilla atau parfum k. Penlight atau senter kecil e.b. 1. 2 tabung berisi air hangat dan air dingin i.

Troklear dan Abdusen) Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra.Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta . Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm. Periksa ketajaman dengan membaca. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya.mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. Fungsi saraf kranial VII (N. dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya d. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula. IV. Fasialis) . Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan. Fungsi saraf kranial III. medial bawah lateral bawah. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk) c. medial atas. dan adanya perdarahan pupil Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral. Fungsi saraf kranial V (N. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan. dan ptosis kelopak mata Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya. VI (N. e. Trigeminus) Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. hiperemi konjungtiva. lateral ke atas. Minta klien menyebutkan area mana yang merasakan sentuhan. Okulomotoris. lakukan kanan dan kiri. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. ukuran pupil.

Asesoris) Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Glosovaringeus dan Vagus) Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum. minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi. Fungsi saraf kranial VIII (N. minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas.an air sedikit. observasi kesimetrisan gerakan lidah . Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e kiri. lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi g. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara. minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya. h. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring. Fungsi saraf kranial XI(N. kedua kaki rapat. mengangkat kedua al. observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. perhatikan kekuatan daya dorong. Vestibulokoklear) cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak. menggembungkan pipi. Hipoglosus) Periksa pergerakan lidah. bersiul. Fugsi saraf kranial XII (N. lalu observasi adanya ayunan tubuh. normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam Fungsi mootorik dengan meminta klien tersenyum.is berbarengan. minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. kedua lengan disisi tubuh. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa. menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan.Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah. f. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel. perhatikan kekuatan daya dorong i.

3 Fungsi Sensorik Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. Biseps: Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha. Observasi kecepatan. observasi kekuatan lidah. letakkan ibujari lengan non dominan diatas tendon bisep. merasakan tulisan di tangan (graphesthesia test). Pemeriksaan dilakukan dengan memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh klien dan dapat berupa sentuhan ringan seperti kapas. Lakukan romberg test Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup. tumpul dan tajam. Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi supine. kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup mata (topognosis test) 1. Tes pronasi dan supinasi dengan meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha. kemampuan membedakan dua titik.4. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus.2 Fungsi Motorik Kaji cara berjalan dan keseimbangan dengan mengobservasi cara berjalan. kemudahan berjalan. suhu. dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah.4. Ulangi pada kaki kanan.4. Minta klien berjalan dengan menyentuhkan ibujari pada tumit kaki yang lain (heel to toe). minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki. dorong kedua pipi dengan kedua jari. dan kehalusan gerakan.Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah. identifikasi objek tanpa melihat objek (stereognosis test). dan koordinasi gerakan tangan dan kaki. observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku) . minta untuk melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat. ulangi pemeriksaan sisi yang lain 1. irama.4 Fungsi Refleks a. evaluasi perbedaan yang terjadi. pukulkan refleks hammer pada ibu jari. getaran. dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan. minta klien jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit. Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus 1.

6 Coma (comatose). mampu memberi jawaban verbal.1 Compos Mentis (conscious).3 Delirium. berteriak-teriak. yaitu keadaan seperti tertidur lelap. obsvasi plantar leksi telapak kaki. observasi fleksi dan supinasi telapak tangan. pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan). mudah tertidur.5. respon psikomotor yang lambat. memberontak.5. c. g. waktu). tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. palpasi lokasi patella (interior dari patella).4 Somnolen (Obtundasi. dukung siku dengan tangan non dominan. 1. Tendon archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant. sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical. Patelar: Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi.5. 1.5 Indikasi Pemeriksaan GCS dan Refleks Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. observasi kontraksi otot triseps (ekstensi siku). f. Letargi). . abdomen: minta klien tidur terlentang. tetapi ada respon terhadap nyeri. namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi. Triseps: Minta klien duduk. mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). Plantar: Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi. 1.5. observasi gerakan telapak kaki (normal jika gerakan plantar fleksi dan jarijari kaki fleksi). tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah. dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. kadang berhayal. lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen. perhatikan ekstensi otot quadriceps. e.2 Apatis. tempat.5.5 Stupor (soporo koma).. pukulkan reflek hammer. 1.b. pukul tendon archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer. yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya. yaitu kesadaran menurun. 1. pukulkan refleks hammer pada prosesus olekranon. d. observasi kontraksi otot abdomen. berhalusinasi. yaitu tidak bisa dibangunkan. sikapnya acuh tak acuh. 1. Brachioradialis: Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi pronasi.5. stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit kearah bagain sisi luar telapak kaki. sadar sepenuhnya. yaitu gelisah. disorientasi (orang. yaitu kesadaran normal.

atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).2 Mengukur Tingkat Kesadaran Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness). mudah tertidur (drowsiness). pengaruh obat-obatan. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU. kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak. kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok). Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia). infeksi (encephalitis). dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. alkalosis. termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan. yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. 1. Reflek membuka mata.1 Tahap Pra Interaksi a. dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13. peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan. berespon dengan kata-kata (verbal). asidosis. pada keadaan hipo atau hipernatremia . 1. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).6. 1. yaitu skala ACDU.6 Tujuan Pemeriksaan GCS dan Refleks Pemeriksaan GCS dan Refleks ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor.7. hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain). penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) . respon verbal.6. epilepsi. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada b. dehidrasi. GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. hipotermia. alkohol. Mencuci tangan .7 Persiapan Alat Pemeriksaan GCS dan Refleks 1. 1. Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya.1 Penyebab Penurunan Kesadaran Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. keracunan: hipertermia. stroke. dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert). tomor otak). Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala. dan tidak ada respon (unresponsiveness). bingung / kacau (confusion).

c.1 Pengkajian kondisi membuka mata Spontan Terhadap stimulus verbal Terhadap stimulus nyeri nilai nilai nilai 4 3 2 .3 Tahap Terminasi a. Memeriksa reflex motorik dengan benar k. bicara dan motorik. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan 1.8 Prosedur Pemeriksaan GCS dan Refleks GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien. kondisi koma apabila bernilai kurang dari 7 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien c.7. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata .7. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik b. respon motorik dan respon verbal. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. Total pengkajian bernilai 15. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS. Mengatur posisi pasien: supinasi f. GCS (Glasgow Coma Scale) h. Mencuci tangan e. Tahap Kerja e. Menilai hasil pemeriksaan 1. rea pengkajian meliputi : respon mata. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1.2 Tahap Orientasi a.8. Memeriksa reflex verbal dengan benar j. (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Melakukan evaluasi tindakan b. bila mungkin g. Berpamitan dengan klien c. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan d. Membereskan alat-alat d. Memeriksa reflex membuka mata dengan benar i.

fleksi pergelangan Tangan dan tinju mengepal Postur deserabrasi.html . tempat.2 Pengkajian respon motorik Mengikuti perintah Dapat melokalisasi nyeri Fleksi (menarik) Postur dekortikasi. dan orang baik Berbicara dengan bingung Berkata-kata dengan tidak jelas Berguman Tidak ada respon nilai 1 nilai nilai nilai nilai 6 5 4 3 nilai 2 niali 1 nilai nilai nilai nilai nilai 5 4 3 2 1 Jika klien menggunakan ETT atau tracheostomi maka tulis E untuk ETT dan T untuk tracheostomy. fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal Tidak berespon 1. bahu abduksi dan Rotasi interna. tanggal.8. tempat. bahu abduksi dan Rotasi interna.com/2011/12/pemeriksaan-fisik-dan-pengkajian-pada_20.blogspot. Tanyakan waktu.3 Pengkajian respon verbal Orientasi waktu. ekstensi lengan bawah. dan alas an berkunjung ke rumah sakit http://niarahayu9.8. a.Tidak ada respon 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful