ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN ANAK HIPERBILIRUBIN

1. Latar Belakang Meningkatnya kadar bilirubin dapat disebabkan produksi yang berlebihan. Sebagian besar bilirubin berasala dari destruksi eritrosit yang menua. Pada neonates 75%bilirubin berasal dari mekanisme ini. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirect ( free bilirubin) dan inilah yang dapat masuk kejaringan otak dan menyebabkan kernikterus. Sumber lain kemungkinan besar dari sum-sum tulang dan hepar, yang terdiri dari 2 komponen, yaitu komponen non-eritrosit dan komponen eritrosit yang terbentuk dari eritropoiesis yang tidak sempurna. Pembentukkan bilirubin diawali dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin . Setelah mengalami reduksi bilverdin menjadi bilirubin bebas, yaitu zat yang larut dalm lemak dan sulit larut dalam air.Bilirubin ini mempunyai sifat lipofilik yang sulit di ekskresi dan mudah melewati membrane biologic seperti plasenta dan sawar otak. Didalam plasma bilirubin bebas tersebut terikat/ bersenyawa dengan albumin dan kemudian dibawa kehepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membrane sel hepar dan masuk kedalam hepatosit. Didalam sel bilirubin akan terikat dan bersenyawa dengan ligandin( protein Y ), protein Z dan glutation S-transferase membawa bilirubin ke reticulum endoplasma hati. Di dalm sel hepar berkat adanya enzim glukorinil transferase, t erjadi proses konjugasi bilirubin yang menghasilkan bilirubin direk, yaitu bilirubin yang larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi di ekskresi melalui duktus hepatikus kedalam saluran pencernaan. Selanjutnya menjadi urobilinogen dan keluar bersama feses sebagai sterkobilin. Didalam usus terjadi proses absorpsi enterohepatik , yaitu sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direarbsorbsi kembali oleh mukosa usus. Peningkatan kadar bilirubin pada hari-hari pertama kehidupan dapat terjadi pada sebagian besar neonates. Hal ini disebabkan karena tingginya kadar eritrosit neonatus dan umur ertrosit yang lebih pendek 30-90 hari, dan fungsi hepar yang belum matang. Hal ini merupakan keadaan fisiologis. Pada liquor amnion yang normal dapat ditemukan bilitubin pada kehamilan 12 munggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. Pada inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin amnion dapt dipakai untuk memperkirakan beratnya hemolisis. Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat

pada obstruksi usus janin. Sebagaimana bilirubin sampai ke cairan amnion belum diketahui dengan jelas. Akan tetapi, kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas dan saluran cerna . Produksi bilirubin pada janin dan neonatus diduga sama besarnya, tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat terbatas . Demikian pula kesanggupan untuk mengonjugasi. Dengan demikian, hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan dan diekskresi oleh heparnya ibu.

Sewaktu bayi janin berada dalam rahim maka tugas membuang bilirubin dari darah janin dilakukan oleh plasenta. Hati/liver si janin tidak perlu membuang bilirubin. Ketika bayi sudah lahir, maka tugas ini langsung diambil alih oleh hati. Karena hati bayi belum terbiasa melakukannya, maka terkadang memerlukan beberapa minggu untuk penyesuaian. Selama hati bayi bekerja keras untuk menghilangkan bilirubin dari

darahnya, jumlah bilirubin yang tersisa akan terus menumpuk di tubuhnya. Sehingga menimbulkan ikterus pada bayi. Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada sebagian neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada 80% bayi kurang bulan.

2. Definisi Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum yaitu 13 mg/dL2.

3. Etiologi Etiologi hiperbilirubin antara lain : a. Peningkatan produksi Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat

ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO. Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang terdapat pada bayi hipoksia atau asidosis Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase)

Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid)

Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin indirek meningkat misalnya pada BBLR

Kelainan

congenitalGangguan

fungsi

hepar

disebabkan

oleh

beberapa

mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan sel darah merah, misalnya immaturitas hepar pada bayi premature, infeksi hepar. b. Gangguan transportasi, akibat panurunan kapasitas pengangkutan misalnya

hypoalbuminea pada bayi prematur atau karena pengaruh obat-obat tertentu. c. Gangguan ekskresi bilirubin/ obstruksi.

4. Manifestasi Klinis a. Perut membuncit b. Pembesaran hati c. Gangguan neurologic, kejang, opistotonus, tidak mau minum, letargi,reflek morro lemah atau tidak sama sekali d. Feses bewarna dempul e. Tampak ikterus : sclera, kuku/ kulit dan membrane mukosa , terjadinya ikterus akibat pengendapan bilirubin indirect pada kulit yang cenderung tampak kuning terang atau orange, ikterus pada type obstruksi 9 bilirubin direct) kulit tampak bewarna kuning kehijauan atau keruh f. Muntah nausea, warna urine gelap. g. Nafsu makan menurun. h. Badan terasa lemah.

5. Patofisiologi Bertambahnya beban hepar mengakibatkan pengahancuran yang meningkat sehingga menimbulkan ketidakcocokan pada Rh dan golongan A,B,O. Gangguan konjugasi, juga akan menurunkan glucoronil trasaferasi, hepatitis neonatus dan obstruksi bilier. Dengan demikian mengakibatkan bilirubin tak terkonjugasi, kadar bilirubin dalam plasma meningkat sehingga terjadi difusi pada jaringan dan terlihat kuning. Billirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit. Billirubin mulai meningkat secara normal setelah 24 jam,dan puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah itu perlahan-lahan akan turun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu.

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan, penghancuran eritrosit, polisitemia. Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati sawar darah otak tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudah melewati sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah, Hipoksia, Hipoglikemia.

Ciri-ciri ikterus fisiologis a. Timbul pada hari ke 2 dan ke 3 b. Kadar bilirubin indirek kurang dari 10 mg % pada neonatus cukup bulan dan 12,5 mg % pada premature c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin kurang dari 5 mg % per hari d. Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg % e. Ikterus menghilang pada hari ke 10 f. Tidak terbukti adanya hubungan dengan keadaan patologis.

Ciri-ciri ikterus patologis a. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama b. Kadar bilirubin lebih dari 10 mg % pada neonates aterm dan lebih dari 12,5 mg % pada premature c. Peningkatan kadar bilirubin lebih dari 5 mg % per hari d. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama e. Kadar bilirubin direk lebih dari 1 mg % f. Ikterus mempunyai hubungan dengan proses hemolitik dan proses patologi lainnya.

6. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada bayi dengan hiperbilirubin adalah sebagai berikut: a. Tes coomb pada tali pusat bayi baru lahir: hasil positif tes coomb indirek menandakan adanya antibody Rh-positif, anti-A, atau anti-B dalam darah ibu. Hasil positif dari tes coomb direk menandakan adanya sentisisasi (Rh-positif, anti-A, anti-B) SDM dari neonates. b. Golongan darah bayi dan ibu: mengidentifikasi inkompatibilitas ABO. c. Bilirubin total: kadar direk (terkonjugasi bermakna jika melebihi 1,0-1,5mg/dl, yang mungkin dihubungkan dengan sepsis. Kadar indirek (tak terkonjugasi) tidak boleh melebihi peningkatan 5mg/dl dalam 24 jam, atau tidak boleh lebih dari 20mg/dl pada bayi cukup bulan atau 15mg/dl pada bayi praterm (tergantung pada berat badan. d. Protein serum total: kadar kurang dari 3,0g/dlmenandakan penurunan kapasitas ikatan, terutama pada bayi paterm. e. Hitung darah lengkap: hemoglobin mungkin rendah (kurang dari 14g/dl) karena hemolisis. Hematokrit mungkin meningkat (lebih besar dari 65%) pada polisitemia, penurunan (kurang dari 45%) dengan hemolisis dan anemia berlebihan. f. Glukosa: kadar dextrostix mungkin kurang dari 45% glukosa darah lengkap kurang dari 30 mg/dl, atau tes glukosa serum kurang dari 40mg/dl bila bayi baru lahir hepoglikemi dan mulai menggunakan simpanan lemak dan melepaskan asam lemak. g. Daya ikat karbon dioksida: penurunan kadar menunjukan hemolisis. h. Meter ikterik transkutan: mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentuan bilirubin serum. i. Jumlah retikulosit: peningkatan retikulosit menandakan peningkatan produksi SDM dalam respons terhadap hemolisis yang berkenaan dengan penyakit RH. j. Smear darah perifer: dapat menunjukan SDM abnormal atau imatur, eritroblastosis pada penyakit Rh, atau sferositis pada inkompabilitas ABO. k. Tes bedke-kleihauer: evaluasi smear darah maternal terhadap eritrosit janin.

7. Penatalaksanaan Berdasarkan pada penyebabnya maka manajemen bayi dengan hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan : Menghilangkan anemia

Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi Meningkatkan badan serum albumin Menurunkan serum bilirubin

Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse albumin dan therapi obat. a. Fototherapi Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia. Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah. b. Transfusi Pengganti Transfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor : Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus

Transfusi pengganti digunakan untuk: a) Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap antibody maternal b) Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan) c) Menghilangkan serum bilirubin d) Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubin Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil c. Therapi Obat Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika.

8. Pengkajian a. Riwayat Penyakit Terdapat riwayat gangguan hemolisis darah (ketidaksesuaian golongan Rh atau golongan darah A,B,O). Polisistemia,infeksi,hematoma,gangguan metabolisme hepar obstruksi saluran pencernaan ibu menderita DM. b. Riwayat Kehamilan Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat obat yang meningkatkan ikterus. Contoh: salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat mempercepat proses kon jungasi sebelum ibu partus. c. Riwayat Persalinan Lahir prematur / kurang bulan, riwayat trauma persalinan. d. Riwayat Postnatal Adanya kelainan darah tapi kadar bilirubin meningkat, sehingga kulit bayi tampak kuning.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak Polycythenia, gangguan saluran cerna dan hati ( hepatitis ) f. Riwayat Pikososial Kurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran orang tua g. Pengetahuan Keluarga Penyebab perawatan pengobatan dan pemahaman orang tua pada bayi yang ikterus

h. Pemeriksaan Fisik Ikterus terlihat pada sklera selaput lendir,urin pekat seperti teh, letargi, hipotonus, refleks menghisap kurang, peka rangsang, tremor, kejang, tangisan melengking. Selain itu, keadaan umum lemah, TTV tidak stabil terutama suhu tubuh ( hipo / hipertemi ). Reflek hisap pada bayi menurun, BB turun, pemeriksaan tonus otot ( kejang /tremor ). Hidrasi bayi mengalami penurunan. Kulit tampak kuning dan mengelupas, sclera mata kuning (kadang kadang terjadi kerusakan pada retina) perubahan warna urine dan feses.

i. Laboratorium Rh darah ibu dan janin berlainan. Kadar bilirubin bayi aterm lebih dari 12,5 mg\dl,prematur lebih dari 15 mg\dl.

j. Diagnosa Keperawatan Adapun diagnosa yang dapat diangkat dari hiperbilirubin adalah: a. Resiko tinggi injury berhubungan dengan efek fototerapi. b. Potensial ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan tranfusi tukar c. Kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan ikterus dan diare d. Diare berhubungan dengan efek fototerapi e. Hipertermi berhubungan dengan paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi

k. Intervensi Dx 1: Resiko tinggi injury berhubungan dengan efek fototerapi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien tidak mengalami komplikasi atau cedera karena fototerapi.

KH : Tidak ada iritasi mata. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Suhu stabil Tidak terjadi kerusakan kulit

Intervensi: 1. Letakkan bayi dekat sumber cahaya. 2. Tutup mata dengan kain yang dapat menyerap cahaya dan dapat memproteksi mata dari sumber cahaya. 3. Matikan lampu dan buka penutup mata bayi setiap 8 jam, lakukan inspeksi warna sklera. 4. Pada waktu menutup mata bayi, pastikan bahwa penutup tidak menutupi hidung. 5. Buka penutup mata waktu memberi makan bayi. 6. Ajak bicara bayi selama perawatan.

Dx2: Potensial ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan tranfusi tukar Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keseimbangan cairan dan elektrolit bayi terpelihara dalam batas normal KH: Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas, turgor kulit, membran mukosa lembab, tidak ada tasa haus yang berlebihan Intervensi 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitor vitall sign dan status hidrasi 3. Monitor status nutrisi dan dorong masukan oral, berikan minum dengan frekuensi sering, pantau asupan, bila perlu tingkatkan 25% dari kebutuhan normal, pantau haluaran dan turgor kulit. 4. Kolaborasikan pemberian cairan intravena 5. Atur kemungkinan transfuse 6. Kolaborasi dengan Dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk.

Dx 3: Kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan ikterus dan diare Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan integritas kulit baik/utuh KH : Suhu dalam rentang yang diharapkan ( 36 37 C ) Hidrasi dalam batas normal. Elastisitas dalam batas normal. Keutuhan kulit. Pigmentasi dalam batas normal

NIC : Pengawasan Kulit 1. Anjurkan pasien untuk menggunkan pakaian yang longgar 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering,catat warna kondisi kulit tiap 8 jam dan pada saat perawatan 3. Monitor kulit adanya kemerahan 4. Oleskan lotion atau minyak atau baby oil pada daerah yang tertekan 5. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 6. Pantau area bokong dan feses

Dx 4: Diare berhubungan dengan efek fototerapi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan diare berhenti atau sembuh. KH: Feses berbentuk BAB sehari sekali sampai tiga kali Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tindakan Mempertahankan turgor kulit : Diarhea Management

NIC

1. Identifikasi faktor penyebab diare, ukur diare atau keluaran BAB 2. Evaluasi intake makanan yang masuk 3. Observasi turgor kulit secara rutin 4. Berikan minum dengan frekuensi sering 5. Instruksikan pada keluarga agar pasien makan rendah serat,tinggi protein dan tinngi kalori jika memungkinkan

6. Monitor persiapan makanan yang aman

Dx

5: Hipertermi berhubungan dengan paparan lingkungan panas (efek fototerapi),

dehidrasi Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatn selama proses keperawatan diharapkan suhu badan pasien turun(normal) KH: Suhu tubuh dalam rentang normal Tak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC ; Fever treatment 1. Monitur suhu sesering mungkin minimal 2 jam sekali 2. Monitor warna dan suhu kulit 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 5. Kompres pasien dengan air hangat pada daerah lipat paha, dan aksila. 6. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh, usahakan jangan terlalu tebal. 7. Berikan antipiretik jika perlu.

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)

1. DEFINISI Bayi berat lahir rendah ( BBLR ) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram ( berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir ). Ada dua macam BBLR yaitu : a. Bayi yang kurang bulan ( KB / SMK ) : bayi yang dilahirkan dengan umur kurang dari 37 minggu. b. Bayi kecil masa kehamilan ( KMK ) : bayi yang dilahirkan dengan berat badan lahir kurang dari persentie ke-10 kurva pertumbuhan janin. c. Sedangkan Bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram disebut bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ).

2. ETIOLOGI a. Faktor Ibu: Umur ibu pada dibawah 20 tahun dan diatas 35 th Perdarahan antepartum Bahan teratogonik ( alcohol, radiasi, obat ) Penyakit kronis Keadaan penyebab Infusifiensi plasenta (penyakit jantung, ginjal, paru, hipertensi, dll) Malnutris Kelainan uterus Hidramnion Trauma Jarak kehamilan terlalu dekat Pekerjaan berat semasa hamil.

b. Faktor Plasenta Penyakit Vaskuler Kehamilan ganda Malformasi

Tumor Plasenta privea

c. Faktor Janin Kelainan kromosom Malformasi Infeksi congenital ( missal : rubella ) Kehamilan ganda Ketuban pecah dini

3. TANDA TANDA KLINIS Gambaran klinis BBLR secara umum adalah :

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.

Berat kurang dari 2500 gram Panjang kurang dari 45 cm Lingkar dada kurang dari 30 cm Lingkar kepala kurang dari 33 cm Umur kehamilan kurang dari 37 minggu Kepala lebih besar Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang Otot hipotonik lemah Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus Kepala tidak mampu tegak Pernapasan 40 50 kali / menit Nadi 100 140 kali / menit

Bayi Prematur Tanda-tanda Bayi Prematur: a. Panjang badan kurang dari 46 cm. b. Berat badan kurang dan 2500 gram c. Kulit kemerah-merahan tipis mengkilap. d. Kepala relatif lebih besar jika dibanding badannya. e. Rambut lanugo rnasih banyak terutama di daerah kuduk dan kuping f. Kuku belum sampai keujung jari. g. Rambut belum panjang dan luas.

h. Pada bayi wanita labia mayora belum menutupi labia minor, pada bayi laki-laki testis belum turun. i. Tangis sangat lemah daya hisap sangat kuat. j. Kulit ditutupi verniks kaseosa. k. Kulit di telapak tangan dan kaki tampak licin dan belum terlihat garis-garis tranversal.

Penyebab Kelahiran Prematur: Keadaan ibu sebelum hamil

a. Kelainan uterus kongenital. b. Kelainan servik. c. Penyakit jantung. d. Diabetes mellitus. e. Ibu muda kurang dan 16 tahun atau ibu berumur atau lebih dari 35 tahun. f. Sosial ekonomi rendah. Keadaan ibu pada waktu hamil

a. A P B (Ante Partum Blooding). b. Infeksi akut c. Toksemia gravidarum d. Trauma fisik e. Tindakan operatif f. Status perkawinan Sebab dari janin

a. Kehamilan ganda. b. Hidramnion c. Kelainan kongenital.

Tindakan Keperawatan Bayi Prematur (BBLR). a. Prinsip perawatan bayi prematur (BBLR): b. Mencegah kedinginan. c. Mencegah Infeksi. d. Pemberian minum/nutrisi yang cukup. e. Istirahat cukup.

Bayi Dismatur Tanda-tanda bayi dismatur: Panjang badan lebih dan 45 cm, bat badan lebih dan 2500 gr. Kulit kering dan keriput. Rambut panjang dan banyak. Kuku sudah melewati ujung jari. Tangis dan daya hisap lebih kuat

Penyebab Kelahiran Bayi Dismatur a. Faktor ibu Preeklampsia. Hipertensi Kelainan pembuluh darah ibu. Ibu perokok

b. Faktor bayi Infeksi kronis Kelainan kongenital. Kelainan ganda.

c. Faktor plasenta (kelainan plasenta)

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia b. Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan c. Titer Torch sesuai indikasi d. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi e. Pemantauan elektrolit f. Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan ( missal : foto thorax )

5. PENATALAKSANAAN a. Penanganan bayi Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator

b. Pelestarian suhu tubuh Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C. Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram c. Inkubator Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan dapat dilakukan melalui jendela atau lengan baju. Sebelum memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi terhadap pernafasan lebih mudah d. Pemberian oksigen Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O2yang diberikan sekitar 3035 % dengan menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang panjang akan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan e. Pencegahan infeksi Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi, memakai masker, gunakan gaun/jas, lepaskan semua asessoris dan tidak boleh masuk kekamar bayi dalam keadaan infeksi dan sakit kulit. d. Pemberian makanan Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya

lemah. Bayi berat lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.

Apgar Score Tanda O12 A: Appearance (color (warma kulit Biru /pucatTubuh kemerahan, ekstremitas biruTubuh dan esktremitas kemerahan P: Pulse (heart rate) (denyut nadi)Tidak ada <100 x /i> 100x/I G: Grimace (Reflex irritability inresponse to stimulation of sole of foot ( refieks)Tidak ada Gerakan sedikit Menangis A: Activity (Muscletone (tonus otot)Lumpuh Eksterimitas fleksi sedikit Gerakan aktif R: Respiration (respiratory effect) (pernapasan)Tidak ada Lambat, tidak

teratur Menangis kuat

PENGKAJIAN a. Sirkulasi : Nadi apikal mungkin cepat dan atau tidak teratur dalam batas normal(120-160 dpm). Mur-mur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktusarteriosus paten(PDA) b. Makanan/cairan Berat badan kurang 2500(5lb 8 oz). c. Neuroensori Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakan, fontanel mungkin besar atau terbuka lebar. Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat(tergantung usia gestasi). Refleks tergantung pada usia gestasi ; rooting terjadi dengan baik pada gestasi minggu 32; koordinasi refleks untuk menghisap, menelan, dan bernafas biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke 32; komponen pertama dari refleks Moro(ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan)tampak pada gestasi minggu ke 28; komponen keduaa(fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasi minggu ke 32. Pemeriksaan Dubowitz menandakan usia gestasi antara minggu 24 dan 37.

d. Pernafasan Skor apgar mungkin rendah. Pernafasan mungkin dangkal, tidak teratur; pernafasan diafragmatik intermiten atau periodik(40-60x/mt). Mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan substernal, atau berbagai derajat sianosis mungkin ada. Adanya bunyi ampelas pada auskultasi, menandakan adaya sindrom distress pernafasan (RDS) e. Keamanan Suhu berfluktuasi dengan mudah. Menangis mungkin lemah. Wajah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedoneum. Kulit kemerahan atau tembus pandang, warna mungkin merah. muda/kebiruan, akrosianosis, atau sianosis/pucat. Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh. Ekstremitas mungkin tampak edema. Garis telapak kaki mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak. Kuku mungkin pendek. f. Seksualitas Genetalia : Labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora, dengan klitoris menonjol ; testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum.

DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan. Resiko tinggi tidak efektifnya terumoregulasi : hipotermi berhubungan dengan mekanisme pengaturan suhu tubuh immatur. Resiko tinggi infeksi sekunder berhubungan dengan immaturitas fungsi imunologik. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan lemahnya daya cerna dan absorbsi makanan.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN NO 1. TUJUAN Setelah mendapat tindakan keparawatan 3x24 jam tidak terjadi gangguan pola nafas(nafas efektif) Kriteria Hasil : Akral hangat Tidak ada sianosis Tangisan aktif dan kuat INTERVENSI 1.1. Monitor pernafasan (kedalaman, irama, frekuensi ) 1.2. Atur posisi kepala lebih tinggi 1.3. Monitor keefektifan jalan nafas, kalau kerlu lakukan suction. 1.4. Lakukan auskultasi bunyi nafas tiap 4 jam 1.5. Perthankan pemberian O2

 RR : 30-40x/mt Tidak ada retraksi otot pernafasan

1.6. Pertahankan bayi pada inkubator dengan penghangat 1.7. Kolaborasii untuk X foto thorax

2.

Setelah mendapatkan tindakan keperawatan 3x24 jam tidak terjadi gangguan terumoregulasi Kriteria Hasil : Badan hangat Suhu : 36,5-37oC

2.1. Pertahankan bayi pada inkubator dengan kehangatan 37oC 2.2. Beri popok dan selimut sesuai kondisi 2.3. Ganti segera popok yang basah oleh urine atau faeces 2.4. Hindarkan untuk sering membuka penutup karena akan menyebabkan fluktuasi suhu dan peningkatan laju metabolisme 2.5. Atur suhu ruangan dengan panas yang stabil

3.

Setelah mendapat tindakan keperawatan 3x24 jam tidak terjadi infeksi Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi(tumor,dolor,rubor,calor,fungsiolaesa) Suhu tubuh normal (36,5-37oC)

3.1. Monitor tanda-tanda infeksi(tumor,dolor,rubor,calor,fungsiolaes a) 3.2. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi 3.3. Anjurkan kepada ibu bayi untuk memakai jas saat masuk ruang bayi dan sebelum dan/sesudah kontak cuci tangan 3.4. Barikan gizi (ASI/PASI) secara adekuat 3.5. Pastikan alat yang kontak dengan bayi bersih/steril 3.6. Berikan antibiotika sesuai program 3.7. Lakukan perawatan tali pusat setiap hari

4.

Setelah tindakan keperawatan 3x24 jam tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria Hasil : Diet yang diberikan habis tidak ada residu Reflek menghisap dan menelan kuat BB meningkat 100 gr/3hr.

4.1. Kaji refleks menghisap dan menelan 4.2. Monitor input dan output 4.3. Berikan minum sesuai program sonde/spin 4.4. Sendawakan bayi sehabis minum 4.5. Timbang BB tiap hari.

lewat