KUESIONER HUBUNGAN PILAR – PILAR SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) DENGAN KEJADIAN DIARE DI PULAU SERAYA KELURAHAN

TANJUNG RIAU KECAMATAN SEKUPANG KOTA BATAM TAHUN 2012 NOMOR RESPONDEN

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan terakhir Pekerjaan : ……………………… : : : : ………..Th ……….. ……….. ……….. I. PERTANYAAN A. Kejadian Diare 1. Apakah anggota keluarga saudara menderita diare dalam kurun waktu tiga bulan terakhir ? a. Ya b. Tidak 2. Apabila diare Apakah saudara membawa keluarga saudara yang ke pelayanan kesehatan ? a. Ya b. Tidak

Bila tidak. Ya b. Jamban dengan tangki septic / leher angsa 3. Bila ya. Lain-lain ________________________________ (Sebutkan) 7. Sungai/kali b. Bila tidak. Lain-lain ___________________________(Sebutkan) 4. Apakah di rumah saudara mempunyai jamban keluarga (kakus) ? a. Tidak 5. apa jenis jamban di rumah saudara ? a. Ya b.B. Tidak 2. Jamban tanpa tangki septic / jamban cemplung b. Ya b. Tidak 6. ke mana saudara dan keluarga saudara membuang tinja ? a. Kebun/pekarangan c. Kebun/pekarangan c. Apakah di jamban selalu tersedia air yang cukup ? a. Sungai/kali b. ke mana saudara dan keluarga buang air besar (BAB) ? a. Apakah semua anggota keluarga saudara buang tinja ke jamban ? a. Buang Air Besar Sembarangan 1. Ya b. Apakah saudara selalu menggunakan jamban keluarga untuk buang air besar (BAB) ? a. Tidak .

Apakah anda melakukan cuci tangan pakai sabun setelah melakukan aktivitas a. Apakah anda tahu 5 waktu kritis yang hurus dilakukan cuci tangan pakai sabun ? ( sebutkan ) a. Ya b. Tidak C. Apakah cuci tangan pakai sabun dapat membunuh kuman penyaki ? a. Ya b. Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vektor (lalat) ? a.8. Ya b. Ya b. Cuci Tangan Pakai Sabun 1. Tidak 4. Ya b. Ya b. Tidak 5. Apakah keluarga anda sebelum dan setelah melakukan aktifitas selalu cuci tangan terlebih tangan dengan sabun a. Tidak D. Tidak 3. Pengelolaan Air Minum Rumah tangga ( PAM-RT ) . Tidak 2. Apakah di rumah anda tersedia sarana cuci tangan dan sabun cuci tangan a.

Tidak 2. Apakah anda menggunakan air bersih untuk keperluan sehari – hari a. Membeli 3.1. Ya b. PAH (Penampungan Air Hujan) 6. Apakah keluarga anda mengkonsumsi air yang sudah di masak terlebih dahulu a. Sumur c. Ya b. Sungai b. Tidak 5. Tetangga c. Ya b. Pribadi b. Apakah saudara memasak air sampai mendidih a. Tidak 4. Ya b. Apakah saudara menampung air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak di wadah tertutup ? a. Untuk keperluan memasak saudara menggunakan air yang berasal dari mana ? a. Dari manakah saudara memperoleh sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari ? a. Tidak .

Lebih dari seminggu sekali b.7. Tidak LEMBAR OBSERVASI . Ya b. 1-2 kali dalam seminggu 9. Bila ya. Apakah saudara menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak ? a. Berapa jarak antara sumur dengan tempat pembuangan tinja ? a. Ya b. Apakah air bersih merupakan kebutuhan pokok semua orang a. < 10 m b. ≥ 10 m 10. berapa kali saudara menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak ? a. Tidak 8.

HUBUNGAN PILAR – PILAR SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) DENGAN KEJADIAN DIARE DI PULAU SERAYA KELURAHAN TANJUNG RIAU KECAMATAN SEKUPANG KOTA BATAM TAHUN 2012 NAMA : NO 1 2 3 MASALAH YANG DIOBSERVASI Jamban keluarga Tempat cuci tangan / sabun cuci tangan Sumber Air Minum ADA TIDAK ADA Ket .

2012 Nomor Lampiran Perihal : : /RW-II/2012 Kepada Yth.Batam. 15 . RW.02. Ketua Stikes Ibnu Sina diBATAM Dengan Hormat Menindaklanjuti surat dari Yayasan Ibnu Sina ( STIKes ) Batam Nomor 329/STIKes-BAAK/II/2012 tanggal Februari 2012 perihal izin penelitian dalam rangka pembuatan skripsi di wilayah Pulau Seraya Kelurahan Tanjung Riau. Demikian surat ini di sampaikan unutk dapat melakukan penelitian di tempat kami dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. atas nama Nama NPM Semister : FITRIAH : 082510005 :VII ( Tujuh ) : Izin Penelitian Sehubungan Hal tersebut diatas RW Pulau Seraya dengan ini memberikan izin kepada saudari yang dimaksud diatas untuk melakukan penelitian di wilayah Pulau seraya. Pulau Seraya Kelurahan Tanjung Riau Leim Sidik .