You are on page 1of 7

KUESIONER HUBUNGAN PILAR PILAR SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) DENGAN KEJADIAN DIARE DI PULAU SERAYA KELURAHAN

N TANJUNG RIAU KECAMATAN SEKUPANG KOTA BATAM TAHUN 2012 NOMOR RESPONDEN

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan terakhir Pekerjaan : : : : : ..Th .. .. .. I. PERTANYAAN A. Kejadian Diare 1. Apakah anggota keluarga saudara menderita diare dalam kurun waktu tiga bulan terakhir ? a. Ya b. Tidak 2. Apabila diare Apakah saudara membawa keluarga saudara yang ke pelayanan kesehatan ? a. Ya b. Tidak

B. Buang Air Besar Sembarangan 1. Apakah di rumah saudara mempunyai jamban keluarga (kakus) ? a. Ya b. Tidak

2. Bila ya, apa jenis jamban di rumah saudara ? a. Jamban tanpa tangki septic / jamban cemplung b. Jamban dengan tangki septic / leher angsa 3. Bila tidak, ke mana saudara dan keluarga buang air besar (BAB) ? a. Sungai/kali b. Kebun/pekarangan c. Lain-lain ___________________________(Sebutkan) 4. Apakah saudara selalu menggunakan jamban keluarga untuk buang air besar (BAB) ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah semua anggota keluarga saudara buang tinja ke jamban ? a. Ya b. Tidak 6. Bila tidak, ke mana saudara dan keluarga saudara membuang tinja ? a. Sungai/kali b. Kebun/pekarangan c. Lain-lain ________________________________ (Sebutkan) 7. Apakah di jamban selalu tersedia air yang cukup ? a. Ya b. Tidak

8. Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vektor (lalat) ? a. Ya b. Tidak C. Cuci Tangan Pakai Sabun 1. Apakah anda melakukan cuci tangan pakai sabun setelah melakukan aktivitas a. Ya b. Tidak 2. Apakah di rumah anda tersedia sarana cuci tangan dan sabun cuci tangan a. Ya b. Tidak 3. Apakah keluarga anda sebelum dan setelah melakukan aktifitas selalu cuci tangan terlebih tangan dengan sabun a. Ya b. Tidak 4. Apakah cuci tangan pakai sabun dapat membunuh kuman penyaki ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anda tahu 5 waktu kritis yang hurus dilakukan cuci tangan pakai sabun ? ( sebutkan ) a. Ya b. Tidak

D. Pengelolaan Air Minum Rumah tangga ( PAM-RT )

1. Apakah anda menggunakan air bersih untuk keperluan sehari hari a. Ya b. Tidak 2. Dari manakah saudara memperoleh sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari ? a. Pribadi b. Tetangga c. Membeli 3. Apakah keluarga anda mengkonsumsi air yang sudah di masak terlebih dahulu a. Ya b. Tidak 4. Apakah saudara memasak air sampai mendidih a. Ya b. Tidak 5. Untuk keperluan memasak saudara menggunakan air yang berasal dari mana ? a. Sungai b. Sumur c. PAH (Penampungan Air Hujan) 6. Apakah saudara menampung air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak di wadah tertutup ? a. Ya b. Tidak

7. Apakah saudara menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak ? a. Ya b. Tidak 8. Bila ya, berapa kali saudara menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak ? a. Lebih dari seminggu sekali b. 1-2 kali dalam seminggu 9. Berapa jarak antara sumur dengan tempat pembuangan tinja ? a. < 10 m b. 10 m 10. Apakah air bersih merupakan kebutuhan pokok semua orang a. Ya b. Tidak

LEMBAR OBSERVASI

HUBUNGAN PILAR PILAR SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) DENGAN KEJADIAN DIARE DI PULAU SERAYA KELURAHAN TANJUNG RIAU KECAMATAN SEKUPANG KOTA BATAM TAHUN 2012

NAMA

NO 1 2 3

MASALAH YANG DIOBSERVASI Jamban keluarga Tempat cuci tangan / sabun cuci tangan Sumber Air Minum

ADA TIDAK ADA

Ket

Batam, 15 - 02- 2012 Nomor Lampiran Perihal : : /RW-II/2012 Kepada Yth, Ketua Stikes Ibnu Sina diBATAM Dengan Hormat Menindaklanjuti surat dari Yayasan Ibnu Sina ( STIKes ) Batam Nomor 329/STIKes-BAAK/II/2012 tanggal Februari 2012 perihal izin penelitian dalam rangka pembuatan skripsi di wilayah Pulau Seraya Kelurahan Tanjung Riau, atas nama Nama NPM Semister : FITRIAH : 082510005 :VII ( Tujuh )

: Izin Penelitian

Sehubungan Hal tersebut diatas RW Pulau Seraya dengan ini memberikan izin kepada saudari yang dimaksud diatas untuk melakukan penelitian di wilayah Pulau seraya. Demikian surat ini di sampaikan unutk dapat melakukan penelitian di tempat kami dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. RW, Pulau Seraya Kelurahan Tanjung Riau Leim Sidik

You might also like