EKG 1.1 Pengertian Elektrokardiogram (EKG) adalah suatu sinyal yang dihasilkan oleh aktivitas listrik otot jantung.

EKG ini merupakan rekaman informasi kondisi jantung yang diambil dengan memasang elektroda pada badan. Rekaman EKG ini digunakan oleh dokter atau ahli medis untuk menentukan kondisi jantung dari pasien, yakni untuk mengetahui hal-hal seperti frekuensi (rate) jantung, arrhytmia, infark miokard, pembesaran atrium, hipertrofi ventrikular, dll. Sinyal EKG direkam menggunakan perangkat elektrokardiograf. 1.2 Tujuan tindakan Pembacaan EKG untuk: 1.3 Mengetahui kelainan-kelainan irama jantung (aritmia) Mengetahui kelainan-kelainan miokardium (infark, hipertrophy atrial dan ventrikel) Mengetahui adanya pengaruh atau efek obat-obat jantung Mengetahui adanya gangguan elektrolit Mengetahui adanya gangguan perikarditis Indikasi, kontra indikasi, dan komplikasi tindakan Indikasi tindakan a. Adanya kelainan-kelainan irama jantung

b. Adanya kelainan-kelainan miokard seperti infark c. Adanya pengaruh obat-obat jantung terutama digitalis

d. Gangguan-gangguan elektrolit e. f. Adanya perikarditis Pembesaran jantung Kontraindikasi a. Klien dengan efusi pleura

b. Klien dengan efusi pericardial c. Klien dengan emfisema paru Komplikasi Elektrokardiogrfi merupakan prosedur invasive tanpa komplikasi

1.4

Alat dan bahan yang digunakan

Alat dan bahan yang digunakan meliputi (McCann, 2004): 1. Mesin ECG/EKG 2. Kertas EKG (recording paper) 3. Seperangkat elektrode (disposable pregelled electrodes) 4. 4 x 4 gauze pads 5. Alat tambahannya: clippers dan pulpen

1.5

Anatomi daerah yang akan menjadi target tindakan Jantung terdiri dari empat ruang yang berfungsi sebagai pompa system sirkulasi darah. Yang paling berperan adalah bilik (ventrikel), sedangkan serambi (atria) sebenarnya berfungsi sebagai ruang penyimpanan selama bilik memompa. Ventrikel berkontraksi, ventrikel kanan memasok darah ke paru-paru, dan ventrikel kiri mendorong darah ke aorta berulang-ulang melalui sistem sirkulasi, fasa ini disebut systole. Sedangkan fasa pengisian atau istirahat (tidak memompa) setelah ventrikel mengosongkan darah menuju arteri disebut diastole. Kontraksi jantung inilah yang mendasari terjadinya serangkaian peristiwa elektrik dengan koordinasi yang baik. Aktivitas elektrik dalam keadaan normal berawal dari impuls yang dibentuk oleh pacemaker di simpul SinoAtrial (SA) kemudian melewati serabut otot atrial menuju simpul AtrioVentrikular (AV) lalu menuju ke berkas His dan terpisah menjadi dua melewati berkas kiri dan kanan dan berakhir pada serabut Purkinye yang mengaktifkan serabut otot ventrikel

1.6

Aspek keselamatan dan keamanan yang harus diperhatikan Aspek keamanan dan keselamatan (safety) yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan pemasangan dan memonitor elektrokardiogram yaitu bila terdapat sejumlah rambut di dada pasien maupun ekstremitas, pastikan untuk di hilangkan (dicukur), tetapi ini tidak terlalu dibutuhkan (McCann, 2004). Lalu, jika kulit klien tampak berminyak, bersisik, atau diaphoretic, daerah untuk pemasangan rub electrode di bersihkan dengan 4 x 4 gauze atau alkohol pad sebelum dilakukan pemasangan. Ini bertujuan untuk mengurangi adanya pengaruh-pengaruh lain di perekaman (McCann, 2004). Selama prosedur dilakukan, minta pasien untuk bernapas secara normal. Jika respirasi klien mempengaruhi hasil rekam, minta klien untuk menahan napas untuk mengurangi baseline ketika perekaman.

1.7

Kompetensi dasar lain yang harus dimiliki untuk melakukan tindakan Kompetensi dasar lain yang harus dimiliki oleh perawat dalam melakukan pemasangan dan memonitor elektrokardiogram antara lain sebagai berikut (McCann, 2004). Elektrokardiogram (EKG) adalah suatu sinyal yang dihasilkan oleh aktivitas listrik otot jantung. EKG ini merupakan rekaman informasi kondisi jantung yang diambil dengan memasang elektroda pada badan. Rekaman EKG ini digunakan oleh dokter atau ahli medis untuk menentukan kondisi jantung dari pasien, yakni untuk mengetahui hal-hal seperti frekuensi (rate) jantung, arrhytmia, infark miokard, pembesaran atrium, hipertrofi ventrikular, dll. Pemahaman mengenai bentuk gelombang yang digambarkan oleh elektorkardiograf dan komponennya. Pola gelombang elektrokardiogram memiliki 3 komponen dasar, yaitu gelombang P, kompleks QRS (QRS complex), dan gelombang T. Kemudian, elemen-elemen tersebut dibagi kembali menjadi interval PR, J point, segmen ST, gelombang U, dan interval QT. Pada EKG ini terlihat bentuk gelombang P, QRS, T sesuai dengan penyebaran eksitasi listrik dan pemulihannya melalui sistem hantaran miokardium. (gambar a). Sinyal EKG direkam menggunakan perangkat elektrokardiograf. Dan hasilnya akan dicetak yang disebut dengan kertas perekam EKG (gambar b)

Gambar a

gambar b

Makna bentuk gelombang dan interval pada EKG adalah sebagai berikut : 1. Gelombang P : sesuai dengan depolarisasi atrium. Gelombang P dalam keadaan normal berbentuk melengkung dan arahnya ke atas pada kebanyakan hantaran. Pembesaran atrium dapat meningkatkan amplitude atau lebar gelombang P, serta mengubah bentuk gelombang P.

Disritmia jantung juga dapat mengubah konfigurasi gelombang P. Misalnya irama yang berasal dari dekat perbatasan AV menimbulkan inverse gelombang P, karena arah depolarisasi atrium terbalik. 2. Interval PR : diukur dari permulaan gelombang P hingga awal kompleks QRS. Dalam interval ini tercakup juga penghantaran impuls melalui atrium dan hantaran impuls pada nodus AV. Interval normal antara 0,12 sampai 0,20 detik. Perpanjangan interval PR yang abnormal menandakan adanya gangguan hantaran impuls, yang disebut blok jantung tingkat pertama. Interval PR lebih dari 200 ms dapat menandakan blok jantung tingkat pertama. Interval PR yang pendek dapat menandakan sindrom pra-eksitasi melalui jalur tambahan yang menimbulkan pengaktifan awal ventrikel, seperti yang terlihat di Sindrom Wolff-ParkinsonWhite. Interval PR yang bervariasi dapat menandakan jenis lain blok jantung. Depresi segmen PR dapat menandakan lesi atrium atau perikarditis. Morfologi gelombang P yang bervariasi pada sadapan EKG tunggal dapat menandakan irama pacemaker ektopik seperti pacemaker yang menyimpang maupun takikardi atrium multifokus. 3. Kompleks QRS : menggambarkan depolarisasi ventrikel. Lama kompleks QRS normal adalah 0,06 sampai 0,10 detik. Pemanjangan penyebaran impuls melalui berkas cabang disebut blok berkas cabang ( bundle branch block ) akan melebarkan kompleks ventricular. Irama jantung yang abnormal ( takikardia ventrikel ) juga akan mengubang bentuk kompleks QRS. Hipertrofi ventrikel juga akan meningkatkan amplitude kompleks QRS karena penambahan massa otot jantung. 4. Segmen ST : interval ini terletak antara gelombang depolarisasi ventrikel dan repolarisasi ventrikel. Penurunan segmen ST dikaitkan dengan ischemia miokardium sedangkan peningkatan segmen ST dikaitkan dengan infark. 5. Gelombang T : repolarisasi ventrikel akan menghasilkan gelombang T. Dalam keadaan normal gelombang T agak asimetris, melengkung, dan ke atas pada kebanyakan sadahan. Inverse gelombang T berkaitan dengan iskemia miokardium. Hiperkalemia akan mempertinggi dan mempertajam puncak gelombang T. 6. Interval QT : interval ini diukur dari awal kompleks QRS sampai akhir gelombang T, meliputi depolarisasi dan repolarisasi ventrikel. Interval QT rata-rata adalah 0,36 sampai 0,44 detik dan bervariasi sesuai dengan frekuensi jantung.

Arus listrik yang dihasilkan dalam jantung selama depolarisasi dan repolarisasi akan dihantarkan ke seluruh permukaan tubuh. Muatan listrik ini nantinya dapat dicatat dengan menggunakan elektroda yang ditempelkan pada kulit. Berbagai kombinasi dari elektrodaelektroda akan menghasilkan 12 sadapan standar. Pada umumnya dirancang tiga kategori sadapan : 1. Sadapan standar anggota tubuh ( sadapan I, II, III ) : sadapan ini mengukur perbedaan potensial listrik antara dua titik : sehingga bersifat bipolar, dengan satu kutub negative dan satu kutub positif. Elektroda ditempatkan pada lengan kanan, lengan kiri, dan tungkai kiri. Sadapan I melihat jantung dari sumbu yang menghubungkan lengan kanan dan lengan kiri ( lengan kiri sebagai kutub positif ). Sadapan II, dari lengan kiri ke tungkai kiri ( tungkai kiri sebagai kutub positif ), dan sadapan III, dari lengan kiri dan tungkai kiri ( tungkai kiri positif ) 2. Sadapan anggota badan yang diperkuat ( aVR, aVL, aVF ) : hantaran ini disesuaikan secara elektris untuk mengukur potensial listrik absolute pada satu tempat pencatatan, yaitu dari elektroda positif yang ditempatkan pada ekstremitas, sehingga bersifat unipolar. EKG secara otomatis akan mengadakan penyesuaian untuk menghubungkan elektroda anggota badan lainnya sehingga membentuk elektroda indiferen yang tidak akan mempengaruhi elektroda positif. aVR mencatat dari lengan kanan, aVL mencatat dari lengan kiri, dan aVF mencatat dari tungkai kiri 3. Sadapan prekordial atau dada ( sadapan V1 hingga V6 ) : merupakan sapadan unipolar yang mencatat potensial listrik absolute pada dinding dada anterior atau perikordium. Identifikasi petunjuk-petunjuk berikut mempermudah meletakkan elektroda prekordial dengan tepat : 1.sudut Louis, yaitu tonjolan tulang dada pada sambungan antara manubrium dan korpus sterni, 2. Ruang sela iga kedua, berdekatan dengan sudut Louis, 3. Linea midklavikularis kiri, 4. Linea aksilaris anterior dan midaksilaris. Elektoda dapasang dienam tempat berbeda pada dinding dada, seperti yang telah dijelaskan pada prosedur penggunaan EKG. Penempatan sadapan prekordial yang benar.

Kemudian, pemahaman berikutnya adalah anatami dan fisiologi sistem konduksi jantung. Jantung memiliki suatu sistem dimana selnya mempunyai kemampuan untuk membangkitkan dan menghantarkan impuls listrik secara spontan. Setiap denyut jantung normal merupakan hasil pembangkitan impuls listrik di SINO-ATRIAL NODE (SA Node), yang mengatur frekuensi dan irama dneyutan jantung. Pola hantaran normal jantung dikenal sebagai IRAMA SINUS (sinus rhythm) karena denyut tersebut berasal dari SA Node. Impuls jantung kemudian akan meninggalkan SA Node dan berpencar menuju otot atrium melalui jalur intra atrium. Rangsangan listrik ini mengakibatkan kontraksi kedua atrium. Impuls kemudian sampai ke atrio ventrikuler node (AV Node) dimana impuls dihamburkan untuk memberikan waktu kontraksi kedua atrium selesai dan memastikan pengisian darah di ventrikel. Mengikuti penghambatan di AV Node, impuls kemudian mencapai BERKAS HIS, lalu turun ke kanan dan kiri dari cabang berkas dan naik ke serat PURKINJE. Peristiwa ini tidak lebih dari beberapa detik dan mengakibatkan kontraksi ventrikel. Hantaran impuls sepanjang serabut khusus, 5 kali lebih cepat dibandingkan pada serabut otot jantung tdak khusus. Transmisi impuls yang cepat merangsang sel otot selalui kedua ventrikel berkontraksi secara terus menerus. Frekuensi denyutan alami pada jalur hantaran pacemaker : SA Node AV Node Sistem Purkinje : 60-100 x/menit : 40-60 x/menit : 25-40 x/menit

1.8

Protokol/ prosedur dari tindakan Elektrokardiografi 12-Lead

Tinjauan Pustaka: Jantung adalah organ tiga dimensi, sudah seharusnya aktivitas elektriknya pun harus dimengerti dalam tiga dimensi pula. Setiap sadapan elektroda memandang jantung dengan sudut tertentu dengan sensitivitas lebih tinggi dari sudut/bagian yang lain. Sadapan atau lebih dikenal dengan lead, adalah cara penempatan pasangan elektroda berkutub positif dan negatif pada tubuh pasien guna membaca sinyal-sinyal elektrik jantung. Semakin banyak sadapan, semakin banyak pula informasi yang dapat diperoleh Pada rekaman EKG modern, terdapat 12 sadapan elektroda yang terbagi menjadi enam buah sadapan pada bidang vertikal serta enam lainnya pada bidang horizontal. Bidang Vertikal/Frontal : a. Tiga buah bipolar standard leads atau sadapan Einthoven, yaitu Lead I, II, dan III. Sadapan ini merekam perbedaan potensial dari dua elektroda yang digambarkan sebagai sebuah segitiga sama sisi, segitiga Einthoven. b. Tiga buah unipolar limb leads atau sadapan Wilson yang sering disebut juga sadapan unipolar ekstrimitas, yaitu Lead aVR, aVL, dan aVF. Sadapan ini merekam besar potensial listrik pada satu ekstrimitas, elektroda eksplorasi diletakkan pada ekstrimitas yang akan diukur. Bidang Horizontal : Enam buah unipolar chest leads atau sering disebut juga sadapan unipolar prekordial, yaitu lead V1, V2, V3, V4, V5, dan V6. Gambar 2.3 Sadapan ekstrimitas dan unipolar prekordial Komponen dan Bentuk Sinyal EKG Menurut Mervin J. Goldman definisi sinyal EKG adalah grafik hasil catatan potensial listrik yang dihasilkan oleh denyut jantung. Sinyal EKG terdiri atas : 1. Gelombang P, terjadi akibat kontraksi otot atrium, gelombang ini relatif kecil karena otot atrium yang relatif tipis. 2. Gelombang QRS, terjadi akibat kontraksi otot ventrikel yang tebal sehingga gelombang QRS cukup tinggi. Gelombang Q merupakan depleksi pertama kebawah. Selanjutnya depleksi ke atas adalah gelombang R. Depleksi ke bawah setelah gelombang R disebut gelombang S. 3. Gelombang T, terjadi akibat kembalinya otot ventrikel ke keadaan listrik istirahat (repolarisasi).

Contoh bentuk sinyal yang didapat dari 12 leads (sadapan) EKG normal adalah seperti pada gambar di bawah. Prosedur:

Prosedur pada tindakan pemasangan dan memonitori elektrokardiogram ini sebagai berikut (McCann, 2004): 1. Ketika akan menyiapkan alat atau peralatan, jelaskan kepada pasien prosedur yang akan dilakukan. Katakan kepada klien bahwa tes dilakukan untuk merekam kegiatan elektrik jantung dan akan berulang-ulang. Kemudian, beritahu klien bahwa tes akan dilakuakn 5 menit. 2. Anjurkan klien untuk berbaring (supine position) dengan tangan dikedua sisi badannya. Tinggikan kepala klien dengan bantal untuk memberikan kenyamanan. Tangan dan kaki harus relaks untuk mengurangi otot tegang yang dapat mengganggu elektrikal. 3. Jika kasur terlalu sempit, tangan klien dapat diletakkan dibawah bokong untuk mencegah tensi otot. 4. Letakkan elektrode di daerah yang rata (flat) dan juga daerah lembut (fleashy areas). Hindari area otot dan tulang. 5. Jika area terdapat banyak rambut, bersihkan atau ikat. Bersihkan area yang terlalu berminyak. 6. Berikan gel elektrode atau electrode paste kepada pergelangan tangan klien ke medial persendian. Bertujuan untuk menghindari gangguan integritas kulit dan menjaga agar koneksi tetap baik. 7. Jangan menggunakan alkohol atau aseton ditempat gel elektrode karena akan mengganggu kualitas transmisi impuls elektrikal. 8. Hubungkan kabel penghubung klien dengan elektroda sebagai berikut : Kabel RA (right arm) merah dihubungkan pada elektroda dipergelangan tangan kanan Kabel LA (left arm) kuning dihubungkan pada elektroda dipergelangan tangan kiri Kabel LL (left leg) hijau dihubungkan pada elektroda dipergelangan kaki kiri Kabel RL (right leg) hitam dihubungkan pada elektroda dipergelangan kaki kanan Sandapan Bipolar Sandapan yang merkam perbedaan potensial dari 2 elektroda, sandapan ini ditandai dengan angka romawi I, II, dan III. a. Sandapan I

Merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan tangan kiri (LA), dimana tangan kanan bermuatan negatif (-) dan tangan kiri bermuatan positif (+). b. Sandapan II Merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan kaki kiri (LF), dimana tangan kanan bermuatan negatif (-) dan kaki kiri bermuatan positif (+). c. Sandapan III Merekam beda potensial antara tangan kiri (LA) dengan kaki kiri (LF), dimana tangan kiri bermuatan negatif (-) dan kaki kiri bermuatan positif (+). Sandapan Unipolar Sandapan unipolar terbagi dua yaitu sandapan unipolar ekstremitas dan unipolar prekordial. Sandapan unipolar ekstremitas Merekam besar potensial listrik pada satu ekstremitas, elektroda ekplorasi diletakkan pada ekstremitas yang akan diukur. Gabungan elektroda-elektroda pada ekstremitas yang lain membentuk elektroda indiferen (potensial 0). a. Sandapan aVR Merekam potensial listrik pada tangan kanan (RA), tangan kanan bermuatan positif (+), tangan kiri dan kaki kiri membentuk elektroda indiferen. b. Sandapan aVL Merekam potensial listrik pada tangan kiri (LA), tangan kiri bermuatan positif (+), tangan kanan dan kiri membentuk elektroda indiferen. c. Sandapan aVF Merekam potensial listrik pada kaki kiri (LF), kaki kiri bermuatan positif (+), tangan kanan dan tangan kiri membentuk elektrode indiferen. Sandapan Unipolar Prekordial Merekam besar potensial listrik jantung dengan bantuan elektroda eksplorasi yang ditempatkan di beberapa tempat dinding dada. Elektroda indiferen diperoleh dengan menggabungkan ketiga elektroda ekstremitas. Letak sandapan: V1 V2 V3 : Ruang interkostal IV garis sternal kanan : Ruang interkostal IV garis sternal kiri : Pertengahan antara V2 dan V4

V4 V5

: Sejajar V4 garis aksila depan : Sejajar V5 garis aksila tengah

9. Berikan keenam elektroda prekordial (bentuk balon hisap) dengan EKG jelly secukupnya, dan pasang elektroda tersebut ditempat yang telah dibersihkan. Hubungkan kabel penghubung klien dengan elektroda sebagai berikut: C1 : ruang interkostal IV garis sternal kanan, dengan kabel merah C2 : ruang interkostal IV garis sternal kiri dengan kabel kuning C3 : pertengahan garis lurus yang menghubungkan C2 dan C4, dengan kabel hijau C4 : ruang interkostal V kiri digaris medioklavicula C5 : titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar dari C4 C6 : titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar dari C4 dan C5 Pada C2 dan C4 merupakan titik-titik yang digunakan untuk mendengar bunyi jantung I dan II.

10. Kemudian, sudah siap untuk direkam. Minta klien untuk relaks dan bernapas secara normal. Katakan kepada klien untuk tidak berbicara ketika selama perekaman. Observasi kualitas pergerakan. 11. Ketika mesin sudah selesai merekam 12-lead EKG, pindahkan elektrode dan bersihkan kulit klien. Interpretasi EKG Cara menginterpretasikan EKG adalah sebagai berikut: 1. Tentukan Frekuensi (Heart Rate) Menentukan frekuensi melalui gambaran EKG dapat dilakuakn dengan 3 cara yaitu: a. 300 jumlah kotak besar antar R-R b. 1500 jumlah kotak kecil antar R-R c. Ambil EKG strip sepanjang 6 detik, hitung jumlah QRS dan kalikan 10 atau ambil EKG 12 detik, hitung jumlah QRS dan kalikan 5. 2. Tentukan Irama Jantung (Rhythm) a. Tentukan apakah denyut jantung berirama teratur atau tidak b. Tentukan berapa frekuensi jantung

c. Tentukan gelombang P normal atau tidak d. Tentukan interval PR normal atau tidak e. Tentukan gel QRS normal atau tidak f. Interpretasi 3. Tentukan Sumbu Jantung (Axis) Untuk menentukan axis dapat dipakai beberapa cara, yaitu dengan menghitung axis QRS ratarata di bidang frontal. Axis normal terletak antara -30 s/d +110 derajat. Deviasi axis ke kiri (LAD) antara -30 s/d -90 derajat dan deviasi axis ke kanan (RAD) antara. 4. Tentukan Ada Tidaknya Tanda Hipertrofi 5. Tentukan Ada Tidaknya Tanda Iskemia/Infark Miokard Iskemia miokard ditandai dengan adanya depresi segmen ST atau gelombang T terbalik. Untuk infark miokard, gambaran yang paling diagnostik adalah gelombang Q patologis.

1.9

Hal-hal penting yang harus dicatat dan dilaporkan setelah tindakan Hal-hal yang harus dicatat setelah tindakan pemasangan dan memonitori elektrokardiogram meliputi:

1. Label rekaman ECG dengan nama pasien, nomor ruangan/kamar, dan nomor identitas. 2. Catat tanggal dan waktu tes atau tindakan dilakukan. 3. Catat respon yang ditunjukkan atau dikeluhkan klien. 4. Catat tanggal, waktu, dan nama pasien dan nomor ruang yang tertera di ECG. 5. Catat informasi klinik lainnya terkait pemasangan ECG.

Daftar Pustaka McCann, J.A.S. (2004). Nursing Procedures 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Nuracman, Elly. (1999). Buku Saku Prosedur Keperawatan Bedah. Jakarta: EGC. Price. S. A., Wilson.L.M. ( 2005 ). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC Rokhaeni, H. et. al. (2001). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Bidang Pendidikan & Pelaitihan Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita