P. 1
Atonia Uteri

Atonia Uteri

|Views: 144|Likes:
Published by Oma Pulp Oma

More info:

Published by: Oma Pulp Oma on Oct 11, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/25/2013

pdf

text

original

PENDAHULUAN Sebagian besar perdarahan pada masa nifas (75-80%) adalah akibat adanya atonia uteri.

Sebagaimana kita ketahui bahwa aliran darah uteroplasenta selama masa kehamilan adalah 500-800 ml/menit, sehingga bisa kita bayangkan ketika uterus itu tidak berkontraksi selama beberapa menit saja, maka akan menyebabkan kehilangan darah yang sangat banyak. Sedangkan volume darah manusia hanya berkisar 5-6 liter saja. Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post partum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik. PEMBAHASAN 1 – Anamnenis1 I. Identitas pasien: i. Nama: Ny D ii. Usia: 27 TH iii. Paritas: P3 A0 iv. Alamat: v. Tanggal Masuk: vi. Waktu: Melahirkan pada jam 15.30 Keluhan Utama: Perdarahan banyak setelah melahirkan. Riwayat Penyakit Sekarang: Jam 15.30 Ny. D melahirkan bayi laki-laki, yaitu anak ketiganya. Persalinannya berjalan lancar. Jam 16.10 ketika perawat memeriksanya, pasien berada dalam keadaan kurang sadar dan pucat. Riwayat obstetri: Bayi laki-laki, berat Normal. Riwayat ANC: Tidak dinyatakan. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak dinyatakan dalam kasus. (riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, asma perlu ditanya). Riwayat Menstruasi:Tidak dinyatakan dalam kasus. Riwayat KB: Tidak dinyatakan dalam kasus. Riwayat Pernikahan: Tidak dinyatakan dalam kasus.

II. III.

IV. V. VI. VII. VIII. IX.

2 – Pemeriksaan1, 2 Pemeriksaan Fisik I. II. Keadaan Umum: Kurang sadar, tampak anemis Vital Sign:

konsistensi kenyal Inspeksi: Vagina tampak keluar darah Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin. menilai status hipovolemik (transfusi darah jika kehilangan darah terlalu banyak). Laserasi/luka jalan lahir. Tekanan Darah: 90/70 mmHg Nadi: 100 kali/menit Frekuensi Nafas: .2 3 – Diagnosis3 Working Diagnosis Diagnosis atonia uteri ditegakan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak. 4 – Etiologi Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Trombocitopeni iii. Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat. Namun. Idiopathic thrombocytopenic purpura iv. uterus setelah persalinan keras oleh kerana kontraksi kuat uterus. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. and low plateletcount) v. bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Darah pada luka jalan lahir juga lebih cerah/muda (darah arteri). elevated liver enzymes.    III. 4 i. kelainan pembekuan darah bisa berupa:3.4 Kelainan pembekuan darah. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis. IV. Pada luka jalan lahir. Hipofibrinogenemia ii.3 Differential Diagnosis I. Untuk melihat kelainan pembekuan darah. Atonia .kali / menit Suhu: 37oC Palpasi uterus: Uterus setinggi pusat. pada kasus ini tidak terdapat uterus yang lembek. Disseminated Intravaskuler Coagulation II. maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah. HELLP syndrome (hemolysis.

makrosomia janin (janin besar) Peregangan uterus yang berlebihan karena sebab-sebab tersebut akan mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir.uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi. Persalinan lewat waktu . poli hidramnion c. Pemanjangan masa persalinan (partus lama) dan sulit Pada partus lama uterus dalam kondisi yang sangat lelah. diantaranya adalah:6. dimana mioma berada di dalam miometrium sehingga akan menghalangi uterus berkontraksi. Persalinan buatan (SC.7. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang akan dibahaskan pada factor resiko. kehamilan ganda b.8 Distensi rahim yang berlebihan Penyebab distensi uterus yang berlebihan antara lain: a.5 5 – Faktor Resiko Beberapa faktor Predisposisi yang terkait dengan perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh Atonia Uteri. Hal ini akan menurunkan kemampuan berkontraksi dari uterus segera setelah plasenta lahir. sehingga otot-otot rahim tidak mampu melakukan kontraksi segera setelah plasenta lahir. Kehamilan dengan mioma uterus Mioma yang paling sering menjadi penyebab perdarahan post partum adalah mioma intra mular. Forcep dan vakum ekstraksi) Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi. maka uterus juga akan berulang kali teregang. Grandemulitpara (paritas 5 atau lebih) Kehamilan seorang ibu yang berulang kali.

6 – Epidemiologi . sedang sebenarnya belum terlepas dari uterus. Penyakit sekunder maternal Anemia. endometritis. dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta. kematian janin dan koagulasi intravaskulere diseminata merupakan penyebab gangguan pembekuan darah yang mengakibatkan tonus uterus terhambat untuk berkontraksi. sehingga saat dibutuhkan untuk berkontraksi menjadi tertunda atau terganggu. Adanya benda asing menghalangi kontraksi yang baik untuk mencegah terjadinya perdarahan. Demikian juga dengan magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsi/eklamsi yang berfungsi sebagai sedativa atau penenang. Persalinan yang cepat Persalainan cepat mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi. Anastesi atau analgesik yang kuat Obat anastesi atau analgesi dapat menyebabkan otot uterus menjadi dalam kondisi relaksasi yang berlebih. Induksi atau augmentasi persalinan Obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa uterus berkontraksi saat proses persalinan mengakibatkan otot uterus menjadi lelah. ataupun juga terlalu lama menahan beban janin di dalamnya menjadikan otot uterus lelah dan lemah untuk berkontraksi. plasenta previa dan plasenta lepas prematur mengakibatkan gangguan uterus untuk berkontraksi. Kelainan plasenta Plasenta akreta. Salah penanganan kala III persalinan Atonia Uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan. Infeksi intrapartum Korioamnionitis adalah infeksi dari korion saat intrapartum yang potensial akan menjalar pada otot uterus sehingga menjadi infeksi dan menyebabkan gangguan untuk melakukan kontraksi.Peregangan yang berlebihan ada otot uterus karena besarnya kehamilan.

2) Konsistensi rahim lunak Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya. .8. Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai.9 7 – Patofisiologi Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi kesana.8. Yang sering terjadi adalah darah keluar disertai gumpalan.6. dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan. laserasi perineum. misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada ataukurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum.8 1) Perdarahan pervaginam Perdarahan yang terjadi pada kasus atonia uteri sangat banyak dan darah tidak merembes. dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah. kurangnya layanan operasi. kurangnya layanan transfusi. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar. atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.9 8 – Manifestasi Klinis 1) Uterus tidak berkontraksi dan lunak 2) Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan. Tanda dan gejala atonia uteri adalah:6. penyakit darah pada ibu. hal ini terjadi karena tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %. Sebagian besar perdarahan post partum (75-80%) disebabkan oleh atonia uteri.

maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat. .10 II. tekanan darah dan nadi iii. termasuk sering melakukan masase. dan monitoring saturasi oksigen. vi. binggung atau kehilangan kesadaran urine yang sedikit ( < 30 cc/ jam) 9 – Penatalaksanaan I.3) Fundus uteri naik Disebabkan adanya darah yang terperangkap dalam cavum uteri dan menggumpal 4) Terdapat tanda-tanda syok a) b) c) d) e) f) g) nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih) tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg pucat keriangat/ kulit terasa dingin dan lembap pernafasan cepat frekuensi30 kali/ menit atau lebih gelisah. Berikan 10 unit oksitosin IM Lakukan massage uterus untuk mengeluarkan gumpalan darah. v. usap vagina dan ostium serviks untuk menghilangkan jaringan plasenta atau selaput ketuban yang tertinggal. Periksa kandung kemih ibu jika kandung kemih ibu bisa dipalpasi atau gunakan teknik aseptik untuk memasang kateter ke dalam kandung kemih (menggunakan kateter karetsteril/DTT) Gunakan sarung tangan DTT/steril. Anjurkan keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan Jika perdarahan bisa dihentikan dan uterus berkontraksi baik. Resusitasi Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak. teruskan KBI selama 1-2menit Keluarkan tangan dengan hati-hati dari vagina Pantau kala IV dengan seksama. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. monitoring jumlah urin. Massase dan kompresi bimanual Langkah-langkah yang harus dilakukan dalam penanganan kasus atonia uteri: i. Pemeriksaan menggunakan sarung tangan DTT atausteril. Periksa lagi denganteknik aseptik apakah plasenta utuh. mengamati perdarahan. ii. monitoring tanda-tanda vital. vii. iv. lakukan KBI selama maksimal 5 menit atau hingga perdarahan bisa dihentikan dan uterus berkontraksi dengan baik. viii.

berikan methergin 0. rujuk segera Dampingi ibu ke tempat rujukan. ajari salah satu keluarga melakukan KBE Keluarkan tangan dari vagina dengan hati-hati Jika tidak ada tanda-tanda hipertensi pada ibu. xiv. . xi. Jika perdarahan tidak terkendali dan uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit setelah dimulainya KBI. lepaskan tangan anda perlahan-lahan dan pantau kala IV dengan seksama Jika uterus tidak berkontraksi. xiii.ix. xii. Berikan 500cc pertama secepat mungkin dan teruskan dengan IV RL+ 20 unit oksitosin kedua Jika uterus tetap tidak kontraksi maka ulangi KBI Jika berkontraksi.5 liter dan kemudian turunkan hingga 125cc/jam. teruskan infus dengan kecepatan 500cc/jam hingga ibumendapatkan total 1. xvi. xv.2 mg IM Mulai infus RL 500cc + 20 unit oksitosin menggunakan jarum berlubang besar (16/18 G)dengan teknik aaseptik. x.

3. . Kemudian berikan 125 ml. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit. Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal.Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri segera lahirnya plasenta (maksimal 15 detik) Evaluasi rutin. Jika tidak tersedia cairan yang cukup.  Keluarkan tangan perlahanlahan. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung. periksa apakah perineum. Uterus Berkontraksi Ya Pantau ibu dengan seksama selama kala empat persalinan Tidak 9. Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong. 2. Lanjutkan infus ringer laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan dengan laju 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1.5 infus. Kelurkan tangan perlahan-lahan. katerisasi kandung kemih menggunakan teknik aseptik. 8. 6. vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahitan atau rujuk segera (Lampiran A-5) Uterus Berkontraksi Ya Tidak 1. 7. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin. 5.  Pantau kala empat dengan ketat Tidak 4. 10. berikan 500 ml kedua dengan perlahan dan berikan minuman untuk rehidrasi. pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml ringer laktat + 20 eksitosin. Jika penuh atau dapat dipalpasi. berikan ergometrin 0. Rujuk segera.2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi). Uterus Berkontraksi Ya  Teruskan KBI selama 2 menit. Ulangi KBI. Dampingi ibu ke tempat rujukan ] 11.

sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan. pulmonal. dan disfungsi hepatik. Pemberian secara IM atau IMM 0. vomitus. 10. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular. dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1. efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan. sakit kepala. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri.25 mg. Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea. yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Dapat diberikan secara IM 0. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi. Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi. dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0. bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral. diare. untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter.III. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi. hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi. 11 .25 mg. Dapat diberikan secara intramiometrikal. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV. Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus. intramuscular. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. intravenous. dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur. jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM).8. hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus.125 mg. transvaginal. dan rectal.25 mg. intraservikal. Pemberian Uterotonika Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. berkeringat.

10. ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2.10 VI.5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Operatif Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 8090%. Jika dilakukan SC. Setelah peritoneum dibuka. Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien. ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina. dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1.IV. jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian. Klem dilewatkan dibelakang arteri. tempat ureter menyilang. atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik. 11 V. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Histerektomi Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang jmembutuhkan tindakan operatif. dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal. Dengan menyisihkan vesika urinaria. yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM. 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium.10. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium. 11 10 – Pencegahan Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III. masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. Insidensi mencapai 7-13 per 10. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi. Ligasi arteri Iliaka Interna Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka.000 kelahiran.5-2 cm. untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. dan juga dapat .

gangguan perfusi jaringan. dan kurangnya pengetahuan. dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin.10.Oksitosin mempunyai onset yang cepat. Masalah keperawatan yang dapat terjadi pada atonia uteri adalah kekurangan volume cairan tubuh. maka dapat disimpulkan bahawa atonia uteri adalah kegagalan mekanisme akibat gangguan miometrium atau uterus tidak berkontraksi secara terkoordinasi sehingga ujung pembuluh darah ditempat implantasi placenta tidak dapat dihentikan sehingga perdarahan menjadi tidak terkendali. Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum. . resiko terjadi Infeksi. ancietas.11 KESIMPULAN Berdasarkan uraian tersebut diatas. Semoga makalah ini memberikan wawasan kepada kita tentang atonia uteri sebagai salah satu penyebab utama perdarahan post partum yang juga sebagai penyebab tersering kematian pada ibu setelah melahirkan. nyeri. anemia. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan. 11 11 – Komplikasi Komplikasi kehilangan darah yang banyak adalah syok hipovolemik disertai dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat. Atonia uteri menyumbang 63 % dari total kematian karena perdarahan post partum.mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Kasus ini merupakan kasus darurat dan perlu penanganan segera. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit.11 12 – Prognosis Progonis baik jika ditangani dengan betul dan pada masa yang tepat. dan kebutuhan transfusi darah.

1997. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Manuaba. Ida Bagus Gede. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 6. Peter I. 7. Luz. Dr. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. . Wijayarini. 1993. Buku Acuan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. dr. Buku IV Kedaruratan Pospartum. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Wiknjosastro. Ilmu Bedah Kebidanan. Heller. Jensen. Jakarta: EGC. Jakarta: Widya Medika. 2002. 2004 11. Alih bahasa TMA Chalik. Alih bahasa: Maria A. Bagian Obstetri dan Ginekologi. 10. Prof. et al. Jakarta: EGC. Rustam. Anugerah. 1998. 2000. James R Scott. Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran Bandung. Alih bahasa H. 1996. Sinopsis obstetrik. 3. Jakarta: EGC. Dr. Bari Saefuddin SpOG. Buku ajar keperawatan maternitas. 2004. Mochamad martoprawiro. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Departemen Kesehatan RI. 9. Jakarta: Departemen Kesehatan. Adji Dharma. Abdul. Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. Ilmu kebidanan. Bobak. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Ed. 2002. Lowdermilk. 8. Sarwono Prawiroharjo. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 1998. Buku Acuan Pelatihan Persalinan Normal. 2. Mochtar. 4. 5.DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. penyakit kandungan dan keluarga berencana. Hanifa DSOG Prof. 2002.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->