ULKUS DEKUBITUS

I.

PENDAHULUAN Secara fisiologis, setiap harinya, kita bias kehilangan sekitar satu gram sel kulit oleh

karena aktivitas sehari-hari yang menyangkut gesekan pada kulit dan aktivitas higiene yang dilakukan melibatkan kulit, misalnya mandi. Tekanan-tekanan yang bekerja pada kulit tersebut masih dalam batas normal dan secara berkala sehingga hilangnya kulit masih dalam batas fisiologis. Namun, apabila tekanan yang bekerja lebih dari normal dan tekanan tersebut terus menerus bekerja pada suatu daerah, kerusakan kulit akan terjadi.(1,2,3) Kerusakan kulit yang diakibatkan oleh gangguan vaskularisasi dan iritasi kulit yang menutupi tulang yang menonjol, di mana kulit tersebut akan mendapat tekanan yang tinggi secara terus menerus disebut sebagai ulkus dekubitus. Dekubitus berasal dari bahasa latin yang berarti decumbere, yang berarti berbaring. Sebenarnya, ulkus dekubitus tidak hanya merupakan luka tekanan akibat berbaring akibat imobilisasi, tetapi juga bias terjadi pada seseorang yang menggunakan kursi roda atau protesa. Ada banyak nama lain dari ulkus dekubitus, yaitu bed ridden, bed rest injury, pressure ulceration, air-fluidized bed, dan lainlain.(2,3) Prevalensi ulkus dekubitus di rumah sakit sekitar 17-25% kasus dan dua dari tiga pasien yang berusia 70 tahun akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus bias mencapai 5-8% setiap tahun. Ulkus dekubitus bias menjadi penyebab kematian sekitar 7-8% kasus paraplegia. Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut memiliki angka insiden ulkus dekubitus sekitar 2-11%. Hal yang patut menjadi perhatian adalah angka kekambuhan yang sangat tinggi sekitar 90% walaupun telah mendapatkan terapi medic dan bedah yang baik.(3,5,6) Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada keadaan-keadaan kesulitan atau tidak bias

merubah posisi tubuhnya terhadap suatu tekanan yang bekerja. Misalnya pasien dengan kelainan neurologi, pasien tua, pasien dengan penyakit akut, dan pasien yang selalu duduk di kursi roda. Walaupun demikian, tidak semua pasien dengan keadaan-keadaan seperti itu bias mengalami ulkus dekubitus. Orang-orang dengan sensitivitas, mobilitas, dan mental yang baik karena baik disadari atau tidak, penekanan terhadap suatu bagian tubuh yang terlalu lama akan menstimulasi orang tersebut untuk berpindah posisi sehingga bis amencegah terjadinya kerusakan yang ireverisbel. Ulkus dekubitus akan terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas penekanan kapiler, yaitu sekitar 32 mmHg.(3,4)

Masalah ulkus dekubitus akan menjadi suatu masalah yang serius bagi Negara berkembang atau negara maju oleh karena akan semakin meningkatkan biaya perawatan, memperlambat program rehabilitasi, dan memperberat keadaan penyakit primer, dan mengancam kehidupan pasien. Maka dari itu sangat penting untuk diketahui diagnosis dini ulkus dekubitus dan penanganan awalnya.(2,4) II. ANATOMI KULIT

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas 3 lapisan utamayaitu : 1. Lapisan epidermis Terdiri atas : stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosumdan stratum basal. Stratum basal terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertical pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade), dan merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. 2. Lapisan dermis Adalah lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian, yaitu: a. Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol melewati epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. b. Pars retikulare, yaitu bagian di bawahnya yang menonjolkearahsubkutan,

bagianiniterdiridariserabutkolagen, elastin, danretikulin. 3. Lapisansubkutis Kelanjutan dermis, terdiriatasjaringanikatlonggarberisisel-sellemak di dalamnya. III. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO yang menyebabkanterjadinyaulkusdekubitus.Namun yang paling yang

Banyakfaktor utamaadalahtekanan

menyebabkaniskemikjaringansetempat.Suatujaringansebenarnyamampuuntukbisamengatasik eadaaniskemiktersebuttetapijikaterlalu lama danmelebihibatastekananpengisiankapiler, yang

haliniaknmenyebabkankerusakanstrukturjaringan ersebutantaralainadalahsiku, tumit, pinggul, pergelangan kaki, danbahu. (3,5,8) Penyebabulkusdekubituslainnyaadalahkurangnyamobilitas,

menetap.Tonjolantulangmerupakantempatpredileksiterjadinyaulkusdekubitus.Tonjolantulangt

kontraktur,spastisitas,

berkurangnyafungsisensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia,hipoproteinemia, daninfeksibakteri. Selainitu, usia yang tua, perawatan di rumahsakit yang lama, orang yang kurus, inkontinesiaurindanalvi, merokok, penurunankesadaran mental danpenyakit lain

(seperti

diabetes

mellitus

dangangguanvaskular)

akanmempermudahterjadinyaulkusdekubitus.(4,6,8) Berikutadalahbeberapafaktorrisikoulkusdekubitus: (2,4,8) 1.FaktorIntrinsik a.Penuaan: karena selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipisdan kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan. b.Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. c.Sejumlah penyakit seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun. d.Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight e.Anemia f.Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar albumin darah menurun g.Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus 2.FaktorEkstrinsik a.Kebersihan tempat tidur b.Alas kain yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus c.Posisi yang tidak tepatdanperubahanposisi yang kurang IV. PATOMEKANIKAL DAN PATOFISIOLOGI Patomekanikal merupakan factor ekstrisik atau faktor primer terbentuknya ulkus dekubitus. Patomekanikal ulkus dekubitus meliputi; 1.Tekanan yang Lama Faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus adalah tekanan yang tidak terasa nyeri. Tekanan yang lama yang melampaui tekanan kapiler jaringan pada jaringan yang iskemik akan mengakibatkan terbentuknya ulkus dekubitus. Hal ini karena tekanan yang lama akan mengurangi asupan oksigen dan

nutrisi pada jaringan tersebut sehingga akan menyebabkan iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan ulserasi.(1,8,10) Pada keadaan iskemik, sel-sel akan melepaskan substansia H yang mirip dengan histamine. Adanya substansi H dan akumulasi metabolit seperti kalium, adenosine diphosphat (ADP), hydrogen dan asam laktat akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hyperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam. Pada tahap awal ini, di epidermis tidak didapatkan tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangka waktu yang cukup lama. Selain itu, perubahan patologis oleh karena tekanan eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada lapisan kulit dan subkutaneus.(8,10) Tekanan darah arteriol sekitar 32 mmHg, tekanan darah pada midkapiler sebesar 22 mmHg dan tekanan darah pada venoul sebesar 12 mmHg. Tekanan pada arteriol dapat meningkat menjadi 60 mmHg pada keadaan hiperemia. Sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversible bila kurang dari 2 jam.(1,4,6) 2.Tekanan Antar permukaan Tekanan antar permukaan adalah tekanan tegak lurus setiap unit daerah antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan dipengaruhi oleh kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuhyang bersandar dan karakteristik pasien. Tekanan antar permukaan yang melebihi 32 mmHg akan menyebabkan mudahnyapenutupan kapiler dan iskemik.(8,11) 3.Luncuran Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap permukaan bidang. Luncuran mempunyai pengaruh terhadap terbentuknya ulkus dekubitus terutama pada daerah sakrum. Gerakan anguler dan vertikal atau posisi setengah berbaring akan mempengaruhi jaringan dan pembuluh darah daerah sacrum sehingga berisiko untuk mengalami kerusakan.(8,11) 4.Gesekan Gesekan adalah gaya antar dua permukaan yangsaling berlawanan. Gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus dekubitus karena gesekan antar penderita dengan sandarannya akan menyebabkan trauma makroskopis dan mikroskopis. Kelembaban, maserasi dan kerusakan jaringan akan meningkatkan tekanan pada kulit. Kelembaban yang

terjadi akibat kehilangan cairan dan inkontinensia alvi dan urin akan menyebabkan terjadinya maserasi jaringan sehingga kulit cenderung lebih mudah menjadi rusak.(8,11) 5.Immbobilitas Seorang penderita immobil pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring di atas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Pasien dengan posisi telentang, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang palingberpotensi untuk terbentuk ulkus pada daerahsacrum, maleolus lateralis dan oksiput. Sedangkan pada pasien posisi telungkup, thoraks dan genu mudah terjadiulkus pada tekanan 50 mmHg. Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bilatekanan berkisar 100 mmHg terutama pada tuberositas ischii. Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit.(1,11) Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkusd ekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme yang tinggi.(1,10,11,13) Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis. Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti diabetes mellitus dan penurunan fungsi kardiovaskuler. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.(1,11,13) Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada keadaan malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.(10,11,14)

V.

TIPE DAN KLASIFIKASI

Berdasarkantipenya, ulkusdekubitusdibagimenjadi 3, yaitu: (5,13,14) 1.Tipe Normal Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.

2.TipeArteriosklerosis Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu. 3.Tipe Terminal Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh. Klasifikasiulkusdekubitus: (8,13,14) 1.Stadium 1 Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversible dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari. 2.Stadium 2 Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke

jaringanadiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15hari. 3.Stadium 3 Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper- atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu. 4.Stadium 4 Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.

VI.

PENATALAKSANAAN

Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada penderita yang immobil. Tindakan berikutnya adalah menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan memandikan setiap hari. Lalu dikeringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya

diberikan massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita. (6,11,13) Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya dekubitus adalah:(6,11,13) 1.Meningkatkan status kesehatan penderita dan memperbaiki serta menjaga keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan. Dan secara khusus mengatasi atau mengobati penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM. 2.Mengurangiataumemerataknfaktor yang mengganggualirandarah a.Alih posisi atau alih baring atau tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan menyakitkan. b.Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur c.Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain dengan menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah memungkinakan untuk duduk dikursi. Atau dengan bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh penderita. d.Jika tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khususnya pada tempattempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usaha diatas dilakukan dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi. Tindakanmediksesuaidenganderajatulkusdekubitusantara lain: 3,4,6,12 1.Ulkusdekubitus stadium 1 Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion, kemudian dimassase 2-3 kali/hari. 2.Ulkusdekubitus stadium 2 Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal. Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk meransang

sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk merangsang tumbuhnya jaringan muda/granulasi. Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan. 3.Ulkusdekubitus stadium 3 Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada infeksi. Diusahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan. 4.Ulkusdekubitus stadium 4 Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik. Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan jaringan atau epitelisasi. Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan. Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium 3 dan 4 karenanya sering dilakukan penanaman kulit, myocutaneous flap, skin graft serta intervensi lainnya terhadap ulkus. Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure WoundTherapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka. Teknik ini menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkandan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus dievaluasi setiap dua minggu untuk menetukan terapi selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA 1.Pendland, Susan L., dkk. Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T. DiPiro, dkk, editor.Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi 6. Chicago: McGrawHill Company; 2005. Pp 1998-90 2.StafMayoklinik.2007.Bedsores (pressure sores). Availaible from URL:www.mayoclinic.com diakses tanggal July 26 2012 3.Jr, Don R Revis. 2008. Decubitus Ulcer. Availaible from URL:www. emedicine.com diakses tanggal July 26 2012 4.Hidayat, Djunaedi, Sjaiful Fahmi Daili, dan Mochtar Hamzah.UlkusDekubitus . Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun 1990.Availaible fromURL:www.kalbe.co.id diakses tanggal26Juli2012 5.Anonim. 2008.Bedsore. Availaible from URL:www.wikipedia.org diakses tanggal July 26 2012 6.Wilhelmi, Bradon J. 2008. Pressure Ulcers, Surgical Treatment andPrinciples. Availaible from URL:www. emed ic in e. co m diakses tanggal July 26 2012

7.Anonim. 2008.Bedsores. Availaible from URL:www.dermnetnz.org diakses tanggal July 26 2012 8.Salcido, Richard. 2006.Pressure Ulcers and Wound Care. Availaible fromURL:www. emed ic in e. co m diakses tanggal 26 Juli 2012 9.Thomas, David R. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works?What doesnt?D alam Cleveland Clinic Journal Of Medicine. Volume 68 Number 8 Augustus 2001. 10.Kirman,Christian N. 2008.Pressure Ulcers, Nonsurgical Treatment andPrinciples. Availaible from URL:www. emed ic in e. co m diakses tanggal July 26 2012 11.Pershall, Linda D.2008. Decubitus Ulcer Information and Stages of Wounds. From URL:http://expertpages .com diakses tanggal July 26 2012 12.Anonim.2006. Decubitus Ulcers.Availaible from URL:www.expertlaw.com diakses tanggal 5 April 201113.Susanto, Heri. 2008. Integumen Disorder. Availaible from

URL:http://els.fk.umy.ac.id diakses tanggal July 26 2012 13.Anonim 2008. Pressure Sores, Pressure Ulcers or Decubitus Ulcers. Availaiblefrom URL: www .apparelyzed.com diakses tanggal July 26 2012