You are on page 1of 38

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Rumah Agama Pekerjaan Masuk Rumah Sakit Tanggal : Ny T : Perempuan : 44 tahun : Jl Bulaksari, Cijantung, : Islam : Ibu Rumah Tangga : 30 November 2005

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Ada benjolan di payudara kanan sebesar telur ayam kampung sejak kurang lebih I tahun yang lalu. Keluhan Tambahan : Jika kelelahan demam +, menggigil +, mual -, nyeri tekan pada benjolan -. Riwayat Penyakit Sekarang : Os mengeluh ada benjolan di payudara kanan sebesar telur ayam kampung kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu. Mula mula benjolan itu sebesar biji kacang tanah, makin lama makin membesar sebesar telur ayam kampung. Jika kelelahan dan sedang haid, demam +, menggigil +, mual -. Puting susu kanan tertarik ke dalam, nafsu makan seperti biasa.

Os jarang menyusui ketiga anaknya terutama payudara sebelah kanan. : : Nyeri tekan pada benjolan negatif. Riwayat Penyakit Dahulu Di sangkal Riwayat Penyakit lainnya DM ( - ) Hipertensi ( - ) Asma (-) Penyakit Jantung ( - ) Penyakit Paru ( - ) Penyakit Hepar ( - ) :

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak Os ( almarhum ) menderita kanker otak

III.

PEMERIKSAAN FISIK
: Tampak sakit sedang : Compos mentis : 130 / 80 : 24 : 92 : 36,5 : 45 : : Normocephal : Lurus, tidak mudah di cabut. : : Oedem ( - ) Kg. mmHg x / menit. x / menit.
0

A. Status Generalis - Keadaan Umum - Kesadaran - Tanda Vital TD RR N S Berat Badan - Kepala Bentuk Rambut - Mata Palpebra

Konjungtiva Sklera Arkus Senilis Pupil Refleks Cahaya Katarak - Telinga Bentuk Liang Mukosa Serumen - Hidung Bentuk Deviasi Septum Sekret Concha - Mulut Bibir Lidah Tonsil Mukosa Faring - Gigi Amalgam Gangren Pulpa Gangren Radiks Protesa :(-) :(-) :(-)

: Anemis ( - ) : Ikterik ( - ) : Bulat Isokor :+/+ :(-) : : Normal : Lapang : Hiperemis ( - ) : Sedikit : : Simetris

Membran Tympani : Tidak di periksa

: Tidak membesar : : Mukosa basah : Coated Tongue ( - ) : T1 T1 tidak hiperemis : Tidak Hiperemis : : Tidak di periksa : Tidak di periksa : Tidak di periksa : Tidak di periksa 87654321 12345678 87654321 12345678

- Leher KGB kelenjar Kel. Thyroid JVP - Thoraks Paru Inspeksi statis :

: : Tidak ada pembesaran

: Tidak ada pembesaran kelenjar : Tidak di periksa : : Pergerakan nafas simetris dalam dan dinamis

Palpasi Perkusi

: Vokal fremitus taktil kanan sama dengan kiri : Sonor pada kedua lapang paru ronkhi - / -, whezing - / -

Auskultasi : Suara nafas vesikuler ( Normal ),

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi ( - ),

: : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Jantung dalam batas normal : BJ I II murni regular, murmur gallop ( ).

- Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : Datar : Supel, NT ( - ), H / L tidak teraba : Timpani : BU ( + ) Normal

- Ekstremitas Atas Akral Sianosis Perfusi Bawah Akral Sianosis Perfusi - Neurologi Refleks Fisiologis : Biseps Triceps Patella Achilles - Genitalia kelainan B. Status Lokalis - Regio dextra - Inspeksi :

: : Hangat :(-) : Baik : : Hangat :(-) : Baik : :+/+ :+/+ :+/+ :+/+ : Perempuan, tidak ada

Refleks Patologis : -

Mamae :

lateral

superior

Asimetris, pada payudara, kanan > kiri. Retraksi papilla mamae dextra ( + ) Tampak sekitar kulit pada benjolan seperti kulit jeruk. - Palpasi Ukuran 1,5 x 4 cm Puting susu di pencet keluar cairan putih KBG aksila ( - ) : Konsistensi keras, mobile ( - ), terfiksir ke dasar

- Perkusi - Auskultasi

: :

Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah - USG / Mammografi - Foto Thorax AP : Leukosit, LED, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT

V. VI.

DIAGNOSIS KERJA
Tumor mammae dextra suspek ganas

DIAGNOSIS BANDING
Mamary displasia Fibroadenoma mamae Mastitis

VII. TERAPI

keluarga penyakit -

Memberi tentang

penjelasan penyakitnya,

kepada

pasien

dan resiko

pengobatan,

Konsul dokter spesialis bedah

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Analisa Kausa
Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum wanita; disamping kanker mulut rahim. Dapat dicatat bahwa faktor etiologinya sampai saat ini belum diketahui pasti, namun dapat dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain : 1,2 1. Konstitusi genetika : a. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. b. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. c. Pada kembar monozigot; terdapat kanker yang sama.

d. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. e. Seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. 2. Pengaruh hormon; ini berdasarkan bahwa : a. Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki laki kemungkinan ini sangat rendah. b. Pada usia diatas 35 tahun insidensnya jauh lebih tinggi. c. Ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara lanjut. 3. Virogen 4. Makanan 5. Radiasi daerah dada :

Analisa Diagnosis
Diagnosis utamanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dimana pada anamnesis didapatkan adanya keluhan benjolan di payudara kanan sebesar telur ayam kampung kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu. Mula mula benjolan itu sebesar biji kacang tanah, makin lama makin membesar sebesar telur ayam kampung. Jika kelelahan dan sedang haid, demam +, menggigil +, mual -. Puting susu kanan tertarik ke dalam, nafsu makan seperti biasa. Orang sakit jarang menyusui ketiga anaknya terutama payudara sebelah kanan. Nyeri tekan pada benjolan negatif.

Pada pemeriksaan fisik, status generalis tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan status lokalis regio mammae lateral superior dextra didapatkan hasil : - Inspeksi : Asimetris, pada payudara, kanan > kiri. Retraksi papilla mamae dextra ( + ) Tampak sekitar kulit pada benjolan seperti kulit jeruk. - Palpasi : Konsistensi keras, mobile ( - ), terfiksir ke dasar Ukuran 1,5 x 4 cm Puting susu di pencet keluar cairan putih KBG aksila ( - ) - Perkusi - Auskultasi : : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Analisa Penatalaksanaan
Dalam hal penatalaksanaan yang perlu diketahui antara lain : 1. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. 2. Jenis jenis pengobatan Pada stadium I, II, dan III awal ( stadium operable ), sifat pengobatan adalah kuratif. Semakin dini semakin tinggi kurasinya. Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi yang primer, tetapi lainnya hanya bersifat adjuvant. Untuk stadium I, II pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radical mastectomy, dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Berdasarkan protocol di

RSCM / FKUI, diberikan terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi atau modified radical mastectomy, tergantung dari kelenjar getah bening aksila. Jika kelenjar getah bening aksila tidak mengandung metastase, maka terapi radiasi dan sitostatika adjuvant tidak diberikan. Stadium IIIa adalah simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. adalah Stadium IIIb dan IV sifat untuk pengobatannya paliatif yaitu terutama

mengurangi penderitan penderita dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika ( kemoterapi ). Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dn kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yng mengganggu sekitarnya. Terapi Hormonal 1. Dari pemberian terapi hormonal ini adalah kenyataan bahwa 30 40 % kanker payudara adalah hormone dependen, terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya estrogen dan progesteron reseptor. Pada kanker payudara dengan estrogen dan progesteron reseptor yang positif respon terapi hormonal sampai 77 %. 2. Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium IV disamping kemoterapi, karena kedua duanya merupakan terapi simptomatik.

10

3. Dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi yaitu : premenopause - 5 tahun menopause - post menopause Untuk premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oophorektomi. Untuk post menopause terapi hormonal berupa pemberian obat anti estrogen. Untuk 1- 5 tahun menopause, jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen negatif Kemoterapi Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi diberikan mastektomi, terapi bersifat terapi CMF adjuvant. Biasanya kombinasi dilakukan pemberian obat obatan anti estrogen.

( Cyclophosphamide, Methotrexate dan 5 Fluorourasil ).

Kesimpulan
Dengan dasar analisa kausa analisa diagnosis, dan analisa penatalaksanaan diatas, maka dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita tumor mammae dekstra suspek ganas. Oleh karena itu pada pasien Ny. T ini dilakukan terapi operasional. Namun sebelumnya perlui dilakukan pemeriksaan histologis dan biopsi untuk menentukan diagnosis pastinya.

11

TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum wanita; disamping kanker mulut rahim. Masalah etiologi yang belum diketahui; masalah usaha usaha pencegahan yang sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apbila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era penderitaan nyeri dan disability yang menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupannya.1 Namun demikian usaha usaha untuk penemuan dini ( early detection ) dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan penyuluhan ( health education ). Apabila ditemukan dalam stadium dini dan mendapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuan kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi pada dekade dekade akhir, baik tehnik operasi, radiasi, hormonal terapi dan kemoterapi serta imunoterapi ataupun pelaksanaan kombinasi terapi dari modalitas terapi diatas; yang didasarkan pada ketepatan penentuan staging dan

12

pengenalan sifat sifat biologis kanker yang baik; semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini. 1

EPIDEMIOLOGI
Insidens disebabkan kanker payudara baiknya pada dekade dan terakhir ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan semakin edukasi tehnologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup ( life style ). 1 Di Amerika Serikat ( 1983 ) insidens kanker payudara 92 kasus baru per 100.000 penduduk wanita dengan mortalitasnya 27 per 100.000 yaitu 18 % dari angka kematian pada wanita. Di Indonesia insidens kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua ( 15,8 % ) dari 10 kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. Diperkirakan pula insidens kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di masa yang akan datang. 1 Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45 66 tahun. Insidens karsinoma mammae pada laki laki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan. 2 Distribusi Menurut Lokasi Tumor Berdasarkan penelitian ( Haagensen ) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral ( subareolar ). Payudara sebelah kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan sebelah kanan. 1

13

Distribusi Menurut Umur Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40 49 tahun ( dekade V ) yaitu 30,35 % untuk kasus kasus di Indonesia; di Jepang pun demikian yaitu 40,6 % kanker payudara ditemukan pada usia 40 49 tahun ( dekade V ) ( Goi Sakamoto, 1981 ). 1

ETIOLOGI
Dapat dicatat bahwa faktor etiologinya sampai saat ini belum diketahui pasti, namun dapat dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain : 1,2 1. Konstitusi genetika : Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau premenopausal, hal ini berdasarkan : a. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. b. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. c. Pada kembar monozigot; terdapat kanker yang sama.

14

d. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. e. Seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. 2. Pengaruh hormon; ini berdasarkan bahwa : Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Hal ini terbukti pada hewan coba dan pada penderita karsinoma tampak hormone mammae. yang Perubahan atau atau pertumbuhan pengurangan menghambat setelah penambahan merangsang

pertumbuhan karsinoma mammae. Misalnya pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan kanker payudara. Tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone seperti estrogen dapat menyebabkan karsinoma mammae pada manusia. Namun menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai dengan peninggian resiko. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak mempengaruhi resiko. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang menelamn a. b. pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun. Kanker payudara umumnya pada wanita, Pada usia diatas 35 tahun insidensnya pada laki laki kemungkinan ini sangat rendah. jauh lebih tinggi.

15

c. lanjut. 3.

Ternyata pengobatan hormonal banyak

yang memberikan hasil pada kanker payudara Virogen : Terbukti pada penelitian pada kera, pada manusia belum terbukti. Pada air susu ibu ditemukan ( partikel virus ) yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Tetapi perannya sebagai faktor penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan. 4. lemak. Makanan : Terutama makanan yang mengandung banyak Karsinogen : terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita. Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diet lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara. 5. Radiasi daerah dada : Ini sudah lama diketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen. Pada hewan coba terbukti adanya peran sinar ionisasi sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar roentgen peran sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.

ANATOMI
Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan memahami dasar dasar tindakan

16

operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri. 1 Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas batas sebagai berikut : 1 1. Batas batas payudara yang tampak dari luar : Superior Inferior Medial Lateral : iga 2 atau 3 : iga 6 atau 7 : pinggir sternum : garis aksilaris anterior

2. Batas batas payudara yang sesungguhnya : - Superior - Medial - Lateral : hampir sampai ke klavikula : garis tengah : M. Latissimus dorsi

Struktur Payudara Payudara terdiri dari berbagai struktur : 1 Parenkim epithelial. Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening. Otot dan fascia. Parenkim epithelial dibentuk oleh 15 20 lobus, yang masing masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus lobulus yang masing masing terdiri dari 10 100 asini grup. Lobulus lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae. 1 Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga. 1

Vaskularisasi Payudara

17

Arteri payudara mendapat pendarahan dari : 1 a. Cabang cabang perforantes a. Mammaria interna. Cabang cabang I, II, III dan IV dari a. Mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. Pektoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mammae. b. Rami pektoralis a. Thorako akromialis. Arteri ini berjalan turun diantara m. Pektoralis minor dan m. Pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. Pektoralis mayor. Setelah menembus m. Pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mammae bagian dalam ( deep surface ). c. A. Thorakalis lateralis ( a. Mammaria eksterna ). Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. Pektoralis payudara. d. A. Thorako dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. Subskapularis yang mendarahi m. Latissimus dorsi dan m. Serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mammae, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan The bloody angle Vena pada daerah payudara,terdapat 3 grup vena : 1 a. Cabang cabang perforantes v. Mammaria interna. Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v. mayor untuk mendarahi bagian lateral

18

Mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata. b. Cabang cabang v. Aksilaris yang terdiri dari v. Thorako akromialis, v. Thorakalis lateralis dan v. Thorako dorsalis. c. Vena vena kecil yang bermuara pada v. Interkostalis. Vena interkostalis bermuara pada v. Vertebralis, kemudian bermuara pada v. Azygos ( melalui vena vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru ) Sistem Limfatik Payudara 1. Pembuluh getah bening 1 a. Pembuluh kuadran payudara. b. Pembuluh getah bening mammaria interna mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini berjalan diatas fascia pektoralis lalu menembus fascia tersebut dan masuk ke dalam m. Pektoralis mayor. Lalu jalan ke medial bersama sama dengan sistem perforantes menembus m. Interkostalis dan getah bermuara bening kedalam mengalir kelenjar melalui getah bening mammaria interna. Dari kelenjar mamaria interna, trunkus limfatikus mammaria interna. Sebagian akan bermuara pada v. Kava, sebagian akan berwarna keduktus torasikus ( untuk sisi kiri ) dan duktus limfatikus dekstra ( untuk sisi kanan ). c. Pembuluh getah bening didaerah tepi medial kuadran medial bawah payudara. Pembuluh ini berjalan bersama getah lateral bening bawah aksila dan mengalirkan lateral getah atas bening dari daerah daerah sekitar areola mammae, kuadran

19

sama vasa pigatrika superior, menembus fasia rektus dan masuk kedalam m. Rektus abdominis. Saluran ini bermuara kedalam kelenjar getah bening preperikardial anterior yang terletak ditepi atas diafragma diatas ligamentum falsiformi. Kelenjar getah bening ini juga menampung getah bening dari diafragma, ligamentum falsiformi dan bagian antero superior hepar. Dari kelenjar ini, limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. 2. Kelenjar kelenjar getah bening 1 a. Kelenjar getah bening mammaria eksternal. Untaian kelenjar ini terletak dibawah tepi lateral m. Pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam 2 kelompok : Kelompok superior kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi interkostal II III. Kelompok inferior kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi interkostal IV - V VI. b. Kelenjar getah bening scapula. Kelenjar getah bening terletak sepanjang vasa subskapularis dan torako dorsalis, mulai dari percabangan v. Aksilaris menjadi v.Subskapularis, sampai ketempat masuknya v. Torako doraslis kedalam m. Latissimus dorsi. c. Kelenjar getah bening sentral, terletak didalam jaringan lemak dipusat ketiak. Kadang kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisial, dibawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar yang relatif

20

paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. d. Kelenjar minor, e. getah bening rami interpektoral pektoralis v. ( Rotters Torako Nodes ), terletak diantara m. Pektoralis mayor dan sepanjang akromialis. Jumlah 1 sampai 4. Kelenjar getah bening v. Aksilaris, terletak sepanjang v.Aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m. Latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v. Aksilaris v. Torako akromialis sampai dimana v. Aksilaris menghilang dibawah tendo m. Subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar kelenjar getah bening aksila masuk kedalam kelenjar ini. Seluruh kelenjar getah bening aksila ini terletak dibawah fasia kostokorakoid. f. Kelenjar getah bening prepektoral, merupakan kelenjar tunggal yang kadang kadang terletak dibawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran lateral atas disebut prepektoral karena terletak diatas fasia pektoralis. g. Kelenjar getah bening mammaria interna, tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna, kira kira 3 cm dari pinggir sternum. Terletak didalam lemak diatas fasia endotorasika, pada sela iga. Diperkirakan jumlahnya ada 6 8 buah.

KLASIFIKASI

21

Klasifikasi yang dipergunakan untuk karsinoma mammae adalah klasifikasi sistem TNM. System TNM adalah standart internasional untuk penyakit tumor yang dipakai diseluruh dunia, dan setiap tahun diperbaharui atau ditetapkan oleh badan internasional yang bernama UICC ( Union Internationalist Contra Cancrum ) yang berkedudukan di Paris Perancis. Setiap dokter boleh menjadi anggota, terutama oleh dokter dokter yang menangani kasus kasus kanker jenis apa saja.1,3,4 Biasanya didalam zona negara dimana disebut misalnya section Indonesia, Regio Asia Tenggara, Zona Asia. Secara singkat TNM adalah singkatan dari kata kata : T N M Dasar berarti = Tumor = Nodi lymphatici = Metastase jauh besaran tumor didapat dari klinis + ukuran pada

mamografi. Dibagi lagi, atau ditambah dengan huruf p kecil ; pembagian histomorfologis
2

postoperatif,

misalnya

pT1N0M0,R ( besar ) untuk residif misalnya RT 1a.1,3,4 Klasifikasi penyebaran TNM T TX TIS TO TI T2 T3 T4 ke kulit dengan tanda udem, tukak, peau atau dorange * N

: tumor primer tidak dapatditentukan : karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papilla tanpa teraba tumor : tidak ada bukti adanya tumor primer : tumor < 2 cm : tumor 2 5 cm : tumor > 5 cm : tumor dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau

22

NX NO N1 N2 N3 M MX MO M1

: kelenjar regional tidak dapat dtentukan : tidak teraba kelenjar aksila : teraba kelenjar aksila hemolateral yang tidak melekat : teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya : terdapat kelenjar mammaria interna homolateral : tidak dapat ditentukan metastasis jauh : tidak ada metastasis jauh : terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar

suprakavikuler Keterangan : Lekukan pada kulit, retraksi palila, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat pada T4, bisa terdapat pada T1, T2, atau T3 tanpa mengubah klasifikasi. Dinding toraks adalah iga, otot interkostal, dan m. serratus anterior, tanpa otot pektoralis.

PROSEDUR MENEGAKAN DIAGNOSIS


Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan : 1,2,3 1. Pemeriksaan fisik yang baik i. Anamnesis yang lengkap Mengenai keluhan keluhan Perjalanan penyakit Keluhan tambahan Faktor faktor resiko tinggi Tanda tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan nafsu makan

23

ii. Pemeriksaan fisik yang sistematis / legeartis dan etis 2. Pemeriksaan penunjang 3. Pemeriksaan histopatologi Pemeriksaan Fisik 1. Anamnesis
1,2,3,4

Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama penderita dapat berupa massa tumor di payudara, rasa sakit, cairan dari puting susu, retraksi puting susu, adanya eczema sekitar areola, keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau dorange, atau keluhan berupa pembesaran kelenjar getah bening aksila atau tanda metastasis jauh. Adanya tumor ditentukan sejak beberapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan atau kanker payudara ; mempunyai ciri dengan batas yang ireguler, umumnya tanpa ada rasa nyeri, tumbuh progresif cepat membesar dan jika sudah lanjut akan ditemukan tanda tanda yang tercantum dalam kriteria operabilitas Haagensen, sebagai berikut : Terdapat edema luas pada kulit payudara ( lebih dari sepertiga luas kulit payudara ). Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa Terdapat nodul parasternal Terdapat nodul supra klavikula Adanya edema lengan Adanya metastasis jauh Terdapat dua dari tanda tanda locally advanced : a. Ulserasi kulit

24

b. Kulit terfiksir pada dinding toraks c. Kelenjar getah bening aksila, diameternya lebih dari 2,5 cm. d. Kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain. Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor, kawin atau tidak, jumlah anak, disusukan atau tidak, riwayat penyakit kanker dalam keluarga, obat obat yang pernah dipakai terutama yang bersifat hormonal, apakah pernah operasi payudara dan obstetri ginekologi. Hal berikut ini tergolong dalam faktor resiko tinggi kanker payudara yaitu keadaan keaadan dimana kemungkinan seorang wanita mendapat kanker payudara lebih tinggi dari yang tidak mempunyai faktor tersebut yaitu : Umur > 30 tahun Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun ( 2x ) Tidak kawin ( 2 4 x ) Menarche < 12 tahun ( 1,7 3,4 x ) Menopause terlambat > 55 tahun ( 2,5 5 x ) Pernah operasi tumor jinak payudara ( 3 5 x ) Mendapat terapi hormonal yang lama ( 2,5 x ) Adanya kanker payudara kontralateral ( 3 9 x ) Operasi ginekologi ( 3 4 x ) Radiasi dada ( 2 3 x ) Riwayat keluarga ( 2 3 x ) Dengan mengetahui adanya faktor resiko pada seseorang diharapkan agar ia dapat lebih waspada terhadap kelainan kelainan yang ada pada payudara, baik dengan rutin melakukan SADARI maupun secara periodik memeriksakan keadaan payudara. Dan bagi dokter perlu melakukan pemeriksaan fisik

25

yang baik dan legeartis serta melakukan pemeriksaan momografi pada penderita dengan high risk faktor tersebut. Jadi maksudnya hanya untuk lebih waspada, tidak untuk menakut beberapa nakuti dan menimbulkan kegelisahan pada orang faktor resiko yang terutama bagi orang yang orang yang mempunyai faktor ini. Disamping itu ada pula mempunyai kelainan mammary displasia, tidak kawin dan sebagainya. Dalam hal ini tidak dianjurkan untuk memakai obat obat pil KB pada wanita wanita dengan mammary displasia atau pada wanita diatas 35 tahun. Gejala Dan Tanda Penyakit Payudara Nyeri : berubah dengan daur tidak tergantung daur Benjolan di payudara : yang keras kenyal lunak permukaan licin pada fibroadenoma atau kista permukaan kasar, berbenjol atau melekat Perubahan kulit : bercawak benjolan kelihatan kulit jeruk sangat mencurigakan karsinoma kista, karsinoma, fibroadenoma besar di atas benjolan, kanker ( tanda khas ) pada kanker atau inflamasi non infektif. kelainan fibrokistik lipoma menstruasi penyebab fisiologis seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi.

26

kemerahan tukak

infeksi ( jika panas ) kanker lama ( terutama orang tua )

Kelainan puting / areola : retraksi inversi baru fibrosis karena kanker retraksi fibrosis karena kanker ( eksema kadang fibrosis karena pelebaran duktus ) unilateral; penyakit Paget ( tanda khas kanker ) Keluarnya cairan : seperti susu jernih hijau hemorargik kehamilan atau laktasi normal perimenopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik karsinoma, papiloma intraduktus

Gambar gejala pada mammae : A. Cawak kulit B. Cawak kulit dengan retraksi puting dan areola kearah kranial C. Kulit jeruk dan inversi puting D. Cekungan di kulit karena retraksi E. Tampak benjolan F. Kulit jeruk G. Kemerahan local H. Pengerutan / pengecilan I. Tukak J. Inversi puting karena retraksi K. Pengeluaran cairan hemorargik L. Eksema areola

27

M. Retraksi areola 2. Pemeriksaan Fisik


1,2,3,4

Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lai estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka : Posisi tegak ( duduk ) Penderita duduk dengan tangan bebas kesamping, pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetrisitas payudara kiri kanan, kelainan papilla, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit, tanda tanda radang, peau dorange, dimpling, ulserasi dan lain lain. 2. Posisi berbaring Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh dan tersebar rata diats lapangan dada ; jika perlu bahu / punggung diganjal dengan bantal kecil pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai distal setinggi iga ke enam ; dan jangan

1.

28

dilupakan berakhir

pemeriksaan kesentral didaerah kalau papil. ada cairan

sentrifugal

Terakhir keluar

diadakan dengan

pemeriksaan

menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara. Tumor adalah kepadatan massa dalam payudara yang berbentuk dan mempunyai ukuran tiga dimensi.

3.

Menetapkan keadaan tumor Lokasi tumor menurut kuadran di payudara atau terletak didaerah sentral ( subareola dan dibawah papil ). Payudara dibagi atas empat kuadran yaitu kuadran lateral atas, lateral bawah, medial atas dan bawah serta ditambah satu daerah sentral. Ukuran tumor, konsistensi, batas batas tumor tegas atau tidak tegas. Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. Pektoralis atau dinding dada. Apabila lengket pada kulit akan kelihatan adanya cekungan pada posisi diam dalam posisi mengkontraksikan m. Pektoralis diperiksa dengan menekankan tangan pada krista iliaka ; jika tumor itu terfiksasi pada pektoral yang berkontraksi akan kelihatan bergerak dengan gerakan pektoral, berarti tumor ini melekat pada m. Pektoralis atau pada fasia m. Pektoralis.

29

4. regional

Memeriksa

kelenjar

getah

bening

Aksila Sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksila jatu kebawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan penderita diletakan / jatuh lemas di tangan kanan / bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak. Supra dan infra klavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti

5.

Organ lain yang ikut diperiksa adalah

hepar, lien untuk mencari metastase jauh, juga tulang tulang utama, tulang belakang. Pemeriksaan Penunjang Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk diagnostik ; yang umumnya hanya dapat dilakukan dirumah sakit yang besar yaitu : 1,2,3,4 1. Mammografi Suatu tehnik pemeriksaan jaringan lunak. Adanya proses keganasan akan membrikan tanda tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda tanda sekunder berupa retraksi,

30

penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak dibelakang mammae dan adanya metastasis di kelenjar. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Hanya saja untuk mass screening cara ini adalah cara yang mahal dan untuk itu saja, dianjurkan digunakan secara selektif

misalnya pada wanita dengan adanya faktor resiko tadi. Ketepatan 83 95 %, tergantung dari tehnisi dan ahli radiologinya. 2. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan dini dapat dibedakan lesi solid dan kistik. Pemeriksaan lain dapat berupa termografi, atau xerografi. Pemeriksaan lain dapat juga dilakukan misalnya, pemeriksaan foto toraks, bone scanning / bone survey, atau USG abdomen / liver. Dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis jauh. Pemeriksaan ini umumnya hanya dilakukan apabila diperlukan ( atas indikasi ). Pemeriksaan laboratorium untuk melihat toleransi penderita, juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis misalnya alkali fosfatase. 1,2,3,4

DIAGNOSIS BANDING
Fibroadenoma

31

Ini adalah suatu kelainan tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28 50 % dari semua kasus payudara yang berobat di RS. Dr. Soetomo ( Sukardja, Surabaya ). 1,4 Fibroadenoma mammae ini secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara, dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakan dari jaringan sekitarnya, bentuk bulat lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, tidak disertai rasa nyeri. Terdapat pada usia muda ( 15 30 tahun ). Dapat dijumpai bilateral atau multiple ( 15 % ). Dan sebagai tumor jinak tidak ada metastase jauh ataupun metastase regioner ( pembesaran kelenjar getah bening ketiak ). Pengobatannya cukup dengan eksisi tumor. 1,4 Kelainan Fibrokistik Biasanya multiple dan bilateral, disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukuran dapat berubah yaitu menjelang haid terasa lebih besar dan penuh serta rasa sakit bertambah, dan setelah haid sakit hilang / berkurang dan tumor mengecil. 1,4 Tumor pada jenis ini tidak berbatas tegas umumnya, kecuali kista soliter. Konsistensi padat kenyal dan dapat pula kistik, jeis yang padat kadang kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata, hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granuler. Kelainan ini dipengaruhi oleh faktor hormonal / keseimbangan hormonal. Pengobatannya dengan medika mentosa simptomatis, namun pada beberapa keadaan diperlukan operasi, yaitu apabila : 1,4 Medika mentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya Ditemukan pada usia pertengahan sampai tua

Kistosarkoma Filoides

32

Gambaran klinis dapat seperti fibroadenoma mammae yang besar. Bentuk bulat, lonjong permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran dapat mencapai 20 30 cm. Konsistensi dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun besar tidak ada perlengketan kedasar atau kulit. Kulit payudara tegang dan berkilat dan venektasi melebar. Tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak. Namun demikian dalam jumlah kecil ditemukan dalam bentuk ganas, yang disebut malignant cystosarcoma philloides yaitu 27 % dari semua kisto sarkoma. Pengobatan : 1,4 Simple mastectomy untuk mengobati residif Pada orang muda / belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastektomi subkutan. Galaktokel Ini bukanlah suatu kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru tapi suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran / duktus laktiferus pada ibu ibu yang sedang atau baru selesai massa laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental. Klinis tumor berbatas tegas, bulat dan kisteus. 1,4 Mastitis Ini adalah suatu infeksi pada kelenjar payudra, yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Tanda rdang lengkap ditemukan. Sering ditemukan sudah menjadi abses. 1,4 Kanker Payudara Gambaran lain yang mungkin dijumpai : 1,4 1. Pagets disease Dikenali dengan adanya gambaran ulserasi ringan seperti dermatitis di derah papilla dan areola ( berkrusta ). Jika tidak ditemukan massa tumor dibawahnya ini termasuk

33

karsinoma insitu; dan jika ada massa tumor ini termasuk karsinoma duktal invasif yang perlu dibuat staging berdasarkan system TNM. 2. Nipple discharge Discharge ini dapat berwarna kemerahan atau seperti darah atau tanpa teraba tumor di payudara. 80 % ini adalah papiloma intraduktal, sementara 20 % nya adalah karsinoma intraduktal.

DIAGNOSIS PASTI
Dilakukan pemeriksaan histologi, dimana bahan pemeriksaan diambil dengan cara : 1,4 1. Eksisional biopsi, kemudian diperiksa potong beku atau PA, hal ini diperuntukan bagi kasus kasus yang diperkirakan masih operable / stadium dini. 2. Insisional biopsi, untuk kasus kasus ganas yang sudah inoperable. Cara lain yaitu dengan FNAB ( Fine Neddle Aspiration Biopsy ). Suatu pemeriksaan sitopatologi. Cara ini memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan di dalam mengambil aspiratnya. Ketepatan hasil FNAB cukup tinggi di tangan ahli dan tepat cara pengambilannya. 1,4

PENATALAKSANAAN
Dalam hal pengobatan yang perlu diketahui : 1,2,3,4 1. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Baker ( J. Hopkins ), 1977 mengatakan harapan hidup 5 dan 10 tahun untuk stadium I adalah 90 % dan 80 %, stadium II adalah 70 % dan 60 %.

34

2.

Jenis jenis pengobatan

Pada stadium I, II, dan III awal ( stadium operable ), sifat pengobatan adalah kuratif. Semakin dini semakin tinggi kurasinya. Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi yang primer, tetapi lainnya hanya bersifat adjuvant. Untuk stadium I, II pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radical mastectomy, dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Berdasarkan protocol di RSCM / FKUI, diberikan terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi atau modified radical mastectomy, tergantung dari kelenjar getah bening aksila. Jika kelenjar getah bening aksila tidak mengandung metastase, maka terapi radiasi dan sitostatika adjuvant tidak diberikan. Stadium IIIa adalah simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. adalah Stadium IIIb dan IV sifat untuk pengobatannya paliatif yaitu terutama

mengurangi penderitan penderita dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika ( kemoterapi ). Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dn kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbau yng mengganggu sekitarnya.

35

Terapi Hormonal 1. Dari pemberian terapi hormonal ini adalah kenyataan bahwa 30 40 % kanker payudara adalah hormone dependen, terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya estrogen dan progesteron reseptor. Pada kanker payudara dengan estrogen dan progesteron reseptor yang positif respon terapi hormonal sampai 77 %.1,2,3,4 2. Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium IV disamping kemoterapi, karena kedua duanya merupakan terapi simptomatik. 1,2,3,4 3. Dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi yaitu : premenopause - 5 tahun menopause - post menopause Untuk premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oophorektomi. Untuk post menopause terapi hormonal berupa pemberian obat anti estrogen. Untuk 1- 5 tahun menopause, jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen negatif Kemoterapi Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, bersifat terapi dilakukan pemberian obat obatan anti estrogen. 1,2,3,4

36

adjuvant.

Biasanya

diberikan

terapi

kombinasi

CMF

( Cyclophosphamide, Methotrexate dan 5 Fluorourasil ). 1,2,3,4

PROGNOSIS
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh : 1,2,3,4 1. Staging TNM Semakin dini semakin baik prognosisnya. Stadium I 5 10 tahun 90 80 % Stadium II 5 10 tahun 70 50 % Stadium III 5 10 tahun 20 11 % Stadium IV 5 10 tahun 0 % Stadium 0 insitu 96,2 % 2. Jenis histopatologi keganasan Karsinoma insitu mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif.

DAFTAR PUSTAKA

37

1. H. Muchlis Ramli. : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penerbit Binarupa Aksara. 1995. PP. 81 - 87. 2. R. Sjamsuhidayat., Wim de Jong. : Tumor Ganas Payudara . Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1997. PP. 542 - 57. 3. Payudara. Patologi Anatomi Universitas Indonesia. PP. 329 335. 4. Robin & Kumar. : Buku Ajar Patologi II. Penerbit Buku Kedokteran EGC. PP. 408 12.

38

You might also like