P. 1
CA Mamae Refrat

CA Mamae Refrat

|Views: 50|Likes:

More info:

Published by: Abrilia Octafijayanti on Oct 17, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/25/2012

pdf

text

original

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Rumah Agama Pekerjaan Masuk Rumah Sakit Tanggal : Ny T : Perempuan : 44 tahun : Jl Bulaksari, Cijantung, : Islam : Ibu Rumah Tangga : 30 November 2005

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Ada benjolan di payudara kanan sebesar telur ayam kampung sejak kurang lebih I tahun yang lalu. Keluhan Tambahan : Jika kelelahan demam +, menggigil +, mual -, nyeri tekan pada benjolan -. Riwayat Penyakit Sekarang : Os mengeluh ada benjolan di payudara kanan sebesar telur ayam kampung kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu. Mula – mula benjolan itu sebesar biji kacang tanah, makin lama makin membesar sebesar telur ayam kampung. Jika kelelahan dan sedang haid, demam +, menggigil +, mual -. Puting susu kanan tertarik ke dalam, nafsu makan seperti biasa.

1

Os jarang menyusui ketiga anaknya terutama payudara sebelah kanan. : : Nyeri tekan pada benjolan negatif. Riwayat Penyakit Dahulu Di sangkal Riwayat Penyakit lainnya DM ( - ) Hipertensi ( - ) Asma (-) Penyakit Jantung ( - ) Penyakit Paru ( - ) Penyakit Hepar ( - ) :

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak Os ( almarhum ) menderita kanker otak

III.

PEMERIKSAAN FISIK
: Tampak sakit sedang : Compos mentis : 130 / 80 : 24 : 92 : 36,5 : 45 : : Normocephal : Lurus, tidak mudah di cabut. : : Oedem ( - ) Kg. mmHg x / menit. x / menit.
0

A. Status Generalis - Keadaan Umum - Kesadaran - Tanda Vital TD RR N S Berat Badan - Kepala Bentuk Rambut - Mata Palpebra

C

2

Konjungtiva Sklera Arkus Senilis Pupil Refleks Cahaya Katarak - Telinga Bentuk Liang Mukosa Serumen - Hidung Bentuk Deviasi Septum Sekret Concha - Mulut Bibir Lidah Tonsil Mukosa Faring - Gigi Amalgam Gangren Pulpa Gangren Radiks Protesa :(-) :(-) :(-)

: Anemis ( - ) : Ikterik ( - ) : Bulat Isokor :+/+ :(-) : : Normal : Lapang : Hiperemis ( - ) : Sedikit : : Simetris

Membran Tympani : Tidak di periksa

: Tidak membesar : : Mukosa basah : Coated Tongue ( - ) : T1 – T1 tidak hiperemis : Tidak Hiperemis : : Tidak di periksa : Tidak di periksa : Tidak di periksa : Tidak di periksa 87654321 12345678 87654321 12345678

3

whezing .Thoraks Paru Inspeksi statis : : : Tidak ada pembesaran : Tidak ada pembesaran kelenjar : Tidak di periksa : : Pergerakan nafas simetris dalam dan dinamis Palpasi Perkusi : Vokal fremitus taktil kanan sama dengan kiri : Sonor pada kedua lapang paru ronkhi .. murmur gallop ( – ).Leher KGB kelenjar Kel. . NT ( .)./ -. Thyroid JVP . Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi ( ./ - Auskultasi : Suara nafas vesikuler ( Normal ). H / L tidak teraba : Timpani : BU ( + ) Normal 4 .Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : Datar : Supel. : : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Jantung dalam batas normal : BJ I – II murni regular.).

. pada payudara.Neurologi Refleks Fisiologis : Biseps Triceps Patella Achilles .5 x 4 cm Puting susu di pencet keluar cairan putih KBG aksila ( .).Palpasi Ukuran 1. kanan > kiri.Inspeksi : : : Hangat :(-) : Baik : : Hangat :(-) : Baik : :+/+ :+/+ :+/+ :+/+ : Perempuan.) : Konsistensi keras.. tidak ada Refleks Patologis : - : Mamae : lateral superior Asimetris.Regio dextra . Status Lokalis . Retraksi papilla mamae dextra ( + ) Tampak sekitar kulit pada benjolan seperti kulit jeruk. mobile ( .Genitalia kelainan B. terfiksir ke dasar 5 .Ekstremitas Atas Akral Sianosis Perfusi Bawah Akral Sianosis Perfusi .

Foto Thorax AP : Leukosit. TERAPI keluarga penyakit - Memberi tentang penjelasan penyakitnya. PROGNOSIS Dubia ad bonam 6 . VI. Alkali Fosfatase.Perkusi . SGOT.USG / Mammografi . PEMERIKSAAN PENUNJANG .Darah . LED..Auskultasi : : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan IV. kepada pasien dan resiko pengobatan. SGPT V. Konsul dokter spesialis bedah VIII. DIAGNOSIS KERJA Tumor mammae dextra suspek ganas DIAGNOSIS BANDING Mamary displasia Fibroadenoma mamae Mastitis - VII.

Konstitusi genetika : a.ANALISA KASUS Analisa Kausa Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum wanita. c. Pada kembar monozigot. terdapat kanker yang sama. 7 . Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. disamping kanker mulut rahim. Dapat dicatat bahwa faktor etiologinya sampai saat ini belum diketahui pasti.2 1. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. b. antara lain : 1. namun dapat dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain.

Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. Ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara lanjut. pada laki – laki kemungkinan ini sangat rendah. menggigil +. Mula – mula benjolan itu sebesar biji kacang tanah. nafsu makan seperti biasa. Makanan 5. 3. 2. c. Orang sakit jarang menyusui ketiga anaknya terutama payudara sebelah kanan. Virogen 4. 8 . Dimana pada anamnesis didapatkan adanya keluhan benjolan di payudara kanan sebesar telur ayam kampung kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu.d. Pengaruh hormon. Puting susu kanan tertarik ke dalam. Nyeri tekan pada benjolan negatif. mual -. Radiasi daerah dada : Analisa Diagnosis Diagnosis utamanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. ini berdasarkan bahwa : a. Pada usia diatas 35 tahun insidensnya jauh lebih tinggi. Kanker payudara umumnya pada wanita. b. e. Jika kelelahan dan sedang haid. Seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. demam +. makin lama makin membesar sebesar telur ayam kampung.

5 x 4 cm Puting susu di pencet keluar cairan putih KBG aksila ( . sifat pengobatan adalah kuratif. tetapi lainnya hanya bersifat adjuvant. Untuk stadium I. Semakin dini semakin tinggi kurasinya.Pada pemeriksaan fisik. Retraksi papilla mamae dextra ( + ) Tampak sekitar kulit pada benjolan seperti kulit jeruk.Inspeksi : Asimetris. II. mobile ( .Palpasi : Konsistensi keras. II pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radical mastectomy.). Berdasarkan protocol di 9 . II dan IIIa adalah operasi yang primer. Pada pemeriksaan status lokalis regio mammae lateral superior dextra didapatkan hasil : . pada payudara. . terfiksir ke dasar Ukuran 1.Auskultasi : : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Analisa Penatalaksanaan Dalam hal penatalaksanaan yang perlu diketahui antara lain : 1. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. 2. Pengobatan pada stadium I. dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. kanan > kiri. dan III awal ( stadium operable ).) . status generalis tidak didapatkan kelainan. Jenis – jenis pengobatan Pada stadium I.Perkusi .

Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika ( kemoterapi ). adalah Stadium IIIb dan IV sifat untuk pengobatannya paliatif yaitu terutama mengurangi penderitan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.RSCM / FKUI. 2. Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium IV disamping kemoterapi. Dari pemberian terapi hormonal ini adalah kenyataan bahwa 30 – 40 % kanker payudara adalah hormone dependen. Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dn kemoterapi. karena kedua – duanya merupakan terapi simptomatik. Pada kanker payudara dengan estrogen dan progesteron reseptor yang positif respon terapi hormonal sampai 77 %. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah – daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yng mengganggu sekitarnya. diberikan terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi atau modified radical mastectomy. Stadium IIIa adalah simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya estrogen dan progesteron reseptor. maka terapi radiasi dan sitostatika adjuvant tidak diberikan. Jika kelenjar getah bening aksila tidak mengandung metastase. 10 . Terapi Hormonal 1. tergantung dari kelenjar getah bening aksila.

dan analisa penatalaksanaan diatas. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut. tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi diberikan mastektomi. Namun sebelumnya perlui dilakukan pemeriksaan histologis dan biopsi untuk menentukan diagnosis pastinya. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi. terapi bersifat terapi CMF adjuvant. ( Cyclophosphamide. 11 .3.post menopause Untuk premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oophorektomi. bekerja pada tingkat sel. Kesimpulan Dengan dasar analisa kausa analisa diagnosis. T ini dilakukan terapi operasional. Dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi yaitu : – premenopause . jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen.5 tahun menopause. bersifat paliatif. Untuk post menopause terapi hormonal berupa pemberian obat anti estrogen.5 tahun menopause . Untuk 1. Methotrexate dan 5 – Fluorourasil ). maka dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita tumor mammae dekstra suspek ganas. efek estrogen negatif Kemoterapi Terapi ini bersifat sistemik. Oleh karena itu pada pasien Ny. Biasanya kombinasi dilakukan pemberian obat – obatan anti estrogen.

baik tehnik operasi. Kemajuan – kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi pada dekade – dekade akhir. disamping kanker mulut rahim. yang didasarkan pada ketepatan penentuan staging dan 12 .TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum wanita. hormonal terapi dan kemoterapi serta imunoterapi ataupun pelaksanaan kombinasi terapi dari modalitas terapi diatas. Apabila ditemukan dalam stadium dini dan mendapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat disembuhkan. masalah usaha – usaha pencegahan yang sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apbila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era penderitaan nyeri dan disability yang menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupannya. radiasi.1 Namun demikian usaha – usaha untuk penemuan dini ( early detection ) dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan – penyuluhan ( health education ). Masalah etiologi yang belum diketahui.

pengenalan sifat – sifat biologis kanker yang baik. Angka tertinggi terdapat pada usia 45 – 66 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. 1 Kurva insidens – usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Hal ini diperkirakan semakin edukasi tehnologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit. 1 13 . Di Indonesia insidens kanker payudara ini belum ada datanya.000 yaitu ± 18 % dari angka kematian pada wanita. Diperkirakan pula insidens kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di masa yang akan datang. kemudian sentral ( subareolar ). Insidens karsinoma mammae pada laki – laki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan. namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua ( 15.000 penduduk wanita dengan mortalitasnya 27 per 100. semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini. semakin tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup ( life style ).8 % ) dari 10 kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. 1 Di Amerika Serikat ( 1983 ) insidens kanker payudara 92 kasus baru per 100. 1 EPIDEMIOLOGI Insidens disebabkan kanker payudara baiknya pada dekade dan terakhir ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. 2 Distribusi Menurut Lokasi Tumor Berdasarkan penelitian ( Haagensen ) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas. Payudara sebelah kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan sebelah kanan.

hal ini berdasarkan : a. 14 . Pada kembar monozigot. kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40 – 49 tahun ( dekade V ) yaitu 30. terdapat kanker yang sama. di Jepang pun demikian yaitu 40. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau premenopausal. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa.35 % untuk kasus – kasus di Indonesia. Konstitusi genetika : Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. c. namun dapat dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain.6 % kanker payudara ditemukan pada usia 40 – 49 tahun ( dekade V ) ( Goi Sakamoto. antara lain : 1.2 1. 1 ETIOLOGI Dapat dicatat bahwa faktor etiologinya sampai saat ini belum diketahui pasti.Distribusi Menurut Umur Berdasarkan umur. b. 1981 ).

Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. Misalnya pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan kanker payudara. Laktasi tidak mempengaruhi resiko. b. 2. ini berdasarkan bahwa : Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. yang Perubahan atau atau pertumbuhan pengurangan menghambat setelah penambahan merangsang pertumbuhan karsinoma mammae. 15 . Tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone seperti estrogen dapat menyebabkan karsinoma mammae pada manusia. jauh lebih tinggi. Kanker payudara umumnya pada wanita. Pengaruh hormon. Pada usia diatas 35 tahun insidensnya pada laki – laki kemungkinan ini sangat rendah. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Namun menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai dengan peninggian resiko. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang menelamn a. pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun.d. Hal ini terbukti pada hewan coba dan pada penderita karsinoma tampak hormone mammae. Seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. e.

Pada hewan coba terbukti adanya peran sinar ionisasi sebagai faktor penyebab kanker payudara. 5. 4. Pada air susu ibu ditemukan ( partikel virus ) yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara Virogen : Terbukti pada penelitian pada kera. lanjut. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar roentgen peran sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas. Radiasi daerah dada : Ini sudah lama diketahui. lemak. Tetapi perannya sebagai faktor penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan. Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diet lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara.c. pada manusia belum terbukti. Makanan : Terutama makanan yang mengandung banyak Karsinogen : terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita. 3. karena radiasi dapat menyebabkan mutagen. ANATOMI Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan memahami dasar – dasar tindakan 16 .

Parenkim epithelial dibentuk oleh ± 15 – 20 lobus. 1 Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas – batas sebagai berikut : 1 1. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus – lobulus yang masing – masing terdiri dari 10 – 100 asini grup. 1 Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga. Lobulus – lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae. Latissimus dorsi Struktur Payudara Payudara terdiri dari berbagai struktur : 1 Parenkim epithelial.operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri. dan bermuara pada puting susu. saraf dan saluran getah bening.Medial . Batas – batas payudara yang sesungguhnya : .Superior . pembuluh darah. 1 Vaskularisasi Payudara 17 . yang masing – masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya. Batas – batas payudara yang tampak dari luar : Superior Inferior Medial Lateral : iga 2 atau 3 : iga 6 atau 7 : pinggir sternum : garis aksilaris anterior 2.Lateral : hampir sampai ke klavikula : garis tengah : M. Otot dan fascia. Lemak.

c. sehingga daerah ini dinamakan “ The bloody angle “ Vena  pada daerah payudara.Arteri  payudara mendapat pendarahan dari : 1 a. mayor untuk mendarahi bagian lateral 18 . Mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai. Rami pektoralis a. Pektoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mammae. b. Thorako – akromialis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. Mammaria eksterna ). Arteri ini berjalan turun diantara m. Subskapularis yang mendarahi m. Thorako – dorsalis. Serratus magnus. Pektoralis payudara. Pektoralis mayor. Mammaria interna. A. Cabang – cabang perforantes a. Mammaria interna. Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Pektoralis minor dan m. II. A. arteri ini akan mendarahi glandula mammae bagian dalam ( deep surface ). menembus m. d. perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. Latissimus dorsi dan m. Vena ini bermuara pada v. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mammae. Pektoralis mayor. Setelah menembus m. Thorakalis lateralis ( a. Pektoralis mayor. tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi. III dan IV dari a. Cabang – cabang perforantes v.terdapat 3 grup vena : 1 a. Cabang – cabang I.

Aksilaris yang terdiri dari v. Lalu jalan ke medial bersama – sama dengan sistem perforantes menembus m.Mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. Thorakalis lateralis dan v. c. kemudian bermuara pada v. Pembuluh getah bening mammaria interna mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. kuadran 19 . Pembuluh ini berjalan diatas fascia pektoralis lalu menembus fascia tersebut dan masuk ke dalam m. Pembuluh getah bening 1 a. trunkus limfatikus mammaria interna. Interkostalis dan getah bermuara bening kedalam mengalir kelenjar melalui getah bening mammaria interna. sebagian akan berwarna keduktus torasikus ( untuk sisi kiri ) dan duktus limfatikus dekstra ( untuk sisi kanan ). Thorako dorsalis. c. Kava. Sebagian akan bermuara pada v. Azygos ( melalui vena – vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru ) Sistem Limfatik Payudara 1. innominata. Pektoralis mayor. Vena – vena kecil yang bermuara pada v. Pembuluh ini berjalan bersama getah lateral bening bawah aksila dan mengalirkan lateral getah atas bening dari daerah – daerah sekitar areola mammae. Dari kelenjar mamaria interna. v. Pembuluh getah bening didaerah tepi medial kuadran medial bawah payudara. Cabang – cabang v. Thorako – akromialis. b. Vena interkostalis bermuara pada v. Vertebralis. Interkostalis. Pembuluh kuadran payudara. b.

Kelenjar getah bening terletak sepanjang vasa subskapularis dan torako – dorsalis. Kelenjar getah bening ini juga menampung getah bening dari diafragma. dibawah kulit dan fasia pada pusat ketiak. Kelenjar – kelenjar getah bening 1 a. Dari kelenjar ini.– sama vasa pigatrika superior. Kadang – kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisial. Torako – doraslis kedalam m. Kelenjar getah bening sentral. ligamentum falsiformi dan bagian antero superior hepar. limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. Rektus abdominis. menembus fasia rektus dan masuk kedalam m. Pektoralis mayor. Aksilaris menjadi v. terletak didalam jaringan lemak dipusat ketiak. kira – kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. Saluran ini bermuara kedalam kelenjar getah bening preperikardial anterior yang terletak ditepi atas diafragma diatas ligamentum falsiformi. Kelenjar getah bening scapula. Grup ini dibagi dalam 2 kelompok :  Kelompok superior  kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi interkostal II – III. b. Untaian kelenjar ini terletak dibawah tepi lateral m. sampai ketempat masuknya v. sepanjang tepi medial aksila. Kelenjar getah bening mammaria eksternal. 2. Latissimus dorsi. mulai dari percabangan v.  Kelompok inferior  kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi interkostal IV .Subskapularis. Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar yang relatif 20 .V – VI. c.

( Rotter’s Torako – Nodes ). Kelenjar minor. KLASIFIKASI 21 . Latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v. Aksilaris. Pektoralis mayor dan sepanjang akromialis. merupakan kelenjar tunggal yang kadang – kadang terletak dibawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran lateral atas disebut prepektoral karena terletak diatas fasia pektoralis. terletak sepanjang v.Aksilaris bagian lateral.paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar – kelenjar getah bening aksila masuk kedalam kelenjar ini. Kelenjar getah bening mammaria interna. d. mulai dari white tendon m. e. tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna. Kelenjar getah bening v. Kelenjar getah bening prepektoral. Aksilaris menghilang dibawah tendo m. Subklavius. terletak diantara m. Aksilaris – v. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Seluruh kelenjar getah bening aksila ini terletak dibawah fasia kostokorakoid. Jumlah 1 sampai 4. getah bening rami interpektoral pektoralis v. kira – kira 3 cm dari pinggir sternum. Torako akromialis sampai dimana v. f. pada sela iga. Diperkirakan jumlahnya ada 6 – 8 buah. Terletak didalam lemak diatas fasia endotorasika. g.

1.3.4 Klasifikasi penyebaran TNM T TX TIS TO TI T2 T3 T4 ke kulit dengan tanda udem. System TNM adalah standart internasional untuk penyakit tumor yang dipakai diseluruh dunia. peau atau d’orange * N : tumor primer tidak dapatditentukan : karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papilla tanpa teraba tumor : tidak ada bukti adanya tumor primer : tumor < 2 cm : tumor 2 – 5 cm : tumor > 5 cm : tumor dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau 22 .1. Zona Asia. Secara singkat TNM adalah singkatan dari kata – kata : T N M Dasar berarti = Tumor = Nodi lymphatici = Metastase jauh besaran tumor didapat dari klinis + ukuran pada mamografi. misalnya pT1N0M0. dan setiap tahun diperbaharui atau ditetapkan oleh badan internasional yang bernama UICC ( Union Internationalist Contra Cancrum ) yang berkedudukan di Paris Perancis. Dibagi lagi.4 Biasanya didalam zona negara dimana disebut misalnya section Indonesia.Klasifikasi yang dipergunakan untuk karsinoma mammae adalah klasifikasi sistem TNM. Regio Asia Tenggara. pembagian histomorfologis 2 postoperatif. tukak. atau ditambah dengan huruf p kecil .R ( besar ) untuk residif misalnya RT 1a. terutama oleh dokter – dokter yang menangani kasus – kasus kanker jenis apa saja. Setiap dokter boleh menjadi anggota.3.

otot interkostal. tanpa otot pektoralis. serratus anterior. retraksi palila. kecuali yang terdapat pada T4. atau T3 tanpa mengubah klasifikasi. bisa terdapat pada T1. PROSEDUR MENEGAKAN DIAGNOSIS Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan : 1. T2.3 1. Anamnesis yang lengkap • • • • • Mengenai keluhan – keluhan Perjalanan penyakit Keluhan tambahan Faktor – faktor resiko tinggi Tanda – tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan nafsu makan 23 .NX NO N1 N2 N3 M MX MO M1 : kelenjar regional tidak dapat dtentukan : tidak teraba kelenjar aksila : teraba kelenjar aksila hemolateral yang tidak melekat : teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya : terdapat kelenjar mammaria interna homolateral : tidak dapat ditentukan metastasis jauh : tidak ada metastasis jauh : terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar suprakavikuler Keterangan : Lekukan pada kulit. atau perubahan lain pada kulit. Dinding toraks adalah iga. Pemeriksaan fisik yang baik i.2. dan m.

Keluhan utama penderita dapat berupa massa tumor di payudara. Ulserasi kulit 24 . keluhan kulit berupa dimpling. umumnya tanpa ada rasa nyeri. atau keluhan berupa pembesaran kelenjar getah bening aksila atau tanda metastasis jauh.3.ii. adanya eczema sekitar areola. tumbuh progresif cepat membesar dan jika sudah lanjut akan ditemukan tanda – tanda yang tercantum dalam kriteria operabilitas Haagensen.2. retraksi puting susu. Anamnesis 1.4 Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. cepat atau tidak membesar. Pemeriksaan penunjang 3. cairan dari puting susu. Pemeriksaan histopatologi Pemeriksaan Fisik 1. rasa sakit. Adanya tumor ditentukan sejak beberapa lama. Biasanya tumor pada proses keganasan atau kanker payudara . ulserasi atau adanya peau d’orange. Pemeriksaan fisik yang sistematis / legeartis dan etis 2. Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa Terdapat nodul parasternal Terdapat nodul supra klavikula Adanya edema lengan Adanya metastasis jauh Terdapat dua dari tanda – tanda locally advanced : a. mempunyai ciri dengan batas yang ireguler. kemerahan. sebagai berikut : Terdapat edema luas pada kulit payudara ( lebih dari sepertiga luas kulit payudara ). disertai sakit atau tidak.

jumlah anak. Kelenjar getah bening aksila. obat – obat yang pernah dipakai terutama yang bersifat hormonal.5 – 5 x ) Pernah operasi tumor jinak payudara ( 3 – 5 x ) Mendapat terapi hormonal yang lama ( 2.7 – 3.5 x ) Adanya kanker payudara kontralateral ( 3 – 9 x ) Operasi ginekologi ( 3 – 4 x ) Radiasi dada ( 2 – 3 x ) Riwayat keluarga ( 2 – 3 x ) Dengan mengetahui adanya faktor resiko pada seseorang diharapkan agar ia dapat lebih waspada terhadap kelainan – kelainan yang ada pada payudara. diameternya lebih dari 2. Kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.5 cm. Kulit terfiksir pada dinding toraks c.b. d. Dan bagi dokter perlu melakukan pemeriksaan fisik 25 . baik dengan rutin melakukan SADARI maupun secara periodik memeriksakan keadaan payudara. Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor. disusukan atau tidak. kawin atau tidak. Hal berikut ini tergolong dalam faktor resiko tinggi kanker payudara yaitu keadaan – keaadan dimana kemungkinan seorang wanita mendapat kanker payudara lebih tinggi dari yang tidak mempunyai faktor tersebut yaitu : Umur > 30 tahun Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun ( 2x ) Tidak kawin ( 2 – 4 x ) Menarche < 12 tahun ( 1.4 x ) Menopause terlambat > 55 tahun ( 2. apakah pernah operasi payudara dan obstetri – ginekologi. riwayat penyakit kanker dalam keluarga.

tidak kawin dan sebagainya. Disamping itu ada pula mempunyai kelainan mammary displasia. tumor ganas. fibroadenoma besar di atas benjolan. atau infeksi. kelainan fibrokistik lipoma menstruasi penyebab fisiologis seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik tumor jinak. Jadi maksudnya hanya untuk lebih waspada. kanker ( tanda khas ) pada kanker atau inflamasi non – infektif.yang baik dan legeartis serta melakukan pemeriksaan momografi pada penderita dengan high risk faktor tersebut. tidak untuk menakut beberapa nakuti dan menimbulkan kegelisahan pada orang – faktor resiko yang terutama bagi orang yang orang yang mempunyai faktor ini. Gejala Dan Tanda Penyakit Payudara Nyeri : berubah dengan daur tidak tergantung daur Benjolan di payudara : yang keras kenyal lunak permukaan licin pada fibroadenoma atau kista permukaan kasar. berbenjol atau melekat Perubahan kulit : bercawak benjolan kelihatan kulit jeruk sangat mencurigakan karsinoma kista. karsinoma. 26 . Dalam hal ini tidak dianjurkan untuk memakai obat – obat pil KB pada wanita – wanita dengan mammary displasia atau pada wanita diatas 35 tahun.

Pengerutan / pengecilan I. Kemerahan local H. penyakit Paget ( tanda khas kanker ) Keluarnya cairan : seperti susu jernih hijau hemorargik kehamilan atau laktasi normal perimenopause. kelainan fibrokistik karsinoma.- kemerahan tukak - infeksi ( jika panas ) kanker lama ( terutama orang tua ) Kelainan puting / areola : retraksi inversi baru fibrosis karena kanker retraksi fibrosis karena kanker ( eksema kadang fibrosis karena pelebaran duktus ) unilateral. Inversi puting karena retraksi K. Kulit jeruk G. Tukak J. Cekungan di kulit karena retraksi E. Eksema areola 27 . Kulit jeruk dan inversi puting D. papiloma intraduktus Gambar gejala pada mammae : A. pelebaran duktus. Pengeluaran cairan hemorargik L. Cawak kulit dengan retraksi puting dan areola kearah kranial C. Tampak benjolan F. Cawak kulit B.

tanda – tanda radang. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti. Palpasi ini dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II. IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai distal setinggi iga ke enam . Posisi berbaring Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh dan tersebar rata diats lapangan dada . ulserasi dan lain – lain. letak dan bentuknya. kelainan kulit. Pemeriksaan Fisik 1. dan jangan 1. jika perlu bahu / punggung diganjal dengan bantal kecil pada penderita yang payudaranya besar. Pada inspeksi dilihat simetrisitas payudara kiri – kanan. III.3. Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka : Posisi tegak ( duduk ) Penderita duduk dengan tangan bebas kesamping.4 Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lai estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin. ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi. Retraksi areola 2. kelainan papilla. yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. adakah retraksi puting susu.M. dimpling.2. 2. pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. peau d’orange. 28 .

jika tumor itu terfiksasi pada pektoral yang berkontraksi akan kelihatan bergerak dengan gerakan pektoral. 29 .dilupakan berakhir pemeriksaan kesentral didaerah kalau papil. Tumor adalah kepadatan massa dalam payudara yang berbentuk dan mempunyai ukuran tiga dimensi. Rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.  Menetapkan keadaan tumor Lokasi tumor menurut kuadran di payudara atau terletak didaerah sentral ( subareola dan dibawah papil ). konsistensi.  Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti dengan rabaan tekanan keras. medial atas dan bawah serta ditambah satu daerah sentral. batas – batas tumor tegas atau tidak tegas. Pektoralis.  Ukuran tumor. lateral bawah. ada cairan ( sentrifugal ) Terakhir keluar diadakan dengan pemeriksaan menekan daerah sekitar papil. Pektoralis atau pada fasia m. Apabila lengket pada kulit akan kelihatan adanya cekungan pada posisi diam dalam posisi mengkontraksikan m. Pektoralis diperiksa dengan menekankan tangan pada krista iliaka . Payudara dibagi atas empat kuadran yaitu kuadran lateral atas. berarti tumor ini melekat pada m. 3. Pektoralis atau dinding dada.

Pemeriksaan Penunjang Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk diagnostik . karena dalam posisi ini fossa aksila jatu kebawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. Adanya proses keganasan akan membrikan tanda – tanda primer dan sekunder. Supra dan infra klavikuler serta leher utama. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar. apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak. Mammografi Suatu tehnik pemeriksaan jaringan lunak. tangan kanan penderita diletakan / jatuh lemas di tangan kanan / bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti  5. Tanda – tanda sekunder berupa retraksi. juga tulang – tulang utama.3. jumlah. yang umumnya hanya dapat dilakukan dirumah sakit yang besar yaitu : 1. lien untuk mencari metastase jauh. Pada perabaan ditentukan besar. Tanda primer berupa fibrosis reaktif. comet sign.4. Pemeriksaan aksila kanan. 30 .4 1.2. adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. konsistensi. regional  Memeriksa kelenjar getah bening Aksila  Sebaiknya dalam posisi duduk. tulang belakang.

2. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. bertambahnya vaskularisasi.3. perubahan posisi papilla dan areola. pemeriksaan foto toraks. atau USG abdomen / liver. bone scanning / bone survey.4 DIAGNOSIS BANDING Fibroadenoma 31 . jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Pemeriksaan laboratorium untuk melihat toleransi penderita. tergantung dari tehnisi dan ahli radiologinya. infiltrasi dalam jaringan lunak dibelakang mammae dan adanya metastasis di kelenjar. Pemeriksaan lain dapat berupa termografi. dianjurkan digunakan secara selektif misalnya pada wanita dengan adanya faktor resiko tadi. Hanya saja untuk mass screening cara ini adalah cara yang mahal dan untuk itu saja. Pemeriksaan ini umumnya hanya dilakukan apabila diperlukan ( atas indikasi ). Dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis jauh. 1. Pemeriksaan lain dapat juga dilakukan misalnya. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan dini dapat dibedakan lesi solid dan kistik. 2. juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis misalnya alkali fosfatase. Ketepatan 83 – 95 %. adanya bridge of tumor. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor – tumor yang secara palpasi tidak teraba. atau xerografi.penebalan kulit.

permukaan granuler. dengan konsistensi padat kenyal. Soetomo ( Sukardja. tidak disertai rasa nyeri.4 Tumor pada jenis ini tidak berbatas tegas umumnya. dan setelah haid sakit hilang / berkurang dan tumor mengecil.4 Fibroadenoma mammae ini secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara. 1. disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Pengobatannya dengan medika mentosa simptomatis. bentuk bulat lonjong dan berbatas tegas. Dapat dijumpai bilateral atau multiple ( 15 % ). dapat digerakan dari jaringan sekitarnya. Dan sebagai tumor jinak tidak ada metastase jauh ataupun metastase regioner ( pembesaran kelenjar getah bening ketiak ).4 Medika mentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya Ditemukan pada usia pertengahan sampai tua Kistosarkoma Filoides 32 . Pertumbuhannya lambat. kecuali kista soliter. Kelainan ini dipengaruhi oleh faktor hormonal / keseimbangan hormonal. Terdapat pada usia muda ( 15 – 30 tahun ). Dr. Surabaya ). 1.28 – 50 % dari semua kasus payudara yang berobat di RS. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata. Pengobatannya cukup dengan eksisi tumor. Ukuran dapat berubah yaitu menjelang haid terasa lebih besar dan penuh serta rasa sakit bertambah. namun pada beberapa keadaan diperlukan operasi. 1.Ini adalah suatu kelainan tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45. Konsistensi padat kenyal dan dapat pula kistik. tidak ada perubahan pada kulit.4 Kelainan Fibrokistik Biasanya multiple dan bilateral. hingga jaringan payudara teraba padat. jeis yang padat kadang – kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. yaitu apabila : 1.

4 Simple mastectomy untuk mengobati residif Pada orang muda / belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastektomi subkutan. Tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak. Bentuk bulat. ukuran dapat mencapai 20 – 30 cm. Sering ditemukan sudah menjadi abses. Tumor ini berisi air susu yang mengental. yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. batas tegas. lonjong permukaan berbenjol. Tanda rdang lengkap ditemukan. Walaupun besar tidak ada perlengketan kedasar atau kulit. Galaktokel Ini bukanlah suatu kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru tapi suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran / duktus laktiferus pada ibu – ibu yang sedang atau baru selesai massa laktasi.4 Kanker Payudara Gambaran lain yang mungkin dijumpai : 1. Namun demikian dalam jumlah kecil ditemukan dalam bentuk ganas.4 1. Kulit payudara tegang dan berkilat dan venektasi melebar. yang disebut malignant cystosarcoma philloides yaitu 27 % dari semua kisto sarkoma. bulat dan kisteus. Pengobatan : 1. Konsistensi dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus.Gambaran klinis dapat seperti fibroadenoma mammae yang besar.4 Mastitis Ini adalah suatu infeksi pada kelenjar payudra. 1. Paget’s disease Dikenali dengan adanya gambaran ulserasi ringan seperti dermatitis di derah papilla dan areola ( berkrusta ). 1. Klinis tumor berbatas tegas. Jika tidak ditemukan massa tumor dibawahnya ini termasuk 33 .

4 1.karsinoma insitu. DIAGNOSIS PASTI Dilakukan pemeriksaan histologi. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. 1. stadium II adalah 70 % dan 60 %. Insisional biopsi. kemudian diperiksa potong beku atau PA. 2. Hopkins ). 1977 mengatakan harapan hidup 5 dan 10 tahun untuk stadium I adalah 90 % dan 80 %. Cara ini memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan di dalam mengambil aspiratnya. 80 % ini adalah papiloma intraduktal. Cara lain yaitu dengan FNAB ( Fine Neddle Aspiration Biopsy ). Suatu pemeriksaan sitopatologi.3. Nipple discharge Discharge ini dapat berwarna kemerahan atau seperti darah atau tanpa teraba tumor di payudara.4 1. Ketepatan hasil FNAB cukup tinggi di tangan ahli dan tepat cara pengambilannya. dimana bahan pemeriksaan diambil dengan cara : 1. 2. 34 . Eksisional biopsi.4 PENATALAKSANAAN Dalam hal pengobatan yang perlu diketahui : 1.2. Baker ( J. dan jika ada massa tumor ini termasuk karsinoma duktal invasif yang perlu dibuat staging berdasarkan system TNM. sementara 20 % nya adalah karsinoma intraduktal. untuk kasus – kasus ganas yang sudah inoperable. hal ini diperuntukan bagi kasus – kasus yang diperkirakan masih operable / stadium dini.

Untuk stadium I. dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. sifat pengobatan adalah kuratif. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika ( kemoterapi ). Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah – daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbau yng mengganggu sekitarnya. 35 . Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dn kemoterapi. dan III awal ( stadium operable ). Stadium IIIa adalah simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Jika kelenjar getah bening aksila tidak mengandung metastase. adalah Stadium IIIb dan IV sifat untuk pengobatannya paliatif yaitu terutama mengurangi penderitan penderita dan memperbaiki kualitas hidup. II. Semakin dini semakin tinggi kurasinya. II pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radical mastectomy. tetapi lainnya hanya bersifat adjuvant.2. maka terapi radiasi dan sitostatika adjuvant tidak diberikan. tergantung dari kelenjar getah bening aksila. diberikan terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi atau modified radical mastectomy. Berdasarkan protocol di RSCM / FKUI. Pengobatan pada stadium I. II dan IIIa adalah operasi yang primer. Jenis – jenis pengobatan Pada stadium I.

2. tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi.5 tahun menopause.post menopause Untuk premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oophorektomi.2.5 tahun menopause . bersifat paliatif. bekerja pada tingkat sel.3. bersifat terapi dilakukan pemberian obat – obatan anti estrogen. 1.4 36 . Untuk 1.4 2.1. efek estrogen negatif Kemoterapi Terapi ini bersifat sistemik.Terapi Hormonal 1. terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya estrogen dan progesteron reseptor.3.2.4 3. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut. Dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi yaitu : – premenopause . Dari pemberian terapi hormonal ini adalah kenyataan bahwa 30 – 40 % kanker payudara adalah hormone dependen. karena kedua – duanya merupakan terapi simptomatik. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi. Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium IV disamping kemoterapi. Untuk post menopause terapi hormonal berupa pemberian obat anti estrogen.3. jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen. 1. Pada kanker payudara dengan estrogen dan progesteron reseptor yang positif respon terapi hormonal sampai 77 %.

Biasanya diberikan terapi kombinasi CMF ( Cyclophosphamide.3. Staging TNM Semakin dini semakin baik prognosisnya.adjuvant.2. 1.2.2 % 2.4 1. Jenis histopatologi keganasan Karsinoma insitu  mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif. DAFTAR PUSTAKA 37 .3.4 PROGNOSIS Prognosis kanker payudara ditentukan oleh : 1. Stadium I  5 – 10 tahun 90 – 80 % Stadium II  5 – 10 tahun 70 – 50 % Stadium III  5 – 10 tahun 20 – 11 % Stadium IV  5 – 10 tahun 0 % Stadium 0 insitu  96. Methotrexate dan 5 – Fluorourasil ).

Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1997.57. 81 . Payudara. : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 38 . PP. Patologi Anatomi Universitas Indonesia. 3. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2. 329 – 335. H. Sjamsuhidayat. PP.87. PP. Penerbit Buku Kedokteran EGC.1. R. Wim de Jong. Penerbit Binarupa Aksara. : Tumor Ganas Payudara . Robin & Kumar. PP. 408 – 12. : Buku Ajar Patologi II. 4. Muchlis Ramli. 542 . Penerbit Buku Kedokteran EGC. Edisi Revisi.. 1995.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->