PENDAHULUAN

1. Pengertian Necrotizing enterocolitis merupakan penyakit gastrointestinal (suatu peradangan pada usus) yang didapat dan ditandai dengan terjadinya nekrosis pada lapisan mukosa intestinal atau bahkan pada lapisan yang lebih dalam umumnya di ileum terminalis, sebagian besar akibat prematuritas dan berat lahir yang sangat rendah. "Necrotizing" berarti kematian jaringan, "entero" mengacu pada usus kecil, "colo" pada usus besar, dan "itis" berarti peradangan. Necrotizing enterocolitis atau yang biasa disingkat NEC merupakan salah satu penyakit serius pada saluran pencernaan dan merupakan suatu kegawatdaruratan pada bayi sehingga memerlukan penanganan segera. Necrotizing Enterocolitis merupakan masalah di seluruh dunia pada bayi dengan berat lahir sangat rendah (VLBW), dengan insidensi sekitar 6% pada bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram dan telah meningkat pada akhir-akhir ini. Studi populasi yang dilakukan di Amerika Serikat selama 25 tahun terakhir menunjukkan insiden pada penyakit necrotizing enterocolitis yang relatif stabil yaitu berkisar 0,3 2,4 kasus per 1000 kelahiran hidup. Selain itu dilaporkan juga terjadi pada neonatus dengan penyakit jantung kongenital dan neonatus dengan asfiksia perinatal. Studi populasi dari negara-negara lain menunjukkan frekuensi yang serupa dengan Amerika Serikat. Data epidemiologi di Canada dilaporkan kejadian 6,4% pada bayi lahir kurang dari 32 minggu pada kehamilan yang selamat selama 5 hari hidup. Berdasarkan penelitian Suharyono dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM angka kematian penyakit ini mencapai 70.6%. Beberapa studi menyatakan frekuensi timbulnya penyakit ini meningkat pada bayi ras kulit hitam dibandingkan bayi ras kulit putih. Pada insiden terjadinya penyakit ini tidak terdapat perbedaan antara bayi laki-laki dengan bayi perempuan. Penyakit ini ditandai dengan berbagai gangguan gastrointestinal berupa distensi abdominal, bloody stool, emesis empedu hingga perforasi usus, peritonitis, sepsis dan renjatan (syok).

Fisiologi a. Usus Halus

Panjangnya kira-kira 6 meter dengan diameter 2.5 cm. Berentang dari sphincter pylorus ke katup ileocecal. Usus halus dibagi dalam duodenum, jejenum, dan ileum. Duodenum panjangnya 25 cm, jejenum 2.5 m dan ileum 3.5 m. Bagian mukosa dan submukosa yang disebut villi yang dapat meningkatkan area permukaan usus guna memungkinkan absorpsi maksimal. Setiap villus dikelilingi oleh jaringan kapiler dan pembuluh limfe yang disebut Lacteal. Lacteal akan mengabsorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak.jaringan kapiler akan mengabsorpsi nutrisi yang lain dan air. Fungsi usus halus adalah : 1. Sekresi mukus. Sel-sel goblet dan kelenjar mukosa duodenum akan mensekresi mukus guna melindungi mukosa usus. 2. Mensekresi enzim. Sel-sel mikrovilli (brush border cell) mensekresi sucrase, maltase, lactase dan enterokinase yang bekerja pada disakarida guna membentuk monosakarida yaitu peptidase yang bekerja pada polipeptida, dan enterokinase yang mengaktifkan trypsinogen dari pankreas. 3. Mensekresi hormon. Sel-sel endokrin mensekresi cholecystokinin, secretin, dan enterogastrone yang mengontrol sekresi empedu, pancreatic juice, dan gastric juice. 4. Mencerna secara kimiawi. Enzim dari pankreas dan empedu dari hati masuk kedalam duodenum. Pencernaan secara kimiawi terutama terjadi dalam jejenum yang siap untuk diabsorpsi kedalam kapiler darah dan lacteal dari villi. Karbohidrat oleh enzim amilase (berasal dari saliva dan pankreas) menjadi disakarida (sukrosa, maltosa dan laktosa), yang oleh sucrase, maltase dan lactase menjadi monosakarida (fruktosa, glucosa, dan galaktosa). Protein, oleh enzim pepsin (dari lambung) dan trypsin (dari pankreas) menjadi peptida, yang oleh peptidase (dari usus halus) menjadi asam amino.Lemak, oleh empedu diemulsikan, dan selanjutnya oleh lipase menjadi monogliserida dan asalm lemak bebas. 5. Absorpsi. Nutrisi dan air akan bergerak dari lumen usu kedalam kapiler darah dan lacteal dari villi. 6. Aktifitas motorik. Mencampur, kontraksi dan peristaltik. Gerakan mencampur disebabkan oleh kontraksi serabut otot sirkuler pada usus menyebabkan chyme kontak dengan villi untuk diabsorpsi. Peristaltik akan mendorong chyme melalui saluran dengan rata-rata 1 2 cm per menit. Chyme tinggal dalam usus halus selama 3-10 jam, dan zat sisa akan

bergerak kedalam usus besar.

Stimulasi oleh sistem simpatis akan menghambat motilitas dan aktifitas sekresi usus halus. Sistem parasimpatis terutama saraf vagus(N X) akan meningkatkan tonus otot intestinal, motilitas, dan proses pencernaan.

b. Usus Besar
Usus besar dimulai dari katup ileocecal ke anus dan rata-rata panjangnya 1,5 m. Usus halkus terbagi kedalam cecum, colon, dan rectum. Vermiform appendix berada pada bagian distal dari cecum. Colon terbagi menjadi colon ascending, colon transversal, colon descending, dan bagian sigmoid. Bagian akhir dari usus besar adalah rectum dan anus. Sphincter internal dan eksternal pada anus berfungsi untuk mengontrol pembukaan anus. Fungsi utama usus besar adalah : 1. Sebagai aktifitas motorik. Gerakan mengayun dan peristaltik akan menggerakkan zat sisa menuju kebagian distal. 2. Sekresi. Pada umunya memproduksi mukus yang melindungi mukosas akan tidak mengalami injury, melunakkan feces yang memungkinkan bergerak dengan lancar kearah pelepasan dan menghambat pengaruh pembentukan keasaman oleh bakteri. 3. Absorpsi air, garam, dan chlorida. Colon mempunyai kemampuan mengabsorpsi 90 % air dan garam dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. 4. Mensintesa vitamin. Bakteri pada uisus halus akan mensintesa vitamin K, thiamin, riboflavin, vitamin B12, dan folic acid. 5. Membentuk feces. Feces terdiri dari air dan massa padat. Massa padat termasuk sisa makanan dan sel yang mati. Pigmen empedu memberikan warna pada feces. Dan menstimulasi gerakan isi usus kearah pelepasan. 6. Defekasi. Yaitu aktifitas mengeluarkan feces dari dalam tubuh keluar. Pada saat feces dan gas berada dalam rektum, tekanan dalam rektum meningkat, menyebabkan terjadinya refleks defekasi.

2. Faktor-Faktor Penyebab Faktor yang menyebabkan timbulnya penyakit necrotizing enterocolitis belum diketahui secara pasti. Beberapa penelitian menyatakan bahwa penyebab penyakit ini

multifaktorial, diantaranya yaitu infeksi bakteri, flora usus abnormal, iskemia usus, disfungsi mukosa usus, dan faktor genetik.. Faktor-faktor predisposisi terjadinya Necrotizing Enterocolitis antara lain: bayi berat badan lahir rendah, kelahiran prematur, pemberian makanan enteral dini, perlukaan mukosa usus, infus atau kateter melalui v.umbilikalis, adanya bakteri pada usus, dan ibu menderita eklampsia. Angka kejadian EKN sangat bervariasi antar negara bagian di Amerika Serikat, berkisar antara 328 % dengan rata-rata 6 -10 % terjadi pada bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram. Berbanding terbalik antara usia kehamilan saat lahir atau berat lahir dengan insiden EKN, artinya semakin cukup usia kehamilan atau semakin cukup berat lahir, semakin rendah resiko terjadinya EKN.Enterokolitis Nekrotikans lebih sering terjadi pada bayi laki laki, dan beberapa penulis melaporkan angka kejadian lebih banyak pada orang afrika daripada orang kulit putih ataupun ras hispanik. Walaupun kebanyakan neonatus yang menderita EKN adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan preterm, namun 5-10 % dari kasus yang dilaporkan, juga terjadi pada bayi yang lahir pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu. Dalam tiga dekade terakhir angka mortalitas yang disebabkan oleh EKN berkisar antara 10-30 % dengan tren menurun seiring dengan semakin berkembangnya advances neonatal care.

Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi EKN hingga saat ini belum dapat dipastikan, namun diyakini erat kaitannya dengan terjadinya iskemik intestinal, faktor koloni bakteri dan faktor makanan. Iskemik menyebabkan rusaknya dinding saluran cerna, sehingga rentan pada invasi bakteri. EKN jarang terjadi sebelum tindakan pemberian makanan dan sedikit terjadi pada bayi yang mendapat ASI. Bagaimananapun sekali pemberian makanan dimulai, hal itu cukup untuk menyebabkan proliferasi bakteri yang dapat menembus dinding saluran cerna yang rusak dan menghasilkan gas hidrogen. Gas tersebut bisa berkumpul dalam dinding saluran cerna (pneumotosis intestinalis) atau memasuki vena portal. Enterokolitis nekrotikans sering dihubungkan dengan dengan faktor resiko spesifik, antara lain : pemberian susu formula, asfiksia, Intrauterine Growth Restriction (IUGR), polisitemia /hiperviskositas, pemasangan kateter umbilikal, gastroskisis, penyakit jantung bawaan, dan mielomeningokel.

Patogenesis

Walaupun etiologi EKN masih kontroversi, analisis epidemiologi penyakit ini telah mengidentifikasi beberapa faktor resiko utama, yaitu prematuritas, makanan enteral, iskemik ataupun asfiksia intestinal, dan kolonisasi bakteri. Studi terakhir menunjukkan hubungan faktor resiko ini dengan terjadinya nekrosis usus. Studi ini menggambarkan bagaimana kerusakan mukosa juga berhubungan dengan terganggunya sistem imun yang mengakibatkan aktivasi mediator inflamasi, yang pada akhirnya menimbulkan sindrom respon inflamasi sistemik.

Tanda klinis

Spesifik Abdomen distensi Darah dalam tinja atau isi lambung Retensi lambung eritema atau endurasi dinding perut lokal Muntah bilious

Non spesifik Letargi Nafsu makan buruk Hipotensi Muntah Apnea Peningkatan haluaran urin Suhu tidak stabil jaundice

Menurut WHO (2008), tanda-tanda umum pada EKN meliputi : a. Distensi perut atau adanya nyeri tekan b. Toleransi minum yang buruk c. Muntah kehijauan atau cairan kehijauan keluar melalui pipa lambung d. Darah pada feses e. Tanda-tanda umum gangguan sistemik : Apneu Terus mengantuk atau tidak sadar Demam atau hipoterm

Pemeriksaan Laboratorium a. Darah lengkap dan hitung jenis Hitung jenis leukosit bisa normal, tetapi biasanya meningkat dengan shift to the left, atau rendah (leukopenia), trombositopenia sering terlihat. 50 % kasus terbukti EKN, jumlah platelet < 50.000 uL b. Kultur Specimen darah, urin, feses, dan Cairan serebrospinal sebaiknya diperiksa untuk kemungkinan adanya virus, bakteri, dan jamur yang patogen. c. Elektrolit Gangguan elektrolit seperti hiponatremia dan hipernatremia serta hiperkalemia sering terjadi. d. Analisa gas darah Asidosis metabolik, ataupun campuran asidosis metabolic dan respiratorik mungkin terlihat. e. Sistem koagulasi Jika dijumpai trombositopenia ataupun perdarahan screening koagulopati lebih lanjut harus dilakukan. Prothrombin Time memanjang, Partial Thromboplastin time memanjang, penurunan fibrinogen dan peningkatan produk pemecah ibrin, merupakan indikasi terjadinya disseminated intravascular coagulation (DIC). f. C-Reaktif protein Mungkin tidak meningkat atau pada kasus EKN yang lanjut karena bayi tidak bisa menghasilkan respon inflamasi yang efektif. g. Biomarke Dilakukan untuk mendiagnosis dan memprediksi penyebab EKN seperti gas hydrogen, mediator inflamasi didalam darah, urin atau feses dan genetic marker, tetapi semua kerugian membatasi kegunaannya. Penelitian lebih lanjut tentanggenomic dan proteomic marker terus diteliti. Selain dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan rutin yang sering dilakukan oleh klinisi untuk mendeteksi adanya kelainan. Pemeriksaan dapat dilakukan secara polos ataupun dengan media kontras. Pada anak dengan EKN yang umumnya menunjukkan gejala penyakit akut dan berat, perut kembung, muntah muntah,

menyerupai gejala ileus, maka tidak dilakukan dengan kontras, foto polos dan tanpa persiapan. Foto dilakukan pada posisi Anteroposterior, erek atau semierek dengan diafragma terlihat, ataupun left lateral dekubitus (LLD). Beberapa klinisi menyukai posisi LLD karena dapat menunjukkanfenomena anak tangga pada ileus, distensi usus, dan adanya udara di luar rongga usus. Gambaran Radiografik Dini Gambaran radiografik dini yang mungkin tampak yaitu hilangnya batas dinding usus, elongasi usus, serta gas intestinal yang terdisorganisasi, dan atonik. Pengenalan gambaran tersebut sangat penting sehingga dapat dilakukan pengobatan dini dan komplikasi EKN dapat dihindari. Gambaran Radiografik Klasik Adanya Pneumatisasi intestinalis dan gas dalam vena porta merupakan gambaran radiografik klasik yang dianggap sangat penting dalam diagnosis EKN. Gas dalam dinding usus bisa berlokalisasi di submukosa akan memberikan gambaran seperti garis (rel kereta api) pada penampang bujur atau sebagai cincin kembar pada penampang lintang. Meskipun tanda ini sangat penting, kadangkadang sukar Mengenalinya. Tanda penting lainnya yang harus diperhatikan yaitu gas dalam vena porta.

Gambaran Radiografik Perforasi Adanya gambaran perforasi merupakan indikasi tindakan bedah, oleh karena itu penting bagi klinisi dan ahli radiologis untuk mengenali dan menemukan tanda dini perforasi.

Tatalaksana Medis Pengelolaan Dasar 1.Pasien dipuasakan untuk mengistirahatkan saluran cerna selama 7- 14 hari (pada EKN stadium 1 waktunya lebih singkat). Pemenuhan kebutuhan nutrisi dasar melalui parenteral total. 2.Lakukan dekompresi lambung dengan replogle orogastric tube atau lakukan suct ion berkelanjutan. 3. Lakukan monitoring ketat pada vital sign dan kondisi abdomen 4. Lakukan monitoring perdarahan saluran cerna. Periksa semua cairan aspirasi lambung dan feses, apakah ada perdarahan 5. Perbaikan kondisi respiratorik sesuai yang dibutuhkan untuk memelihara parameter gas darah yang dapat diterima

6.Perbaikan kondisi sirkulasi. Penggantian cairan mungkin dibutuhkan pada keadaan yang mengarah kepada syok. Penggunaan inotropik mungkin dibutuhkan untuk menjaga tekanan darah dalam batas normal 7.Lakukan monitoring ketat terhadapintake danoutput cairan. Usahakan untuk mempertahankan produksi urin 1-3 mL/KgBB/jam. Hentikan pemberian kalium pada infus jika pasien dalam keadaan hiperkalemia atau anuria. 8.Lepas pemasangan kateterisasi pada arteri dan vena umbilikal dan ganti dengan kateterisasi arteri dan vena perifer, tergantung pada keparahan penyakit. 9.Lakukan monitoring hasil pemeriksaan laboratorium, Periksa hitung sel darah lengkap dan elektrolit tiap 12-24 jam hingga stabil. Lakukan kultur darah dan urin sebelum memulai pemberian antibiotik. 10.Berikan antibiotik. Berikan antibiotik parenteral selama 10 hari. Mulai dengan pemberian Ampicillin dan Gentamicin (atau Ceftriaxone). Pertimbangkan pemberian Vancomycin (sebagai pengganti Ampicillin) pada keadaan penyakit sentral atau curiga infeksi stafilokokus. Tambahkan Metronidazole atau Clindamycin untuk meng-cover kuman anaerob, jika curiga terjadi peritonitis atau perforasi usus. Penelitian terbaru tidak menganjurkan ataupun menolak penggunaan laktoferin sebagaiadjuvant terapi antibiotik. 11.Lakukan monitoring adanya DIC. Bayi pada EKN stadium II dan III dapat mengalami DIC dan membutuhkan fresh-frozen plasma dan cryoprecipitate. Transfusi PRC dan trombosit mungkin juga dibutuhkan. 12.Pemeriksaan radiografik. Abdominal flat plate dengan posisi lateral dekubitus pada pemeriksaan cross-table lateral tiap 6-8 jam pada stadium akut untuk medeteksi perforasi usus. 13.Konsul bedah pada EKN ( stadium II dan III)