PENAWARAN

CV. SEKAR INDO PRATAMA

Tegalwinangun Rt. 02 / XIII Tegalgede, Karanganyar

DOKUMEN KUALIFIKASI
JASA KONSULTASI HARGA TANAH KEGIATAN PENGADAAN TANAH UNTUK PENGEMBANGAN KAMPUNG PURBA DESA DAYU KECAMATAN GONDANGREJO DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN KARANGANYAR

TAHUN 2010

KUALIFIKASI

CV. YUDITTO ADITAMA

Jl. BARITO I NO. 163 Rt. 02 / III Tegalgede, Karanganyar

SURAT PERNYATAAN
Untuk mengikuti jasa Konsultasi penilai harga tanah di Desa Dayu Kec. Gondang rejo dari Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kab Karanganyar Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Perusahaan Alamat Perusahaan : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak Pengadaan Jasa Konsultasi; 2. Tidak dalam pengawasan pengadilan dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana, memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam di suatu instansi baik pemerintah maupun swasta. 3. Tidak dalam keadaan bangkrut dan atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa kesadaran dan tanggung jawab tanpa tekanan dari siapapun serta saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang saya berikan tidak benar dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Karanganyar,

2010

KJPP Sih Wiryadi dan Rekan

Sih Wiryadi SE, Msi

PAKTA INTEGRITAS
PELAKSANAAN PENUNJUKKAN LANGSUNG BELANJA JASA KONSULTASI LEMBAGA PENILAI HARGA TANAH KEGIATAN PENGADAAN TANAH UNTUK PENGEMBANGAN KAMPUNG PURBA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 2010 Saya yang beranda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan Jasa Konsultasi Harga Tanah Pada kegiatan pengadaan tanah untuk Pengembangan Kampung Purba di Desa Dayu Kec. Kabupaten Karanganyar, dengan ini saya Gondangrejo Dinas Pariwisata dan Kebudayaan menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme ( KKN ); 2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professonal dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja mulai dari penyiapan, penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi dan dituntut ganti rugi serta pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Karanganyar, 30 Agustus 2010 1. Pengguna Barang/ Jasa 1.. Drs Sugiyarto, MM ...........................................

2. Pejabat Pembuat Komitmen

2 . Ir Sukarno . MT

.............................................

3. Panitya Pengadaan Barang/ Jasa Ketua 4. Penyedia Barang dan Jasa

3. Wiji Sunarto . S,Sos. ...........................................

4.. Drs Sih Wiryadi

..............................................

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI JASA KONSULTASI

PENGADAAN TANAH DESA DAYU KEC GONDANGREJO DINAS PARIWISATA

DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN ANGGARAN 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon Email : : : : : : Direktur

1. Saya Secara Hukum mempunyai kapasitas Menandatangani kontrak berdasarkan surat ( Akte Opendirian /Perubahan/ Surat Kuasa disebutkan secara jelas nomor Akta Pendirian/ Perubahan/Surat Kuasa dan tanggalnya.

2. Saya Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tdk
sedang dihentikan atau sedang menjalani sanksi pidana atau sedang pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesionali saya. dalam

4. Data Perusahaan saya adalah Sbb :

ADMINISTRASI I . U M U M 1. 2. 3. Nama (PT./CV./Firma/ Koperasi/Perorangan) Status (PT./CV./Firma/ Koperasi/Perorangan) Alamat (PT./CV./Firma/ Koperasi/Perorangan) No. Telepon No. Fax E-mail 4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-mail A. IJIN USAHA No. IU KJPP Akte Notaris Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha SIUP : : : : : : : : : : : : : -----: : Pusat Cabang :

B. PENGURUS 1. NO . Komisaris / Direktur / Penanggung Jawab Perusahaan NAMA NO. KTP *) JABATAN DALAM PERUSAHAAN

2. NO . 1. 2. 2.

Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan NAMA NO. KTP *) JABATAN DALAM PERUSAHAAN

C. DATA KEUANGAN 1. NO . 1. 2. 3. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma) NAMA NO. KTP *) ALAMAT PRESENTASE

2. 1. 2.

Pajak Nomor Pokok Wajib Pajak Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor / Tanggal : :

3.

Laporan bulanan PPh/PPn tiga bulan terakhir Nomor / Tanggal : terlampir

1.

Tenaga Tehnis / Ahli yang diperlukan Pendidik an Peng alam an kerja Profe si/Ke ahlia n

NO .

NAMA

Tgl/bln/ thn lahir

Jabatan

Sertifikasi /Ijasah

1. 2. 3. Direktur/ Penganggung Jawab Perusahaan Ttd

Nama Jelas

1.

Data Pengalaman Perusahaan 7 ( tujuh) Tahun Terakhir

Bid/subi d pekerjaa n Ppemberi tugas/ pengguna jasa Lokas i Nama Alamat/ telp Kontrak N0: Tgl Tgl Selesai menurut Kontr ak

NO . 1 1. 2. 3.

NAMA pekerjaa n

Nilai

BA
Serah terima

10

1.

DataPekerjaan yang sedang dilaksanakan

Ppemberi tugas/ pengguna jasa Lokas i Nama Kontrak Progres terakhir Prest asi kerja %

NO . 1 1. 2. 3.

NAMA pekerjaa n

Bid/subi d pekerjaa n

Alamat/ telp

N0: Tgl

Nilai

Tgl

10

J. MODAL KERJA Surat dukungan keuangan dari bank : Nomor Tanggal Nama Bank : : : ----

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila kemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Karanganyar,

2010

Direktur