BAB I LAPORAN KASUS I.

1 Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Alamat Bangsa Agama MRS No. Rekam Medis : Tn. E : 19 tahun : Laki-laki : Petani : Belum menikah : Luar kota : Indonesia : Islam : 2 November 2008 : 17 72 91

I.2 Anamnesis (autoanamnesis tanggal 20 Desember 2008) Keluhan Utama : Benjolan di perut. Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh timbul benjolan di perut sebesar telor ayam, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+), tidak nafsu makan (+), lalu penderita berobat ke dokter umum Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit yang sama disangkal Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. I.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Nadi Tekanan Darah Pernafasan Suhu Kepala Leher Mata Pupil KGB Dada Paru-paru Jantung Abdomen Ekstremitas superior Ekstremitas inferior Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Cembung : tegang, teraba masaa pada epigastrium ukuran 15 x 15 cm, kenyal, terfiksir, nyeri tekan (+) : Timpani : Bising usus (+) normal : sakit sedang : Compos mentis : 80x/menit : 110/70 mmHg : 20x/menit : 36,5 C : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Konjungtiva palpebra pucat -/-, Sklera ikterik -/: Isokor, reflek cahaya +/+ : Lihat status lokalis : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Lihat status lokalis : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

I.4 Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin (5 Desember 2008) - Hb : 12,7 g/dl

- Hematokrit - Leukosit - LED - Trombosit - Hitung jenis Kimia Klinik - BSS - Ureum : 93 : 22

: 39 vol% : 6.800/mm3 : 53 mm/jam : 223.000/mm3 : 0/1/3/66/24/6

- Kreatinin: 1,2 - Protein : 7,5 - SGOT - SGPT Albumin Globulin : 36 : 45 : 4,2 : 3,3

- Natrium : 148 - Kalium : 38 I.5 Diagnosis Banding Abses pankreas Tumor pankreas I.6 Diagnosis Kerja Tumor intra abdomen et causa Pseudokista pankreas I.7 Penatalaksanaan 1. IVFD 2. Rencana laparotomi 3. Rencana 4. Rencana USG abdomen 5. Rencana biopsi

6. Kolostomy 7. Rencana kemoterapi dan radioterapi I.8 Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi Rektum Rektum panjangnya 13 cm dan dimulai di depan vertebra sakralis 3 sebagai lanjutan kolon sigmoideum. Rektum berjalan ke bawah dengan menembus diafragma pelvis dan melanjutkan diri sebagai kanalis analis. Bagian bawah rektum yang terletak tepat di atas diafragma pelvis melebar membentuk ampulla rekti. Peritoneum pada 1/3 atas meliputi permukaan anterior dan lateral, pada 1/3 tengah hanya meliputi permukaan anterior. Sedangkan 1/3 bagian bawah tidak diliputi oleh peritoneum.

Lapisan muskular rektum tersusun atas lapisan otot polos longitudinal (luar) dan sirkular (dalam). Mukosa rektum bersama lapisan otot sirkular membentuk 3 lipatan permanen yang dinamakan plica transversalis rekti. Plica ini adalah plica semisirkularis, dua terletak di dinding kiri dan satu terletak di dinding kanan rektum. Batas-batas : Posterior

Rektum berhubungan dengan sakrum, coccygis, m. piriformis, m. coccygeus dan m. levator ani, plexus sacralis dan trunkus simpatikus. Anterior Pada pria 2/3 atas rektum diliputi oleh peritoneum, dibatasi oleh kolon sigmoideum dan gelungan ileum yang terletek pada ekscavatio rektovesikalis. Sepertiga bawah rektum yang tidak diliputi oleh peritoneum, berhubungan dengan permukaan posterior kandung kemih, ujung vas deferens dan vesika seminalis pada setiap sisi dan prostat. Pada wanita, 2/3 atas rektum, yang diliputi oleh peritoneum, berhubungan dengan kolon sigmoideum dan gelungan ileum yang terdapat pada ekscavatio rektouterina (kantung Douglas). Sepertiga bawah rektum tidak diliputi peritoneum berhubungan dengan permukaan posterior vagina. Perdarahan pada rektum berasal dari a. rektalis superior, media, dan inferior. A. rektalis superior, yang merupakan lanjutan dari a. mesentrika inferior, merupakan arteri utama yang memperdarahi mukosa. Arteri ini masuk melalui pelvis melalui atap mesokolon sigmoideum dan bercabang menjadi ramus dekster dan sinister. Kedua cabang ini mula-mula terletak di belakang rektum kemudian menembus tunika muskularis dan memperdarahi mukosa. Arteri ini satu sama lain mengadakan anastomosis dengan a. rektalis media dan inferior. A. rektalis media merupakan cabang kecil dari a. iliaka interna. Pembuluh ini berjalan ke depan dan medial terhadap rektum, dan terutama memperdarahi tunika muskularis. A. rektalis inferior merupakan cabang a. pudenda interna dalam perineum. Vena rektalis sesuai dengan arterinya. V. rektalis superior mengalirkan darah ke v. mesentrika inferior kemudian mengalirkannya ke sirkulasi portal. V. rektalis media dan inferior mengalirkan darah masing-masing ke v. iliaka interna dan v. pudenda interna yang akan mengalirkan darah ke vena kava inferior. Pembuluh limfe rektum mengalirkan limfe ke kelompok kelenjar limfe yang terdapat dalam jaringan ikat perirektal tepat diluar lapisan otot. Kelenjar ini

dinamakan nodi lymphatisi pararektales. Pembuluh limfe dari nodi lymphatici pararektales superior dan media yang mengikuti perjalanan a. rektalis superior, mengalirkan cairan limfe ke nodi lymphatisi mesentrika inferior. Pembuluh limfe rektum bagian bawah mengikuti perjalana a. rektalis media menuju nodi lymphatisi iliaka interna. Persarafan rektum berasal dari pleksus hypogastikus inferior. Secara histologis rektum mempunyai banyak sel goblet dan sel enteroendokrin terdapat di dalam kelenjar. Sel-sel tersebut mengandung beberapa butir sekret yang akan dikeluarkan ke lumen. Lamina propia diantara kelenjar mengandung noduli limpatisi yang letaknya tersebar meluas ke dalam sub mukosa. Muskularis mukosa berkembang dengan baik tapi mungkin tidak teratur, atau terputus-putus karena ditempati oleh noduli limpatisi. Pada sekum dan kolon, lapisan muskularis longitudinalis tidak merupakan lapisan yang utuh tetapi membentuk tiga pita memanjang, sebagai taenia coli. Pada rektum lapisan longitudinalis ini kembali menjadi utuh. Tunika serosa, pada permukaan yang tidak melekat di dinding abdomen posterior, membentuk tonjolan-tonjolan kecil yang terdiri atas jaringan lemak yaitu appendiks epiploika. II.2 Fisiologi Rektum Fungsi utama rektum adalah menimbun bahan feses sampai dikeluarkan. Sebagian besar waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini karena terdapat sfingter fungsional yang lemah sekitar 20 cm dari anus antara perbatasan colon sigmoideum dan rektum. Disini juga terdapat sudut tajam yang menambah resistensi terhadap pengisian rektum. Bila pergerakan massa mendorong feses masuk ke dalam rektum, secara normal timbul keinginan untuk defekasi, termasuk refleks kontraksi rektum dan relaksasi sfingter anus. Pendorongan massa feses yang terus menerus menuju anus dapat dicegah oleh kontraksi tonik dari sfingter ani internus, otot polos sirkuler terletak tepat disebelah dalam anus dan sfingter ani eksternus, yang terdiri dari otot lurik volunter yang mengelilingi sfingter internus dan meluas ke sebelah distal.

Mukosa usus besar mempunyai banyak kriptus lieberkuhn, tetapi pada mukosa ini berbeda dengan usus halus, tidak mempunyai vili. Juga, sel-sel epitel hampir tidak mengandung enzim. Mukus dalam usus besar berfungsi melindungi usus terhadap bahan feses yang mengeras dan aktivitas bakteri, melekatkan bahan feses, dan melindungi usus dari zat asam karena mukus bersifat basa. II.3 Etiologi Keganasan pada Rektum Etiologi keganasan pada rektum hingga saat ini belum diketahui secara pasti. Namun terdapat beberapa faktor yang diperkirakan berperan secara bersamaan dalam menimbulkan keganasan tersebut, termasuk diataranya faktor lingkungan dan faktor genetik. Beberapa faktor lingkungan yang berperan dalam menimbulkan terjadinya keganasan pada rektum yaitu pola makan, riwayat konsumsi alkohol, merokok serta gangguan pada sekresi empedu. Pola makan yang berperan dalam menimbulkan terjadinya keganasan rektum yaitu pola makan dengan tinggi lemak, rendah serat, konsumsi daging dalam waktu lama serta penggunaan lemak tak jenuh dalam waktu lama. Hingga saat ini tidak diketahui dengan pasti apa penyebab kanker kolorektal. Tidak dapat diterangkan, mengapa pada seseorang terkena kanker ini sedangkan yang lain tidak. Namun yang pasti adalah bahwa penyakit kanker kolorektal bukanlah penyakit menular. Terdapat beberapa faktor resiko yang menyebabkan seseorang akan rentan terkena kanker kolorektal yaitu:

Usia, umumnya kanker kolorektal menyerang lebih sering pada usia tua. Lebih dari 90 persen penyakit ini menimpa penderita diatas usia 50 tahun. Walaupun pada usia yang lebih muda dari 50 tahunpun dapat saja terkena. Sekitar 3 % kanker ini menyerang penderita pada usia dibawah 40 tahun.

Polyp kolorektal, adalah pertumbuhan tumor pada dinding sebelah dalam usus besar dan rektum. Sering terjadi pada usia diatas 50 tahun. Kebanyakan polyp ini adalah tumor jinak, tetapi sebagian dapat berubah menjadi kanker.

Menemukan dan mengangkat polyp ini dapat menurunkan resiko terjadinya kanker kolorektal.

Riwayat kanker kolorektal pada keluarga, bila keluarga dekat yang terkena (orangtua, kakak, adik atau anak), maka resiko untuk terkena kanker ini menjadi lebih besar, terutama bila keluarga yang terkena tersebut terserang kanker ini pada usia muda.

Kelainan genetik, perubahan pada gen tertentu akan meningkatkan resiko terkena kanker kolorektal. Bentuk yang paling sering dari kelainan gen yang dapat menyebabkan kanker ini adalah hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC), yang disebabkan adanya perubahan pada gen HNPCC. Sekitar tiga dari empat penderita cacat gen HNPCC akan terkena kanker kolorektal, dimana usia yang tersering saat terdiagnosis adalah diatas usia 44 tahun.

Pernah menderita penyakit sejenis, dapat terserang kembali dengan penyakit yang sama untuk kedua kalinya. Demikian pula wanita yang memiliki riwayat kanker indung telur, kanker rahim, kanker payudara memiliki resiko yang tinggi untuk terkena kanker ini.

Radang usus besar, berupa colitis ulceratif atau penyakit Crohn yang menyebabkan inflamasi atau peradangan pada usus untuk jangka waktu lama, akan meningkatkan resiko terserang kanker kolorektal.

Diet, makanan tinggi lemak (khususnya lemak hewan) dan rendah kalsium, folat dan rendah serat, jarang makan sayuran dan buah-buahan, sering minum alkohol, akan meningkatkan resiko terkena kanker kolorektal.

Merokok, dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker ini. Hampir 75% keganasan pada kolorektal terjadi secara sporadik, atau

terjadi pada orang-orang tanpa faktor resiko yang jelas sedangkan 25% lainnya terjadi pada kelompok individu dengan faktor resiko yang jelas. Kebanyakan (15-20%) kasus terjadi pada individu dengan riwayat penyakit yang sama dalam keluarga berupa karsinoma kolorektal ataupun bentul polip. Sisanya 4-7% dengan riwayat hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC), 1% pada riwayat

familial adenomatous polyposis (FAP) serta 1% pada individu dengan riwayat inflammatory bowel disease (IBD). II.4 Patofisiologi Keganasan pada Rektum Hampir semua karsinoma rektum memiliki gambaran makroskopis yaitu membentuk konfigurasi melingkar seperti cincin (anular konfiguration) menghasilkan sesuatu yang dinamakan kontriksi napkin ring pada usus, dan memberikan gejala awal dari kontriksi. Diperkirakan butuh waktu satu sampai dua tahun untuk suatu lesi kiri melingkari lumen usus secara total, sehingga kadang-kadang lesi yang menyerupai plak dianggap tidak mengenai seluruh lingkaran usus. Sering setengah lingkaran dari cincin itu atau bagian tengah dari plak mengalami ulserasi, lalu tumor menembus dinding usus, yang tampak nodul kecil berwarna putih pada lapisan serosa dan subserosa. Pada perjalanan penyakit yang lebih lanjut, lesi itu dapat menyebar ke jaringan lemak di sekitar rektum dan membentuk anak sebar di kelenjar getah bening regional dan visera, terutama di hati. Kadang-kadang penetrasi tumor ke dinding usus mengakibatkan terbentuknya abses di sekitar rektum atau bahkan dapat menimbulkan peritonitis. Umumnya tumor kolorektal adalah adenokarsinoma yang berkembang dari polyp adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih terjadi di rektum dan kolon sigmoid. Pertumbuhan tumor secara tipikal tidak terdeteksi, menimbulkan beberapa gejala. Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar kedalam lapisan lebih dalam dari jaringan usus dan oragan-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar dengan perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submukosa, dan dinding luar usus. Struktur yang berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halus, pankreas, limpa, saluran genitourinary, dan dinding abdominal juga dapat dikenai oleh perluasan. Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering berasal dari penyebaran tumor. Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah dikenai namun kelenjar regional masih normal (Way, 1994). Sel-sel kaner dari tumor primer dapat juga menyebar

10

melalui sistem limpatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal. Penyemaian dari tumor ke area lain dari rongga peritoneal dapat terjadi bila tumor meluas melalui serosa atau selama pemotongan pembedahan. Awalnya sebagai nodul, kanker usus sering tanpa gejala hingga tahap lanjut. Karena pola pertumbuhan lamban, 5 sampai 15 tahun sebelum muncul gejala (Way, 1994). Manifestasi tergantung pada lokasi, tipe dan perluasan, dan komplikasi. Perdarahan sering sebagai manifestasi yang membawa klien datang berobat. Gejala awal yang lain sering terjadi perubahan kebiasaan buang air besar, diarrhea atau konstipasi. Karekteristik lanjut adalah nyeri, anorexia, dan kehilangan berat badan. Mungkin dapat teraba massa di abdomen atau rektum. Biasanya klien tampak anemis akibat dari perdarahan. Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum: 1. Tipe polipoid atau vegetatif timbul menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon ascenden. 2. Tipe skirus (keras) mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di kolon desenden, sigmoideum, dan rektum. 3. Bentuk ulseratif terjadi karena nekrosis dibagian sentral terdapat di rektum. Pada tahap lanjut sebaian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak meligna. Tumor dapat berupa massa polipoid besar, yang tumbuh ke dalam lumen dan dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai cincin anular. Tumor dapat menyebar secara: 1. secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih; 2. melalui pambuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon; 3. melalui aliran darah. II.5 Klasifikasi Karsinoma Rektum

11

Derajat Klasifikasi Dukes

Dukes A B C C1 C2 D

keganasan

adenokarsinoma

rektum

berdasarkan

gambaran histologis dibagi menurut klasifikasi Dukes.

Dalamnya infiltrasi Terbatas dinding usus Menembus lapisan muskularis mukosa Metastasis kelenjar limfe Beberapa kelenjar limfe dekat tumor Dalam kelenjar limfe jauh Metastasis jauh Prognosis hidup setelah 5 tahun 97% 80% 65% 35% <5%

II.6

Metastasis Karsinoma Rektum Karsinoma rektum mulai berkembang pada mukosa dan tumbuh sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral atau aboral. Di daerah rektum penyebaran ke arah anal jarang melebihi dua sentimeter. Penyebaran per kontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya misalnya ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat. Penyebaran limfogen terjadi ke kelenjar parailiaka, mesenterium, dan paraaorta. Penyebaran hematogen terutama ke hati dan paru. Penyebaran peritoneal penyebabkan peritonitis karsinomatossa dengan atau tanpa asites.

II.7

Gambaran Klinis Karsinoma Rektum Gejala klinis karsinoma kolon kiri berbeda dengan kolon kanan. Karsinoma kolon kiri termasuk rektum sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi. Gejala dan tanda dini karsinoma kolorektal tidak ada. Umumnya timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, stenosis, perdarahan, atau akibat penyebaran. Karsinoma kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan pola defekasi dan tenesmi. Makin kedistal letak tumor feses semakin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmi merupakan gejala yang biasa didapat pada karsinoma rektum. Perdarahan akut jarang ditemui, nyeri daerah panggul merupakan tanda penyakit lanjut. Nyeri pada

12

karsinoma kolon kiri dan rektum lebih nyata daripada kolon kanan. Bila pada obstruksi, penderita flatus terasa lega di perut. Gambaran klinis karsinoma kolorektal lanjut Kolon kanan
Aspek klinis Nyeri Defekasi Obstruksi Darah pada defekasi Feses Dispepsi Memburuknya keadaan umum Anemia Kolitis Karena penyusupan Diare atau diare berkala Jarang Samar Normal (atau diare) Sering Hampir selalu Hampir selalu

Kolon kiri
Obstruksi Karena obstruksi Konstipasi progresif Hampir selalu Samar atau makroskopik Normal Jarang Lambat lambat

Rektum
Proktitis Tenesmi Tenesmi terus-menerus Tidak jarang Makroskopik Perubahan bentuk Jarang Lambat Lambat

II.8

Diagnosis Karsinoma Rektum Diagnosis karsinoma kolorektal dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur, rektosigmoidoskopi, foto kolon dengan kontras ganda dan kolonoskopi. Kepastian diagnosis berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan tekanan ureter kiri, atau infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk metastasis. Deteksi dini berupa skrining untuk mengetahui kanker kolorektal sebelum timbul gejala dapat membantu dokter menemukan polyp dan kanker pada stadium dini. Bila polyp ditemukan dan segera diangkat, maka akan dapat mencegah terjadinya kanker kolorektal. Begitu juga pengobatan pada kanker kolorektal akan lebih efektif bila dilakukan pada stadium dini. Untuk menemukan polyp atau kanker kolorektal dianjurkan melakukan deteksi dini atau skrining pada orang diatas usia 50 tahun, atau dibawah usia 50 tahun namun memiliki faktor resiko yang tinggi untuk terkena kanker kolorektal seperti yang sudah disebutkan diatas. Tes skrining yang diperlukan adalah

13

Fecal occult blood test (FOBT), kanker maupun polyp dapat menyebabkan pendarahan dan FOBT dapat mendeteksi adanya darah pada tinja. FOBT ini adalah tes untuk memeriksa tinja.Bila tes ini mendeteksi adanya darah, harus dicari darimana sumber darah tersebut, apakah dari rektum, kolon atau bagian usus lainnya dengan pemeriksaan yang lain. Penyakit wasir juga dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja.

Sigmoidoscopy, adalah suatu pemeriksaan dengan suatu alat berupa kabel seperti kabel kopling yang diujungnya ada alat petunjuk yang ada cahaya dan bisa diteropong. Alatnya disebut sigmoidoscope, sedangkan pemeriksaannya disebut sigmoidoscopy. Alat ini dimasukkan melalui lubang dubur kedalam rektum sampai kolon sigmoid, sehingga dinding dalam rektum dan kolon sigmoid dapat dilihat.Bila ditemukan adanya polyp, dapat sekalian diangkat. Bila ada masa tumor yang dicurigai kanker, dilakukan biopsi, kemudian diperiksakan ke bagian patologi anatomi untuk menentukan ganas tidaknya dan jenis keganasannya.

14

Colonoscopy, sama seperti sigmoidoscopy, namun menggunakan kabel yang lebih panjang, sehingga seluruh rektum dan usus besar dapat diteropong dan diperiksa. Alat yang digunakan adalah colonoscope.

Double-contrast barium enema, adalah pemeriksaan radiologi dengan sinar rontgen (sinar X ) pada kolon dan rektum. Penderita diberikan enema dengan larutan barium dan udara yang dipompakan ke dalam rektum. Kemudian difoto. Seluruh lapisan dinding dalam kolon dapat dilihat apakah normal atau ada kelainan.

15

Colok dubur, adalah pemeriksaan yang sangat sederhana dan dapat dilakukan oleh semua dokter, yaitu dengan memasukkan jari yang sudah dilapisi sarung tangan dan zat lubrikasi kedalam dubur kemudian memeriksa bagian dalam rektum. Merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan. Bila ada tumor di rektum akan teraba dan diketahui dengan pemeriksaan ini.

Ringkasan diagnosis karsinoma kolorektal Kolon kanan anemia dan kelemahan darah samar di feses dispepsia perasaan kurang enak di perut kanan bawah massa perut kanan bawah foto rontgen perut khas temuan kolonoskopi

kolon kiri perubahan pola defekasi darah difeses gejala dan tanda obstruksi foto rontgen khas penemuan kolonoskopi

rektum perdarahan rektum darah di feses perubahan pola defekasi pasca defekasi perasaan tidak puas atau rasa penuh penemuan tumor pada colok dubur penemuan tumor pada rektosigmoideskopi

16

Diagnosis pasti karsinoma kolorektal Cara pemeriksaan

Colok dubur Rektosigmoidoskopi Foto kolon dengan barium/kontras ganda Kolonoskopi

Persentase
40% 75% 90% 100% (hampir)

Diagnosis banding Kolon kanan

Abses appendik Massa appendiks Amuboma Enteritis regionalis

Kolon tengah
Tukak peptik Karsinoma lambung Abses hati Karsinoma hati Kolesistitis Kelainan pankreas Kelainan saluran empedu

Kolon kiri
Kolitis ulserosa Polip Divertikulitis Endometriosis

Rektum
Polip Proktitis Fisura anus hemoroid Karsinoma anus

II.9

Penatalaksanaan Karsinoma Rektum Pemotongan bedah pada tumor, kolon yang berdekatan, dan kelenjar getah bening yang berdekatan adalah penanganan pilihan untuk kanker kolorektal. Penanganan pembedahan bervariasi dari pengrusakan tumor oleh laser photokoagulasi selama endoskopi sampai pemotongan abdominoperineal (APR = abdominoperineal resection) dengan colostomy permanen. Bila memungkinkan, spingkter anal dipertahankan dan hidari kolostomy (Way, 1994). Laser photokoagulasi digunakan sangat kecil, usus diberi sorotan sinar untuk pemanasan langsung jaringan didalamnya. Panas oleh laser umumnya dapat digunakan untuk merusak tumor kecil. Juga digunakan untuk bedah palliatif atau tumor lanjut untuk mengangkat sumbatan. Laser photokoagulasi dapat dibentuk berupa endoskopik dan digunakan untuk klien yang tidak mampu / tidak toleransi untuk dilakukan bedah mayor. Penanganan bedah lain untuk yang kecil, lokalisasi tumor termasuk pemotongan lokal dan fulguration. Prosedur ini juga dapat dilakukan selama

17

endoskopi, dengan mengeluarkan jarum untuk bedah abdomen. Eksisi local dapat digunakan untuk mengangkat pengerasan di rectum berisi tumor kecil, yang differensiasi baik, lesi polipoid yang mobile / bergerak bebas. Fulguration atau elektrokoagulasi digunakan untuk mengurangi ukuran tumor yang besar bagi klien yang risiko pembedahan jelek. Prosedur ini umumnya dilakukan anesthesia umum dan dapat dilakukan bertahap (Way, 1994). Banyak klien dengan kanker kolorektal dilakukan pemotongan bedah dari kolon dengan anastomosis dari sisa usus sebagai prosedur pengobatan. Penyebaran ke kelenjar getah bening regional dibedakan untuk dipotong bila berisi lesi metastasis (Way, 1994). Sering tumor di bagian asending, transverse, desending, dan colong sigmoid dapat dipotong. Tumor pada rektum biasanya ditangani dengan pemotongan abdominoperineal dimana kolon sigmoid, rektum, dan anus diangkat melalui insisi abdominal dan insisi perineal. Kolostomy sigmoid permanen dilakukan untuk memfasilitasi pengeluaran feses. Perawatan klien dengan bedah usus lihat di perawtan pre dan post operatif bedah usus. Pemotongan bedah usus dapat dikombinasi dengan kolostomy untuk pengeluaran isi usus / feses. Kolostomy adalah membuat ostomi di kolon. Dibentuk bila usus tersumbat oleh tumor, sebagai pemeriksaan sementara untuk mendukung penyembuhan dari anastomoses, atau sebagai pengeluaran feces permanen bila kolon bagian distal dan rektum diangkat / dibuang. Kolostomy diberi nama berdasarkan : asending kolostomi, trasverse kolostomi, desending kolostomi, dan sigmoid kolostomi. Kolostomi sigmoid sering permanen, sebagian dilakukan untuk kanker rektum. Biasanya dilakukan selama reseksi / pemotongan abdominoperineal. Prosedur ini meliputi pengangkatan kolon sigmoid, rektum, dan anus melalui insisi perineal dan abdominal. Saluran anal ditutup, dan stoma dibentuk dari kolon sigmoid proximal. Stoma berlokasi di bagian bawah kuandran kiri abdomen. Bila colostomi double barrel, dibentuk dua stoma yang berpisah. Colon bagian distal tidak diangkat, tetapi dibuat saluran bebas / bypass. Stoma

18

proximal yang fungsional, mengalirkan feces ke dinding abdomen. Stoma distal berlokasi dekat dengan stoma ptoximal, atau di akhir dari bagian tengah insisi. Disebut juga mukus fistula, stoma distal mengeluarkan mukus dari colon distal. Dapat dibalut dengan balutan kasa 4 X 4 inci. Colostomi double barrel dapat diindikasikan untuk kasus trauma, tumor, atau peradangan, dan dapat sementara atau permanen. Dalam prosedur emergensi digunakan untuk mengatasi sumbatan usus atau perforasi yang disebut colostomi transverse loop. Selama prosedur, loop dari colon transverse dibawa keluar dari dinding abdominal dan didigantungkam diatas tangkai atau jembatan plastik, yang mencegah loop terlepas dari belakang ke dalam rongga abdomen. Stoma loop dapat dibuka pada saat bedah atau beberapa hari kemudian cukup di tempat tidur klien. Jembatan dapat di buka dalam 1 2 minggu. Kolostomi loop transverse biasanya sementara / tidak permanen. Pada prosedur Hartmann, prosedur colostomi sementara, bagian distal dari colon ditempatkan di kiri dan diawasi untuk ditutup kembali. Kolostomi sementara dapat dibentuk bila usus istirahat atau dibutuhkan penyembuhan, seperti pemotongan tumor atau peradangan pada usus. Juga dibentuk akibat injuri traumatik pada colon, seperti luka tembak. Bedah penyambungan kembali atau anastomosa dari bagian kolon tidak dilakukan segera karena kolonisasi bakteri berat dari luka kolon tidak dikiuti penyembuhan sempurna dari anastomosa. Berkisar 3 6 bulan diikuti kolostomi sementara, kolostomi ditutup dan dibentuk anastomosa colon.

19

Terapi radiasi sering digunakan sebagai tambahan dari pengangkatan bedah dari tumor usus. Bagi kanker rektal yang kecil, intrakavitari, eksternal, atau implantasi radiasi dapat dengan atau tanpa eksisi bedah dari tumor. Radiasi preoperative diberikan bagi klien dengan tumor besar sampai lengkap pengangkatan. Bila terapi radiasi megavoltase digunakan, kemungkinan dalam kombinasi dengan kemoterapi, karsinoma rektal berkurang ukurannya, sel-sel jaringan limpatik regional dibunuh, dan kekambuhan lamban atau tidak kambuh sama sekali (Berkow & Fletcher, 1992; way, 1994). Terapi radiasi megavoltase juga dapat digunakan postoperatif untuk mengurangi risiko kekambuhan dan untuk mengurangi nyeri. Lesi yang terfiksir luas tidak diangkat dapat ditangani dengan mengurangi pemisah / hambatan dan memperlambat berkembangnya kanker. Agen-agen kemoterapi, seperti levamisole oral dan intravenous fluorouracil (5-FU), juga digunakan postoperatif sebagai terapi ajuvan untuk kanker kolorektal. Bila dikombinasi dengan terapi radiasi, kontrol pemberian kemoterapi lokal dan survive bagi klien dengan stadium II dan III dengan tumor rektum. Keunggulan bagi kanker kolon adalah bersih, tetapi kemoterapi dapat

20

digunakan untuk menolong mengurangi penyebaran ke hepar dan mencegah kekambuhan. Leucovorin dapat juga diberikan dengan 5-FU untuk meningkatkan efek antitumor. II.10 Prognosis Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup 5 tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metasatasis jauh 1%. Bila disertai differensiasi sel tumor buruk maka prognosisnya buruk juga.

BAB III ANALISIS KASUS Seorang perempuan berumur 69 tahun, status menikah, agama Islam, beralamat di Jalan Ahmad Yani No. 403 Rt. 4 Curup Timur, datang berobat ke RSMH Dari hasil anamnesis, penderita mengeluh berat badan semakin menurun, sementara nafsu makan tidak mengalami penurunan. Salah satu tanda keganasan adalah berat badan yang semakin menurun. Penderita juga mengeluh buang air besar mencret dengan bercampur lendir dan darah. Pada karsinoma kiri dan rektum akan menyebabkan perubahan pola defekasi dan tenesmi. Makin ke distal letak tumor feses Palembang dengan keluhan utama buang air besar berdarah dan berlendir.

21

semakin menipis, atai seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Pada pemeriksaan fisik abdomen, inspeksi didapatkan abdomen datar. Dari palpasi didapatkan abdomen lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa. Pada perkusi abdomen timpani, dan pada auskultasi bising usus normal. Dari pemeriksaan ini didapatkan bahwa tidak terdapat kelainan pada abdomen. Pada KGB inguinal sinistra teraba massa, berarti kemungkinan terdapat metastasis ke kelenjar limfe yang bersal dari keganasan pada rektum. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan TSA kurang baik, teraba massa anular, konsistensi keras, terfiksir, berdungkul-dungkul, terdapat darah dan lendir pada handscoen. Konsistensi yang keras serta terfiksir menunjukkan adanya tanda-tanda keganasan pada tumor. Adanya darah pada handscoen setelah colok dubur dubur menunjukkan sifat dari karsinoma rekti yang berbenjol-benjol mudah berdarah. Pada pemeriksaan darah rutin, nilai hemoglobin dan nilai hematokrit yang berada di bawah nilai normal, menunjukkan bahwa telah terjadi anemia yang dapat disebabkan oleh perdarahan ketika buang air besar. Melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pembanding berupa hemoroid interna dapat disingkirkan. Pemeriksaan ini memperkuat diagnosis awal berupa tumor rektum suspek keganasan. Untuk memastikan diagnosis ini masih dibutuhkan pemeriksaan penunjang lainnya seperti biopsi dan kolonoskopi dan untuk staging kegansan, dibutuhkan pemeriksaan USG abdomen. Prognosis pasien ini quo ad vitam dan quo ad functionam adalah dubia ad malam.

22

DAFTAR PUSTAKA

Leeson C.R. Saluran Cerna. Buku Ajar Histologi. Jakarta: EGC, 1996. Robins S.L, Kumar V. Traktus Gastrointestinalis. Buku Ajar Patologi. Jakarta: EGC, 2006. Snell R.S. Rongga Pelvis. Anatomi Klinik Bagian ke Dua.Jakarta: EGC, 1998.

23

Sjamsuhidajat R., de Jong W. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 2005

24