LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP.

D DENGAN TUMOR OTAK (SOP) DI RUANG GALILEA 2 RS BETHESDA YOGYAKARTA 08 JULI 2012

Disusun oleh: Nama Nim : PENTANA AKHIR P. : 1002081

PRODI S1KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YOGYAKARTA T.A 2011/2012

PERNYATAAN PERSETUJUAN Laporan Asuhan Keperawatan ini sudah diteliti dan disetujui oleh Pembimbing Laboratorium Klinik STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta Yogyakarta, Juli 2012

Pembimbing Klinik I,

Pembimbing Klinik II

(Yohana Martini, S.Kep., Ns)

(Tri Mulat, AMK)

Pembimbing Akademik

(Hadi Wahyono, SKM)

BAB I LANDASAN TEORI A. MEDIS 1. PENGERTIAN a.Tumor cerebri / tumor otak adalah lesi intracranial setempat yang menempati ruang didalam tulang tengkorak (Baughman, Piaree, 2000). b.Tumor cerebri adalah lesi desak ruang jinak maupun ganas, yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak (Price, Slyvia, 2000). c.Tumor otak adalah sebuah lesi terletak pada intrakranial yang menempati ruang di dalam tengkorak (Brunner & Suddarth, 2002). d.Tumor otak adalah neoplasma yang berasal dari sel saraf, neuro epithelium, sel glia, saraf kranial, pembuluh darah, kelenjar pineal, hipofisis (Donna L. Wong, 2002). 2. ANATOMI FISIOLOGI a) Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat computer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak didalam rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak tertutup oleh kranium, tulang-tulang penyusun kranium yang disebut tengkorak yang berfungsi melindungi organ-organ vital. b) Bagian-bagian otak 1. Cerebrum Adalah bagian otak yang paling besar, kira-kira 80% dari berat otak. Cerebrum mempunyai dua hemisfer yang dihubungkan oleh korpus kallosum. Setiap hemisfer terbagi atas empat lobus yaitu lobus frontal, lobus parietal, lobus temporal, dan oksipital. Lobus frontal berfungsi sebagai aktivitas motorik, fungsi intelektual, emosi dan fungsi fisik. Pada bagian kiri area broca yang berfungsi sebagai pusat motorik bahasa. Lobus parietal terdapat sensori primer dari korteks, berfungsi sebagai proses input sensori, sensasi posisi, sensasi raba, tekan dan perubahan suhu ringan. Lobus temporal mengandung area auditoris, tempat tujuan sensasi yang datang dari telinga.

Berfungsi sebagai input perasa pendengaran, pengecap, penciuman dan proses memori. Lobus oksipital mengandung area visual otak, berfungsi sebagai penerima informasi dan menafsirkan warna, reflek visual. 2. Batang otak Batang otak terdiri atas otak tengah (mesencephalon), pons, medulla oblongata. Batang otak berfungsi sebagai pengaturan refleks untuk fungsi vital tubuh. 3. Cerebellum Cerebellum besarnya kira-kira seperempat dari cerebrum. Antara cerebellum dan cerebrum dibatasi oleh tentorium serebri. Fungsi utama cerebellum adalah koordinasi aktifitas muscular, control tonus otot, mempertahankan postur dan keseimbangan. 3. ETIOLOGI Etiologi pasti terjadinya tumor otak belum diketahui, namun menurut beberapa ahli dapat terjadi akibat proses primer dan sekunder. Primer 1. Gangguan pada otak 2. Gangguan imunologi tubuh 3. Gangguan fungsi hipofisis 4. Virus 5. Toksin Sekunder: Metastase tumor lain, biasanya tumor paru dan payudara 4. KLASIFIKASI Tumor otak ada bermacam-macam menurut Price, Sylvia Ardeson,2000, yaitu: a. Glioma adalah tumor jaringan glia (jaringan penunjang dalam system saraf pusat (misalnya euroligis), bertanggung jawab atas kira-kira 40 sampai 50 % tumor otak. b. Tumor meningen (meningioma) merupakan tumor asal meningen, sel-sel mesofel dan selsel jaringan penyambung araknoid dan dura dari paling penting. c. Tumor hipofisis berasal dari sel-sel kromofob, eosinofil atau basofil dari hipofisis anterior d. Tumor saraf pendengaran (neurilemoma) merupakan 3 sampai 10 % tumor intrakranial. Tumor ini berasal dari sel schawan selubung saraf.

e. Tumor metastatis adalah lesi-lesi metastasis merupakan kira-kira 5-10 % dari seluruh tumor otak dan dapat berasal dari sembarang tempat primer. f. Tumor pembuluh darah antara lain : 1) Angioma adalah pembesaran massa pada pembuluh darah abnormal yang didapat didalam atau diluar daerah otak. Tumor ini diderita sejak lahir yang lambat laun membesar. 2) Hemangiomablastoma adalah neoplasma yang terdiri dari unsur-unsur vaskuler embriologis yang paling sering dijumpai dalam serebelum 3) Sindrom non hippel-lindan adalah gabungan antara hemagioblastoma serebelum, angiosmatosis retina dan kista ginjal serta pancreas. Tumor congenital (gangguan perkembangan). Tumor kongenital yang jarang antara lain kondoma, terdiri atas sel-sel yang berasal dari sisa-sisa horokoida embrional dan dijumpai pada dasar tengkorak. 5. PATOFISIOLOGI Menurut Brunner dan Suddarth 1987, gangguan neurologi pada tumor otak disebabkan oleh 2 faktor yaitu gangguan fokal disebabkan oleh tumor dan kenaikan TIK. a. Gagguan fokal, terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi atau invasi langsung pada parekim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling besar terjadi pada tumor yang tumbuh paling cepat (misalnya glioblastama multiforme). Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan perubahan serebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompresi, invasi dan perubahan suplai darah kejaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal. b. Peningkatan TIK dapat diakibatkan oleh bebrapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena ia

mengambil tempat dalam ruang yang relatif tetap dari ruangan tengkorak yang kaku. Tumor ganas menyebabkan oedema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanismenya belum seluruhnya dipahami, tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyeparan cairan tumor. Beberapa tumor dapat menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan oedema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah-otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial dan kenaikan TIK. Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel lateral ke ruangan sub araknoid menimbulkan hidrosepalus. Peningkatan TIK akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu penyebab yang akan telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak berguna apabila TIK timbul cepat. Mekanisme kompensasi antara lain : bekerja menurunkan volume darah intrakranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intra sel dan mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi ulkus / serebellum. Herniasi ulkus menekan mensesefalon menyebabkan hilangnya kesadaran saraf otak ketiga. Pada herniasi cerebellum tergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi medulla oblongata dari henti pernafasan terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologis lain terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologis lain terjadi akibat peningkatan TIK yang cepat adalah bradikardia progesif, hipertensi sitemik, (pelebaran tekanan nadi) dan gangguan pernafasan. 6. TANDA DAN GEJALA Menurut Price, Sylvia Ardeson,2000 : a. Sakit kepala Sakit kepala merupakan gejala umum yang paling sering dijumpai pada penderita tumor otak. Rasa sakit dapat digambarkan bersifat dalam dan terus menerus, tumpul dan kadang-kadang hebat sekali. Nyeri ini paling hebat pada pagi hari dan lebih menjadi lebih hebat oleh aktivitas yang biasanya meningkatkan TIK seperti membungkuk, batuk, mengejan pada waktu BAB. Nyeri sedikit berkurang jika diberi aspirin dan kompres dingin pada tempat yang sakit.

b. Nausea dan muntah Terjadi sebagai akibat rangsangan pusat muntah pada medulla oblongata. Muntah paling sering terjadi pada anak-anak berhubungan dengan peningkatan TIK diserta pergeseran batang otak. Muntah dapat terjadoi tanpa didahului nausea dan dapat proyektif. c. Papiledema Disebabkan oleh statis vena yang menimbulkan pembengkakan papilla nervioptist. Bila terlihat pada pemeriksaan funduskopi akan mengingatkan pada kenaikan TIK. Seringkali sulit untuk menggunakan tanda ini sebagai diagnosis tumor otak oleh karena pada beberapa individu fundus tidak memperlihatkan edema meskipun TIK tidak amat tinggi. Dalam hubungannya dengan papiledema mungkin terjadi beberapa gangguan penglihatan. Ini termasuk pembesaran bintik buta dan amaurusis fugun (perasaan berkurangnya penglihatan). d. Gejala fokal Tanda-tanda dan gejala-gejala tumor otak antara lainnya juga terjadi, tetapi ini lebih cenderung mempunyai nilai melokalisasi : 1) Tumor korteks motorik, memanifestasikan diri dengan menyebabkan gerakan seperti kejang yang terletak pada satu sisi tubuh yang disebut Kejang Jacksonian. 2) Tumor lobus oksipital menimbulkan gejala visual, hemiaropsia humunimus kontralateral (hilangnya penglihatan pada setengah lapang pandang, pada sisi yang berlawanan dari tumor) dan halusinasi penglihatan. 3) Tumor serebelum, menyebabkan pusing, ataksia (kehilangan keseimbangan) atau gaya berjalan yang sempoyongan dengan kecenderungan jatuh ke sisi yang lesi, otot-otot tidak terkoordinasi dan nistagmus (gerakan mata berirama tidak disengaja) biasanya menunjukkan gerakan horizontal. 4) Tumor lobus frontal sering menyebabkan gangguan kepribadian perubahan status emosional dan tingkah laku, dan disintegrasi perilaku mental. Pasien sering menjadi ekstrem yang tidak teratur dan kurang merawat diri dan menggunakan bahasa cabul. 5) Tumor sudut serebroponsin biasanya diawali pada sarung saraf akustik dan member rangkaian gejala yang timbul dengan semua karakteriatik gejala pada tumor otak :

a) Pertama, tinnitus dan kelihatan vertigo, diikuti terjadinya tuli (saraf cranial8) b) Berikutnya kesemutan dan rasa gatal pada wajah dan lidah (saraf cranial-5) c) Selanjutnya, terjadi kelemahan atau paralisis (saraf cranial-7) d) Akhirnya, karena pembesaran tumor menekan serebelum, mungkin ada abnormalitas pada fungsi motorik. e. Tumor ventrikel dan hipotalamus mengakibatkan somnolensia, diabetes insipidus, obesitas, dan gangguan pengaturan suhu. Tumor intrakranial dapat menghasilkan gangguan kepribadian, konfusi, gangguan fungsi bicara dan gangguan gaya berjalan. 7. KOMPLIKASI Menurut Brunner dan Suddarth 1987, komplikasi yang dapat terjadi adalah : a. Peningkatan TIK dari tumor dalam ruang kranium yang terbatas. Biasanya menimbulkan gejala-gejala neurologis seperti perdarahan dan infeksi. Penggunaan steroid oral akan menurunkan oedema serebral dan mungkin dapat mengontrol gejala tersebut. b. Adanya lesi yang mengganggu fungsi normal yang dikontrol oleh bagian otak tersebut c. Pengobatan kemoterapi mungkin memberikan kontribusi pada oedema serebral sementara yang mungkin memerlukan peningkatan pemberian steroid atau obat anti konvulsan. Gejala yang dialami pasien secara langsung diakibatkan dengan lokasi tumor otak. 8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. CT Scan, memberikan informasi spesifik yang menyangkut jumlah ukuran dan kepadatan jejas tumor dan meluasnya tumor serebral sekunder, selain itu alat ini juga member informasi tentang system ventrikuler. b. MRI, digunakan untuk menghasilkan deteksi jejas yang kecil, membantu dalam mendeteksi tumor didalam batang otak dan daerah hipofisis.

c. Biopsi stereotaktik bantuan computer (3 dimensi) dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan dasadasarpengobatan dan informasi prognosis. d. Angiografi serebral, memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral. e. EEG, dapat mendekati gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang. f. Penelitian sitologis pada CSF, untuk mendekati sel-sel ganas, karena tumor-tumor pada system saraf pusat mampu menggusur sel-sel ke dalam cairan serebrospinal. g. Ventriculogram / Arteriografi, apabila diagnose yang diduga sedemikian rumitnya sehingga pungsi spinal atau pungsi lumbal tidak bias dilakukan karena kontra indikasi peningkatan TIK. 9. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Brunner dan Suddarth 1987 : a. Pembedahan Merupakan pilihan pertama bagi pasien dengan tumor otak. Tujuan diagnosis definitive dan memperkecil tumor tersebut. Pengangkatan dari semua tumor menimbulkan defisit neurologis yang berat. b. Terapi radiasi 1) Radioterapi, untuk mengatasi daerak eksisi dimana lesi metastatic tumor telah diangkat. 2) Kemoterapi, untuk mengatasi kalignasi tumor otak. Obat-obatan yang digunakan : Nitroseurea, BCNU dan CCNU karena obat ini mampu melewati sawar darah / otak. Selama pemberian obat-obatan ini pasien harus menghindari makanan yang tinggi tiramin (misalnya anggur, yogurt, keju, hati ayam, pisang) dan alcohol, karena pokorbazine menghambat dan melemahkan aktivitas inhibitor monoamine oksidase (MAO). Prokabazine dikaitkan dengan mual dan muntah yang mungkin hilang atau berkurang saat pertama kali atau saat pengobatan sedang dilakukan. c. Imunoterapi

1) 2)

Dengan menggunakan antibody monoclonal yang diciptakan secara khusus Interleukin-2 digunakan untuk mengganti lesi-lesi metastatic dari kanker

untuk menyerang dan menghancurkan sel tumor otal. primer ginjal dan melanoma, akan tetapi kemanjurannya masih perlu dibuktikan. d. Pengobatan penyelidikan 1) BCNU digabungkan dalam bentuk tablet tipis yang mematikan secra biologis untuk ditempatkan pada daerah tumor selama pembedahan kraniotomi. 2) Penempatan kateter arteri dekat dengan tumor. Beri infus manitol untuk perusakan dari barier darah atau otak. 3) Transplantasi sumsum tulang juga sedang digunakan dalan uji klinis untuk penatalaksanaan astrosiloma. B. KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Aktivitas / Istirahat Gejala : Inkoordinasi, hilang keseimbangan (berdiri dengan dasar kaki lebar, jatuh, kesandung, membentuk obyek), kelemahan, kekakuan. Tanda : Kontrol motorik halus buruk, hiporefleksia atau hiperfleksia, tanda babinski positif, paralisis 2. Sirkulasi Gejala : Peningkatan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi) 3. Integritas Ego Gejala : Perubahan perilaku, perilaku aneh (bengong, gerakan otomatis). Tanda : Peka rangsang, cemas, mudah tersinggung, penurunan nafsu makan, gagal tumbuh, keletihan, letargi, koma 4. Eliminasi Gejala : Inkontinensia kandung kemih atau mengalami gangguan fungsi. 5. Makanan / Cairan Gejala : Dengan atau tanpa mual atau makan, mengalami perubahan / penurunan nafsu makan, muntah secara progresif, lebih parah dipagi hari muntah (mungkin proyektif), muntah hilang dengan bergerak dan mengubah posisi.

6. Neurosensori Gejala : Defek visual (nistagmus, diplopia, strabismus, episode graying out, pada penglihatan, defek lapang pandang). Tanda : menengadahkan kepala, pembesaran cranial papiledema. 7. Nyeri / Kenyamanan Gejala : Sakit kepala kambuhan dan progresif, pada area frontal atau oksipital, biasanya tumpul dan berdenyut memburuk saat bangun berkurang disiang hari, makin berat saat menunduhkan kepala / mengejan (defekasi, batuk, bersin) Tanda : Menangis, memutar kepala 8. Pernapasan Tanda : Perubahan pola napas, penurunan pernapasan 9. Keamanan Gejala : Edema karena kejang Tanda : Gangguan penglihatan, kejang, hipotermi, hipertermi 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre Op 1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK. 2. Resiko cedera berhubungan dengan perubahan fungsi neurologis. 3. Perubahan persepsi sensori visual berhubungan dengan gangguan persepsi, transmisi. 4. Gangguan komunikais verbal berhubungan dengan tumor otak. 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan informasi. Post Op 1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur bedah. 2. Resiko cedera berhubungan dengan trauma intracranial. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op. 5. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan. 6. Cemas berhubungan dengan ancaman kematian.

3.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Pre operasi Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK NOC : Perilaku Mengendalikan Nyeri Tujuan : Klien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima klien Kriteria hasil : a. Tidak menunjukkan adanya nyeri atau minimalnya bukti-bukti ketidaknyamanan b. TIK dalam batas normal c. Tidak menunjukkan bukti-bukti peningkatan TIK d. Belajar dan mengimplementasikan strategi koping yang efektif. Skala : 1. Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak Ada NIC : Menejemen Nyeri Intervensi : 1. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (misal lampu ruangan redup, tidak ada kebisingan, tidak ada gerakan tiba-tiba). 2. Berikan analgesia sesuai ketentuan, observasi adanya efek samping. 3. Lakukan strategi sesuai non farmakologi untuk membantu mengatasi nyeri. 4. Gunakan strategi yang dikenal klien atau gambarkan beberapa strategi dan biarkan klien memilih. 5. Libatkan keluarga dalam pemilihan strategi 6. Ajarkan klien untuk menggunakan strategi non farmakologi sebelum terjadi nyeri atau sebelum menjadi lebih berat. Dx 2 : Resiko tinggi cedera berhubungan dengan perubahan fungsi neurologis NOC : Keamanan Sosial

Tujuan : Klien tidak mengalami cedera Kriteria hasil : Bebas dari cedera Klien dan keluarga menyetujui aktivitas atau modifikasi aktivitas yang tepat Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Mencegah Jatuh 1. Tekankan pentingnya mematuhi program terapeutik 2. Dampingi klien selama aktivitas yang diijinkan 3. Jaga agar penghalang tempat tidur tetap terpasang 4. Bantu ambulasi dan aktivitas hidup sehari-hari dengan tepat Dx 3 : Perubahan persepsi sensori visual berhubungan dengan gangguan persepsi, transmisi NOC : Pengendalian Ansietas Tujuan : Klien menunjukkan tanda-tanda penyesuaian terhadap defisit sensoris / persepsi Kriteria hasil : Klien menyesuaikan diri pada defisit sensoris / persepsi Klien menunjukkan sikap dan rasa aman dalam lingkungan Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Pengelolaan Lingkungan 1. Berikan lingkungan yang mendorong rasa akrab dan rasa aman 2. Dorong partipasi dalam bermain aktif 3. Diskusikan bersama keluarga pentingnya membatasi lingkungan Dx 4 : Gangguan komunikais verbal berhubungan dengan tumor otak

NOC : Neurogical Status Tujuan : Klien menunjukkan komunikasi verbal yang efektif. Kriteria hasil : a. Fungsi neurologis b. TIK dbn c. Komunikasi d. TTV dbn Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Pengelolaan Lingkungan 1. Membantu keluarga dalam memahami pembicaraan 2. Berbicara kepada klien dengan suara yang jelas 3. Menggunakan kata dan kalimat yang singkat 4. Instruksikan klien dan keluarga untuk menggunakan bantuan berbicara 5. Anjurkan klien untuk mengulangi pembicaraannya jika belum jelas 6. Beri pujian positif ketika klien bisa bicara Dx 5 : Konflik pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang informasi yang relevan NOC: Decision Making Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tidak terjadi konflik dalam keluarga. Kriteria Hasil: a. Identifikasi informasi yang relevan b. Identifikasi alternatif c. Memilih berbagai alternatif Keterangan skala: 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan NIC: Family Support a. Informasikan kepada keluarga tentang alternatif pilihan atau solusi b. Bantu keluarga mengidentifikasi keuntungan dan kerugian alternatif lain c. Tawarkan informasi konsen d. Bantu keluarga dalam menjelaskan keputusannyapada anggota keluarga yang lain, jika diperlikan e. Berikan dukungan secara penuh Dx 6 : Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan informasi Tujuan : Keluarganya dapat mengerti / lebih paham mengenai penyakit anaknya dan pengobatannya. NOC : Knowledge: Proses Penyakit Mengidentifikasi keperluan untuk penambahan informasi perawatan anak Menjelaskan proses penyakit Menjelaskan sebab atau faktor yang mempengaruhi Kolaborasi aktif dengan tim kesehatan dalam pengobatan anaknya Ket: 1 : Tidak mengetahui 2 : Terbatas pengetahuannya 3 : Sedikit mengetahui 4 : Banyak pengetahuannya 5 : Intensif atau mengetahuinya secara kompleks NIC : Pengatahuan Proses Penyakit 1. Identifikasi faktor dalam atau luar untuk menambah / meningkatkan motivasi pengobatan 2. Tentukan hubungan individu dengan latar belakang sosial budaya pada individu, keluarga atau masyarakat mengenai tingkah laku kesehatannya. 3. Hindari menggunakan teknik menakut-nakuti 4. Mengikutsertakan keluarga (bila memungkinkan) dalam melaksanakan pengobatan/ terapi

Post operasi Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan prosedur bedah NOC : Tingkat Nyeri Tujuan : Klien tidak mengalami nyeri, antara lain penurunan nyeri pada tingkat yang dapat diterima Kriteria hasil : c. Tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri d. Nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima Skala : 1. Ekstream 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak Ada NIC : Menejemen Nyeri Intervensi : 1. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (missal ruangan tenang, batasi pengunkung). 2. Berikan analgesia sesuai ketentuan 3. Cegah adanya gerakan yang mengejutkan seperti membentur tempat tidur 4. Cegah peningkatan TIK Dx 2 : Resiko tinggi cedera berhubungan dengan trauma intrakranial NOC : Pengendalian Resiko Tujuan : Klien mengalami stress minimal pada sisi operasi Kriteria hasil : a. Stress minimal pada sisi operasi b. Klien tetap pada posisi yang diinginkan Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang

4. Sering 5. Konsisten NIC : Positioning 1. Konsul dengan ahli bedah mengenai pemberian posisi, termasuk derajat fleksi leher. 2. Posisikan klien datar dan mirirng, bukan terlentang atau tinggikan kepala 3. Balikkan klien dengan hati-hati 4. Hindari posisi trendelenburg Dx 3 : Keterlambatan tumbang berhubungan dengan efek dari kecatatan fisik NOC : Physical Aging Status Tujuan : Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang normal sesuai usianya. Kriteria hasil : a. Rata-rata berat badan b. Cardiat out put c. Elastisitas kulit d. Kekuatan otot Skala : 1. Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Tingan 5. Tidak ada NIC : Developmental Enhancement 1. Bina hubungan saling percaya dengan anak 2. Demonstrasikan aktivitas yang meningkatkan perkembangan anak sesuai dengan umurnya (contoh bermain icik-icik) 3. Bantu anak belajar ketrampilan 4. Bina kesempatan untuk mendukung latihan aktivitas motorik/verbal klien 5. Berikan reinforcement positif Dx 4 : Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op NOC : Pengenalian Resiko

Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi atau tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada klien. Kriteria hasil : Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Pengendalian Infeksi 1. Pantau tanda / gejala infeksi 2. Rawat luka op dengan teknik steril 3. Memelihara teknik isolasi, batasi jumlah pengunjung 4. Ganti peralatan perawatan pasien sesuai dengan protap Dx 5 : Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan NOC : Fluid balance Tujuan : Klien tidak mengalami dehidrasi atau cairan tubuh klien adekuat. Kriteria hasil : a. Kulit dan membran mukosa lembab b. Tidak terjadi demam, TTV normal Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Manajemen cairan 1. Monitor BB tiap hari 2. Catat intake dan output 3. Monitor status hidrasi seperti membran mukosa, nadi, tekanan darah dengan cepat. 4. Monitor status nutrisi 5. Beri cairan yang sesuai dengan terapi

6. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan banyak minum Dx 6 : Cemas berhubungan dengan ancaman kematian NOC : Kontrol Cemas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan hilang atau berkurang. Kriteria hasil : a. Monitor intensitas kecemasan b. Rencanakan strategi koping untuk mengurangi stress c. Gunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan d. Kondisikan lingkungan nyaman Skala : 1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang-kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan NIC : Enhancement Coping 1. Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis, treatment dan prognosis 2. Tetap dampingi kien untuk menjaga keselamatan klien dan mengurangi 3. Instruksikan klien untuk melakukan ternik relaksasi 4. Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang menimbulkan ansietas. \

BAB II PENGELOLAAN KASUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 4 Juli 2012

Jam : 21.20

Oleh : Pentana

I. IDENTITAS A. Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Status perkawinan Pekerjaan Suku/Bangsa No. RM Ruang Diagnosa Medis : Bp. D : 50 thn : laki-laki : Islam : Buayan-Kebumen, Jawa Tengah : Kawin : Petani : Jawa/Indonesia : 01-98-3x-xx : Galilea 2 : SOP (Tumor Otak)

B. Keluarga/Penanggung Jawab Nama Hubungan Alamat Pekerjaan : Ny. S : Istri : s.d.a : Ibu Rumah Tangga

II. RIWAYAT KESEHATAN A. Kesehatan pasien 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan badan pegal-pegal semua. Ada benjolan di pelipis kanan dan punggung kiri 2. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 minggu yang lalu badan pasien terasa pegal-pegal semua, di opname di PKU Gombong 1 minggu lebih belum ada perubahan. Lalu di bawa ke RS Bethesda Yogyakarta. 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang berat. 4. Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan. B.Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di keluarga tidak ada riwayat penyakit DM, Hipertensi, jantung.

III. Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Nutrisi a. Sebelum sakit Jenis makanan : Nasi, sayur, tempe, tahu, daging, ikan, dan telur. Frekuensi : 3x sehari tidak teratur. Makanan yang disukai : Nasi sayur daging sapi. Makanan pantangan : Daging anjing, dan daging babi Kebiasaan makan : Di rumah. Nafsu makan : Baik Banyak minum : + 1200cc/24 jam Jenis minuman : Air putih Minuman yang disukai : Teh manis b. Selama Sakit 2. Pola Eliminasi Jenis makanan : Nasi, sayur berkuah, tempe tahu, daging, buah. Frekuensi : 3x sehari teratur Banyak makan : 1 porsi. Banyak minuman : 1500cc/24jam Keluhan : Klien mengatakan rasa lapar terus menerus namun perut terasa mual.

a. Sebelum sakit BAB BAK Frekuensi : 4-5 kali/24 jam. Jumlah : + 1200cc/24jam. Warna : Kuning. Keluhan : Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK. Bau :Khas urine b. Selama Sakit BAB Frekuensi : 1x sehari Waktu : Pagi hari Warna : Kuning Posisi : Tidur Keluhan : Klien BAK Frekuensi : 4-5 x/24jam. Jumlah : 1500cc/24jam. Warna : Kuning Keluhan : Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK Bau : Khas urine 3. Pola Aktivitas Istirahat Tidur Frekuensi : 1 x sehari. Waktu : Pagi. Warna : Kuning. Posisi : Jongkok. Keluhan : Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB. Bau : Khas feses.

a. Sebelum sakit 1. keadaan aktivitas sehari-hari Pasien mengatakan tidak olahraga secara rutin. Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, mandi, bekerja, memakai baju, BAB, BAK dilakukan sendiri. AKTIFITAS
Mandi Berpakian Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulansi Naik tangga 0 V V V V V V V 1 2 3 4

Keterangan : 1. = dibantu sebagian

0 = mandiri

2. = perlu bantuan orang lain 3. = perlu bantuan orang lain dan alat 4. =tergantung total 2. Keadaan tidur Jumlah jam tidur dalam sehari: tidur siang; 30-60 menit dan tidur malam 7-8 jam. Alat yang digunakan bantal dan guling Klien mengatakan tidak ada keluhan saat tidur 3. Keadaan istirahat Klien beristirahat pada siang hari.

b. Selama sakit 1. Kemampuan aktivitas AKTIFITAS

Makan/minum 0 1 2 V 3 4

Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah Ambulansi/ROM

V V V V V V

Keterangan : 1. = dibantu sebagian

0 = mandiri

2. = perlu bantuan orang lain 3. = perlu bantuan orang lain dan alat 4. =tergantung total 2. Kemampuan / kebutuhan tidur Tidur siang Tidur malam kepalanya berat. 3. Kebutuhan istirahat Keluhan : klien mengatakan tidak nyaman karena badanya pegal semua dan kepalanya berat. 4. Pola kebersihan diri Kebersihan kulit Klien mandi 2x sehari (pagi dan sore) menggunakan sabun. Kebersihan rambut Klien keramas 1 x sehari menggunakan shampo. Kebersihan telinga Pasien membersihkan telinga saat dimandikan dan menggunakan cotton bud untuk membersihkan telinga. Kebersihan mulut Klien gosok gigi sehabis mandi dan menjelang tidur. Kebersihan mata : 5-6 jam sehari : 3-4 jam sehari

Keluhan : Klien mengatakan sulit tidur dikarenakan badan pegal semua dan

Klien mencuci mata saat mandi Kebersihan kuku Klien memotong kuku saat kuku panjang. 5. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan Klien merokok Klien tidak mengkonsumsi alkohol Klien mengatakan tahu mengenai penyakit yang diderita dan tentang perawatan terhadap penyakit yang diderita. 6. Pola reproduksi seksualitas Klien sebelum opname, tidur dengan istrinya di rumah. 7. Pola kognitif persepsi / sensori Keadaan mental : sadar Klien menggunakan bahasa Indonesia. Klien mendengar apa yang ditanyakan perawat dan menjawab dengan bahasa Indonesia. Tidak menggunakan alat bantu dengar dan tidak menggunakan kaca mata. 8. Pola konsep diri Identitas diri : pasien mampu menyebutkan nama, alamat rumah dan usia. Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah. Harga diri : pasien mengatakan senang saat dijenguk saudara, keluarga dan teman. Gambaran diri : pasien tidak memikirkan apa-apa. Peran diri : pasien mengatakan selama sakit tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. 9. Pola koping Dalam mengambil keputusan dibantu oleh istrinya. Selama dirawat dirumah sakit, klien mengatakan mrngeluh sakit kepada istrinya dan perawat. 10. Pola peran Pekerjaan pasien sebagai petani. Hubungan pasien dengan tenaga medis, pasien kooperatif. 11. Pola nilai dan keyakinan Pasien beragama Islam, dan berdoa kepada Tuhan untuk kesembuhanya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK Pengukuran tanda vital: TD : 140/100mmHg Suhu : 36,5 C Nadi : 80 x / menit RR : 22 x/ menit Keadaan Umum : Klien terbaring lemah ditempat tidur, terpasang infus RL 20 tetes/menit pada tangan aktivitas pasien seperti mandi, makan, minum BAB dibantu oleh keluarga dan perawat. Tingkat Kesadaran : Kualitatif Kuantitatif : Composmentis : GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6 1. Kepala: Rambut : Hitam, berminyak, tidak ada ketombe. 2. Mata : Mata kiri terlihat sipit karena ada benjolan, conjungtiva merah ,terdapat benjolan pada kelopak mata. Sclera : putih, pupil mata kiri dan kanan isokor, reflek cahaya positif dan fungsi penglihatan positif. 3. Telinga : Membrane timpani masih utuh dan memantulkan reflek cahaya politser o Pengeluaran cairan : tidak ada o Fungsi pendengaran positif o Penggunaan alat Bantu pendengaran: tidak ada 4. Hidung : Posisi septum ditengah, tidak ada secret, tidak ada polip dan fungsi penciuman positif. 5. Mulut dan gigi : Mukosa bibir kering, fungsi pengecapan positif - Kebersihan : tidak ada caries, tidak ada bau mulut - Gigi palsu: tidak ada 6. Leher : - Pembesaran kelenjar gondok : tidak ada - Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening kiri,

7. Dada a. Inspeksi Bentuk dada sama kanan dan kiri, jenis pernafasan dada, warna kulit coklat, pengembangan dada simetris dan ada bekas luka di dada sebelah kanan . b. Palpasi Simetris pada saat bernafas, saat inspirasi dada mengempis dan ekspirasi dada mengembang, terdapat nyeri tekan di bekas luka dada sebelah kanan dan tidak terdapat massa. c. Perkusi Batas paru kanan ICS 2 4 kanan Batas paru kiri ISC 2- 4 kiri Batas jantung: batas atas = ISC 3 kiri, batas bawah ICS 5 kiri, batas kanan linea sternalis dextra dan batas kiri linea media clavikula sinestra. d. Auskultasi Vesikular terdengar disemua lapang paru yang inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi. Pernafasan bronchial-broncovesikular-vesikular. Punggung Ada benjolan di bagian punggung kiri. 8. Abdomen a. Inspeksi: Warna kulit coklat, umbilicus berada ditengah, perut bagian kanan dan kiri sama. b. Auskultasi: Terdengar suara veskular, peristaltic 14 x/ menit. c. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan diperut, hepar tidak teraba dan limfa tidak teraba. d. Perkusi Tidak ditemukan asites saat di tes dengan car shifting dullnes 9. Genetalia dan Anus o Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Ektermitas a. Atas Klien terpasang infus ditangan kiri dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit. Turgor kulit elastis, warna kulit coklat, anggota gerak lengkap, tangan kanan +5 dan tangan kiri +5. b. Bawah Anggota gerak lengkap, tidak terdapat odema, tidak dapat varises, kaki kanan +5 dan kiri +5. V. Diagnostik test a. Laboratorium Tanggal 02 Juli 2012 Pemeriksaan
Hemoglobin Lekosit Eosinofil Basofil Netrofil Segmen Limfosit Monosit Hemotokrit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC Trombosit Masa perdarahan Masa penkendalan Masa Protrombin Masa Tromboplastin Protein total Albumin Globulin Hasil 15.0 14.08 0.1 0.1 79.9 11.6 8.3 43.2 5.00 14.90 86.40 30.00 34.70 308 2.00 7.00 11.4/12.9 23.70/28.20 6.4 3.3 3.1 Satuan gr % Ribu/mmk % % H% L% % % Juta/mmk % fL Lpg g/dl Ribu/mmk menit menit detik detik gr/dL gr/dL gr/dL Normal 12.00 18.00 4.10 13.00 0.0 5.0 0.0 2.0 47.0 80.0 13.0 40.0 2.0 11.0 36.00 46.00 4.50 5.90 11.60 14.80 92.00 121.00 31.00 37.00 29.00 36.00 140.00 440.00 2.00 -7.00 5.00 12.00 9.8 - 12.6 9.8 13.2 6.6 9.7 3.5 5.2

Ureum Creatinin SGOT SGPT Natrium Kalium Gula sesaat

54.6 0.9 392.9 350.6 134.0 4.46 92

mg/dL mg/dL U/I U/I mmol/L mmol/L mg/dL

10,0 50,0 0,80 1,40 14.0 59.0 14.0 59.0 130 130 3,5 5,5 70 - 140

Tanggal 03 Juni 2012 Pemeriksaan

PDW MPV Fosfat alkali Hasil 8.9 8.30 1634 Satuan FL FL U/l Normal 4.00 - 11.00 38.0 126.0

VI. Program Pengobatan Frisium 20 mg Indikasi : Clobazam (Frisium) diindikasikan untuk pengobatan jangka pendek (kurang dari 4 minggu) dari kegelisahan dan sebagai tambahan dalam pengobatan jenis tertentu epilepsi Kontraindikasi : Hal ini kontraindikasi pada orang-orang yang sangat peka terhadap Clobazam, pada mereka dengan histroy dari ketergantungan obat atau alkohol, di myasthenia gravis, kegagalan pernafasan yang parah dan tidur obstruktif apnoea. Hal ini juga kontraindikasi pada kegagalan hepatik berat (risiko menimbulkan ensefalopati) dan dalam kehamilan dan menyusui. Efek Samping :

Anterograde amnesia bahkan dapat terjadi dengan dosis terapi, tampaknya ini lebih mungkin pada orang tua. Over-sedasi dan efek mabuk sering dilaporkan bersama dengan reaksi berkurang kali (pasien seharusnya tidak mengemudi atau mengoperasikan mesin-mesin berat). Common: Kebingungan, mulut kering, sembelit, sakit kepala, anoreksia, mual, pusing, kelemahan otot, ataksia Ceftriaxone 1 gr injeksi Indikasi : Infeksi saluran nafas, ginjal, tulang dan jaringan lunak, perut, dan alat kelamin (termasuk gonore), sepsis (reaksi umum disertai demam karena kegiatan bakteri, zat-zat yang dihasilkan bakteri, atau kedua-duanya), meningitis (radang selaput otak), pencegahan infeksi peri-operatif. Kontra indikasi : Hipersensitif terhadap Sefalosporin. Efek Samping : Gangguan lambung-usus, perubahan hematologikal, reaksi kulit, gangguan koagulasi, flebitis (pada injeksi intravena), nyeri pada tempat penyuntikan (pada injeksi intramuskular), sakit kepala, pusing, agranulositosis. Remopain 1 amp Indikasi : Terapi jangka pendek untuk nyeri akut berat. Kontra indikasi Hipersensitif terdap obat ini, ulkus peptikum akut, gangguan ginjal berat atau berisiko gagal ginjal, proses persalinan, laktasi gangguan hemoragik, mendapat obat anti inflamasi non steroid dan probenisid. Efek samping : Edema, hipertensi, pruritus, ruam, gangguan gastro intestinal, purpura, mengantuk, pusing, berkeringat, nyeri pada tempat injeksi.

ANALISA DATA NO
1. DATA DS : Pasien mengeluh badanya terasa pegalpegal. DO:Pasien terlihat menyeringai menahan sakit. Skala nyeri 5. MASALAH Nyeri akut PENYEBAB Lesi intrakranial

2.

DS : Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas sehari-hari. DO : Pasien melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, makan/minum, BAK, BAB, berpakaian) di bantu oleh istrinya dann perawat.

Defisit perawatan diri

Kelemahan fisik

DS: Pasien mengatakan sulit tidur saat malam hari. DO: Pasien terlihat lemas dan tidak nyaman 3. saat malam hari dan sulit tertidur. Pasien hanya tidur 3-4 jam saat malam hari. Gangguan pola tidur Nyeri

DS : Klien mengatakan terasa lapar namun terasa mual. DO : Klien terasa mual saat makanan masuk. Perut klien kencang. 4. Mual Distensi lambung

DIAGNOSA KEPERAWATAN DS DO 1. Nyeri akut berhubungan dengan lesi intrakranial. : Pasien mengeluh badanya terasa pegal-pegal. :- Pasien terlihat menyeringai menahan sakit. - Skala nyeri 5. 2. Mual berhubungan dengan distensi lambung

DS : Klien mengatakan terasa lapar namun terasa mual. DO : - Klien terasa mual saat makanan masuk. - Perut klien kencang. 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri. DS : Pasien mengatakan sulit tidur saat malam hari. DO: - Pasien terlihat lemas dan tidak nyaman saat malam hari dan sulit tertidur. - Pasien hanya tidur 3-4 jam saat malam hari. 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. DS : Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas sehari-hari. DO : - Pasien melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, makan/minum, BAK, BAB, berpakaian) di bantu oleh istrinya dann perawat. - Pasien terlihat lemas. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Ruang Diagnosa No 1. : Bp. SP : ICU/IPI : CVA Hemoragic Diagnosa Keperawatan Dx. 1 Tanggal Jam 04-07-2012 21.35 I: 21.35 21.40 Mengobservasi tingkat nyeri klien. Mempertahankan pasien dalam posisi tirah baring. Mengkaji TTV TD : 150/100 mmHg Suhu : 36,80C RR : 20x/menit Nadi : 64x/menit E: 21.40 S : Pasien mengatakan badanya Perkembangan Paraf

terasa sakit dan pegal-pegal. O : Skala nyeri : 5 2. Dx.2 04-07-2012 21.40 I: E: 22.00 3. Dx. 3 22.00 04-07-2012 22.00 I: E: 22.10 22.45 04-07-2012 21.55 S : Klien mengatakan akan mencoba untuk tidur. O : Klien terlihat masih belum rileks. I: Menganjurkan keluarga untuk membantu klien saat akan BAB maupun BAK. E: 21.55 S : Keluarga mengatakan akan membantu klien untuk BAB maupun BAK O: 21.55 Keluarga pasien tahu cara membantu klien BAB dan BAK. Kekuatan otot semua Mengkaji kekuatan otot klien 4. Dx.4 Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien. Menganjurkan klien untuk rileks. S : Klien mengatakan terasa lapar. O : Terdapat distensi abdomen Mengkaji abdomen klien. Menganjurkan klien untuk makan sedikit namun sering.

5.

Dx.1

21.55 06-07-2012 14.30 14.30

ekstremitas atas dan bawah = 5 S : Klien mengatakan badan masih terasa pegal O : Skala nyeri 5 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I:

17.30 17.30 E: 17.32

Memberikan Ceftriaxone 1 gr injeksi percap. Menanjurkan klien untuk napas dalam

S : Klien mengatakan kepala dan pungungnya terasa sakit. O:

17.32

Ceftriaxone 1 fr injeksi di berikan melalui selang infus di tangan kiri.

A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 6. Dx.2 06-07-2012 17.30 17.30 S : Klien mengatakan rasa mual berkurang. O : Tidak terdapat distensi abdomen. A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi I :E:7. Dx. 3 06-07-2012 14.30 S : Klien mengatakan sulit untuk tidur

waktu malam hari. 14.30 O:A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I : 15.00 Menganjurkan klien untuk menambah istirahat pada siang hari 15.10 15.10 20.15 20.15 E : S : Klien mengatakan bisa tidur O : Klien tidur selama + 4 jam A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi 8. Dx.4 06-07-2012 14.30 14.30 S : Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas perawatan diri. O : kekuatan otot klien semua ekstermitas atas dan bawah = 5 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I : 14.30 E : 14.30 14.30 S : Klien mengatakan masih agak sulit untuk bergerak miring. O : Terdapat luka bekas operasi di punggung klien. Memandikan klien Memposisikan pasien pada semifowler. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien

A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi. 9. Dx. 1 07-072012 07.15 07.15 S : Klien mengatakan masih sering pegal-pegal dan kepala terasa berat O : Pasien terihat lemas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I : 12.10 Menganjurkan klien untuk menggunakan teknik napas dalam saat terasa sakit 12.15 Mengukur TTV : TD : 140/100 mmHg Suhu : 36,70C RR : 64x/menit Nadi : 22x/menit 12.18 E : 12.18 S : Klien mengatakan kepalanya dan punggungnya masih terasa sakit dan badanya terasa pegalpegal. 12.18 O : Klien terlihat lemas. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 10 Dx. 4 07-07-2012 S : Klien mengatakan sulit untuk miring ke kiri dan menggerakan badanya O : Pasien terlihat lemas Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I : E : S : Klien mengatakan saikt di bagian punggung dan kepala terasa berat O : pasien terlihat menyeringai menahan sakit. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Mengganti alat tenun klien. Melatih klien ROM aktif

DAFTAR PUSTAKA
Brunner, Suddarth.2001. Buku Ajar Keperawatan medical Bedah Edisi 8 Volume 2.Jakarta : EGC. Carpenito, L.J.1997.Buku Saku Keperawatan Edisi 6 ALih Bahasa Monica Ester.Jakarta : EGC. Donna, L.Wong.2002.Keperawatan Pediatrik.Jakarta : EGC. Mansjoer, Arif.2000.Kapita selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius. Marilynn E.Doengoes. 2002.Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta : EGC. Mc. Closkey,Joanne C.1996.IOWA Intervention Project nursing Intervention Clasification (NIC) Edisi 2. Wesline Industrial Drive, St. Louis : Mosby. Santosa, Budi.2005.Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 Definisi dan Klasifikasi.Yogyakarta : Prima Medika.