EPILEPSI DEFINISI Epilepsy didefinisikan sebagai keadaan yang ditandai oleh bangkitan (seizure) berulang sebagai akibat dari

adanya gangguan fungsi otak secara intermitten yang disebabkan oleh lepas muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron neuron secara paroksismal, didasari oleh berbagai factor etiologi. Bangkitan epilepsy (epileptic seizure) adalah menifestasi klinik dari bangkitan serupa (streotipik), berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau tanpa penurunan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak, bukan disebabkan oleh sutau penyakit otak akut (unprovoked). Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinik epilepsi yang terjadi secara bersama-sama yang berhubungan dengan etiologi, umur, awitan (onset), jenis bangkitan, faktor pencetus, dan kronisitas. KLASIFIKASI Klasifikasi yang ditetapkan oleh International League Against Epilepsi (ILAE) terdiri dari dua jenis klasifikasi : 1. Klasifikasi untuk jenis bangkitan epilepsi : Bangkitan parsial 1.1. Bangkitan parsial sederhana a. Motorik b. Sensorik c. Otonom d. Psikis 1.2. Bangkitan parsial kompleks a. Bangkitan parsial sederhana yang diikuti dengan gangguan kesadaran b. Bangkitan parsial yang disertai dengan gangguan kesadaran saat awal bangkitan 1.3. Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunder a. Parsial sederhana yang menjadi umum tonik-klonik b. Parsial kompleks yang menjadi umum tonik-klonik c. Parsial sederhana menjadi parsial kompleks kemudian menjadi umum tonik-klonik 2. Bangkitan umum 2.1. Bangkitan umum a. Lena (absence) b. Mioklonik c. Klonik d. Tonik e. Tonik-klonik f. Atonik

3.

Tak tergolongkan

Klasifikasi untuk sindrom epilepsi : 1. Berkaitan dengan lokasi kelainan (localized related) 1.1. Idiopatik (primer) 1.1.1 Epilepsi benigna dengan gelombang paku di daerah sentratemporal (childhood epilepsy with centrotemporal spikes) 1.1.2 Epilepsi benigna dengan gelombang paroksismal pada daerah oksipital 1.1.3 Epilepsi membaca primer (primary reading epilepsy) 1.2. Simtomatik (sekunder) 1.2.1. Epilepsi parsial kontinua yang klonik pada anak-anak (sindrom kojenikow) 1.2.2. Sindrom dengan bangkitan yang dipresentasi oleh suatu rangsangan (kurang tidur, alkohol, obat-obatan, hiperventilasi, epilepsi refleks, stimulasi fungsi kortikal tinggi, membaca) 1.2.3. Epilepsi lobus temporal 1.2.4. Epilepsi lobus frontal 1.2.5. Epilepsi lobus parietal 1.2.6. Epilepsi lobus oksipital 1.3. Kriptogenik 2. Epilepsi umum dan berbagai sindrom epilepsi berurutan sesuai dengan peningkatan umur 2.1. Idiopatik (primer) 2.1.1. Kejang neonatus familial benigna 2.1.2. Kejang neonatus benigna 2.1.3. Kejang epilepsi mioklonik pada bayi 2.1.4. Epilepsi lena pada anak 2.1.5. Epilepsi lena pada remaja 2.1.6. Epilepsi mioklonik pada remaja 2.1.7. Epilepsi dengan bangkitan tonik-klonik pada saat terjaga 2.1.8. Epilepsi umum idiopatik lain yang tidak termasuk salah satu di atas 2.1.9. Epilepsi tonik-klonik yang dipresipitasi denag aktivasi tertentu 2.2. Kriptogenik atau simtomatik berurutan sesuai dengan peningkatan usia 2.2.1. Sindrom West (spasme infantil dan spasme salam) 2.2.2. Sindrom Lennox-Gastaut 2.2.3. Epilepsi mioklonik astatik 2.2.4. Epilepsi lena mioklonik 2.3. Simtomatik 2.3.1. Etiologi non spesifik - Ensefalopati mioklonik dini - Ensepalopati infantil dini dengan burst supression - Epilepsi simtomatik umum lainnya yang tidak termasuk di atas 2.3.2. Etiologi spesifik - Bangkitan epilepsi sebagai komplikasi penyakit lain

3.

Epilepsi yang tidak ditentukan fokal atau umum 3.1. Bangkitan umum dan fokal - Bangkitan neontal - Epilepsi mioklonik berat pada bayi - Epilepsi dengan gelombang paku (spike wive) kontinyu selama tidur dalam - Epilepsi afasia yang didapat (Sindrom Landau-Kleffner) - Epilepsi yang tidak terklasifikasi selain yang di atas 3.2. Tanpa gambaran tegas fokal atau umum 4. Sindrom khusus Bangkitan yang berkaitan dengan situasi tertentu 4.1. Kejang demam 4.2. Bangkitan kejang atau status epileptikus yang timbul hanya sekali (isolated) 4.3. Bangkitan yang hanya terjadi bila terdapat kejadian metabolik akut, atau toksik, alkohol, obat-obatan, eklamsi, hiperglikemia non ketotik 4.4. Bangkitan berkaitan dengan pencetus spesifik (epilepsi reflektorik) ETIOLOGI EPILEPSI 1. 2. 3. Idiopatik : penyebabnya tidak diketahui, umumnya mempunyai predisposisi genetik. Kriptogenik : dianggap simtomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, termasuk disini adalah sindrom West, sindrom Lennox-Gastaut, dan epilepsi mioklonik. Gambaran klinik sesuai dengan ensepalopati difus. Simtomatik : disebabkan oleh kelainan/lesi pada susunan saraf pusat, misalnya trauma kepala, infeksi susunan saraf pusat (SSP), kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik (alkohol, obat), metabolik, kelainan neurodegeneratif.

DIAGNOSIS Ada tiga langkah untuk menuju diagnosis epilepsi, yaitu : Langkah pertama : memastikan apakah kejadian yang bersifat paroksismal menunjukan bangkitan epilepsi atau bukan epilepsi. Langkah kedua : apabila benar ada bangkitan epilepsi, maka tentukanlah bangkitan yang ada termasuk jenis bankitan apa ( lihat klasifikasi ). Langkah ketiga : pastikan sindrom epilepsi apa yang ditunjukan oleh bangkitan tadi, atau epilepsi apa yang diderita oleh pasien, dan tentukan etiologinya. GAMBARAN KLINIK 1. Bentuk bangkitan Contoh beberapa bentuk bangkitan epilepsi: 1.1. Bangkitan umum lena

 Gangguan kesadaran secara mendadak (absence), berlangsung beberapa detik Selama bangkitan kegiatan motorik terhenti dan pasien diam tanpa reaksi Mata memandang jauh ke depan Mungkin terdapat automatisme Pemulihan kesadaran segera terjadi tanpa perasaan bingung Sesudah itu pasien melanjutkan aktivitas semula 1.2. Bangkitan umum tonik-klonik Dapat didahului prodromal seperti jeritan, sentakan, mioklonik Pasien kehilangan kesadaran, kaku (fase tonik) selama 10-30 detik, diikuti gerakan kejang kelojotan pada kedua lengan dan tungkai (fase klonik) selama 30-60 detik dapat disertai mulut berbusa Selesai bangkitan pasien menjadi lemas (fase fleksid) dan tampang bingung Pasien sering tidur setelah bangkitan 1.3. Bangkitan parsial sederhana Tidak terjadi perubahan kesadaran Bangkitan dimulai dari tangan, kaki atau muka (unilateral/fokal) kemudian menyebar pada sisi yang sama (Jacksonian march) Kepala mungkin beralih ke arah bagian tubuh yang mengalami kejang (adversif) 1.4. Bangkitan parsial kompleks Bangkitan fokal disertai terganggunya kesadaran Sering diikuti automatisme yang streotipik seperti mengunyah, menelan, tertawa dan kegiatan motorik lainnya tanpa tujuan yang jelas. Kepala mungkin beralih ke arah bagian tubuh yang mengalami kejang (adversif) 1.5. Bangkitan umum sekunder Berkembang dari bangkitan parsial sederhana atau kompleks yang dalam waktu singkat menjadi bangkitan umum Bangkitan parsial dapat berupa aura Bangkitan umum yang terjadi biasanya bersifat kejang tonik klonik 2. Sindrom epilepsi Pada umumnya sindrom epilepsi bersifat khas, unik dan terutama dijumpai pada golongan anak anak. Gambaran klinik sindrom epilepsi pada golongan anak anak dapat dilihat di dalam pedoman tatalaksana epilepsi yang diterbitkan oleh kelompok studi neuropati. PRINSIP TERAPI FARMAKOLOGI OAE mulai diberikan bila : Diagnosis epilepsi telah dipastikan (confirmed) Setelah pasien dan atau keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan Pasien dan atau keluarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping OAE yang akan timbul.

Tepari dimulai dengan monoterapi, menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis bangkitan (tabel 1), jenis sindrom epilepsi (tabel 2) Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikan bertahap sampai dosis efektif tercapai atau timbul efek samping, kadar obat dalam plasma ditentukan bila bangkitan tidak terkontrol dengan dosis efektif (tabel 3) Bila dengan penggunaan dosis maksimum obat pertama tidak dapat mengontrol bangkitan, maka perlu ditambahkan OAE kedua. Bila OAE telah mencaoai kadar terapi, maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off), perlahan lahan Penambahan obat ketiga baru dilakukan setelah terbukti bangkitan tidak dapat diatasi dengan penggunaan dosis maksimal kedua OAE pertama Pasien dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk diberi terapi bila : Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG Pada pemeriksaan CT-Scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berkorelasi dengan bangkitan, misalnya neoplasma otak, AVM, abses otak ensefalitis herpes Pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak Terdapat riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) Riwayat bangkitan simtomatik Riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadara., stroke, infeksi SSP Bangkitan pertama berupa status epileptikus Efek samping OAE perlu diperhatikan (tabel 4 & 5)

JENIS OBAT ANTI-EPILEPSI Pemilihan OAE didasarkan atas jenis bangkitan epilepsi, efek samping OAE Tabel 1. Pemilihan OAE didasarkan atas jenis bangkitan JENIS BANGKITAN OAE LINI OAE LINI AOE LAIN YANG PERTAMA KEDUA DAPAT DIPERTIMBANGK AN BANGKITAN Sodium Valproat Clobazam Clonazepam UMUM TONIK Lamotrigine Levetiracetam Phenobarbital KLONIK Topiramate Oxarbazepine Phenytoin Carbamazepine Acetazolamide BANGKITAN LENA Sodium Valproat Clobazam Lamotrigine Topiramate BANGKITAN MIOKLONIK Sodium Valproat Topiramate Clobazam Levetiracetam Lamotrigine Piracetam Topiramate OAE YANG SEBAIKNYA DIHINDARI

Carbamazepine Gabapentin Oxarbazepine Carbamazepine Gabapentin Oxarbazepine

BANGKITAN TONIK

Sodium Valproat Lamotrigine

Clobazam Levetiracetam Topiramate

Phenobarbital Phenytoin

Carbamazepine Oxarbazepine

BANGKITAN FOKAL DENGAN/TANPA UMUM SEKUNDER

Sodium Valproat Lamotrigine Topiramate Carbamazepine Oxarbazepine

Clobazam Gabapentin Levetiracetam Phenytoin Tiagabine

Phenobarbital Acetazolamide Clonazepam

Tabel 2. Pemilihan OAE didasarkan atas jenis sindrom epilepsi JENIS BANGKITAN OAE LINI OAE LINI AOE LAIN PERTAMA KEDUA YANG DAPAT DIPERTIMBAN GKAN EPILEPSI LENA Sodium Valproat Levetiracetam PADA ANAK KECIL Lamotrigine Topiramate (CAE) BANGKITAN LENA Sodium Valproat Levetiracetam PADA ANAK (JAE) Lamotrigine Topiramate EPILEPSI MIOKLONIK PADA ANAK (JME) EPILEPSI UMUM TONIK KLONIK Sodium Valproat Lamotrigine Sodium Valproat Lamotrigine Carbamazepine Topiramate Levetiracetam Levetiracetam Acetazolamide Phenobarbital Phenytoin Acetazolamide Clobazam Clonazepam Oxarbazepine Acetazolamide Clonazepam Phenobarbital

OAE YANG SEBAIKNYA DIHINDARI Carbamazepine Oxarbazepine Phenytoin Carbamazepine Oxarbazepine Phenytoin Carbamazepine Oxarbazepine Phenytoin

EPILEPSI FOKAL Topiramate KRIPTOGENIK/SIM Carbamazepine TOMATIK Oxarbazepine Sodium Valproat Lamotrigine SPASMUS Steroid INFANTIL EPILEPSI BENIGNA DGN GELOMBANG PAKU DI DAERAH Carbamazepine Oxarbazepine Sodium Valproat

Clobazam Gabapentin Levetiracetam Phenytoin Clobazam Clonazepam Topiramate Sodium Valproat Levetiracetam Topiramate

Carbamazepine Oxarbazepine

SENTROTEMPORAL

Lamotrigine

EPILEPSI BENIGNA DGN GELOMBANG PAROKSISMAL DI DAERAH OKSIPITAL EPILEPSI MIOKLONIK BERAT PADA BAYI (SMEI) GELOMBANG PAKU YANG KONTINU PADA STADIUM TIDUR DALAM SINDROM LENNOXGASTAUT SINDROM LANDAUKLEFFNER EPILEPSI MIKLONIKASTATIK

Carbamazepine Oxarbazepine Sodium Valproat Lamotrigine Clobazam Clonazepam Topiramate Sodium Valproat Sodium Valproat Lamotrigine Clobazam Clonazepam Sodium Valproat Lamotrigine Clobazam Clonazepam Sodium Valproat Lamotrigine Steroid Sodium Valproat Clobazam Clonazepam Topiramate

Levetiracetam Topiramate

Levetiracetam

Phenobarbital

Carbamazepine Lamotrigine Oxarbazepine Carbamazepine Oxarbazepine

Levetiracetam Topiramate

Levetiracetam Clobazam Clonazepam Levetiracetam Topiramate Levetiracetam Topiramate

Carbamazepine Oxarbazepine Carbamazepine Oxarbazepine Carbamazepine Oxarbazepine

Steroid : Prednisolon atau ACTH OBAT Tabel 3. Dosis obat anti-epilepsi untuk orang dewasa DOSIS DOSIS JUMLAH DOSIS WAKTU AWAL RUMATAN PERHARI PARUH (mg/hari) (mg/hari) PLASMA (jam) 400 600 400 600 2 3x 15-35 (untuk yg CR 2x) 200 300 200 400 1 2x 10 80 500 1000 500 2500 2 3x 12 18 (untuk yg CR 2x) 50 100 50 200 1 50 170 1 4 1 or 2 20 60 10 10 -30 2 3x 10 30 WAKTU TERCEPATNYA STEADY STATE (hari) 2-7 3 15 24 2 10 26

Carbamazepine Phenytoin Valproic acid Phenobarbital Clonazepam Clobazam

Oxarbazepine Levetiracetam Topiramate Gabapentin

600 900 1000 2000 100 900 1800

600 3000 1000 3000 100 400 900 3600 20 200

(untuk yg CR 2x) 2 3x 2x 2x 2 3x 1 2x

8 15 68 20 30 57 15 35

2 25 2 26

Lamotrigine 50 100 CR : controlled release

OBAT Carbamazepine

Phenytoin

Valproic acid

Phenobarbital

Clonazepam

Tabel 4. Efek samping obat anti-epilepsi klasik EFEK SAMPING TERKAIT DOSIS IDIOSINKRASI Diplopia, dizziness nyeri Ruam morbiliform, kepala, mual, mengantuk, agranulositosis, anemia netropienia, hiponatremia aplastik, efek hipototoksik, syndrome stevens-johnson, efek teragenik Nistagmus, ataksia, mual, Jerawat, coarse facies, muntah, hipertrofi gusi, hirsutism, lupus like depresi, mengantuk, syndrome, ruam, sindrom paradoxical increase in Stevens-johnson, seizure, anemia dupuytrens contracture, megaloblastik efek hepatotoksik, efek teratogenik Tremor, berat badan Pankreatitis akuk, efek bertambah, depresia, mual, hepatotoksik, muntah, kebotakan, trombositopenia, teratogenik ensephalopati, udem perifer Kelelahan, restlegless, Ruam makulopapular, depresi, insomnia (pada eksfoliasi, nekrosis anak), distractability (pada epidermal toksik, efek anak), hiperkinesia (pada hepatotoksik, arthritic anak), irritabilty (pada anak) changes, dupuytrens contracture, efek teratogenik Kelelahan, sedasi, Ruam, trombositopenia mengantuk, dizziness, agresi (pada anak), hiperkinesia (pada anak)

Tabel 5. Efek samping obat anti-epilepsi baru OBAT EFEK SAMPING UTAMA EFEK SAMPING YANG LEBIH SERIUS NAMUN JARANG LEVETIRACETAM Somnolen, astenia, sering muncul ataksia, penurunan ringan jumlah sel darah merah, kadar hemoglobin dan hematokrit Gabapentin Somnolen, kelelahan, ataksia, dizziness, gangguan saluran cerna Lamotrigine Ruam, dizziness, tremor, Sindrom Stevens-Johnson ataksia, diplopia, nyeri kepala, gangguan saluran cerna Clobazam Sedasi, dizziness, irritability, depresi, dysinhibition Oxcarbazepine Dizziness, diplopia, ataksia, nyeri kepala, kelemahan, ruam, hiponatremia Topiramate Gangguan kognitif, tremor, dizzines, ataksia, nyeri kepala, kelelahan, gangguan saluran cerna, batu ginjal

PENGHENTIAN OAE Dalam hal penghentian OAE maka ada dua hal penting yang perlu diperhatikan, yaitu syarat umum untuk menghentikan OAE dan kemungkinan kambuhnya bangkitan setelah OAE dihentikan. Syarat umum untuk menghentikan pemberian OAE adalah sebagai berikut: Penghentian OAE dapat didiskusikan dengan pasien atau keluarganya setelah bebas dari bangkitan selama minimal 2 tahun Gambaran EEG "normal" Harus dilakukan secara bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula, setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan. Penghentian dimulai dari satu OAE yang bukan utama. Kekambuhan setelah penghentian OAE akan lebih besar kemungkinannya pada keadaaan sebagai berikut: Semakin tua usia kemungkinan timbulnya kekambuhan makin tinggi Epilepsi simtomatik Gambaran EEG yang abnormal Semakin lama adanya bangkitan sebelum dapat dikendalikan Tergantung bentuk sindrom epilepsi yang diderita; sangat jarang pada sindrom epilepsi benigna dengan gelombang tajam pada daerah sentro-temporal, 5-25 % pada epilepsi lena masa anak kecil, 25-75% epilepsi parsial kriptogenik simtomatik, 85-95% pada epilepsi mioklonik pada anak Penggunaan lebih dari satu OAE Masih mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi Mendapat terapi 10 tahun atau lebih Kemungkinan untuk kambuh lebih kecil pada pasien yang telah bebas dari bangkitan selama 3-5 tahun, atau lebih dari 5 tahun. Bila bangkitan timbul kembali maka gunakan dosis efektif terakhir (sebelum pengurangan dosis OAE), kemudian di evaluasi kembali. TERAPI STATUS EPILEPTIKUS Definisi Status epileptikus (SE) adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit, atau adanya dua bangkitan atau lebih di mana di antara bangkitan-barigkitan tadi tidak terdapat pemulihan kesadaran. Namun demikian penanganan bangkitan harus dimulai dalam 10 menit setetah awitan suatu bangkitan. Klasifikasi SE konvulsif (bangkitan umum tonik klonik) SE non-konvulsif ( bangkitan bukan umum tonik klonik)

Etiologi Penyebab Status Epileptikus (SE) dapat dikatagorikan sebagai pencetus dan penyebab : 1. Pencetus SE : a. Penderita epilepsi dengan pengobatan atau dosis pengobatan yang tidak memadai b. Pengobatan yang tiba tiba dihentikan atau gangguan penyerangan di GIT. c. Keadaan umum yang menurun sebagai akibat kurang tidur, stres psikis atau stres fisik d. Penggunaan atau withdrawal alkohol, drug abuse (Narkotik) atau obat obat anti depresi 2. a. b. c. d. e. penyebab akut : Penderita ensepalopati anoksik Penderita penyakit serebrovaskular akut (stroke, intraserebral haemorrhage) Penderita tumor SSS Penderita ensepalopati metabolik Penderita meningitis atau ensefalitis

Pada anak anak terdapat faktor resiko untuk terjadinya SE : 1. Gambaran latar belakang EEG yang abnormal berupa gambaran gelombang yang imatur 2. Adanya serangan parsial yang berubah menjadi kejang umum sekunder 3. Adanya serang yang pertama dari SE 4. Gambaran neuroimaging (CT/MRI) abnormal pada seluruh otak. Pratokol penanganan SE Tabel 7. penanganan status epileptikus konvulsivis Stadium Penatalaksanaan Stadium I (0 10 menit) Memperbaiki fungsi kardio-respirasi Memperbaiki jalan nafas, pemberian oksigen, resusitasi Stadium II (1 60 menit) Pemeriksaan status neurologik Pengukuran tekanan darah, nadi, suhu EKG Memasang infus pada pembuluh darah besar Mengambil 50 100 cc darah untuk pemeriksaan lab Pemberian OAE emergensi: diazepam 10 20 mg iv (kecepatan pemberian 2-5mg/menit atau rectal dapat diulang 15 mnt kemudian) Memasukan 50 cc glukosa 50% dengan atau tanpa thiamin 250 mg intravena Menangani asidosis

Stadium III (0 60/90 mnt)

Stadium IV (30 90 mnt)

Menentukan etiologi Bila kejang berlangsung terus selama 30 mntsetelah pemberian diazepam pertama, beri phenytoin iv 15 -18 mg/kg dengan kecepatan 50 mg/mnt Memulai terapi dengan vasopresor bila diperlukan Mengoreksi komplikasi Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30 60 menit, transfer pasien ke ICU, beri propofol ( 2mg/kgBB bolus iv, diulang bila perlu) atau thiopentone (100 - 250 mg bolus iv pemberian dalam 20 menit, dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2 - 3 menit), dilanjutkan sampai 1224 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan EEG terakhir lalu dilakulkan taperring off Memantau bangkitan dan EEG, tekanan intrakranial, memulai pemberian OAE dosis rumatan.