Veruka Vulgaris

A. DEFINISI Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipr tertentu1,2,3. Virus ini bereplikasi pada sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi. Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik terhadap virus ini pada kulitnya. Imunitas pada kutil ini belum jelas dimengerti1
Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63 menyebabkan common wart.
1,

Verucca vulgaris dengan klinis lesi hiperkeratotik, eksopitik dan berbentuk kubah,

papula atau nodul terutama terletak pada jari, tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs trauma. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia dari semua lapisan epidermis. Perubahan seluler yang disebut koilocytosis, merupakan karakteristik infeksi HPV.1,4

B. ETIOLOGI Kutil adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan human papiloma virus (HPV), ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan sebagai suatu sekuens linear tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai ganda. Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya mengkode suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA virus.1 Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan terbanyak oleh HPV serotip 2 dan 4.6 HPV sulit untuk dipahami karena tidak dapat dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekulertelah memungkinkankarakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa fungsi gen HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk mengobati dan mencegah. Sering ada periode latenyang panjang dan infeksi subklinis, dan HPV DNA dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa. 7

C. PATOGENESIS Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat, yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel punca (sel stem) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan properti (kemampuan/ karakter) seperti sel punca. Dipercayai bahwa single copy atau sebagian besar sedikit copy genom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstrakromosom dalam sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas untuk membentuk lapisan yang berdifferensiasi.1 Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9 bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus infeksius. Permukaan yang kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan dan memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan perkembangan kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk disseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus pada kulit yang berlawanan seringkali terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan di regio anogenital.1 Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian atas, persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion di sel nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam nukleus dari sel-sel Malpigi yang berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal dengan E1E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-jaring filamen keratin sitoplasma ini. Hal ini
2

dipostulasikan untuk memfasilitasi pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling berikatan silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan.1 HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus (HIV). Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan itu, virion HPV resisten terhadap desikasi dan deterjen nonoksinol-9, meskipun paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat seperti sodium dodesil sulfat, atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya. HPV dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid protein yang sangat stabil dan terbungkus rapat.1 Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus.1 HVP memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat diferensiasi tertentu. Hal inii menyebabkan proliferasi keratinosit yang sebagian mengalami keratonisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten8 Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2 tahun. Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan, terutama permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampakbegai papula putih abu-abu hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1 hingga 1,0 cm , dan berpermukaan kasar seperti kerikil.9

D. DIAGNOSIS Ada beberapa jenis verucca vulgaris yang memiliki karakteristik klinis diagnostik nama sesuai dengan fitur klinis, jenis virus dan situs yang terkena.
3

Plantar wart Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa elevasi yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan dengan cara dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi menyebabkan keratotik petechiae, diagnosis kutil plantar

Myrmecia Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini disebabkan oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum kontagiosum. Hal ini juga disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki penampilan berwarna merah, dan seperti kawah.

Pigmented wart Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam kasus yang jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi kehitaman, juga disebut kutil hitam.

Punctate wart Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih lesi keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki.

Filiform wart Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter beberapa milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.1

Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkaN dari Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK).5

B
5

Gambar 2. Verruca vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b)doughtnut wart

Gambar 3. Plantar wart

Gambar 4. Filiform wart on forearm

Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan membesar biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi untuk detergentdisrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen L1 dan L2 terdapat pada
5

sebagian besar HPV. Deteksi imunohistokimia dapat digunakan untuk mendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk jaringan yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak sensitif.1
Pemeriksaan Penunjang Histopatologi Verruca terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis, hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari papilloma yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou (Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi PV mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri dari protein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya partikel-partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik biasanya sangat banyak, menunjukkan sumber lesi virus.1,4,5

Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris. Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif, dan sel hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.
1

E. DIAGNOSIS BANDING a. Prurigo Nodularis pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal.Dapat dibedakan dengan veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.

Gambar 6: Prurigo Nodularis 9 b. Veruka plana Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan ekstensor lengan bawah dan tangan.

Gambar 7: Veruka Plana9

c. Molluskum kontagiosum Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul berdiameter 1-2mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi disebut dele berisi badan moluskum.

Gambar 8: (A) Molluskum Kontagiosum pada badan. (B) Molluskum Kontagiosum pada penis.9

F. PENATALAKSANAAN Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan dalam masa 1 atau 2 tahun.Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non bedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair (Cryoteraphy), bedah listrik, dan bedah laser. Cara non bedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam salisilat ; bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan bahan lain misalnya kantaridin. 1,4,5 a. Asam Salisilat Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam laktak sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana efikasinya sebanding dengan cryotheraphy. Efek keratolit ikasam salisilat membantu untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang inflamasi respon. Sebuah persiapan yang mengandung 12-26% salisilat asam, mungkin dengan tambahan asamlaktat, dalam collodion dasar atau akrilat, pengobatannya pilihan pertama untuk kutil umum dan plantar. Dalam studi banding penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka kesembuhan dari 67% untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar sederhana dan 45% untuk kutil mosaik plantar, membandingkan baik dengan metodelain. Penghapusan permukaan keratindansisa-sisa dari aplikasi sebelumnya dengan menggunakan batu apung batu, amril papan adalah awal membantu dalam semua kutil dan penting dalam kutil plantar yang hiperkeratotik. mungkin Namun,

abrasioverenthusiastic

merupakan

kesalahan

meningkatkan

penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang berdekatan. Setelah kutil

kering, deposit keputihan menetap. Penetrasi ketebal keratin,seperti ditingkatkan oleh oklusi plester perekat, yang menyebabkan maserasi lapisan keratin dan penurunan fungsi penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit wajah, meskipun sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti asam salisilat 4% dicollodion fleksibel, mungkin bisa berhasil. 4,5 Retinoic acid pula sering digunakan terutamanya untuk flat warts, dan kemungkinan memiliki mekanisme bertindak yang sama. 1 Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering digunakan, terutamanya untuk veruka pada mukosa. NamunPodofilin tidak diberikan pada pasien yang hamil kerna potensi dari obat ini bisa berubah-ubah.1 Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus digunakan dengan berhati-hati kerna bisa menyebabkan nekrosis jaringan yang berlebihan.1

b. Glutaral dehida Sifat virucidal dari glutaral dehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil. Sediaan dapat mengandung glutaraldehid 10% dalam etanol berair atau dalam formulasi gel. Fakta bahwa glutaral dehida mengering ke dalam kulit tanpa permukaan deposito(yang mungkin terhapus) berguna aplikasi untuk kutil pada kaki. Sebuah sediaan Glutaral dehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka kesembuhan untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu. Dermatitis kontak alergi untuk glutaral dehida yang terjadi sesekali dan nekrosis kulit adalah komplikasi yang jarang terjadi.4

c. Cimetidin Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati dengan 30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga dari mereka

menunjukkan resolusi lengkap kutil tanpa kekambuhan setelah 1 tahun. Namun, dalam plasebo-terkontrol dari 54 pasien, tidak ada manfaat yang signifikan terapi simetidin diamati, dengan sekitar sepertiga merespon baik pengobatan dan kelompok plasebo. Cimetidin juga telah digunakan pada anak dengan dosis kecil untuk mengobati common wart setelah pengobatan gagal dengan sensitisasi kontak menunjukkan respon berpotensi.1,4,5
9

d. Intralesional bleomycin. Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka vulgaris terutama yang kronik.Bleomycin yang digunakan memiliki konsentrasi 1 U/mLyang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat. Protocol bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1 mg/mL

disuntikkansampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000 unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unti. Seorang yang lebih endah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan ke dalam kutil itu sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam lesi, volume per lesi disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat menyakitkan dan anastesi local sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan, terutama untuk situs-situs sensitive seperti jari-jari dan telapak. Sebuah eschar berdarah berkembang 2-3 minggu kemudian; itu dikelupas kebawah, jika belum mengelupas secara spontan.Studi ini meloprkan tingkat obat untuk kutil sebelumnya refraktori kutil antara 30100%.Komplikasi local suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau distropi periungual, seperti pada Fenomena Raynaud.Risiko penyerapan sistemik merupakan kontrindikasi untuk bleomycin intralesi dalam kehamilan.4,5

e. Cryotherapy Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di praktek rumah sakit. Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi aliran tipis cairan yang akan diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi cotton bud yang dicelupkan ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang dalam. Permukaan mukosa harus akan kering untuk menghindari pembentukan es permukaan, maka ujung kuncup tidak harus emperan permukaan kutil. Dalam pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan es (mudah dilihat sebagai warna putih) lebar sekitar 1 mm berkembang dalam posisi kulit normal sekitar kutil.Hal ini dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah pencairan, kedua siklus beku akan meningkatkan angka kesembuhan di kutil plantar, meskipun manfaat kurang ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap pengobatan dengan cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan sama salisilat. Pengobatan diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil tangan setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan
10

dapat meningkatkan respon tetapi akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini gagal, sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama aplikasi, biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat digunakan untuk mencapai efek destruktif yang lebih besar. 4,5 Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri.Hal ini tak terduga dan mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberap kasus, terutama dengan waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama beberap jam atau bahkan beberapa hari. Aspirin oral dan steroid topical yang kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan biasanya mengikuti overtreatment. Setelah waktu pembekuan biasa singkat, reaksi akan cenderung diselesaikan dalam waktu 2 - 3 minggu. Kadang-kadang, kerusakan jaringan dibawahnya bisa

terjadi, misalnya untuk tendon atau matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus dihindari. Depigmentasi mungkinterjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang signifikan dalam pasien dengan kulit gelapb erpigmen. 4

f. Laser Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual, yang telah tidak responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan hingga 70% dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang merusak, karbon

dioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-operasi yang signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara.4

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus, Common Wart edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in Fitzpatricks Dermatology In General Medicine, 7th Ed. McGraw-Hill: New York; 2008, p.1914-1922. 2. Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins Basic Pathology 7th ed Vol.2. Saunders Elsevier Inc. New York; 2006, p.893-894. 3. Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts od Disease Processes, E/6, Vol. 2. Elsevier Science Inc. New York; 2006, p.1443. 4. Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in Rooks Textbook of Dermatology 7th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA: 2004, p.25.4425.43. 5. James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease: Papovarirus Group in Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology, 10th Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412. 6. A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of Human Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.103-110. 7. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus Infection in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.111-116. 8. Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002 9. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hills Access Medicine: 2007

12