PERBANDINGAN HASIL PEMAKAIAN ONDANSETRON DOSIS TUNGGAL DENGAN KOMBINASI METOCLOPRAMIDE PIRIDOXIN HCL UNTUK MENCEGAH MUNTAH PADA

A PENGOBATAN SITOSTATIKA KANKER SERVIKS

Prof. Suhatno, dr, SpOG(K)

Divisi Onkologi Ginekologi Dept./SMF. Obstetri & Ginekologi FK UNAIR / RSUD Dr. Soetomo SURABAYA, 07 Agustus 2009

PENDAHULUAN
1. Jumlah penderita kanker baru setiap tahun
100.000 penderita. 2. Penderita terutama datang pada stadium lanjut. 3. Keluhan-keluhan berupa rasa nyeri, gangguan sesak nafas, kurang darah, pembengkakan dan

mual muntah.

ANGKA KEJADIAN
* Mual muntah sering didapatkan pada penderita kanker, terutama wanita (50 60%). * Sedangkan muntah-muntah saja angkanya lebih sedikit, yaitu (30%). * Mual-muntah menduduki urutan ke 8 keluhan penderita kanker, sedang muntah saja menduduki urutan ke 10. * Tetapi bila keluhan mual-muntah dihubungkan dengan pemberian sitostatika akan menduduki urutan pertama dan kedua. * Dari penelitian Hospice Study di USA mual dan muntah terjadi pada 62% penderita kanker stadium lanjut dalam 6 bulan terakhir, dan 40% pada 6 minggu terakhir.

TUJUAN PENELITIAN

Tujuan Umum
Membandingkan keberhasilan pemakaian

Ondansetron dosis tunggal dengan kombinasi Metoclopramide dengan Piridoxin Hcl untuk mencegah muntah pada pengobatan

Sitostatika kanker serviks.

Tujuan Khusus
1. Mengetahui efek pemberian Ondansetron untuk mencegah muntah pada pengobatan sitostatika kanker serviks. 2. Mengetahui efek pemberian kombinasi Metoclopramide Piridoxin Hcl untuk mencegah muntah pada pengobatan sitostatika kanker serviks. 3. Membandingkan hasil pemakaian kedua obat tersebut diatas. 4. Membandingkan perubahan laboratorium Na, K, dan PH darah pada kedua kelompok. 5. Membandingkan harga ( benefit cost ) pemakaian kedua obat tersebut terhadap efektivitas untuk mencegah muntah.

MANFAAT PENELITIAN
Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi masukan dalam pelayanan kesehatan terutama untuk pengobatan sitostatika pada penderita kanker serviks dengan mutu obat yang efektif, hasil yang langsung dirasakan, harga obat yang terjangkau, sehingga penderita merasa nyaman selama pengobatan dan dengan sendirinya akan meningkatkan angka kelangsungan maupun kepatuhan dalam menjalankan pengobatan.

BATASAN
1. Mual :
Adalah suatu perasaan tidak enak yang berhubungan dengan saluran pencernaan bagian atas yang sering disertai dengan suatu dorongan untuk muntah.

2. Retching :
Adalah suatu gerakan yang ritmik, hilang timbul, spasmodik dari diafragma dan otot dinding perut yang biasa terjadi bersamaan dengan rasa mual.

3. Muntah :
Adalah suatu dorongan tenaga yang kuat untuk mengeluarkan isi lambung, usus 12 jari atau usus halus melalui rongga mulut.

Muntah-muntah biasanya disertai oleh gejala :

1. Takhikardi menjelang muntah
2. Bradikardi selama muntah 3. Penurunan tekanan darah 4. Kelemahan atau perasaan mengawang 5. Pucat 6. Kenaikan frekuwensi dan dalamnya pernafasan

PATOFISIOLOGI DAN MEKANISNE TERJADINYA MUAL - MUNTAH

FASE-FASE MUNTAH

FASE PROEYEKSI
FASE EYEKSI

FASE POST EYEKSI

PENGOBATAN 1. PRINSIP UMUM * Buatlah suasana yang tenang dan lingkungan yang menyenangkan. * Usahakan mendapatkan ventilasi udara yang segar. * Jauhkan makanan yang menimbulkan rasa mual. * Hindari bau yang menyengat. * Hindarkan suara dan bau yang tidak enak. * Jangan menggunakan minyak wangi yang tidak disukai.

2. PRINSIP FARMAKOLOGIS
a. Gangguan rangsangan visceral : Antihistamin, Cyclizine, Prometazine. b. Rangsangan pada CTZ : Phenotiazin, Haloperidol. c. Gangguan Vestibuler : Alkaloid beladona. d. Gangguan Saraf Pusat : Antihistamin H-1 dan golongan Steroid. e. Gangguan Gastrointestinal : Metoklopramide, Domperidone, Cisapride.

3. METODE NON FARMAKOLOGIS

a. Dengan cara hipnotik b. Dengan cara akupuntur

ONDANSETRON
Ondansetron merupakan obat generasi baru dari golongan setron dengan ciri-ciri : Nama generik : Ondansetron hydrochloride

Nama kimia

: 1, 2, 3, 9 tetrahydro 9 methyl 3 ( (2-methylidazole-1 yl) methyl) carbazol-4-one, hydroclhoride.

Rumus molekul : C18H19N3.HCL.2H20

METOCLOPRAMIDE
Metoclopramide merupakan obat anti mual dan muntah

sudah tergolong lama, namun sampai saat ini masih cukup efektif. Dan sifat sifat kimia metoclopramide Sebagai berikut : * Nama generik : Metoclopramide Hidrochloride. * Bersifat basa anhidrous. * Larut dalam air dan rusak karena sinar inframerah.

PIRIDOXIN HCL
Merupakan neurotropik vitamin yang mempunyai bentuk aktif 5-Hidroxi-6-metil-3, 4-piridina dimetanol hidrocloride. * Untuk pengobatan defisiensi piridoksina : konvulsi pada bayi, anemia hipokromatik dan megaloblastik * Untuk pengobatan neuritis perifer pada pengobatan isoniazid, sebagai antiemetik, penyakit radiasi dan tambahan nutrisi bersama vitamin B yang lain.

KERANGKA KONSEP Rangsangan muntah Obat sitostatika

Saluran pencernaan Reseptor 5 HT 5 HT 3 antagonis n. vagus

Sistim cholinergik

Metoclopramide CNS Reseptor dopamin Area Postrema (Pusat muntah) Reseptor 5 HT 5 HT 3 antagonis MUNTAH -

Piridoxin Hcl

HIPOTESA PENELITIAN

Hipotesa alternatif
Ondansetron dosis tunggal memberikan hasil yang lebih baik daripada kombinasi Metoclopramide dan

Piridoxin Hcl

untuk

mencegah

muntah pada pengobatan sitostatika penderita kanker serviks.

METODE PENELITIAN
1. Jenis Penelitian. Penelitian dilakukan secara Prospektif Comparative Study. 2. Lokasi dan Waktu penelitian. Lokasi : R. Kandungan RSUD Dr Soetomo, Sby Waktu : 2 (dua) bulan 3. Populasi dan Sampel. Populasi : semua penderita kanker serviks di Ruang Kandungan RSUD Dr Soetomo. Sampel : penderita kanker serviks yang mendapat pengobatan sitostatika yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

Besar sampel : Dihitung dengan menggunakan rumus :

( Z 2 2p ( 1 p ) + Z
N=

p1 ( 1 p1 ) + p2 ( 1 p2 ) )
( p1 p2 )

Didapatkan

N = 18,76

19

ALUR PENELITIAN

KANKER SERVIKS Penapisan Randomisasi Kelompok II Metoclopramide + Piridoxin Hcl

Kelompok I Ondansetron 8 mg

Periksa Lab. Na, K, PH darah Sitostatika PVB (3 hari) Observasi dan Evaluasi

Hari
Hari

I
II Frekwensi Muntah

Hari
Hari

I
II

Hari III Periksa Na, K, PH darah Pengumpulan Data Analisa Data

Hari III

HASIL

HASIL PENELITIAN DAN ANALISA

Rata-rata Umur, BMI dan Jumlah anak hidup antara Kelompok O dan kelompok M-P VARIABEL KEL. O Mean Umur BMI Jml.anak hidup 46,2 20,65 4,00 SD 10,30 1,48 1,41 KEL. M P Mean 47,89 20,11 3,53 SD 7,64 1,48 1,31

Test Homogenitas Umur, BMI dan Jumlah anak hidup antara Kelompok O dan kelompok M P (Lavene test for homogenecity of variance)
VARIABEL Umur BMI P 0,034* 0,480

Jml.anak hidup

0,499

Dari data diatas, variabel umur tidak homogen (p>0,05), hasil test ini dapat mempengaruhi uji statistik selanjutnya, sehingga perlu dilihat perbedaan rata-rata umur pada kedua kelompok perlakuan dengan uji t test 2 sampel bebas sebagai berikut :

Uji t-test 2 sampel bebas umur pada kelompok O dan kelompok M-P
VARIABEL
Kel. O Kel. M - P

N
19 19

Mean
46,212 47,89

SD
10,303 7,6

t
-0,5

P
0,619

Didapatkan p > 0,05 hal ini menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna rata - rata umur antara kelompok O dan kelompok M P.

Kejadian muntah pada kelompok O dan kelompok M - P

VARIABEL KEL. O Jml Tidak muntah Muntah 17 2 % 89,47 10,25 KEL. M P Jml 2 17 % 10,25 89,47

Dari data diatas didapatkan jumlah muntah pada kelompok M-P lebih banyak daripada kelompok O

Test distribusi normal frekwensi muntah pada kelompok O dan kelompok M P (p > 0,05)
VARIABEL KEL. O KEL. M P

P
Frekwensi muntah 0,0001

P
0,9525

Frekwensi muntah pada kelompok tidak menunjukkan distribusi normal, hal ini disebabkan karena defiasi maximum dan minimum terlalu jauh (17 dan 0), sehingga data demikian dapat diuji dengan uji Wilcoxon 2 sampel.

Uji Mann Withney U Wilcoxon Rank Sum W Test 2 sampel untuk frekwensi muntah antara kelompok O dan kelompok M-P (p < 0,05)

VARIABEL Kel. O Kel. M - P

N 19 19

Mean rank 11,13 27,67

U 21,5

W 211,5

Z -4,9670

P 0,0001

Nilai p < 0,05 didapatkan perbedaan yang bermakna frekwensi muntah pada kelompok O dan kelompok M-P

Uji X2 untuk penderita muntah pada kelompok O dan kelompok M-P

VARIABEL Tidak muntah Muntah KEL. O 17 (89,5%) 2 (10,5%) 19 KEL. M P 2 (10,5%) 17 (89,5%) 19 19 19 38

X2 Correction Yates = 20,63258 p = 0,00001, hal ini menunjukkan ada perbedaan yang bermakna frekwensi muntah pada kelompok O dan kelompok M-P.

Hasil laboratorium pemeriksaan elektrolit Na, K, dan PH darah sebelum dan sesudah pemberian sitostatika pada kelompok O dan kelompok M-P
VARIABEL KEL. O Mean SD KEL. M P Mean SD

Na

pre
post

138,95
139,11 4,05 3,96 7,37 7,37

1,54
1,59 0,22 1,15 0,6 0,5

139,37
136,21 3,95 3,15 7,36 7,37

1,07
3,58 0,13 0,45 0,05 0,7

pre post

PH darah pre post

Data diatas menunjukkan perubahan kadar Na, K sebelum dan sesudah pemberian sitostatika pada kelompok O relatif tetap sedang pada kelompok M-P kadar sesudah pemberian menurun Tetapi kadar PH darah pada kedua kelompok tidak berubah Sebelum dan sesudah pemberian sitostatika.

Test homogenitas hasil pemeriksaan elektrolit Na, K, dan PH darah pada kelompok O dan kelompok M-P (Lavene test for homogenecity of variances (p > 0,05)
VARIABEL
Na K PH darah

P
0,161 0,442 0,756

Dari semua data diatas, nilai p > 0,05 menunjukkan variabel Na, K, dan PH darah yang diperoleh homogen antara Kelompok O dan kelompok M P.

Uji distribusi normal Na, K, dan PH darah pada kelompok O dan kelompok M-P (Uji Kolmogorof Smirnov Goodness of Fit)
VARIABEL Kel. O p Na 0,8963 Kel. M-P p 0,3043

K
PH darah

0,3869
0,9928

0,6246
0,8566

Dari data diatas menunjukkan hasil pemeriksaan elektrolit Na, K, dan PH darah dalam distribusi normal pada kelompok O dan kelompok M P.

Perbedaan kadar Na, K, dan PH darah sebelum Dan sesudah pemberian sitostatika pada kelompok O (Uji Paired t test dengan p > 0,05)
VARIABEL Na pre post K pre N 19 19 19 Mean 138,9471 139,1057 4,0474 SD 1,545 1,595 0,227 -0,842 -1,71 0,104 Beda Mean 0,1579 t 0,33 p 0,746

post
PH darah pre post

19
19 19

3,9632
7,3691 7,3797

1,146
0,58 0,53 0,0107 0,55 0,587

Dari hasil diatas p > 0,05 menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna perbedaan kadar Na, K, dan PH darah pada kelompok O.

Perbedaan kadar Na, K, dan PH darah sebelum Dan sesudah pemberian sitostatika pada kelompok M-P (Uji Paired t test)
VARIABEL Na pre post K pre post PH darah pre post N 19 19 19 19 19 19 Mean 139,3684 136,2105 3,9526 3,5126 7,3639 7,3732 SD 3,584 1,655 0,126 1,451 0,046 0,075 0,0092 0,48 0,636 -0,4400 -4,16 0,01 Beda Mean -3,1579 t -4,37 p 0,0001

Perbedaan kadar sebelum dan sesudah pemberian sitostatika Na, K dengan nilai p < 0,05 menunjukkan ada perbedaan yang bermakna, sedangkan PH darah nilai p > 0,636 tidak ada perbedaan yang bermakna antara kelompok O dan kelompok M-P.

Perbedaan perubahan kadar Na, K dan PH darah pada kelompok O dan kelompok M-P (Uji t test 2 sampel bebas)
VARIABEL Na O M-P K O M-P N 19 19 19 19 Mean 0,1579 -3,1579 -0,842 0,4400 SD 2,089 3,149 0,214 0,461 0,305 0,004 t 3,82 p 0,001

PH darah O
M-P

19
19

0,0107
0,0092

0,84
0,083

0,05

0,957

Na dan K pada kelompok O dan kelompok M-P dengan masing masing nilai p = 0,001 dan p = 0,004, berarti didapatkan perbedaan yang bermakna. Sedang PH darah pada kedua kelompok Menunjukkan p > 0,05, tidak ada perbedaan yang bermakna.

Membandingkan efektivitas Obat dengan Harga obat.

Dihitung berdasarkan rumus efektivitas dan harga obat. 1. Kelompok O tidak muntah * Efektivitas = jml. Sampel

x 100% = 17/19 x 100% = 89,54%

* Harga 1 ampul Ondansetron Rp. 18.000,* Terdapat 2 penderita yang muntah (terapi tidak tercapai) uang terbuang 2 x Rp. 18.000,- = Rp. 36.000,-

2. Kelompok M - P tidak muntah * Efektivitas = jml. Sampel

x 100% = 2/19 x 100% = 10,25%

* Harga 1 ampul Metoclopramide dan 1 ampul Piridoxin Hcl Rp. 6.000,* Terdapat 17 penderita yang muntah (terapi tidak tercapai) uang terbuang 17 x Rp. 6.000,- = Rp. 102.000,Jadi bila dilihat dari jumlah penderita yang muntah (terapi tak tercapai) maka pada kelompok O, uang yang terbuang sebanyak Rp. 36.000,-. Sedangkan pada kelompok M-P uang yang terbuang sebanyak Rp. 102.000,-. Dengan demikian sesungguhnya dalam hal efektivitas dan harga obat kelompok O lebih baik daripada kelompok M-P.

KESIMPULAN
* Ondansetron dosis tunggal memberikan hasil yang lebih efektif dibandingkan dengan kombinasi Metoclopramide Piridoxin Hcl dalam mencegah muntah pada pengobatan sitostatika penderita kanker serviks.
* Frekwensi muntah pada pemberian Ondansetron lebih kecil dibandingkan dengan kombinasi Metoclopramide Piridoxin Hcl.

* Perubahan kada elektrolit Na, K, dan PH darah pada pemberian dengan Ondansetron relatif tidak berubah sedangkan pada pemberian kombinasi Metoclopramide Piridoxin Hcl didapatkan penurunan kadar Na dan K yang bermakna, walaupun tidak sampai mengganggu perubahan asam basa tubuh (PH darah tidak berubah). * Ondansetron dalam hal efektivitas dan harga obat (efektivitas Ondansetron = 89,5%) lebih baik daripada kombinasi Metoclopramide Piridoxin Hcl (efektivitas = 10,5%).

SARAN
* Perlu dipikirkan adanya Protap yang baku pengobatan sitostatika dan pencegahan muntah sebagai akibat pemberian sitostatika penderita kanker serviks. * Perlu dipikirkan dipakainya Ondansetron dalam Protap pencegahan mual dan muntah pada pemberian sitostatika penderita kanker serviks.