Keperawatan maternitas

|1

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Paradigma sehat yaitu dasar pandang baru dalam pembangunan kesehatan, yang merupakan upaya untuk meningkatkan kesehatan bangsa yang bersifat proaktif. Upaya tersebut merupakan model upaya kesehatan yang dalam jangka panjang mampu mendorong masyarakat untuk bersikap mandiri dalam menjaga kesehatan mereka sendiri, melalui kesadaran yang lebih tinggi pada pentingnya pelayanan kesehatan yang bersifat promotif, preventif dan menggambarkan keadaan masyarakat Indonesia di masa depan yang ingin dicapai. Upaya yang dilakukan perlu lebih mengutamakan upaya-upaya preventif dan promotif yang proaktif tanpa mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitatif (IKAFI, 2001). Proses persalinan adalah suatu proses keluarnya bayi yang sudah cukup umur diikuti oleh keluarnya plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Bila kelahiran tidak bisa terjadi secara spontan maka biasa dilakukan dengan sectio caesarea (SC) (Kusnandari, 2001). Sectio Caesaria adalah tindakan untuk melahirkan bayi pre abdominal dengan membuka dinding uterus (Junaedi, 2000). Menurut statistik kasus sectio caesaria dilakukan atas indikasi antara lain : disporsisi 25%, gawat janin 14%, plasenta previa 11%, pernah SC 11%, pre eklamsia dan hipertensi 7% (Paul dan Camberline, 1998). Di Indonesia kejadian operasi sectio caesaria sudah semakin banyak bahkan bukan di anggap tabu lagi. Di Negara maju operasi section caesaria berkisar antara 1,5% sampai 7% dari semua persalinan. Adapun indikasi yang dilakukan section caesaria pada ibu adalah disproporsi cepalo pelvic, plasenta previa, tumor jalan lahir, letak lintang, hidrocepalus, kehamilan gamely, mal presentasi, letak lintang. Perawat harus memahami hal tersebut, dan harus mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien post operasi sectio caesaria. Melakukan pengkajian, menentukan diagnosa yang mungkin muncul, menyusun rencana tindakan dan mengimplementasikan rencana tersebut serta mengevaluasi hasilnya.

Keperawatan maternitas

|2

Atas dasar uraian di atas maka penulis mengambil judul laporan ini : Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUD Saras Husada Purworejo

B. RUMUSAN MASALAH Berdasarkan latar belakang masalah diatas maka penulis mengambil rumusan masalah Bagaimana Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUDSaras Husada Purworejo?

C. TUJUAN 1. Tujuan Umum Mendapatkan pengalaman nyata dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1Di Ruang Melati RSUDSaras Husada Purworejo. 2. Tujuan Khusus
a. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada Ny D dengan Post SC

Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.
b. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan Ny. D Dengan Post

SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUD Saras Husada Purworejo.

D. RUANG LINGKUP Adapun ruang lingkup studi kasus ini meliputi : 1. Lingkup Mata Ajar

Keperawatan maternitas

|3

Asuhan keperawatan maternitas pada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUD Saras Husada Purworejo. Lingkup kasus yang diambil penulis dalam laporan ini membahas asuhan keperawatan pada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUD Saras Husada Purworejo. Lingkup Waktu Asuhan keperawatan dilaksanakan selama 3 x pertemuan pada tanggal 23Juli25 Juli 2012 2. Lingkup Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan ini dilakukan dengan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan, dan dokumentas

E. METODE 1. Pemeriksaan Fisik 2. Wawancara 3. Observasi 4. Studi dokumentasi

F. MANFAAT 1. Bagi Penulis Laporan ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan klien P1A0 Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1. 2. Bagi Profesi Keperawatan

Keperawatan maternitas

|4

Sebagai sarana atau bahan pertimbangan asuhan keperawatan secara profesional, khususnya asuhan keperawatan pada klien P1A0 dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1. 3. Bagi Rumah Sakit Atau Tempat Praktik. Sebagai bahan pertimbangan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien klien P1A0 dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1. 4. Bagi Institusi Pendidikan Sebagai bahan referensi dan dapat menambah wawasan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan klien P1A0 dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. SECTIO CAESARIA 1. Definisi Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka perut dan dinding rahim. Tujuan dasar pelahiran adalah memelihara kehidupan atau kesehatan ibu dan anak. Atau SC adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram.

Keperawatan maternitas

|5

Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim. Seksio sesaria adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan di atas 500 gram, melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh (Prawiro, Sarwono, 2001). Sectio caesaria adalah suatu hesteromia untuk melahirkan janin dari dalam rahim ( Mochtar, 1998).

2. Klasifikasi
a. Sectio caesarea transperitonealis profunda dengan insisi di segmen

bawah uterus. Tipe ini yang paling banyak dilakukan. Segmen bawah uterus tidak begitu banyak mengandung pembuluh darah dibanding segmen atas sehingga resiko perdarahan lebih kecil. Karena segmen bawah terletak diluar kavum peritonei, kemungkinan infeksi pasca bedah juga tidak begitu besar. Di samping itu resiko rupture uteri pada kehamilan dan persalinan berikutnya akan lebih kecil jika jaringan parut hanya terbatas pada segmen bawah uterus. Kesembuhan luka biasanya baik karena segmen bawah merupakan bagian uterus yang tidak begitu aktif. Indikasi SC yang berasal dari ibu: 1) 2) 3) 4) 5) Sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk Terdapat kesempitan panggul Solusio Plasenta tingkat I-II Komplikasi kehamilan yaitu preeklamsia, eklamsia Setelah operasi plastic vaginam:

a) Bekas luka / sikatriks yang luas b) Fistula vesika-vaginal, rekto-vaginal 6) a) b) c) Gangguan perjalanan persalinan, karena : Kista ovarium Mioma uteri Karsinoma serviks

Keperawatan maternitas

|6

d) e) 7) a) b)

Kekakuan serviks Rupture uteri iminem Kehamilan yang disertai penyakit seperti : Penyakit jantung DM

Indikasi yang berasal dari janin : 1) Fetal distress/ gawat janin 2) Malpresentasi dan malposisi kedudukan janin 3) Prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil 4) Kegagalan persalinan vakumatau forseps ekstraksi Pertolongan persalinan SC tidak akan dipertimbangkan pada : 1) Janin yang telah meninggal 2) Kelainan congenital 3) Terdapat kesempitan panggul absolute (CD 5 cm) Keuntungan insisi segmen bawah rahim menurut kehier : 1) Segmen bawah rahim lebih tenang 2) Kesembuhan lebih baik
3) Tidak banyak menimbulkan perlekatan

Kerugiannya : 1) Terdapat kesulitan pada waktu mengeluarkan janin 2) Terjadi perluasan luka insisi dan menimbulkan perdarahan b. Sectio sesarea klasik (korporal) menurut Sanger Insisi dibuat pada korpus uteri. Dilakukan kala segmen bawah tidak terjangkau karena melekat eratnya dinding uterus pada perut karena section sesarea yang sudah-sudah, insisi disegmen bawah uterus mengandung bahaya perdarahan banyak berhubung dengan letaknya plasenta pada plasenta previa, atau apabila dikandung maksud untuk melakukan histerektomi setelah janin dilahirkan. Indikasi :

Keperawatan maternitas

|7

1) SC yang dengan sterilisasi 2) Terdapat pembuluh darah besar sehingga diperkirakan akan terjadi robekan segmen bawah rahim dan perdarahan 3) Janin kepala besar dalam letak lintang 4) Kepala bayi telah masuk pintu atas panggul Keuntungan : 1) Mudah dilakukan karena lapangan operasi relative luas Kerugian : 1) Kesembuhan luka operasi relative sulit 2) Kemungkinan terjadinya rupture uteri pada kehamilan berikutnya lebih besar 3) Kemungkinan terjadinya perlekatan dengan dinding abdomen lebih besar c. Sectio sesarea ekstraperitoneal Dahulu dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi puerperal, sekarang tidak banyak dilakukan karena sulit dalam tehniknya dan seringkali terjadi sobekan peritoneam. d. Sectio sesarea histerektomi menurut Porro Operasi SC Histerektomi dilakukan secara Histerektomi supra vaginal untuk menyelamatkan jiwa ibu dan janin dengan indikasi : 1) SC disertai infeksi berat 2) SC dengan Antonio uteri dan perdarahan 3) SC disertai uterus coovelaire (solusio plasenta)

3. Indikasi a. Indikasi Ibu : 1) 2) 3) Panggul sempit Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi Stenosis serviks uteri atau vagina

Keperawatan maternitas

|8

4) 5) 6) 7) 8)

Plassenta praevia Disproporsi janin panggul Rupture uteri membakat Partus tak maju Incordinate uterine action

b. Indikasi Janin 1) Kelainan Letak :

a) Letak lintang b) Letak sungsang ( janin besar,kepala defleksi) c) Latak dahi dan letak muka dengan dagu dibelakang d) Presentasi ganda e) Kelainan letak pada gemelli anak pertama 2) Gawat Janin

c. Indikasi Kontra(relative) 1) Infeksi intrauterine 2) Janin Mati 3) Syok/anemia berat yang belum diatasi 4) Kelainan kongenital berat

Keperawatan maternitas

|9

4. Pathway

Insufisiensi
plasenta

Sirkulasi uteroplasenta menurun

Cemas pada janin

Tidak timbul HIS Kadar kortisol menurun(merupakan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak)

Tidak ada perubahan pada serviks Faktor predisposisi : Ketidak seimbangan sepalo pelvic Kehamilan kembar Distress janin Presentsi janin Preeklampsi / Kelahiran terhambat

Post date

SC
Persalinan tidak normal

Kurang pengetahuan

Nifas (post pembedahan)

Estrogen meningkat

Ansietas

Nyeri

Imobilisasi

Resiko infeksi

Penurunan laktasi Pembendungan laktasi

Deficit perawatan diri

Kerusakan integritas jaringan

Nyeri

Mastitis

Keperawatan maternitas

| 10

5. Komplikasi a. Pada Ibu Telah dikemukakan bahwa dengan kemajuan tehnik pembedahan, dengan adanya antibiotika dan dengan persediaan darah yang cukup, seksio sesaria sekarang jauh lebih aman daripada dahulu. Angka kematian di rumah sakit dengan fasilitas yang baik dan tenaga-tenaga kompeten kurang dari 2 per 1000. Faktor-faktor yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas

pembedahan ialah kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi untuk melakukan pembedahan dan lamanya persalinan berlangsung. Tentang faktor pertama, niscaya seorang wanita dengan plasenta previa dan perdarahan banyak memikul resiko yang lebih besar daripada seorang wanita lain yang mengalami seksio sesaria elektif karena disproporsi sefalopelvik. Demikian pula makin lama persalina berlangsung makin meningkat bahaya infeksi post operatif apalagi setelah ketuban pecah. Komplikasi-komplikasi yang bisa timbul adalah : 1) Infeksi Puerperal

Komplikasi ini bisa bersifat ringan seperti kenaikan suhu selam beberapa hari dalam masa nifas atau bersifat berat seperti peritonitis, sepsis dan sebagainya. Infeksi post operatif terjadi bila sebelum pembedahan sudah ada gejala-gejala infeksi intra partum, atau ada faktor-faktor yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu (partus lama khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal sebelumnya). Bahaya infeksi sangat diperkecil dengan pemberian antibiotika, akan tetapi tidak dapat dihilangkan sama sekali, terutama seksio sesaria klasik dalam hal ini lebuh berbahaya daripada seksio sesaria transperitonealis profunda. 2) Perdarahan

Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabangcabang arteria uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri.
3)

Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing,

embolisme paru-paru, dan sebagainya sangat jarang terjadi. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak , ialah kurang kuatnya perut

Keperawatan maternitas

| 11

pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptur uteri. Kemungkinan peristiwa ini leih banyak ditemukan sesudah seksio sesaria klasik. b. Pada Anak Seperti halnya dengan ibunya, nasib anak yang dilahirkan dengan seksio sesaria banyak tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan seksio sesaria. Menurut statistic di Negara-negara pengawasan antenatal dan intra natal yang baik, kematian prenatal pasca seksio sesaria berkisar antara 4 dan 7 %.

6. Penatalaksanaan a. Perawatan selama kelahiran sesarea (pre Op)

1) Persiapan fisik praoperatif dilakukan dengan mencukur rambut pubis,

memasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih, dan memberi obat preoperative sesuai resep. Antasida seringkali diberikan untuk mencegah aspirasi akibat secresi asam lambung kedalam paruparu klien. 2) Cairan intravena mulai diberikan untuk mempertahankan hidrasi dan menyediakan suatu saluran terbuka (openline) untuk pemberian darah / obat yang diperlukan. 3) Sample darah dan urin diambil dan dikirim ke laboratorium untuk dianalisis. 4) Selama preoperative orang terdekat didorong untuk terus bersama wanita tersebut selama mungkin untuk memberikan dukungan emosional secara berkelanjutan. 5) Perawat memberikan informasi esensial tentang prosedur, mengkaji persepsi wanita dan pasangan atau suaminya tentang kelahiran sesarea. partum. Ketika wanita mengungkapkan , perawat dapat mengidentifikasi gangguan potensial konsep diri selama periode pasca

Keperawatan maternitas

| 12

6) Jika ada waktu sebelum melahirkan, perawat dapat mengajari wanita tersebut tentang harapan pasca operasi, cara merdakan nyeri, mengubah posisi, batuk dan napas dalam. 7) Perawat dikamar bedah bisa membantu mengatur posisi wanita tersebut diatas meja operasi,. Adalah penting untuk mengatur posisi wanita tersebut sehingga uterus berada pada posisi lateral untuk menghindari penekanan pada vena cava inferior yang dapat menurunkan perfusi plasenta. 8) Perawatan bayi didelegasi kepada dokter anak dan perawat yang melakukan resusitasi neonatus karena bayi ini dianggap beresiko sampai ada bukti kondisi fisiologis bayi stabil setelah lahir. b. Perawatan pasca partum (post Op) 1) Pengkajian keperawatan segera setelah melahirkan meliputi

pemulihan dari efek anastesi, status pasca operasi dan pasca melahirkan dan derajat nyeri. 2) Kepatenan jalan napas dipertahankan dan posisi wanita tersebut diatur untuk mencegah kemungkinan aspirasi. 3) Tanda-tanda vital diukur setiap 15 menit selama 1-2 jam sampai wanita itu stabil. Kondisi balutan insisi, fundus dan jumlah lokea, dikaji demikian pula masukan dan haluaran. 4) Perawat membantu wanita tersebut untuk mengubah posisi dan melakukan napas dalam serta melatih gerakan kaki. Obat-obatan untuk mengatasi nyeri dapat diberikan 5) Masalah fisiologis selama beberapa hari pertama dapat didominasi oleh nyeri akibat insisi dan nyeri dari gas di usus halus dan kebutuhan untuk menghilangkan nyeri. 6) Tindakan lain untuk mengupayakan kenyamanan, seperti mengubah posisi, mengganjal insisi dengan bantal, memberi kompres panas pada abdomen dan tehnik relaksasi. 7) Ambulasi dan upaya menghindari makanan yang menghasilkan gas dan minuman berkarbonat bisa mengurangi nyeri yang disebabkan gas.

Keperawatan maternitas

| 13

8) Perawatan sehari-hari meliputi perawatan perineum, perawatan payudara dan perawatan higienis rutin termasuk mandi siram setelah balutan luka diangkat. 9) Setiap kali berdinas perawat mengkaji tanda-tanda vital, insisi, fundus uterus, dan lokia. Bunyi napas, bising usus, tanda homans, eliminasi urine serta defekasi juga dikaji. 10) Pasangan atau suami dapat dilibatkan dalam sesi pengajaran dan penjelasan tentang pemulihan pasangannnya. Beberapa orangtua akan marah,frustasi atau kecewa karena wanita tidak dapat melahirkan pervaginam. Beberapa wanita mengungkapkan perasaan seperti harga diri rendah atau citra diri yang negative. Akan sangat berguna bila ada perawat yang hadir selama wanmita melahirkan, mengunjungi dan membantu mengisi kesenjangan tentang pengalaman tersebut. 11) Rencana pulang terdiri dari informasi tentang diet, latihan fisik, pembatasan aktifitas, perawatan payudara, aktifitas seksual dan kontrasepsi, medikasi, dan tanda-tanda komplikasi serta perawatan bayi.

7. Tanda-tanda Komplikasi Pasca Operasi Setelah Pemulangan Laporkan tanda-tanda berikut kepada petugas perawatan kesehatan : a. Demam lebih dari 38 C b. Nyeri saat buang air kecil c. Lokia lebih banyak daripada periode menstruasi normal d. Luka terbuka e. Kemerahan dan berdarah pada tempat insisi f. Nyeri abdomen yang parah

8. Penatalaksanaan Pasca tindakan (Medis) a. Kaji ulang prinsip perawatan pasca bedah b. Jika masih terdapat perdarahan :

Keperawatan maternitas

| 14

1) 2) 3)

Lakukan massage uterus Beri oksitosin 10 unit Beri oksitosin 10 unit dalam 500 ML cairan IV (garam

fisiologik/ringer laktat) 60 tetes permenit, ergometsin 0,2 mg IM dan prostaglandin

c. Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotic kombinasi sampai klien

bebas demam selama 48 jam : 1) 2) 3)

4)

Ampisilin 2g IV setiap 6 jam Ditambah gentamicin 5mg/kgBB IV setiap 24 jam Ditambah metronidazol 500mg IV setiap 8 jam Beri analgesik jika perlu.

9. Pemerisaan Penunjang a. Darah lengkap, golongan darah (ABO) b. Urinalis untuk mengetahui kadar albumin c. Kultur mengidentifikasi adanya virus herpes simplex II d. Ultrasonografi melokalisasi plasenta, menentukan pertumbuhan dan presentasi janin

B. MASA NIFAS 1. Definisi Masa nifas ( Puerpenium ) adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan berakhir ketika alat alat kandungan kembali seperti keadaan semula ( sebelum hamil ). Masa ini berlangsung selama kira kira 6 minggu ( Sulistyawati, 2009). Menurut Rustam Mochtar (1998) dalam bukunya yang berjudul Sinopsis Obsetri Jilid I, mengatakan bahwa masa nifas ( puerpenium ) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lamanya masa nifas ini yaitu 6-8 minggu.

Keperawatan maternitas

| 15

2. Tahapan Masa Nifas Masa nifas dibagi menjadi 3 tahap yaitu puerpenium dini, puerpenium intermedial, dan remote puerpenium. a. Puerpenium Dini Puerpinium dini merupakan masa kepulihan, yang dalam hal ini ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan jalan. Dalam agama islam, dianggap bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. b. Puerpenium Intermedial Puerpenium intermedial merupakan masa kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia, yang lamanya sekitar 6-8 minggu. c. Remote Puerpenium Remote puerpenium merupakan masa yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna, terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunya komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna dapat berlangsung selama berminggu-minggu, bulanan, bahkan tahunan. ( Sulistyawati, 2009).

3. Tujuan Asuhan Masa Nifas Asuhan yang diberikan kepada ibu nifas bertujuan untuk : a. Meningkatkan kesejahteraan fisikdan psikologis bagi ibu dan bayi Dengan diberikanya asuhan, ibu akan mendapatkan fasilitas dan dukungan dalam upaya untuk menyesuaikan peran barunya sebagai ibu dan pendamping keluarga dalam membuat bentuk dan pola baru dengan kelahiran berikutnya.

Keperawatan maternitas

| 16

b. Pencegahan, diagnose dini, dan pengobatan komplikasi pada ibu Dengan diberikannya asuhan pada ibu nifas, kemungkinan munculnya permasalahan dan komplikasi akan lebih cepat terdeteksi sehingga penanganannya pun akan dapat lebih maksimal. c. Merujuk ibu ke asuhan tenaga ahli bilamana perlu Meskipun ibu dan keluarga mengetahui ada permasalahan kesehatan pada ibu nifas yang memerlukan rujukan, namun tidak semua keputusan yang diambil tepat, misalnya mereka lebih memilih untuk tidak dating ke fasilitas pelayanan kesehatan karena pertimbangan tertentu. d. Mendukung dan memperkuat keyakinan ibu, serta memungkinkan ibu Untuk mampu melaksanakan perannya dalam situasi keluarga dan budaya yang khusus. e. Imunisasi ibu terhadap tetanus Dengan asuhan yang maksimal, kejadian tetanus dapat dihindari, meskipun untuk saat ini angka kejadian tetanus sudah banyak mengalami penurunan. f. Mendorong pelaksanaan metode yang sehat tentang pemberian makanan Anak, serta peningkatan pengembangan hubungan yang baik antara ibu dan anak. ( Sulistyawati, 2009).

4. Involusi Alat-Alat Kandungan a. Uterus Secara berangsur-angsur menjadi kecil ( involusi ) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. Involusi Bayi lahir Uri lahir TFU Setinggi pusat 2 jari bawah pusat Berat Uterus 1000 gram 750 gram

Keperawatan maternitas

| 17

1 minggu 2 minggu 6 minggu 8 minggu

Pertengahan pusat simfisis Tidak teraba diatas simfibis Bertambah kecil Sebesar normal

500 gram 350 gram 50 gram 30 gram

b. Bekas implantasi uri Placental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm, pada minggu keenam 2,4 cm, dan akhirnya pulih. c. Luka luka Pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari. d. Rasa sakit Disebut after pains (meriang atau mules-mules) disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan.

e.

Lochea Adalah cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. 1) Lochea rubra (cruenta ) : berisi darah segar dan sisa-sisa

selaput ketuban, sel sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium selama 2 hari pasca persalinan. 2) Lochea Sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah

dan lendir, hari ke 3-7 pasca persalinan. 3) Lochea Serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi,

pada hari ke7-14 pasca persalinan. 4) Lochea Alba : cairan putih, setelah 2 minggu. 5) Lochea Purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah

berbau busuk.

Keperawatan maternitas

| 18

6) Lochiostasis : lochea tidak lancer keluar. f. Serviks Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang terdapat perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.

g.

Ligamen ligament Ligament, fasia, dan diafragma felvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamentum rotundum menjadi kendur. ( Mochtar, 1998 ).

5. Penanganan Masa Nifas Tindakan yang baik untuk asuhan masa nifas normal pada ibu : a. Kebersihan Diri 1) Anjurkan menjaga kebersihan seluruh tubuh. 2) Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin

dengan sabun dan air. Pastikan ia mengerti untuk membersihkan daerah disekitar vulva terlebih dahulu dari depan kebelakang baru dilanjutkan ke daerah sekitar anus. 3) Sarankan ibu untuk mengganti pembalut setidaknya 2 kali

sehari. Kain dapa digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik, dikeringkan di bawah matahari dan disetrika. 4) Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air

sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya.

Keperawatan maternitas

| 19

5)

Sarankan untuk tidak menyentuh daerah luka jika memiliki

luka episiotomy atau laserasi. b. Istirahat 1) Anjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk mencegah kelelahan

yang berlebihan. 2) Sarankan ibu untuk kembali ke kegiatan kegiatan rumah

tangga biasa secara perlahan lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur. c. Latihan 1) Diskusikan pentingnya mengembalikan otot otot perut dan

panggul kembali normal. 2) Jelaskan bahwa latihan latihan tertentu beberapa menit setiap

hari dapat mempercepat pengembalian otot otot perut dan panggul kembali normal. d. Gizi Ibu menyusui harus : 1) 2) Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein,

mineral, dan vitamin yang cukup. 3) Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari ( anjurkan ibu untuk

minum setiap kali menyusui). 4) Tablet zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi

setidaknya selama 40 hari pasca persalinan. 5) Minum kapsul vit. A (200.000 unit) agar bisa memberikan

vitamin A kepada bayinya melalui ASInya. e. Perawatan Payudara 1) 2) Menjaga payudara tetap bersih dan kering. Mengenakan BH yang menyokong payudara.

Keperawatan maternitas

| 20

3)

Apabila putting susu lecet, oleskan kolostrum atau ASI pada

sekitar puting susu setiap kali selesai menyususi. f. Hubungan perkawinan dan rumah tangga Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya kedalam vagina tanpa rasa nyeri. Begitu darah merah berhenti dan tidak merasakan ketidaknyamanan, aman untuk mulai melakukan hubungan suami istri kapan saja ibu siap. g. Keluarga berencana Idealnya pasangan harus menunggu sekurang-kurangnya 2 tahun sebelum ibu hamil kembali. Namun, petugas kesehatan dapat membantu merencanakan tentang keluarganya dengan mengajarkan kepada mereka cara mecegah kehamilan yang tidak diinginkan. h. Psikologis 1) Talking in : fokus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri,

pengalaman waktu melahirkan diceritakannya, kelelahan membuat ibu cukup istirahat untuk mencegah gejala kurang tidur. 2) Talking hold : ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan

rasa tanggung jawab merawat bayi, perasaan sangat sensitif sehingga mudah tersinggung jadi komunikasi kurang hati hati, ibu butuh dukungan untuk merawat diri dan bayinya. 3) Letting go : ibu sudah menerima tanggung jawab akan peran

barunya, ibu sudah menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya, keinginan untuk merawat bayinya sudah meningkat pada fase ini.

Keperawatan maternitas

| 21

Keperawatan maternitas

Pathway Masa nifas

| 22

Masa Nifas

Luka episiotomi / luka post SC

Kontraksi uterus

Hormon prolaktin merangsang produksi air susu

Kuat Nyeri akut

Kerusakan integritas jaringan

Lemah

Saat persalinan spingter uretra ditekan oleh kepala janin dan terjadi spasme otot

Kurang makan makanan berserat selama kehamilan

Tidak terjadi Perdarahan perdarahan yang abnormal

Defisit perawatan diri

Resiko infeksi

Resiko kurang volume cairan

Hormon oksitosin menyebabkan mio epitel kelenjar susu berkontraksi

Edema kandung kemih

Takut BAB karena luka diperineum

Sulit kencing

Konstipasi

Air susu keluar Bayi menyusu Menyusui efektif Jam tidur berubah

Sumbatan Kolostrum yang mengering Bendungan Laktasi ASI tidak keluar Mastitis

Gangguan eliminasi urin

Gangguan pola tidur

Ketidakefektif an menyusui

Neri akut

Keperawatan maternitas

| 23

C. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI 1. Pengkajian Fokus a. Sirkulasi Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml b. Integritas ego 1) 2) Memperlihatkan ketidakmampuan menghadapi sesuatu Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan

sampai ketakutan, marah atau menarik diri 3) Klien / pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah

terima dalam pengalaman kelahiran c. Eliminasi 1) Adanya kateter urinary 2) Bising usus d. Makanan / Cairan Abdomen lunak / tak ada distensi awal e. Neuro sensori Kerusakan gerakan dan sensori dibawah tingkat anastesi spinal epidural f. Nyeri / ketidaknyamanan 1) 2) 3) Mulut mungkin kering Menunjukkan sikap tak nyaman pasca oprasi, nyeri penyerta Distensi kandung kemih / abdomen

g. Pernafasan 1) Bunyi paru jelas dan vesicular h. Keamanan 1) 2) Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh Jalur parenteral, bila digunakan, paten dan sisi bekas eritema

bengkak / nyeri tekan

Keperawatan maternitas

| 24

i. Seksualiatas 1) Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus 2) Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebihan / banyak 2. Diagnosa Keperawatan
a.

Nyeri / ketidakberdayaan b.d agen injuri (insisi

pembedahan) b. c. d. transmisi e. f. Imobilisasi b.d adanya luka bekas operasi Menyusui tidak efektif b/d kurang pengetahuan ibu, Deficit perawatan diri b.d nyeri Resiko infeksi b.d trauma pembedahan Ansietas b.d krisis situasi, ancaman pada konsep diri,

terhentinya proses menyusui, nyeri payudara. 3. Rencana Asuhan Keperawatan a. Diagnosa keperawatan :

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan). Tujuan & Kriteria hasil NOC NOC: Kontrol nyeri Kriteria hasil: NIC : Managemen nyeri Intervensi NIC

- Menggunakan skala nyeri untuk Intervensi : mengidentifikasi tingkat nyeri - Kaji komprehensif tentang nyeri - Melaporkan bahwa nyeri - Observasi isyarat2 nonverbal berkurang dengan menggunakan dari ketidaknyamanan managemen nyeri - Beri informasi tentang nyeri - Melaporkan kebutuhan tidur dan - Berikan analgetik sesuai dosis istirahat cukup - Kolaborasi dengan dokter bila tindakan tidak berhasil

Keperawatan maternitas

| 25

b.

Diagnosa keperawatan :

Deficit perawatan diri berhubungan dengan nyeri Tujuan & Kriteria hasil NOC Intervensi NIC

NOC: Perawatan diri Aktivitas NIC : Perawatan diri Kehidupan Sehari-hari (AKS) Intervensi : Kriteria hasil : - Kaji kemampuan

untuk - Mengungkapkan secara verbal menggunakan alat bantu kepuasan tentang kebersihan - Kaji membran mukosa oral dan tubuh dan hygiene mulut kebersihan tubuh - Mempertahankan mobilitas yang - Pantau adanya perubahan diperlukan untuk ke kamar kemampuan fungsi mandi - Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari - Anjurkan keluarga untuk membantu memenuhi ADLs klien seperti mandi, makan, toileting dan berpakaian - Motivasi klien untuk memenuhi ADLs secara mandiri dan bertahap - Anjurkan untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan

c. pembedahan Tujuan & Kriteria hasil NOC

Diagnosa keperawatan :

Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasive, insisi post

Intervensi NIC

NOC: Pengendalian resiko, NIC : Pengendalian infeksi dengan indikator (nilai 1-5: tidak Intervansi : pernah, jarang, kadang-kadang, - Pantau tanda/gejala infeksi sering, konsisten) - Kaji faktor yang meningkatkan Kriteria hasil : serangan infeksi - Terbebas dari tanda atau gejala - Instruksikan untuk menjaga infeksi hygiene pribadi - Menunjukkan hygiene pribadi

Keperawatan maternitas

| 26

- Berikan terapi antibiotik, bila diperlukan - Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi Monitor jumlah leukosit
-

yang adekuat

Gunakan teknik aseptik setiap melakukan tindakan Tingkatkan intake nutrisi Batasi pengunjung

d.

Diagnosa keperawatan :

Ansietas b.d krisis situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi Tujuan & Kriteria hasil NOC NOC: Kontrol cemas Kriteria hasil: NIC : Anciety reduction Intervensi NIC

- Klien mampu mengidentifikasi Intervensi : dan mengungkapkan gejala - Jelaskan semua prosedur dan apa cemas yang dirasakan selama prosedur - Tanda vital dalam batas normal - Berikan informasi fakual - Mengidentifikasi, mengungkapkan menunjukkan teknik mengontrol cemas mengenai diagnose dan tindakan dan prognosis untuk - Identifikasi tingkat kecemasan - Dorong klien mengungkapkan ketakutan, persepsi untuk perasaan,

- Instruksikan klien untuk menggunakan tehnik relaksasi/ distraksi - Berikan obat untuk mengurangi cemas

e.

Diagnosa keperawatan :

kerusakan mobilitas fisik b.d adanya luka bekas operasi Tujuan & Kriteria hasil NOC NOC: ambulation : walking Kriteria hasil : - Dapat mempertahankan fungsi tubuh NIC : Exercise therapy: ambulation dan Intervensi : - Monitor vital sign Intervensi NIC

Keperawatan maternitas

| 27

- Klien menunjukkan perilaku - Bantu klien untuk memenuhi yang memungkinkan untuk ADLs melakukan aktivitas - Kaji kemempuan klien dalam mobilisasi - Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan - Damping dan bantu klien saat mobilisasi - Berikan alat bantu jika klien memerlukan - Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

f. payudara. Tujuan & Kriteria hasil NOC NOC : Knowledge : Breasfeeding - Mampu mendeskripsikan cara menyusui yang benar - Mampu mempraktekkan cara menyusui yang baik. - Mampu melakukan perawatan putting dan payudara - Mampu mendeskripsikan tanda-tanda kelainan pada payudara saat menyusui.

Menyusui tidak efektif

b/d kurang pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui, nyeri

Intervensi NIC Knowledge Breastfeeding: - Ajarkan cara menyusui yang benar - Motivasi ibu agar terus menyusui bayinya - Ajarkan cara perawatan payudara selama menyusui - Berikan pendidikan kesehatan mengenai laktasi dan masa nifas

Keperawatan maternitas

| 28

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny. D DENGAN POST SC INDIKASI GAGAL INDUKSI HARI KE-1 DI RUANG MELATI RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO Nama Mahasiswa Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk : Ni Putu Ari Wijayanti, S.Kep. : 23 Juli 2012 : 22 Juli 2012 Pukul 11.00 WIB Pukul 16.30 WIB

A. PENGKAJIAN I. Data Identitas a. Identitas Klien Nama Umur No. Reg Pendidikan Alamat Dx medis Suku Agama Pekerjaan : Ny. D : 19 tahun : 13xxxx/98xxxx : SMA : Kertosono, Purworejo : Post SC Dengan Indikasi Induksi Gagal : Jawa : Islam : Ibu Rumah Tangga

Keperawatan maternitas

| 29

b. Identitas Penanggung jawab Nama Umur Pendidikan Alamat Suku Agama Pekerjaan : Tn. A : 22 tahun : SMP : Kertosono, Purworejo : Jawa : Islam : Swasta

Hubungan dengan klien : suami klien

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini a. Keluhan utama saat MRS Klien datang ke RS dengan keluhan perut kenceng-kenceng, sudah keluar lendir darah pada vagina. b. Keluhan utama saat pengkajian Klien mengeluh nyeri karena luka operasi di perut bagian bawah, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri bertambah saat bergerak dan dirasakan terus menerus.

C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sekarang a. Riwayat Kehamilan 1. Trimester I

Keperawatan maternitas

| 30

Klien mengatakan tidak ada keluhan yang berarti, namun terkadang mengeluh mual dan muntah saat kehamilan 6 minggu. Klien mengatakan pada usia kehamilan 7 minggu klien merasa sering mual tapi tidak muntah, pada kehamilan 2 bulan klien memeriksakan kehamilannya ke bidan dan bidan mengatakan kepada klien bahwa kehamilan klien baik. 2. Trimester II Klien mengatakan nafsu makan meningkat, namun terkadang mengeluh mual tetapi tidak muntah selama kehamilan 5 bulan. Klien mengatakan pada usia kehamilan 6 bulan klien memeriksakan kehamilannya ke bidan dan bidan tetap menyatakan kehamilan klien baik. 3. Trimester III Klien mengatakan tidak ada keluhan yang berarti, namun terkadang nafsu makan menurun. Klien mengatakan pada usia kehamilan 8 bulan mulai rutin kontrol ke bidan.
4. HPHT : 11 Oktober 2012 5. HPL

: 18 Juli 2012

b. Riwayat persalinan 1) Persalinan Saat Ini

a) Lama operasi SC b) Posisi fetus c) Tipe kelahiran

: 40 menit (jam 22.00-22.40 WIB)

: presentasi kepala, punggung kanan : SC emergency

d) Penggunaan tipe anestesi : Regional anastesi e) Masalah selama SC : tidak ada 2) Keadaan umum bayi baru lahir a) Jenis kelamin : Laki-laki b) Berat badan

: 3000 gram

Keperawatan maternitas

| 31

c) Panjang badan : 47 cm

c. Riwayat Nifas 1. Kondisi klien 2 jam post partum sampai saat ini Klien tampak lemah, KU baik, TD: 110/70 mmHg, N: 88x/menit, S: 36,3 C, RR: 20x/menit. Klien mengatakan badan lemas, dari jalan lahir keluar lochea rubra 30 cc warna merah. 2. Laktasi Ibu terlihat menyusui bayinya, ASI keluar, tidak ada kelainan pada payudara, puting menonjol dan hiperpigmentasi pada areola. Ibu tampak bersama bayinya di ruang perawatan nifas. 3. Tanda-tanda Vital TD N S RR : 110/70 mmHg : 88x/menit : 36,3C : 20x/menit

D. Riwayat Kesehatan Dahulu a. Riwayat penyakit (Keturunan, seksual/infeksi, imun, dsb) Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit keturunan (HT, DM, Asma) maupun penyakit menular.
b. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan (HT, DM, Asma) maupun penyakit menular.

Keperawatan maternitas

| 32

Genogram :

Ny D 19 th

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien / : meninggal : Garis pernikahan : Garis keturunan : Tinggal serumah

c. Riwayat kehamilan, obstetrik, persalinan, dan nifas dahulu

No. G/P/L

BBL

Cara Lahir

Penolong

Jenis Kelamin

Umur

H/M

d. Riwayat obstetrik yang lalu 1. Menarche

: umur 11 tahun

Keperawatan maternitas

| 33

Siklus Lamanya

: 28 hari : 6-7 hari

Dismenorhea : Ada tapi tidak sampai menganggu aktivitas 2. Riwayat perkawinan Menikah Suami sekarang 3. Riwayat KB Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB sebelumnya. Klien mengatakan sudah dipasang IUD setelah dilakukan SC. : umur 18 tahun : 6 tahun

E. Kebutuhan Dasar Khusus a. Aktivitas/ istirahat SMRS : Klien mengatakan sebelum MRS dapat melakukan aktivitas mandiri. Istirahat cukup tanpa ada gangguan. Tidur biasa mulai jam 22.00 dan bangun jam 05.00, lama tidur malam 6-7 jam. Tidur siang 1 jam. Saat sakit : Klien mengatakan belum mampu untuk banyak bergerak, hanya miring kanan kiri karena masih merasa nyeri di luka post operasi dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari, dan kebutuhan sehari-hari (ADLs) dibantu keluarga dan perawat. Klien juga mengatakan kaki, masih sedikit lemas. Tidur siang : tidur siang 1 jam Tidur malam hari : 6-7 jam tiap harinya. Masalah b. Sirkulasi TD : 110/70 mmHg : tidak ada masalah dalam pola tidur dan istirahat.

Keperawatan maternitas

| 34

N S RR

: 88 x/menit : 36,3C : 20x/menit

c. Data Psikososial dan spiritual (realitas pengalaman., persalinan, reaksi emosional, pola interaksi dan komunikasi)

Klien mengatakan cemas saat persalinan karena induksi gagal dan harus menjalani SC

Klien mengatakan saat lega karena sudah melahirkan bayinya dengan selamat.

Klien mengatakan selalu berdoa agar bayi yang dilahirkannya selalu sehat. Hubungan klien dengan keluarga maupun orang sekitar baik. d. Eliminasi (BAB/BAK) Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lunak, bau khas feses, warna kuning kecokelatan. BAK 4-5x sehari dengan warna kuning jernih, bau khas urine. Saat sakit : Klien mengatakan selesai operasi sampai sekarang belum BAB. Klien terpasang DC tanggal 22 /juli 2012 (UB 500 cc, warna kuning kemerahan) sejak jam 03.00 sampai 11.00. e. Makanan/cairan Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari dengan satu porsi habis dengan menu nasi, sayur, dan lauk pauk. Klien mengatakan minum 5-6 gelas dengan jenis air putih. Saat sakit : Klien post SC hari ke -1 klien mendapat diet TKTP, bubur lauk pauk. Menu makan siang habis setengah porsi. Minum air putih 1 gelas dari pagi, 350 cc.

Keperawatan maternitas

| 35

Klien tadi siang makan disuapi karena belum bisa duduk. Klien mendapat resusitasi cairan infus RL ditangan kiri 20 tpm, terpasang tanggal 22 Juli 2012. f. Personal Hygiene Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun, gosok gigi 2x sehari, keramas 2 hari sekali, ganti pakaian 2 kali sehari. Saat sakit : Klien mengatakan setelah operasi belum mandi karena badan lemas, nyeri perut dan klien bedrest. Tadi pagi klien dilap oleh perawat dan digantikan baju. g. Neurosensori Reflek nyeri ada, reflek menghindar dari rangsang nyeri ada. h. Nyeri dan ketidaknyamanan

Paliatif : nyeri pada oleh luka jahitan post operasi SC, bertambah nyeri saat bergerak

Quality : kualitas nyeri sedang seperti tertusuk-tusuk Regio : daerah abdomen bagian bawah

Scale : skala 5 Time : Terus-menerus i. Keamanan Klien berada dalam kondisi lingkungan yang aman dan nyaman bersama keluarga dan suaminya.

j. Sexsualitas

Keperawatan maternitas

| 36

Klien mengatakan sebelum hamil saat melakukan hubungan sexsual tidak nyeri, tidak ada halangan, tidak terjadi perdarahan. Selama kehamilan klien sempat melakukan hubungan suami istri ketika usia kandungan melewati 4 bulan. k. Psikologis

Klien mengatakan sangat senang bayinya sudah lahir, klien

merasa lega anaknya lahir dengan selamat dan klien ingin segera menyusui dan merawat bayinya bersama suami dan dibantu keluarganya.

F. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum KU : baik, GCS : 15. Kesadaran composmentis, klien terlihat lemas, klien menunjukkan ekspresi nyeri. b. TTV TD : 110/70 mmHg N : 88x/menit S : 36,3C RR : 20x/menit c. Head to Toe 1. Kepala Inspeksi : Bentuk meshosepal, tidak ada bekas luka, tidak ada edema, Palpasi 2. Mata Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

Keperawatan maternitas

| 37

Palpasi 3. Hidung Inspeksi

: tidak ada tekanan intra okuler

: Lubang hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada polip, tidak ada kotoran, terlihat bersih

Palpasi 4. Telinga Inspeksi

: Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

: daun telinga bersih, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen yang keluar

Palpasi 5. Mulut Inspeksi

: Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

: Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi lengkap dan bersih, ada sedikit karies gigi pada gigi bagian dalam

6. Leher Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terlihat distensi JVP, tidak ada lesi Palpasi : teraba hangat, tidak teraba massa. Tidak ada nyeri tekan
7. Dada (Thorax) dan Paru-paru

Inspeksi

: Tidak ada retraksi dinding dada, pengembangan paru simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi pada dinding dada

Palpasi Perkusi
8. Auskultasi

: Vocal premitus seimbang kanan dan kiri : Sonor : Vesikuler

9. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Keperawatan maternitas

| 38

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba karena terhalang oleh payudara

Perkusi Auskultasi 10. Payudara Inspeksi

: Redup : Suara S1 S2 regular, tidak ada suara tambahan

: Payudara simetris kanan dan kiri, payudara kotor, hiperpigmentasi pada areola, puting menonjol, tidak ada lesi

Palpasi

: Payudara teraba kencang, air susu keluar pada puting saat ditekan, tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan pada payudara.

11. Abdomen Inspeksi : Terdapat linea nigra, terdapat luka post SC hari ke1tertutup verban dan tampak besih dan kering, dengan panjang kurang lebih 10 cm, posisi luka membujur 4 jari di bawah umbilikus Auskultasi Perkusi Palpasi : Peristaltik usus 15x/menit : Timpani : TFU 2 jari dibawah pusat, uterus teraba keras, kontraksi uterus baik, terdapat nyeri tekan di sekitar luka post SC. 12. Genetalia Rambut pubis dicukur, tidak ada edema pada labia mayora dan minora, terpasang DC sejak tanggal 22 Juli, 2012urine bag jumlah 500 cc, lochea rubra 30 cc warna merah. 13. Anus Tidak ada hemoroid, terlihat bersih, tidak ada edema, tidak ada kemerahan

Keperawatan maternitas

| 39

14. Integumen Tidak ada edema, CRT < 2 detik, turgor kulit elastis. 15. Ekstremitas

Atas : Terpasang infus RL 20 tpm ditangan kiri sejak tanggal

22 Ju;i 2012,aliran infuse lancar, pada daerah pemasangan infus tidak ada kemerahan, tidak ada flebitis, kedua tangan tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

Bawah : Kedua kaki masih sedikit lemas, tidak ada edema,

tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan. 5 5 5 5

Keterangan : 0 1 2 3 4 5 : Paralisis : tidak ada gerakan teraba/terlihat kontraksi : gerakan otot penuh menentang gravitasi : gerakan normal menentang gravitasi : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit tahanan : gerakan normal penuh menentang gravitasi, dengan tahanan penuh

G. Pemeriksaan Penunjang

Keperawatan maternitas

| 40

Pemeriksaan Laboratorium 22 Juli 2012 Parameter WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV RDW-SD PDW P-LCR MPV LYM % MONO % NEUT % EO % BASO % LYM # MONO # NEUT # EO # BASO # Gol. Darah Masa Perdarahan Masa pembekuan HbSag Tanggal 23 Juli 2012 HGB Hasil 12,46 4,12 11,4 31,9 77,4 27,7 35,7 222 16,2 44,0 11,0 22,8 9,6 17,1 8,2 73,2 1,2 0,3 2,13 1,02 9,12 0,15 0,04 O 2-20 4-6 negative Nilai normal 4,8-10,8 103/ul 4,2-5,4 103/ul 12-16 g/dl 37-43 % 81-99 FL 27-31 FL 33-37 pg 150-400 103/ul 4,5-14,5 % 35-47 FL 9,0-13,0 FL 15,0-25,0 % 7,2-11,1 FL 19-48 % 0-8 % 40-74 % 2-4 % 0-1% 1-3,7 103/ul 0-1,2 103/ul 1,5-7 103/ul 1,3-8 103/ul 0-0,2 103/ul

11,2

12-16 g/dl

H. Terapi
Tgl 23 Juli 2012 Jenis terapi Cefotaxime Rute terapi Intra vena Dosis 1 gram/ 12 jam 30 mg/8 jam 20 tpm Indikasi Terapi Antibiotik

Ketorolax Infus RL

Intra vena Intra vena

Analgetik Balance cairan

Keperawatan maternitas

| 41

24 Juli 2012

Cefadroxil Asam Mefenamat

Oral Oral

500 mg/ 8 jam 500 mg/8jam

Antibiotik Analgetik

DATA FOKUS DATA SUBYEKTIF

Klien mengeluh nyeri karena luka

DATA OBYEKTIF Klien tampak lemah

Dari jalan lahir keluar lochea rubra 30 cc

operasi di perut bagian bawah, nyeri dirasakan seperti tertusuktusuk, skala nyeri 5, nyeri bertambah saat bergerak dan dirasakan terus-menerus. Klien mengatakan badan lemas Klien mengatakan belum bisa banyak bergerak, hanya miring kanan kiri karena masih merasa nyeri diluka post operasi.

warna merah.

Pemenuhan kebutuhan sehari-hari (ADLs) dibantu keluarga dan perawat

Terpasang Infus RL 20 tpm terpasang di

tangan kiri, terpasang sejak tanggal 22 Juli 2012

Terpasang DC sejak tanggal 22 Juli 2012,

Keperawatan maternitas

| 42

Klien mengatakan kaki masih sedikit lemas

Klien mengatakan setelah operasi

jumlah 500 cc warna kuning kemerahan

Terdapat luka post SC hari ke-1 tertutup

belum mandi karena badan lemas, nyeri perut dan klien bedrest, klien tadi pagi dilap oleh perawat dan digantikan baju
Klien

dengan kasa dan tampak besih, dengan posisi luka membujur (horisontal) 4 jari di bawah umbilikus. Klien menunjukan ekspresi nyeri Rambut tidak rapi diikat. Terdapat nyeri tekan disekitar luka post SC
Nilai WBC (22 Juli 2012) 12,46 x103/ul

mengatakan tadi siang makan disuapi karena belum bisa duduk.

TTV TD : 110/70 mmHg

N : 88x/menit S : 36,3C RR : 20x/menit

Keperawatan maternitas

| 43

ANALISA DATA NO 1. Ds :
Klien mengeluh nyeri karena luka operasi di perut bagian bawah, nyeri dirasakan seperti

SYMPTOM

ETIOLOGI Agen cedera fisik (luka post SC)

PROBLEM Nyeri Akut

tertusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri bertambah saat bergerak dan dirasakan terus-menerus

Do :
Terdapat luka post SC hari ke-1 tertutup dengan kasa dan tampak besih, dengan posisi luka

membujur (horisontal) 4 jari di bawah umbilikus Klien menunjukan ekspresi nyeri Terdapat nyeri tekan disekitar luka post SC
Klien terlihat lemah

TTV TD : 110/70 mmHg N : 88x/menit S : 36,3C RR : 20x/menit

Keperawatan maternitas

| 44

2.

Ds :Do :
Dari jalan lahir keluar lochea rubra 30 cc warna merah. Terpasang Infus RL 20 tpm terpasang di tangan kiri, terpasang sejak tanggal 22 Juli 2012 Terpasang DC sejak tanggal 22 Juli 2012, jumlah 500 cc warna kuning kemerahan Terdapat luka post SC hari ke-1 tertutup dengan kasa dan tampak besih, dengan posisi luka

Trauma jaringan dan prosedur invasif

Resiko infeksi

membujur (horisontal) 4 jari di bawah umbilikus.

Nilai WBC (22 Juli 2012) 12,46 x103/ul

S 3. Ds :

: 36,3C Nyeri dan kelemahan Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan

Klien mengatakan badan lemas Klien mengatakan belum bisa banyak bergerak, hanya miring kanan kiri karena masih merasa nyeri diluka post operasi Klien mengatakan kaki masih sedikit lemas
Klien mengatakan setelah operasi belum mandi karena badan lemas, nyeri perut dan klien

bedrest, klien tadi pagi dilap oleh perawat dan digantikan baju

Klien mengatakan tadi siang makan disuapi karena belum bisa duduk.

Keperawatan maternitas

| 45

Do: Klien tampak lemah Rambut tidak rapi diikat. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari (ADLs) dibantu keluarga dan perawat
Terdapat luka post SC hari ke-1

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka post SC) 2. Resiko infeksi b/d Trauma jaringan dan prosedur invasif 3. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan b/d Nyeri dan kelemahan

Keperawatan maternitas

| 46

INTERVENSI NO 1. DIAGNOSA NOC NIC Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif R/ Perubahan karakteristik yang menunjukkan terjadinya proses nyeri memerlukan upaya untuk keefektifan tindakan. 2. Observasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan R/ Untuk mengobservasi reaksi klien terhadap nyeri serta tingkat nyeri yang dirasakan dapat dilihat dari reaksi non verbal. 3. Ukur TTV R/ Tanda-tanda vital dapat mengetahui keadaan umum klien terhadap respon nyeri. 4. Beri posisi yang nyaman R/ posisi yang nyaman membantu menurunkan rasa nyeri 5. Anjurkan istirahat R/ meningkatkan koping klien terhadap nyeri Paraf Ari

Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan asuhan keperawatan cedera fisik (luka selama 3x24 jam diharapkan nyeri post SC) berkurang sampai dengan hilang dengan kriteria hasil : Pain Control
1. Klien

mengungkapkan nyeri terkontrol dengan menggunakan tehnik non farmakologi untuk menghilangkan nyeri. 2. Skala nyeri berkurang (skala 2) 3. Melaporkan rasa nyaman

Keperawatan maternitas

| 47

6. Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengontrol nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam) R/ Teknik relaksasi nafas dalam yang benar dapat membantu mengurangi atau mengontrol nyeri yang dirasakan. 7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik R/ Terapi analgetik dapat mengurangi dan mengontrol nyeri. 2. Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Infection control trauma jaringan dan selama 3x24 jam diharapkan tidak tampak 1.Pertahankan tehnik aseptic prosedur invasif tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil : R/ Menurunkan resiko penyebaran infeksi 2.Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan Risk Control R/ Mencegah timbulny penyebaran resiko infeksi 3.Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Klien terbebas dari tanda dan R/ memberikan deteksi dini terjadinya proses penyakit gejala infeksi (kemerahan, 4.Pantau / ukur TTV bengkak, adanya pus, adanya R/ Vital sign menunjukkan keadaan umum pasien jaringan nekrotik) 5. Ajarkan klien untuk menjaga kebersihan luka dan genitalia 2. Menunjukkan kemampuan untuk (lakukan perineal hygiene) mencegah timbulnya infeksi R/ Kebersihan luka dan genitalia akan menurunkan kejadian atau factor 3. Vital sign dalam batas normal resiko penyebab infeksi. TD : 110-139/70-89 mmHg 6.Kolaborasi dalam pemberian antibiotik. Nadi : 60-100 x/menit R/ Antibiotic yang tepat akan menurunkan jumlah organism pathogen Respirasi : 16-24 x/menit penyebab infeksi Suhu : 36-37, 50C Wound Care 7.Monitor dan catat pengeluaran cairan pada luka R/ Karakteristik cairan menunjukkan terjadinya infeksi atau tidak. Ari

Keperawatan maternitas

| 48

3.

Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan b/d nyeri dan kelemahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan adanya peningkatan dalam perawatan diri dengan kriteria hasil : Mobility Level 1. Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai dengan peningkatan TD, nadi dan respirasi 2. Keseimbangan istirahat
3. Mampu

aktifitas

dan

melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) (makan, mandi, berpakaian) secara mandiri atau bantuan minimal

8.Bersihkan luka dengan NaCl 0,9% R/ NaCl 0,9% digunakan untuk membersihkan dan membantu granulasi 9.Dressing dengan kassa stril dan lakukan pembalutan / penutupan luka R/ Nenghindari luka terpapar langsung dari agen penyebab infeksi 10. Hindari tekanan pada daerah luka R/. Tekanan akan memperlambat granulasi dan memperburuk luka. Exercise Therapy Ari 1. Batasi aktifitas dengan kemampuan klien R/ Aktifitas yang tidak sesuai akan memeperburuk keadaan pasien 2. Jelaskan kepada klien dalam peningkatan aktivitas / mobilisasi secara bertahap R/Peningkatan aktifitas dilakukan bertahap sesuai dengan kemampuan dan mobilisasi post operasi 3. Tingkatkan istirahat R/ Istirahat yang cukup akan meningkatkan energi 4. Bantu klien untuk memenuhi ADLs R/ Pembatasan mobilisasi akan meminimalkan klien dalam memenuhi kebutuhan ADLsnya 5. Monitor kemamapuan klien untuk mobilisasi R/ Adanya peningkatan mobilisasi klien secara bertahap menunjukkan adanya peningkatan/ pemulihan Self Care Assistance 6. Pantau kemampuan klien untuk perawatan diri secara mandiri R/ Peningkatan perawatan diri sesuai dengan kemampuan akan melatih klien untuk mandiri 7. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan secara mandiri tapi beri

Keperawatan maternitas

| 49

bantuan klien bila klien tidak manpu untuk melakukan R/ Bantuan diperlukan jika kemampuan klien terbatas 8. Anjurkan keluarga untuk membantu memenuhi ADLs klien R/ Pemenuhan ADLs pada pembatasan mobilisasi membutuhkan bantuan keluarga untuk memenuhu ADLs klien IMPLEMENTASI NO 1. TGL/JAM 23 Juli 2012 11.00 WIB Dx. Kep Nyeri akut b/d agen cedera fisik (luka post SC) IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

11.05 WIB

11.10 WIB

11.15 WIB

1. Mengkaji nyeri secara komprehensif Tanggal 23 Juli 2012 pukul 14.00 WIB Ari R/ klien mengatakan nyeri pada luka post operasi di perut bagian bawah, skala nyeri 5, S : nyeri seperti tertusuk-tusuk dan nyeri bertambah - Klien mengatakan masih nyeri pada luka bila bergerak dan dirasakan terus-menerus. operasi diperut bagian bawah, sudah berkurang 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari skala nyeri 4 tetapi masih terasa seperti ketidaknyamanan akibat nyeri tertusuk-tusuk dan terus menerus nyeri R/ klien meringis saat bergerak dan saat ditekan bertambah saat bergerak didaerah sekitar luka - Klien mengatakan merasa lebih berkurang 3. Memberikan posisi yang nyaman sakitnya dengan melakukan nafas dalam R/ klien mengatakan nyaman dengan posisi O : tidurnya (supinasi) - Klien meringis menahan nyeri saat miring 4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam kanan dan kiri untuk mengurangi nyeri - Klien mampu mendemonstrasikan tehnik R/ Klien mampu mendemonstrasikan tehnik napas napas dalam saat timbul nyeri - Klien dalam posisi supinasi 5. Mengukur tanda-tanda vital

Keperawatan maternitas

| 50

12.00 WIB

14.00 WIB

R/ TD : 110/70 mmHg, RR : 20 x/mnt N : 88x/mnt, S : 36,3oC 6. Melaksanakan kolaborasi pemberian obat injeksi ketorolak 30mg didrip di infus RL 20 tpm R/ obat injeksi ketorolak 30mg didrip di infus RL 20 tpm, tetesan lancar, tidak ada reaksi alergi

- Klien mendapat terapi ketorolax 30mg didrip

diinfus RL 20 tpm - TD : 110/70 mmHg, RR : 20 x/mnt N : 80x/mnt, S : 36,3oC A : Tujuan tercapai sebagian - Menyatakan nyeri berkurang dengan menarik napas dalam - Nyeri berkurang mejadi skala 4 P : Pertahankan intervensi No. 1,2,3,4 dan 7

2.

23 Juli 2012 11.00 WIB 11.05 WIB

Resiko Infeksi b/d trauma jaringan dan prosedur invasif

Mempertahankan tehnik aseptik dengan Tanggal 23 Juli 2012 pukul 14.00 WIB Ari mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan S: R/ Klien terhindar dari resiko infeksi 2. Memeriksa tanda dan gejala infeksi seperti - Klien mengatakan akan menjaga kebersihan adanya kemerahan, bengkak, panas dan fungsio balutan luka dan area sekitar luka serta menjaga laesa pada infus, DC, genetalia dan sekitar luka kebersihan daerah penusukan infus agar bersih post SC. dan kering R/ terdapat luka post SC hari ke 1, tertutup perban - Klien mengatakan mengganti pembalut bila dan kassa, terlihat bersih dan kering, tempat penuh pemasangan infus dan DC tidak kemerahan dan tidak bengkak, dari jalan lahir keluar lochea O : rubra 30 cc, labia mayora dan minora tidak - Pasien tidak teraba panas, , tempat edema, klien tidak tidak teraba panas.
1.

Keperawatan maternitas

| 51

11.30 WIB

13.35 WIB

12.00 WIB

13.00 WIB

Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan daerah luka yang diverban agar tetap kering dan bersih R/ Klien mengatakan akan menjaga kebersihan daerah sekitar luka 4. Menganjurkan klien menghabiskan makanan diit dari RS R/ Klien mengatakan makanan habis setengah porsi 5. Mengukur TTV R/ TD : 110/70 mmHg, N : 92x/mnit RR : 22x/menit, S : 36,6oC 6. Menganjurkan klien mengganti pembalut bila terasa sudah penuh R/ klien mengatakan mengganti pembalut bila penuh
3.

pemasangan DC tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, aliran urin lancar, UB : 150 cc, dan daerah tempat pemasangan infus tida ada bengakak/flebitis, genetalia terdapat lochea rubra 40cc warna merah - Terdapat luka dengan panjang kurang lebih 10 cm membujur, abdomen bagian bawah, 4 jari dibawah umbilikus yang masih ditutup verban, daerah luka bersih dan kering - TD : 110/70 mmHg, RR : 20 x/mnt N : 84x/mnt, S : 36,3oC A : Tujuan tercapai sebagian Terbebas dari tanda dan gejala infeksi Menyatakan kesedian untuk mencegah infeksi Vital sign dalam rentang normal P : Pertahankan intervensi No. 1,2,3,5 ,dan 7

Keperawatan maternitas

| 52

3.

23 Juli 2011 11. 00 WIB

11.05 WIB

Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan b/d nyeri dn kelemahan

11.10 WIB

11.15 WIB

11.30 WIB

12.00 WIB

aktifitas klien, hanya untuk Tanggal 23 Juli 2012 pukul 14.00 WIB Ari mobilisasi miring kanan kiri sesuai dengan S: kemampuan klien R/ Klien kooperatif, kliem mampu melakukan - Klien mengatakan sudah dapat miring kanan miring kanan dan kiri kiri tanpa bantuan orang lain 2. Menjelaskan kepada klien dalam peningkatan - Klien makan masih disuapi karena belum aktivitas / mobilisasi secara bertahap bisa duduk R/ klien mengerti 3. Memantau kemamapuan klien dalam O : mobilisasi - Pasien terlihat mampu bergerak miring R/ Klien mampu miring kanan dan kiri secara kanan kiri secara mandiri mandiri - Terdapat luka post SC hari I dengan panjang luka kurang lebih 10 cm, yang masih ditutup 4. Memantau kemampuan klien merawat diri verban pada abdomen bagian bawah, daerah R/ klien dalam pemenuhan ADLs dibantu luka bersih dan kering keluarga dan perawat - Aktivitas berpakaian masih dibantu 5. Menganjurkan keluarga untuk membantu - Rambut diikat berantakan memenuhi kebutuhan klien R/ keluarga klien kooperatif dan akan membantu A : Tujuan tercapai sebagian klien memenuhi kebutuhannya. 6. Mengukur TTV R/ TD : 110/70 mmHg, N : 92x/mnit RR : 22x/menit, S : 36,6oC Tidak terjadi peningkatan vital sign saat aktifitas P : Lanjutkan intervensi

1. Membatasi

Keperawatan maternitas

| 53

No. 1,2,3,4,5,6,dan 7

NO 1.

TGL/JAM 24 Juli 2012 07.00 WIB

Dx. Kep Nyeri akut b/d agen cedera fisik (luka post SC
1.

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PARAF Ari

09.00 WIB

09.10 WIB

10.00 WIB

Mengobservasi nyeri secara komprehensif Tanggal 24 Juli 2012 pukul 14.00 WIB R/ klien mengatakan nyeri pada luka post S : operasi di perut bagian bawah, skala nyeri 4, - Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi nyeri seperti tertusuk-tusuk, terus menerus di perut bagian bawah, skala nyeri berkurang dan nyeri bertambah bila bergerak duduk dan menjadi 3, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan nyeri memulai untuk berdiri bertambah bila bergerak duduk dan berdiri 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari - Klien mengatakan merasa lebih berkurang ketidaknyamanan sakitnya dengan melakukan nafas dalam R/ klien meringis saat bergerak memulai duduk O : dan berdiri, memegangi perutnya - Ibu terlihat meringis menahan nyeri saat 3. Menganjurrkan klien menggunakan tehnik bergerak duduk dan berdiri serta memegangi relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri perutnya R/ Klien mengatakan sudah menarik nafas - Ibu mampu mendemonstrasikan tehnik napas dalam bila timbul nyeri, klien dalam mendemonstrasikan teknik napas dalam - Klien mendapat terapi asam mefenamat 500 4. Menganjurkan klien untuk istirahat dan mg oral, sudah diminum beraktivits sesuai kemempuan

Keperawatan maternitas

| 54

11.40 WIB

14.00 WIB

R/ Klien bersedia istirahat Mengukur tanda-tanda vital R/ TD : 110/60 mmHg, RR : 22 x/mnt N : 84x/mnt, S : 36oC 6. Melaksanakan kolaborasi pemberian obat analgetik oral asam mefenamat 500 mg R/ klien mendapat terapi oral, asam mefenamat 500mg dan tidak ada alergi. 5.

- TD : 110/60 mmHg, RR : 22 x/mnt

N : 82x/mnt, S : 36,2oC A : Tujuan tercapai sebagian - Menyatakan nyeri berkurang dengan menarik napas dalam - Nyeri berkurang mejadi skala 3 P : Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,dan 7

2.

24 Juli 2012 07.00 WIB 08.00 WIB

Resiko Infeksi b/d trauma jaringan dan prosedur invasif

1.

2.

08.10 WIB

3.

08.20 WIB

4.

10.00 WIB 5.

Mempertahankan tehnik aseptik dengan Tanggal 24 Juli 2012 pukul 14.00 WIB Ari mencuci tangan sebelum dan sesudah S: tindakan R/ Klien terhindar dari resiko infeksi - Klien mengatakan akan menjaga kebersihan Melakukan perawatan luka pada luka post SC daerah sekitar luka dengan teknik steril O: R/ luka bersih, kering, darah tidak merembes tidak kemerahan, tidak ada pus, tidak bengkak - Pasien tidak teraba panas, bekas tempat nyeri tekan, jahitan tertutup. pemasangan DC tidak ada kemerahan, tidak ada Menutup luka dengan kassa streril dan plester bengkak pada labia mayora dan minora, DC R/luka tertutup kassa steril dan plester, balutan sudah di aff, dan bekas tempat pemasangan infus bersih dan kering tidak ada bengkak/flebitis, tidak kemerahan dan Memeriksa tanda-tanda infeksi pada genetalia infuse sudah di aff R/ klien tidak teraba panas, terdapat lochea - Pada genetalia terdapat lochea rubra 30cc rubra 20 cc warna merah, tidak ada edema warna merah dan tidak kemerahan pada labia mayora dan - Terdapat luka post operasi SC dengan panjang minora kurang lebih 10 cm masih ditutup verban Melepas infus dan DC membujur pada abdomen bagian bawah, 4 jari R/ Infus dan DC dilepas dan klien tampak dibawah umbilikus, daerah luka bersih dan

Keperawatan maternitas

| 55

11.20 WIB

11.40 WIB

tenang, tidak ada kemerahan dan tidak ada edema. 6. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan daerah luka post SC dan mengganti pembalut bila penuh R/ Klien mengatakan akan menjaga kebersihan daerah sekitar luka dan mengganti pembalut bila terasa penuh dan tidak nyaman lagi 7. Mengukur TTV R/ TD : 110/60 mmHg, N : 84x/mnit, RR : 22x/menit, S : 36 oC

kering, tidak ada kemerahan, tidak ada edema. - Klien mendapat terapi oral cefadroxil 500mg 06.00 WIB - TD : 110/60 mmHg, RR : 22 x/mnt N : 84x/mnt, S : 36oC A : Tujuan tercapai sebagian Tidak ada tanda dan geejala infeksi Menyatakan kesediaan mencegah timbulnya infeksi Vital sign dalam rentang normal P : Lanjutkan intervensi No. 1,2,4,5 dan 7

3.

24 Juli 2012 08.00 WIB

09.00 WIB

Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan b/d nyeri dan kelemahan

09.05 WIB

Meningkatkan aktifitas klien untuk duduk, Tanggal 24 Juli 2012 pukul 14.00 WIB berdiri dan berjalan sesuai dengan kemampuan S: klien R/ Klien kooperatif, terlihat klien mampu - Klien mengatakan senang karena sudah dapat duduk dan berjalan pelan-pelan duduk, berdiri dan berjalan - Klien mengatakan masih memerlukan bantuan 2. Mengobservasi peningkatan aktivitas klien untuk pemenuhan kebutuhannya dalam mobilisasi secara bertahap - Klen mengatakan bisa makan dan menyisir R/ klien terlihat mampu duduk, berdiri dan rambut sendiri. berjalan secara mandiri - Klien mengatakan tadi pagi dilap oleh keluarga 3. Memantau kemampuan klien dalam merawat dan dibantu berganti pakaian. diri R/ klien dalam pemenuhan kebutuhan sehariO: hari dibantu keluarga. Klien mampu merapikan
1.

Ari

Keperawatan maternitas

| 56

09.10 WIB

11.40 WIB

rambut/menyisir sendiri dan mengganti baju sendiri. Klien mengatakan tadi pagi dilap oleh keluarga. 4. Menganjurkan keluarga untuk tetap membantu pemenuhan ADLs klien R/ keluarga kooperatif dan membantu klien memenuhi kebutuhannya. 5. Mengukur TTV R/ TD : 110/60 mmHg, N : 84x/mnit, RR : 22x/menit, S : 36 oC

- Keadaan umum baik - Klien terlihat rapi - Pasien terlihat mampu bergerak duduk dikursi , berdiri dan berjalan pelan-pelan - Terlihat meringis ketika mulai duduk dan berdiri - ADLs masih dibantu sebagian oleh keluarga - TD : 110/60 mmHg, RR : 22 x/mnt N : 84x/mnt, S : 36oC A : Tujuan tercapai sebagian Tidak terjadi peningkatan vital sign saat aktifitas Dapat melakukan mobilisasi duduk dan berjalan ADLs dibantu minimal. P : Pertahankan intervensi 1,2,3 dan 7

NO 1.

TGL/JAM 25 Juli 2012 07.00WIB

Dx. Kep Nyeri akut b/d agen cedera fisik (luka post SC) 1.

IMPLEMENTASI Mengobservasi nyeri secara komprehensif

EVALUASI Tanggal 25 Juli 2012 pukul 14.00 WIB

PARAF Ari

09.00 WIB

10.00 WIB

R/ klien mengatakan nyeri pada luka post S :e p e r a w a t a n m a t e r n i t a s | 57 K operasi di perut bagian bawah, skala nyeri 3, - Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang di perut bagian bawah, skala nyeri berkurang 2, timbul dan nyeri bertambah bila bergerak nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul memulai berdiri dan berjalan dan nyeri bertambah bila bergerak memulai 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari berdiri ketidaknyamanan - Klien mengatakan sakit pada luka terasa lebih R/ klien meringis saat bergerak memulai duduk berkurang dengan melakukan nafas dalam berdiri dan berjalan O: 3. Mengevaluasi tehnik relaksasi nafas dalam - Klien terlihat meringis menahan nyeri saat yang diajarkan untuk mengurangi nyeri memulai berdiri dan mampu mendemonstrasikan R/ Klien mampu mendemonstrasikan tehnik tehnik napas dalam - Klien mendapat terapi analgetik asam napas untuk mengurangi nyeri 4. Mengukur tanda-tanda vital R/ TD : 110/80 mmHg, RR : 22 x/mnt N : 88x/mnt, S : 35,9oC
1.

mefenamat 500 mg oral, sudah diminum

- TD : 110/80 mmHg, RR : 22 x/mnt

11.50 WIB

N : 72x/mnt, S : 35,8oC pemberian oral, obat asam A : Masalah teratasi

Melaksanakan R/ klien

kolaborasi

14.00 WIB

analgetik oral asam mefenamat 500mg mendapat terapi P : Pertahankan kondisi pasien Klien BLPL Tanggal 25 Juli 2012 pukul 14.00 WIB S: - Klien mengatakan akan menjaga kebersihan daerah sekitar luka O: Ari mefenamat 500mg dan tidak ada alergi

2.

25 Juli 2012 08.00 WIB 08.05 WIB

Resiko Infeksi b/d trauma jaringan dan prosedur invasif

1.

Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan R/ Klien terhindar dari resiko infeksi 2. Memeriksa tanda-tanda infeksi pada luka post operasi hari ke 3 R/ luka masih ditutup verban, daerah luka bersih dan kering

Keperawatan maternitas

| 58

Dicharge Planning : 1. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan daerah luka dan hygiene ibu sendiri 2. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan genetalia, minimal 3x sehari ganti pembalut 3. Menganjurkan ibu tetap memberikan ASI untuk bayi minimal sampai 6 bulan dan memberikan imunisasi dasar untuk bayi, menjaga kebersihan bayi 4. Menganjurkan klien menambah masukan nutrisi yang berkalori dan berprotein tinggi seperti ayam, ikan, telur
5. Menganjurkan klien kontrol ke RS untuk memantau keadaan ibu dan kondisi

luka sesuai jadwal 6. Menganjurkan klien bila ada keluhan bisa periksa ke bidan atau langsng ke RS.

Keperawatan maternitas

| 59

BAB IV PEMBAHASAN

Dalam bab pembahasan ini akan diuraikan keberhasilan tindakan keperawatan sesuai diagnosa keperawatan yang telah diaplikasikan kepada klien Ny D dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1, yaitu :
1.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka

post SC). Dari hasil implementasi selama 3 x 24 jam diperoleh bahwa tujuan intervensi tercapai, hal ini dikarenakan klien mampu mengontrol nyeri dengan tehnik relaksasi nafas dalam sehingga nyeri juga dapat berkurang dengan skala nyeri 2, sesuai tujuan yang diharapkan.
2.

Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

dan prosedur invasif. Dari hasil implementasi selama 3 x 24 jam diperoleh bahwa tujuan intervensi tercapai sebagian, hal ini dikarenakan pada luka post operasi, tidak mungkin selama 3 hari dapat menghentikan terjadinya resiko infeksi sedangkan penutupan dan granulasi yang baik pada luka operasi kurang lebih 7 hari, sehingga perlu adanya kewaspadaan untuk tetap memantau gejala resiko infeksi tanda dan pada luka post operasi SC, untuk itu perawat dapat

memberikan discharge planning terhadap klien agar dapat menjaga kebersihan luka post operasi SC. Klien pada implementasi hari ketiga mampu mencegah

Keperawatan maternitas

| 60

timbulnya tanda dan gejala infeksi dengan menjaga kebersihan luka post operasi, dan dari tanda-tanda vital klien didapatkan TD : 110/80 mmHg, S : 35,9oC N : 88x/mnit, RR : 20x/menit, menunjukkan dalam batas normal.
3.

Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan

berhubungan dengan nyeri dan kelemahan. Dari hasil implementasi selama 3 x 24 jam diperoleh bahwa tujuan intervensi tercapai, klien mampu meningkatkan perawatan diri sesuai yang direncanakan tanpa ada peningakatan tanda-tanda vital (110/80 mmHg, S : 35,9oC N : 88x/mnit, RR : 20x/menit), istirahat klien cukup dalam beraktifitas dank lien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari sudah ada yang mandiri dan dengan bantuan minimal.

BAB V PENUTUP

A. KESIMPULAN Setelah dilakukan asuhan keperawatan maternitas pada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUD Saras Husada Purworejo, maka dapat diperoleh kesimpulan :
1.

Dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan Ny. D Dengan Post

SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang Melati RSUD Saras Husada Purworejo, didapatkan diagnosa keperawatan : a. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (luka post SC) b. Resiko infeksi b/d trauma jaringan dan prosedur invasif
c. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan b/d nyeri dan

kelemahan
2.

Rencana tindakan keperawatan yang telah diaplikasikan sesuai dengan yang telah diaplikasikan

tujuan yang ingin dicapai walaupun tujuan keperawatan belum tercapai secara maksimal. Keberhasilan tindakan keperawatan Melati RSUD Saras Husada Purworejo yaitu : kepada Ny. D Dengan Post SC Indikasi Gagal Induksi Hari Ke-1 di Ruang

Keperawatan maternitas

| 61

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka post SC). Dari

hasil implementasi selama 3 x 24 jam diperoleh bahwa tujuan intervensi tercapai dengan skor :
1)

Klien mengungkapkan nyeri terkontrol dengan menggunakan Skala nyeri berkurang : skala 2 Klien kadang melaporkan rasa nyaman

teknik nonfarmakologi untuk menghilangkan nyeri

2)

3)

c. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan prosedur

invasif. Dari hasil implementasi selama 3 x 24 jam diperoleh bahwa tujuan intervensi tercapai sebagian dengan skor :
1) Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi 2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3) Vital sign dalam batas normal d. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan berhubungan

dengan nyeri dan kelemahan. Dari hasil implementasi selama 3 x 24 jam diperoleh bahwa tujuan intervensi tercapai dengan skor :
1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan TD,

nadi, dan respirasi

2) Keseimbangan aktivitas dan istirahat 3) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) dengan mandiri dan

bantuan minimal B. SARAN 1. Diharapkan klien mampu menjaga kebersihan daerah luka dan hygiene ibu sendiri serta menjaga kebersihan genetalia minimal mengganti pembalut 3 kali sehari.
2. Diharapkan klien tetap memberikan ASI eksklusif minimal samapi 6 bulan,

memberikan imunisasi dasar untuk bayi dan menjaga kebersihan bayi 3. Sebaiknya klien menambah masukan nutrisi yang mengandung protein dan kalori tinggi.

Keperawatan maternitas

| 62

DAFTAR PUSTAKA

Bobak Lowdermilk, Jensen. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4, ECG : Jakarta. Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC: Jakarta Farrer Hellen, 1999, Perawatan Maternal, Alih Bahasa Andry Hartono, ECG : Jakarta.

Keperawatan maternitas

| 63

Johnson, Marion. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis : Mosby. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Media Aesculaplus: Jakarta. Mc.Closkey. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louis : Mosby. Mochtar, Rustam. 1988. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta : EGC. NANDA International. 2010. Nursing Diagnosis 2009-2011. Jakarta : EGC. Prawiroharjo, Sarwono. 2001. Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal. Sulistyawati, Ari. 2009. Buku Ajar Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Yogyakarta : CV Andi Offset. Winkjosastro Hanifa, 2002, Ilmu Kebidanan Edisi 3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo: Jakarta