Ochy_@n@

keskom

Managemen diagnosis bagi dokter keluarga

Yusuf Alam Romadhon* Pendahuluan Bagi dokter keluarga, kemampuan melakukan diagnosis secara akurat merupakan hal yang sangat penting dalam kaitannya untuk menilai prognosis dan memberikan managemen keputusan yang tepat, seperti terapi atau merujuk sebagai bagian dari comprehensiveness of care dan continuity of care.1,2 Di era keterbukaan dan emansipasi ini, salah diagnosis, berdampak buruk pula bagi dokter dalam hal kepercayaan, nama baik dan aspek hukum.2 Dengan melihat karakteristik utama dokter keluarga (tabel1) diagnosis bagi dokter keluarga tidak sekedar merumuskan penyakit definitifnya, tetapi aspek penderita sebagai pribadi, aspek keluarga dan kesehatan masyarakat juga harus bisa terdefinisikan untuk keefektifan penatalaksanaan selanjutnya.
Tabel 1. Karakteristik utama dokter keluarga menurut McWhinney3,4 Memusatkan perhatian pada pribadi, bukan pada bagian-bagian ilmu, kelompok penyakit atau teknik-teknik khusus Mencari pemahaman pada konteks penyakit (pribadi, keluarga, jejaring sosial dan lingkungan penderita) Melihat setiap kontak pasien sebagai peluang untuk melakukan pencegahan atau pendidikan kesehatan Meninjau (pasien) dalam praktek sebagai bagian dari populasi yang berisiko Melakukan sharing habitat dengan pasien (idealnya tinggal dalam wilayah yang sama dengan pasien-pasiennya [pertetanggaan]) Melihat pasien di rumah mereka Menaruh perhatian pada aspek-aspek subyektif praktik kedokteran Berperan sebagai manager sumber daya yang ada

Mengacu pada standar kompetensi dokter di Indonesia, selanjutnya dalam tulisan ini istilah dokter keluarga dimaksudkan pula untuk dokter umum. Dalam standar kompetensi dokter Indonesia secara eksplisit disebutkan dengan pendekatan dokter keluarga.5 Alasan selanjutnya, dengan mengacu definisi Olesen et al6 tentang dokter umum secara implisit terdapat kemiripan dengan pendekatan dokter keluarga.
The general practitioner is a specialist trained to work in the front line of a healthcare system and to take the initial steps to provide care for any health problem(s) that patients may have. The general practitioner takes care of individuals in a society, irrespective of the patient's type of disease or other personal and social characteristics, and organises the resources available in the healthcare system to the best advantage of the patients. The
*

Bagian Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Ochy_@n@

keskom

general practitioner engages with autonomous individuals across the fields of prevention, diagnosis, cure, care, and palliation, using and integrating the sciences of biomedicine, medical psychology, and medical sociology.

Tulisan ini akan membahas: 1) pengertian dan strategi diagnosis secara konvensional, 2) pengertian praktik dokter keluarga dengan pendekatan berpusat pada pasien dan keluarga, 3) perumusan diagnosis dalam kerangka pikir praktik dokter keluarga dengan pendekatan berpusat pada pasien dan keluarga, 4) aspek aplikatif prinsip-prinsip diagnosis model dokter keluarga dalam konteks Indonesia.

Pengertian dan strategi diagnosis secara konvensional Secara umum dapat disimpulkan bahwa pengertian diagnosis adalah proses kognitif yang berkaitan dengan pendefinisian masalah kesehatan yang dihadapi oleh pasien beserta hal-hal penting yang menyertainya.1,79 Heneghan et al, membagi langkah-langkah dalam mendapatkan diagnosis meliputi inisiasi diagnosis, refinement, dan perumusan diagnosis akhir.1 Strategi dalam inisiasi diagnosis meliputi spot diagnosis (seperti kasus kulit sekali lihat), self labeling (label penyakit dari pasien), presenting complaint (seperti yang biasa dijumpai dalam text book yakni berdasar keluhan utama), Pattern recognition trigger (berdasar pengenalan pola seperti mudah haus adalah bagian dari gejala diabetes). Strategi dalam refinement, meliputi restricted rule outs atau Murtagh process (menyingkirkan kemungkinan diagnosis paling serius), stepwise refinement (lebih meningkatkan presisi secara anatomis atau proses patologis yang mendasari), probabilistic reasoning (menambah pemeriksaan tertentu untuk memperbesar menerima atau menolak suatu diagnosis), pattern recognition fit (mencocokkan pola data dari gejala, pemeriksaan fisik dan penunjang saat ini dengan pola sebelumnya), clinical prediction rule (mencocokkan pola gejala dan tanda penyakit dengan aturan-aturan valid seperti konsensus Perkeni dan perhimpunan ahli lainnya atau dari evidence yang ada [contoh tabel 2]). Pada tahap terakhir pembuatan diagnosis atau perumusan diagnosis akhir, strategi yang diterapkan meliputi: known diagnosis (kurang dari 50% perumusan diagnosis akhir diperoleh dengan cara ini; yakni sudah memiliki taraf yang cukup untuk membuat kepastian diagnosis dan memulai program terapi selanjutnya), ordering further tests (meningkatkan kepastian dengan melakukan pemeriksaan tambahan untuk menerima atau menolak kemungkinan diagnosis), test of treatment (memberikan terapi serta melihat respons apakah diagnosis diterima atau ditolak), test of time (melakukan wait

Ochy_@n@

keskom

and see sehingga gejala dan tanda menjadi jelas) dan no label applied (tidak dapat dikenali dari pola diagnosis yang ada, pasien didatangkan kembali di lain waktu).
Tabel 2. Hasil review sistematik hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis influenza10

Temuan Klinis
Kaku Berkeringat Ingin tidur Ketidakmampuan menjalani aktivitas harian Demam (subyektif) Ketiadaan gejala sistemik Nyeri kepala Batuk Mialgia Kongesti hidung Merasa dingin Nyeri tenggorok Sputum

Rasio kemungkinan untuk influenza

Positif 7,2 2,9 2,5 2,3 1,7 1,5 1,3 1,3 1,3 1,2 1,1 1,1 1,1 Negatif 0,9 0,6 0,5 0,4 0,5 0,4 0,6 0,4 0,6 0,7 0,7 0,9 0,9

Pelayanan dokter keluarga yang berpusat pada pasien dan keluarga pasien Bila dielaborasi, pelayanan berpusat pada pasien berbeda pengertiannya dengan pelayanan berpusat pada keluarga. Pada pelayanan berpusat pada keluarga diartikan bahwa keluarga merupakan mitra dalam pembuatan keputusan, dukungan, perawat kesehatan sehari-hari yang paling mengerti tentang pasien, sekaligus meningkatkan kompetensi dokter keluarga dan timnya dalam memberikan pelayanan berdasarkan keunikan pasien.1113 Dari kepustakaan pelayanan berpusat pada keluarga, sebagian besar pembahasannya pada kasus dimana ketergantungan pasien pada lingkungan keluarga demikian besar, seperti pasien anak, keadaan kritis dan perawatan paliatif.1114 Pelayanan dokter keluarga yang berpusat pada pasien pada prinsipnya adalah memberikan pelayanan multidimensi pada manusia yang menderita sakit atau berisiko sakit dengan tujuan menyelesaikan permasalahan pasien dalam pola kemitraan.4, 15,16 Terdapat dua model kerangka kerja konseptual layanan kesehatan yang berpusat pada pasien yaitu model Stewart et al dan Mead & Bower (gambar 1).16 Dimensi pertama pasien sebagai pribadi (Mead & Bower) atau penyakit dan pengalaman dengan sakit (Stewart et al) bermakna bahwa yang menjadi perhatian adalah penyakit yang diderita sekaligus pribadi yang menderita sakit. Bila dielaborasi, tugas dokter keluarga menentukan diagnosis penyakit yang diderita, demikian juga dengan reaksi pasien terhadap sakit yang dialami seperti reaksi coping atau hubungan interpersonal juga masuk dalam aspek yang

Ochy_@n@

keskom

dinilai.17,18 Dimensi kedua perspektif biopsikososial (Mead & Bower) atau pribadi yang utuh (Stewart et al) bermakna konteks lingkungan biopsikososial meliputi keluarga, lingkungan kerja, masyarakat sebagai habitat pasien sehari-hari.17,18 Dimensi ketiga aliansi terapetik (Mead & Bower) atau kemitraan dokter pasien (Stewart et al) artinya pasien berpartisipasi dengan dokter dalam membuat keputusan terapetik yang berkaitan dengan masalah kesehatannya. Dimensi keempat adalah berbagi wewenang dan tanggung jawab (Mead & Bower) atau berbagi latar belakang secara bersama (Stewart et al) artinya dalam eksekusi program penatalaksanaan pasien dan keluarga juga dibebani tanggungjawab meningkatkan komplien terhadap program yang telah dibangun secara bersama antara dokter dan pasien beserta keluarganya.

pasien sebagai pribadi

perspektif biopsikososial

penyakit dan pengalaman dengan sakit

pribadi yang utuh

berbagi latar belakang secara bersama berbagi wewenang dan tanggung jawab

kemitraan dokter pasien Aliansi terapetik

Lingkaran = model Stewart et al, Kotak = model Mead dan Bower

Gambar1. Model konseptual pelayanan kesehatan berpusat pasien

Ochy_@n@

keskom

Perumusan diagnosis dalam kerangka pikir praktik dokter keluarga dengan pendekatan berpusat pada pasien dan keluarga Dengan pemahaman karakteristik pelayanan dokter keluarga yang multi faset, multi dimensi yang melibatkan aspek pribadi yang mengalami penderitaan sakit, keluarga tempat pribadi serta lingkungan kerja dan lingkungan lainnya yang masih terkait dengan jejaring sosial pasien, maka perlu dikembangkan kerangka kerja diagnosis dokter keluarga yang bisa menggambarkan berbagai aspek tersebut. Diagnosis ini juga berimplikasi pada aspek penatalaksanaan permasalahan yang dihadapi penderita dan jejaring sosialnya secara komprehensif.
Table 3. Diagnosis multidimensional dokter keluarga (diadaptasi dari refensi 17) Dimensi diagnosis dokter keluarga I. II. Diagnosis biomedis Diagnosis konteks Contoh Demam tifoid, hipertensi, varicella, carpal tunnel syndrome dsb mengikuti standar ICD 10 Pemahaman pasien terhadap sakit yang diderita, antusiasme pasien dalam mengetahui problem kesehatan, lingkungan tempat tinggal pasien Mekanisme coping pasien dalam menghadapi sakit yang dialami Hubungan inter personal dalam keluarga terutama dengan si pasien, adakah koalisi dalam keluarga, lemah kuatnya dukungan keluarga dan lingkungan pasien

III. IV.

Karakter personal Diagnosis sosial dan jejaring

ICD 10 : International Classification of Disease 10

Untuk mengakomodasi implementasi kerangka berpikir dokter keluarga dalam praktik seharihari, WONCA (World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) menyusun ICPC (International Classification of Primary Care) yang pertama kali dipublikasikan pada tahun 1987, dan telah mengalami revisi dan saat ini terdapat format elektroniknya ICPC 2 R yang diterbitkan tahun 2005.4,19 Dengan IPCP ini memungkinkan dokter keluarga menuliskan episode penyakit mulai sejak mula timbul hingga periode resolusi dari waktu ke waktu, demikian pula sudah tertampung problem konteks sosial dengan disediakannya kolom Z. Struktur penulisan biaxial (dengan melakukan triangulasi baris bab penyakit dengan kolom komponen urutan proses diagnosis) yang memungkinkannya penulisan mengikuti periode waktu mulai onset

Ochy_@n@

keskom

(gejala, tanda dari pemeriksaan fisik awal) hingga tersusunnya diagnosis akhir dari penyakit yang dialami pasien.

Tabel 4. Klasifikasi untuk penulisan diagnosis permasalahan pasien dokter keluarga dari ICPC (International Classification of Primary Care) yang diterbitkan oleh WONCA T Metabolik, Endokrin, Nutrisi W Kehamilan, Kelahiran, KB

L Muskuloskeletal

R Respiratoris

Y Genital pria

P Psychologis

N Neurologis

CHAPTER D Diagnosis K Sirkulasi H Telinga A Umum B Darah E Mata

X Genital wanita

U Uriner

KOMPONNEN

1. Gejala dan keluhan 2. Diagnostik, skrining, prevensi 3. Pengobatan, prosedur, medikasi 4. Hasil pemeriksaan 5. Administratif 6. Lain-lain 7. Diagnosis, penyakit

Secara umum dapat dikatakan bahwa struktur skematis ICPC ini menunjukkan health care providing mix yang disajikan dalam praktik seperti (gambar 2) 1. komponen pada baris merupakan aspek-aspek dalam proses penegakkan diagnosis beserta aspek administratif managerialnya, dan upaya prevensi kesehatan yang dilakukan dokter keluarga 2. bab-bab yang berada di kolom merupakan perwujudan dokter keluarga yang komit pada pribadi dan konteks, dimana pada bab kolom termuat semua aspek bagian ilmu (bagian tubuh), gender (pria wanita), konteks urgensi (elektif emergensi), konteks psikososial 6

Z Sosial

S Kulit

Ochy_@n@

keskom

(pribadi keluarga lingkungan jejaring sosial) dan siklus kehidupan (hamil lahir bayi balita anak remaja dewasa dewasa akhir lanjut usia).

Berdasar bagian / sistem tubuh yang terkena Berdasar tingkat urgensi Berdasar siklus kehidupan Berdasar jenis kelamin

Jenis mekanisme coping yang teramati Pola hubungan antar anggota keluarga yang teramati

Penyakit

Pribadi

Pola hubungan jejaring sosial yang teramati

Pasien datang / teramati pertama kali

Gejala dan keluhan Keperluan diagnostik, prevensi dan skrining Advis / layanan informasi kesehatan Diagnosis akhir penyakit Prosedur diagnostik / pemeriksaan tambahan

Berbagai kunjungan berikutnya

Terapi dan konseling terapi

Dirujuk ke spesialis

Gambar 2. Racikan sajian layanan kesehatan (health care providing mix) dokter keluarga dengan mengacu pada ICPC

Jadi dapat disimpulkan secara konseptual hingga implementasi prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga dalam aspek diagnosis sudah tertata secara sistematis. Pertanyaan selanjutnya sekaligus merupakan penghujung tulisan kali ini adalah apakah kenyataan di lapangan dokter umum sekaligus dokter keluarga itu menerapkan prinsip-prinsip 7

Ochy_@n@

keskom

pelayanan dokter keluarga ini dalam racikan sajian layanan yang diberikan kepada pasien dari menit ke menit pelayanan mereka? (dalam konteks Indonesia)

Aspek Aplikatif Prinsip-prinsip Diagnosis Model Dokter Keluarga dalam Konteks Indonesia Dalam konteks Indonesia dokter keluarga masih merupakan gagasan yang masih jauh dari realisasi aplikatifnya. Di lingkup pendidikan dokter umum saja, pencantuman konsep dokter keluarga dalam kurikulum secara eksplisit sejak diberlakukannya Kurikulum Induk Pendidikan Dokter ke III (KIPDI III) pada tahun 2004, yang kemudian dimasukkan dalam standar pendidikan dokter yang diterbitkan Konsil Kedokteran Indonesia pada tahun 2006. Tantangan terbesar sekaligus langkah awal dalam penerapan prinsip-prinsip diagnosis secara khusus dan pelayanan kedokteran keluarga secara umum adalah belum ada klinik kedokteran keluarga yang sudah established untuk dijadikan benchmarking bagi dokter-dokter umum di Indonesia dalam menyuguhkan racikan sajian layanan kesehatan ala dokter keluarga kepada keluarga-keluarga Indonesia beserta seluruh anggotanya.

Simpulan Diagnosis yang dilakukan dokter keluarga (sesuai dengan karakternya) tidak saja berpusat pada penyakit atau diagnosis biomedis saja, melainkan pula pada aspek konteks pasien sebagai pribadi, dalam hubungan dengan anggota keluarga serta jejaring sosial dari pasien itu sendiri. Untuk konteks Indonesia, masuknya konsep dokter keluarga dalam wilayah formal masih relatif baru, sehingga membutuhkan proyek percontohan yang dapat dijadikan benchmarking oleh dokter-dokter umum di Indonesia.

Daftar Pustaka
1. Heneghan,C., Glasziou,P., Thompson, M., Rose,P., Balla,J., Lasserson,D., Scott, C., Perera, R. (2009) Diagnostic strategies used in primary care, BMJ; 338:b946 doi: 10.1136/bmj.b946 2. Kostopoulou, (2008) O., Do GPs report diagnostic errors? Family Practice Advance doi:10.1093/fampra/cmn014 3. Hutchinson, A.,. Becker, L.A. (2004) How the Philosophies, Styles, and Methods of Family Medicine Affect the Research Agenda, Ann Fam Med 2004;2(Suppl 2):S41-S44. doi: 10.1370/afm.195. 4. McWhinney, I.R. Freeman, T. (2009) Textbook of family medicine 3rd ed, Oxford University Press, Inc, pp 13 16 5. Konsil Kedokteran Indonesia (2006) Standar Kompetensi Dokter

Ochy_@n@

keskom

6. Olesen, F., Dickinson, J., Hjortdahl, P. (2000) General practicetime for a new definition, BMJ 2000;320:3547 7. Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.Loscalzo, J.L. (2008) Harrison's Principles of Internal Medicine 7th Ed. The McGraw-Hill Companies, Inc 8. Norman, G., Barraclough, K., Dolovich, L., Price, D. (2009) Iterative Diagnosis, BMJ 2009;

339:b3490
9. Goyder, C., McPherson, A., Glasziou, P. (2009) Self Diagnosis, BMJ 2009; 339:b4418 10. Mark H. Ebell, MD, MS Anna Afonso, BSA Systematic Review of Clinical Decision Rules for the Diagnosis of Infl uenza, Ann Fam Med 2011;9:69-77. doi:10.1370/afm.1192. 11. Rosen, P., Stenger, E., Bochkoris, M., Hannon, M.J., Kwoh, C.K. (2009) Family-

centered Multidisciplinary Rounds Enhance the Team Approach in Pediatric, Pediatrics 2009;123;e603
12. Dunn, M.S., Reilly, M.C., Johnston, A.M., Hoopes Jr, R.D., Abraham, M.R. (2006) Development and Dissemination of Potentially Better Practices for the Provision of Family-Centered Care in Neonatology: The Family-Centered Care Map, Pediatrics 2006;118;S95-S107 13. MacKay L.J., Gregory, D. (2011) Exploring Family-Centered Care Among Pediatric Oncology Nurses, Journal of Pediatric Oncology Nursing 2011 28: 43 14. Mitchell, M., Chaboyer, W., Burmeister, E., Foster, M. (2009) Positive Effects of a Nursing Intervention on Family-Centered Care in Adult Critical Care, Am J Crit Care 2009;18:543-552 15. Goldberg, D.G., Kuzel, A.J. (2009) Elements of the Patient-Centered Medical Home in Family Practices in Virginia, Ann Fan Med 2009;7:301-308. 16. Hudon, C., Fortin, M., Haggerty, J.L., Lambert, M., Poitras, M.E (2011) Measuring Patients Perceptions of Patient-Centered Care: A Systematic Review of Tools for Family Medicine, Annals Of Family Medicine www.annfammed.org vol. 9, no. 2 march / april 2011 17. Olesen, F. (2003) A framework for clinical general practice and for research and teaching in the discipline, Family Practice Vol. 20, No. 3 18. Shapiro, J (1999) Correlates of family oriented physician communication, Family Practice 1999; 16: 294 300 19. Soler, J.K., Okkes, I., Wood, M., Lamberts, H.(2008) The coming of age of ICPC: celebrating the 21st birthday of the International Classification of Primary Care, Family Practice 2008; 25: 312317