Pengobatan Hemangioma Ulserasi dengan Propranolol: Laporan Kasus Berdasarkan Bukti

Stefanus Gunawan, Yuri, Max F. J. Mantik Hemangioma adalah tumor pembuluh darah yang paling sering diamati pada anak usia dini. Presentasi adalah unik, dengan tahap awal proliferasi, diikuti oleh fase lambat, regresi spontan setelah usia 1 tahun. Kebanyakan 1-2 hemangioma tidak rumit dan tidak memerlukan intervensi. Namun, terapi mungkin diperlukan jika hemangioma terletak di bagian tubuh tertentu, seperti wajah, atau jika menyebabkan cacat fungsional, seperti keterbatasan membuka mata. Selain itu, ulserasi, kecepatan hemangioma tumbuh mungkin memerlukan pengobatan.3 Ulserasi terjadi pada sekitar 16% pasien dengan hemangioma. Komplikasi tambahan karena ulserasi adalah pendarahan pada 41% dari pasien atau infeksi pada 16% dari pasien.4 Terapi luka dengan dressing yang berbeda, kompres atau antibiotik topikal telah digunakan sebagai pengobatan, tetapi hemangioma ulserasi juga telah dilaporkan untuk merespon flashlamp-pulsed dye laser (FPDL) serta terapi obat dengan steroid, agen kemoterapi, interferon dan propranolol.5 Pasien dengan hemangioma proliferasi yang rumit menjalani pengobatan propranolol telah menunjukkan respon yang sangat baik. Oleh karena itu, propranolol telah dengan cepat memasuki bidang terapi hemangioma.6 Propranolol tampaknya aman, dengan efisiensi tinggi dan toksisitas dapat diterima. Namun, sebuah studi ilmiah berbasis klinis propranolol untuk pengobatan hemangioma yang kurang, dan mekanisme kerja propranolol yang masih spekulatif. Kortikosteroid oral telah digunakan untuk mengobati hemangioma permasalahan infantil selama puluhan tahun dan telah terbukti membantu mengecilkan mereka. Namun, steroid memiliki banyak efek samping,7 sehingga dokter telah mencari perawatan lain. Baru-baru ini, penggunaan propranolol, obat jantung, kebetulan ditemukan untuk mengurangi ukuran hemangioma.

kami menyajikan dua kasus pediatrik dari hemangioma ulserasi dari pusat hemato-Onkologi di Manado. Kami bermaksud untuk menentukan apakah propranolol dapat digunakan sebagai pengobatan pilihan. Propranolol diberikan kepada kedua pasien dalam dosis meningkat mulai dari 1 mg/kg/hari pada hari 1. yang diobati dengan propranolol. dalam hal efektivitas dan keamanan. Di sini. hemangioma di kedua pasien itu lebih ringan dalam hal warna. tiga kali sehari dalam dosis terbagi. dan tes glukosa darah dilakukan. Kasus kedua adalah seorang gadis usia 6 bulan dengan hemangioma pada daerah dada kiri. Tidak ada pengobatan yang dimulai untuk hemangioma pada pasien baik sampai ulserasi terjadi. Laporan kasus Kasus pertama adalah seorang anak usia 8 bulan dengan hemangioma ulserasi pada fosa kubiti kanan (Gambar 1).2 mg/kg/hari pada hari 2. dan 3 mg/kg/hari pada hari ke-3. namun efektivitasnya dibandingkan dengan steroid belum diketahui. setelah itu tumbuh dan berkembang dalam ukuran. untuk mengelola hemangioma ulserasi. di tempat kortikosteroid. . Tidak ada hemangioma lainnya ditemukan pada pasien ini. lebih kecil dalam hal ukuran. Semua hasilnya normal pada kedua pasien. Tidak ada efek samping dari pengobatan propanolol yang dialami oleh kedua pasien. Sebelum terapi.Propranolol tampaknya memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan steroid. pengukuran tanda vital. Karakteristik subyek kasus ditunjukkan pada Tabel 1. Jangka waktu pengobatan propanolol sampai kunjungan follow-up terakhir adalah 5 bulan untuk kasus pertama dan 3 bulan untuk kasus kedua. Tidak ada hemangioma lainnya ditemukan pada pasien ini. Dua sampai tiga minggu setelah pengobatan. dan ulserasi berkurang. Hemangioma yang pertama kali diamati ketika pasien berusia 3 bulan. elektrolit serum. Hemangioma tersebut sudah diketahui 3 hari segera setelah lahir dan berkembang biak setelahnya. berukuran 7 cm dengan diameter 2 cm terinfeksi ulserasi.

Orang tua subyek diberikan informed consent tertulis.Metode Sebuah pencarian literatur menggunakan mesin pencari dari Pubmea. Pencarian terbatas pada studi manusia pada anak usia 0-2 tahun. Beasiswa GoogleTM. Perpustakaan Cochrane. cm 4 x 10 Ukuran Ulserati on. hari on hari 3 1 mg/kg/hari on hari 1 kubiti fosa 1 L/8 bln kanan 1% ferriculum dan oral antibiotik 2 P/6 bln Wilayah kiri dada 7x7 2x2 Perawatan luka dengan 1% . Tingkat bukti ditentukan berdasarkan klasifikasi di Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. lima penelitian kohort. propranolol. 32 artikel awalnya ditemukan yang memenuhi kriteria. D.8 Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik DR Prof. Kandou Hospital. Kata kunci yang digunakan adalah hemangiorna infantil. R. publikasi bahasa Inggris. Tabel 1. dan kortikosteroid. Artikel ini terdiri dari satu meta-analisis. dan studi sistematis. delapan artikel review. Melalui metode penyaringan. meta-analisis. cm 2x3 Terapi lain selain propranolol Perawatan luka dengan Terapi propranolol 1 mg/kg/hari on hari 1 2 mg/kg/hari on hari 2 3 mg/kg. Karakteristik dari dua bayi dengan hemangioma ulserasi Ukuran Kasus JK/Umu r Lokasi Heman gioma. kata kunci dalam judul atau abstrak. Medscape dan Yahoo dilakukan untuk mengidentifikasi studi yang relevan dengan kasus kami. dan empat laporan kasus. Manado. Penyelidikan lebih lanjut sedang dilakukan secara manual dalam bibliografi yang relevan menghasilkan 18 artikel yang relevan dengan masalah. serta laporan kasus yang diterbitkan. uji klinis acak.

Tabel 2.00001). menunjukkan propranolol menjadi perawatan yang paling efektif (Tabel 2). 16 pasien mengalami hipotensi. sangat dibutuhkan. 2 pasien memiliki gejala hipoglikemia. studi No. yang terdiri dari 36 pasien. bronchospasms. Sensitivitas hasil analisis yang menarik9 Outcome of interest Laporan penelitian ≤ 3 No. bahkan dalam fase non-proliferasi dan setelah tahun pertama kehidupan. dan 3 pasien hiperaktif bronkus. percobaan klinis pada dosis yang lebih disukai dan durasi terapi. perawatan laser CO2. teknik meta analisis dilakukan untuk ukuran hasil. Meta-analisis efektivitas propanolol dibandingkan steroid. tetapi hanya 1 memiliki gejala hipotensi. dimasukkan dalam analisis mereka. pasien OR 95% CI P value HG P value . Empat laporan kasus10-13 menyimpulkan bahwa propranolol sangat efektif dan aman modalitas pengobatan baru untuk hemangioma ulserasi pada bayi. Namun. serta efek samping dan mekanisme kerja. dan hipotensi. Tiga belas studi.ferriculum dan oral antibiotik 2 mg/kg/hari on hari 2 3 mg/kg/hari on hari 3 Hasil Stamatios dkk melakukan meta-analisis terhadap efektivitas propanolol dibandingkan terapi yang berbeda untuk mengobati saluran napas hemangioma infantil. atau vincristine. Propranolol ditemukan menjadi intervensi yang efektif untuk resolusi hemangioma saluran napas infantil (P <0. De Graff dkk1 menyimpulkan bahwa propranolol tampaknya menjadi pilihan pengobatan yang efektif untuk hemangioma infantil. Efek samping yang berpotensi membahayakan termasuk hipoglikemia.9 Random-effect. Dari 28 pasien.

dengan uji t Student berpasangan.52 OR = odds ratio.31 0.52 0. Hanya 2 dari 12 pasien (17%) memiliki hipotensi asyrnptomatic transient saat mengambil propranolol. tapi tampaknya tak lama sesudahnya.92 P=0. Diskusi Sebuah diskusi yang cermat tentang pengelolaan hemangiornas infantil menuntut pengetahuan tentang sejarah alam mereka.20 0.68 P=0. Ini menunjukkan efek samping yang minimal dibandingkan dengan pengobatan steroid. Penggunaan propanolol menyebabkan pemendekan besar dari perjalanan alami hemangioma kekanak-kanakan.86 P=0. HG = heterogeneity Sebuah tindak lanjut laporan pada 32 anak menunjukkan bahwa propranolol diberikan secara oral pada 2-3 mg/kg per hari memiliki. hemangioma tidak hadir pada saat lahir.86 Propranolol vs. Dalam beberapa kasus.14 0. steroids Propranolol vs.07 0. Pada 60 hari.002 P=0. lesi .01 to 0. vincristine 3 6 0.01 P=0. CI = confidence interval. serta apa yang mereka kaitkan dengan potensi komplikasi.0001 P=0. efek terapeutik.04 0. P <0.pasien Efektifitas Propranolol Propranolol vs.0002 untuk ketebalan dan P <0. CO2 laser Studi berkualitas tinggi (≥ 8 stars) Efektifitas Propranolol Propranolol vs.20 P<0. Secara umum.00001 P=0.01 0.0003 untuk indeks resistivitas).14 Chik dkk15 disimpulkan dari studi retrospektif mereka bahwa propranolol berguna sebagai pengobatan lini pertama atau agen tunggal hemangioma wajah infantil pada anak-anak.01 0.00 to 0.00 to 0.04 0.01 0.63 pada hari 60.495 sebelum perawatan hingga 0.01 P=0.04 0.00 to 0. CO2 laser 4 2 2 24 9 9 0.01 P=0.00 to 0. + 27%.002 P=0.00 to 0.52 P<0. konsisten cepat.00 to 0.68 6 3 3 21 6 6 0. steroids Propranolol vs. pemeriksaan USG menunjukkan regresi dengan ketebalan maksimal (rata-rata regresi 40%) dikaitkan dengan peningkatan berarti indeks resistivitas (dari 0.96 P=0. salah satunya ditoleransi obat dengan baik ketika diperkenalkan kembali di lain waktu. dan pasien menunjukkan toleransi klinis yang baik.86 P=0.

baru-baru ini diperkenalkan sebagai modalitas baru untuk pengobatan hemangiornas yang berkembang biak. tapi mereka berkembang biak selama 1 bulan lebih lama pada rata-rata. pertumbuhan karakteristik hemangioma infantil bisa sulit untuk memprediksi. 15-21 propranolol.6 Heterogenitas ini membuat keputusan pengobatan yang sulit dan mandat baik pengamatan dekat dalam beberapa bulan pertama kehidupan maupun reevaluasi nasihat yang diberikan kepada orang tua jika ada pertumbuhan yang tak terduga terjadi. atau pemberian obat nyeri dan antibiotik mungkin diperlukan. Selama 3 sampai 5 bulan pertama. yang nonselektif B-blocker. terutama yang besar dengan deep komponen. hemangioma yang paling infantil memerlukan pengobatan paling baik yang ditangani di awal fase proliferasi ketika masih ada waktu untuk mencegah sisa gejala yang mungkin merugikan. seperti patch vaskular atau daerah pucat/vasokonstriksi.4 Deep infantile hemangiomas sering jauh tertinggal dalam pertumbuhan sekitar 1 bulan dibandingkan dengan superficial infantile hemangiomas. Hemangioma memiliki fase pertumbuhan minimal atau tidak ada.4 Meskipun didefinisikan parameter dengan baik. hemangioma infantil yang heterogen dan selama fase proliferasi awal. telah diamati untuk tumbuh lebih lama dari yang diharapkan. Beberapa hemangioma hampir tidak berkembang biak di semua melampaui fase baru lahir mereka.6 Ulserasi juga dapat menjadi penyebab permanen. mungkin mendahului pertumbuhan hemangioma dan dapat hadir pada saat lahir.10 Dalam delapan artikel review. Secara umum. Mereka kemudian mengalami poliferasi dalam perbatasan mereka yang telah ditentukan dan cenderung tumbuh dalam volume daripada diameter. beberapa hemangionias.prekursor. . Oleh karena itu. dan dalam kebanyakan kasus (80%) pertumbuhan selesai pada usia 5 bulan. hemangioma infantil dangkal berkembang biak dengan cepat. kadang-kadang sampai 1 sampai 2 tahun. hemangioma ulserasi memerlukan perawatan independen dari lokasi mereka atau adanya ketidaknyamanan fungsional. terapi suportif seperti perawatan luka lokal. Hemangioma cenderung "menandai wilayah mereka" lebih awal pada pembangunan.5 Di ujung lain dari pertumbuhan kontinum. bekas luka tak sedap dipandang. Selain terapi yang bertujuan untuk menghentikan proliferasi dan ulserasi lanjut.

Leaute-Lebreze dkk6 pertama kali melaporkan efektivitas propanolol untuk pengobatan hemangioma infantil.9-11 Meskipun demikian. mirip dengan Sans dkk13 yang memberikan informasi rinci tentang perjalanan penyakit di bawah ini pilihan pengobatan baru. di samping terhadap antibiotik. yang membaik setelah hari pertama pengobatan. downregulasi faktor angiogenik. Penurunan ini terutama dicapai selama 3-5 minggu pertama pengobatan. mencapai pengurangan cepat dan signifikan dalam ukuran mereka. perbaikan terlihat setelah 2-3 minggu pengobatan. Program klinis pasien kami menunjukkan bahwa propranolol mungkin menjadi pilihan dalam pengobatan hemangioma ulserasi. intermediate (penangkapan .6.6 Beberapa penelitian menegaskan bahwa propranolol pada 2-3 mg/kg per hari adalah pengobatan yang berguna untuk hemangioma infantil parah atau rumit. Kami menemukan efek samping dengan propranolol dalam kedua kasus. Hemangioma di kedua pasien merespon dengan baik. Setelah laporan ini. perawatan lebih lanjut dengan merangsang efek terapi kurang dramatis.9 dan B-blocker mungkin memiliki profil keamanan yang lebih baik daripada terapi sebelumnya yang digunakan untuk pengobatan proliferasi hemangioma.maupun B2 reseptor adrenergik. tidak ada komplikasi serius dengan terapi yang telah dilaporkan. banyak dokter telah menggunakan propanolol untuk hemangioma infantil. seperti VEGF dan fibroblast growth factor (bFGF).Propranolol adalah B-blocker nonselektif yang menghalangi aksi adrenalin pada kedua B1 . Mereka sesuai dengan awal (terangnya permukaan hemangioma). dan up-regulation apoptosis sel-sel kapiler endotel. Efek mencolok dari propranolol pada pertumbuhan hemangioma infantil dapat dikaitkan dengan tiga mekanisme molekuler: vasokonstriksi. Penilaian pra-perawatan dan keselamatan dari B-blocker pada bayi adalah kontroversi. Dalam kasus kami. Dua pasien hemangioma ulserasi kami menjalani pengobatan dengan propranolol sebagai terapi lini pertama. Mereka menyajikan 11 kasus anak-anak dengan hemangioma infantil yang parah. Kasus kami menunjukkan keberhasilan terapi dengan propranolol untuk hemangioma ulserasi.

Superficial ulceration hadir dalam dua pasien kami. meningkat secara bertahap dari dosis propanolol dari 1 mg/kg per hari menjadi 3 mg/kg per hari diberikan setiap hari. Chik dkk15 juga secara bertahap meningkatkan dosis dari 0. tetapi tentu menjamin pemantauan seksama terhadap semua bayi dengan hemangioma infantil sebelum dan selama terapi propranolol. Apoptosis tidak lengkap. Dosis optimal propranolol untuk hemangiorna infantil juga belum diketahui. Sans et dkk14 secara bertahap meningkatkan dosis propanolol dari 2 hari mg/kg sampai 3 mg/kg/hari. Durasi terapi propanolol tidak mapan. tapi ini jumlah sampel yang rendah tidak memungkinkan kita untuk menarik kesimpulan tegas tentang kemanjuran propranolol terhadap hemangioma infantil ulserasi. dan hipoglikemia. hipotensi. diberikan dalam 2 atau 3 dosis terbagi untuk meminimalkan efek samping. efek terapi propanolol setidaknya secepat-bertindak sebagai kortikosteroid. Berdasarkan pengalaman kami. sebagai pertumbuhan kembali sebagian hemangioma setelah penghentian propranolol telah diamati.17 Selama 40 tahun pengalaman klinis yang luas tidak ada peristiwa kardiovaskular yang serius tercatat untuk anak-anak pada kronis terapi B-blocker. Sebuah dosis propanolol lebih dari 4 mg/kg per hari tampaknya untuk menempatkan pasien pediatrik beresiko untuk pengembangan peritiwa hipoglikemik. dan kemungkinan pertumbuhan kembali hemangioma infantil setelah penarikan propranolol perlu dinilai dalam studi jangka panjang. borok kedua pasien sembuh dalam waktu satu bulan terapi.11 Tak satu pun dari pasien kami mengalami gejala . bradikardia sinus.22 Komplikasi dari pengobatan propanolol dari hemangioma infantil dilaporkan sejauh ini (hipotensi. Namun demikian. Itu kesan kita bahwa propranolol sangat membantu untuk pengobatan hemangioma infantil ulserasi. tapi kami tidak punya kelompok kontrol untuk perbandingan.5 mg/kg sampai 2 mg/kg per hari untuk tujuan yang sama. dan jangka panjang (regresi) pengamatan klinis. dan hipoglikemia)23 tidak mengancam jiwa.16 dan tidak dianjurkan selama episode bronchiolitis. Efek samping potensial dari B-blocker sangat terkenal dan termasuk bradikardia. Dalam seri kami.15 Propanolol merupakan kontraindikasi pada pasien dengan asma.pertumbuhan).

Kami melakukan penelitian jantung diselesaikan termasuk pemeriksaan fisik. gula darah. EKG.6 Karena mungkin ada efek samping propranolol yang tidak diketahui. meskipun kadar glukosa dipantau hanya selama periode waktu yang singkat.hipoglikemia. dan aman dalam pengobatan hemangioma infantil. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan dosis optimal propranolol dan durasi pengobatan yang tepat. . hitung darah lengkap. dan kadar elektrolit serum. Propranolol bisa menjadi pengobatan pilihan dalam pengelolaan hemangioma ulserasi. Tak satu pun dari pasien kami memiliki hipotensi yang mungkin telah membawa kita untuk mengurangi dosis. serta kemanjuran komparatif antara propranolol dan kortikosteroid. peringatan subyek masa depan kemungkinan hipoglikemia mungkin diperlukan. Protokol pemantauan yang tepat untuk evaluasi bayi dengan hemangioma infantil sebelum dan selama pengobatan propanolol telah ditetapkan. Karena kami hanya memiliki 2 pasien. Pada anak-anak dengan hasil yang bertentangan atau mereka yang berisiko tinggi. dan orang tua harus disarankan untuk membantu anak mereka menghindari jangka waktu puasa. Pemantauan tekanan darah dan denyut jantung selama hari-hari pertama pengobatan juga dianjurkan. Propranolol oral pada 3 mg/kg per hari ditoleransi. Hipoglikemia berkelanjutan atau berulang mungkin memiliki efek yang tak diinginkan pada otak berkembang. echocardiogram mungkin juga dianjurkan. secara teratur dijadwalkan tindak lanjut kunjungan harus dimendirikan. Tanda-tanda klinis kadar glukosa yang rendah harus dicari. efektif.