Pengobatan Hemangioma Ulserasi dengan Propranolol: Laporan Kasus Berdasarkan Bukti

Stefanus Gunawan, Yuri, Max F. J. Mantik Hemangioma adalah tumor pembuluh darah yang paling sering diamati pada anak usia dini. Presentasi adalah unik, dengan tahap awal proliferasi, diikuti oleh fase lambat, regresi spontan setelah usia 1 tahun. Kebanyakan 1-2 hemangioma tidak rumit dan tidak memerlukan intervensi. Namun, terapi mungkin diperlukan jika hemangioma terletak di bagian tubuh tertentu, seperti wajah, atau jika menyebabkan cacat fungsional, seperti keterbatasan membuka mata. Selain itu, ulserasi, kecepatan hemangioma tumbuh mungkin memerlukan pengobatan.3 Ulserasi terjadi pada sekitar 16% pasien dengan hemangioma. Komplikasi tambahan karena ulserasi adalah pendarahan pada 41% dari pasien atau infeksi pada 16% dari pasien.4 Terapi luka dengan dressing yang berbeda, kompres atau antibiotik topikal telah digunakan sebagai pengobatan, tetapi hemangioma ulserasi juga telah dilaporkan untuk merespon flashlamp-pulsed dye laser (FPDL) serta terapi obat dengan steroid, agen kemoterapi, interferon dan propranolol.5 Pasien dengan hemangioma proliferasi yang rumit menjalani pengobatan propranolol telah menunjukkan respon yang sangat baik. Oleh karena itu, propranolol telah dengan cepat memasuki bidang terapi hemangioma.6 Propranolol tampaknya aman, dengan efisiensi tinggi dan toksisitas dapat diterima. Namun, sebuah studi ilmiah berbasis klinis propranolol untuk pengobatan hemangioma yang kurang, dan mekanisme kerja propranolol yang masih spekulatif. Kortikosteroid oral telah digunakan untuk mengobati hemangioma permasalahan infantil selama puluhan tahun dan telah terbukti membantu mengecilkan mereka. Namun, steroid memiliki banyak efek samping,7 sehingga dokter telah mencari perawatan lain. Baru-baru ini, penggunaan propranolol, obat jantung, kebetulan ditemukan untuk mengurangi ukuran hemangioma.

dan tes glukosa darah dilakukan. elektrolit serum. dan ulserasi berkurang. Hemangioma tersebut sudah diketahui 3 hari segera setelah lahir dan berkembang biak setelahnya. Kasus kedua adalah seorang gadis usia 6 bulan dengan hemangioma pada daerah dada kiri. Dua sampai tiga minggu setelah pengobatan. Laporan kasus Kasus pertama adalah seorang anak usia 8 bulan dengan hemangioma ulserasi pada fosa kubiti kanan (Gambar 1). kami menyajikan dua kasus pediatrik dari hemangioma ulserasi dari pusat hemato-Onkologi di Manado. hemangioma di kedua pasien itu lebih ringan dalam hal warna. Semua hasilnya normal pada kedua pasien. Di sini. Karakteristik subyek kasus ditunjukkan pada Tabel 1. Tidak ada hemangioma lainnya ditemukan pada pasien ini. dan 3 mg/kg/hari pada hari ke-3. dalam hal efektivitas dan keamanan. Sebelum terapi. pengukuran tanda vital. lebih kecil dalam hal ukuran. namun efektivitasnya dibandingkan dengan steroid belum diketahui. Propranolol diberikan kepada kedua pasien dalam dosis meningkat mulai dari 1 mg/kg/hari pada hari 1. . Tidak ada pengobatan yang dimulai untuk hemangioma pada pasien baik sampai ulserasi terjadi. untuk mengelola hemangioma ulserasi. Tidak ada efek samping dari pengobatan propanolol yang dialami oleh kedua pasien.Propranolol tampaknya memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan steroid. di tempat kortikosteroid. yang diobati dengan propranolol. Jangka waktu pengobatan propanolol sampai kunjungan follow-up terakhir adalah 5 bulan untuk kasus pertama dan 3 bulan untuk kasus kedua. setelah itu tumbuh dan berkembang dalam ukuran. tiga kali sehari dalam dosis terbagi. berukuran 7 cm dengan diameter 2 cm terinfeksi ulserasi. Tidak ada hemangioma lainnya ditemukan pada pasien ini. Hemangioma yang pertama kali diamati ketika pasien berusia 3 bulan.2 mg/kg/hari pada hari 2. Kami bermaksud untuk menentukan apakah propranolol dapat digunakan sebagai pengobatan pilihan.

R. serta laporan kasus yang diterbitkan. dan empat laporan kasus.8 Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik DR Prof.Metode Sebuah pencarian literatur menggunakan mesin pencari dari Pubmea. hari on hari 3 1 mg/kg/hari on hari 1 kubiti fosa 1 L/8 bln kanan 1% ferriculum dan oral antibiotik 2 P/6 bln Wilayah kiri dada 7x7 2x2 Perawatan luka dengan 1% . Manado. dan studi sistematis. 32 artikel awalnya ditemukan yang memenuhi kriteria. Karakteristik dari dua bayi dengan hemangioma ulserasi Ukuran Kasus JK/Umu r Lokasi Heman gioma. publikasi bahasa Inggris. Pencarian terbatas pada studi manusia pada anak usia 0-2 tahun. dan kortikosteroid. cm 4 x 10 Ukuran Ulserati on. Tingkat bukti ditentukan berdasarkan klasifikasi di Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Orang tua subyek diberikan informed consent tertulis. Medscape dan Yahoo dilakukan untuk mengidentifikasi studi yang relevan dengan kasus kami. Melalui metode penyaringan. delapan artikel review. Kandou Hospital. Tabel 1. D. Kata kunci yang digunakan adalah hemangiorna infantil. Artikel ini terdiri dari satu meta-analisis. cm 2x3 Terapi lain selain propranolol Perawatan luka dengan Terapi propranolol 1 mg/kg/hari on hari 1 2 mg/kg/hari on hari 2 3 mg/kg. Beasiswa GoogleTM. meta-analisis. Perpustakaan Cochrane. propranolol. uji klinis acak. lima penelitian kohort. kata kunci dalam judul atau abstrak. Penyelidikan lebih lanjut sedang dilakukan secara manual dalam bibliografi yang relevan menghasilkan 18 artikel yang relevan dengan masalah.

menunjukkan propranolol menjadi perawatan yang paling efektif (Tabel 2). studi No. yang terdiri dari 36 pasien. perawatan laser CO2. dimasukkan dalam analisis mereka. Tabel 2. bronchospasms. atau vincristine. Efek samping yang berpotensi membahayakan termasuk hipoglikemia.00001). Tiga belas studi. teknik meta analisis dilakukan untuk ukuran hasil. Dari 28 pasien. Namun. sangat dibutuhkan. dan hipotensi. 2 pasien memiliki gejala hipoglikemia. serta efek samping dan mekanisme kerja. pasien OR 95% CI P value HG P value .9 Random-effect.ferriculum dan oral antibiotik 2 mg/kg/hari on hari 2 3 mg/kg/hari on hari 3 Hasil Stamatios dkk melakukan meta-analisis terhadap efektivitas propanolol dibandingkan terapi yang berbeda untuk mengobati saluran napas hemangioma infantil. Propranolol ditemukan menjadi intervensi yang efektif untuk resolusi hemangioma saluran napas infantil (P <0. 16 pasien mengalami hipotensi. Sensitivitas hasil analisis yang menarik9 Outcome of interest Laporan penelitian ≤ 3 No. Empat laporan kasus10-13 menyimpulkan bahwa propranolol sangat efektif dan aman modalitas pengobatan baru untuk hemangioma ulserasi pada bayi. dan 3 pasien hiperaktif bronkus. Meta-analisis efektivitas propanolol dibandingkan steroid. tetapi hanya 1 memiliki gejala hipotensi. De Graff dkk1 menyimpulkan bahwa propranolol tampaknya menjadi pilihan pengobatan yang efektif untuk hemangioma infantil. percobaan klinis pada dosis yang lebih disukai dan durasi terapi. bahkan dalam fase non-proliferasi dan setelah tahun pertama kehidupan.

hemangioma tidak hadir pada saat lahir.04 0.002 P=0.07 0.0002 untuk ketebalan dan P <0.01 0. Dalam beberapa kasus. CO2 laser 4 2 2 24 9 9 0. efek terapeutik.0001 P=0. dan pasien menunjukkan toleransi klinis yang baik. P <0. HG = heterogeneity Sebuah tindak lanjut laporan pada 32 anak menunjukkan bahwa propranolol diberikan secara oral pada 2-3 mg/kg per hari memiliki.31 0. Diskusi Sebuah diskusi yang cermat tentang pengelolaan hemangiornas infantil menuntut pengetahuan tentang sejarah alam mereka.52 0.01 P=0.00 to 0.01 P=0.68 P=0. CO2 laser Studi berkualitas tinggi (≥ 8 stars) Efektifitas Propranolol Propranolol vs. salah satunya ditoleransi obat dengan baik ketika diperkenalkan kembali di lain waktu.01 0.04 0.52 P<0.00 to 0.00 to 0.00001 P=0.002 P=0. Penggunaan propanolol menyebabkan pemendekan besar dari perjalanan alami hemangioma kekanak-kanakan. Ini menunjukkan efek samping yang minimal dibandingkan dengan pengobatan steroid.01 P=0.00 to 0. + 27%.96 P=0.52 OR = odds ratio. dengan uji t Student berpasangan.00 to 0.01 0.14 Chik dkk15 disimpulkan dari studi retrospektif mereka bahwa propranolol berguna sebagai pengobatan lini pertama atau agen tunggal hemangioma wajah infantil pada anak-anak. steroids Propranolol vs. konsisten cepat. steroids Propranolol vs. lesi .0003 untuk indeks resistivitas).14 0.86 Propranolol vs.20 0. tapi tampaknya tak lama sesudahnya.86 P=0. pemeriksaan USG menunjukkan regresi dengan ketebalan maksimal (rata-rata regresi 40%) dikaitkan dengan peningkatan berarti indeks resistivitas (dari 0.63 pada hari 60. Secara umum.04 0.00 to 0.92 P=0. Hanya 2 dari 12 pasien (17%) memiliki hipotensi asyrnptomatic transient saat mengambil propranolol.20 P<0.pasien Efektifitas Propranolol Propranolol vs. CI = confidence interval.01 to 0.86 P=0. vincristine 3 6 0.495 sebelum perawatan hingga 0. Pada 60 hari.68 6 3 3 21 6 6 0. serta apa yang mereka kaitkan dengan potensi komplikasi.

yang nonselektif B-blocker. bekas luka tak sedap dipandang. hemangioma infantil dangkal berkembang biak dengan cepat. Selama 3 sampai 5 bulan pertama. atau pemberian obat nyeri dan antibiotik mungkin diperlukan. kadang-kadang sampai 1 sampai 2 tahun. Mereka kemudian mengalami poliferasi dalam perbatasan mereka yang telah ditentukan dan cenderung tumbuh dalam volume daripada diameter.4 Deep infantile hemangiomas sering jauh tertinggal dalam pertumbuhan sekitar 1 bulan dibandingkan dengan superficial infantile hemangiomas. hemangioma ulserasi memerlukan perawatan independen dari lokasi mereka atau adanya ketidaknyamanan fungsional. Beberapa hemangioma hampir tidak berkembang biak di semua melampaui fase baru lahir mereka. baru-baru ini diperkenalkan sebagai modalitas baru untuk pengobatan hemangiornas yang berkembang biak. 15-21 propranolol. dan dalam kebanyakan kasus (80%) pertumbuhan selesai pada usia 5 bulan. Hemangioma cenderung "menandai wilayah mereka" lebih awal pada pembangunan.6 Ulserasi juga dapat menjadi penyebab permanen. pertumbuhan karakteristik hemangioma infantil bisa sulit untuk memprediksi. telah diamati untuk tumbuh lebih lama dari yang diharapkan. Secara umum. tapi mereka berkembang biak selama 1 bulan lebih lama pada rata-rata. mungkin mendahului pertumbuhan hemangioma dan dapat hadir pada saat lahir.10 Dalam delapan artikel review.prekursor. . terapi suportif seperti perawatan luka lokal. seperti patch vaskular atau daerah pucat/vasokonstriksi. hemangioma infantil yang heterogen dan selama fase proliferasi awal.4 Meskipun didefinisikan parameter dengan baik. Selain terapi yang bertujuan untuk menghentikan proliferasi dan ulserasi lanjut. Oleh karena itu.6 Heterogenitas ini membuat keputusan pengobatan yang sulit dan mandat baik pengamatan dekat dalam beberapa bulan pertama kehidupan maupun reevaluasi nasihat yang diberikan kepada orang tua jika ada pertumbuhan yang tak terduga terjadi. terutama yang besar dengan deep komponen. beberapa hemangionias. hemangioma yang paling infantil memerlukan pengobatan paling baik yang ditangani di awal fase proliferasi ketika masih ada waktu untuk mencegah sisa gejala yang mungkin merugikan.5 Di ujung lain dari pertumbuhan kontinum. Hemangioma memiliki fase pertumbuhan minimal atau tidak ada.

perawatan lebih lanjut dengan merangsang efek terapi kurang dramatis. seperti VEGF dan fibroblast growth factor (bFGF). dan up-regulation apoptosis sel-sel kapiler endotel. mencapai pengurangan cepat dan signifikan dalam ukuran mereka. Penurunan ini terutama dicapai selama 3-5 minggu pertama pengobatan. Mereka menyajikan 11 kasus anak-anak dengan hemangioma infantil yang parah. Dalam kasus kami. Dua pasien hemangioma ulserasi kami menjalani pengobatan dengan propranolol sebagai terapi lini pertama.9 dan B-blocker mungkin memiliki profil keamanan yang lebih baik daripada terapi sebelumnya yang digunakan untuk pengobatan proliferasi hemangioma. banyak dokter telah menggunakan propanolol untuk hemangioma infantil.6. perbaikan terlihat setelah 2-3 minggu pengobatan. Mereka sesuai dengan awal (terangnya permukaan hemangioma).Propranolol adalah B-blocker nonselektif yang menghalangi aksi adrenalin pada kedua B1 . intermediate (penangkapan . yang membaik setelah hari pertama pengobatan. tidak ada komplikasi serius dengan terapi yang telah dilaporkan. mirip dengan Sans dkk13 yang memberikan informasi rinci tentang perjalanan penyakit di bawah ini pilihan pengobatan baru. Setelah laporan ini.6 Beberapa penelitian menegaskan bahwa propranolol pada 2-3 mg/kg per hari adalah pengobatan yang berguna untuk hemangioma infantil parah atau rumit. downregulasi faktor angiogenik. Efek mencolok dari propranolol pada pertumbuhan hemangioma infantil dapat dikaitkan dengan tiga mekanisme molekuler: vasokonstriksi.maupun B2 reseptor adrenergik. di samping terhadap antibiotik. Kami menemukan efek samping dengan propranolol dalam kedua kasus. Hemangioma di kedua pasien merespon dengan baik. Leaute-Lebreze dkk6 pertama kali melaporkan efektivitas propanolol untuk pengobatan hemangioma infantil. Penilaian pra-perawatan dan keselamatan dari B-blocker pada bayi adalah kontroversi. Kasus kami menunjukkan keberhasilan terapi dengan propranolol untuk hemangioma ulserasi. Program klinis pasien kami menunjukkan bahwa propranolol mungkin menjadi pilihan dalam pengobatan hemangioma ulserasi.9-11 Meskipun demikian.

Chik dkk15 juga secara bertahap meningkatkan dosis dari 0. borok kedua pasien sembuh dalam waktu satu bulan terapi. Superficial ulceration hadir dalam dua pasien kami. Sebuah dosis propanolol lebih dari 4 mg/kg per hari tampaknya untuk menempatkan pasien pediatrik beresiko untuk pengembangan peritiwa hipoglikemik. bradikardia sinus. dan hipoglikemia. tetapi tentu menjamin pemantauan seksama terhadap semua bayi dengan hemangioma infantil sebelum dan selama terapi propranolol. dan hipoglikemia)23 tidak mengancam jiwa.15 Propanolol merupakan kontraindikasi pada pasien dengan asma. Itu kesan kita bahwa propranolol sangat membantu untuk pengobatan hemangioma infantil ulserasi.11 Tak satu pun dari pasien kami mengalami gejala . dan jangka panjang (regresi) pengamatan klinis. Durasi terapi propanolol tidak mapan.17 Selama 40 tahun pengalaman klinis yang luas tidak ada peristiwa kardiovaskular yang serius tercatat untuk anak-anak pada kronis terapi B-blocker. Dosis optimal propranolol untuk hemangiorna infantil juga belum diketahui.pertumbuhan). Apoptosis tidak lengkap. dan kemungkinan pertumbuhan kembali hemangioma infantil setelah penarikan propranolol perlu dinilai dalam studi jangka panjang.16 dan tidak dianjurkan selama episode bronchiolitis. sebagai pertumbuhan kembali sebagian hemangioma setelah penghentian propranolol telah diamati. Dalam seri kami. tapi ini jumlah sampel yang rendah tidak memungkinkan kita untuk menarik kesimpulan tegas tentang kemanjuran propranolol terhadap hemangioma infantil ulserasi. hipotensi. meningkat secara bertahap dari dosis propanolol dari 1 mg/kg per hari menjadi 3 mg/kg per hari diberikan setiap hari. Berdasarkan pengalaman kami. efek terapi propanolol setidaknya secepat-bertindak sebagai kortikosteroid. Efek samping potensial dari B-blocker sangat terkenal dan termasuk bradikardia. tapi kami tidak punya kelompok kontrol untuk perbandingan.22 Komplikasi dari pengobatan propanolol dari hemangioma infantil dilaporkan sejauh ini (hipotensi. diberikan dalam 2 atau 3 dosis terbagi untuk meminimalkan efek samping. Sans et dkk14 secara bertahap meningkatkan dosis propanolol dari 2 hari mg/kg sampai 3 mg/kg/hari. Namun demikian.5 mg/kg sampai 2 mg/kg per hari untuk tujuan yang sama.

dan kadar elektrolit serum. Pada anak-anak dengan hasil yang bertentangan atau mereka yang berisiko tinggi. Tanda-tanda klinis kadar glukosa yang rendah harus dicari. Tak satu pun dari pasien kami memiliki hipotensi yang mungkin telah membawa kita untuk mengurangi dosis. serta kemanjuran komparatif antara propranolol dan kortikosteroid.hipoglikemia. echocardiogram mungkin juga dianjurkan. meskipun kadar glukosa dipantau hanya selama periode waktu yang singkat. secara teratur dijadwalkan tindak lanjut kunjungan harus dimendirikan. EKG. dan aman dalam pengobatan hemangioma infantil. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan dosis optimal propranolol dan durasi pengobatan yang tepat. hitung darah lengkap. Protokol pemantauan yang tepat untuk evaluasi bayi dengan hemangioma infantil sebelum dan selama pengobatan propanolol telah ditetapkan. dan orang tua harus disarankan untuk membantu anak mereka menghindari jangka waktu puasa. Pemantauan tekanan darah dan denyut jantung selama hari-hari pertama pengobatan juga dianjurkan. peringatan subyek masa depan kemungkinan hipoglikemia mungkin diperlukan. Kami melakukan penelitian jantung diselesaikan termasuk pemeriksaan fisik. efektif. Karena kami hanya memiliki 2 pasien. Hipoglikemia berkelanjutan atau berulang mungkin memiliki efek yang tak diinginkan pada otak berkembang. Propranolol oral pada 3 mg/kg per hari ditoleransi. Propranolol bisa menjadi pengobatan pilihan dalam pengelolaan hemangioma ulserasi. gula darah.6 Karena mungkin ada efek samping propranolol yang tidak diketahui. .