PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN UNTUK MAHASISWA TAHUN 2012/2013

KATA PENGANTAR

Salah satu program Otorita Asahan dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa/i program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan menyalurkan bantuan beasiswa untuk 593 mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 yang orang tuanya berdomisili di kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA meliputi Kabupaten Asahan, Batubara, Dairi, Humbang Hasundutaqn, Karo, Samosir, Simalungun, Tapanuli Utara, Toba Samosir dan Tanjungbalai. Program ini diharapkan akan mendorong mahasiswa/i meningkatkan prestasi perkuliahannya dan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun bagi Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta menjadi sumbangan Otorita Asahan dalam pembangunan nasional. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 agar program Bantuan Otorita Asahan terlaksana dengan baik, efektif dan efisien, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, Mei 2012 KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

7. 6.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PELESTARIAN LINGKUNGAN PROSEDUR JADWAL i ii 1 3 5 6 7 9 10 16 17 19 LAMPIRAN Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - . 8. 9. 4. 5. 10. 3. 2.

Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. Jepang. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No.I.5 Tahun 1976). Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium (PPA) di Kuala Tanjung. dengan Investor Jepang. Inalum adalah untuk ekspor dan sebagian lagi untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 1 LATAR BELAKANG 1. 4. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R. Sebagian besar produksi PT. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. 2. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo. Otorita Asahan Halaman 1 . Inalum. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. 3. PT.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi PLTA dan PPA. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT.

Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas. dan fasilitas lainnya guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Inalum adalah tersedianya debit air Danau Toba/Sungai Asahan yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA di Kuala Tanjung. Sedangkan debit air Danau Toba/Sungai Asahan sangat tergantung pada daya dukung EKDT yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu melakukan program pendidikan dan beasiswa yang diharapkan akan meningkatkan kecerdasan dan integritas masyarakat yang pada akhirnya diharapkan akan ikut serta dalam upaya melestarikan lingkungan. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di kawasan ini perlu mendapat perhatian. Selain itu perlu diperhatikan pula kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. 5. Hal ini dapat dicapai dengan pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat. Otorita Asahan Halaman 2 . dan diharapkan hal ini akan terus berlanjut dimasa yang akan datang. 6. Kunci keberhasilan Proyek Asahan/PT. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA).

Karo. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. Peraturan Ketua Otorita Asahan No. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project. tanggal 19 April 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. 2.2 tahun 2006. Rencana Strategis Otorita Asahan tahun 2003 – 2013. 3. Simalungun. Dairi. 6 Oktober 1999. Inalum. Keputusan Presiden RI No. No. tanggal 7 Juli 1975. 7. 8. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat.:02/K-OA/P/IV/2012.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 2 1. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. 6 Juni 2004. 4. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. DASAR HUKUM UU. 5. Tanggal 3 Maret 2002. Tapanuli Utara dan Toba Samosir. 9. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. Otorita Asahan Halaman 3 . 6. tentang Sistem Pendidikan Nasional.

meliputi mencakup wilayah sepuluh administratif yang Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di EKDT dan WiSPA. Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Humbang Hasundutan 5. Kabupaten Karo 6. Kabupaten Toba Samosir 10. Kabupaten Dairi 4. Kabupaten Simalungun 8. yaitu: 1.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan terkait beasiswa dengan Otorita Proyek Asahan Asahan. Kabupaten Batubara 3. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 4 . Kabupaten Asahan 2.

yang orang tuanya berdomisili di dalam EKDT dan WiSPA. namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan. Otorita Asahan Halaman 5 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa/i berprestasi.

terdiri dari S1 sebanyak 473 orang dan S2 sebanyak 120 orang. 1 2 3 Bantuan Beasiswa Tahun 2011/2012 Lanjutan dari Tahun 2010/2011 Pengalihan dari beasiswa SD. 1 2 Bantuan Beasiswa Tahun 2012/2013 Lanjutan dari Tahun 2011/2012 Jumlah Total Jumlah S1 123 + 35 315 438+35 473 S2 52 + 50 18 70+50 120 Pada tahun akademik 2011/2012 sasaran bantuan beasiswa adalah: No. dengan perincian sebagai berikut: No.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa/i Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) yang orang tuanya berdomisili di EKDT dan WisPA. Untuk tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa/i sebanyak 593 orang. SLTP dan SLTA (Kabupaten Asahan dan Jumlah * Carry over dari 2011/2012 ke 2012/2013 Halaman 6 S1 125 200 35* 360 S2 45 14 50* 109 Tapanuli Utara)* Otorita Asahan .

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebaran penerima bantuan beasiswa adalah sebagai berikut: Alokasi 2012/2013 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 13 12 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 S2 3 + 50 6 6 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 Perpanjangan S1 20 20 17 20 17 21 22 21 20 22 200 S2 3 1 2 1 4 1 2 14 S1 32 33 29 32 33 33 34 68 32 34 360 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 *) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD dan SLTP Kabupaten Asahan **) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 12 14 12 12 13 12 12+35 12 12 123+35 S2 3+50 7 8 7 7 5 5 2 5 3 52+50 Perpanjangan S1 32 32 27 31 33 29 32 34 34 31 315 S2 4 1 1 1 1 2 3 2 3 18 S1 44 44 41 43 45 42 44 46+35 46 43 438+35 473 Total S2 7+50 8 8 8 8 6 7 5 7 6 70+50 120 Sebaran penerima bantuan beasiswa tahun 2011/2012 adalah: Alokasi 2011/2012 No. SLTP dan SLTA Kabupaten Tapanuli Utara Otorita Asahan Halaman 7 .

000.250.600.000. dan diberikan setiap tiga bulan.. Untuk tahun akademik 2012/2013.. Otorita Asahan Halaman 8 . 15.per tahun akademik atau Rp. dan diberikan setiap tiga bulan.per tahun akademik atau Rp. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan.000. Mahasiswa/i S2 Rp.000. 9. 1.per bulan.000. 800.per bulan. Mahasiwa/i S1 Rp...

2. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat.(empat juta rupiah) per bulan. bangsa dan negara. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. 4. Mahasiswa/I yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan.000. 6.80 (skala 4. 5.0). 3. Untuk mahasiswa/i S1 1. Berprestasi dan pada saat mengajukan permohonan mempunyai nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2. 4.000. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Otorita Asahan Halaman 9 . Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012.0 (skala 10) bagi mahasiswa tahun pertama di perguruan tinggi.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Bantuan beasiswa Otorita Asahan diberikan kepada mahasiswa/i S1 dan S2 yang memenuhi ketentuan di bawah ini. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya yang mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.. bagi mahasiswa yang telah kuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 SMU 8.

8. tindakan dan perbuatan).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7. f). Mahasiswa/i meninggal dunia. 10. Mahasiswa/i pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. Mahasiswa diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima hingga saat penghentian. Berkepribadian baik. b). dimulai bulan November. Mahasiswa/i tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. yang diperkuat dengan surat pernyataan/keterangan dari perguruan tinggi dimana mahasiswa/i berkuliah. 9. bilamana: a). sikap. tidak cacat dalam perkuliahan. c). d). Mahasiswa/i diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. setiap tiga bulan. e). g). tingkah laku. tingkah laku. Mahasiswa/i dinilai cacat hukum dalam perkuliahan. Otorita Asahan Halaman 10 . Tidak sedang atau akan menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. (Dinilai melalui kelakuan selama kuliah. Bantuan beasiswa Otorita Asahan akan segera dihentikan. (Sudah tamat/lulus dan/atau tidak bekuliah lagi). Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik. dan disalurkan ke rekening tabungan mahasiswa/i melalui bank pemerintah yang ditentukan oleh Otorita Asahan. Mahasiswa/i dinilai kurang termotivasi untuk kuliah. tindakan dan perbuatan.

Menunjukkan kelakuan yang terpuji dan tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum yang berlaku.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 11.(empat juta rupiah) per bulan. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. d). Mahasiswa/i yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa/i menunjukkan tingkat prestasi kuliah dengan IPK minimum 2.. Penerima bantuan beasiswa wajib: a). c). b). 12. 4. Untuk mahasiswa S2 1. 2. Otorita Asahan Halaman 11 .000. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. e).8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. 3.000.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. (Dibuktikan dengan surat keterangan status guru dari Bupati dan status kemahasiswaan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Asahan yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. pada saat mengajukan permohonan. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa/i pemohon berdomisili di Kabupaten Asahan. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 6. Otorita Asahan Halaman 12 . Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. 5.000. 4.. 4. Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. yaitu: 1.0 (skala 4. 2. 3.000.(empat juta rupiah) per bulan. Ketentuan khusus untuk 50 mahasiswa/i S2 dari Kabupaten Asahan Sesuai dengan usulan Bupati Asahan dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka beasiswa untuk 50 mahasiswa S2 dari kabupaten Asahan diatur secara khusus. Telah bekerja minimum 2 tahun.0).

7.. Dana bantuan beasiswa S2 untuk Kabupaten Asahan diambil sebagian dari plafon bantuan beasiswa SD. Berusia maksimum 40 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 9. 6. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas.000. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Ketentuan khusus untuk 35 mahasiswa/i S1 dari Kabupaten Tapanuli Utara Sesuai dengan usulan Bupati Taapanuli Utara dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka untuk 35 mahasiswa/i S1 dari kabupaten Tapanuli Utara diatur secara khusus. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Tapanuli Utara yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. Otorita Asahan Halaman 13 . Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. yaitu: 1. SLTP dan SLTA. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3. 4. Telah bekerja minimum 2 tahun.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5. 3. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa pemohon berdomisili di Kabupaten Tapanuli Utara. 8.0). 2.(empat juta rupiah) per bulan.0 (skala 4. pada saat mengajukan permohonan.000.

Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta di Kabupaten Tapanuli Utara dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. (Dibuktikan dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. Otorita Asahan Halaman 14 . 5. 6. Berusia maksimum 30 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012.

Sebagai upaya untuk meningkatkan kelestarian lingkungan. setiap mahasiswa/i atau orang tua mahasiswa penerima bantuan beasiswa Otorita Asahan diwajibkan menanam sedikitnya sebatang pohon tanaman keras dilingkungan domisili orang tua mahasiswa/i atau dilokasi yang dipilih oleh orang tua mahasiswa/i. Pohon yang telah ditanam dilaporkan kepada Otorita Asahan disertai dengan foto yang menunjukkan penanaman yang dilakukan dan secara berkala melaporkan mengenai keadaan tanaman tersebut kepada Otorita Asahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 8 PELESTARIAN LINGKUNGAN 1. 2. Otorita Asahan Halaman 15 . terutama di EKDT dan WiSPA. Menjadi pertimbangan khusus buat Otorita Asahan apabila mahasiswa/i turut serta/terlibat dalam kegiatan pelestarian lingkungan baik secara nasional maupun lokal. 3.

go.otorita-asahan. 67. Pemohon (perpanjangan) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON BARU. Otorita Asahan melakukan verifikasi permohonan baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa/i dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. Pemohon (baru) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. 3. Gatot Subroto Kav. Jakarta 12930. dan diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 30 September 2012. langsung kepada Otorita Asahan. Otorita Asahan Halaman 16 .id dan mengirimkannya. 2.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 9 PROSEDUR 1. 5.id dan mengirimkannya. 4. 8 No. Otorita Asahan menetapkan penerima beasiswa dan mengumumkan melalui e-mail kepada mahasiswa/i yang permohonannya disetujui.otorita-asahan. langsung kepada Otorita Asahan. 8 No. Jakarta 12930. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Jl. dan keputusan Otorita Asahan tidak dapat diganggu gugat. Gatot Subroto Kav. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2012 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 10 September 2012. 67. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON PERPANJANGAN. Jl.go.

9. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa/i yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak. Otorita Asahan Halaman 17 . Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini. (021) 525 2466 atau Fax.go. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail: massaruddin@otorita-asahan. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa/i sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa/i. 8.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya.id atau Telp. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 7. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2012 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa/i. (021) 525 1763. melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa/i.

Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat. situs Otorita Asahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 10 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2012/2013 2012 Sep 2013 Mar No. media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Seleksi dan verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa Jun Jul Agu Okt Nov Des Jan Feb Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 .

....... (bln) 2013 : ........……………............................................................................................... : Mulai …………........................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl............. ....................................................................... : ...................... .. . : ................................. ........................................................................................................................................ ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ..................................................................................................................... 8 no............................................... ..................................................... ....................................................................................................................................................... : …………………......................................................................................................................... Otorita Asahan Halaman 1 ..................................... (bln) 2012 s/d ………........................................................................................ menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S1 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan............ : .................................. 67............................................................................... ……………………………………………………………… .................. …………………………………… ............................. ..............................bersaudara : …………………………………………......................... ...................................................................................... : ................. Jakarta Dengan ini saya..... ....... ...... : ...................................................................... : ............... (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Nama Wali Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : : ……………….............................. dari .... Gatot Subroto Kav........................

.. Total : Rp........................ e) Jumlah saudara yang masih sekolah : . ...... j) Pengeluaran lain : Rp....Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I....... ........................... .................. h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.. IV. orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp... II........... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.......................... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp............................ c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ........ (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp....................... (jika ada....................... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp....................... Total Rp. ......... .................................................... III............... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ........... e) Pendapatan lain per bulan: Rp................... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V................ lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 2 .................................... (jika ada............................................... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp..................................................... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.... .......... ................... III........ b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp............... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ............................................. (jika ada............. orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp..... .......... ......................................... ........................................................................................... ...............: ...................................... Alat transportasi yang dipakai .. (jika ada......... ...........................................................: …... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ..................................... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........... ............. c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp............ ................................................ g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp................ VI.. .................

3........ Meterai Rp...................... bulan terakhir..... Surat Keterangan tidak memperoleh beasiswa dari lembaga/institusi lain yang disyahkan oleh perguruan tinggi pemohon.............. 6... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku........................ 4............................................ Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali.................. 7.... 9.. 11......... 2. Surat Keterangan terdaftar sebagai mahasiswa dari universitas yang bersangkutan......... satu lembar.......... Lampiran: 1............. Surat keterangan pekerjaan/jabatan ayah dan ibu atau wali dari instansi/kantor ayah dan ibu atau wali bekerja atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan....... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ...... 10..... VII.. Pemohon......... ................. 5 Slip gaji ayah dan ibu atau wali dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan ayah dan ibu atau wali dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan... Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah... Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...................... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah dan ibu atau wali yang masih berlaku............ Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .6.... ....Tanda tangan ( Nama ) Catatan........ Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..... 8........ . Foto kopi Buku Tabungan/No.................... Otorita Asahan Halaman 3 . Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses............................. Foto berwarna (3 x 4) cm........................000.............

................ : .......................................... (bln) 2013 : ........................................... : ........ Otorita Asahan Halaman 4 ................................................................................ : …………………............................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl............................. ............................................................................................................................................................................................................ : .................................................. : …………………………………………………………… : ............................................... : …………………………………………………………… : ........ 8 no..... ........................................................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S2 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan........ .......................................... (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Mulai bekerja Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : …………………………….. ..........................................................................… …………………………………… ...… ........ dari ........................................ 67....................... Jakarta Dengan ini saya................ .............................................. (bln) 2012 s/d ………....................................................................... ............................................................................................................................................................................ ...... Gatot Subroto Kav.................................................................................................................................................................... : Mulai ………….................. …………………………………………………………… …………………………………………………………… .......bersaudara : …………………………………………....................... : ................... : ............. : ...........

........................................ III................ .......... ............................... j) Pengeluaran lain : Rp........ Total Rp.............................................. (jika ada............ g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp...................................................................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 5 ........... Alat transportasi yang dipakai ........................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .......... ......................... Total : Rp........................ Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V............. . (jika ada... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.............. .. .... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.. orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp... .................................................... .... ......................: ................ (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.............................................. e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp....... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp....... III................................. ............................. orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.................................. c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp........................................................ . (jika ada... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.......................... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......: …............. VI................................................................. g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp.. II................ ...................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........ .................. (jika ada........................... f) Pendapatan lain per bulan: Rp.. .......... d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp........ Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ...................................... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : .................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I......................................... ...................................... ..................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ......... IV................

............................. Lampiran: 1............. 9.. Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . Pemohon.......... 5............ 2........ Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses.............. Pemohon...000.... Foto kopi Buku Tabungan/No............................ 7.....Tanda tangan ( Nama ) Catatan.. satu lembar... Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon........ Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.................. 3... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku................ 10........ 6..... 4. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat...6............. bulan terakhir........... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon....... Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...... ............. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ........... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.............. .. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua..... ... VII... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.............. Foto berwarna (3 x 4) cm..........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. Otorita Asahan Halaman 6 .... Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................. 8................................................. Meterai Rp.............. Slip gaji pemohon.......

..... ...................................... .................................................. ....................................................... ............ Sebagai pertimbangan: I................................................................................................................................................. Jakarta Dengan ini saya................................ Gatot Subroto Kav................................................................................................................... …………………………………………………………… ........................................................................................................................................ Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp...................................... : ............................... 8 no..... ............. : …………………………………………....... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak mengajukan permohonan atau akan memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2012/2013................ …………………………………………………………… ....... ................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………… ............................ : .......... (bln) 2012 s/d ……….................................................................................... ...........................… .. Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Ibu Pekerjaan Jabatan Wali Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : (Diisi dengan huruf besar ) ……………………………..................................... (bln) 2013 : ............................................................................................... Halaman 7 Otorita Asahan ................................ : ............Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl.... ........................ : …………………....................................................................................................… …………………………………… .................... : Mulai …………............................................. : …………………………………………………………… : ... : ....................... 67......................... : .....................

................. ...... 4.. Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp........................ Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.... 3...................... b).. Jumlah saudara yang masih sekolah : .......... Biaya hidup keluarga per bulan : Rp...... 6.......... ............... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses............................. Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.... ...................... .................... Total Rp.................... ibu........................................... g)...... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku............. II............................... Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp................................................... .. 2............. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku........... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati........ i)........................... Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp............................................................. c).................................................. 5................................. ............... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.... Total : Rp..... (Jelaskan) k)............... Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa ................ Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp......... Biaya kuliah (c) per bulan : Rp......... VII........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 b) c) d) e) f) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.. ..................... Otorita Asahan Halaman 8 ............000.................. ..... ..... . orang d)............... Pengeluaran dan Data Keluarga : a). ............ ............... Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp..................... ................................ Jumlah saudara yang masih kuliah : ... Pengeluaran lain : Rp....... ................... Pemohon....... Meterai Rp..... ................. e)..: ....... Slip gaji orang tua (ayah. .................. j)......Tanda tangan ( Nama ) Catatan.....: …..... orang f).. Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2)...................... Lampiran: 1.. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.. h)......................................... Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.......... Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp....................6. Biaya sekolah (e) per bulan : Rp. Pendapatan lain per bulan: Rp.... ....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful