PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN UNTUK MAHASISWA TAHUN 2012/2013

KATA PENGANTAR

Salah satu program Otorita Asahan dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa/i program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan menyalurkan bantuan beasiswa untuk 593 mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 yang orang tuanya berdomisili di kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA meliputi Kabupaten Asahan, Batubara, Dairi, Humbang Hasundutaqn, Karo, Samosir, Simalungun, Tapanuli Utara, Toba Samosir dan Tanjungbalai. Program ini diharapkan akan mendorong mahasiswa/i meningkatkan prestasi perkuliahannya dan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun bagi Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta menjadi sumbangan Otorita Asahan dalam pembangunan nasional. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 agar program Bantuan Otorita Asahan terlaksana dengan baik, efektif dan efisien, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, Mei 2012 KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

2. 8. 4. 9. 7. 10.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 6. 3. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PELESTARIAN LINGKUNGAN PROSEDUR JADWAL i ii 1 3 5 6 7 9 10 16 17 19 LAMPIRAN Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - . 5.

Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. PT. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. 2. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 1 LATAR BELAKANG 1. Inalum. Inalum adalah untuk ekspor dan sebagian lagi untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R. Jepang. dengan Investor Jepang.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. 3.I. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo. Otorita Asahan Halaman 1 . Sebagian besar produksi PT.5 Tahun 1976). 4. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium (PPA) di Kuala Tanjung. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi PLTA dan PPA.

Selain itu perlu diperhatikan pula kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Otorita Asahan Halaman 2 . Kunci keberhasilan Proyek Asahan/PT. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). 5. Sedangkan debit air Danau Toba/Sungai Asahan sangat tergantung pada daya dukung EKDT yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. dan diharapkan hal ini akan terus berlanjut dimasa yang akan datang. Inalum adalah tersedianya debit air Danau Toba/Sungai Asahan yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA di Kuala Tanjung. 6. dan fasilitas lainnya guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di kawasan ini perlu mendapat perhatian. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu melakukan program pendidikan dan beasiswa yang diharapkan akan meningkatkan kecerdasan dan integritas masyarakat yang pada akhirnya diharapkan akan ikut serta dalam upaya melestarikan lingkungan. Hal ini dapat dicapai dengan pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat.

Tanggal 3 Maret 2002. tentang Sistem Pendidikan Nasional. 3. Peraturan Ketua Otorita Asahan No. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. Dairi.2 tahun 2006. Simalungun. Tapanuli Utara dan Toba Samosir. 8. 9. Inalum. Keputusan Presiden RI No. tanggal 7 Juli 1975. Karo. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. Otorita Asahan Halaman 3 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 2 1. Rencana Strategis Otorita Asahan tahun 2003 – 2013. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. 4. 6. No. 7. 2. tanggal 19 April 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project. DASAR HUKUM UU. 6 Oktober 1999. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. 5.:02/K-OA/P/IV/2012. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. 6 Juni 2004. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan terkait beasiswa dengan Otorita Proyek Asahan Asahan. Kabupaten Batubara 3. Kabupaten Karo 6. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Toba Samosir 10. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 4 . meliputi mencakup wilayah sepuluh administratif yang Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di EKDT dan WiSPA. Kabupaten Humbang Hasundutan 5. Kabupaten Dairi 4. yaitu: 1. Kabupaten Simalungun 8. Kabupaten Tapanuli Utara 9.

Otorita Asahan Halaman 5 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa/i berprestasi. yang orang tuanya berdomisili di dalam EKDT dan WiSPA. namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan.

terdiri dari S1 sebanyak 473 orang dan S2 sebanyak 120 orang.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa/i Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) yang orang tuanya berdomisili di EKDT dan WisPA. SLTP dan SLTA (Kabupaten Asahan dan Jumlah * Carry over dari 2011/2012 ke 2012/2013 Halaman 6 S1 125 200 35* 360 S2 45 14 50* 109 Tapanuli Utara)* Otorita Asahan . Untuk tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa/i sebanyak 593 orang. 1 2 Bantuan Beasiswa Tahun 2012/2013 Lanjutan dari Tahun 2011/2012 Jumlah Total Jumlah S1 123 + 35 315 438+35 473 S2 52 + 50 18 70+50 120 Pada tahun akademik 2011/2012 sasaran bantuan beasiswa adalah: No. 1 2 3 Bantuan Beasiswa Tahun 2011/2012 Lanjutan dari Tahun 2010/2011 Pengalihan dari beasiswa SD. dengan perincian sebagai berikut: No.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 13 12 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 S2 3 + 50 6 6 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 Perpanjangan S1 20 20 17 20 17 21 22 21 20 22 200 S2 3 1 2 1 4 1 2 14 S1 32 33 29 32 33 33 34 68 32 34 360 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 *) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD dan SLTP Kabupaten Asahan **) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD. SLTP dan SLTA Kabupaten Tapanuli Utara Otorita Asahan Halaman 7 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 12 14 12 12 13 12 12+35 12 12 123+35 S2 3+50 7 8 7 7 5 5 2 5 3 52+50 Perpanjangan S1 32 32 27 31 33 29 32 34 34 31 315 S2 4 1 1 1 1 2 3 2 3 18 S1 44 44 41 43 45 42 44 46+35 46 43 438+35 473 Total S2 7+50 8 8 8 8 6 7 5 7 6 70+50 120 Sebaran penerima bantuan beasiswa tahun 2011/2012 adalah: Alokasi 2011/2012 No.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebaran penerima bantuan beasiswa adalah sebagai berikut: Alokasi 2012/2013 No.

Untuk tahun akademik 2012/2013.. 1.per tahun akademik atau Rp. Mahasiswa/i S2 Rp..000.250.per bulan. Otorita Asahan Halaman 8 . 15.per tahun akademik atau Rp. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut.000.000. dan diberikan setiap tiga bulan.. Mahasiwa/i S1 Rp..000. 9.per bulan. 800.600. dan diberikan setiap tiga bulan.000.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan.

Mahasiswa/I yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan. bagi mahasiswa yang telah kuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 SMU 8. Otorita Asahan Halaman 9 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Bantuan beasiswa Otorita Asahan diberikan kepada mahasiswa/i S1 dan S2 yang memenuhi ketentuan di bawah ini.000.. 4. 3. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya yang mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp.000. Untuk mahasiswa/i S1 1. 2. 5. 4.0).80 (skala 4. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 6. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan).0 (skala 10) bagi mahasiswa tahun pertama di perguruan tinggi. bangsa dan negara. Berprestasi dan pada saat mengajukan permohonan mempunyai nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2.(empat juta rupiah) per bulan. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012.

f). dan disalurkan ke rekening tabungan mahasiswa/i melalui bank pemerintah yang ditentukan oleh Otorita Asahan. Mahasiswa/i pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. Mahasiswa diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima hingga saat penghentian. Mahasiswa/i meninggal dunia. tingkah laku. g). c). Otorita Asahan Halaman 10 . tindakan dan perbuatan). (Dinilai melalui kelakuan selama kuliah. d). 8. Mahasiswa/i tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. e). tidak cacat dalam perkuliahan. Mahasiswa/i diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. Tidak sedang atau akan menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. Mahasiswa/i dinilai kurang termotivasi untuk kuliah. yang diperkuat dengan surat pernyataan/keterangan dari perguruan tinggi dimana mahasiswa/i berkuliah. dimulai bulan November.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7. bilamana: a). tindakan dan perbuatan. Berkepribadian baik. sikap. (Sudah tamat/lulus dan/atau tidak bekuliah lagi). b). setiap tiga bulan. tingkah laku. 10. Mahasiswa/i dinilai cacat hukum dalam perkuliahan. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik. Bantuan beasiswa Otorita Asahan akan segera dihentikan. 9.

(empat juta rupiah) per bulan. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. d). Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. b). Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa/i menunjukkan tingkat prestasi kuliah dengan IPK minimum 2. c).8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. 3. Penerima bantuan beasiswa wajib: a). Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. e). Untuk mahasiswa S2 1. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 11. Menunjukkan kelakuan yang terpuji dan tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum yang berlaku. Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. 4.. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 12. 2. Otorita Asahan Halaman 11 .000.000. Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. Mahasiswa/i yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan.

Telah bekerja minimum 2 tahun. 4.000. (Dibuktikan dengan surat keterangan status guru dari Bupati dan status kemahasiswaan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. Otorita Asahan Halaman 12 ..0 (skala 4. 2. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Asahan yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. Ketentuan khusus untuk 50 mahasiswa/i S2 dari Kabupaten Asahan Sesuai dengan usulan Bupati Asahan dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka beasiswa untuk 50 mahasiswa S2 dari kabupaten Asahan diatur secara khusus. 4. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa/i pemohon berdomisili di Kabupaten Asahan. 6.(empat juta rupiah) per bulan. pada saat mengajukan permohonan.000. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.0). Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. yaitu: 1. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3. 3. 5.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4.

pada saat mengajukan permohonan. SLTP dan SLTA. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa pemohon berdomisili di Kabupaten Tapanuli Utara. Ketentuan khusus untuk 35 mahasiswa/i S1 dari Kabupaten Tapanuli Utara Sesuai dengan usulan Bupati Taapanuli Utara dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka untuk 35 mahasiswa/i S1 dari kabupaten Tapanuli Utara diatur secara khusus. Telah bekerja minimum 2 tahun. 6. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas.(empat juta rupiah) per bulan. 7. 2.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Tapanuli Utara yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan.0 (skala 4.000. 8. 9.0).000. Otorita Asahan Halaman 13 . Dana bantuan beasiswa S2 untuk Kabupaten Asahan diambil sebagian dari plafon bantuan beasiswa SD. 4. yaitu: 1. 3. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3.. Berusia maksimum 40 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012.

(Dibuktikan dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). 5.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. Berusia maksimum 30 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. Otorita Asahan Halaman 14 . 6. Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta di Kabupaten Tapanuli Utara dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.

2. 3.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 8 PELESTARIAN LINGKUNGAN 1. setiap mahasiswa/i atau orang tua mahasiswa penerima bantuan beasiswa Otorita Asahan diwajibkan menanam sedikitnya sebatang pohon tanaman keras dilingkungan domisili orang tua mahasiswa/i atau dilokasi yang dipilih oleh orang tua mahasiswa/i. Sebagai upaya untuk meningkatkan kelestarian lingkungan. terutama di EKDT dan WiSPA. Menjadi pertimbangan khusus buat Otorita Asahan apabila mahasiswa/i turut serta/terlibat dalam kegiatan pelestarian lingkungan baik secara nasional maupun lokal. Pohon yang telah ditanam dilaporkan kepada Otorita Asahan disertai dengan foto yang menunjukkan penanaman yang dilakukan dan secara berkala melaporkan mengenai keadaan tanaman tersebut kepada Otorita Asahan. Otorita Asahan Halaman 15 .

3.go.otorita-asahan. 67. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2012 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 10 September 2012. dan diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 30 September 2012. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON PERPANJANGAN.go. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Pemohon (baru) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. dan keputusan Otorita Asahan tidak dapat diganggu gugat. Otorita Asahan menetapkan penerima beasiswa dan mengumumkan melalui e-mail kepada mahasiswa/i yang permohonannya disetujui.id dan mengirimkannya. Gatot Subroto Kav. Otorita Asahan Halaman 16 . langsung kepada Otorita Asahan. langsung kepada Otorita Asahan. 4. Jl. Jakarta 12930. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON BARU. Jakarta 12930. Jl. Otorita Asahan melakukan verifikasi permohonan baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa/i dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. 67. Gatot Subroto Kav. 8 No.otorita-asahan. Pemohon (perpanjangan) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.id dan mengirimkannya. 5. 2. 8 No.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 9 PROSEDUR 1.

Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail: massaruddin@otorita-asahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6. 9. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2012 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa/i. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa/i sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa/i. 8. (021) 525 2466 atau Fax. melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa/i. (021) 525 1763.id atau Telp. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Otorita Asahan Halaman 17 . 7.go. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa/i yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak.

situs Otorita Asahan. Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat. media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Seleksi dan verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa Jun Jul Agu Okt Nov Des Jan Feb Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 10 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2012/2013 2012 Sep 2013 Mar No.

...................................................... : Mulai …………...............bersaudara : …………………………………………........ …………………………………… ............................ : ...... 8 no......... : ................................................................................................................ (bln) 2013 : ............................................. ……………………………………………………………… . 67....... ..................................................................................................................................................................................... ................. : .....................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl...........................................................................……………...................... ....... ...................................................................................... (bln) 2012 s/d ………............................. ................................................................. ................................................. Jakarta Dengan ini saya.......................................... Gatot Subroto Kav............................................... ........... ................ Otorita Asahan Halaman 1 ......... (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Nama Wali Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : : ………………............................................................ ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ......................... ....... : …………………. dari ........................................................................................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S1 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan................................ : ...................................... : .................... : ................................ .........................................................................................................................................................................................................................

......................... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.: ... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ............................................. ........ VI................... .................................. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ........................... .......... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....... ............. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp................ c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp........................... III.................................... .................................................... (jika ada............................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I............: ….. i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ........ ...................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 2 ............. orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp..... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ..... ............ Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V.. (jika ada.... .. b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp......... Total Rp...................... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : .......... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................. (jika ada........... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp...... j) Pengeluaran lain : Rp.......... ........................................................................... ... (jika ada..................................................................................... IV...... Alat transportasi yang dipakai . ........ (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp............. ................................................... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.. II............................................................................... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp................... ..... ........ f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp........... III.......................................................................................... Total : Rp...................... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp......................................................... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............. h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp... e) Pendapatan lain per bulan: Rp....

.......................... 6. 11. Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................ 2............................... 5 Slip gaji ayah dan ibu atau wali dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan ayah dan ibu atau wali dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan....................... Meterai Rp............... 3.. Surat Keterangan terdaftar sebagai mahasiswa dari universitas yang bersangkutan...... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ......... Foto kopi Buku Tabungan/No....... Foto berwarna (3 x 4) cm... Surat Keterangan tidak memperoleh beasiswa dari lembaga/institusi lain yang disyahkan oleh perguruan tinggi pemohon.. Otorita Asahan Halaman 3 .6... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon.... Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....Tanda tangan ( Nama ) Catatan....... ............. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah dan ibu atau wali yang masih berlaku......... 4............... Surat keterangan pekerjaan/jabatan ayah dan ibu atau wali dari instansi/kantor ayah dan ibu atau wali bekerja atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan....... Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah....................... VII........ ............. 7.... ... bulan terakhir........... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati............. Pemohon......Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........... Lampiran: 1... Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...........000.... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali............................. 10........ 8.. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses..... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku................................ satu lembar........ 9......

........................ : …………………………………………………………… : ...................... : Mulai ………….. ....................... Jakarta Dengan ini saya................................................................................................................. : …………………............................................................................... dari ........................................... : ....................................... : ............… …………………………………… ............. ........ Otorita Asahan Halaman 4 ............................................................. …………………………………………………………… …………………………………………………………… ...................................… ........................... 67............................................................................................................................. Gatot Subroto Kav...................................................................................... (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Mulai bekerja Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : ……………………………...................... (bln) 2012 s/d ………........................................................................................................ ............ 8 no..................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl......................................................................... : …………………………………………………………… : ...................bersaudara : …………………………………………............ : .......................................................... ......... ...................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S2 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan............................................................................................................... : . (bln) 2013 : ..................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............... : ....... : ............

....................... .............. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp...... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ....... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.......... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ....... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ................................. ........................... III.............. ... d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp.. .... ............................................................ e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp............................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........................... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp......... .............Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I............ (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp................. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 5 ....................................................... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......... . h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp....................................... (jika ada.................... (jika ada............................: ........ (jika ada..... IV................................ e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ......... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.............. .......................................................... Alat transportasi yang dipakai ......................................................... . f) Pendapatan lain per bulan: Rp................................................................. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp...... VI................... .............................. III...............................................: …....................................... g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp.. Total Rp............................................................... ................................ (jika ada.......... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : .............. orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp........... Total : Rp................ j) Pengeluaran lain : Rp...... II............... ............ c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp.............. ..... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V. .......... ...... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp...........

.... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku...... 5. VII....... bulan terakhir................... Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon....... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa . Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon. Pemohon.......... 9........... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku............. ....... 2.................. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses............ Otorita Asahan Halaman 6 .................... Foto berwarna (3 x 4) cm..........000.......................... Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .....6................................Tanda tangan ( Nama ) Catatan......... Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. 6......... 10...... 7... Lampiran: 1............... Foto kopi Buku Tabungan/No...... 3....... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat.................. Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... ........................ Meterai Rp.. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah....... 8.... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon............ . 4.......... Slip gaji pemohon..... satu lembar.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua.......................... Pemohon.....

... 67................. : ………………………………………….......… ........................................................................... : ............................. (bln) 2013 : ................ .................................................................................................................................................................................... .......................................................... 8 no................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak mengajukan permohonan atau akan memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2012/2013. Sebagai pertimbangan: I.................................. Jakarta Dengan ini saya................ ....................... : ................................................................................................................ : ...... …………………………………………………………… ................................... Gatot Subroto Kav.................................................................................................................................................................................. .........… …………………………………… .................................. .............................................................................. : …………………………………………………………… : ............................ .................................................. (bln) 2012 s/d ……….. .................. : Mulai …………......... …………………………………………………………… ...................................... : . Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Ibu Pekerjaan Jabatan Wali Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : (Diisi dengan huruf besar ) ……………………………......................... : …………………................................................................................................................................................................................ : .................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl.................................................... .............. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.......................................................... …………………………………………………………… ................. Halaman 7 Otorita Asahan .........................

. ibu.................... ....................................... Jumlah saudara yang masih sekolah : ...................... Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp. Biaya sekolah (e) per bulan : Rp... .......... Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp........... . 3..... Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.................... .......... ........ e)........: .... Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2). Total : Rp............ ............................. ........ 2............................................ ............ Total Rp..... Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.. Pendapatan lain per bulan: Rp................... 5... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah............................Tanda tangan ( Nama ) Catatan.. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku............ Lampiran: 1...... Slip gaji orang tua (ayah......... 6.... ...................... Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp............: …............. orang d). Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp. b).............................. Pengeluaran dan Data Keluarga : a).......................... Meterai Rp............ Otorita Asahan Halaman 8 .......... Pengeluaran lain : Rp.000.............. ................... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati... (Jelaskan) k).... ...................... . .......6... ............ ................. 4........ II............. j).......... c)............... ...................... orang f)........................ Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa .......... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.............. Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp........................................ Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku........... g).................................................................................... Pemohon........................ Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.........................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 b) c) d) e) f) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp...... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses...... i)..................... ............. h)............ Biaya kuliah (c) per bulan : Rp... Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................... VII.