P. 1
pedoman beasiswa 2012-2013

pedoman beasiswa 2012-2013

|Views: 168|Likes:
Published by Azrai Doang

More info:

Published by: Azrai Doang on Nov 10, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/20/2015

pdf

text

original

PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN UNTUK MAHASISWA TAHUN 2012/2013

KATA PENGANTAR

Salah satu program Otorita Asahan dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa/i program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan menyalurkan bantuan beasiswa untuk 593 mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 yang orang tuanya berdomisili di kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA meliputi Kabupaten Asahan, Batubara, Dairi, Humbang Hasundutaqn, Karo, Samosir, Simalungun, Tapanuli Utara, Toba Samosir dan Tanjungbalai. Program ini diharapkan akan mendorong mahasiswa/i meningkatkan prestasi perkuliahannya dan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun bagi Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta menjadi sumbangan Otorita Asahan dalam pembangunan nasional. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 agar program Bantuan Otorita Asahan terlaksana dengan baik, efektif dan efisien, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, Mei 2012 KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

4. 10. 3. 7. 5. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PELESTARIAN LINGKUNGAN PROSEDUR JADWAL i ii 1 3 5 6 7 9 10 16 17 19 LAMPIRAN Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - .DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 9. 8. 2. 6.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 1 LATAR BELAKANG 1. 3.I. Inalum adalah untuk ekspor dan sebagian lagi untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi PLTA dan PPA. Jepang. Inalum. Otorita Asahan Halaman 1 . 4. dengan Investor Jepang.5 Tahun 1976). PT. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. 2. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. Sebagian besar produksi PT. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium (PPA) di Kuala Tanjung.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas. Selain itu perlu diperhatikan pula kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. Otorita Asahan Halaman 2 . Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di kawasan ini perlu mendapat perhatian. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). 5. Hal ini dapat dicapai dengan pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat. 6. Sedangkan debit air Danau Toba/Sungai Asahan sangat tergantung pada daya dukung EKDT yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. dan diharapkan hal ini akan terus berlanjut dimasa yang akan datang. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu melakukan program pendidikan dan beasiswa yang diharapkan akan meningkatkan kecerdasan dan integritas masyarakat yang pada akhirnya diharapkan akan ikut serta dalam upaya melestarikan lingkungan. Kunci keberhasilan Proyek Asahan/PT. Inalum adalah tersedianya debit air Danau Toba/Sungai Asahan yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA di Kuala Tanjung. dan fasilitas lainnya guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA.

Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. 6 Oktober 1999.2 tahun 2006. 7.:02/K-OA/P/IV/2012. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project. Dairi. 2. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. Karo. Tanggal 3 Maret 2002. Peraturan Ketua Otorita Asahan No. 4. DASAR HUKUM UU. Rencana Strategis Otorita Asahan tahun 2003 – 2013. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 2 1. Inalum. Simalungun. tentang Sistem Pendidikan Nasional. No. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. tanggal 19 April 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. 6 Juni 2004. Otorita Asahan Halaman 3 . Keputusan Presiden RI No. 9. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. 8. 6. 5. tanggal 7 Juli 1975. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. Tapanuli Utara dan Toba Samosir. 3.

Kabupaten Samosir 7. meliputi mencakup wilayah sepuluh administratif yang Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di EKDT dan WiSPA. Kabupaten Dairi 4. Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Humbang Hasundutan 5. yaitu: 1. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Karo 6. Kabupaten Toba Samosir 10.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan terkait beasiswa dengan Otorita Proyek Asahan Asahan. Kabupaten Batubara 3. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 4 . Kabupaten Simalungun 8.

Otorita Asahan Halaman 5 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa/i berprestasi. namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan. yang orang tuanya berdomisili di dalam EKDT dan WiSPA.

1 2 3 Bantuan Beasiswa Tahun 2011/2012 Lanjutan dari Tahun 2010/2011 Pengalihan dari beasiswa SD. Untuk tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa/i sebanyak 593 orang. 1 2 Bantuan Beasiswa Tahun 2012/2013 Lanjutan dari Tahun 2011/2012 Jumlah Total Jumlah S1 123 + 35 315 438+35 473 S2 52 + 50 18 70+50 120 Pada tahun akademik 2011/2012 sasaran bantuan beasiswa adalah: No. SLTP dan SLTA (Kabupaten Asahan dan Jumlah * Carry over dari 2011/2012 ke 2012/2013 Halaman 6 S1 125 200 35* 360 S2 45 14 50* 109 Tapanuli Utara)* Otorita Asahan .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa/i Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) yang orang tuanya berdomisili di EKDT dan WisPA. terdiri dari S1 sebanyak 473 orang dan S2 sebanyak 120 orang. dengan perincian sebagai berikut: No.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebaran penerima bantuan beasiswa adalah sebagai berikut: Alokasi 2012/2013 No. SLTP dan SLTA Kabupaten Tapanuli Utara Otorita Asahan Halaman 7 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 12 14 12 12 13 12 12+35 12 12 123+35 S2 3+50 7 8 7 7 5 5 2 5 3 52+50 Perpanjangan S1 32 32 27 31 33 29 32 34 34 31 315 S2 4 1 1 1 1 2 3 2 3 18 S1 44 44 41 43 45 42 44 46+35 46 43 438+35 473 Total S2 7+50 8 8 8 8 6 7 5 7 6 70+50 120 Sebaran penerima bantuan beasiswa tahun 2011/2012 adalah: Alokasi 2011/2012 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 13 12 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 S2 3 + 50 6 6 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 Perpanjangan S1 20 20 17 20 17 21 22 21 20 22 200 S2 3 1 2 1 4 1 2 14 S1 32 33 29 32 33 33 34 68 32 34 360 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 *) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD dan SLTP Kabupaten Asahan **) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD.

dan diberikan setiap tiga bulan.per tahun akademik atau Rp.000.000. Untuk tahun akademik 2012/2013.250.. Otorita Asahan Halaman 8 .per bulan.. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut.600.. Mahasiwa/i S1 Rp.000. 1. 9..000. dan diberikan setiap tiga bulan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan.000. Mahasiswa/i S2 Rp. 15. 800.per tahun akademik atau Rp.per bulan.

Otorita Asahan Halaman 9 . yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 6.0 (skala 10) bagi mahasiswa tahun pertama di perguruan tinggi.0). bangsa dan negara. 3.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Bantuan beasiswa Otorita Asahan diberikan kepada mahasiswa/i S1 dan S2 yang memenuhi ketentuan di bawah ini. Untuk mahasiswa/i S1 1. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta..(empat juta rupiah) per bulan. Mahasiswa/I yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan. 5.80 (skala 4.000. 2. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat.000. 4. Berprestasi dan pada saat mengajukan permohonan mempunyai nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2. 4. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya yang mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). bagi mahasiswa yang telah kuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 SMU 8.

c). Mahasiswa/i pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. yang diperkuat dengan surat pernyataan/keterangan dari perguruan tinggi dimana mahasiswa/i berkuliah. tindakan dan perbuatan). tidak cacat dalam perkuliahan. 9. setiap tiga bulan. tingkah laku. f). sikap. tindakan dan perbuatan. Mahasiswa/i tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. Mahasiswa/i meninggal dunia. dan disalurkan ke rekening tabungan mahasiswa/i melalui bank pemerintah yang ditentukan oleh Otorita Asahan. g). Mahasiswa diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima hingga saat penghentian. tingkah laku. e). Mahasiswa/i dinilai cacat hukum dalam perkuliahan. Otorita Asahan Halaman 10 . (Sudah tamat/lulus dan/atau tidak bekuliah lagi). 10. 8. b).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7. Mahasiswa/i dinilai kurang termotivasi untuk kuliah. (Dinilai melalui kelakuan selama kuliah. Mahasiswa/i diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. d). Tidak sedang atau akan menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik. Berkepribadian baik. bilamana: a). Bantuan beasiswa Otorita Asahan akan segera dihentikan. dimulai bulan November.

Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. e). Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. 2.(empat juta rupiah) per bulan.8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Menunjukkan kelakuan yang terpuji dan tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum yang berlaku..000. c). Otorita Asahan Halaman 11 . Mahasiswa/i yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan. b). Untuk mahasiswa S2 1. d). 3. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa/i menunjukkan tingkat prestasi kuliah dengan IPK minimum 2.000. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 11. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Penerima bantuan beasiswa wajib: a). 12. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. 4.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4.. yaitu: 1. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Asahan yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. 6. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012.(empat juta rupiah) per bulan. Otorita Asahan Halaman 12 . Telah bekerja minimum 2 tahun. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp.0). 3. 4. 4.0 (skala 4. Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Ketentuan khusus untuk 50 mahasiswa/i S2 dari Kabupaten Asahan Sesuai dengan usulan Bupati Asahan dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka beasiswa untuk 50 mahasiswa S2 dari kabupaten Asahan diatur secara khusus. (Dibuktikan dengan surat keterangan status guru dari Bupati dan status kemahasiswaan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). 2.000. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa/i pemohon berdomisili di Kabupaten Asahan. pada saat mengajukan permohonan.000. 5. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3.

000. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa pemohon berdomisili di Kabupaten Tapanuli Utara. 6. SLTP dan SLTA. Telah bekerja minimum 2 tahun.0).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5. 9. Berusia maksimum 40 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 4.0 (skala 4. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas. 3. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp.. Dana bantuan beasiswa S2 untuk Kabupaten Asahan diambil sebagian dari plafon bantuan beasiswa SD. pada saat mengajukan permohonan. 7. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Tapanuli Utara yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. Ketentuan khusus untuk 35 mahasiswa/i S1 dari Kabupaten Tapanuli Utara Sesuai dengan usulan Bupati Taapanuli Utara dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka untuk 35 mahasiswa/i S1 dari kabupaten Tapanuli Utara diatur secara khusus. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3.000.(empat juta rupiah) per bulan. 8. 2. Otorita Asahan Halaman 13 . yaitu: 1.

Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta di Kabupaten Tapanuli Utara dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. (Dibuktikan dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4. 5. Otorita Asahan Halaman 14 . 6. Berusia maksimum 30 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012.

3. Sebagai upaya untuk meningkatkan kelestarian lingkungan. setiap mahasiswa/i atau orang tua mahasiswa penerima bantuan beasiswa Otorita Asahan diwajibkan menanam sedikitnya sebatang pohon tanaman keras dilingkungan domisili orang tua mahasiswa/i atau dilokasi yang dipilih oleh orang tua mahasiswa/i. Otorita Asahan Halaman 15 . Pohon yang telah ditanam dilaporkan kepada Otorita Asahan disertai dengan foto yang menunjukkan penanaman yang dilakukan dan secara berkala melaporkan mengenai keadaan tanaman tersebut kepada Otorita Asahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 8 PELESTARIAN LINGKUNGAN 1. terutama di EKDT dan WiSPA. Menjadi pertimbangan khusus buat Otorita Asahan apabila mahasiswa/i turut serta/terlibat dalam kegiatan pelestarian lingkungan baik secara nasional maupun lokal. 2.

Gatot Subroto Kav. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON BARU.id dan mengirimkannya. 8 No. Jakarta 12930. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2012 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 10 September 2012. 67.id dan mengirimkannya. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. 3.otorita-asahan. langsung kepada Otorita Asahan. Otorita Asahan Halaman 16 . 2.go. 8 No. Pemohon (perpanjangan) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. Jl. Jakarta 12930.otorita-asahan. 5. 67. Gatot Subroto Kav. dan keputusan Otorita Asahan tidak dapat diganggu gugat. Otorita Asahan melakukan verifikasi permohonan baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa/i dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. Otorita Asahan menetapkan penerima beasiswa dan mengumumkan melalui e-mail kepada mahasiswa/i yang permohonannya disetujui. 4. dan diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 30 September 2012. beserta semua dokumen yang dimaksudkan.go. Pemohon (baru) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 9 PROSEDUR 1. Jl. langsung kepada Otorita Asahan. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON PERPANJANGAN.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail: massaruddin@otorita-asahan. (021) 525 1763. 8. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini.go. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2012 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa/i. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa/i yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak.id atau Telp. (021) 525 2466 atau Fax. 9. 7. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa/i sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa/i. Otorita Asahan Halaman 17 . melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa/i. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 10 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2012/2013 2012 Sep 2013 Mar No. media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Seleksi dan verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa Jun Jul Agu Okt Nov Des Jan Feb Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 . Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat. situs Otorita Asahan.

............................bersaudara : …………………………………………........... ……………………………………………………………… ....................................................................................................................................................................... : ................................... ........................................................................................................................................................................................................................................ : …………………................................... Jakarta Dengan ini saya.............................................................. : .. 8 no......................... (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Nama Wali Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : : ………………..... .................. (bln) 2012 s/d ………....................................................................................... : Mulai …………....... : .... .................................................................... : ........ ...................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl................................................................... . (bln) 2013 : .......... ............................................................. : . Otorita Asahan Halaman 1 ....……………....................... ......................................................... ............................................... Gatot Subroto Kav................................................................................................................................................................. : .......... 67......................................................................................................... …………………………………… ........................................ .......................................................................................... dari .............. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S1 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan......... ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .. ..................

...................... ...........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I............. ..................... .......... ........................ orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.. h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp........ f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.. III......... (jika ada............................................ IV...................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ............... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................. VI.................................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .. g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp....: …........................ lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 2 . (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.... II.............. c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.............. ......... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp...... Total Rp......................... e) Pendapatan lain per bulan: Rp.............................................................. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................ . ... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......... ................ ............. (jika ada.......................... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp........ c) Jumlah saudara yang masih kuliah : .............................................................. b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp........................................................................................ ........................................... j) Pengeluaran lain : Rp...... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ....................................................................... .. III.. b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp...................................... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V...................: .................................... (jika ada..... ....... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ............. Alat transportasi yang dipakai ....................... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp................... . Total : Rp............. .... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp........... (jika ada............................................................................ ................

.................. satu lembar... Foto kopi Buku Tabungan/No........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon.............. Otorita Asahan Halaman 3 ................ 10... Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..................... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses....... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon............ 4.... ................. 9. 2........ Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........... 11...................................6......... Meterai Rp............. Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah..... 5 Slip gaji ayah dan ibu atau wali dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan ayah dan ibu atau wali dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan... Surat Keterangan terdaftar sebagai mahasiswa dari universitas yang bersangkutan....... bulan terakhir.......... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali.............. ... 8................ Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........... Foto berwarna (3 x 4) cm......000....................... ............. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah dan ibu atau wali yang masih berlaku................. 6.. 7. Pemohon............Tanda tangan ( Nama ) Catatan......... Surat Keterangan tidak memperoleh beasiswa dari lembaga/institusi lain yang disyahkan oleh perguruan tinggi pemohon..... VII....... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ... 3... Lampiran: 1.............. Surat keterangan pekerjaan/jabatan ayah dan ibu atau wali dari instansi/kantor ayah dan ibu atau wali bekerja atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan...

.............................. Gatot Subroto Kav......................................................................................................... dari ........................................ : ........................ : Mulai …………............. 8 no....................................................................................… ............................... ..................... : …………………………………………………………… : .............................................. : …………………………………………………………… : .................... : .............................. …………………………………………………………… …………………………………………………………… ............................................ (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Mulai bekerja Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : ……………………………........ : ....................................................... : ....................................................................................................... ...................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl... Otorita Asahan Halaman 4 .............................................................................................................................. 67.. .......................................... (bln) 2013 : ............ .............................................. : .......... Jakarta Dengan ini saya................................................................. ......................................................................................................................................................bersaudara : ………………………………………….......................................................................... (bln) 2012 s/d ……….................................................................................. : ..... ....................................... ............... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S2 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan................… …………………………………… .......................... : …………………...............................................................

...... ............................. lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ............ .............. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp............................................. ....................... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V. (jika ada............................................ lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................................... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ..........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I.................... d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp............................... ...................... ..................................... f) Pendapatan lain per bulan: Rp.. .... ........ i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp..... II...... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................ IV.................... j) Pengeluaran lain : Rp.... c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp....................................................................... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp....................... III............ ............................................ III.............. (jika ada........ (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.......... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .: .......................... . ....... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp...................................................... g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp............... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp............................. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ..... Total : Rp.... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.................................................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 5 ....................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. (jika ada....................... ...... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ...................... Total Rp.................................. Alat transportasi yang dipakai ............................. ..... ... VI.................. ......... (jika ada.... e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.......: …. ... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.............................................. g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.................................... ...........................

......... VII....... .... 8......... Lampiran: 1...... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses........ 2.......... Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................... Otorita Asahan Halaman 6 .............. Foto kopi Buku Tabungan/No.................................6............. 10.... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat. bulan terakhir. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah. Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .............. 5................. satu lembar................... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon...............Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon. .... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku................ Pemohon. 3..000....................... 4............ Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan....... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa .... 6..............Tanda tangan ( Nama ) Catatan....... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.................... Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............... 9....... Meterai Rp.................... Slip gaji pemohon.. . Pemohon...... Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon.... 7...... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua............. Foto berwarna (3 x 4) cm............

......................................................................... : ............................ : …………………………………………............... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak mengajukan permohonan atau akan memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2012/2013....... ...................................................... : …………………………………………………………… : ......................................................................... : ................................................... : Mulai ………….............................. …………………………………………………………… .......................................................................... : …………………............................................... (bln) 2013 : ..... .................. 8 no...… ........ ..................................................................................... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Ibu Pekerjaan Jabatan Wali Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : (Diisi dengan huruf besar ) ……………………………..........................… …………………………………… .................. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.................................................. Gatot Subroto Kav....................................... ................................................................ ................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl.................. Sebagai pertimbangan: I........................ 67.......................................................................................................................................................................................................................................................................... Halaman 7 Otorita Asahan .................................................... : ................ (bln) 2012 s/d ………... ............................................ .......................... …………………………………………………………… ............. Jakarta Dengan ini saya...................... ........................................................................................................ : .................................. : .............................. …………………………………………………………… ........................................

.. b)...............................: …................................ Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses..... .......................... 4.. Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.. Pendapatan lain per bulan: Rp............................................ Biaya hidup keluarga per bulan : Rp................................... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati....... c)... Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp........... ........................ orang f)..............000.. Jumlah saudara yang masih sekolah : . Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2)..................................... ......................................... ....... Total Rp...... ........................ ...... .................... 6............. i)..... 2......... Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.....Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 b) c) d) e) f) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp...... .. Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp........ ......................... ..... Biaya kuliah (c) per bulan : Rp..... Biaya sekolah (e) per bulan : Rp. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah..... .......... Total : Rp. ..... Pemohon....... g)........................................ ....................... .............................. (Jelaskan) k). Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.: ......... Jumlah saudara yang masih kuliah : ....... Otorita Asahan Halaman 8 .. j)... 3.... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku...... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan... Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp........................... Lampiran: 1............................ ... Pengeluaran lain : Rp................. Meterai Rp..................... orang d)............ Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp......................... ibu.......Tanda tangan ( Nama ) Catatan.. II...... Pengeluaran dan Data Keluarga : a)......................................... h)............. e)............. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku........................................ Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan........... 5.............. VII..............6........ Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa .............................................. ................ Slip gaji orang tua (ayah... .......................

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->