PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN UNTUK MAHASISWA TAHUN 2012/2013

KATA PENGANTAR

Salah satu program Otorita Asahan dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa/i program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan menyalurkan bantuan beasiswa untuk 593 mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 yang orang tuanya berdomisili di kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA meliputi Kabupaten Asahan, Batubara, Dairi, Humbang Hasundutaqn, Karo, Samosir, Simalungun, Tapanuli Utara, Toba Samosir dan Tanjungbalai. Program ini diharapkan akan mendorong mahasiswa/i meningkatkan prestasi perkuliahannya dan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun bagi Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta menjadi sumbangan Otorita Asahan dalam pembangunan nasional. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 agar program Bantuan Otorita Asahan terlaksana dengan baik, efektif dan efisien, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, Mei 2012 KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 6. 8. 10. 4. 7. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PELESTARIAN LINGKUNGAN PROSEDUR JADWAL i ii 1 3 5 6 7 9 10 16 17 19 LAMPIRAN Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - . 5. 3. 2. 9.

Inalum adalah untuk ekspor dan sebagian lagi untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Inalum. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. dengan Investor Jepang.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. Otorita Asahan Halaman 1 .5 Tahun 1976). Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R. 2. Sebagian besar produksi PT. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No. PT. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium (PPA) di Kuala Tanjung. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi PLTA dan PPA. 4. Jepang.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 1 LATAR BELAKANG 1. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. 3.I.

Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). Hal ini dapat dicapai dengan pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat. 5. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di kawasan ini perlu mendapat perhatian. dan fasilitas lainnya guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. dan diharapkan hal ini akan terus berlanjut dimasa yang akan datang. 6. Inalum adalah tersedianya debit air Danau Toba/Sungai Asahan yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA di Kuala Tanjung. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu melakukan program pendidikan dan beasiswa yang diharapkan akan meningkatkan kecerdasan dan integritas masyarakat yang pada akhirnya diharapkan akan ikut serta dalam upaya melestarikan lingkungan. Kunci keberhasilan Proyek Asahan/PT.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Otorita Asahan Halaman 2 . Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas. Selain itu perlu diperhatikan pula kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. Sedangkan debit air Danau Toba/Sungai Asahan sangat tergantung pada daya dukung EKDT yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan.

Tapanuli Utara dan Toba Samosir. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. 6 Oktober 1999. DASAR HUKUM UU. Otorita Asahan Halaman 3 . Rencana Strategis Otorita Asahan tahun 2003 – 2013. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat.:02/K-OA/P/IV/2012. Peraturan Ketua Otorita Asahan No. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. tanggal 7 Juli 1975. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. 6 Juni 2004. Keputusan Presiden RI No. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. 8. tentang Sistem Pendidikan Nasional. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT.2 tahun 2006. 2. 9. 5. 7.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 2 1. 6. Inalum. 3. 4. Karo. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project. tanggal 19 April 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. Dairi. Simalungun. No. Tanggal 3 Maret 2002.

yaitu: 1. Kabupaten Dairi 4. meliputi mencakup wilayah sepuluh administratif yang Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di EKDT dan WiSPA. Kabupaten Humbang Hasundutan 5. Kabupaten Toba Samosir 10. Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Samosir 7. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 4 . Kabupaten Batubara 3. Kabupaten Simalungun 8.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan terkait beasiswa dengan Otorita Proyek Asahan Asahan. Kabupaten Karo 6.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa/i berprestasi. yang orang tuanya berdomisili di dalam EKDT dan WiSPA. Otorita Asahan Halaman 5 . namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa/i Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) yang orang tuanya berdomisili di EKDT dan WisPA. Untuk tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa/i sebanyak 593 orang. dengan perincian sebagai berikut: No. SLTP dan SLTA (Kabupaten Asahan dan Jumlah * Carry over dari 2011/2012 ke 2012/2013 Halaman 6 S1 125 200 35* 360 S2 45 14 50* 109 Tapanuli Utara)* Otorita Asahan . 1 2 3 Bantuan Beasiswa Tahun 2011/2012 Lanjutan dari Tahun 2010/2011 Pengalihan dari beasiswa SD. 1 2 Bantuan Beasiswa Tahun 2012/2013 Lanjutan dari Tahun 2011/2012 Jumlah Total Jumlah S1 123 + 35 315 438+35 473 S2 52 + 50 18 70+50 120 Pada tahun akademik 2011/2012 sasaran bantuan beasiswa adalah: No. terdiri dari S1 sebanyak 473 orang dan S2 sebanyak 120 orang.

SLTP dan SLTA Kabupaten Tapanuli Utara Otorita Asahan Halaman 7 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 13 12 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 S2 3 + 50 6 6 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 Perpanjangan S1 20 20 17 20 17 21 22 21 20 22 200 S2 3 1 2 1 4 1 2 14 S1 32 33 29 32 33 33 34 68 32 34 360 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 *) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD dan SLTP Kabupaten Asahan **) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebaran penerima bantuan beasiswa adalah sebagai berikut: Alokasi 2012/2013 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 12 14 12 12 13 12 12+35 12 12 123+35 S2 3+50 7 8 7 7 5 5 2 5 3 52+50 Perpanjangan S1 32 32 27 31 33 29 32 34 34 31 315 S2 4 1 1 1 1 2 3 2 3 18 S1 44 44 41 43 45 42 44 46+35 46 43 438+35 473 Total S2 7+50 8 8 8 8 6 7 5 7 6 70+50 120 Sebaran penerima bantuan beasiswa tahun 2011/2012 adalah: Alokasi 2011/2012 No.

. Mahasiwa/i S1 Rp.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan.per tahun akademik atau Rp...per bulan. 9.. Mahasiswa/i S2 Rp.000.000. 1.000. Otorita Asahan Halaman 8 . Untuk tahun akademik 2012/2013.000. 800.600. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut. 15.250. dan diberikan setiap tiga bulan.per tahun akademik atau Rp. dan diberikan setiap tiga bulan.per bulan.000.

000.000. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Bantuan beasiswa Otorita Asahan diberikan kepada mahasiswa/i S1 dan S2 yang memenuhi ketentuan di bawah ini. bagi mahasiswa yang telah kuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 SMU 8. Untuk mahasiswa/i S1 1. Berprestasi dan pada saat mengajukan permohonan mempunyai nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2. bangsa dan negara. 6. 5. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya yang mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp.80 (skala 4. Otorita Asahan Halaman 9 .(empat juta rupiah) per bulan. Mahasiswa/I yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan.0). Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012.0 (skala 10) bagi mahasiswa tahun pertama di perguruan tinggi. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). 4. 4.. 3. 2.

9. Tidak sedang atau akan menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. yang diperkuat dengan surat pernyataan/keterangan dari perguruan tinggi dimana mahasiswa/i berkuliah. tidak cacat dalam perkuliahan. (Dinilai melalui kelakuan selama kuliah. Mahasiswa/i pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. Mahasiswa/i tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. tingkah laku. c). Mahasiswa diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima hingga saat penghentian. sikap.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7. tingkah laku. bilamana: a). Mahasiswa/i dinilai cacat hukum dalam perkuliahan. tindakan dan perbuatan. Mahasiswa/i diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. dimulai bulan November. Bantuan beasiswa Otorita Asahan akan segera dihentikan. 8. tindakan dan perbuatan). Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik. dan disalurkan ke rekening tabungan mahasiswa/i melalui bank pemerintah yang ditentukan oleh Otorita Asahan. (Sudah tamat/lulus dan/atau tidak bekuliah lagi). f). Mahasiswa/i dinilai kurang termotivasi untuk kuliah. e). g). Berkepribadian baik. 10. d). setiap tiga bulan. Mahasiswa/i meninggal dunia. b). Otorita Asahan Halaman 10 .

000. 3.(empat juta rupiah) per bulan. 2. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa.. Penerima bantuan beasiswa wajib: a). yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 11.8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. b). 4. Mahasiswa/i yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa/i menunjukkan tingkat prestasi kuliah dengan IPK minimum 2. d). (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Untuk mahasiswa S2 1. Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. c). Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Otorita Asahan Halaman 11 . Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. Menunjukkan kelakuan yang terpuji dan tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum yang berlaku. 12. e). Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester.000.

. Otorita Asahan Halaman 12 . pada saat mengajukan permohonan. yaitu: 1. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. 6. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa/i pemohon berdomisili di Kabupaten Asahan. (Dibuktikan dengan surat keterangan status guru dari Bupati dan status kemahasiswaan dari perguruan tinggi yang bersangkutan).(empat juta rupiah) per bulan.0 (skala 4.0). Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 3.000.000. 4. 2. Ketentuan khusus untuk 50 mahasiswa/i S2 dari Kabupaten Asahan Sesuai dengan usulan Bupati Asahan dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka beasiswa untuk 50 mahasiswa S2 dari kabupaten Asahan diatur secara khusus.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4. 5. Telah bekerja minimum 2 tahun. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 4. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Asahan yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan.

6. pada saat mengajukan permohonan. SLTP dan SLTA.0 (skala 4. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas.(empat juta rupiah) per bulan. Telah bekerja minimum 2 tahun.000. Otorita Asahan Halaman 13 . 4. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.. 8. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Tapanuli Utara yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. Berusia maksimum 40 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 9. Ketentuan khusus untuk 35 mahasiswa/i S1 dari Kabupaten Tapanuli Utara Sesuai dengan usulan Bupati Taapanuli Utara dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka untuk 35 mahasiswa/i S1 dari kabupaten Tapanuli Utara diatur secara khusus. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3.000. Dana bantuan beasiswa S2 untuk Kabupaten Asahan diambil sebagian dari plafon bantuan beasiswa SD.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5.0). 7. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa pemohon berdomisili di Kabupaten Tapanuli Utara. 2. yaitu: 1. 3.

6. Otorita Asahan Halaman 14 . (Dibuktikan dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta di Kabupaten Tapanuli Utara dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4. Berusia maksimum 30 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 5.

2. terutama di EKDT dan WiSPA. 3. Sebagai upaya untuk meningkatkan kelestarian lingkungan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 8 PELESTARIAN LINGKUNGAN 1. Pohon yang telah ditanam dilaporkan kepada Otorita Asahan disertai dengan foto yang menunjukkan penanaman yang dilakukan dan secara berkala melaporkan mengenai keadaan tanaman tersebut kepada Otorita Asahan. Menjadi pertimbangan khusus buat Otorita Asahan apabila mahasiswa/i turut serta/terlibat dalam kegiatan pelestarian lingkungan baik secara nasional maupun lokal. Otorita Asahan Halaman 15 . setiap mahasiswa/i atau orang tua mahasiswa penerima bantuan beasiswa Otorita Asahan diwajibkan menanam sedikitnya sebatang pohon tanaman keras dilingkungan domisili orang tua mahasiswa/i atau dilokasi yang dipilih oleh orang tua mahasiswa/i.

Jl.otorita-asahan. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2012 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 10 September 2012. Otorita Asahan melakukan verifikasi permohonan baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa/i dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. 5. 8 No. dan keputusan Otorita Asahan tidak dapat diganggu gugat.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 9 PROSEDUR 1. langsung kepada Otorita Asahan. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Otorita Asahan menetapkan penerima beasiswa dan mengumumkan melalui e-mail kepada mahasiswa/i yang permohonannya disetujui. 2. Pemohon (baru) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. 8 No. 3. langsung kepada Otorita Asahan. 67. Jl.id dan mengirimkannya.otorita-asahan. Gatot Subroto Kav. Jakarta 12930.go. Pemohon (perpanjangan) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.go. Gatot Subroto Kav. 67. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON PERPANJANGAN. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Otorita Asahan Halaman 16 .id dan mengirimkannya. 4. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON BARU. Jakarta 12930. dan diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 30 September 2012.

Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2012 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa/i. 8.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6. melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa/i. (021) 525 2466 atau Fax.go. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (021) 525 1763. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail: massaruddin@otorita-asahan. Otorita Asahan Halaman 17 . Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa/i yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak. 7. 9. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa/i sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa/i.id atau Telp.

media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Seleksi dan verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa Jun Jul Agu Okt Nov Des Jan Feb Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 . situs Otorita Asahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 10 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2012/2013 2012 Sep 2013 Mar No. Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat.

......................................................................... Jakarta Dengan ini saya....... : ................................................................................................................ 8 no........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl......................... 67..................................... : ...... (bln) 2012 s/d ………..................... ................................. ......................... …………………………………… ... ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ..... ……………………………………………………………… ....... ............................... ........................................... Gatot Subroto Kav........................................................ .............................................................................................................................................. ....... ...............................................................……………......................................................... : ..................................................................................bersaudara : ………………………………………….......... (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Nama Wali Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : : ……………….......................................... : …………………................... Otorita Asahan Halaman 1 ................................ ............................................. : ..................................................................................................................................................................... ...................................................... : ............................. (bln) 2013 : .......................................................... : ....................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S1 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan................................................................................................................................................................................. dari ...... : Mulai …………........................... ...

................................................ III........ e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ..... .......................... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.. (jika ada............... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp......................................................... .. ... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp............. III.......................... (jika ada.................................................. d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.............................................. ................... Total Rp................................... ................................................... ................................... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........ VI................ b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.......... e) Pendapatan lain per bulan: Rp........................... ....................... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp....... (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp..........................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I... II......... ....... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp................................... .... Alat transportasi yang dipakai ........................................ .................................... (jika ada............... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 2 ... ................................ lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................................... (jika ada.. ....................... ........: ….......... j) Pengeluaran lain : Rp....... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp........................ f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.. c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.......... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp............................................ ............. Total : Rp.. IV............. lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ............ ...............................................................................: ...... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ............... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ............

................................ 11............................ Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses.... 10............ Foto berwarna (3 x 4) cm........ Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..Tanda tangan ( Nama ) Catatan................................. Surat keterangan pekerjaan/jabatan ayah dan ibu atau wali dari instansi/kantor ayah dan ibu atau wali bekerja atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan........ Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah...... Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........ Lampiran: 1...... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah dan ibu atau wali yang masih berlaku............ 6........... Meterai Rp. 2... Pemohon............ 3........ ........................... Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...................... Surat Keterangan terdaftar sebagai mahasiswa dari universitas yang bersangkutan......... bulan terakhir... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa . Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon......... 5 Slip gaji ayah dan ibu atau wali dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan ayah dan ibu atau wali dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku...... 4. ............... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali....000.............. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati...6....... satu lembar...... 8. 7... VII...... Otorita Asahan Halaman 3 ...... Foto kopi Buku Tabungan/No......................... 9..... .......................... Surat Keterangan tidak memperoleh beasiswa dari lembaga/institusi lain yang disyahkan oleh perguruan tinggi pemohon... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.....

...Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl................................................................................................................................................................................................ 67...... (bln) 2013 : ....... ........ dari ............... : Mulai …………............................................................................................ Jakarta Dengan ini saya............................................... ........................... : ...... : ....................................................................... : ........................................................................................................................................................................... Otorita Asahan Halaman 4 .........................................................................................................................................................................................................................… …………………………………… .......................... : . : …………………………………………………………… : ..... (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Mulai bekerja Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : ……………………………....................... (bln) 2012 s/d ………................ ...................... ........ : .............. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S2 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan. ..............................bersaudara : …………………………………………... : ................................................................ . Gatot Subroto Kav............................................................ …………………………………………………………… …………………………………………………………… .......................................................................................… .......................................... .............................................................................. 8 no................................. : ………………….................................. : …………………………………………………………… : .......................................................

............. ................... .... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ........ (jika ada............................. Total Rp.... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp...................................... ............. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp................................ .. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ..................................... d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp...........: ….... II... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp......... c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp..................................... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V... (jika ada....... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ....................................................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 5 ........ i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp................... VI........................ ........ III.......... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...... Alat transportasi yang dipakai ... ..............................................................................: .................. ...............................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I............. ........ g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp........................................................................................................ Total : Rp....... ....................................................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp...... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ....... e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.. lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ....... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp....................................................... j) Pengeluaran lain : Rp..................... .. ........... (jika ada...... IV... (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp................ orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.................. ............................................................... ......................................... III.............. h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.. orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp. (jika ada........ ........... .......................... f) Pendapatan lain per bulan: Rp............. ....

................ Pemohon.......... VII. Foto kopi Buku Tabungan/No..................... 7.... Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...................... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat........... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua........ 8... Otorita Asahan Halaman 6 ............. 9..................... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.. Pemohon... 2.................. 10.. ........... bulan terakhir.. 3. Meterai Rp.6.. 5...... Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..... 4............. ....Tanda tangan ( Nama ) Catatan. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.......... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses..................... Lampiran: 1...000.......... 6... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon........... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku............... Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...... .. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ................................. Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .... Slip gaji pemohon..... Foto berwarna (3 x 4) cm....................................................... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan...... satu lembar....

............................. (bln) 2013 : .......... Gatot Subroto Kav.................. Jakarta Dengan ini saya................................................................................................................ Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp...............................................................................................................................................................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl.................. Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Ibu Pekerjaan Jabatan Wali Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : (Diisi dengan huruf besar ) …………………………….................................................................................................................................................................. 67.............. ................ : ………………….......................................................................... : ....... : .............. ............................ : Mulai …………............................................... : ................................. …………………………………………………………… ..................................................................................................................................................................... ............... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak mengajukan permohonan atau akan memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2012/2013............ (bln) 2012 s/d ………..................... : .....................… .... : .................................................................................................. .................................................................. : ………………………………………….......................... ............................. …………………………………………………………… ....... .................. ..................................… …………………………………… ......... …………………………………………………………… .................... 8 no................................ ......... Halaman 7 Otorita Asahan ........................ Sebagai pertimbangan: I...................................................................... : …………………………………………………………… : .......................................

...... Slip gaji orang tua (ayah....... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku... .......... c)................... (Jelaskan) k).. ................... ...... ..... Total : Rp..................... Lampiran: 1.................. Pengeluaran dan Data Keluarga : a)..............: ….... Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.. ..................... Biaya hidup keluarga per bulan : Rp..... ibu..................... Pendapatan lain per bulan: Rp......................... h)............................ Pengeluaran lain : Rp.................. ....... Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.. e)............ wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.............000............ orang d).................... Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp................... .. Otorita Asahan Halaman 8 ... orang f).. .... ... 4.. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses........................... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.. Jumlah saudara yang masih sekolah : ........ Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.............. i).. Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp................. 6................. 3................. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan........... Total Rp.. ...................Tanda tangan ( Nama ) Catatan........................... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah........: .. j)...........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 b) c) d) e) f) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp............................................................................................................ 2......... Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2)...... Jumlah saudara yang masih kuliah : ...................................................................... Meterai Rp.... ........................... Biaya kuliah (c) per bulan : Rp. ..................... Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.. .......... Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp...................... II... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku........... b)........... ......... ...................... Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp........ Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa ......... Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.. ............... g)....6..... ........... Pemohon............. 5................................................. VII.......................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful