PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN UNTUK MAHASISWA TAHUN 2012/2013

KATA PENGANTAR

Salah satu program Otorita Asahan dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa/i program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan menyalurkan bantuan beasiswa untuk 593 mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 yang orang tuanya berdomisili di kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA meliputi Kabupaten Asahan, Batubara, Dairi, Humbang Hasundutaqn, Karo, Samosir, Simalungun, Tapanuli Utara, Toba Samosir dan Tanjungbalai. Program ini diharapkan akan mendorong mahasiswa/i meningkatkan prestasi perkuliahannya dan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun bagi Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta menjadi sumbangan Otorita Asahan dalam pembangunan nasional. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 agar program Bantuan Otorita Asahan terlaksana dengan baik, efektif dan efisien, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, Mei 2012 KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

4. 2. 6. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PELESTARIAN LINGKUNGAN PROSEDUR JADWAL i ii 1 3 5 6 7 9 10 16 17 19 LAMPIRAN Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - . 9.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 3. 5. 10. 8. 7.

5 Tahun 1976). 4. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium (PPA) di Kuala Tanjung. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225. Jepang. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 1 LATAR BELAKANG 1. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi PLTA dan PPA. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT.I. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo. Otorita Asahan Halaman 1 . PT. dengan Investor Jepang. Inalum.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. 2. Sebagian besar produksi PT. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. 3. Inalum adalah untuk ekspor dan sebagian lagi untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri.

Otorita Asahan Halaman 2 . Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). Sedangkan debit air Danau Toba/Sungai Asahan sangat tergantung pada daya dukung EKDT yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. 6. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. dan diharapkan hal ini akan terus berlanjut dimasa yang akan datang. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu melakukan program pendidikan dan beasiswa yang diharapkan akan meningkatkan kecerdasan dan integritas masyarakat yang pada akhirnya diharapkan akan ikut serta dalam upaya melestarikan lingkungan. dan fasilitas lainnya guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. Inalum adalah tersedianya debit air Danau Toba/Sungai Asahan yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA di Kuala Tanjung. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di kawasan ini perlu mendapat perhatian. Selain itu perlu diperhatikan pula kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. Kunci keberhasilan Proyek Asahan/PT. Hal ini dapat dicapai dengan pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat. 5.

Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. 2. 9. 6 Juni 2004. Tapanuli Utara dan Toba Samosir. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. 7. Keputusan Presiden RI No. tentang Sistem Pendidikan Nasional. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan.:02/K-OA/P/IV/2012. 5. Tanggal 3 Maret 2002. tanggal 19 April 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. Peraturan Ketua Otorita Asahan No. DASAR HUKUM UU.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 2 1. Dairi. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project.2 tahun 2006. No. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. Karo. Inalum. 6 Oktober 1999. 3. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. tanggal 7 Juli 1975. Simalungun. Rencana Strategis Otorita Asahan tahun 2003 – 2013. 8. Otorita Asahan Halaman 3 . 4. 6.

Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Karo 6. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Dairi 4. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 4 . yaitu: 1. Kabupaten Toba Samosir 10. Kabupaten Simalungun 8. Kabupaten Humbang Hasundutan 5.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan terkait beasiswa dengan Otorita Proyek Asahan Asahan. Kabupaten Batubara 3. meliputi mencakup wilayah sepuluh administratif yang Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di EKDT dan WiSPA.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa/i berprestasi. namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan. Otorita Asahan Halaman 5 . yang orang tuanya berdomisili di dalam EKDT dan WiSPA.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa/i Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) yang orang tuanya berdomisili di EKDT dan WisPA. dengan perincian sebagai berikut: No. 1 2 3 Bantuan Beasiswa Tahun 2011/2012 Lanjutan dari Tahun 2010/2011 Pengalihan dari beasiswa SD. 1 2 Bantuan Beasiswa Tahun 2012/2013 Lanjutan dari Tahun 2011/2012 Jumlah Total Jumlah S1 123 + 35 315 438+35 473 S2 52 + 50 18 70+50 120 Pada tahun akademik 2011/2012 sasaran bantuan beasiswa adalah: No. Untuk tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa/i sebanyak 593 orang. terdiri dari S1 sebanyak 473 orang dan S2 sebanyak 120 orang. SLTP dan SLTA (Kabupaten Asahan dan Jumlah * Carry over dari 2011/2012 ke 2012/2013 Halaman 6 S1 125 200 35* 360 S2 45 14 50* 109 Tapanuli Utara)* Otorita Asahan .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 12 14 12 12 13 12 12+35 12 12 123+35 S2 3+50 7 8 7 7 5 5 2 5 3 52+50 Perpanjangan S1 32 32 27 31 33 29 32 34 34 31 315 S2 4 1 1 1 1 2 3 2 3 18 S1 44 44 41 43 45 42 44 46+35 46 43 438+35 473 Total S2 7+50 8 8 8 8 6 7 5 7 6 70+50 120 Sebaran penerima bantuan beasiswa tahun 2011/2012 adalah: Alokasi 2011/2012 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 13 12 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 S2 3 + 50 6 6 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 Perpanjangan S1 20 20 17 20 17 21 22 21 20 22 200 S2 3 1 2 1 4 1 2 14 S1 32 33 29 32 33 33 34 68 32 34 360 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 *) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD dan SLTP Kabupaten Asahan **) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD. SLTP dan SLTA Kabupaten Tapanuli Utara Otorita Asahan Halaman 7 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebaran penerima bantuan beasiswa adalah sebagai berikut: Alokasi 2012/2013 No.

000.. dan diberikan setiap tiga bulan.per bulan. Untuk tahun akademik 2012/2013. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut.000. Otorita Asahan Halaman 8 . 800.600.per bulan..Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan.000. Mahasiswa/i S2 Rp. 9.per tahun akademik atau Rp.. 1.250. Mahasiwa/i S1 Rp.per tahun akademik atau Rp.000.000.. 15. dan diberikan setiap tiga bulan.

2. Otorita Asahan Halaman 9 . Untuk mahasiswa/i S1 1. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.0 (skala 10) bagi mahasiswa tahun pertama di perguruan tinggi.000. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Berprestasi dan pada saat mengajukan permohonan mempunyai nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2.(empat juta rupiah) per bulan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Bantuan beasiswa Otorita Asahan diberikan kepada mahasiswa/i S1 dan S2 yang memenuhi ketentuan di bawah ini. 5. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya yang mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. 4.. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. bagi mahasiswa yang telah kuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 SMU 8. 3. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.000. 4.0). Mahasiswa/I yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan. 6. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat.80 (skala 4. bangsa dan negara.

g). 9. e). dimulai bulan November. sikap. tindakan dan perbuatan). yang diperkuat dengan surat pernyataan/keterangan dari perguruan tinggi dimana mahasiswa/i berkuliah. Berkepribadian baik. Mahasiswa/i pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. 10. Mahasiswa/i dinilai cacat hukum dalam perkuliahan. b). Bantuan beasiswa Otorita Asahan akan segera dihentikan. setiap tiga bulan. bilamana: a). (Sudah tamat/lulus dan/atau tidak bekuliah lagi). dan disalurkan ke rekening tabungan mahasiswa/i melalui bank pemerintah yang ditentukan oleh Otorita Asahan. tindakan dan perbuatan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7. tingkah laku. tidak cacat dalam perkuliahan. Mahasiswa/i meninggal dunia. 8. (Dinilai melalui kelakuan selama kuliah. f). Otorita Asahan Halaman 10 . Mahasiswa/i diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. Tidak sedang atau akan menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik. Mahasiswa/i dinilai kurang termotivasi untuk kuliah. Mahasiswa diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima hingga saat penghentian. tingkah laku. d). c). Mahasiswa/i tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa.

000. 3. Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. Menunjukkan kelakuan yang terpuji dan tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum yang berlaku.. Mahasiswa/i yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan. 12. 4.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 11. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa/i menunjukkan tingkat prestasi kuliah dengan IPK minimum 2. Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan.(empat juta rupiah) per bulan. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. e). Penerima bantuan beasiswa wajib: a). Otorita Asahan Halaman 11 . Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. c). Untuk mahasiswa S2 1. d). (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). 2. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp.000. b).8 dan mengajukan permohonan perpanjangan.

(empat juta rupiah) per bulan. yaitu: 1. 5.0 (skala 4. 2. Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.000. 4. pada saat mengajukan permohonan. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3.. (Dibuktikan dengan surat keterangan status guru dari Bupati dan status kemahasiswaan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa/i pemohon berdomisili di Kabupaten Asahan.000. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. Telah bekerja minimum 2 tahun.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4. 4. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. 6. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Asahan yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Ketentuan khusus untuk 50 mahasiswa/i S2 dari Kabupaten Asahan Sesuai dengan usulan Bupati Asahan dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka beasiswa untuk 50 mahasiswa S2 dari kabupaten Asahan diatur secara khusus. 3.0). Otorita Asahan Halaman 12 .

Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3.000. 2.0 (skala 4. 9.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5. Dana bantuan beasiswa S2 untuk Kabupaten Asahan diambil sebagian dari plafon bantuan beasiswa SD.. Otorita Asahan Halaman 13 . 3. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Tapanuli Utara yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. 8. Berusia maksimum 40 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa pemohon berdomisili di Kabupaten Tapanuli Utara. 4. SLTP dan SLTA. pada saat mengajukan permohonan.(empat juta rupiah) per bulan.000. 6. Telah bekerja minimum 2 tahun. 7. yaitu: 1. Ketentuan khusus untuk 35 mahasiswa/i S1 dari Kabupaten Tapanuli Utara Sesuai dengan usulan Bupati Taapanuli Utara dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka untuk 35 mahasiswa/i S1 dari kabupaten Tapanuli Utara diatur secara khusus.0). yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.

(Dibuktikan dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Berusia maksimum 30 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 6. Otorita Asahan Halaman 14 . 5. Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta di Kabupaten Tapanuli Utara dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4.

Pohon yang telah ditanam dilaporkan kepada Otorita Asahan disertai dengan foto yang menunjukkan penanaman yang dilakukan dan secara berkala melaporkan mengenai keadaan tanaman tersebut kepada Otorita Asahan. terutama di EKDT dan WiSPA.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 8 PELESTARIAN LINGKUNGAN 1. Otorita Asahan Halaman 15 . Sebagai upaya untuk meningkatkan kelestarian lingkungan. Menjadi pertimbangan khusus buat Otorita Asahan apabila mahasiswa/i turut serta/terlibat dalam kegiatan pelestarian lingkungan baik secara nasional maupun lokal. 2. 3. setiap mahasiswa/i atau orang tua mahasiswa penerima bantuan beasiswa Otorita Asahan diwajibkan menanam sedikitnya sebatang pohon tanaman keras dilingkungan domisili orang tua mahasiswa/i atau dilokasi yang dipilih oleh orang tua mahasiswa/i.

Gatot Subroto Kav. 8 No. 67. langsung kepada Otorita Asahan. 67. 3. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON PERPANJANGAN. Pemohon (baru) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. Jakarta 12930.otorita-asahan. 4.id dan mengirimkannya. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON BARU. 2. beserta semua dokumen yang dimaksudkan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 9 PROSEDUR 1.id dan mengirimkannya. Jl. dan keputusan Otorita Asahan tidak dapat diganggu gugat.otorita-asahan. Gatot Subroto Kav. Pemohon (perpanjangan) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. langsung kepada Otorita Asahan. 8 No. Otorita Asahan menetapkan penerima beasiswa dan mengumumkan melalui e-mail kepada mahasiswa/i yang permohonannya disetujui. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2012 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 10 September 2012.go. dan diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 30 September 2012. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Jl.go. Jakarta 12930. 5. Otorita Asahan melakukan verifikasi permohonan baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa/i dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. Otorita Asahan Halaman 16 .

Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa/i yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak. (021) 525 2466 atau Fax. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2012 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa/i.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa/i sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa/i. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail: massaruddin@otorita-asahan. (021) 525 1763.go. melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa/i. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.id atau Telp. 9. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. 8. Otorita Asahan Halaman 17 . 7.

media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Seleksi dan verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa Jun Jul Agu Okt Nov Des Jan Feb Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 . situs Otorita Asahan. Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 10 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2012/2013 2012 Sep 2013 Mar No.

...................... (bln) 2012 s/d ……….......... : ............................ .............................. .................... ……………………………………………………………… ...................................................... (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Nama Wali Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : : ………………....................................... : ............................................................................................................................................................................ .............................. ......................... : .... dari ........................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S1 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan.................. ........................ .................................................................. : Mulai ………….. ..................................................................bersaudara : ………………………………………….....…………….......................... …………………………………… ....................................... 8 no........................................................................................................................................................................................ .............. Jakarta Dengan ini saya..................................................................................... ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ....................................... : ...................................... (bln) 2013 : ...................................... : ................... : …………………..................................................................... : ..................................................................... .............................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl..................... Gatot Subroto Kav.............................. 67.................................................................................................................. Otorita Asahan Halaman 1 .............................. ...............................

................... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp........................ ... ............................... (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.............................. Alat transportasi yang dipakai . ............ lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp... VI.... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.....Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I...... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ................ Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: . III............................ Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : .......................... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp............................... (jika ada.......................... III......................... ........ ..................: .......................... ................ lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 2 .......... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .....................: …................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : .................................. j) Pengeluaran lain : Rp........................... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp....... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp................... ...................................................................................... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V.. .............. ............ ...... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.......................................... (jika ada...... ................................ IV................................................... (jika ada............................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp............................................ Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .......... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp........ .............................................. II................ e) Pendapatan lain per bulan: Rp........... (jika ada..... ............................... ......................... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp............................. Total : Rp.... Total Rp............ orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp....................... ..............

....6.............. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.......... Surat Keterangan terdaftar sebagai mahasiswa dari universitas yang bersangkutan. . Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah............. ............ Foto kopi Buku Tabungan/No.. Pemohon............... 4.................. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon....................... Lampiran: 1.................Tanda tangan ( Nama ) Catatan.......... 9. VII..... 7........ Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .............. Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .... Meterai Rp. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali...... Foto berwarna (3 x 4) cm.. Surat keterangan pekerjaan/jabatan ayah dan ibu atau wali dari instansi/kantor ayah dan ibu atau wali bekerja atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.. Otorita Asahan Halaman 3 .000... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses... ................... satu lembar........ Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ...... 11... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon............................ bulan terakhir......... Surat Keterangan tidak memperoleh beasiswa dari lembaga/institusi lain yang disyahkan oleh perguruan tinggi pemohon.... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah dan ibu atau wali yang masih berlaku...... 6....................... Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................... 8................ 2. 5 Slip gaji ayah dan ibu atau wali dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan ayah dan ibu atau wali dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku............. 3................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......................... 10......

...... : ............................................................................................ : ..................................... …………………………………………………………… …………………………………………………………… ................................. ......................................... : .............................................................................................................................................................. (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Mulai bekerja Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : ……………………………........ : …………………...................................................................................................................................... Gatot Subroto Kav...... 67..................................................................... ..............… ...... ............................... : …………………………………………………………… : .......................... .................... 8 no......Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl........................................... : Mulai ………….......................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S2 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan....................................................................... Jakarta Dengan ini saya.................................................................................................. : .......... dari .................................... ..................... (bln) 2013 : ................................................… …………………………………… ............. : …………………………………………………………… : ...............bersaudara : …………………………………………................... : ......................... .......................................................................... Otorita Asahan Halaman 4 ................................ (bln) 2012 s/d ………................................................ ..................................................................... : ..................................................................................

...... (jika ada....................................... . ....... ................................................ Total Rp........................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp............. (jika ada.............. ...... d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp................................................ e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp........ Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..........................: .................... ................... ............................................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ............................................ h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp................... Alat transportasi yang dipakai ............................................... .................... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ...... III.............................. (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp................................. ........................ ................. (jika ada..... Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp......................................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 5 ... ... VI. ... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ............ ............... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................ Total : Rp...... ....... II...... III............. orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.........: ….......... g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp....... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp........................................... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp........ Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V...... j) Pengeluaran lain : Rp. ............................................ g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I........................... ............ lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...................................................................... c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp.. (jika ada............................... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ........................ i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp........ f) Pendapatan lain per bulan: Rp.... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp....... IV.................................... .............................. c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ...............

... Slip gaji pemohon........ Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.............. Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......... 5............... 9..................... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan......... Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . Foto berwarna (3 x 4) cm.................. Otorita Asahan Halaman 6 ....6................ 3. ......... bulan terakhir. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses.... Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon..... Pemohon..... .. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon......Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. Lampiran: 1.............. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah...... 8....................... 4........................... Meterai Rp...................... satu lembar..... 7............................ Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku................... 2. ............... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ................ Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat............ VII......... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua....Tanda tangan ( Nama ) Catatan.......... Pemohon. 10........ 6...000............. Foto kopi Buku Tabungan/No........

...................................... …………………………………………………………… .................. Gatot Subroto Kav.................................. ........................... : ...................................................................................................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl......................... .............................. : …………………………………………...................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak mengajukan permohonan atau akan memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2012/2013....... : …………………………………………………………… : ..................................................................................................................... .......... : ...... 67.. : …………………......................................… ............. ............................................................................. (bln) 2013 : . ............................ ................................................... : .................................... Jakarta Dengan ini saya........................................................................................................................ Sebagai pertimbangan: I....... Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Ibu Pekerjaan Jabatan Wali Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : (Diisi dengan huruf besar ) …………………………….... : ........................................................................................................................ ............................. Halaman 7 Otorita Asahan .................................................................................................................. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp................................ …………………………………………………………… ........... .......... …………………………………………………………… ......................................................................................................................................................................................................... (bln) 2012 s/d ………............. : .............................. 8 no.............................................… …………………………………… .......................... : Mulai …………...

........ 4................ Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.......... Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp................. e)..................................... b).......................... Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.............................................. Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.............................. II..................... ....... ... ... (Jelaskan) k)..... 3...: ... ....... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati....................................... ... i). j).............................. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku.... Jumlah saudara yang masih kuliah : ... ..... Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp. ibu.................. ............................. Meterai Rp............ ..................... Otorita Asahan Halaman 8 ................... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses....... Biaya hidup keluarga per bulan : Rp......: …. Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp......... orang f)...................... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.................... .... Slip gaji orang tua (ayah... . g)......... orang d). VII....................................................Tanda tangan ( Nama ) Catatan....................................................... ... Pendapatan lain per bulan: Rp.................. Pengeluaran dan Data Keluarga : a)................... Total : Rp.. 2....................... Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.................... Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa .... Pemohon... Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp... Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp...........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 b) c) d) e) f) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.......... Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp...............................................6................................... ..... 5......... ................. Pengeluaran lain : Rp. .................................. ..... Jumlah saudara yang masih sekolah : ..... c)..................... Total Rp............. .................... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.... ........ Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2)................ h)............. Lampiran: 1...000........ 6............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful