PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN UNTUK MAHASISWA TAHUN 2012/2013

KATA PENGANTAR

Salah satu program Otorita Asahan dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa/i program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan menyalurkan bantuan beasiswa untuk 593 mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 yang orang tuanya berdomisili di kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA meliputi Kabupaten Asahan, Batubara, Dairi, Humbang Hasundutaqn, Karo, Samosir, Simalungun, Tapanuli Utara, Toba Samosir dan Tanjungbalai. Program ini diharapkan akan mendorong mahasiswa/i meningkatkan prestasi perkuliahannya dan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun bagi Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta menjadi sumbangan Otorita Asahan dalam pembangunan nasional. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 agar program Bantuan Otorita Asahan terlaksana dengan baik, efektif dan efisien, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, Mei 2012 KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

6.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 7. 5. 9. 4. 8. 2. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PELESTARIAN LINGKUNGAN PROSEDUR JADWAL i ii 1 3 5 6 7 9 10 16 17 19 LAMPIRAN Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - . 10. 3.

5 Tahun 1976). Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi PLTA dan PPA. 2. Otorita Asahan Halaman 1 . Jepang. Inalum adalah untuk ekspor dan sebagian lagi untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo. PT. Sebagian besar produksi PT.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Inalum.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 1 LATAR BELAKANG 1. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. 3. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. dengan Investor Jepang. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium (PPA) di Kuala Tanjung. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. 4.I. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No.

Sedangkan debit air Danau Toba/Sungai Asahan sangat tergantung pada daya dukung EKDT yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu melakukan program pendidikan dan beasiswa yang diharapkan akan meningkatkan kecerdasan dan integritas masyarakat yang pada akhirnya diharapkan akan ikut serta dalam upaya melestarikan lingkungan. 5. Inalum adalah tersedianya debit air Danau Toba/Sungai Asahan yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA di Kuala Tanjung. Kunci keberhasilan Proyek Asahan/PT. 6. Otorita Asahan Halaman 2 . Selain itu perlu diperhatikan pula kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. dan fasilitas lainnya guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di kawasan ini perlu mendapat perhatian. dan diharapkan hal ini akan terus berlanjut dimasa yang akan datang. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. Hal ini dapat dicapai dengan pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas.

2 tahun 2006. Peraturan Ketua Otorita Asahan No. Tanggal 3 Maret 2002. Simalungun. tanggal 19 April 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. Karo. Rencana Strategis Otorita Asahan tahun 2003 – 2013. 5. Dairi. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan.:02/K-OA/P/IV/2012. DASAR HUKUM UU. Inalum. Tapanuli Utara dan Toba Samosir.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 2 1. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project. No. 3. 9. 8. 6 Juni 2004. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. 4. 2. Otorita Asahan Halaman 3 . Keputusan Presiden RI No. 7. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. 6. tentang Sistem Pendidikan Nasional. tanggal 7 Juli 1975. 6 Oktober 1999.

Kabupaten Toba Samosir 10. Kabupaten Karo 6. Kabupaten Batubara 3. Kabupaten Dairi 4. Kabupaten Simalungun 8. meliputi mencakup wilayah sepuluh administratif yang Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di EKDT dan WiSPA. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Tapanuli Utara 9. yaitu: 1. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 4 . Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Humbang Hasundutan 5.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan terkait beasiswa dengan Otorita Proyek Asahan Asahan.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa/i berprestasi. namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan. yang orang tuanya berdomisili di dalam EKDT dan WiSPA. Otorita Asahan Halaman 5 .

1 2 Bantuan Beasiswa Tahun 2012/2013 Lanjutan dari Tahun 2011/2012 Jumlah Total Jumlah S1 123 + 35 315 438+35 473 S2 52 + 50 18 70+50 120 Pada tahun akademik 2011/2012 sasaran bantuan beasiswa adalah: No. terdiri dari S1 sebanyak 473 orang dan S2 sebanyak 120 orang. SLTP dan SLTA (Kabupaten Asahan dan Jumlah * Carry over dari 2011/2012 ke 2012/2013 Halaman 6 S1 125 200 35* 360 S2 45 14 50* 109 Tapanuli Utara)* Otorita Asahan . 1 2 3 Bantuan Beasiswa Tahun 2011/2012 Lanjutan dari Tahun 2010/2011 Pengalihan dari beasiswa SD.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa/i Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) yang orang tuanya berdomisili di EKDT dan WisPA. Untuk tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa/i sebanyak 593 orang. dengan perincian sebagai berikut: No.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 12 14 12 12 13 12 12+35 12 12 123+35 S2 3+50 7 8 7 7 5 5 2 5 3 52+50 Perpanjangan S1 32 32 27 31 33 29 32 34 34 31 315 S2 4 1 1 1 1 2 3 2 3 18 S1 44 44 41 43 45 42 44 46+35 46 43 438+35 473 Total S2 7+50 8 8 8 8 6 7 5 7 6 70+50 120 Sebaran penerima bantuan beasiswa tahun 2011/2012 adalah: Alokasi 2011/2012 No. SLTP dan SLTA Kabupaten Tapanuli Utara Otorita Asahan Halaman 7 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebaran penerima bantuan beasiswa adalah sebagai berikut: Alokasi 2012/2013 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 13 12 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 S2 3 + 50 6 6 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 Perpanjangan S1 20 20 17 20 17 21 22 21 20 22 200 S2 3 1 2 1 4 1 2 14 S1 32 33 29 32 33 33 34 68 32 34 360 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 *) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD dan SLTP Kabupaten Asahan **) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD.

600.per tahun akademik atau Rp. 800. Mahasiswa/i S2 Rp.per bulan.. dan diberikan setiap tiga bulan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan.250.per bulan.000. Untuk tahun akademik 2012/2013.000.000.. 15. 9.per tahun akademik atau Rp.000. Otorita Asahan Halaman 8 . 1.. Mahasiwa/i S1 Rp. dan diberikan setiap tiga bulan.000. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut..

Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya yang mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.000. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat. Berprestasi dan pada saat mengajukan permohonan mempunyai nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2.(empat juta rupiah) per bulan. 4.0 (skala 10) bagi mahasiswa tahun pertama di perguruan tinggi. Mahasiswa/I yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan. 4. bangsa dan negara. Untuk mahasiswa/i S1 1.0). bagi mahasiswa yang telah kuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 SMU 8. 3. Otorita Asahan Halaman 9 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Bantuan beasiswa Otorita Asahan diberikan kepada mahasiswa/i S1 dan S2 yang memenuhi ketentuan di bawah ini.. 2. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 5.000. 6.80 (skala 4. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.

10. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik. Mahasiswa/i meninggal dunia. Mahasiswa/i dinilai kurang termotivasi untuk kuliah. f). setiap tiga bulan. tingkah laku. Mahasiswa/i pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. (Sudah tamat/lulus dan/atau tidak bekuliah lagi). sikap. tindakan dan perbuatan). Otorita Asahan Halaman 10 . Mahasiswa/i tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. yang diperkuat dengan surat pernyataan/keterangan dari perguruan tinggi dimana mahasiswa/i berkuliah. Bantuan beasiswa Otorita Asahan akan segera dihentikan. tidak cacat dalam perkuliahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7. Mahasiswa/i dinilai cacat hukum dalam perkuliahan. dimulai bulan November. Mahasiswa diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima hingga saat penghentian. tindakan dan perbuatan. c). tingkah laku. Berkepribadian baik. (Dinilai melalui kelakuan selama kuliah. g). b). Tidak sedang atau akan menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. d). bilamana: a). e). 9. dan disalurkan ke rekening tabungan mahasiswa/i melalui bank pemerintah yang ditentukan oleh Otorita Asahan. 8. Mahasiswa/i diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan.

Untuk mahasiswa S2 1.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 11. 3. d). Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa/i menunjukkan tingkat prestasi kuliah dengan IPK minimum 2. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. Otorita Asahan Halaman 11 . b).000. 2.000. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp.. Mahasiswa/i yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). 4. Menunjukkan kelakuan yang terpuji dan tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum yang berlaku. e).(empat juta rupiah) per bulan.8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. 12. Penerima bantuan beasiswa wajib: a). c).

(Dibuktikan dengan surat keterangan status guru dari Bupati dan status kemahasiswaan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). 4.0). Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3.. Ketentuan khusus untuk 50 mahasiswa/i S2 dari Kabupaten Asahan Sesuai dengan usulan Bupati Asahan dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka beasiswa untuk 50 mahasiswa S2 dari kabupaten Asahan diatur secara khusus. 4. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. yaitu: 1. pada saat mengajukan permohonan. 2.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4.000.000. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Asahan yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. 5. Telah bekerja minimum 2 tahun. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas.(empat juta rupiah) per bulan. 6.0 (skala 4. 3. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa/i pemohon berdomisili di Kabupaten Asahan. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. Otorita Asahan Halaman 12 .

3. Dana bantuan beasiswa S2 untuk Kabupaten Asahan diambil sebagian dari plafon bantuan beasiswa SD. SLTP dan SLTA. 7. 2.0 (skala 4. Ketentuan khusus untuk 35 mahasiswa/i S1 dari Kabupaten Tapanuli Utara Sesuai dengan usulan Bupati Taapanuli Utara dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka untuk 35 mahasiswa/i S1 dari kabupaten Tapanuli Utara diatur secara khusus.0). pada saat mengajukan permohonan. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. 6. Telah bekerja minimum 2 tahun.000. yaitu: 1. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Tapanuli Utara yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan.. 9. Berusia maksimum 40 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5. 4.000. 8.(empat juta rupiah) per bulan. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa pemohon berdomisili di Kabupaten Tapanuli Utara. Otorita Asahan Halaman 13 .

6.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4. (Dibuktikan dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Otorita Asahan Halaman 14 . Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. Berusia maksimum 30 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 5. Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta di Kabupaten Tapanuli Utara dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.

Pohon yang telah ditanam dilaporkan kepada Otorita Asahan disertai dengan foto yang menunjukkan penanaman yang dilakukan dan secara berkala melaporkan mengenai keadaan tanaman tersebut kepada Otorita Asahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 8 PELESTARIAN LINGKUNGAN 1. Menjadi pertimbangan khusus buat Otorita Asahan apabila mahasiswa/i turut serta/terlibat dalam kegiatan pelestarian lingkungan baik secara nasional maupun lokal. terutama di EKDT dan WiSPA. Sebagai upaya untuk meningkatkan kelestarian lingkungan. 2. setiap mahasiswa/i atau orang tua mahasiswa penerima bantuan beasiswa Otorita Asahan diwajibkan menanam sedikitnya sebatang pohon tanaman keras dilingkungan domisili orang tua mahasiswa/i atau dilokasi yang dipilih oleh orang tua mahasiswa/i. 3. Otorita Asahan Halaman 15 .

4. Jl. langsung kepada Otorita Asahan. Otorita Asahan menetapkan penerima beasiswa dan mengumumkan melalui e-mail kepada mahasiswa/i yang permohonannya disetujui.go. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON PERPANJANGAN.otorita-asahan. Jl. Jakarta 12930. 8 No. 5. langsung kepada Otorita Asahan. Otorita Asahan melakukan verifikasi permohonan baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa/i dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON BARU. 67. Pemohon (perpanjangan) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. 2. Jakarta 12930.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 9 PROSEDUR 1. beserta semua dokumen yang dimaksudkan.otorita-asahan. Gatot Subroto Kav. Gatot Subroto Kav. 67. Pemohon (baru) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. 8 No. Otorita Asahan Halaman 16 .go.id dan mengirimkannya. dan diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 30 September 2012. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. dan keputusan Otorita Asahan tidak dapat diganggu gugat.id dan mengirimkannya. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2012 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 10 September 2012. 3.

id atau Telp. 8. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail: massaruddin@otorita-asahan. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. 9. melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa/i. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.go. (021) 525 1763. 7. (021) 525 2466 atau Fax. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa/i sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa/i. Otorita Asahan Halaman 17 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2012 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa/i. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa/i yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak.

media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Seleksi dan verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa Jun Jul Agu Okt Nov Des Jan Feb Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 . Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat. situs Otorita Asahan.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 10 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2012/2013 2012 Sep 2013 Mar No.

.................................................. : …………………................ ..................... : ........................................................................................................................................... (bln) 2013 : ........................ .................bersaudara : …………………………………………............................................................. Gatot Subroto Kav......... (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Nama Wali Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : : ………………....................................................................................................... ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… .. : ......................................... ............................ ...........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl.................................................................................. ……………………………………………………………… ............................................................................. .............................. ...... : ............................................................ ............................................................................ ........ 67........................................................................................................................... : ............................................................................... dari ................. Otorita Asahan Halaman 1 ............... ..................... (bln) 2012 s/d ………........................................ : .............................................. Jakarta Dengan ini saya.........................…………….......................................... : ......... .................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S1 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan......... …………………………………… ....................................................... : Mulai …………............................................................................................................................... 8 no..............................................

...... .......... (jika ada..........: ….................................................. VI......... (jika ada.............. e) Pendapatan lain per bulan: Rp........ g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp............... ................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .................. . Alat transportasi yang dipakai ..... Total Rp.... (jika ada......................................... ............................................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............... ................. ...... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.: .............. h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.................................................................................................. b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp................................. ................................ lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 2 ................... .... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.. .........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I.................................. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp........... ....................................... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp............. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V........................................... Total : Rp...... III.... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................... .......... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp..................................................... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ............................ II......... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ......................... ..................................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : .... III...... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ...................... ...................................................... ......................... IV...................... (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.............. (jika ada..... ............ j) Pengeluaran lain : Rp........................................

....................... satu lembar.... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses................ 5 Slip gaji ayah dan ibu atau wali dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan ayah dan ibu atau wali dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.. Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........ 4....000............... ...................... ..... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon.....Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .............. Foto kopi Buku Tabungan/No...... Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah. 2................ Meterai Rp............ Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ..................Tanda tangan ( Nama ) Catatan.............................. 7................... Surat Keterangan tidak memperoleh beasiswa dari lembaga/institusi lain yang disyahkan oleh perguruan tinggi pemohon...... .. Surat Keterangan terdaftar sebagai mahasiswa dari universitas yang bersangkutan....... 10................. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon......... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku. 8.......... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.... Lampiran: 1......... Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . Pemohon..... Foto berwarna (3 x 4) cm...6...... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah dan ibu atau wali yang masih berlaku... 11......... 6... Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .... 3............................ VII... Otorita Asahan Halaman 3 ................... Surat keterangan pekerjaan/jabatan ayah dan ibu atau wali dari instansi/kantor ayah dan ibu atau wali bekerja atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.......... 9.................... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali...... bulan terakhir.

................... (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Mulai bekerja Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : ……………………………............................................ : Mulai …………..................................................................................................................................................................................................................... 67............................................... dari ...................… …………………………………… ...................................................................................... ........... (bln) 2013 : ............................ : ............................................... Gatot Subroto Kav... : …………………………………………………………… : .... : ............................. : …………………………………………………………… : ................ ............................... …………………………………………………………… …………………………………………………………… ............................................................................................................................................................... (bln) 2012 s/d ………................................................ Otorita Asahan Halaman 4 ........................................................................................................................................... : ......... : .................................................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl........................................................ ...... ............................ 8 no.......... ....................... : .............................................................. : ........... ........................ Jakarta Dengan ini saya...… ......................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S2 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan......................................................................................... ..............bersaudara : …………………………………………................................................. : …………………................

.................. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ............. e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ............... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.....: …... ........... .... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp... c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp................................ b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp............ ............ .......... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................................... VI.................. ............ (jika ada....... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V................. (jika ada............................ .. ....... .....: ....... II....... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ......... ...Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I..... ............. c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ....... Total : Rp................................................................. .... d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp............ lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................................. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 5 ............................... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......................................................................... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.............................................. (jika ada.................. (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp................................................ f) Pendapatan lain per bulan: Rp..... g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp........ IV................ ........... (jika ada......... III................... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp................ Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp................................................... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp......................... III..... ............................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp............... ............ j) Pengeluaran lain : Rp.......... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ............ ......................................... Alat transportasi yang dipakai ................... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.................................................................................................. ............................... e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. Total Rp.........

.. Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon............... Otorita Asahan Halaman 6 ................. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon..... 2.................... Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat............ satu lembar....... Pemohon..... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.............. 10...... Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua..... Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan..... 9................. Meterai Rp................ Lampiran: 1.............. Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..Tanda tangan ( Nama ) Catatan..................... Slip gaji pemohon..6.................... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku........ Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses. 6.......... 3............. ....... bulan terakhir............ ........ .......... Pemohon... 8...... 5............................. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.......... VII....................000.... 7........ 4...... Foto berwarna (3 x 4) cm....... Foto kopi Buku Tabungan/No.. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa .

........ 8 no.......... Gatot Subroto Kav. (bln) 2013 : . : ........ ...................................................................... Halaman 7 Otorita Asahan ............................................................................................ : ........................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp......................................................................... : …………………............................................. (bln) 2012 s/d ……….................................................................................................................................................. . : ............................................... ............................................................................................................. : Mulai ………….. ....... ........................................................... : .....… …………………………………… ..................................................................................... Jakarta Dengan ini saya.................. Sebagai pertimbangan: I..................................................................................................................... …………………………………………………………… ........................................................................................................... 67....................................................... ...... : …………………………………………………………… : ....Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl............................................. Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Ibu Pekerjaan Jabatan Wali Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : (Diisi dengan huruf besar ) …………………………….... …………………………………………………………… .............. ..................................................................... ............ : ………………………………………….................................… ....................................................................................... …………………………………………………………… ......................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak mengajukan permohonan atau akan memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2012/2013...................................... : ..............

.. wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan........... Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. Jumlah saudara yang masih sekolah : ............... orang f). 4..... ......................................... ...................6... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati............................................ ... ....... .. g)..... Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa ................ Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku............... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku... h)......................... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses... ......... Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp........................: …........... Jumlah saudara yang masih kuliah : ............... e)...............000................................................................................. Pemohon.. Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp....................... Lampiran: 1........... j)............. Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.............................. Otorita Asahan Halaman 8 ............................... ....... Biaya kuliah (c) per bulan : Rp..........................: ................ .................................................. (Jelaskan) k)....... b)............. i)... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.. Pendapatan lain per bulan: Rp.. c)........ Slip gaji orang tua (ayah......... ............................ Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.. Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2)................. Pengeluaran lain : Rp...... orang d)...... 3............................................. Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.............. Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp............... Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp........ Total : Rp..........Tanda tangan ( Nama ) Catatan........ Pengeluaran dan Data Keluarga : a)....................... ............ .. 2........ ..............Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 b) c) d) e) f) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. 5.......... ............ Total Rp....... Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp...... Meterai Rp................ Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp................... .... Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.. VII............. ibu............ ................ II....... 6................... ................... ....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful