PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN UNTUK MAHASISWA TAHUN 2012/2013

KATA PENGANTAR

Salah satu program Otorita Asahan dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa/i program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan menyalurkan bantuan beasiswa untuk 593 mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 yang orang tuanya berdomisili di kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA meliputi Kabupaten Asahan, Batubara, Dairi, Humbang Hasundutaqn, Karo, Samosir, Simalungun, Tapanuli Utara, Toba Samosir dan Tanjungbalai. Program ini diharapkan akan mendorong mahasiswa/i meningkatkan prestasi perkuliahannya dan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun bagi Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta menjadi sumbangan Otorita Asahan dalam pembangunan nasional. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 agar program Bantuan Otorita Asahan terlaksana dengan baik, efektif dan efisien, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, Mei 2012 KETUA OTORITA ASAHAN

Ir. EFFENDI SIRAIT

3. LATAR BELAKANG DASAR HUKUM RUANG LINGKUP TUJUAN SASARAN NILAI BANTUAN BEASISWA KETENTUAN BANTUAN BEASISWA PELESTARIAN LINGKUNGAN PROSEDUR JADWAL i ii 1 3 5 6 7 9 10 16 17 19 LAMPIRAN Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 - . 4. 10. 7. 6. 2. 9.DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 1. 5. 8.

Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi PLTA dan PPA. Inalum. dengan Investor Jepang. 3.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW.I. 2.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 1 LATAR BELAKANG 1. pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. PT. Otorita Asahan Halaman 1 . Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225. 4. Inalum adalah untuk ekspor dan sebagian lagi untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo.5 Tahun 1976). Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. Jepang. Sebagian besar produksi PT. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium (PPA) di Kuala Tanjung. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No.

Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di kawasan ini perlu mendapat perhatian. termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung. 5. 6. Hal ini dapat dicapai dengan pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA). Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas. dan fasilitas lainnya guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Sedangkan debit air Danau Toba/Sungai Asahan sangat tergantung pada daya dukung EKDT yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Selain itu perlu diperhatikan pula kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung. Inalum adalah tersedianya debit air Danau Toba/Sungai Asahan yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA di Kuala Tanjung. Kunci keberhasilan Proyek Asahan/PT. dan diharapkan hal ini akan terus berlanjut dimasa yang akan datang. Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu melakukan program pendidikan dan beasiswa yang diharapkan akan meningkatkan kecerdasan dan integritas masyarakat yang pada akhirnya diharapkan akan ikut serta dalam upaya melestarikan lingkungan. Otorita Asahan Halaman 2 .

4. No. Tanggal 3 Maret 2002. 3. 5. tanggal 19 April 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Keputusan Presiden RI No. 9. Rencana Strategis Otorita Asahan tahun 2003 – 2013. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba. 7. Tapanuli Utara dan Toba Samosir. Inalum. Dairi. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. 8. tanggal 7 Juli 1975. Simalungun. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan.:02/K-OA/P/IV/2012. Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 2 1. tentang Sistem Pendidikan Nasional. 6. 2. DASAR HUKUM UU. 6 Oktober 1999. Karo. 6 Juni 2004.2 tahun 2006. Peraturan Ketua Otorita Asahan No. Otorita Asahan Halaman 3 .

Kabupaten Simalungun 8. Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Toba Samosir 10. Kabupaten Karo 6. yaitu: 1. Kabupaten Dairi 4. Kabupaten Batubara 3.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan terkait beasiswa dengan Otorita Proyek Asahan Asahan. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 4 . Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Humbang Hasundutan 5. meliputi mencakup wilayah sepuluh administratif yang Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di EKDT dan WiSPA.

Otorita Asahan Halaman 5 . namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan. yang orang tuanya berdomisili di dalam EKDT dan WiSPA.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa/i berprestasi.

terdiri dari S1 sebanyak 473 orang dan S2 sebanyak 120 orang. SLTP dan SLTA (Kabupaten Asahan dan Jumlah * Carry over dari 2011/2012 ke 2012/2013 Halaman 6 S1 125 200 35* 360 S2 45 14 50* 109 Tapanuli Utara)* Otorita Asahan . Untuk tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa/i sebanyak 593 orang. 1 2 Bantuan Beasiswa Tahun 2012/2013 Lanjutan dari Tahun 2011/2012 Jumlah Total Jumlah S1 123 + 35 315 438+35 473 S2 52 + 50 18 70+50 120 Pada tahun akademik 2011/2012 sasaran bantuan beasiswa adalah: No. dengan perincian sebagai berikut: No. 1 2 3 Bantuan Beasiswa Tahun 2011/2012 Lanjutan dari Tahun 2010/2011 Pengalihan dari beasiswa SD.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa/i Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) yang orang tuanya berdomisili di EKDT dan WisPA.

SLTP dan SLTA Kabupaten Tapanuli Utara Otorita Asahan Halaman 7 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebaran penerima bantuan beasiswa adalah sebagai berikut: Alokasi 2012/2013 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 12 14 12 12 13 12 12+35 12 12 123+35 S2 3+50 7 8 7 7 5 5 2 5 3 52+50 Perpanjangan S1 32 32 27 31 33 29 32 34 34 31 315 S2 4 1 1 1 1 2 3 2 3 18 S1 44 44 41 43 45 42 44 46+35 46 43 438+35 473 Total S2 7+50 8 8 8 8 6 7 5 7 6 70+50 120 Sebaran penerima bantuan beasiswa tahun 2011/2012 adalah: Alokasi 2011/2012 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai Jumlah S1 12 13 12 12 16 12 12 12 + 35 12 12 125 +35 S2 3 + 50 6 6 6 5 3 5 2 5 4 45 + 50 Perpanjangan S1 20 20 17 20 17 21 22 21 20 22 200 S2 3 1 2 1 4 1 2 14 S1 32 33 29 32 33 33 34 68 32 34 360 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 109 *) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD dan SLTP Kabupaten Asahan **) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD.

Untuk tahun akademik 2012/2013.per tahun akademik atau Rp.000..000.000. 9.600. Mahasiwa/i S1 Rp..Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan.250. dan diberikan setiap tiga bulan. 800.000.per bulan. Otorita Asahan Halaman 8 . 15. bantuan beasiswa adalah sebagai berikut.. Mahasiswa/i S2 Rp.per bulan. 1.000.per tahun akademik atau Rp.. dan diberikan setiap tiga bulan.

Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 4.. 5.0). 3.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Bantuan beasiswa Otorita Asahan diberikan kepada mahasiswa/i S1 dan S2 yang memenuhi ketentuan di bawah ini. bangsa dan negara. bagi mahasiswa yang telah kuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 SMU 8. Mahasiswa/I yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan. Berprestasi dan pada saat mengajukan permohonan mempunyai nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Untuk mahasiswa/i S1 1. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan).000. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat. 2.0 (skala 10) bagi mahasiswa tahun pertama di perguruan tinggi. 6.80 (skala 4. 4. Otorita Asahan Halaman 9 .000. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya yang mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp.(empat juta rupiah) per bulan.

dan disalurkan ke rekening tabungan mahasiswa/i melalui bank pemerintah yang ditentukan oleh Otorita Asahan. Mahasiswa/i pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. 10. bilamana: a). f).Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 7. Mahasiswa/i dinilai cacat hukum dalam perkuliahan. tingkah laku. Berkepribadian baik. Bantuan beasiswa Otorita Asahan akan segera dihentikan. b). Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik. 9. setiap tiga bulan. Mahasiswa/i tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. 8. tindakan dan perbuatan. tidak cacat dalam perkuliahan. d). yang diperkuat dengan surat pernyataan/keterangan dari perguruan tinggi dimana mahasiswa/i berkuliah. (Dinilai melalui kelakuan selama kuliah. tindakan dan perbuatan). Mahasiswa/i dinilai kurang termotivasi untuk kuliah. c). Otorita Asahan Halaman 10 . sikap. Mahasiswa/i diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. e). tingkah laku. Tidak sedang atau akan menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. (Sudah tamat/lulus dan/atau tidak bekuliah lagi). Mahasiswa diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima hingga saat penghentian. g). dimulai bulan November. Mahasiswa/i meninggal dunia.

c). Otorita Asahan Halaman 11 . Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. 2.000. Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. 4. Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. b).. Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan.(empat juta rupiah) per bulan. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa/i menunjukkan tingkat prestasi kuliah dengan IPK minimum 2. Penerima bantuan beasiswa wajib: a).000. 3. Mahasiswa/i yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan.8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). d). yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 12. Untuk mahasiswa S2 1.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 11. Menunjukkan kelakuan yang terpuji dan tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum yang berlaku. e). Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima.

yaitu: 1.000.000. Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. 3. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Asahan yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan.(empat juta rupiah) per bulan. 2.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. 5. (Dibuktikan dengan surat keterangan status guru dari Bupati dan status kemahasiswaan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa/i pemohon berdomisili di Kabupaten Asahan. Ketentuan khusus untuk 50 mahasiswa/i S2 dari Kabupaten Asahan Sesuai dengan usulan Bupati Asahan dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka beasiswa untuk 50 mahasiswa S2 dari kabupaten Asahan diatur secara khusus. pada saat mengajukan permohonan.0). Otorita Asahan Halaman 12 . 6.. 4. Telah bekerja minimum 2 tahun.0 (skala 4. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3. 4. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati.

6. pada saat mengajukan permohonan. 8.(empat juta rupiah) per bulan.000. Dana bantuan beasiswa S2 untuk Kabupaten Asahan diambil sebagian dari plafon bantuan beasiswa SD.0).000. 9. 2. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa pemohon berdomisili di Kabupaten Tapanuli Utara.0 (skala 4. Berusia maksimum 40 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012.. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3. 3. Ketentuan khusus untuk 35 mahasiswa/i S1 dari Kabupaten Tapanuli Utara Sesuai dengan usulan Bupati Taapanuli Utara dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka untuk 35 mahasiswa/i S1 dari kabupaten Tapanuli Utara diatur secara khusus. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Tapanuli Utara yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. yaitu: 1.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 5. 4. yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. Telah bekerja minimum 2 tahun. SLTP dan SLTA. 7. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. Otorita Asahan Halaman 13 .

6.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 4. Otorita Asahan Halaman 14 . (Dibuktikan dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Berusia maksimum 30 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 5. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta di Kabupaten Tapanuli Utara dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta.

3. Sebagai upaya untuk meningkatkan kelestarian lingkungan. Otorita Asahan Halaman 15 . Pohon yang telah ditanam dilaporkan kepada Otorita Asahan disertai dengan foto yang menunjukkan penanaman yang dilakukan dan secara berkala melaporkan mengenai keadaan tanaman tersebut kepada Otorita Asahan. Menjadi pertimbangan khusus buat Otorita Asahan apabila mahasiswa/i turut serta/terlibat dalam kegiatan pelestarian lingkungan baik secara nasional maupun lokal. setiap mahasiswa/i atau orang tua mahasiswa penerima bantuan beasiswa Otorita Asahan diwajibkan menanam sedikitnya sebatang pohon tanaman keras dilingkungan domisili orang tua mahasiswa/i atau dilokasi yang dipilih oleh orang tua mahasiswa/i. terutama di EKDT dan WiSPA.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 8 PELESTARIAN LINGKUNGAN 1. 2.

dan diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 30 September 2012. Jakarta 12930. langsung kepada Otorita Asahan. Jl. Gatot Subroto Kav. Otorita Asahan melakukan verifikasi permohonan baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa/i dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. 8 No. Pemohon (perpanjangan) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. Pemohon (baru) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013” yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www. dan keputusan Otorita Asahan tidak dapat diganggu gugat. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2012 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 10 September 2012.otorita-asahan. 67. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON BARU. langsung kepada Otorita Asahan. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. beserta semua dokumen yang dimaksudkan. Jakarta 12930. 2. Otorita Asahan menetapkan penerima beasiswa dan mengumumkan melalui e-mail kepada mahasiswa/i yang permohonannya disetujui. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON PERPANJANGAN.id dan mengirimkannya.go. Jl. Otorita Asahan Halaman 16 . 5. 67. 3. 4. Gatot Subroto Kav.otorita-asahan.go.id dan mengirimkannya.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 9 PROSEDUR 1. 8 No.

Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail: massaruddin@otorita-asahan. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa/i yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak. (021) 525 1763.go. Otorita Asahan Halaman 17 . (021) 525 2466 atau Fax. 8. melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa/i. 9. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2012 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa/i. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa/i sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa/i.Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 6. dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.id atau Telp. 7. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini.

media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Seleksi dan verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa Jun Jul Agu Okt Nov Des Jan Feb Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 Otorita Asahan Halaman 1 .Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 10 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2012/2013 2012 Sep 2013 Mar No. Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat. situs Otorita Asahan.

............. (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Nama Wali Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : : ……………….................. dari ........ ............................................... ...........................................................................bersaudara : …………………………………………........... : .......... ...................................................................... …………………………………… ................................................................................................................................................................................................. Gatot Subroto Kav................................................................................................................................................................................................ : ............................... ............... ........................................................ (bln) 2012 s/d ………...................... (bln) 2013 : .. ............................................................................................................. Jakarta Dengan ini saya.......... : ............................................................ 8 no.......... ............................................................ 67.. . : Mulai …………..... ……………………………………………………………… .................. : ................................. ........................................................................................................... : .............Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl...................................................................................................……………......................... ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ................ .................................... : ………………….................... : .............................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S1 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan.............. Otorita Asahan Halaman 1 ......................................................................................

........ ...................... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : .... e) Pendapatan lain per bulan: Rp....................................................................... (jika ada....... Alat transportasi yang dipakai ..... III............................................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ............... (jika ada..................................... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp...: .... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp........................ f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp..................... .... Total : Rp.............................................. .... Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .... IV.... ..... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp..... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp....... ..... ..... III.............................................................. .. ...... (jika ada............ orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp............................................................... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp............................................... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .........: …... ........ Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: .............................. j) Pengeluaran lain : Rp........ ................................... VI..... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V....................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp........... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 2 ........ Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. II....... .......................................................... Total Rp................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I....................................... ...... (jika ada................................ g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp........................................... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp...................... ..... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ........................................ b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp........................................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.. .............. ...........................................

........... ...... 6.......... 5 Slip gaji ayah dan ibu atau wali dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan ayah dan ibu atau wali dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan...... 4... 8.. Foto berwarna (3 x 4) cm........ satu lembar..................000............... 3. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali.............. Pemohon........ ........... Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......... 9... Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah.... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah dan ibu atau wali yang masih berlaku...... Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku........Tanda tangan ( Nama ) Catatan..... Lampiran: 1... Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ...........6............... Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................ Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses........... Surat Keterangan terdaftar sebagai mahasiswa dari universitas yang bersangkutan.............. Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................................... bulan terakhir.................................. Meterai Rp. Foto kopi Buku Tabungan/No............. Surat Keterangan tidak memperoleh beasiswa dari lembaga/institusi lain yang disyahkan oleh perguruan tinggi pemohon.......... Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon......... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati.. Otorita Asahan Halaman 3 ... 7.................. Surat keterangan pekerjaan/jabatan ayah dan ibu atau wali dari instansi/kantor ayah dan ibu atau wali bekerja atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.... 2... 11............... ........... 10. VII...................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .....

.............................bersaudara : ………………………………………….......................................... : .. Otorita Asahan Halaman 4 ........................................................................................... : …………………………………………………………… : ............. : .......................................................................................................................................... : .................. : …………………............................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S2 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan....................................................... .................................................... .......................................................... Gatot Subroto Kav...................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl...... : ............................................................................................................................................................................................................................................... : . ................................. (bln) 2012 s/d ………................... : …………………………………………………………… : .. ......................................................................................... : Mulai ………….................................................. ...... 8 no...................................................... ........................................................................ : .............................................................................................. …………………………………………………………… …………………………………………………………… ..........… ..................................................................... (Diisi dengan huruf besar ) Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Pekerjaan Jabatan Mulai bekerja Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Nama Ibu Pekerjaan Jabatan Anak ke Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : ……………………………....… …………………………………… .................... dari .............. 67.................................... Jakarta Dengan ini saya........... (bln) 2013 : .. ........................................

.......................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Sebagai pertimbangan: I.................................... .... lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................................................... Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp................: ….... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ....... e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ................ (jika ada.......................................................... Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V..................................... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp............ II..... (jika ada.................. ................................................... ............. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp......................................... ......... ..... III.............. (jika ada... . Alat transportasi yang dipakai ........................... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp..................................... Total : Rp............... g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp................. ... c) Jumlah saudara yang masih kuliah : .. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp............................ IV................. orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp......... c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp...... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 5 ..................................... (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp..................: .... ............ ........ e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp...... f) Pendapatan lain per bulan: Rp... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.............................................. ........ d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp................ ......... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......................................... Total Rp.............................. lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : .................. VI....................................... ....... III........................................... .................................. ...... Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain: ........................ b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp... .. ................ j) Pengeluaran lain : Rp................................................ (jika ada..........

.......................... bulan terakhir................................... Meterai Rp.. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah...... 7.............. satu lembar...... 9... 10......... Pemohon....... Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon............ . Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : . Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku..................... Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa ................ 6.................. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon.. ....... ... VII....... Otorita Asahan Halaman 6 .000.. 5. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon... Slip gaji pemohon............ Foto kopi Buku Tabungan/No.... Foto berwarna (3 x 4) cm........ 3.....6.................. 4..........................................Tanda tangan ( Nama ) Catatan... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan........... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat............................. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua..................... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses........... Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............ 2. Lampiran: 1........ Pemohon. 8........Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 e) f) g) h) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......

...................................................... ..................... : …………………........................ menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak mengajukan permohonan atau akan memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2012/2013........................................................................ 8 no............................................................................................ : ....... Sebagai pertimbangan: I.................................................................... …………………………………………………………… ................................ Jakarta Dengan ini saya........................................ …………………………………………………………… ............................... ... Gatot Subroto Kav....... …………………………………………………………… ................................................................................................................................................................................ 67................................ .......... (bln) 2012 s/d ………................................ Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.....................................................................................................................................................................................................… .............. Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Alamat e-mail Telepon HP Nama Ayah Pekerjaan Jabatan Ibu Pekerjaan Jabatan Wali Pekerjaan Jabatan Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) Telepon HP Perguruan Tinggi Jurusan Program S1/S2 Program studi NIM Masa perkuliahan (tahun akademik) Semester IPK (2011/2012) : : : : : : : : : : : : : : : (Diisi dengan huruf besar ) ……………………………................................................................................................................ : .................... ............................. : …………………………………………....................... : …………………………………………………………… : ............... .......................... : ............... : Mulai …………............................ .............................................. Halaman 7 Otorita Asahan ........ (bln) 2013 : .................... ..........… …………………………………… ......................................... : .............................................Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl.. : ....................................................................................... .....................................................

.................................................... ibu.... .......... Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses. 2............... Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2)....... .................... Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.................................... Pemohon.............. VII... 5........ ...................... Total : Rp.. Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.000...... .......................... (Jelaskan) k)........ h).......................... wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan.................... Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku..: ….. ................................. Lampiran: 1............................................... Total Rp............ ......... ..... Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp..... Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp..... Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp................................... Pengeluaran lain : Rp............................... Pendapatan lain per bulan: Rp......... . Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku......................... Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp............... Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp........ e).... ....................... g)...... ............. Jumlah saudara yang masih sekolah : ........................................ orang d)............. Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp..................... Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah... ............... ........... Otorita Asahan Halaman 8 ...Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013 b) c) d) e) f) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.......... Biaya kuliah (c) per bulan : Rp. orang f).... Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati................................ II.... b)... i).Tanda tangan ( Nama ) Catatan.............. ........... 4............................................................... c)............. ..................................... ... Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.. Slip gaji orang tua (ayah.......................... Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa .... 6... .... Meterai Rp...... ...... 3............... Pengeluaran dan Data Keluarga : a)....: .... Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.............. j)..........6............. Jumlah saudara yang masih kuliah : .............. Biaya sekolah (e) per bulan : Rp................