P. 1
Tumor Pembuluh Darah

Tumor Pembuluh Darah

|Views: 42|Likes:
Published by Muhammad Agra

More info:

Published by: Muhammad Agra on Nov 11, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/12/2013

pdf

text

original

TUMOR PEMBULUH DARAH

HEMORRHOID PENGERTIAN Hemorrhoid (wasir) adalah pelebaran pembuluh-pembuluh vena pada saluran anus (pleksus hemorrhoidalis) dengan penonjolan membran mukosa yang melapisinya. Gambar 1. Skematis hemoroid eksterna dan interna KLASIFIKASI Hemorrhoid dibedakan antara yang internus dan yang eksternus. Hemorrhoid internus adalah vena yang berdilatasi pada pleksus rektalis superior dan media yang timbul diatas linea dentata dan mukosa yang mendasarinya.Hemorrhoid internus dikelompokkan dalam 4 (empat) derajat : Pada derajat I : hemorrhoid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defekasi. Pada stadium yang awal seperti ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemorrhoid yang membesar menonjol ke dalam lumen. Pada derajat II : hemorrhoid menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan tetapi dapat masuk kembali secara spontan. Pada derajat III : hemorrhoid menonjol saat mengedan dan harus didorong kembali sesudah defekasi. Pada derajat IV : hemorrhoid yang menonjol ke luar dan tidak dapat di dorong masuk. Hemorrhoid eksternus merupakan vena rektalis inferior yang terletak dibawah linea dentata dan ditutupi oleh epitel gepeng. Kedua pleksus hemorrhoid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemorrhoid internus mengalirkan darah ke v. hemoroidalis superior dan selanjutnya ke v. porta. Sedangkan Pleksus hemorrhoid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke v. iliaka. ETIOLOGI Pada kebanyakan kasus etiologinya tidak diketahui. Sebab terlazim karena peningkatan tekanan pada sistem vena yang dapat disebabkan oleh banyak faktor seperti konstipasi menahun, mengejan pada waktu buang air besar, diarhe, duduk untuk waktu yang lama, posisi berdiri yang lama, kehamilan, obesitas, tumor abdomen atau pelvis, hipertensi porta, kecenderungan varises herediter dan infeksi anus. TANDA DAN GEJALA Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemorrhoid internus dan hanya timbul pada hemorrhoid eksternus yang mengalami thrombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemorrhoid internus akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Kadang perdarahan hemorrhoid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemorrhoid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awalnya penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada

stadium yang lebih lanjut hemorrhoid intrenus ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kedalam anus. Akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat thrombosis yang luas dengan oedema dan radang PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS Apabila hemorrhoid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang menonjol keluar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila penderita diminta mengedan. Pada pemeriksaan colok dubur hemorrhoid internus tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalam tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. Penilaian anoskop diperlukan untuk melihat hemorrhoid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemorrhoid internus terlihat sebagai struktur vaskular yang menonjol kedalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit maka ukuran hemorrhoid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Proktosigmoid perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar. TERAPI / TINDAKAN Pada kasus-kasus ringan, terapi terdiri dari mengatur kebiasaan buang air besar dengan pelunak feses, misalnya dioktil natrium sulfosuksinat, dan menghilangkan nyeri lokal dengan supositorio rektal. Sitz bath hangat atau kompres witch hazel (semacam pupur cair) juga mengurangi rasa sakit. Dalam banyak pasien, gejala hemorrhoid dapat dihilangkan dengan perhatian pada kebersihan dan penghindaran mengejan berlebihan pada defekasi. Mengejan menyebabkan turunnya lantai pelvis, kelemahan otot sfingter serta prolapsus rektum dan ginekologi. Tirah baring dengan kaki ranjang ditinggikan untuk mengurangi kongesti sebanyak mungkin. Hemorroid yang prolaps harus reduksi denga jari-jari tangan yang bersarung tangan dan berpelumas. Untuk hemorrhoid yang sedang (moderate) disuntikkan suatu preparat iritan untuk menimbulkan thrombosit dan pengisutan pembuluh vena (phenol 5 % dalam minyak almond) Metode lain adalah menghancurkan hemorrhoid dengan ligasi oleh pita plastik atau dengan pembekuan/”freezing” (cryosurgery). Jika wasirnya besar, maka dilakukan operasi ligasi pembuluh vena dan eksisi membran mukosa yang menonjol. Terapi bedah ini dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemorrhoid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami thrombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan “hemoroidektomi”. Mikroskopis Sediaan tampak epitel gepeng berlapis dan epitel torak dengan inti dalam batas normal. Dibawahnya tampak dilapisi pembuluh darah dilapisi sel-sel endotel. Pada bagian lumen

berisi beku darah, dinding pembuluh darah fibrotik yang sebagian mengalami degenerasi hialin. Diantaranya jaringan ikat bersebukan sel radang limfosit. HEMANGIOMA Hemangioma adalah tumor jaringan lunak yang tersering pada bayi baru lahir dengan persentase 5-10% pada anak-anak yang berusia kurang dari satu tahun. Meskipun dilihat dari jumlah kejadian hemangioma yang cukup besar pada anak-anak, tapi patogenesisnya tidak sepenuhnya dapat dimengerti, dan penanganan yang terbaik untuk hemangioma masih kontroversial. Pembagian klasik hemangioma adalah hemangioma pada kulit bagian atas atau hemangioma kapiler, hemangioma pada kulit bagian dalam atau hemangioma kavernosa, dan hemangioma campuran antara keduanya. Hemangioma muncul saat lahir, meskipun demikian dapat hilang sendiri beberapa bulan setelah lahir. Hemangioma dapat muncul pada setiap bagian tubuh, meskipun demikian hemangioma lebih mengganggu bagi para orang tua ketika hemangioma tumbuh pada muka atau kepala bayi. Definisi Hemangioma adalah proliferasi dari pembuluh darah yang tidak normal dan dapat terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah. Hemangioma merupakan tumor vaskular jinak terlazim pada bayi dan anak. Meskipun tidak menutup kemungkinan dapat terjadi pada orang tua, contohnya adalah cherry hemangioma atau angioma senilis yang biasanya jinak, kecil, red-purple papule pada kulit orang tua. Etiologi Penyebab hemangioma sampai saat ini masih belum jelas. Angiogenesis sepertinya memiliki peranan dalam kelebihan pembuluh darah. Cytokines, seperti Basic Fibroblast Growth Factor (BFGF) dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), mempunyai peranan dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor-faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misalnya gamma-interferon, tumor necrosis factor–beta, dan transforming growth factor–beta berperan dalam etiologi terjadinya hemangioma. Patofisiologi Meskipun mekanisme yang jelas mengenai kontrol dari pertumbuhan dan involusi hemangioma tidak begitu dimengerti, pengetahuan mengenai pertumbuhan dari pembuluh darah yang normal dan proses angiogenesis dapat dijadikan petunjuk. Vaskulogenesis menunjukkan suatu proses dimana prekursor sel endotel meningkatkan pembentukan pembuluh darah, mengingat angiogenesis berhubungan dengan perkembangan dari pembuluh darah baru yang ada dalam sistem vaskular tubuh. Selama fase proliferasi, hemangioma mengubah kepadatan dari sel-sel endotel dari kapilerkapiler kecil. Sel marker dari angiogenesis, termasuk proliferasi dari antigen inti sel, collagenase tipe IV, basic fibroblastic growth factor, vascular endothelial growth factor, urokinase, dan E-selectin, dapat dikenali oleh analisis imunokimiawi. Hemangioma superfisial dan dalam, mengalami fase pertumbuhan cepat dimana ukuran dan volume bertambah secara cepat. Fase ini diikuti dengan fase istirahat, dimana perubahan

hemangioma sangat sedikit, dan fase involusi dimana hemangioma mengalami regresi secara spontan. Selama fase involusi, hemangioma dapat hilang tanpa bekas. Hemangioma kavernosa yang besar mengubah kulit sekitarnya, dan meskipun fase involusi sempurna, akhirnya meninggalkan bekas pada kulit yang terlihat. Beberapa hemangioma kapiler dapat involusi lengkap, tidak meninggalkan bekas. Klasifikasi Pada dasarnya hemangioma dibagi menjadi dua yaitu hemangioma kapiler dan hemangioma kavernosum. Hemangioma kapiler (superfisial hemangioma) terjadi pada kulit bagian atas, sedangkan hemangioma kavernosum terjadi pada kulit yang lebih dalam, biasanya pada bagian dermis dan subkutis. Pada beberapa kasus kedua jenis hemangioma ini dapat terjadi bersamaan atau disebut hemangioma campuran. A. Hemangioma kapiler 1. Strawberry hemangioma (hemangioma simplek) Hemangioma kapiler terdapat pada waktu lahir atau beberapa hari sesudah lahir. Lebih sering terjadi pada bayi prematur dan akan menghilang dalam beberapa hari atau beberapa minggu (Hall, 2005). Tampak sebagai bercak merah yang makin lama makin besar. Warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar. Gambar 6. Strawberry hemangioma. 2. Granuloma piogenik Lesi ini terjadi akibat proliferasi kapiler yang sering terjadi sesudah trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan, walaupun sering disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak dan tersering pada bagian distal tubuh yang sering mengalami trauma. Mula-mula berbentuk papul eritematosa dengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat bertangkai, mudah berdarah. B. Hemangioma kavernosum Lesi ini tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Bila ditekan akan mengempis dan cepat mengembung lagi apabila dilepas. Lesi terdiri dari elemen vaskular yang matang. Bentuk kavernosum jarang mengadakan involusi spontan. Hemangioma kavernosum kadang-kadang terdapat pada lapisan jaringan yang dalam, pada otot atau organ dalam. C. Hemangioma campuran Jenis ini terdiri atas campuran antara jenis kapiler dan jenis kavernosum. Gambaran klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis tersebut. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior, biasanya unilateral, soliter, dapat terjadi sejak lahir atau masa anakanak. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang kemudian pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa. Lokasi hemangioma campuran pada lapisan kulit superfisial dan dalam, atau organ dalam. Gambar 7. Hemangioma kapiler dan hemangioma kavernosum. Manifestasi klinik

Gambaran klinik dari hemangioma adalah heterogen, gambaran yang ditunjukkan tergantung kedalaman, lokasi, dan derajat dari evolusi. Pada bayi baru lahir, hemangioma dimulai dengan makula pucat dengan teleangiektasis. Sejalan dengan perkembangan proliferasi tumor gambarannya menjadi merah menyala, mulai menonjol, dan noncompressible plaque. Hemangioma yang terletak di dalam kulit biasanya lunak, masa yang terasa hangat dengan warna kebiruan. Seringkali, hemangioma bisa berada di superfisial dan di dalam kulit. Hemangioma memiliki diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Hemangioma bersifat solid, tapi sekitar 20% mempunyai pengaruh pada bayi dengan lesi yang multipe. Bayi perempuan mempunyai resiko tiga kali lebih besar untuk menderita hemangioma dibanding bayi laki-laki, dan insidensi meningkat pada bayi prematur. Kurang lebih 55% hemangioma ditemukan pada saat lahir, dan perkembangannya pada saat minggu pertama kehidupan. Dulunya, hemangioma menunjukkan fase proliferasi awal, involusinya lambat, dan kebanyakan terjadi resolusi yang komplit. Jarang sekali hemangioma menunjukkan pertumbuhan tumor pada saat lahir. Walaupun perjalanan penyakit dari hemangioma sudah diketahui, sangat sulit untuk memprediksi durasi dari pertumbuhan dan fase involusi untuk setiap individu. Superfisial hemangioma biasanya mencapai ukuran yang maksimal sekitar 6-8 bulan, tapi hemangioma yang lebih dalam mungkin berproliferasi untuk 12-14 bulan. Pada beberapa kasus dapat mencapai 2 tahun. Onset dari involusi lebih susah untuk diprediksi tapi biasanya digambarkan dari perubahan warna dari merah menyala ke ungu atau keabu-abuan. Kira-kira 20-40% dari pasien mempunyai sisa perubahan dari kulit, hemangioma pada ujung hidung, bibir, dan daerah parotis biasanya involusinya lambat dan sangat besar. Hemangioma superfisial pada muka sering meninggalkan noda berupa sikatrik. Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang timbul sejak lahir atau beberapa saat setelah lahir, pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa minggu atau beberapa bulan; warnanya merah terang bila jenis strawberry atau biru bila jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur 9-12 bulan, warnanya menjadi merah gelap. Diagnosis Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sukar, terutama jika gambaran lesinya khas, tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapat menjadi susah untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam. Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain. Penggunaan teknik pencitraan membantu dalam membedakan kelainan pembuluh darah dari beberapa proses neoplasma yang agresif. Ultrasonografi dengan Doppler merupakan cara yang efektif, karena tidak bersifat invasif dan dapat menunjukkan gambaran aliran darah yang tinggi yang merupakan karakteristik dari hemangioma, demikian dapat membedakan antara hemangioma dengan tumor solid. Pada penggunaan X-ray, hemangioma jenis kapiler, X-ray jarang digunakan karena tidak dapat menggambarkan masa yang lunak, sedangkan pada hemangioma kavernosum biasanya dapat terlihat karena terdapat area kalsifikasi. Kalsifikasi ini terjadi karena pembekuan pada cavitas cavernosum (phleboliths). Isotop scan pada hemangioma kapiler dapat menunjukkan peningkatan konsistensi dengan peningkatan suplai darah, tapi cara ini jarang digunakan. Angiografi menunjukkan baik tidaknya pembuluh darah juga untuk mengetahui pembesaran hemangioma karena neo-vaskularisasi. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

menunjukkan karakteristik internal dari suatu hemangioma dan lebih jelas membedakan dari otot-otot yang ada di sekitarnya. Hemangioma dapat didiagnosa dengan pemeriksaan fisik. Pada kasus hemangioma dalam atau campuran, CT Scan atau MRI dapat dikerjakan untuk memastikan bahwa struktur yang dalam tidak terlibat. Pemeriksaan Patologi anatomi merupakan pemeriksaan gold standar. Komplikasi 1. Perdarahan: Komplikasi ini paling sering terjadi dibandingkan dengan komplikasi lainnya. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh. 2. Ulkus: Ulkus menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan, dan sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur. Hemangioma kavernosa yang besar dapat diikuti dengan ulserasi dan infeksi sekunder. 3. Trombositopenia Jarang terjadi, biasanya pada hemangioma yang berukuran besar. Dahulu dikira bahwa trombositopenia disebabkan oleh limpa yang hiperaktif. Ternyata kemudian bahwa dalam jaringan hemangioma terdapat pengumpulan trombosit yang mengalami sekuesterisasi. 4. Gangguan penglihatan Pada regio periorbital sangat meningkatkan risiko gangguan penglihatan dan harus lebih sering dimonitor. Amblyopia dapat merupakan hasil dari sumbatan pada sumbu penglihatan (visual axis). Kebanyakan komplikasi yang terjadi adalah astigmatisma yang disebabkan tekanan tersembunyi dalam bola mata atau desakan tumor ke ruang retrobulbar. Hemangioma pada kelopak mata bisa mengganggu perkembangan penglihatan normal dan harus diterapi pada beberapa bulan pertama kehidupan (Kantor, 2004). Prognosis Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor, komplikasi serta penanganan yang baik. Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang sempurna dengan sendirinya. Hemangioma kavernosa yang besar harus dievaluasi oleh dokter, dan mendapat obat yang tepat (Kantor, 2004). HEMANGIOMA KAPILER Makroskopis Diterima lempeng jaringan bentuk tidak teratur, ukuran 1 x 1 x 1 cm, permukaan tidak rata, berwarna coklat kehitaman. Pada irisan penampang terdapat bercak bercak coklat. Mikroskopis Sedition dilopisi epitel gepeng berlapis kulit, inti dalam batas normal. Dibawahnya tampak sel-sel endotel yang hiperplastik membentuk rongga-rongga kecil, sebagian berisi eritrosit. Sekitarnya jaringan ikat fibrous.

HEMANGIOMA KAVERNOSUM Makroskopis Jaringan kehitaman ukuran 2x2 cm warna merah kehitaman, kenyal. Mikroskopis Sediaan terdiri dari jaringan ikat fibrokologen, diantaranya tampak sel-sel endotel yang hiperplastis membentuk rongga-rongga ukuran besar. Di dalam lumen terdapat eritrosit. LIMFANGIOMA Dasar teori Lymphangiomas are uncommon congenential malformations of the lymphatic system that affects the skin and subcutaneous tissues. Lymphangioma can occur anywhere on the skin and within the mucous membranes - however, it can most commonly be found on or near the head and neck areas, followed closely by the buttocks, scrotum and backside areas, with more rare occurrences in the intestinal cavity and pancreas. If lymphangiomas reaches advanced stages, than deeper cystic legions will also spread to the axilla and groin. The primary cause of lymphangioma is blockage in the lymphatic system, resulting from excess alcohol use and viral infections during pregnancy. The appearance of lymphangioma can vary from being very clear and pink, to a deep dark red with a "wartlike" type feel and texture. Fortunately, most cases of lymphangiomas are benign and have a very low risk of becoming toxic or malignant, and are generally removed for cosmetic purposes versus medical endangerment - where methods of treatment removal includes surgical excision, laser treatment and sclerotherapy. Causes, Incidence, And Risk Factors A cystic hygroma / lymphangioma occurs as the baby grows in the womb. It forms from pieces of material that carry fluid and white blood cells. Such material is called embryonic lymphatic tissue. After birth, a cystic hygroma usually looks like a soft bulge under the skin. The cyst may not be recognized at birth. It typically grows as the child does, and sometimes is not noticed until the child is older. Sometimes, a cystic hygroma is seen when the baby is still in the womb using a pregnancy ultrasound. This can mean that the baby has a chromosomal problem or other birth defects. Symptoms A common symptom is a neck mass found at birth, or discovered later in an infant after an upper respiratory tract infection. Signs And Tests The following tests may be done: • Chest x-ray • Ultrasound • CT scan • Hystopathology

If the cystic hygroma is detected during a pregnancy ultrasound, other ultrasound tests or amniocentesis may be recommended. Treatment Treatment involves complete removal of the abnormal tissue whenever possible. However, cystic hygromas can often invade other neck structures, making this impossible. Other treatments have been attempted with only limited success. These include: • Chemotherapy medications • Injection of sclerosing medications • Radiation therapy • Steroids Expectations (Prognosis) The outlook is good if surgery can totally remove the abnormal tissue. In cases where complete removal is not possible, the cystic hygroma commonly returns. The outcome may also depend on what other chromosomal abnormalities or birth defects, if any, are present. Complications Complications may include: • Bleeding • Damage to structures in the neck caused by surgery • Infection • Return of the cystic hygroma Skenario Seorang anak laki-laki usia 1 tahun. Dibawa ibunya ke poli bedah dengan keluhan terdapat benjolan ukuran 7x7 cm. Pada pemeriksaan fisik benjolan kenyal, kistik, batas tidak tegas. Gambar 15. Pasien Hygroma Makroskopis Jaringan kehitaman ukuran 7x7x5 cm, konsistensi kenyal. Pada lamelasi seperti massa kistik multiple berisi cairan putih. Mikroskopis Sediaan terdiri sel-sel endotel yang hiperplastis menyusun rongga-rongga, inti dalam batas normal. Dalam lumen mengandung masse eosinofilik amorf. Diantaranya jaringan fibrous. Gambar 16. Mikroskopis limfangioma Kesimpulan Limfangioma Tugas

1. Gambar atau buat foto mikroskopis, beri keterangan gambar yang telah anda buat! 2. Bedakan antara hemangioma don limfangioma! 3. Sejauh mana limfangioma dapat berubah menjadi angiosarcoma? Rujukan Pustaka • Kumar V, Abbas AK, Fousto N. 2005. Robbin and Cotran Pathologic Basis of Disease. Edisi ke-7. Elsevier saunders. Phladelphia. • Rosai J. 2004. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Edisi ke-9. Mosby. Edenburgh. • Erfandi. 2009. Pro healt, for better live: wasir/hemorroid. http://forbetterhealth.wordpress.com/2009/01/12/wasir-hemorroid/ • Gihealt.com. 2011. Diakses 28 januari 2011. http://www.gihealth.com/html/education/printable/printHemorrhoids.html • Myhemorrhoids.org. 2011. Diakses 28 Januari 2011. http://myhemorrhoids.org/internalhemroid-photo.html/myhem-internal-hemroids-photo • Mycroscopy. The source for mycroscopy eucation.2011. Diakses 28 Januari 2011. http://www.microscopyu.com/staticgallery/pathology/hemorrhoid40x02.html • Seputar Kedokteran dan linux: hemangioma. http://medlinux.blogspot.com/2009/02/hemangioma.html. • Ureg-urekan dr. Menu. Patologi kelainan pembuluh darah Diakses 28 Januari 2011. http://merumerume.wordpress.com/2010/01/22/patologi-kelainan-pembuluh-darah/ • Raglista. Hemangioma kapiler. Diakses tanggal 28 Januari 2011. http://rlagista.wordpress.com/2010/12/24/neoplasma-epithelial/hemangioma-kapiler/

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->